El trastorno mixto ansioso depresivo es una categora que se emplea para
diagnosticar a personas que padecen simultneamente sntomas de ansiedad y de depresin. Aunque stas se consideran a menudo condiciones independientes, es frecuente encontrar sujetos en los que coexisten ambas. Dentro los dos manuales de diagnstico psiquitrico ms empleados a nivel mundial, el CIE-10 y el DSM-IV, solo el primero contempla la categora de trastorno mixto ansioso depresivo. Segn diversos estudios, un porcentaje muy alto de sujetos con depresin presenta adems sntomas de ansiedad. De igual forma, una gran cantidad de pacientes con ansiedad, manifiestan tener un estado de nimo depresivo. El CIE-10 refiere que deben estar presentes sntomas tanto de ansiedad como de depresin, pero de forma que ninguno predomine de forma evidente sobre los otros, ni con una intensidad tal como para justificar un diagnstico diferenciado. En otro supuesto, si se da una ansiedad grave, a la que se suma depresin aunque de intensidad ms leve, debe emplearse cualquiera de las etiquetas diagnsticas que se refieran a trastornos de ansiedad. En el caso de que las dos series de sntomas estn presentes y sean tan graves como para aplicar el diagnstico individual, deben recogerse los dos trastornos. En los casos en los que, por motivos de codificacin, solo pueda establecerse un nico diagnstico, debe ser prioritario el de depresin. Aparte de todo esto, algn tipo de sntoma vegetativo (como temblor, palpitaciones, sequedad de boca,), debe presentarse, aunque sea nicamente de forma intermitente. La categora de trastorno de ansiedad mixto ansioso depresivo debe excluirse si solo se dan preocupaciones con respecto a los sntomas vegetativos mencionados. Por ltimo, si aparecen sntomas que se corresponden con este trastorno, pero estos se dan estrechamente ligados a cambios en la biografa del sujeto o sucesos vitales estresantes, deber emplearse la categora de trastornos de adaptacin. El trastorno mixto ansioso depresivo incluye a la depresin ansiosa (leve o no persistente) y excluye la depresin ansiosa persistente, en cuyo caso estaramos hablando ms bien de distimia. Como apreciamos por lo que se desprende del CIE-10, el trastorno mixto ansioso depresivo se incluye dentro de la categora F41, referida a otros trastornos de ansiedad, sin embargo establece como condicin que no exista un predominio de la sintomatologa depresiva sobre la ansigena, ni a la inversa. Otros criterios de investigacin provisionales del DSM-IV que nos pueden orientar de cara al diagnstico de esta categora son los siguientes: A. Que el sujeto muestre un estado de nimo disfrico de forma persistente o recurrente y que se d al menos durante un mes.
B. Cuatro o ms de los siguientes sntomas, que adems deben estar presentes a
lo largo del mismo periodo: dificultades de concentracin, algn trastorno del sueo, preocupacin, estado de nimo irritable, pesimismo (desesperanza), hipervigilancia, estar expectante ante el peligro o tratando de anticiparlo, sentimientos de baja autoestima, encontrarse fatigado o falto de energa y tendencia al llanto. C. La sintomatologa ha de provocar un malestar significativo e interferir con la vida normal del sujeto. D. La sintomatologa no se explica por el consumo de sustancias o por una enfermedad mdica. E. Deben darse adems todos los criterios que siguen: 1. Nunca con anterioridad se han dado las condiciones para establecer un trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno de angustia o de ansiedad generalizada. 