Insuficiencia heptica aguda en nios: Gestin

Author
Robert H Squires, Jr, MD, FAAP
Section Editors
Elizabeth B Rand, MD
Adrienne G Randolph, MD, MSc
Deputy Editor
Alison G Hoppin, MD
Contributor disclosures
Todos los temas se actualizan a medida que surgen nuevas pruebas y nuestra peer review
process completa.
Revisin de la literatura actual a travs de: agosto de 2016. Este tema | ltima
actualizacin: 28 Jun, 2016.
Introduccin : la insuficiencia heptica aguda peditrica (PALF) es un complejo sndrome clnico
rpidamente progresiva que es la va final comn para muchas condiciones dispares, algunos
conocidos y otros que todava no han sido identificados [1-3]. La frecuencia estimada de
insuficiencia heptica aguda (ALF) en todos los grupos de edad en los Estados Unidos es de
aproximadamente 17 casos por cada 100.000 habitantes por ao, pero la frecuencia en nios es
desconocida. PALF representa del 10 al 15 por ciento de trasplantes hepticos peditricos en los
Estados Unidos anualmente.
PALF es una condicin clnica que evoluciona rpidamente. No existen estudios adecuadamente
potentes algoritmos de diagnstico para informar, evaluar los marcadores de severidad de la
enfermedad y trayectoria, y para orientar las decisiones sobre el trasplante de hgado. El mdico
debe construir un enfoque diagnstico individualizado y estrategia de gestin. La gestin requiere
de un equipo multidisciplinario que involucra el hepatlogo, especialista de cuidados crticos, y el
cirujano de trasplante heptico.
Gestin de PALF y sus complicaciones en los nios son discutidos aqu. Un enfoque organizado
para diagnosticar la causa de PALF se presenta por separado. (Ver "Acute liver failure in children:
Etiology and evaluation").
ALF en adultos se aborda por separado en los comentarios. (Vase "Acute liver failure in adults:
Etiology, clinical manifestations, and diagnosis" y "Acute liver failure in adults: Management and
prognosis").
Principios generales de gestin - Tras la caracterizacin inicial de la presentacin del paciente, la
adecuada gestin del paciente debe ser conducida a travs de mltiples rutas paralelas [2,3]:
evaluar la causa de insuficiencia heptica aguda peditrica (PALF), guiada por la edad del
paciente y priorizar el diagnstico de trastornos tratables (table 1). Causas de PALF que son
susceptibles a tratamientos especficos incluyen la acetaminophen ingestin, el virus del
herpes simple (VHS), hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, algunos errores innatos
del metabolismo, y lymphohistiocytosis hemofagoctico aloinmune gestacional enfermedad
heptica. (Ver "Acute liver failure in children: Etiology and evaluation", section on 'Diagnostic
testing for the cause of PALF').
supervisar la funcin de cada sistema de rganos
identificar y tratar las complicaciones
prestar apoyo mdico para maximizar la salud y supervivencia

Ajuste clnico - Reconocimiento Inicial de PALF puede ocurrir en cualquier entorno clnico: en el
consultorio del mdico o en la clnica, urbano o rural, departamento de emergencia, una asamblea
o cuidados intensivos Ward de un hospital peditrico o adulto. El primer paso en el manejo de
PALF es mantener un alto ndice de sospecha porque PALF puede presentar un nio en cualquier
edad y en cualquier entorno clnico. PALF debe considerarse cuando se presenta un nio con el
comienzo agudo de ictericia, o est gravemente enfermo, con o sin disfuncin neurolgica o
ictericia. Cuando estas pacientes son encontradas, pruebas de laboratorio inicial debe incluir la
determinacin de las concentraciones sricas de aspartato aminotransferasa (AST), alanina
aminotransferasa (ALT), gamma glutamyltranspeptidase (GGT), bilirrubina total y directa, el tiempo
de protrombina (PT), international normalized ratio (INR), y la glucosa.
Los prximos pasos que deben tomarse cuando los indicios de PALF es reconocido depender del
entorno clnico:
no hospitalario - Traslado a la sala de emergencias ms cercana
sala de urgencias u hospital Ward:
Establecer una lnea intravenosa para controlar y mantener los niveles de glucosa
iniciar el contacto y el probable traslado a una unidad de cuidados intensivos
peditricos (UCIP) con experiencia en el diagnstico y manejo de PALF emergentes
incluyendo el trasplante heptico peditrico.
unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) - consultas sern dictadas por las
circunstancias clnicas; consultas iniciales deben incluir especialistas en gastroenterologa
peditrica y/o hepatologa.
Gestin de PALF requiere admisin inicial a la UCIP en la mayora de los casos, dado el potencial
de rpido deterioro clnico y la necesidad de contar con un equipo de especialistas peditricos en
cuidados crticos, gastroenterologa y hepatologa, trasplante heptico y enfermeras y personal
auxiliar. Esto permitir un seguimiento estrecho del paciente, especialmente para los cambios en el
estado mental. Evaluacin de cabecera cuidadosa y frecuentemente por un mdico o enfermera
experimentados es esencial, y no puede ser sustituida por monitores indirectas tales como un
monitor cardiorrespiratorio y saturacin de oxgeno. Los cuidadores deben examinar
cuidadosamente el nio varias veces durante el da y la noche para evaluar pruebas de cambios en
el estado mental o la encefalopata heptica, aumento del esfuerzo respiratorio, cambiando la
frecuencia cardaca o cambios en la presin arterial que podran ser seales de una infeccin,
aumentando el edema cerebral, o desequilibrio electroltico. El equilibrio de los fluidos (entrada y
salida) debe ser estrictamente controlada.
Laboratorio - Laboratorio de vigilancia vigilancia debera incluir un conteo sanguneo completo,
electrolitos, pruebas de funcin renal, la glucosa, el calcio, el fsforo, el amonaco, el PT, INR,
bilirrubina total y directa, y hemocultivos [3]. La frecuencia de seguimiento de laboratorio debe ser
al menos una vez al da, pero varias pruebas obtenidas de manera regular durante el da puede ser
necesario supervisar los cambios dinmicos que pueden ocurrir en PALF.
Para la medicin de amoniaco, muestras arteriales son ideales, pero no siempre clnicamente
prctico. Para los nios en etapa 0 a II encefalopata heptica (l), amonaco, generalmente puede
controlarse con muestras venosas obtenidos de un libre flujo de catter, y rpidamente coloca en
hielo y transportadas al laboratorio. Los nios con ms avanzadas que a menudo requieren
intubacin electiva y soporte ventilatorio acompaado por la colocacin de un catter arterial. Si

