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Reynaldo Silva
REDACTOR: ALEJANDRO CASTILLO
FACTORES DEFENSIVOS
1. Mucosa del esfago. La alteracin de la mucosa ser la metaplasia.
2. Barrera anti reflujo. Est formada por: el ngulo gastroesofagico de Hiss, los ligamentos
frnicoesofgico derecho e izquierdo y el tercio distal del esfago. Ahora si se alteran estos
ligamentos enlongandose nos condiciona a que vaya a la cavidad intra torcica y si se altera la
presin del esfnter del tercio inferior del esfago tambin desarrollaran el ERGE.
3. Aclaramiento esofgico. Esta en relacin al peristaltismo del esfago y a mantener un pH
normal, y todo esto se hace a travs de la deglucin de la saliva que limpia el esfago
adecundolo a ese pH.
FACTORES AGRESIVOS
1. Acido clorhdrico.
2. Bilis.
3. Pepsina.
Todas la alteraciones de los factores defensivos sumando los factores agresivos no llevaran a desarrollar
ERGE.
Lo normal para una persona que no est predispuesto a la ERGE es:
-
Las relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior. Que es independiente de la onda
peristltica primaria provocando que el esfnter esofgico inferior se abra y se cierre a causa de
estas relajaciones transitorias que duran aproximadamente 10 segundos, donde el contenido
del estomago al contraerse en vez de q pase al duodeno va hacia el esfago y provoca la ERGE.
Obesos. Lo que ocurre es que por exceso de de TCSC provoque en la cavidad abdominal el
aumento de la presin intra abdominal y a nivel del estomago el aumento de la presin intra
gstrica y desarrolle ERGE. Es por esta razn que en el tratamiento tenga que bajar de peso.
Embarazadas. Primero el tero crece, provocando compresin del estomago (estos aumentara
la presin intra abdominal y la presin intra gstrica) y al mismo tiempo como hay alteraciones
hormonales la progesterona actuara a nivel del esfnter esofgico inferior provocando su
relajacin y la disminucin del tono. Todas estas condicionantes provocaran la regurgitacin y
as se desarrolle ERGE.
Factores que disminuyen el tono:
o Hormonas.- Secretina, Colecistoquinina, glucagon y la progesterona.
o Alimentos.- Chocolate, las grasas y el alcohol.
o Frmacos.- Los anti colinrgicos, meperidina, benzodiacepinas y dopamina.
Factores que aumentan el tono:
o Hormonas.- Gastrina y la motilina.
o Frmacos.- Domperidona y la metoclopramida.
CLINICA
Sntoma ms caracterstico es la Pirosis es la sensacin urente que inicia en epigstrico y asciende de
manera retroesternal, esto se manifiestas cuando el pacientes esta en decbito dorsal (echado) o
cuando se agachan. Incluso se manifiesta posteriormente al consumir los alimentos o toma de alcohol.
Signo ms importante es la regurgitacin es el paso del contenido gstrico al esfago donde puede ser
liquido, semislido o gas. Y se evidencia de igual manera que la pirosis.
Otros sntomas como ser disfagia, Odinofagia y sangrado digestivo y todo esto por consecuencia de las
complicaciones del ERGE.
MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS.
Tenemos a nivel de:
-
Pulmones:
o Tos crnica que se confunde con la tuberculosis.
o Neumonitis qumica intersticial. Donde el contenido pasa a los pulmones.
o Si es crnica provoca Asma.
o Dolor torcico que se confunde con el infarto agudo de miocardio o la angina de pecho.
Laringe:
o Laringitis.
o Faringitis.
Boca:
o Erosiones.
o Ulceras
o Perdida del esmalte.
Otros:
o Insomnio.
2
o Apnea.
o Ronquidos.
CONDICIONES MAYORES QUE AGRAVAN LA ERGE
-
Neuropata diabtica.- Disminuye el tono del esfnter esofgico inferior y tambin disminuye el
Aclaramiento esofgico.
Calasia.- Donde se les dilata y condiciona a la ERGE.
Sonda nasogstrica.
El tratamiento en contra de la infeccin del Helycobater pylori predispone al desarrollo del ERGE
pero aun refiere el Dr. que sigue en estudio.
Por tanto no todos los pacientes con ERGE presentaran los mismos sntomas debido a los siguientes
tipos:
1. Esofagitis no erosiva.- La mucosa no est lesionada, donde presentan los signos y sntomas de la
ERGE y son pacientes que no responden al tratamiento de la ERGE.
2. Esofagitis erosiva.- Estos si presentan lesiones en la mucosa y tambin los signos y sntomas de
la ERGE
3. Esfago de Barret.- Estos desarrollan complicaciones como el adenocarcinoma.
Estos 3 tipos de esfago se lo hace a travs de la endoscopia sea solo son hallazgos y son muy
necesarios para realizar el manejo teraputico adecuado.
DIAGNOSTICO
1. Ensayo con tratamiento emprico. Al paciente se le da inhibidores de la bomba de protones
como ser omeprazol, esoprazol, pantoprazol, etc.
Se le de omeprazol 20mg cada da antes del desayuno.
Si es grave se le da 20mg cada 12 horas al da.
Si presenta recidivas al tratamiento despus de las 6 o 8 semanas es posible que sea ERGE.
2. Endoscopia. Solo me evidencia lesiones pero no el diagnostico. Y se basa en la clasificacin de
Angeles que es:
o Grado I. Presencia de 1 o varias erosiones < 5mm.
o Grado II. Presencia de 1 o varias erosiones > 5mm. Con 1 solo pliegue esofgico.
o Grado III. Presencia de varias erosiones > 5mm. Con 2 pliegues esofgicos.
o Grado IV. Lesin circunferencial.
3. Monitoreo del pH del esfago. Se le coloca electrodos a 5 cm por encima del esfnter esofgico
inferior donde captura los cambios de pH en 24 horas. Donde un valor <4 pH = ERGE. Es la
pruebe ms sensible.
Con este estudio no se puede detectar un pH alcalino ni lesiones esofgicas.
4. Monitoreo de la bilirrubina. Sirve solo para reflujos no cidos.
5. Manometra esofgica. Este estudio solo puede detectar a la ERGE severo y no sirve para la
ERGE leve. (para trastornos de la motilidad del esfago)
3
Infecciones Prostticas
Prostatitis.- Proceso inflamatorio que involucra la glndula prosttica.
Conjunto de entidades nosolgicas, polimorfas, de etiologa variable, con infiltracin
leucocitaria focal o difusa del parnquima prosttico. No siempre infecciosa.
ETIOLOGIA
Gram (-)
E.Coli 65-80%, como consecuencia de una ITU y relaciones por va anal.
P.aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter 10-15%
Gram(+)
Enterococo
Stafilococo 10%, Esta normalmente en la uretra y por inmunosupresin
se contamina la prstata. Tambin por va hematgena en infecciones
dermatolgica.
Otros
Anaerobios, Corinebacterium, Clamidia Trachomatis (Produce Prostatitis
aguda, es una emergencia urologa), Ureoplasma, Micoplasma,
Candidas, etc.
Parsitos
T. vaginalis
FACTORES COADYUVANTES
1. Reflujo ductal intraprosttico e inflamacin inducida por la orina. Se da cuando
hay factores obstructivos por delante de la prstata, ej estenosis de uretra.
