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Rev Psiquiatr Urug 2013;77(1):13-19

Revisin crtica de la propuesta del DSM5:


el sndrome de sntomas psicticos atenuados*
Revisin

Resumen

Summary

Se considera la propuesta del Grupo de Trabajo


en Psicosis del DSM5 de incluir el sndrome
de sntomas psicticos atenuados (previamente:
riesgo de psicosis) como categora diagnstica.
Es un paso necesario, ya que el DSMIV no posi
bilita diagnosticar formas psicticas menores o
en fase inicial, pero el intento evidencia que la
nosologa actual no permite hacerlo. Los criterios
diagnsticos propuestos son semejantes a los
criterios nucleares de los trastornos psicticos
del DSMIV, con dos variantes: a) que los sn
tomas son atenuados y con prueba de realidad
conservada y b) que la sumatoria propuesta es
dimensional y no categorial (estructural), como
lo es la sumatoria algortmica y disyuntiva del
DSMIV. Para que la construccin de la categora
diagnstica exprese la realidad clnica que fun
damenta la propuesta son necesarios principios
psicopatolgicos diferentes a los que organizan
el proyecto del DSM5.

The proposal of the DSM5s Psychosis Work


Group to include attenuated psychotic symp
toms syndrome (previously: psychosis risk
syndrome) as a diagnostic category is consi
dered. To identify the first phase of psychosis
is a necessary step, taking into account that
the DSMIV does not allow to diagnose neither
minor psychotic forms, nor initial phase forms.
However, the attempt makes evident that the
current nosology does not enable to do so. The
suggested diagnostic criteria are similar to the
nuclear criteria for Psychotic Disorders of the
DSMIV, but with two variants: a) that the symp
toms are in attenuated form with intact reality
testing and b) that the proposed summation
is dimensional and not categorical (structural),
as well as the algorithmic and disjunctive sum
mation of the DSMIV. In order to build the
diagnostic category expressing the clinical reality
underlying the proposal of the Psychosis Work
Group, different psychopathological principles
than those that organize the draft of the DSM5
are required.

Palabras clave

Keywords

riesgo de psicosis
sntomas psicticos atenuados
sndrome de psicosis atenuada

psychosis risk
attenuated psychotic symptoms
attenuated psychosis syndrome

Autor
Humberto Casarotti
Psiquiatra, neurlogo, mdico
legista. Traductor al espaol de
la obra de Henri Ey.

Correspondencia:
Presidente Berro 2531
CP 11600 - Montevideo
humberto.casarotti@gmail.com

* Presentacin realizada en el
Simposio: Las alucinaciones,
su objeto, su mundo, su valor
sintomatolgico, organizado por
la Association pour la Fondation
Henri Ey, Perpignan, France,
en el XV Congreso Mundial de
Psiquiatra, Buenos Aires, 2011.

H. Casarotti |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 77 N 1 Junio 2013|pgina 13

Revisin

* El nombre con que ahora se


propone este nuevo diagnstico
es el de psicosis atenuada.
Sin embargo, se conserva el
ttulo de sndrome de sntomas
psicticos atenuados; por dos
razones: primero, porque as era
la denominacin en el momento
de enviar el resumen de esta
presentacin y segundo, por
lo que significan los cambios
realizados.

** Esta fase es frecuentemente


llamada: prdromos. Si bien este
trmino es intuitivo tambin
es ambiguo, ya que solo es
afirmable retrospectivamente,
es decir, cuando la fase ya no
es prodrmica sino el perodo
inicial del trastorno.