est disponible, el amonaco muestras deben obtenerse desde el catter arterial, pero el catter
arterial no debe colocarse nicamente para pruebas de amonaco.
Los estudios de laboratorio para diagnosticar la causa de la PALF tambin son importantes y deben
planearse en funcin de la edad del paciente y la presentacin, priorizando aquellos diagnsticos
que pueden ser susceptibles de tratamiento especfico. (Ver "Acute liver failure in children: Etiology
and evaluation", section on 'Laboratory testing').
Fluidos - Si el nio est hemodinmicamente inestables, reanimacin con lquidos y presor se
necesitaba apoyo para estabilizar el estado cardiovascular. Sin embargo, pacientes con PALF son
sensibles al volumen de lquido y pueden desarrollar edema pulmonar y perifrico si reciben el
exceso de lquido. Por lo tanto, como norma general, la ingesta de lquidos orales e intravenosos
deben ser moderadamente restringido para la mayora de los pacientes con PALF. Debe hacerse
un esfuerzo para limitar el total de la ingesta diaria de lquidos (incluyendo medicamentos y
productos sanguneos) entre el 90 y el 95 por ciento de la necesidad de lquido de mantenimiento.
Los niveles sricos de glucosa debe mantenerse entre 90 y 110 mg/dL, tanto como la hipoglucemia
y la hiperglucemia puede afectar mecanismos homeosttico crtica y la regeneracin heptica [4].
Un catter venoso central puede ser necesario si las concentraciones de glucosa intravenosa
durante el 12,5 por ciento son necesarias para mantener la glucosa srica, restringiendo el
volumen de lquido. El ajuste en las tasas de lquido se basa en las condiciones clnicas.
Sistema nervioso central
- Encefalopata La encefalopata heptica (l) es un sndrome neuropsiquitrico asociada con
disfuncin heptica. En un gran registro de pacientes con insuficiencia heptica aguda peditrica
(PALF), algn grado de encefalopata, estuvo presente en la admisin en el 50 por ciento de los
pacientes, y desarrolladas dentro de los prximos siete das en un 15 por ciento adicional de [1].
l est determinado por evaluaciones clnicas serie de comportamiento, cognicin, examen
neurolgico y, ocasionalmente, en el electroencefalograma (EEG) para clasificar al paciente en uno
de los cinco estadios clnicos de encefalopata, que van desde la etapa 0 (mnimo o sin evidencia
de disfuncin neurolgica) hasta la etapa IV (coma) [5]. Las etapas de encefalopata se definen de
forma ligeramente diferente en los lactantes y los nios de hasta 48 meses de edad (table 2) en
comparacin con los nios mayores y los adultos (table 3 y figure 1). La clasificacin clnica de fue
desarrollado originalmente para evaluar a los pacientes con cirrosis en lugar de insuficiencia
heptica aguda (ALF). No obstante, el sistema de puntuacin ha demostrado tener importantes
implicaciones clnicas y pronsticas en adultos y nios con ALF. La patogenia y diagnstico de l
en adultos es discutido en otro tema comentarios. (Vase "Hepatic encephalopathy in adults:
Clinical manifestations and diagnosis" y "Hepatic encephalopathy: Pathogenesis").
El papel de otras modalidades para evaluar la funcin neurolgica, como los potenciales evocados
visuales, Doppler transcraneal, cerebral espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) y
biomarcadores en la deteccin de l est claro en la actualidad. Aunque la morbilidad neurolgica
sigue siendo un importante factor determinante de los resultados despus de Alf peditrico, son
necesarios ms estudios para mejorar la deteccin temprana de la lesin neurolgica, estandarizar
la gestin de crisis convulsivas y l, y para determinar si estas intervenciones mejoran los
resultados.

