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LIVRO:

MANUAL PARA CONCURSOS-SOGIMIG 5 EDIO

CAPTULO:
SOFRIMENTO FETAL AGUDO

AUTORES:
GABRIEL COSTA OSANAN
Membro do Centro de Medicina Fetal HC-UFMG
Mestre em Ginecologia e Obstetrcia pela UFMG

ZILMA SILVEIRA NOGUEIRA REIS


Mestre em Ginecologia e Obstetrcia pela UFMG
Doutora em Ginecologia e Obstetrcia pela UFMG
Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da UFMG

CORRESPONDNCIA:
GABRIEL COSTA OSANAN
EMAIL: osanangc@yahoo.com
TEL: (31)9277- 0430
AV. ALFREDO BALENA 110 / 4 ANDAR SALA MEDICINA FETAL.
SANTA EFIGENIA

BH-MG

CEP: 30130110

Introduo
As ltimas dcadas do sculo XX foram marcadas por grandes avanos cientficos e
tecnolgicos nas reas de sade materna e perinatal, criando, assim, a falsa impresso de que seria
possvel eliminar ou reduzir a nveis mnimos a morbi-mortalidade materna e perinatal. Entretanto,
esta realidade permanece distante. No Brasil, faleceram no perodo neonatal, em 2001, 17,4
conceptos a cada 1000 nascimentos vivos1,2. Em nosso pas, a mortalidade neonatal passou a ser o
principal componente da mortalidade infantil em termos proporcionais a partir dos anos 90, e,
diferentemente do observado para a mortalidade ps-neonatal, vem se mantendo estabilizada em
nveis elevados3.
A maior parte dos bitos neonatais ocorre no perodo neonatal precoce (0-6 dias de vida),
cerca de 40% no primeiro dia de vida, e um nmero significativo acontece ainda nas primeiras
horas de vida, evidenciando a estreita relao entre os bitos infantis e a assistncia ao parto em
maternidades3. Alm da prematuridade, uma das causas importantes do bito neonatal a asfixia
intraparto, que, em princpio, pode acometer qualquer feto e principalmente aqueles com sofrimento
fetal crnico4,5. O desenvolvimento de leses neurolgicas permanentes depende do grau, da
durao da asfixia e das condies fetais prvias ao parto, podendo algumas vezes levar ao bito no
perodo intraparto ou ps parto6.
Definio
O sofrimento fetal agudo (SFA) conceitualmente a asfixia persistente e progressiva cuja
gravidade, se no revertida, leva ao esgotamento dos mecanismos compensatrios fetais, resultando
em morte celular neuronal6. Caracteriza-se, bioquimicamente por hipxia, hipercapnia e acidose7.
Pode ser reconhecido de forma indireta por alteraes nas atividades biofsicas fetais,
principalmente em sua freqncia cardaca. H uma recomendao do ACOG para que se substitua
o termo SFA por estado fetal no tranqilizador8.
Epidemiologia
A incidncia do SFA varivel, pois se relaciona presena ou ausncia dos mltiplos fatores
causadores da hipxia intrauterina. No geral, a asfixia perinatal tem uma prevalncia em torno de
2% de todas as gestaes. Sabe-se que a maioria dos casos de SFA ocorre durante o trabalho de
parto. A princpio, qualquer feto pode apresentar asfixia intraparto; no entanto, aqueles que j
apresentam sinais de sofrimento crnico durante a gestao compem o principal grupo de risco 4,5,
6,7
, como ilustrado na figura 1. O quadro 1 descreve situaes de risco para SFA.

Quadro 1. Condies predisponentes de SFA 6,7

Hipotenso materna: medicamentos, sepse, hemorragias, etc.