Introduccin
Esta presentacin, en un simposio sobre alu
cinaciones, ha sido motivada por la propuesta
del Grupo de Trabajo en Psicosis del DSM5
de crear una categora diagnstica para los
pacientes que presentan formas psicticas de
evolucin leve.
Considero primero los criterios diagnsticos
y las denominaciones que esta propuesta ha
ido recibiendo. Analizo luego en qu sentido
la alucinacin es un sntoma psiquitrico.
Me pregunto, en tercer lugar, por qu estas
formas de psicosis de menor evolutividad ya
reconocidas dejaron de ser un diagnstico a
partir del DSMIII, y por qu, cuando vuel
ven a ser consideradas como una categora
necesaria,1 se torna difcil establecer sus cri
terios diagnsticos. Por ltimo, tomando en
cuenta que esta propuesta evidencia falencias
psicopatolgicas en los DSM, sealo algunos
principios desarrollados dcadas atrs por el
psiquiatra francs Henri Ey, como ejes vli
dos para la construccin de los diagnsticos
psiquitricos y su clasificacin.

1. Criterios y denominaciones propuestos


para esta nueva categora diagnstica
Con esta nueva categora se busca diagnos
ticar los inicios insidiosos de la esquizofrenia
y tambin sus formas menores,2 dado que el
pronstico depende en gran parte del trata
miento que estos pacientes reciben durante
los primeros aos de su evolucin.3
De los criterios propuestos destaco el criterio
(a) de sntomas caractersticos que exige la
presencia de una de las siguientes manifesta
ciones: (i) ideas delirantes, (ii) alucinaciones,
(iii) lenguaje (speech) desorganizado, en forma
atenuada y con prueba de realidad conser
vada, pero teniendo que ser de severidad
o frecuencia suficientes como para que no
puedan ser ignorados. Estos sntomas carac
tersticos son los mismos que los sntomas del
criterio (a) de esquizofrenia, pero pensados
como dimensiones en grado atenuado. A estos

sntomas se agrega la evaluacin tambin


dimensional de otros fenmenos clnicos,
como los sntomas manacos y depresivos.
Inicialmente, el nombre de este nuevo
diagnstico fue: sndrome de riesgo de psi
cosis, luego: sndrome de sntomas psicticos
atenuados y finalmente, ahora: sndrome
de psicosis atenuada.* Lo llamativo de esta
propuesta es que si bien su denominacin
fue cambiando se mantuvieron los mismos
criterios diagnsticos.
La construccin de este diagnstico se ini
ci considerando que algunos pacientes se
encuentran en riesgo de psicosis. En realidad
los pacientes estn cursando el perodo inicial
de una psicosis y no un estado de riesgo. Esta
imprecisin parece tener relacin con el hecho
de que, a pesar de ser la fase inicial de una
psicosis se la considera como no francamente
psictica.**
Al considerar que el cuadro en cuestin es
psictico se lo llam entonces sndrome de
sntomas psicticos atenuados, siendo estos
sntomas atenuados los mismos del criterio
(a) de esquizofrenia. As se gener la contra
diccin de afirmar que la realidad clnica,
considerada por los autores como no siendo
francamente psictica, deba sin embargo ser
diagnosticada utilizando sntomas psicticos
(pero afirmndolos como atenuados).
Por ltimo, reconociendo que se trata de
una forma de psicosis de menor evolutividad,
se la denomina actualmente sndrome de
psicosis atenuada, construido con los mis
mos sntomas de inclusin utilizados en los
sndromes previos.
O sea que la respuesta a la necesidad de
diagnosticar una realidad clnica reconocida
tradicionalmente tuvo una evolucin parad
jica. Porque, por un lado, se concluye denomi
nando el sndrome como lo que es, una forma
de menor potencial evolutivo (una psicosis
atenuada), y por otro, porque su diagnstico
se sigue haciendo mediante sntomas psic
ticos entendidos como atenuados. Hablar de
sntoma psictico atenuado pone en evidencia
que se considera lo psictico como una di
mensin cuantitativa una dimensin y

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no una categora cualitativa. Esta evolucin


paradjica demanda preguntarse qu es un
sntoma en psiquiatra y en particular, un
sntoma psictico.