2. No han de coincidir en el momento de establecer el diagnstico, los criterios de otros trastornos de ansiedad o del estado de nimo. 3. La sintomatologa no se explica mejor a travs de la presencia de otro trastorno psiquitrico. Algunos autores han considerado la ansiedad y la depresin como entidades nosolgicas distintas. Otras veces, sin embargo, se ha especulado con la posibilidad de que ambas formaran parte de un mismo continuo, o que al menos estuvieran relacionadas entre s. Teniendo en cuenta que los neurotransmisores del cerebro que median estos estados se encuentran interrelacionados a nivel qumico, no resulta extrao concebir que pueda ser as. Por otro lado, es lgico plantearse que unos estados puedan conducir a otros. De esta forma, sentir ansiedad podra llevar a un sujeto a experimentar pnico si la ansiedad se viera exacerbada, lo que a su vez podra derivar en depresin. Despus, ansiedad y depresin se retroalimentaran mutuamente en una dinmica circular que se repetira. Esta dinmica tal vez est presente en aquellas personas que supuestamente sufran el trastorno mixto ansioso depresivo. En la prctica clnica encontramos a menudo que la distincin que establecen las categoras diagnsticas entre ansiedad y depresin, no se cumple. As, trabajando con sujetos algn trastorno de ansiedad, observamos con frecuencia que subyace sintomatologa depresiva a medida que avanzamos en el tratamiento. Esto sucede a menudo con el TOC (trastorno obsesivo-compulsivo), que es considerado a da de hoy como un trastorno de ansiedad y sin embargo muchas
personas que lo padecen, muestran tambin sntomas ms propios de los
trastornos afectivos. Otra evidencia que apoya esta hiptesis, es la efectividad de algunos tipos de frmacos antidepresivosen el tratamiento de diversos trastornos de ansiedad, entre ellos el TOC, como mencionbamos anteriormente, adems de la agorafobia, la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada, entre otros. En concreto, estamos hablando de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina), como la fluoxetina (el popular Prozac) y la paroxetina. La serotonina es uno de los neurotransmisores presentes en nuestro sistema nervioso y se especula que media diversos aspectos, entre ellos mantener un equilibrio en nuestro estado de nimo. As, se cree que un dficit de serotonina podra estar directamente implicado en la depresin. Los ISRS actuaran bloqueando la recaptacin de este neurotransmisor entre neuronas, facilitando que estuviera presente durante ms tiempo en la transmisin sinptica (descarga qumica que genera una corriente elctrica y por tanto, la comunicacin entre neuronas). Como sucede con otras categoras diagnsticas, el trastorno mixto ansioso depresivo pretende describir un aspecto de la realidad clnica del que no se tiene constancia como tal. Actualmente, hay una controversia en cuanto a convenir que esta categora exista realmente y los criterios diagnsticos que incluye se consideran, en muchos casos, temporales. Por todo ello, los tratamientos propuestos suelen ser los mismos que los que se vienen empleando en el caso de la ansiedad y de la depresin leve por separado. Los frmacos antidepresivos pueden ser eficaces para tratar tanto los sntomas depresivos como la ansiedad. Las benzodiacepinas, frmacos especialmente indicados en el tratamiento de la ansiedad, no tienen apenas efecto sobre los sntomas depresivos y parecen funcionar mejor sobre la ansiedad grave que sobre la leve. En cuanto al abordaje psicoteraputico del trastorno mixto ansioso depresivo, se pueden emplear distintos recursos y herramientas para tratar la ansiedad y la depresin. El entrenamiento en tcnicas de relajacin, la reestructuracin cognitiva, el auto instrucciones, la inoculacin al estrs o la exposicin gradual, son algunas de ellas. Otras tcnicas ms recientes como la hipnosis clnica y regresiva, la PNL y la tcnica de EMDR, pueden emplearse para explorar y trabajar de forma ms profunda los aspectos emocionales que subyacen a la ansiedad y a la depresin.