Gestao de alto risco: hipertenso arterial materna, pr-eclmpsia, colagenoses, trombofilias,
doenas consuptivas, insuficincia placentria, asma etc.
Acidente funicular: circulares apertadas, ns verdadeiros, procidncias, prolapso de cordo, etc
Trabalho de parto prolongado: perodo expulsivo prolongado, parada de progresso, hipertonia,
taquissitolia, etc.
Quadros hemorrgicos graves da gestao: descolamento prematuro de placenta, placenta
prvia sangrante, vasa prvia, rotura uterina, etc.
Traumatismo materno ou fetal: acidentes automobilsticos, ferimento por arma branca ou de
fogo, procedimentos propeduticos invasivos, etc.
Doenas fetais: malformaes, anemia, crescimento intrauterino restrito, etc.
Ambientes com elevada altitude

Fisiopatologia
Todas as situaes ou fatores capazes de interferir ou dificultar, de forma abrupta, a
oxigenao tecidual do concepto so potencialmente capazes de causar o SFA. O suprimento de
oxignio fetal depende: da oxigenao materna, do fluxo uterino e placentrio, das trocas gasosas na
placenta, e da capacidade fetal de distribuio de oxignio 9. Alteraes no compartimento materno,
placentrio ou fetal, podem comprometer as trocas gasosas, levando hipxia (Figura 2). O quadro
2 apresenta as condies maternas e fetais mais comumente associadas hipxia fetal intraparto.
Figura 2 Fluxo do oxignio do ar ambiente at os tecidos fetais

Quadro 2 Principais mecanismos de hipxia fetal intraparto


Compartimento materno
Atividade uterina excessiva
Hipoxemia materna
Hipotenso materna
Compartimento placentrio
Insuficincia placentria crnica
Eventos placentrios agudos
Compartimento intrauterino Esgotamento das reservas energticas fetais
Fluxo sanguneo umbilical insuficiente
Limitao fetal de transporte/distribuio de oxignio
Desta forma, o prprio trabalho de parto se destaca como um importante fator determinante
do SFA, pois a contrao determina reduo aguda e temporria nas trocas materno-fetais. O
trabalho de parto fisiolgico um processo onde as repetidas contraes levam ao pinamento
temporrio dos vasos sanguneos maternos resultando em eventos hipxicos auto-limitados. Estes
eventos considerados fisiolgicos resultam em determinado grau de acidemia, suportvel pelo feto

saudvel7,10. O feto bem adaptado a um ambiente intrauterino de baixa oxigenao, est apto a
suportar o estado de hipoxemia intermitente do trabalho de parto, atravs do uso de suas reservas
calricas e da ativao dos seus mecanismos fisiolgicos de compensao6.
Se a hipxia aguda persistir e/ou o feto j apresentar comprometimento de suas reservas
energticas no perodo anteparto, como acontece nos casos de insuficincia placentria, pode haver
um esgotamento dos mecanismos adaptativos ao trabalho de parto, levando descompensao
cardiovascular e acidose metablica. Estes eventos podem se manifestar clinicamente atravs de
alteraes na freqncia cardaca fetal e, laboratorialmente identificados pela diminuio do pH,
aumento do lactato e aumento da PCO2 no sangue fetal (Figura 3)6.

Aporte de oxignio
Dixido de carbono

Bicarbonato
Lactato

Acidose
respiratria

Acidose
metablica

Reduo do pH

Figura 3 Fisiopatologia da asfixia intraparto


O SFA pode resultar assim em danos neurolgicos importantes e at mesmo morte do
concepto. Porm, importante ressaltar que os principais fatores que geram leso neurolgica
neonatal esto associados a condies prvias ao nascimento, tais como malformaes congnitas,
prematuridade, infeces congnitas e crescimento intrauterino restrito6.
Diagnstico
O diagnstico do SFA pode ser clnico, eletrnico e/ou bioqumico 7,6. O objetivo de se tentar
fazer uma predio da exposio fetal hipxia e de se diagnosticar precocemente o SFA atuar no
sentido de minimizar as conseqncias da hipxia intratero, reduzindo assim a morbi-mortalidade
perinatal7. Deve-se ressaltar que a identificao do SFA, baseado apenas nas alteraes da
freqncia cardaca, imprecisa e controversa, j que existe grande variabilidade de interpretaes
entre os observadores e diferentes padres da freqncia cardaca fetal (FCF). Portanto, se possvel,
o exame inicial alterado deve ser complementado com um mtodo mais especfico10.
Monitorizao fetal clnica
A ausculta da FCF com o estetoscpio de Pinard ou com o sonar Doppler um mtodo
simples, barato e acessvel. Desde que realizada conforme protocolo rgido, no menos eficaz que
a monitorizao eletrnica. Indicada para gestaes de baixo e moderado risco, deve ser realizada
atravs da ausculta do corao fetal a cada 30 minutos na fase de dilatao e a cada 5 minutos no
perodo expulsivo. o mtodo mais utilizado no acompanhamento da vitalidade fetal intraparto em
todo o mundo e no considerado inferior monitorizao eletrnica nestas gestaes11.
Mecnio
Um sinal clnico considerado de risco para a ocorrncia do sofrimento fetal intraparto a
presena de mecnio no lquido amnitico. Este achado associa-se a maior risco de