2. La alucinacin como ejemplo de


sntoma psiquitrico
En esta parte de mi presentacin voy a ser
breve, porque utilizo conceptos de Henri Ey
semejantes a los expresados previamente por
los doctores P.Belzeaux y P.Chenivesse.
La alucinacin constituye la manifestacin
prototpica del dficit que es un desorden
mental, ya que, presentndose como un ms
de percepcin, es en realidad una prdida de
percepcin.4 La realidad de la alucinacin,
al igual que la realidad de todo sntoma
psiquitrico, es ser una desorganizacin de
las categoras o dispositivos que organizan
la realidad y, por ende, una forma real de
irrealidad. Forma de irrealidad que llev a Ey
a decir que la alucinacin en su epifana es
apocalptica, porque el anlisis estructural
devela el desorden infraestructural que la
hace sntoma de tal forma de vida mental
regresiva, en este caso de una psicosis. No algo
estereotipado como lo proponen los DSM, sino
la reaccin psquica del paciente a la desorga
nizacin somtica que padece. Este carcter
de combustin, propio de la vida y de toda
enfermedad, es muy evidente en la patologa
mental por el hiato o intervalo rganoclnico
que existe entre la somatosis y las manifes
taciones psicopatolgicas. Esto quiere decir
que estos trastornos que guardan relacin
con la organizacin de una funcin de la vida
de relacin son psquicos. Fue la existencia
de un organismo psquico, jerrquicamente
estructurado, lo que la psiquiatra descubri
y desarroll desde finales del siglo xix.* Desde
entonces, el objeto de la semiologa psiquitrica
se percibe mediante el anlisis estructural de
las manifestaciones psquicas facultativas,
en la medida en que en su estructura se ma
nifiesta una desorganizacin del organismo
mental. De ese modo y progresivamente, esta

evolucin iniciada por Kahlbaum, avanzada


por Kraepelin y desarrollada por E. Bleuler
llev a que la semiologa dejase de ser, como
lo sealara E.Minkowski,5-7 una lectura pa
tolgica de lo psicolgico (lectura en la cual
el psiquiatra describe lo patolgico sobre la
base de las ideas que se hace del psiquismo)
para pasar a ser una lectura psicolgica de lo
patolgico (donde el psiquiatra, partiendo de
la realidad de la patologa mental, describe
sus formas estructurales).
Kraepelin, al afirmar la unidad de proceso
somtico de cuadros de semiologa diversa, como
la demencia simple de Morel, la hebefrenia de
Hecker, la catatona de Kalhbaum y algunas
formas delirantes crnicas, sostuvo que esos
diferentes pacientes padecan el mismo proceso
de enfermedad.8 Con esa unificacin, por un
lado los sntomas de la semiologa tradicional
comenzaron a ser relativizados, y por otro se
fue poniendo en evidencia que la alteracin
mental estaba en otro nivel, en un nivel psqui
co infraestructural. En el caso de la dementia
praecox lo alterado es el relajamiento de las
fuerzas afectivas que mantienen la coherencia
del psiquismo, fuerzas cuya realidad solo se
pone de manifiesto cuando se desorganiza.
Ese desarrollo permiti a Bleuler profun
dizar en la estructuracin de los sntomas
y reconocer que las manifestaciones de los
dementes precoces constituan la reaccin
psquica del sujeto a la desorganizacin de su
vida mental.9 De ese modo se afirm que la
mayor parte de la sintomatologa del proceso
esquizofrnico es reactiva, o sea, secundaria.
La distincin de Bleuler entre sntomas funda
mentales y sntomas accesorios o secundarios
cambi el concepto de sntoma en psiquiatra.
Desde sus investigaciones, sntoma dej de
ser la abstraccin que era en la semiologa
tradicional para ser lo que realmente es: la
manifestacin de una forma de desorden de
la organizacin psquica.
Henri Ey continu esta evolucin y complet
esos desarrollos. Distingui en la patologa
mental dos gneros de trastornos: a) las crisis
o patologa mental aguda o transitoria que no
afectan sino accidentalmente el proyecto per

Revisin

* H. Ey denomina a este organismo mental cuerpo psquico


(La conscience, Paris, PUF:
1968; p. ix). Presenta un anlisis exhaustivo de esta realidad organsmica en: Trait des
Hallucinations, Paris: Masson;
1973; t. ii, pp. 10751342.