2. Fimosis. En los nios se aumenta la presin uretral, hay un reflujo ductal y se
inflama la prstata. En los adultos es una obstruccin como en el concepto
anterior.
3. Coito anal sin proteccin.
4. ITU
5. Instrumentacin de va urinaria baja. Incumplimiento de antisepsia.
6. Miccin disfuncional. Cuando hay problemas de tipo neurolgico Ej vejiga
retentiva.
7. Alteraciones inmunolgicas. Entra en el concepto de prostatitis de causa no
bacteriana.
8. Anormalidades de piso plvico.
9. Cistitis intersticial. Principales factores para que se produzca prostatitis no
bacteriana.
CLASIFICACION
Categora I
Categora II
Categora III
IIIA
IIIB
Categora IV
Tiene germen
determinado, cuadro
agudo de tx inmediato
para evitar septicemia.
Tiene germen
determinado
No hay germen causal.
Es el resultado de
estudios
histopatolgicos de
pacientes intervenidos
quirrgicamente.
Otra Clasificacin:
1. Prostatitis bacteriana (Categora I y II)
2. Prostatitis no bacteriana (Categoras III y IV)
PROSTATITIS NO BACTERIANA
Los varones con prostatitis no bacteriana tienen cifras anormales de clulas
inflamatorias, pero no es posible encontrar algn agente causal en el cultivo.
En algunos casos depende de otros patgenos como ser: micoplasma, ureaplasma,
clamidia, trichomonas u otros protozoarios y virus.
Algunos investigadores piensan que la prostatitis no bacteriana es una enfermedad
autoinmunologica.
EXAMENES:
-TEST DE STAMEY
TRATAMIENTO
Categora I
Penicilina ms
aminoglucosidos.
Seguidos de
Cefalosporinas o
fluroquinolonas.
Categora II
Cotrimoxazol,
fluoroquinolonas,
cefalexina, eritromicina
IIIA
IIIB
Categora IV
Prostatitis Crnica
Epididimitis
Se define como todo proceso inflamatorio que involucra al epiddimo. Se debe a
traumatismos o reflujo de orina esteril o infecciosa. Generalmente esto genera
cuadros agudos, los crnicos estn en relacin fundamentalmente a proceso
especficos como la tuberculosis. Se divide en:
1. Secundaria a infecciones de transmisin sexual, relacionado a uretritis por C.
tracomatis y a N gonorreae.
2. Primaria relacionada a ITU (por reflujo ductal) y prostatitis, se debe a
enterobacteria (E coli.) o pseudomonas.
Patogenia:
Cuadro Clnico:
Sintomas: Puede ser consecutivo a esfuerzo fsico o gran excitacin sexual.
Presenta aumento de volumen, intenso dolor en escroto irradiado al cordn
espermtico.
El epiddimo esta sensible, tumefacto, doloroso y con temperatura
incrementada.
Sntomas irritativos vesicales ej en pacientes operados de hiperplasia de
prstata, diabticos.
Signos:
Hipersensibilidad en ingle.
Escroto enrojecido y crecido.
Cordn engrosado.
Al inicio se diferencia del testculo, luego forman una sola masa poco o nada
diferenciada. Hay un borramiento del surco epiddimo testicular.
Diagnstico diferencial:
1. Maniobra de Pren: Se la realiza para diferenciar de Torsin testicular. Es la
elevacin del testculo afectado, el dolor calma (Pren +) en epididimitis y en la
torsin no (Pren -).
2. Epididimitis post traumtica.- cuando un trauma es el que causa los sntomas,
no hay antecedente infeccioso.
3. Orquitis urleana por paperas o parotiditis, donde hay sntomas urinarios y el
sedimento urinario no contiene sedimento ni bacterias.
Tratamiento:
La epididimitis por ITS (Siempre se debe buscar sntomas de gonorrea) se recomienda
una sola dosis de Ceftriaxona 250 mg IM mas Tetraciclina 500 mg Vo 4v/dia, por 21
dias o doxiciclina 100mg VO 2/da/21dias, otra alternativa (en el caso de gonorrea)
ciprofloxacina u ofloxacina VO/21dias.
CLASIFICACION.
Infecciones nosocomiales.
Infecciones adquiridas en la comunidad que tienen una trascendencia y una microbiologa diferente.
Infecciones complicadas
Infecciones no complicadas
De acuerdo a la localizacin:
EPIDEMIOLOGIA
La infeccin urinaria es la segunda causa de consulta externa despus de las infecciones respiratorias agudas.
En el mbito hospitalario es una de las infecciones ms frecuentes de tipo nosocomial especialmente si el
paciente es portador de una sonda o un catter uretro-vesical.
Se deben considerar muchas causas como: el tipo de colonizacin intestinal, el sexo ya que es muy frecuente en
las mujeres por las caractersticas anatmicas como la uretra corta, la terminacin en el canal vaginal, la
vecindad con la regin anal, es decir es un rea contaminada; hay que considerar la edad debido a que hay
infecciones que son muy recurrentes a partir de la tercera edad, en los nios es muy rara especialmente si son
varones ya que pueden estar asociadas a malformaciones congnitas; nivel socioeconmico, condiciones de
higiene y si hay patologa subyacente debido a que hay pacientes que tienen comorbilidades como pacientes
diabticos, pacientes que toman tratamientos con corticoides, inmunosuprimidos, etc.
FECHA: 17/03/21
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PATOGENIA
Vas de infeccin: Ascendente que es la ms frecuente debido a que primero hay una colonizacin del epitelio vaginal,
migracin, contaminacin del epitelio urogenital y luego empieza a ascender la infeccin; tambin esta descrita la va
linftica que no est muy documenta pero por ejemplo en pacientes que tienen estreimiento crnico se menciona que
la permanencia de bacterias en el tracto digestivo osea en la ampolla rectal producira una liberacin linftica y
producira infecciones urinarias; la va hematgena esta descrita cuando hablamos de tuberculosis urogenital por
ejemplo ya que sta es la principal va para la diseminacin de la infeccin.
Patgenos urinarios: las ms frecuentes de tipo bacteriano, pero no debemos olvidar que tambin hay virus
implicados especialmente en los nios los adenovirus, pueden haber hongos en pacientes inmunosuprimidos o
diabticos, pueden haber protozoarios y tambin parsitos. Por lo tanto la infeccin urinaria puede tener diferente
etiologa, hay que considerar los factores de virulencia bacterianos y tambin la adherencia y colonizacin como la E.
coli.
MECANISMOS DE DEFENSA
Las ondas peristlticas que van
eliminando la orina en un sentido
antergrado, de arriba hacia abajo.
Cuando hay reflujo hay tendencia a la
infeccin urinaria, en los nios el reflujo
vesico ureteral es la causa ms frecuente
de infecciones urinarias.
Cuando los pacientes retienen la miccin
ms de 3 o 4 horas tienden a hacer
infecciones urinarias recurrentes, la
protena de Tamm Horsfall.
El pH vaginal que est condicionado por
una condicin estrognica y de los lactobacilos, esto ya no hay en la post- menopausia por eso la infeccin urinaria es
frecuenta en esta edad.
El pH de la orina es un factor de proteccin importante, cuando ste est muy cido o muy alcalino no hay desarrollo
bacteriano y eso es lo que ocurre en la Tuberculosis por
ejemplo ya que hay un pH cido, piuria pero no hay bacterias.