comprometimento fetal, hipxia e baixo ndice de Apgar e, portanto, quando presente, indicativo
de monitorizao complementar do bem estar fetal. Sabe-se, no entanto, que a eliminao de
mecnio antes do nascimento pode acontecer de maneira fisiolgica, principalmente em gestaes
no termo ou ps-termo12.
Existem trs teorias que explicam a presena de mecnio no lquido amnitico. A primeira
sugere que a eliminao de mecnio intratero decorre de resposta a hipxia fetal, e, portanto sua
presena indica comprometimento do concepto. J a segunda teoria aponta a presena de mecnio
no lquido amnitico como processo fisiolgico de maturao do sistema gastrintestinal sob
controle neuronal. E a terceira teoria enfatiza que a eliminao meconial secundria a estimulao
vagal que ocorre durante a compresso transitria do cordo umbilical e, assim, pode ser evento
fisiolgico10.
A sndrome de aspirao meconial (SAM) complicao grave decorrente da presena de
mecnio no lquido amnitico associada hipxia fetal. Ocorre, principalmente, no grupo de fetos
j comprometidos (acidticos), que so expostos a eventos de hipxia aguda, a qual eleva de forma
anormal a PCO2 fetal. Parece que a hipercarbia estimula a aspirao meconial 10. Para evitar tal
complicao tem sido proposto o uso da amnioinfuso para reduzir a taxa de SAM, entretanto os
estudos atuais no so suficientes para recomendar o uso rotineiro deste procedimento, estando
indicados apenas nos locais onde a assistncia perinatal limitada13 .
Cardiotocografia intraparto
O sistema nervoso central modula a freqncia cardaca fetal (FCF) atravs do equilbrio das
foras do sistema nervoso autnomo: simptico e parassimptico. Assim a FCF pode refletir,
indiretamente, o grau de oxigenao cerebral. A cardiotocografia (CTG) consiste na captao e
registro contnuo dos batimentos cardacos fetais, podendo ser realizada com transdutores externos
ou internos. No entanto, seu emprego de rotina na assistncia ao parto controverso 12. A figura 2
ilustra uma CTG padro tranquilizador. Estudos demonstram que existe grande variao intra e
interobservador na interpretao da CTG; e que a reinterpretao do traado, aps o conhecimento
do desfecho ps-natal, no confivel. Existe uma falsa expectativa de que o traado
cardiotocogrfico no tranqilizador tenha boa correlao com a ocorrncia da paralisia cerebral. As
taxas de falso positivo deste exame na predio de paralisia cerebral so superiores a 99% 14.
Aproximadamente 30% dos fetos vo exibir, em algum momento do parto, padro no
tranqilizador a CTG. A monitorizao eletrnica tem alta sensibilidade (capacidade de detectar os
fetos saudveis quando realmente o so), mas apresenta baixa especificidade (capacidade de se
detectar feto comprometido quando ele realmente , sem, entretanto incluir fetos saudveis neste
padro cardiotocogrfico). Esta limitao de especificidade relaciona-se a incapacidade deste
mtodo determinar diretamente o status da oxigenao fetal15.
Tem-se proposto a classificao dos traados cardiotocogrficos em trs categorias, como
descrito no quadro 3, com intuito de facilitar a interpretao deste exame14.
Estudos evidenciam que a monitorizao fetal eletrnica, quando comparada ausculta
clnica intermitente em gestaes de mdio e baixo risco, surpreendentemente, aumenta as taxas de
cesariana e de parto vaginal operatrio, e apesar de reduzir o risco de convulses neonatais, no
reduz o risco de paralisia cerebral e nem to pouco de mortalidade perinatal 14, 16.
Entretanto, existe uma recomendao da ACOG para que gestaes de alto risco sejam
monitoradas durante o trabalho de parto com a CTG14.
FIGURA 4 Padro cardiotocogrfico tranquilizador

Legenda: as setas correspondem s aceleraes transitrias ao movimento fetal

Quadro 3 Classificao dos padres cardiotocogrficos durante o parto14,17 .