H. Casarotti |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 77 N 1 Junio 2013|pgina 15

Revisin

sonal y b) la patologa mental crnica, donde


las alteraciones, al desorganizar la persona
lidad, hacen cuerpo con la persona.10, 11 En
esta hiptesis de trabajo la diferencia entre
agudo y crnico radica en que cada tipo de
trastorno expresa la desorganizacin de estruc
turas mentales diferentes podramos decir
metafricamente de dos rganos mentales,
cuya articulacin constituye el psiquismo.
Una manifestacin mental es sntoma cuando
expresa una forma de vida mental regresiva,
ya sea del campo de conciencia actual o bien
de la organizacin de la personalidad.
Por un lado, entonces, la expresin especfica
de cada trastorno mental se capta como sntoma
cuando se aprehende perceptivamente12 la
estructuracin que lo hace tal sntoma. Lo
fundamental deca Bleuler est en el
modo peculiar como los sntomas se generan
o se manifiestan,9 * en el tipo de proceso
psquico que hace que las manifestaciones
sean sntomas de formas de vida mental
regresiva.
Por otro, estos diagnsticos semiolgicos
siempre son espectrales, porque el movimiento
evolutivo relaciona un nivel estructural con
los niveles superiores e inferiores. Estos es
pectros deberan ser imaginados como esferas
formadas por un ncleo central y por capas
concntricas perifricas que se van solapando
con las capas perifricas de los ncleos de
otros diagnsticos estructurales. Cuando se
acepta que el ncleo corresponde a la forma
ms tpica, o sea, a la estructura con su poten
cial evolutivo especfico, es posible entender
que las reas perifricas presenten la misma
estructura pero de menor potencial evolutivo.
Es desde esta perspectiva que sin contradic
cin puede hablarse de formas menores o
atenuadas de psicosis, donde lo atenuado es
la estructura psictica, pero no sus manifes
taciones, que siempre son secundarias, es
decir, accesorias.

3. La lgica de construccin de los


DSM como dificultad para organizar el
diagnstico de las formas menores de
psicosis
a. El DSMIII (1980)13 fue el resultado de
la reaccin a la minimizacin del diagnstico
que haba determinado el pensamiento psicoa
naltico. Un aspecto de esa reaccin consisti
en rechazar la extensin desmedida con que
previamente se diagnosticaba la esquizofrenia,
lo que determin que las formas psicticas
menores quedaran fuera de la clasificacin,
o sea, que no podan ser diagnosticadas. El
DSMIV (1994)14 debi enfrentar esta situa
cin y propuso incluir nuevamente la forma
simple de esquizofrenia, pero como categora
en estudio. Ha sido a partir del proyecto del
DSM5 que se ha propuesto formalmente una
categora para las formas de inicio y menores.
b. A pesar de que en el DSMIII se esboz
una aproximacin estructural al diagnstico
(con sumatorias algortmicas y probabilsti
cas), los sntomas, dentro de esos sistemas,
siguen siendo conceptuados como tomos
psquicos. tomos o fragmentos semiolgicos
cuya relacin con otros sntomas psquicos es
puramente accidental. De ah, por ejemplo,
que entendida la alucinacin como un algo
siempre igual hace que se pierdan las carac
tersticas semiolgicas cualitativas que aporta
el anlisis estructural.
Por eso en los DSM, al considerar las aluci
naciones como dimensiones, se impide percibir
las estructuras delirantes; por el contrario, se
las oculta. Esta perspectiva dimensional de
los sntomas implica dos errores. El primero
es que solo considerando la alucinacin (y
con ella los dems sntomas psiquitricos)
una dimensin, lo que la alucinacin no es,
se hace posible valorarla como acentuada o
atenuada. El segundo es que la alucinacin
que expresa la estructura delirante pero no
indiza la severidad de su potencial evolutivo
no guarda una relacin proporcional con la
conviccin delirante. Hay alucinaciones impre
cisas con conviccin delirante inquebrantable
(por ejemplo, las tradicionales alucinaciones