FECHA: 17/03/21
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DIAGNOSTICO
Es clnico
Investigar si es un primer episodio o si es
una infeccin urinaria recurrente.
Generalmente est asociada el sndrome
miccional que est representado por lo
que es la disuria, polaquiuria, urgencia
miccional, o a veces urgencia con
incontinencia, puede haber dolor, fiebre.
Se debe realizar una exploracin fsica
adecuada.
Se piden examen complementarios
generales.
El mejor examen para el diagnstico de
infeccin urinaria es el urocultivo y el antibiograma, ya que identifica la bacteria y proporciona el antibitico
adecuado y efectivo para el tratamiento de la infeccin urinaria.
CISTITIS NO COMPLICADA
Es la infeccin urinaria ms frecuente, 25 al 30% se presenta en mujeres jvenes entre los 20 y 40 aos.
Etiologa: E. coli es el ms frecuente en la presentacin en un 80%. Pueden haber tambin la presencia de
Staphylococcus saprophyticus en un 5 a 15%, Klebsiella, Proteus, Enterococcus.
Clnica: Caracterizada por el Sndrome miccional que comprende disuria, polaquiruria, urgencia o urgenciaincontinencia. En un 2% a veces puede presentarse una cistitis aguda hemorrgica, es decir que la paciente
empieza con una cistitis normal y va a terminar con hematuria asociada a la infeccin urinaria, puede haber un
dolor suprapbico asociado en un 95% generalmente este dolor es de tipo espasmdico al terminar la miccin,
osea la paciente refiere que tienen un dolor a nivel de hipogastrio, puede asociarse en un 4% con dolor lumbar.
Y en varones hay la presencia de un exudado uretral y disuria.
Exmenes complementarios: Generalmente en examen de orina se observa la presencia de bacteriuria, piuria o
hematuria, generalmente el urocultivo va a ser (+). Tambin podemos pedir un antibiograma que es importante
y en varones el urocultivo con 1000 o mas de UFC/ml (unidades formadoras de colonias) y clnica asociada se
puede interpretar como un resultado positivo.
Diagnstico diferencial: Vaginitis, uretritis por infecciones transmisin sexual muy comn la cistitis de la luna
de miel, exposiciones a irritantes qumicos que pueden producir alergias por ejemplo en las mujeres no es
recomendable el aseo con jabones de tocador por el pH, tiene que haber un pH adecuado un pH similar al pH de
la vagina para la higiene intima.
Tratamiento: Hidratacin adecuada, la ingesta de lquidos ayuda a eliminar las bacterias. Se dan espasmo
analgsico. Si es mujer el tratamiento es de 5 a 7 das y si es varn de 7 a 10 das.
FECHA: 17/03/21
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FECHA: 17/03/21
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URETRITIS
DEFINICIN. Es la presencia de disuria con exudado uretral en ausencia de la infeccin de la vejiga.
URETRITIS NO GONOCOCICA.
Es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente en los jvenes (15 a 35 aos).
Etiologa: Chlamydia 20 a 30%, Ureaplasma urealyticum 20 a 40% y <5% Trichomonas vaginalis, Virus Herpes
Simple o Mycoplasma hominis. Son grmenes poco usuales.
Va de transmisin: Sexual, orogenital dependiendo de la conducta sexual del paciente.
Puede afectar tanto a hombres heterosexuales u homosexuales.
En las mujeres se observa una cervicitis mucopurulenta.
Periodo de incubacin: 1 a 3 semanas, es frecuente la infeccin subclnica por ejemplo si un paciente es portador
de tricomoniasis a veces puede tener una disuria leve o un molestia pequea al momento de la miccin pero si
esa tricomona llega al epitelio vaginal se produce una vaginitis muy importante.
Sntomas: Secrecin uretral, prurito, disuria leve o inexistente, flujo.
Exploracin fsica: Presencia de una secrecin uretral que puede ser variada (mucoide o mucopurulenta),
eritema meatal, dolor en el pene y/o un edema venreo asociado.
FECHA: 17/03/21
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Tratamiento de eleccin
FECHA: 17/03/21
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URETRITIS GONOCOCICA.
Producida por Neisseria gonorrhoeae, es un diplococo Gram (-).
Periodo de incubacin: 1 a 14 das.
Transmisin: por va sexual, genital, oral o anal. A veces transmitida por mujeres infectadas en un 17 a 20% o por
varones infectados en un 80%.
Clnica:
La gota matinal
Quiste de Bartolino
Pero tambin pueden ser asintomticos
Tratamiento:
FECHA: 24/03/2016
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ANATOMIA DE LA PROSTATA
Es una glndula reproductora accesoria, que junto con las vesculas seminales en un 80% contribuyen al
volumen de semen eyaculado. El 80% del semen que se elimina tiene una composicin de las secreciones
prostticas.
Origen: En el seno urogenital a nivel del conducto de Wolff
Estructura histolgica: Es importante para considerar el tratamiento a realizar. Tiene un tejido fibromuscular
(30-50%), epitelio glandular (50-70%).
Mc Neal en 1970 hace una clasificacin de acuerdo a la anatoma de la prstata y la divide en una zona central y
una zona perifrica que ocupan el 95% de la glndula; y una zona transicional en un 5%. Es importante remarcar
que en la zona periferia se origina los procesos neoplsicos de la prstata en un 80 a 90%, y en la zona
transicional periuretral da origen al crecimiento hiperplsico benigno.
FECHA: 24/03/2016
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Forma: de un cono invertido, aplastado en sentido antero-posterior donde se identifica una cara posterior, una
cara anterior y dos caras nfero-laterales.
Dimetro: transversal 3 a 4 cm, longitudinal 4 a 6 cm y el antero-posterior 2 a 3 cm.
Peso: 20 g.
PATOLOGIA PROSTATICA
1.
2.
3.
4.
CLASIFICACION
1.
2.
3.
HPB histolgica
HPB clnica
HPB clnicamente progresiva
SINTOMAS CLINICOS
El aumento de tamao de la prstata se va
a asociar a algunos sntomas como:
Alteracin en la contractibilidad
del musculo detrusor, osea el musculo
tiene que hacer mucho esfuerzo para
poder evacuar la orina.
Alteraciones
contractibilidad
involuntaria que se asocia a vejiga
neurognica, esto sucede cuando el
detrusor se vence.
La obstruccin de salida de la
vejiga y la contractibilidad del
detrusor impedida dan lugar a los
sntomas obstructivos o de vaciado
donde va a haber:
orina residual
la tasa de flujo mximo que es
normalmente de 15 a 20 ml en
los varones va ir
disminuyendo de acuerdo al
grado de obstruccin. Cuando
es menor a 10 el patrn es
realmente obstructivo.
FECHA: 24/03/2016
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Sntomas
irritativos
o
de
almacenamiento se refieren a la
polaquiuria, nicturia, urgencia, a veces
incontinencia, disuria que es tpica en
los pacientes con problemas de
prstata, es una disuria terminal.
DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO: es el examen rectal digital que valora las caractersticas de la prstata como: superficie, tamao,
simetra, sensibilidad, movilidad de la mucosa, entonces en base a esas caractersticas se determina el crecimiento
prosttico.