TRATAMIENTO TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD
Una de las primeras dificultades a las que se tiene que enfrentar el profesional a la hora de disear la intervencin teraputica para el trastorno lmite de la personalidad es establecer prioridades, ya que este problema suele presentarse junto a otros trastornos psiquitricos, especialmente acompaado de trastornos emocionales como la depresin mayor. Adems, en el caso de que la persona presente adiccin a drogas, habr que tratarlo previamente. A diferencia de otros casos, el trastorno lmite de la personalidad produce gran sufrimiento psicolgico a quien lo padece, as como a sus familiares y personas ms allegadas; es por ello que la demanda de tratamiento suele iniciarse a peticin del propio paciente, aunque en algunos casos es a requerimiento de su pareja o familiares. La cambiante sintomatologa puede llegar a desesperar al demandante e incluso al especialista, frustrado por no poder alcanzar un diagnstico claro. Puede darse el caso de que un paciente est yendo de consulta en consulta intentando saber lo que le pasa, y pueden pasar meses e incluso aos antes de conseguir un diagnstico adecuado a su trastorno, debido precisamente a su principal caracterstica de cambio continuo de sintomatologa; situacin de incertidumbre que no hace sino agravar el sufrimiento personal y de los allegados, a la vez que se consolidan las consecuencias negativas en su vida acadmica, profesional y de relaciones sociales. Una vez que se ha establecido el diagnstico, y se ha determinado si existen otros trastornos concomitantes, se procede a establecer las prioridades del tratamiento, de forma que se comenzar por trabajar sobre aquellos sntomas que provoquen mayor malestar a la persona, o incluso que pongan en riesgo su vida, como es el caso de los intentos de suicidio. Ser imprescindible realizar un tratamiento de desintoxicacin previo cuando la persona sea consumidora habitual de sustancias ilegales, ya que estas van a interferir en el progreso esperado. A continuacin se describen algunos de los objetivos que se persiguen en el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad, con indicacin de las tcnicas empleadas en cada caso:
Independencia emocional. Se trabaja con la persona sus problemas
de dependencia emocionalpara que aprenda a guiarse por sus propios valores y opiniones, y se le ensea que estos son tan vlidos como los de los dems, para lo cual se le solicita que sea capaz de expresar y defender su opinin ante distintas situaciones.
Mejora de la comunicacin, de forma que pueda establecer
relaciones saludables con otras personas, sin idealizarlas ni demandarles ms all de lo que corresponde a la relacin, empleando para ello tcnicas de role-playing propias de terapias de pareja, en donde se representan (realmente o en la
imaginacin) distintas situaciones para ver primero cmo se comporta el paciente
y que luego aprenda cmo ser ms eficaz en esas mismas situaciones.
Aumento de la autoestima y de la identidad personal, un trabajo cognitivo
por el que se trata de afianzar la identidad que le hace nico y diferente al resto, a la vez que aprende a valorarse con sus virtudes y sus defectos.
Control del estrs y de la frustracin: la comprensin de su trastorno y
de las consecuencias que este provoca son un primer paso para liberarse de ese sufrimiento psicolgico que implica el desconocer qu le pasa y la frustracin de no saber si puede cambiar. El hecho de observar el progreso en otras reas, como la independencia o la comunicacin interpersonal, le ayudar a reducir su frustracin y, junto con tcnicas de relajacin, a controlar el estrs.
Control de la impulsividad y la ira, ensendole a detectar cundo se
est tensando y, con ello, el momento en que puede surgir ese estallido de ira. Una vez detectado deber de aplicar tcnicas de visualizacin positiva (donde se imagine lo ms vvidamente posible en un lugar tranquilo y calmado alejado de cualquier problema) y de relajacin (con tres respiraciones profundas, en el que se inspire por la nariz y expire por la boca lentamente el aire mientras se cuenta hasta diez), que le devuelvan la tranquilidad necesaria para superar dicha situacin.
Combatir las ideas suicidas y los intentos de autolesin, a travs de
acuerdos establecidos entre paciente-terapeuta en los que se busca una mayor comprensin de s mismo y su trastorno, a la vez que se observan progresos en otras reas en las que se trabaja, a cambio de una reduccin hasta su desaparicin de conductas de autoagresin e intentos de suicidio.
Disminucin de determinados sntomas agudos, para lo que se
emplearn psicofrmacos especficos que ayuden a controlarlos cuando surjan.