La encefalopata heptica no es siempre clnicamente aparente en los lactantes y los nios

pequeos. Encefalopata heptica distintivo basado en otras causas de una alteracin del estado
mental como la sepsis, hipotensin, alteraciones de los electrolitos, hipoglucemia, ansiedad o
"unidad de cuidados intensivos (UCI) psicosis" es difcil para todos los grupos de edad.
Hiperamonemia juega un papel central en el desarrollo de l en la mayora de los casos. Aunque
un nivel especfico de amoniaco no resultan en un grado predecible de encefalopata, un nivel de
amonaco en o por encima de 200 micromoles/L ha sido asociada con un aumento de la mortalidad
[6].
Tratamiento inicial de l incluye minimizar el exceso de estimulacin, la cabeza elevada en un
ngulo de 20 a 30 grados, el tratamiento de la sepsis presunta y, si es posible, eliminando
medicaciones sedantes que pudieran afectar el estado mental. Para pacientes con progresivo se
asoci con hiperamonemia, sugerimos la terapia mdica con lactulose, el cual es utilizado
empricamente aunque slo hay pocas pruebas que sugieran que es eficaz. La dosis inicial de
lactulosa es de 0,4 a 0,5 g/kg cada 2 horas por va oral o a travs de la sonda nasogstrica, con la
dosis ajustadas segn sea necesario para producir dos o tres deposiciones blandas al da [7].
"descontaminacin" intestinal con rifaximin o neomycin puede ser utilizado como un tratamiento de
segundo nivel, pero ototoxicidad y nefrotoxicidad son riesgos potenciales cuando la neomicina se
utiliza. Restriccin de la ingesta de protenas a no ms de 1 g/kg/da puede ayudar a reducir la
produccin de amonaco. Eliminadores de amoniaco se usa para tratar a pacientes con defectos
del ciclo de la urea no se han estudiado adecuadamente y son raramente utilizados en la
insuficiencia heptica aguda (ALF). En un estudio aleatorio, doble enmascarado, controlado con
placebo en adultos con ALF, el amonaco scavenger L-ornitina L-aspartato no baje el amonaco o
mejorar la supervivencia [8]. Hay poca evidencia para apoyar el uso de frmulas enterales
diseadas para enfermedad heptica (vase 'Nutrition' infra). La gestin mdica de que no ha sido
estudiado en nios, y la prctica clnica se ha extrapolado a partir de la experiencia clnica en
adultos. (Ver "Hepatic encephalopathy in adults: Treatment").
Algunos pacientes con l desarrollar clnicamente un importante aumento de la presin
intracraneal, lo cual puede tener consecuencias devastadoras. La supervisin directa de la presin
intracraneal es el mtodo ms sensible y especfico para el uso en comparacin con
procedimientos menos invasivos neuroradiographic, tales como la tomografa computarizada
craneal (TC) o ecografa transcraneal. (Ver 'Cerebral edema' ms abajo).
Los nios con ALF pueden experimentar convulsiones focales o generalizadas, o nonconvulsive
(electrogrfico) convulsiones (NCS). En la mayora de los casos, el tratamiento comienza
con phenytoin, pero las prcticas son variables y no hay ninguna norma definitiva de la atencin.
Para las convulsiones que son refractarios a la fenitona, las opciones teraputicas pueden incluir
la midazolam infusin,phenobarbital, levetiracetam, o topiramate. La seleccin del frmaco
depende del estado mental del paciente, estabilidad fisiolgica, disponibilidad de monitorizacin del
EEG para valorar administracin de frmacos, y la experiencia institucional.
El edema cerebral , el edema cerebral es una complicacin potencialmente mortal de ALF. Puede
llevar a dao cerebral hipxico e isqumico o tronco cerebral hernia y muerte [9]. Ocurre ms
comnmente en personas con encefalopata heptica avanzada (etapa III IV) y puede progresar
rpidamente. La deteccin de edema cerebral en las primeras etapas es difcil, porque la
monitorizacin no invasiva con evaluacin clnica o estudios radiogrficos carece de sensibilidad.

La medida ms sensible de la presin intracraneal (PIC) requiere la colocacin quirrgica de un