0-7
8-19
20-35
Hemograma
Pruebas de funcin renal
Examen general de orina
Urocultivo cuando hay infeccin urinaria asociada
El examen estrella en hiperplasia prosttica o patologa prosttica es el: ANTGENO PROSTATICO ESPECIFICO.
Valores normales:
Ejemplo: si tenemos un paciente que reporta un antgeno prosttico de 4 y 10, y la elevacin de este antgeno prosttico
en este paciente puede ser por un cncer u otra causa. Por lo tanto cuando se tiene esta zona gris entre 4 y 10, se debe
realizar una relacin porcentual con una regla de 3:
Ag prosttico libre*100/la PSA total
Osea Antgeno prosttico libre por 100 dividido entre la PSA total. Cuando la relacin porcentual sale por encima de
18%, esa elevacin del Antgeno puede deberse a la edad del paciente, al tamao de la prstata, a la presencia de una
infeccin, prostatitis, absceso prosttico, a veces las relaciones sexuales pueden elevar en forma leve, o un tacto rectal
previo o tambin puede elevarse por un sondaje entonces hay patologas en forma benigna que pueden elevar el PSA.
PERO si la relacin porcentual sale por debajo de 18%, esto nos orienta a que el paciente pueda tener un foco de Cncer
de prstata.
Esto tiene importancia al momento de realizar una conducta quirrgica ya que prstatas menores de 60 gr. Van bien con
cirugas transuretrales, prstatas mayores de 80 gr. Es mejor realizar ciruga abierta.
FECHA: 24/03/2016
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A veces los pacientes que son operados mediante reseccin trans-uretral pueden hacer estenosis de uretra
precisamente por el mismo procedimiento, entonces cuando hablamos de un diagnstico diferencial de la hiperplasia
prosttica tambin se puede considerar patologa uretral asociada (sndrome urinario obstructivo bajo).
ESTENOSIS DE URETRA
FECHA: 24/03/2016
YESS
FECHA: 24/03/2016
YESS
FECHA: 24/03/2016
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CA de prstata
Disfuncin neurovesical
Vejiga neurognica
Defectos anatmicos y funcionales del cuello vesical
Prostatitis aguda y crnica
Estenosis de uretra
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
1) Tratar rpidamente los sntomas del paciente
2) Actuar en el curso de la enfermedad previniendo las complicaciones a largo plazo ya que hay pacientes que
hacen retencin urinaria o hacen una insuficiencia renal y cuando la insuficiencia ya est establecida ningn
tratamiento mdico o quirrgico va a restablecer la funcin normal.
3) Mejorar la calidad de vida del paciente preservando su actividad sexual.
ABSOLUTAS
mandamos a un paciente a ciruga cuando este
tenga:
Retencin urinaria que puede ser crnica,
asociada a hidronefrosis o a elevacin de cifras
de creatinina o nitrgeno ureico.
MODERADAS
Estudios
urodinmicos
patolgicos
FECHA: 24/03/2016
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Sintomatologa de
acuerdo a la escala
internacional I-PSS
LEVES
El tamao de la prstata, debido a
que hay pacientes que tienen
prstatas de ms de 100 g. que
orinan una o dos en la noche, no
presentan muchos sntomas, por lo
tanto no se puede realizar una
ciruga. Pero hay pacientes que
tienen prstatas de 30 g. lbulos
medios obstruidos, su calidad de
vida est afectada donde estos
pacientes
si
requieren
un
tratamiento mdico o quirrgico.
FECHA: 24/03/2016
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TERAPIA MDICA
BLOQUEADORES ALFA-ADRENERGICOS. Relajan el musculo liso de la prstata, del cuello vesical y de la uretra
prosttica. Estos medicamentos fueron descubiertos recientemente porque se usaban para el tratamiento de la
HTA. Estudios posteriores sealaron que tienen receptores uroselectivos que sirven para un tratamiento
mdico. En nuestro medio disponemos
de
estos medicamentos uroselectivos como:
FECHA: 24/03/2016
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En la reseccin trans-uretral se utiliza un lquido de irrigacin continua que es una mezcla de agua destilada con
manitol, entonces se tiene 1 hora para operar el paciente, pasado este tiempo como se realiza un corte en la
prstata y el lquido entra a presin, hay una absorcin de ese lquido al torrente intra-vascular del paciente,
por lo que si nos pasamos de una hora ese lquido puede producir un edema pulmonar, edema cerebral,
alteraciones hidroelectrolticas severas como la hiponatremia dilucional y el paciente a veces termina en terapia
intensiva. Por eso la complicacin ms temida es el SNDROME DE REABSORCION.
Complicaciones post-operatorias:
Dr. Caba
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29 de Marzo
Cncer de Prstata
El cncer de prstata es ms frecuente en el sexo masculino, ocupa el 4to lugar en orden
de presentacin.
1. Cncer de crvix.
2. Cncer de mama.
3. Linfomas.
Epidemiologia
Hay relacin 1:7 hombres puedan hacer cncer de prstata en el transcurso, de su vida,
en Estados Unidos todava es la segunda causa de muerte oncolgica en varones
mayores de 50 aos. Aproximadamente mueren 44200 pacientes por cncer de
prstata al ao. Esta frecuencia es intermedia en Latinoamrica y en los pases orientales
es baja. La dieta tiene influencia en el desarrollo de cncer de prstata.
Epidemiolgicamente 1 de 36 hombres puede morir por cncer de prstata, la
incidencia incrementa en cuanto va aumentado la edad por encima de los 50 aos.
La incidencia se incrementa con la edad.
Raza: alteraciones en los alelos de los cromosomas que predispondran a que la raza
negra tendra mayor riesgo. Niveles altos de la globulina fijadora de hormonas sexuales
y la disminucin de la actividad de la 5 alfa reductasa (japoneses) tiene relacin con el
cncer de prstata.
Antecedentes Familiares (Genticos)
Existe un riesgo de 2.4 veces ms de probabilidad de que un hijo tenga cncer de
prstata si es que su papa tuvo cncer.
Existen estudios internacionales realizados en relacin a marcadores tumorales, con
presencia de alteraciones a nivel de celular. Existen hay marcadores que apoyen esta
1
Dr. Caba
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29 de Marzo
hiptesis de que el antecedente gentico es fundamental en cncer de prstata, por eso
cuando hay pacientes jvenes con este antecedente familiar el control se lo
inicia a partir de los 45 aos.
Por ejemplo en el estudio de P53 promueve la apoptosis celular y restringe la fase
cintica del ciclo celular.
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
Cuadro Clnico
Un cncer de prstata inicial localizado rara vez produce sntomas y ese es el problema,
no hay sntoma o signo que diferencie un cncer de prstata de una hiperplasia benigna
inicialmente.
Puede haber una sintomatologa camuflada con sntomas del tracto urinario inferior y
sntomas irritativos. Cuando la enfermedad ya est avanzada el paciente puede tener una
retencin urinaria, puede tener episodios de hematuria, incontinencia urinaria, o puede
presentar un cncer diseminado con dolor seo, fracturas patolgicas por metstasis del
cncer de prstata o alteraciones a nivel del sistema nerviosos central.
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
Clnica
Signos
Diagnostico
Existen 3 exmenes que pueden mejorar la sensibilidad diagnostica de un cncer de
prstata en forma precoz, tenemos:
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
tiene
antgenos
prostticos
cncer
es
Pese a esto, existe una subestatificacion, motivo por el cual no no se puede establecer
hasta un 50% de un estado real de un avance de cncer de prstata.
