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Site/Btiment:
Nom du Vrificateur:
Date de la vrification:
Item
Rubriques
1
Isolement des installations BT
Vrifier lisolement des installations Basse Tension entre les phases, le neutre et la
1.1 terre
2
Sectionnement
2.1
3
3.1
4
4.1
Vrifier les dispositifs de coupure durgence destins mettre hors tension lectrique
un appareil qu'il serait dangereux de laisser sous tension
Canalisations lectriques
Vrifier l'tat de conservation des conducteurs
4.2
4.3
4.4
5.1
5.2
Luminaires (culot, douille):Vrifier ltat des luminaires (tat des douilles, des
ballasts, de la filerie, des grilles de dfilement, prsence des vasques,)
1/6
Conforme
Non conforme
5.3
6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
Sparation de circuits: Vrifier dans les armoires lectriques si les dparts (circuits PC,
clairage, forces,) sont bien spars, c'est--dire quils alimentent uniquement la
partie pour laquelle ils sont destins.
7.1
7.2
7.3
2/6
7.4
7.5
8
8.1
3/6
QUE
Observations
4/6
5/6
6/6