monitor de ICP. La decisin de iniciar la monitorizacin de la PIC debe equilibrar la necesidad de
una vigilancia constante en un paciente comatoso intubado y contra el riesgo de sangrado. Las
decisiones para proceder debe ser hecha con la consulta de especialistas en neurologa y
neurociruga peditrica. En general, la monitorizacin de la PIC es reservado para pacientes en
etapa III o IV de encefalopata. Los riesgos reportados incluyen sangrado en 10 a 20 por ciento de
los pacientes, aunque la cantidad de sangrado suele ser mnimo [10]. Una vez que el monitor de
ICP est en su lugar y funcionando correctamente, puede ser una valiosa herramienta para evaluar
continuamente la respuesta a ICP y su tratamiento [11]. El monitor de ICP es tambin consider
valiosa durante los procedimientos quirrgicos, incluyendo el trasplante de hgado, medir el lquido
y el manejo mdico del paciente inconsciente. Monitoreo de la presin intracraneal en nios sigue
siendo un tema controvertido debido a complicaciones asociadas al procedimiento y la falta de
pruebas de que la vigilancia mejora la supervivencia. Las indicaciones, tipos y complicaciones de
monitoreo de presin de ICP en adultos son discutidos en un tema independiente de revisin.
(Ver "Acute liver failure in adults: Management and prognosis", section on 'Intracranial pressure
monitoring').
La patogenia del edema cerebral es complejo y probablemente implica la interaccin entre el
amonaco, el flujo sanguneo cerebral y la inflamacin [12]. Los niveles elevados de amoniaco son
generados como consecuencia de la insuficiencia del hgado, lo cual conduce a mayores
concentraciones intracerebral. Amoniaco entra en el astrocito, que es rica en glutamina sintetasa.
Conversin de amonaco y glutamato a glutamina, un potente osmolyte intracelular, crea un
gradiente osmtico que favorece la inflamacin astrocitaria y contribuye al edema cerebral e
hipertensin intracraneal. Los cambios en el ambiente inflamatorio, sepsis, lquido o sangre,
administracin de producto y otros factores pueden provocar una repentina y a menudo aumento
imprevisto de la presin intracraneal.
Gestin de edema cerebral implica una meticulosa atencin de apoyo para mantener los siguientes
objetivos12: [ ]
La saturacin de oxgeno por encima del 95 por ciento
total diaria de lquido entre el 85 y el 90 por ciento de mantenimiento
mantener una presin diastlica >40 mmHg (excepto en nios)
Minimizar la agitacin
Elevacin cabeza de 20 a 30
consideracin emprica de antibiticos de amplio espectro para minimizar el desarrollo de
infecciones bacterianas en nios con infeccin PALF, a veces se presenta con deterioro
neurolgico, en lugar de los sntomas tpicos de la infeccin. (Ver 'Infectious' ms abajo).
Las terapias dirigidas especficamente a mejorar el edema cerebral no han cumplido con el rigor
cientfico. Estrategias comunes incluyen la solucin salina hipertnica para mantener el sodio
srico entre 145 y 150 mEq/L, y mannitol para mantener la Osmolaridad srica entre 300 y 320
mOsm/L para crear un gradiente osmtico ms favorable para extraer agua desde el cerebro. El
manitol es tambin utilizado como medicacin de rescate de los signos clnicos de herniacin
uncal, que incluye dilatacin pupilar no es sensible a la luz, Bradicardia e hipertensin. La
hipotermia ha sido utilizado en adultos con insuficiencia heptica aguda, con cierto xito, pero no

ha sido estudiado en nios. (Ver "Acute liver failure in adults: Management and prognosis", section
on 'Treatment of intracranial pressure elevation').
Hematolgicas
La coagulopata - El tiempo de protrombina (TP) y ratio de normalizacin internacional (INR) se
utiliza para evaluar la severidad de la lesin heptica en la configuracin de la insuficiencia
heptica aguda (ALF), porque estas pruebas reflejan la produccin heptica de los factores de
coagulacin, en particular los factores V y VII, que tiene la vida media ms corta. Sin embargo, el
PT y el INR no son buenos marcadores de riesgo de sangrado en pacientes con ALF. Esto es
porque ALF reduce tanto protenas procoagulantes (p. ej., el factor V, VII, X y fibringeno) y
anticoagulantes (ej. protenas, antitrombina, protena C y protena S) [2,3]. (Ver "Hemostatic
abnormalities in patients with liver disease").
Esta reduccin equilibrada en las protenas coagulantes y anticoagulantes puede explicar la
relativa infrecuencia de sangrado clnicamente importante en la insuficiencia heptica aguda
peditrica (PALF) paciente en ausencia de un evento provocador como infeccin o aumento de la
hipertensin portal. Una sola dosis de vitamin K debe administrarse una vez inicialmente para
evaluar la respuesta del perfil de coagulacin. Sin embargo, la administracin diaria de la vitamina
K es innecesario. Los esfuerzos para "corregir" la PT/INR con plasma u otros productos
procoagulation como factor VII recombinante debe evitarse, a menos que el paciente est
sangrando activamente o un procedimiento quirrgico invasivo se anticipa. Asimismo, transfusin
de plaquetas slo si hay evidencia de sangrado o si est previsto un procedimiento quirrgico en
un paciente con muy bajo conteo de plaquetas.
La anemia aplstica , la insuficiencia de la mdula sea, que se caracteriza por un espectro de
caractersticas que van desde la pancitopenia leve a la anemia aplstica, ocurre en una minora
significativa de nios con ALF [13]. Se identifica ms comnmente en el ajuste de PALF
indeterminado y pueden no ser clnicamente evidentes hasta despus de la incipiente recuperacin
sin trasplante heptico o trasplante. Una posible asociacin con el virus herpes humano 6 (VHH6)
ha sido sugerida, pero no ha sido establecido. (Ver "Acute liver failure in children: Etiology and
evaluation", section on 'Infection with viruses other than hepatitis viruses').
El tratamiento incluye medicamentos inmunomoduladores que incluyen esteroides, cyclosporine y
antilymphocyte o globulina antitimocito, as como el trasplante de clulas madre hematopoyticas.
Gastrointestinales
Ascitis : ascitis se desarrolla en una minora de pacientes con insuficiencia heptica aguda (ALF).
Factores desencadenantes incluyen la hipoalbuminemia, administracin de lquido excesivo e
infeccin. El tratamiento primario es moderada restriccin de lquidos. Los diurticos deben ser
reservadas para pacientes con compromiso respiratorio o generalizado de la sobrecarga de fluido.
Excesivamente agresivo de la diuresis puede precipitar el sndrome hepatorrenal. (Ver 'Renal' ms
abajo).
Sangrado : El sangrado gastrointestinal es sorprendentemente poco frecuente, dado el grado de
coagulopata. Esto es probablemente debido a una reduccin equilibrada en las protenas
coagulantes y anticoagulantes, descrito anteriormente. (Ver 'Coagulopathy' arriba).