Antgeno prosttico especfico:
Marcador til, es una serina proteasa producidas por las clulas basales del epitelio
prosttico.
Tiene una vida media de 2,2 -3,2 das.
Es un marcador tumoral extensamente usado en el cncer de prstata pero no es
especfico para el cncer de prstata. Porque puede elevarse en otras patologas
como ser:
Prostatitis.
Infarto prosttico.
Infeccin severa.
Esta prueba de laboratorio nos ayuda a hacer un screening precoz de cncer de prstata.
Se lo debe pedir a todo paciente mayor de 50 aos y cuando existe un antecedente
familiar, se lo solicita a partir de los 45 aos.
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
Tamao de la prstata.
Edad.
Prostatitis.
Eyaculacin.
Tacto rectal.
Cistoscopia.
Tratamiento con testosterona (pacientes con hipogonadismo o con alteraciones
en el libido), la
Colocacin de una sonda.
Disminuyen:
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
En Estados Unidos por la alta incidencia de cncer de prstata loos valores normales
han sido modificados:
Cuando el PSA se encuentra entre un valor de 4 a 10 ng, est en una zona gris, no se
sabe si se trata de un cncer de prstata o hay otro factor benigno que puede estar
alterando es valor. Para eso sirve la relacin porcentual, se realiza la regla de 3
multiplicando el PSA libre por 100 y dividindolo en el total y si el resultado da una
relacin por debajo de 18% es altamente sospechoso ().
Existen otros factores que se han ido modificando con la finalidad de mejorar el
diagnstico precoz de cncer de prstata:
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
La orden secuencial de metstasis
Columna lumbar.
Pelvis sea.
Fmur,
Costilla.
Calota.
Placa de trax: donde se ven pueden ver focos metastasicos de cncer de prstata, por
va hematgena.
Placa histolgica:
Se ve una alteracin en las clulas como nuclolos prominentes. La sumatoria de
Gleason, que va a determinar la agresividad de cncer de prstata.
Escalas de Gleason menor a 7 implican moderadamente o bien diferenciados, es decir
que la evolucin y el pronstico es mejor. Si esta entre 7-10 se trata canceres muy
agresivos
Histopatologa:
Clasificacin:
1. Carcinoma Latente: autopsias 26-73%.
2. Carcinoma Incidental: 6-20%.
3. Carcinoma Oculto: biopsia extra prosttica.
4. Carcinoma Clnico: tacto rectal anormal en un 50%.
10
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
Tipos histolgicos:
Adenocarcinoma glandulares (mas comn)
Tumor de clulas basales adenoides
Carcinoma adenoescamosa
Adenocarcinoma atrfica
Carcinoma basaloide
Carcinocarcinoma
Adenocarcinoma de clulas claras
Adenocarcinoma de glndulas espumosas
Carcinoma similar al linfoepitelial
Adenocarcinoma mucinoso coloide; visico uretra-urinario
11
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
Carcinoma neuroendocrino
Adenocarcinoma pseudohiperplasico
Carcinoma del conducto prosttico
Carcinoma en sello
Carcinoma de clulas pequeos
Carcinoma de clulas escamosas
Carcinoma urotelial primario
Otras malignidades
Angiosarcoma
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma embrionario
Linfoma 10% CLL no Hodgkin
TU neuroectodermico
TU fibroso solitario
Sarcoma estromales
Sarcoma sinovial
Carcinoma vesculas seminales
TU extensin directa vejiga, uretra, ano, colorectal.
TU metstasis pulmn, melanomas
Clasificacin del cncer de prstata
Es en base de la escala TNM
I.
II.
III.
rgano confinado :
1) Estadio A
A1 5% material quirrgico Gleason 7 (T1a)
A2> 5% tejido resecado Gleason >8. (T1b)
2) Estadio B
B0 tumor no palpable. Biopsia (T1c)
B1 Palpable mitad lbulo o menos. (T2c)
Palpable > mitad pero no los dos (T2b)
B2 palpable afecta ambos lobulos. (T2c)
rgano avanzado
1) C1 no afecta vescula seminal (T3a-T3b)
2) C2 invasion vesculas seminales (T3c) (T4a-T4b)
Cncer de prstata diseminado
1) D1 Metastasis regional ganglios plvicos
2) D2 Metastasis a distancia, huesos, pulmn , hgado y otros.
Tratamiento
Enfermedad localizada: (A-B)
Paciente< 60aos:
12
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
1. Prostatectomia radical (Tasa de Sobrevida a los 5 aos de 86%), puede ser
curativa.
2. Radioterapia radical (TS 5 aos de 65%) no cura solo controla la enfermedad en
un 65%, pueden haber focos recidiva tumoral con biopsia positiva a los 2 o tres
aos.
1. Vigilancia estrecha.
2. Seguimiento: 4 meses del APE (determinaciones antgeno prosttico especfico)
nos sirve para hacer una deteccin precoz o para monitorizar, para ver cmo est
yendo el paciente con cncer de prstata. 8 meses de tacto rectal. Una vez al ao
gama grama seo. Rt 16 meses Biopsia.
Enfermedad local extensa: (c)
Seguimiento:
Factores de riegos:
Pesquisa activa
Determinacin APE.
Ecografa prosttica.
13
Dr. Caba
Sergiso
29 de Marzo
Medidas preventivas
Orquiectomia bilateral 35 aos.
Control urolgico peridico.
14
FECHA: 31-03-16
YESS
CNCER DE VEJIGA
EPIDEMIOLOGIA
Es el segundo cncer de presentacin de patologa urinaria despus del CA de prstata.
En Europa se reportan al ao 353 000 nuevos casos. Con un incremento de 50%.
La incidencia est determinada por la edad, a mayor edad mayor riesgo de tener CA de vejiga. Es ms frecuente
en varones que en mujeres en una relacin 3:1.
Ms frecuente en la raza blanca.
Tiene una mortalidad de un 3% en los varones.
FACTORES DE RIESGO
CLNICA
Estos pacientes pueden cursar con micro o macro hematurias en un 80 a 85%.
Sndrome miccional o sndrome irritativo que dure entre 2 a 8 meses puede sugerir la presencia de un CA de
vejiga. Son Pacientes que tienen urgencia, polaquiuria, disuria de 2 a 8 meses.
Puede haber dolor lumbar asociado a hidronefrosis, cuando el cncer a bloqueado el meato ureteral y produce
una uretero-hidronefrosis.
Los pacientes pueden presentar dolor abdominal u seo dependiendo de las metstasis.
Tambin pueden presentar edema en miembros inferiores o linfedema por metstasis ganglionares.
Podemos palpar masas plvicas de acuerdo al tamao del crecimiento tumoral, a veces puede haber un ganglio
supraclavicular o ganglio centinela.