Categorias cardiotocogrficas e
recomendaes

Caractersticas do traado

Categoria I

- Linha de base: 110-160 bpm

Traado normal

-Variabilidade ondulatria (moderada): 6-25 bpm

Baixo risco acidose metablica

-Desacelerao: ausncia de DIP II ou DIP varivel

Vigilncia habitual

-Acelerao: ausente ou presente

Categoria II*

-Linha de Base:
Bradicardia < 109bpm**, ou. Taquicardia > 160 bpm

Traado indeterminado

-Variabilidade:
Comprimida (mnima): < 5 bpm, ou.
Risco indefinido acidose metablica Lisa (ausente) sem desaceleraes, ou
Saltatria (marcante): > 25 bpm
Prosseguir propedutica
Estreitar vigilncia
-Acelerao: ausncia de acelerao aps estimulao fetal
* Traados no classificados como
categoria I ou III

-Desacelerao: DIP II com variabilidade ondulatria, ou


DIP prolongada por > 2 min. e < de 10 min., ou
DIP varivel com variabilidade comprimida ou ondulatria, ou
DIP varivel com outras caractersticas
** Bradicardia no acompanhada de variabilidade lisa

Categoria III
Traado anormal

-Variabilidade lisa associada aos seguintes situaes:


bradicardia ou DIP II e/ou DIP varivel recorrentes

Alto risco acidose metablica


-Padro sinusoidal
Reavaliao/condutas imediatas
Avaliar ultimar parto

FIGURA 5 -Classificao de traados cardiotocogrficos intraparto de acordo com categorias I,II,II

Eletrocardiograma fetal
Estudos tm mostrado que a hipoxemia fetal intraparto pode interferir no eletrocardiograma
(ECG) fetal, principalmente alterando a relao dos intervalos PR/RR e elevando ou deprimindo o
segmento ST. Assim, foi proposto o uso complementar do ECG fetal a CTG intraparto na
identificao do feto gravemente hipxico. Sabe-se que CTG intraparto isolada apresenta muitos
falsos positivos, e que, sem propedutica complementar, aumenta as taxas de parto operatrio sem,
entretanto melhorar o resultado perinatal. O uso combinado da CTG com ECG comparado a CTG
isolada reduz a incidncia de acidose metablica 18 e a necessidade de microanlise do sangue fetal
comparado monitorizao com eletrodo interno18. Entretanto, em estudo randomizado, avaliando
gestao de alto risco, a ECG + CTG no mostrou reduo nas taxas: de cesariana; de Agar < 4 e
<7, respectivamente, no primeiro e quinto minutos; de admisso em CTI neonatal e de casos de
encefalopatia hipxico-isqumica18.
Oximetria de pulso
Tambm vem sendo proposto como um mtodo invasivo de monitorizao fetal
complementar a CTG, na tentativa de se reduzir as taxas de falso-positivo do mtodo. utilizado
sensor transcervical que posicionado em contato com a face fetal (usualmente bochecha) aps
rotura das membranas. A tecnologia do dispositivo similar ao da oximetria de pulso do adulto e
permite avaliar continuamente a saturao da oxihemoglobina fetal. A saturao de oxignio na
artria umbilical apresenta grande variao entre os fetos hgidos e entre os diferentes momentos do
trabalho de parto. Suspeita-se de comprometimento fetal a saturao hemoglobina fetal < 30% 10.
A oximetria de pulso no se mostrou clinicamente til 14, j que sua associao a CTG no
reduzia as taxas de cesariana ou melhorava os resultados perinatais 10. Por este motivo, os
fabricantes deste sistema suspenderam sua venda nos Estados Unidos desde 2005 10.
Microanlise de sangue fetal