Muchos centros utilizan habitualmente los agentes supresores de cido como profilaxis de
sangrado gastrointestinal, pero la utilidad de esta estrategia es difcil de evaluar.
Causas de sangrado incluyen erosiones o lceras gstricas debidas a medicamentos
antiinflamatorios no esteroides (AINES), idioptica o ulceraciones gastroduodenales. La infeccin
puede precipitar el sangrado en esta poblacin vulnerable, por lo que los cultivos de sangre y la
iniciacin de los antibiticos tambin deben ser consideradas cuando la hemorragia se desarrolla.
La administracin de plaquetas, la sangre y el plasma es necesario si el sangrado es
hemodinmicamente significativa.
Pancreatitis : pancreatitis bioqumico y clnico es reconocido cada vez ms como una condicin
asociada con insuficiencia multisistmica en nios gravemente enfermos. En los pacientes que
desarrollen pancreatitis en el ajuste de la insuficiencia heptica aguda, la glucosa y el manejo de
fluidos puede ser incluso ms difcil.
- gestin del intestino para pacientes con encefalopata heptica progresiva, sugerimos terapia
mdica inicial con lactulose, as como otras medidas, como se ha mencionado anteriormente.
(Ver 'Encephalopathy' arriba).
Insuficiencia renal : Los pacientes con insuficiencia renal concomitante y la insuficiencia heptica
aguda (ALF) deben ser evaluados en relacin con la evidencia de un medicamento o una toxina
como la causa precipitante (incluyendo acetaminophen, inhalado solventes, setas, las drogas
recreativas, o inducida por medicamentos peditricos insuficiencia heptica aguda [PALF]). Durante
el curso del hospital, la azotemia prerrenal pueden desarrollarse si la restriccin de lquidos es
excesiva para las necesidades del paciente. El grave deterioro de la funcin renal despus de la
presentacin con Alf puede ser consecuencia de la hipotensin sistmica debido a sepsis o
hemorragia.
Sndrome hepatorrenal (HRS) es una temida complicacin renal asociado con ALF, aunque ocurre
ms comnmente en el entorno de enfermedad crnica del hgado con cirrosis. El diagnstico se
sospecha cuando hay evidencia de deterioro de la funcin renal en ausencia de sangrado,
hipotensin, sepsis, o medicamentos nefrotxicos. A diferencia de la azotemia prerrenal, el sodio
en orina es baja, y normalmente no hay mejora con la expansin de volumen. Puede progresar
rpidamente en el transcurso de dos semanas (tipo 1 hrs) o ms lentamente (tipo II h) [2]. La
terapia de reemplazo renal con continuas venovenous hemofiltracin o dilisis puede ser necesario
en algunos casos, pero slo el trasplante de hgado puede invertir horas.
- metablicas alteraciones metablicas a menudo se ve en pacientes con insuficiencia heptica
aguda (ALF) incluyen3: [ ]
hipoglucemia: La hipoglucemia es causada por un deterioro en la gluconeognesis heptica
y las reservas de glucgeno agotadas. La hipoglucemia se trata con una infusin continua de
glucosa, la cual es infundida a travs de un catter venoso central para acomodar la solucin
hipertnica. La infusin de glucosa tasas de 10 a 15 mg/kg/minuto puede ser necesaria para
alcanzar los niveles sricos de glucosa estable.
hipocaliemia - La hipopotasemia puede ser causada por la dilucin de sobrecarga de
volumen, ascitis o emaciacin renal.
Hipofosfatemia - fsforo srico deben revisarse con frecuencia, como la hipofosfatemia
puede ser profundo. Aunque el mecanismo es desconocido, la hipofosfatemia se presume

que son el resultado de un aumento de las necesidades debido a la regeneracin celular