Y como todo proceso oncolgico estos pacientes tienen una prdida de peso progresiva.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma
Pruebas de funcin renal
Examen general de orina
FECHA: 31-03-16
YESS
FECHA: 31-03-16
YESS
FECHA: 31-03-16
YESS
HISTOPATOLOGIA
Segn la histopatologa hay diferentes tipos de tumores vesicales, es importante recordar que el 98% de los cnceres de
vejiga son de origen epitelial. Entonces se tiene una clasificacin:
La clasificacin TNM es una clasificacin internacional que tambin se utiliza en el cncer de vejiga:
FECHA: 31-03-16
YESS
Todo esto se determina a travs de una reseccin por biopsia, cuando hay un tumor vesical el cirujano urlogo hace una
reseccin del tumor y hace una buena toma de la base tumoral porque ese el diagnostico histopatolgico clave que va a
determinar si el tumor es superficial o un tumor avanzado y el manejo es totalmente diferente.
FACTORES PRONOSTICOS
En CARCINOMA SUPERFICIAL:
El estadio va a determinarse en funcin al grado histolgico, Como en todo tumor hay clulas bien diferenciadas,
moderadamente diferenciadas y mal diferenciadas como en el Grado 3 que tienen un 60% de recaidas.
Los tumores papilares tienen un mejor pronstico que los tumores ssiles ya que los tumores ssiles tienen
mayor capacidad de invasin en la pared vesical.
Si hay presencia de un carcinoma in situ y adems un tumor tambin eso indica que la enfermedad puede ser
progresiva.
Se deben tomar en cuenta factores relacionados al paciente como la edad, el estado inmunolgico, el estado de
salud en general, si el paciente tiene comorbilidades o no tiene comorbilidades.
Y relacionados a factores del tumor tambin interviene el grado histolgico y el estadio determina la progresin
y la supervivencia global porque:
En tumores T2 hay una supervivencia global de un 70 a 80% a los 5 aos, y esto va
cayendo en la medida que el tumor es ms avanzado y ms infiltrante.
En tumores T3 la supervivencia global es de un 40 a 50%.
Los tumores T4 tienen una supervivencia global del 20%.
Tambin hay algunos aspectos histopatolgicos e histoqumicos que pueden determinar que la enfermedad
muscular tenga un pronstico malo o sea una enfermedad agresiva por ejemplo la presencia de RB y p53
producen una mayor progresin tumoral y los genes 3p y 11p son identificados en tumores superficiales
invasores.
La respuesta a la quimio y radioterapia va a determinarse dependiendo de: si el paciente tiene enfermedad
ganglionar loco regional, si la grasa perivesical ha sido comprometida o si hay una hidronefrosis al inicio del
tratamiento, entonces estos factores van a complicar el xito de una quimio o radioterapia.
TRATAMIENTO
EN ETAPA 0:
Cuando hay un carcinoma superficial o donde no hay compromiso del musculo se realiza la Reseccin Trans
uretral del tumor ms quimioterapia intravesical utilizando Mitomicina C en dosis de 40 mg diluidos en 40 cc
de solucin fisiolgica por 6 a 7 semanas consecutivas en una dosis semanal o Doxorrubicina en dosis de 60
mg diluidos en 60 cc de solucin fisiolgica donde primero se hace una dosis de induccin que va a proteger
durante la reseccin del tumor, se hace una terapia semanal durante 4 sesiones y despus se hace una dosis
de mantenimiento con aplicacin mensual durante 12 meses. Se hace una instilacin de estos
quimioterpicos antineoplsicos a travs de una sonda.
Otro aspecto importante es la reseccin trans uretral ms inmunoterapia, la aplicacin del BCG. Se utiliza
una cepa liofilizada de Mycobacterium bovis en diferente esquemas teraputicos y eso desencadena una
respuesta inmunolgica local, es como producir una TB vesical entonces la reaccin inmunolgica tanto
celular como humoral va a curar la enfermedad hasta en un 70%.
EN ETAPA A:
Cuando el carcinoma esta tocando la muscularis mucosa, se puede hacer una reseccin trans uretral adems del
uso de lser para hacer un mejor control de la enfermedad.
Si el paciente tiene factores de riesgo, se asocia una quimioterapia intravesical.
En tumores de gran volumen especialmente si estn localizados en la cpula o en la pared superior, se puede
hacer una cistectoma parcial.
Y si el tumor ya es de gran gran volumen se puede considerar la cistectoma con una derivacin urinaria.
FECHA: 31-03-16
YESS
Esta es una reseccin trans uretral, se utiliza un
resectoscopio con un asa de corte. Se hace primeramente
una reseccin del tumor y la parte mas importante es la
reseccin de la base tumoral que nos va a dar la profundidad
y la invasin tumoral. Entonces se va reseccionando el tumor
hasta dejar limpia la pared vesical y tomamos la reseccin
profunda de la base tumoral para el diagnstico
histopatolgico que va a ser definitivo para el tratamiento.
EN ETAPA B:
Cuando ya el tumor ha infiltrado la capa muscular, ya sea superficial o profunda, si el tumor es localizado se
considera hacer una cistectoma parcial, una radioterapia radical que se refiere a una dosis acumulativa de 5000
a 7000 radiote para poder controlar la enfermedad o una quimioterapia donde el esquema que se utiliza es el
MVC (Metrotexate, Vinblastina y Cisplatino) o tambin se puede considerar hacer una cistectoma radical con
una derivacin urinaria.
EN ETAPAS C O MS AVANZADAS:
Se puede hacer radioterapia neo adyuvante y despus se puede hacer una ciruga radical o una radioterapia
radical asociado a una quimioterapia neo adyuvante. Es decir se van combinando los esquemas alternativos para
poder tener un mejor control de la enfermedad.
EN ESTAPA D O MUCHO MS AVANZADA:
Cuando el tumor ha salido de la grasa perivesical, solo se tiene como alternativa la quimioterapia con otro
esquema que es el CISCA y una radioterapia paliativa.
El pronstico es malo en estos pacientes.
La imagen es una cistectoma radical, son
cirugas largas y complejas porque esto tiene
que asociarse a una derivacin urinaria ya
que se est sacando la vejiga, el reservorio
de orina. La calidad de vida del paciente se
altera. Son cirugas que duran entre 4 y 6
horas. Al hacer la cistectoma radical se va
haciendo una linfadenectomia trans
operatoria para ver si hay compromiso
ganglionar
FECHA: 31-03-16
YESS
Actualmente se maneja la terapia trimodal que consiste en combinar reseccin trans uretral, quimioterapia y
radioterapia, con la finalidad de conservar la vejiga y no alterar la calidad de vida del paciente.
TUMORES DE TESTICULO
4-5-2016
1 CONSTITUCIN
El testculo esta constituido por tbulos seminferos aproximadamente 200-300
tbulo.
Contienen clulas de Sertoli y clulas germinales y dentro del intersticio las clulas
intersticiales de Leydig, que se caracterizan por produce estrgenos
2 ETIOLOGA
2.1 CONGNITA
2.2 ADQUIRIDA
Se relaciona como factor contribuyente a los traumas
Se ha observado que en el periodo de gestacin, las mujeres que han tomado
anovulatorios producen una alteracin que es la presencia del Dietil estil
bestrol, este estrgeno es un factor predisponente para la aparicin de un
Tumor de Clulas de Leydig.
La atrofia testicular que puede producir un tumor de testculo, se relaciona
mucho con las orquitis urlianas que son producidas por el virus que causan
paperas (Mixovirus parotiditis, un virus ARN que pertenece a la familia
Paramyxoviridae), que puede causar atrofia testicular.