O objetivo da microanlise do sangue fetal confirmar a presena de acidose fetal nos casos
em que a CTG apresenta padro no tranqilizador ou anormal. Este mtodo consiste na
micropuno do couro cabeludo para obteno de amostra de sangue fetal, no qual se determina o
pH ou a concentrao do lactato. Os valores de referncia dos parmetros utilizados variam de
acordo com kit utilizado, a idade gestacional e fases do trabalho de parto10. A tabela 1 apresenta os
valores usualmente utilizados no primeiro perodo do trabalho de parto e a conduta obsttrica
respectiva sugerida por alguns autores10,19. Ambos os parmetros (pH e lactato) apresentam eficcia
semelhantes em determinar srio comprometimento fetal, entretanto a mensurao da concentrao
de lactato apresenta menor taxa de falha, j que exige menor quantidade de sangue para sua
realizao 19,20. A associao dos dois parmetros no melhora a taxa de deteco da acidemia fetal.
A microanlise do sangue fetal tem sido pouco utilizada atualmente por ser exame invasivo e no
predizer o resultado neonatal 10.
Tabela 1: Conduta obsttrica de acordo com estado metablico fetal 10,19.
Estado gasomtrico fetal
Normal
Pr-acidemia / Pr-lactemia
Acidemia/Lactemia

pH

Lactato
(mmol/L)

Conduta Obsttrica

> 7.25

< 4,2

Mantida CTG

7.20 7.25

4.2 - 4.8

Repetir exame em 30 minutos.

< 7.20

> 4.8

Repetir imediatamente exame. Se


persistir alterao: parto imediato

Conduta
No existe, na literatura, conduta sistematizada de ressuscitao intrauterina, nome dado ao
conjunto de medidas que tem por objetivo melhorar a oxigenao fetal diante de quadro suspeito de
hipxia intraparto. Embora estas medidas sejam comumente utilizadas e, em alguns casos,
consideradas como padro de assistncia, estas prticas so geralmente baseadas em estudos antigos
e de impacto limitado. Acredita-se que estas intervenes possam melhorar o fluxo de sangue
placentrio no espao interviloso e a oxigenao fetal. Entretanto so limitadas as evidncias de que
estas tcnicas so suficientes para reverter a asfixia intratero15, 21.
Nos casos onde h suspeita de SFA, geralmente pela alterao na ausculta do batimento
cardaco fetal ou no traado cardiotocogrfico, a conduta da equipe obsttrica depende basicamente
de quatro parmetros:
1. da origem do SFA e da possibilidade de reverso do fator causador;
2. da melhora fetal com as medidas de ressuscitao intrauterina;
3. da idade gestacional;
4. da proximidade da expulso do concepto durante o trabalho de parto.
As principais medidas de ressuscitao intrauterina durante o trabalho de parto encontram-se
no quadro 415. Sua utilizao depende da gravidade do quadro j estabelecido, da existncia de
fatores de risco para comprometimento fetal e dos recursos disponveis no local do atendimento6,22.
Deve-se enfatizar que o diagnstico e a pronta correo do fator desencadeante do SFA no
so, necessariamente, capazes de reverter ou reduzir o quadro de hipxia fetal. Desta forma, a
equipe mdica deve, sempre, estar preparada para a necessidade de realizao imediata do parto,
seja pela via abdominal (cesariana de urgncia), seja pela via vaginal (nos casos em que o parto
iminente e/ou possvel aplicao do frceps).
Quadro 4 - Medidas de ressuscitao intrauterina de acordo com causa de SFA15
Objetivos

Tcnicas e mtodos

Melhorar oxigenao fetal

-Posicionamento materno lateral


-Suspender ocitcito e misoprostol/dinoprostone
- Bolus, EV, de Ringer lactato: 500 -1000 ml, se sem contra-indicao
-Modificao dos puxos maternos no perodo expulsivo
- O2 em mascara a 10L/min.: se as medidas anteriores no forem
eficazes (Suspender O2 assim que o padro fetal melhorar)