heptica activa. La hiperfosfatemia, frecuentemente asociada con insuficiencia renal, se
considera un signo de pronstico precario [14].
alteraciones cido-base - alteraciones cido-base son causadas por una variedad de
mecanismos, incluyendo la alcalosis respiratoria de la hiperventilacin, acidosis respiratoria
por insuficiencia respiratoria, alcalosis metablica de hipokalemia y acidosis metablica de
necrosis heptica, shock y aumento de metabolismo anaerbico o como el resultado de los
errores innatos del metabolismo.
Enfermedades infecciosas - Pacientes con insuficiencia heptica aguda (ALF) son susceptibles a
la infeccin y sepsis bacteriana a causa de la disfuncin del sistema inmune [2]. Evidencia de
infeccin pueden ser sutiles, como la taquicardia, sangrado gastrointestinal, disminucin del gasto
urinario, o cambios en el estado mental. La fiebre puede o no estar presente.
As, los hemocultivos deben obtenerse con cualquier evidencia de deterioro clnico y los
antibiticos deben ser iniciadas a cubrir tanto gram positivas y gram negativas organismos [15].
La administracin de fluidos excesivos cardiopulmonar contribuye al edema pulmonar y debe
evitarse. Para pacientes que desarrollan edema pulmonar, el cuidado de la restriccin de lquidos y
un discreto uso de diurticos puede ser necesaria en algunos casos, pero debe utilizarse con
precaucin, pues estas intervenciones pueden reducir la perfusin orgnica y precipitar la
insuficiencia renal. Monitorizacin de presin venosa central puede ayudar en la evaluacin de las
necesidades de volumen para el nio. Apoyo inotrpico puede ser necesaria para mantener la
perfusin de rganos vitales.
Nutricin - Apoyo nutricional debe ser mantenida para evitar un estado catablico. Hay poca
evidencia para apoyar el uso de frmulas enterales diseadas para enfermedad heptica (por
ejemplo, las frmulas enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada y baja en aminocidos
aromticos), y estas frmulas son caros. (Nota: la limitada evidencia proveniente de estudios en
adultos sugieren que estas frmulas pueden tener algn beneficio para la encefalopata heptica,
pero no para la mortalidad) [16]. (Vase "Enteral nutrition in infants and children", section on
'Specialty formulas' y "Hepatic encephalopathy in adults: Treatment", section on 'Branched-chain
amino acids').
Si no es seguro para el nio a recibir alimentacin enteral oral o intravenosa alimentation (nutricin
parenteral [PN]) debe ser iniciado. (Ver "Parenteral nutrition in infants and children").
Sugerimos los siguientes parmetros para la neuropata perifrica en pacientes con insuficiencia
heptica aguda peditrica (PALF):
fluido Total entrada incluyendo PN, productos sanguneos y medicamentos deben ser
generalmente limitada a entre 85 y 95 por ciento de la necesidad de lquido de mantenimiento
para evitar el exceso de hidratacin.
Protena entrada debe ser generalmente no ms de 1 g/kg/da, pero esto puede necesitar
ser reducida a 0,5 g/kg/da para pacientes con elevados niveles de amonaco en el suero. La
administracin intravenosa de aminocidos de cadena ramificada paradjicamente han sido
reportados al aumentar la produccin de amonaco y no puede ser recomendada sin mayor
estudio [17].

Trace metals (elementos traza) generalmente deberan ser eliminadas o reducidas. Esto es
debido a que el cobre y el manganeso son metabolizados en el hgado. Adems, el
cromo,molybdenumy selenium deben eliminarse o reducirse si la enfermedad renal tambin
est presente.
LIVER SUPPORT - una serie de enfoques estn siendo desarrolladas para realizar algunas de las
funciones del hgado en un intento de retrasar o evitar la necesidad de un trasplante heptico.
Estos incluyen los dispositivos de asistencia heptica artificial (por ejemplo, el sistema de
recirculacin de adsorbente de membrana [MARS]). Hasta la fecha, ninguno ha sido establecido
como un valioso tratamiento para la insuficiencia heptica aguda. (Ver "Acute liver failure in adults:
Management and prognosis", section on 'Artificial hepatic assist devices and hepatocyte
transplantation').
Plasmafresis o intercambio de plasma est pensado para facilitar la extraccin de sospecha de
toxinas en la sangre para facilitar un ambiente en el que el hgado puede recuperar o regenerar.
Una serie de casos de intercambio de plasma en nios o adultos con insuficiencia heptica aguda
(ALF) han demostrado mejora en los perfiles de coagulacin, requisitos, y encefalopata
vasopresor puntuaciones de grado, pero no en la supervivencia del paciente y el pronstico
neurolgico. Una excepcin es que para los pacientes con ALF debido a la enfermedad de Wilson,
intercambio de plasma puede ser valiosa porque elimina rpidamente grandes cantidades de cobre
(ver "Wilson disease: Treatment and prognosis", section on 'Acute liver failure'). Un estudio
realizado en adultos con ALF, sin embargo, sugiere que el alto volumen de intercambio de plasma
puede mejorar el resultado [18]. Los resultados de este estudio pueden no ser aplicables a los
nios porque las causas de Alf varan con la edad. Por ejemplo, la acetaminophen toxicidad
representaron el 60 por ciento de los participantes en el estudio de adultos, mientras que sta slo
representa el 12 por ciento de los pacientes con insuficiencia heptica aguda peditrica (PALF).
Una serie de intervenciones especficas han sido estudiados, pero son intiles para ALF y
generalmente no deben ser utilizados. Estos incluyen los glucocorticoides (excepto en el ajuste de
la hepatitis autoinmune), "regeneracin heptica terapia" el uso de la insulina y glucagon, carbn y
hemoperfusion prostaglandina E. Adems, un estudio aleatorizado, doblemente enmascarado,
controlado en PALF demostr que intravenosa de N-acetilcisteina (NAC) no era beneficioso para
los nios con no-acetaminophen-inducida ALF [19]. La supervivencia al ao con hgado nativo fue
significativamente peor que aquellos que recibieron el placebo de NAC, especialmente para los
nios menores de dos aos de edad. (Ver "Acute liver failure in adults: Management and
prognosis", section on 'Unhelpful treatments').
- Evaluacin de la severidad de la enfermedad no existen instrumentos fiables para predecir la
supervivencia o la muerte en pacientes con insuficiencia heptica aguda peditrica (PALF).
Pruebas bioqumicas (lactato, bilirrubina total, fsforo, normalizacin internacional Ratio [INR],
tiempo de protrombina, amonaco, GC-globulina), caractersticas clnicas (encefalopata, edema
cerebral), diagnstico (por ejemplo, acetaminophen), o combinaciones de los tres han intentado sin
xito fiable.
Insuficiencia heptica existentes sistemas de puntuacin, incluyendo el Kings College Hospital
KCHC (criterios), la puntuacin de Clichy, el modelo para la Insuficiencia Heptica Terminal (MELD
score) y enfermedad heptica (End-Stage peditrica PELD) puntuacin, no son las adecuadas
herramientas de pronstico porque son slo dbilmente asociado con resultados [2]. Entre estos,