TUMORES DE TESTICULO
4-5-2016
SEMINOMA
PURO
ANAPLASICO
ESPERMATOCITICO
C.A. EMBRIONARIO
ADULTO
INFANTIL
POLIEMBRIONARIO
TERATOMA
MADURO
INMADURO
CON TRANSFORMACION
MALIGNA
CORIOCARCINOMA
SEMINOMA + CORIOCARCINOMA
TUMORES DE TESTICULO
4-5-2016
4 DIAGNOSTICO
TUMORES DE TESTICULO
4-5-2016
TUMORES DE TESTICULO
4-5-2016
6.2 HIDROCELE
El hidrocele.- acumulacin de lquido en el saco vaginal, que se encuentra por fuera
de la tnica albugnea. Se hace el diagnstico diferencial con la prueba de la
transluminacion.
6.3 HEMATOCELE
Hematocele.- presencia de sangre en el espacio vaginal.
6.4 PAQUIVAGINALITIS
Paquivaginalitis,- se relaciona con un proceso crnico fibrotico de la vaginal. Este
espacio vaginal es dado por la pared visceral y una parietal que se fusionan en este
proceso y se fibrosan.
7 ESTADIAJE
TUMORES DE TESTICULO
4-5-2016
estadio 1: Cuando est el tumor intraescrotal, quiere decir que ese tumor
no ha salido.
A veces el estadio 1 podemos confundirlo con el estadio 2, no tiene que estar
adherida a la pared escrotal o sea no tiene que estar infiltrada a la pared escrotal
estadio 2: ya cuando existe ganglios inguinales presentes, estos ganglios va
a dar un avance del tumor o ganglios intradiafragmaticos, a veces
retroperitoneales
estadio 3: cuando los ganglios han pasado el diafragma o el mediastino, el
ms frecuente ganglio supradiafragmatico es el ganglio de Virchow o el
supra clavicular
Es bueno tener en cuenta la clasificacin T.N.M. (el doctor no la dio)
8 TRATAMIENTO
-
TUMORES DE TESTICULO
-
4-5-2016
9 TUMORES DE PENE
9.1 HPV
-
TUMORES DE TESTICULO
-
4-5-2016
9.4.1 CLASIFICACIN
TUMORES DE TESTICULO
4-5-2016
9.4.2 TRATAMIENTO
- En los primero estadios se puede hacer Laserterapia, Braquiterapia que es
con iridio.
- Quirrgico.- Penectomia parcial con vaciamiento ganglionar.
- Quimioterapia cunado la enfermedad ya est diseminada.
-
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
TUMORES RENALES
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
CLNICA
TRIADA: HEMATURIA, DOLOR Y MASA PALPABLE. Se presenta en una baja incidencia, ms o menos de
un 6 a 10%.
Estos pacientes a veces pueden debutar con episodios de hematuria, que puede ser macroscpica o
microscpica.
Disnea o tos cuando hay datos de metstasis pulmonar.
Dolor seo cuando la enfermedad est diseminada al esqueleto seo.
Generalmente son asintomticos, ya que son hallados de forma casual durante un control urolgico. Por eso el
estudio ecogrfico del tracto urinario debe incluir siempre la valoracin de los riones, la vejiga y la prstata.
Como son pacientes asintomticos, a veces da la casualidad de que el paciente sufre algn accidente o algn
trauma o un golpe y empieza a orinar con sangre y de repente eso es por un tumor renal.
Hay algunos Sndromes Paraneoplsicos que se pueden evidenciar en pacientes con tumores renales. Cuando estos
sndromes se presentan el pronstico es malo con relacin al grado de avance de la enfermedad, y estos son:
La Eritrocitosis que se presenta en un 3 a 10%, esto es debido a que hay niveles elevados de eritropoyetina
producidos por el tumor renal y eso estimula a nivel de medula osea la produccin de ms glbulos rojos.
La hipercalcemia es evidente en un 20%.
DR.ALVARO CABA
FECHA: 07/04/2016
UROLOGIA
YESSS
La Hipertensin Arterial Sistmica que se presenta en 40%. A veces hay hipertensiones refractarias a
tratamiento que pueden deberse a un tumor renal, donde el sistema renina-angiotensina-aldosterona se
altera y estimulara la hipertensin arterial refractaria.
Algunos pacientes pueden cursar con una disfuncin heptica, esto se llama el Sndrome de Stauffer que se
presenta en un 3 a 20%, estos pacientes se caracterizan por tener fiebre, fatiga, prdida de peso y obviamente
una neoplasia renal.
Puede haber neuromiopata
Amiloidosis
VES aumentada en un 75%.
En aquellos pacientes que tienen hematuria macro o microscpica podemos encontrar anemia en un 30%.
TODAS estas entidades son Sndromes Paraneoplsicos.
EXAMEN FISICO
Dependiendo del grado de crecimiento tumoral se puede encontrar una masa palpable a la palpacin y delimitar
la misma a la percusin.
Se puede encontrar pacientes con adenopatas cervicales cuando hay metstasis ganglionares.
Presencia de varicocele derecho no reductible que puede deberse a una compresin tumoral vascular que
produzca este varicocele.
Tambin puede haber edema bilateral debido a un compromiso ganglionar, se obstruye el retorno linftico y el
paciente tiene edema en miembros inferiores.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma, ya que se describi las alteraciones que pueden presentarse como: anemia, Eritrocitosis,
VES aumentada.
Las Pruebas de funcin renal pueden ser normales como la creatinina, el nitrgeno ureico son pruebas
de funcin renal relativa. Por ejemplo un paciente con tumor renal que est ocupando el 75% del rin y
que tenga un 25% de parnquima funcionante se le realiza la valoracin de creatinina y los valores van a
ser normales osea la creatinina no siempre refleja la funcin renal real.
Se piden pruebas de funcin heptica porque se puede encontrar alteraciones en caso de metstasis
heptica por el tumor o el Sndrome de Stauffer.
Hay alteraciones en el Calcio srico, en la Fosfatasa Alcalina, alteraciones en la LDH (deshidrogenasa
lctica) por eso se piden tambin estos laboratorios.
En el examen general de orina se puede encontrar una micro hematuria hasta en un 60% de los casos.
IMAGENOLOGIA
Obviamente los exmenes imagenolgicos son los que nos van a ayudar ms en el diagnstico de las neoplasias renales.
La ecografa tiene una alta sensibilidad para detectar un tumor renal o para detectar una diferencia entre quiste
y masa tumoral, ms o menos en un 98%. Los ecografistas y los imagenlogos en una tomografa utilizan la
clasificacin de Bosniak para la estatificacin de los quistes renales.
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
Entonces los quistes renales Bosniak tipo I y II son benignos, los tipo III ya tienen trabeculaciones o un engrosamiento de
la pared o calcificaciones en su interior que sugieren la posibilidad de q ese quiste se est malignizando y empezando a
formar un tumor renal y el Bosniak IV ya es un quiste ms alterado en su morfologa que sugiere claramente la
posibilidad de una neoplasia.
El estudio ideal para el diagnstico de los tumores renales es la Tomografa contratada o Urotomografa.
Tambin se puede pedir tomografa de trax o de cerebro en caso de sospechar metstasis pulmonar o cerebral.