Reduo da atividade uterina

-Posicionamento materno lateral


-Suspender ocitocina
-Suspender o uso da misoprostol/dinoprostone ou retirar se inseridos
-Bolus, EV, Ringer lactato: 500 a 1000 ml, se sem contra-indicao
-Terbutalina, subcutneo, 0.25 mg: considerar seu uso, se as
intervenes anteriores no forem suficientes

Aliviar compresso umbilical

- Reposicionamento materno de acordo com resposta fetal


- Amnioinfuso (no primeiro perodo do trabalho de parto)
- Modificao dos puxos maternos no perodo expulsivo

Corrigir hipotenso materna

- Reposicionamento materno lateral


- Bolus, EV, de Ringer lactato 500-1000 ml, se sem contra-indicao
-Administrao de efedrina 5mg a 10mg, EV, pode ser considerado se
as medidas acima no forem suficientes.

SFA em evidncias cientficas


A qualidade da assistncia mulher e o seu filho durante a gestao pode se beneficiar das
inmeras evidncias j bem definidas em revises sistemticas de boa qualidade. Vrias
recomendaes do passado, tais como, repouso absoluto na melhora do resultado perinatal,
administrao de oxignio me por cateter nasal j no possuem mais fundamentao cientfica. O
quadro 5 traz algumas das evidncias atuais importantes na preveno, diagnstico e conduo do
sofrimento fetal. O quadro tem apenas carter motivador na aplicao da metodologia da busca por
evidncias cientficas. Para melhor aproveitamento das revises sistemticas preciso consult-las
no site da Colaborao Cochrane e analisar os grupos estudados, os ndices escolhidos, risco
relativo e razo de chances, assim como os respectivos intervalos de confiana.
Quadro 5 - Evidncias cientficas por nvel de evidncia (em formato resumido) *
Nvel de
Recomendaes
evidncia
NVEL A

- A MEF intraparto, comparado ausculta intermitente, resulta no aumento das taxas de


cesariana e de parto vaginal operatrio (frceps ou o vcuo extrator), alem de no reduzir
a morte perinatal, a paralisia cerebral, a admisso em UTI neonatal ou Apgar<7 no 1
minuto, apesar de associar-se a um menor risco de convulses neonatais16*.
- A MEF apresenta alta taxa de falso positivo (> 99%) na predio de paralisia cerebral14.
- O uso CTG associado ECG, comparado a CTG isolada, reduz a taxa de acidose
metablica e a necessidade de microanlise do sangue fetal18*.
- A avaliao da efetividade e risco da coleta de amostra sangunea no escalpo fetal
durante o parto para avaliao de bem estar fetal, comparada a nenhum teste ou a um teste

alternativo necessita de anlises futuras que justifiquem seu emprego20*.


- A amnioinfuso deve ser considerada na presena de desaceleraes variveis para
alivio da compresso de cordo 23*.
- No h dados suficientes que comprovem a eficcia da terapia de O 2 no SFA nem que
recomendem seu uso profiltico no segundo perodo de trabalho de parto 24*.
- No h dados consistentes para recomendar o uso rotineiro da Amnioinfuso nos casos
de liquido meconial moderado ou espesso13*.
- No h dados suficientes para avaliar o uso de beta-mimticos por SFA25*.
- A oximetria de pulso no tem utilidade clnica na avaliao da vitalidade fetal14.
NVEL B

- Existe grande variabilidade intra e interobservador de interpretao dos traados


cardiotocogrficos14.
-A reinterpretao dos traados cardiotocogrficos aps o conhecimento do resultado
neonatal no e confivel14.

NVEL D

- O trabalho de parto deve ser monitorado com CTG continua em gestaes alto risco14.
-Os termos hiperestimulao e hipercontratilidade devem ser abandonados14.
- Deve-se substituir o termo SFA por estado fetal no tranquilizador8.
- Recomenda-se a classificao dos traados cardiotocogrficos em trs categorias14.

*Consulta feita no endereo eletrnico: http://cochrane.bireme.br/portal/php/index.php. em


junho de 2010. O resultado completo da reviso deve ser consultado na Colaborao Cochrane.

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