slo PELD es especfica para el grupo de edad peditrica, pero fue desarrollado para crnicas en
lugar de enfermedad heptica aguda, e incluye factores tales como la falta de crecimiento que son
menos relevantes para el pronstico en la insuficiencia heptica aguda (ALF). KCHC es
comnmente utilizado para predecir el pronstico y necesidad de trasplante heptico en adultos
con ALF, y se estratific por si el ALF es causada por acetaminophen toxicidad. Sin embargo, no
son tiles en KCHC PALF [20]. (Ver "Acute liver failure in adults: Management and prognosis",
section on 'King's College Criteria').
La unidad de lesin heptica (LIU) puntuacin ha sido desarrollado especficamente para PALF y
es algo ms til [21]. Incluye factores para los picos de bilirrubina total, el tiempo de protrombina
(PT) o ndice de normalizacin internacional (INR), y el amonaco. Un estudio prob la validez del
puntaje de Liu utilizando los datos de la insuficiencia heptica aguda peditrica Study Group
(PALFSG) y despus de la optimizacin, la sensibilidad y la especificidad fueron de 74 y 80 por
ciento, respectivamente [22]. Si bien esto representa una mejora en comparacin con los otros
sistemas de puntuacin mencionada anteriormente, Liu no es suficiente para tomar decisiones
crticas sobre el trasplante de hgado. Creemos que el sistema de puntuacin ideal debe reflejar la
naturaleza dinmica de PALF e incorporar cambios clnicos peridicos en derivar la probabilidad de
muerte o supervivencia [23].
Transplante de hgado.
Trasplante de hgado decisiones - En la poca antes de trasplante heptico (TH) estaba
disponible, la historia natural de la insuficiencia heptica aguda peditrica (PALF) fue para los nios
que sobreviven o mueren. LT interrumpe el curso natural de PALF y puede salvar la vida de un
paciente con insuficiencia heptica aguda (ALF) si l o ella tiene una condicin que no es
susceptible de tratamiento o no responde al tratamiento (figure 2). Sin embargo, debido a que la
causa de PALF a menudo no se conoce, y el curso de PALF es difcil de predecir, es probable que
algunos pacientes pueden recibir LT en situaciones en las que se puede haber producido la
recuperacin espontnea.
LT las decisiones son difciles debido a la incertidumbre sobre el resultado del paciente sin
trasplante, la potencial morbilidad y mortalidad del procedimiento de trasplante, y el limitado
nmero de rganos disponibles. Adems, los resultados a largo plazo tras el TH para PALF son
menos favorables en comparacin con LT para enfermedades crnicas del hgado, como la atresia
biliar. Esto es probablemente debido a varios factores, incluyendo la severidad de la enfermedad
en el momento de la LT, y la posibilidad de que la LT se realiz en circunstancias en que la muerte
era inevitable a pesar de LT. Cuando el donante vivo LT es considerada, la decisin tambin incluye
la consideracin de los posibles riesgos para el donante.
Como se discuti anteriormente, ninguno de los actuales sistemas de puntuacin son suficientes
para orientar las decisiones sobre LT para pacientes con PALF. Un sistema de modelado ms fiable
es necesaria para distinguir rpida y eficazmente al paciente, que iba a morir de aquel que
sobrevivira sin LT y reconocer cundo sera intil continuar con LT. Hasta entonces, la mejor
solucin es una evaluacin clnica global por un equipo de mdicos con experiencia en PALF y LT,
incorporando el pronstico asociado con la causa de la ALF, y la dinmica del paciente repite curso,
basado en evaluaciones de la probabilidad de supervivencia con hgado nativo de un intervalo de
tiempo para la siguiente.