La tomografa: hace un diagnstico correcto de la masa tumoral, permite hacer una estatificacin adecuada para
determinar una conducta teraputica y tambin se puede hacer una aspiracin con aguja fina guiada por
tomografa, esto permite establecer un diagnostico histopatolgico del tumor para determinar si ste es
benigno o maligno.
La resonancia magntica nuclear tambin nos orienta por ejemplo: cuando hay extensin vascular o infiltracin
del tumor hacia la vena renal o hacia la vena cava o cuando hay una trombosis (TEP) ya que a veces el tumor
renal puede disparar mbolos o pueden desprenderse mbolos metastsicos que van a producir una embolia
pulmonar.
La Angiografa renal que se la realiza con un criterio quirrgico para ver el tipo de vascularidad de la neoplasia y
si es factible o no hacer una ciruga parcial o una nefrectoma total.
La centellografia sea ya mencionada en CA de prstata igual en Ca renal orienta la posibilidad de las metstasis
seas.
DR.ALVARO CABA
FECHA: 07/04/2016
UROLOGIA
YESSS
Dependiendo del paciente podemos pedir estudios radiolgicos como: una placa de trax para ver metstasis
pulmonar.
Antes se peda urografa excretora para ver algn grado de desplazamiento de los clices q orientan a un tumor
renal, pero esta fue desplazada por la tomografa con mejores resultados.
Se puede hacer una cistoscopia para ver el meato ureteral y ver si hay eliminacin de orina a travs de ste
consecuencia del tumor o ver si hay implantes o alteraciones metastsicas en vejiga.
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
Ac tenemos otro estudio, este es un corte sagital donde se observa la presencia de una gran masa tumoral en el polo
superior y medio, y si le hacemos una creatinina a este paciente el resultado va a ser normal debido a que tiene resto de
parnquima normal y el rin del lado contralateral es normal. Entonces vemos que la masa est ocupando el tercio
medio superior del rin izquierdo.
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
FACTORES PRONOSTICOS
Los factores pronsticos del tumor renal va a depender de:
Factores anatmicos. Por ejemplo del tamao, localizacin del tumor, del grado de infiltracin que tenga osea si
hay compromiso vascular, si hay compromiso de un rin o de los dos riones que puede darse la posibilidad de
pacientes que tienen tumores en ambos riones o pacientes que tengan un solo rin (monorenos) con un
tumor renal.
Factores histolgicos. Caractersticas histopatolgicas del tumor renal, hay tumores benignos y tumores
malignos, hay la clasificacin de Fuhrman donde se va tambin si hay invasin vascular, linftica, etc.
Factores clnicos. Pacientes de acuerdo a la edad, de acuerdo al estado general del paciente, pacientes con
comorbilidad asociada van a determinar la conducta adecuada.
Factores moleculares. Relacionados con tcnicas inmuno-histoqumicas para determinar los pronsticos de cada
neoplasia tumoral.
ESTADIFICACION
Se hace en base al TNM: Tumor, Ndulo y Metstasis. Es una clasificacin internacional:
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
Puede haber metstasis pulmonares, cerebrales y a los rganos vecinos como por ejemplo duodeno, colon, pncreas.
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
Correspondera a un Robson I
Correspondera a un Robson I o II
Correspondera a un Robson III, o
cualquier estadio que tenga infiltracin
o metstasis ganglionar corresponde a
un Robson III.
Clasificacin de Fuhrman
Las caractersticas histopatolgicas del tumor renal se hacen con la clasificacin de Fuhrman. Esto considera las
caractersticas del ncleo y del nuclolo de las clulas tumorales. Son 4 grados
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
Y la OMS ha clasificado al Adenocarcinoma renal:
FECHA: 07/04/2016
YESSS
Estos tumores podemos diferenciarlos de acuerdo a las caractersticas imagenolgicas ya sea en una tomografa o en
una resonancia magntica, considerando la densidad del tejido graso o si hay mucha vascularidad.
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
Se observan claramente las caractersticas de los ncleos. Son prominentes, irregulares. Esto nos ayuda a considerar
el pronstico.
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
TRATAMIENTO
Va a depender de la estadificacin del paciente. Por eso es importante la tomografa para determinar una
conducta adecuada.
EN ETAPA A:
Donde se tiene un tumor localizado en el parnquima renal, se puede considerar la nefrectoma radical
como tratamiento curativo, se hace una extirpacin del rin comprometido y si est localizado el paciente
tiene muchas probabilidades de una curacin. Esto tambin va a depender del tipo de tumor por ejemplo:
o Si es un tumor pequeo se resuelve con enucleacin y una tumorectoma.
o Si es un tumor que est en alguno de los polos ya sea superior o inferior se puede hacer una
nefrectoma parcial solamente. Pero si por ejemplo se tiene un paciente que solo tiene un rin
(monoreno) no se le puede sacar el rin, por lo tanto se tiene que tratar de conservar lo ms q se
pueda el parnquima para mantener su funcionalidad. Para eso se utiliza un sistema que es un score
donde se ve si el tumor es exofitico o endofitico, si est cercano a la pelvis, si es anterior o posterior,
esto nos va a dar el pronstico si es factible o no hacer una nefrectoma parcial.
o En algunos casos es posible que un paciente tenga tumores renales bilaterales y sincronicos en un
1,8 a 3% se puede dar esta posibilidad, entonces se piensa si se va a hacer una nefrectoma parcial
de un tumor y una radical del otro, o una nefrectoma parcial radical.
EN ETAPA B
EN ETAPA C
Cuando la etapa es mas avanzada, la nefrectoma radical ya no es muy beneficiosa para el paciente.
Puede haber un compromiso ganglionar en un 15 a 30% y cuando hay compromiso de los rganos vecinos
en un 10% se puede hacer una reseccin parcial del tumor, un control de la hematuria porque la
nefrectoma radical ya no brinda ninguna oportunidad buena para el paciente.
En D2 el 80% de los pacientes fallecen al primer ao.
Hay un pronostico de sobrevida de un tumor del 50% a los 5 aos.
DR.ALVARO CABA
UROLOGIA
FECHA: 07/04/2016
YESSS
SEGUIMIENTO
El seguimiento de estos pacientes generalmente es a los 5 aos.
TRATAMIENTO SISTMICO
Tambin se puede hacer un tratamiento sistmico en canceres metastsicas. Hay muchos estudios que han tratado de
reflejar el manejo del cncer renal avanzado por ejemplo:
Se ha utilizado la quimioterapia y se ha visto que esta no es eficaz en canceres renales metastsicos. Este tiene
un nivel de evidencia grado B, en pocas palabras no sirve la quimioterapia en el tumor renal.
DR.ALVARO CABA
FECHA: 07/04/2016
UROLOGIA
YESSS
La radioterapia tambin tiene sus grandes limitaciones y en el cncer renal no sirve la radioterapia.
Se hicieron tratamientos con interfern alfa que no estn recomendados como un tratamiento de primera lnea
y tienen un grado de evidencia B1.
Se han utilizado IL-2 como monoterapia en canceres de clulas claras.
Se han utilizado medicamentos inhibidores de la angiogenia porque son tumores muy vascularizados el
Sunitinib, bevazisumab, temsirolimus, que prolongan la supervivencia global por unos 3 a 6 meses. Pero son
tratamienos carsimos.
Pero todo esto aun esta en investigacin
FIN
xito en el examen muchachos!!!!!!!!. VAMO A ROMPERLA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!