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psquicas) y alucinaciones muy precisas con


conservacin del principio de realidad (por
ejemplo, las experiencias psquicas epilpticas
llamadas por Ey eidolias alucinsicas).
Otro lmite de los DSM es que distinguen
las psicosis agudas de las crnicas sobre la
base de un criterio de duracin, que es ente
ramente secundario. La diferencia esencial
de estos dos gneros de patologa mental no
es su duracin, sino que corresponden a alte
raciones de estructuras mentales diferentes.
Esta lgica de los DSM determin que la
realidad clnica de las formas menores de
psicosis no fuese, hasta la fecha, considerada
una categora diagnstica. En estos sistemas,
excepto en el Texto Revisado del DSMIV,15
se seala que los trastornos psicticos son
aquellos que presentan sntomas psicticos
(alucinaciones, delirio, lenguaje desorganiza
do, etc.) como manifestacin central, ya que
estos sntomas psicticos dicen tambin
pueden aparecer en otros trastornos. Con lo
cual, sntoma psictico es conceptuado lo
reitero como un fragmento semiolgico,16 un
elemento de naturaleza simple y estereotipada,
el cual, sumado a otros sntomas, permite el
diagnstico.
La sumatoria de los diferentes sntomas en
tendidos como dimensiones no permite captar
la forma de vida mental regresiva que define
a cada tipo psicopatolgico, por lo cual no es
posible afirmar mediante los denominados
sntomas atenuados si con ellos se expresa una
estructura mental patolgica y menos aun, su
grado de potencial evolutivo. Esa parece ser
la razn por la cual el Grupo de Trabajo del
DSM5 ha sumado a las manifestaciones pro
piamente esquizofrnicas sntomas afectivos
(manacos, depresivos). Valoradas tambin
como dimensiones atenuadas, sin tomar en
cuenta que estas manifestaciones son agudas
en el sentido de Ey, y, por lo mismo, que co
rresponden a otro gnero de patologa mental.
Y es esa lgica la que subyace a la evolucin
paradjica sealada. Aun cuando se compren
di que estas formas deben ser consideradas y
reintegradas en la nosografa y que requieren

un cambio de denominacin, sin embargo


siempre se mantuvieron los mismos sntomas
de inclusin.
O sea que en los DSM, por operar con una
perspectiva dimensional y por no distinguir
agudo y crnico como dos gneros de trastor
nos mentales, se hace imposible diagnosticar
cundo la alucinacin como manifestacin
delirante lo es de una estructura psictica
aguda o crnica, o de un trastorno del humor,
o de un sndrome de demencia, etc. Es decir,
una manifestacin positiva, s, pero siempre de
una estructura mental regresiva, transitoria
o persistente.
En suma: Si todo sntoma psiquitrico es
conceptuado correctamente como la mani
festacin a nivel de lo mental facultativo, de
la estructuracin que adopta la vida mental
por un desorden en su infraestructura, es
posible hablar de las ideas delirantes, de las
alucinaciones y del lenguaje desorganizado
como dimensiones, como sntomas atenuados?
De acuerdo con lo planteado, la respuesta es
no. Pero s es posible hablar de psicosis atenua
das, o sea, de formas de evolutividad menor.

Revisin

4. Reconocimiento de una realidad clnica


pero dificultad para organizarla
El Grupo de Trabajo del DSM5 reconoce
la realidad clnica de las formas psicticas
menores, pero lo que ha hecho evidencia las
dificultades que tiene para organizarla. En
consecuencia, el sndrome de sntomas psi
cticos atenuados (hoy: sndrome de psicosis
atenuada) muestra que es necesario modificar
algunos de los principios psicopatolgicos que
ordenan el sistema.
Para diagnosticar las formas psicticas
menores es necesario pensarlas como formas
perifricas de un espectro, cuyo centro est cons
tituido por las estructuras de evolucin tpica.
Para que esto sea posible parecen necesarios
dos cambios sustanciales que, a mi entender,
ya han sido aportados a la psiquiatra por el
trabajo clnico y psicopatolgico de Henri Ey.

H. Casarotti |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 77 N 1 Junio 2013|pgina 17

Revisin

Primero, que se concepte como sntoma


psicopatolgico no a la sumatoria de las ma
nifestaciones que aparecen en la vida mental
facultativa, sino a esas manifestaciones en la
medida en que develan el desorden de la vida
mental infraestructural. O sea, de ese psiquis
mo que, silencioso en la salud, evidencia su
realidad y su grosor en la patologa, ocupando
el intervalo, el hiato entre la somatosis y las
manifestaciones clnicas. Recordando siempre
que una manifestacin mental es sntoma
de la estructura que lo hace tal sntoma, es
decir, cuando expresa la forma regresiva que
el desorden somtico determina. Existen
formas psicticas menores, pero no sntomas
psicticos atenuados.
El segundo cambio sustancial requerido es el
de ordenar la patologa mental, diferencindola
en aguda y crnica. Siendo esta diferencia no
de duracin lo que es una caracterstica se
cundaria, sino una diferencia determinada
por la estructura mental que se altera. Dos
organizaciones que articuladas constituyen
el psiquismo17 y que al desorganizarse de
terminan dos gneros de patologa mental:
la patologa del campo actual de conciencia
(trastornos agudos o transitorios) y la pato
loga de la personalidad (trastornos crnicos
o persistentes).
Resta un problema prctico. Por un lado, los
hechos clnicos a categorizar corresponden al
diagnstico de formas psicticas menores y a
esa realidad debe responder la construccin y
la denominacin de la categora diagnstica.
Por otro, en el grupo de adolescentes que por
sus manifestaciones plantea la posibilidad de
este diagnstico, solo un porcentaje termina
evolucionando como una psicosis.
En consecuencia, sera un grave error
terico y prctico aplicar a todo el grupo
el diagnstico de psicosis atenuada (uso de
medicacin innecesaria, efectos secundarios,
estigma, etc.). Lo que parece que corresponde
es encarar la problemtica de este grupo de
adolescentes sabiendo que constituyen una
poblacin en riesgo de psicosis (o, mejor aun,
en riesgo de una enfermedad mental crnica,

recordando que a esta edad no comienzan las


enfermedades crnicas cardacas, renales,
respiratorias, pero s las mentales) y que por
lo mismo requieren una especial atencin,
particularmente psicosocial.
Para que lo anterior sea posible se requieren
varios cambios, entre ellos: a) la creacin de
un sistema de promocin de salud mental
(entendida como prevencin 1.ainespecfica)
que apunte a esta franja etaria en riesgo de;
b) lo cual es inseparable de la educacin de
los diferentes trabajadores en salud mental
en conceptos tericos y prcticos comunes.
A modo de conclusin sealo que debiendo
construir el diagnstico de las psicosis atenuadas
los sistemas de clasificacin enfrentan una
dificultad, cuya superacin, sobre la base
de los principios indicados, determinara
una reorganizacin ms natural, no solo de
los trastornos psicticos, sino de todos los
trastornos mentales. De ese modo se lograra
en psiquiatra algo anlogo a lo que sucedi
en el campo de la epilepsia cuando, a finales
del siglo xix, los conceptos de J. H. Jackson
sobre el sistema nervioso reorganizaron ese
campo enteramente.

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