LT decisiones son especialmente difciles para los pacientes con PALF causada por una
enfermedad mitocondrial. Multisistema disfuncin mitocondrial es una contraindicacin para el
trasplante de hgado [24]. Sin embargo, los pacientes que no tienen manifestaciones de la
enfermedad extraheptica puede haber aislado la disfuncin mitocondrial heptica y podran ser
candidatos para el trasplante de hgado [25]. Desafortunadamente, el compromiso multisistmico
pueden no ser evidentes en el momento de la LT, colocando a los nios en riesgo de desarrollar
sntomas en el futuro. Adems, los pacientes con ALF fue desencadenada por valproate tener un
muy mal pronstico despus de LT, debido a una alta probabilidad de enfermedad mitocondrial
(especialmentePOLG mutaciones) y la progresin de la enfermedad extraheptica [24,26,27].
(Ver "Acute liver failure in children: Etiology and evaluation", section on 'Older infants and young
children').
La asignacin de rganos en la insuficiencia heptica aguda - asignacin de rgano para nios
con ALF sigue un proceso evolutivo. La asignacin de rganos en los Estados Unidos es
administrado por United Network for Organ Sharing (unos), y se basa en gran medida en la
gravedad de la enfermedad las puntuaciones para adultos (modelo para enfermedad heptica EndStage [MELD]) y los nios (Finales Peditrico Enfermedad Heptica [PELD]) para apoyar la
asignacin de rganos para los pacientes con enfermedad heptica crnica. PELD se calcula por
unos o por usar una calculadora (calculator 1). El MELD se utiliza para pacientes de 12 y ms aos
de edad y es discutido en detalle por separado. (Ver "Model for End-stage Liver Disease (MELD)").
PELD y MELD se utilizan para asignar los rganos para los pacientes con enfermedad heptica
crnica; no fueron diseados para su uso en ALF. La urgencia del trasplante heptico de PALF
normalmente no est reflejado por su MELD/PELD. Los pacientes con ALF y con necesidad de
trasplante heptico tienen prioridad sobre los que figuran con un MELD/PELD y figuran como
estado 1A, la categora con mayor prioridad. Estado 1A est reservada para los nios en una
unidad de cuidados intensivos (UCI) en una de las cuatro categoras de diagnstico, incluyendo
insuficiencia heptica fulminante. Las otras tres categoras de diagnstico la calificacin del Estado
1A son no-funcin primaria del injerto tras el trasplante heptico, trombosis de la arteria heptica
descompensada aguda y la enfermedad de Wilson.
Para calificar para el estado 1A para el fallo heptico fulminante, UNOS utiliza los siguientes
criterios:
La aparicin de encefalopata heptica dentro de las ocho semanas de la aparicin de los
primeros sntomas de la enfermedad heptica en ausencia de enfermedad heptica
preexistente, y uno de los siguientes:
la dependencia del respirador
Necesidad de dilisis, hemofiltracin, venovenous continua o continua hemodilisis
venovenous
INR >2.0
Los nios que son clasificados como Estado 1requieren una reevaluacin de su estado de listado
despus de siete das. En cualquier momento, el nio puede ser eliminado de la lista de trasplante
si l/ella se vuelve demasiado enfermo para someterse a un trasplante o recupera a un punto que
el trasplante no es necesaria. Si el nio est todava en la lista despus de siete das, opciones
sera seguir la lista de paciente como estado 1A proporcionando informacin clnica de apoyo,

retirar al nio de la lista, o "degradar" la urgencia por cambiar el estado de listado de estado 1A del
puntaje PELD calculado.
Tipos de injertos - LT ha mejorado la supervivencia de los nios con ALF. Porque el suministro de
tamao de rganos de donantes fallecidos es inadecuada, algunos nios con PALF mueren
mientras esperan para LT y mortalidad pretrasplante es peor que la de los pacientes con
insuficiencia heptica crnica. Como resultado, variantes tcnicas de injertos entero como split y
donantes vivos han sido introducidos.
En un informe de la LT para PALF de centros en los Estados Unidos y Canad, el conjunto de
donantes fallecidos los hgados fueron utilizados en el 46 por ciento de los trasplantes, dividir o
cortar abajo injertos fueron utilizados en 38 por ciento, y los injertos de donantes vivos fueron
utilizados en un 14 por ciento [28]. Los resultados para los pacientes que reciben de donantes o
injertos de hgado dividido no fueron diferentes de aquellos que reciben injertos de todo el hgado.
Sin embargo, en otro estudio que se centr en pacientes con ALF y falla multiorgnica
concurrentes, el trasplante de donante vivo se asociaba con una mejora de 30 das y 6 meses de
supervivencia en comparacin con los receptores de un injerto heptico de donante fallecido [29].
Mejores resultados para los pacientes que reciben un donante vivo LT est probablemente
relacionado con un reducido tiempo de isquemia fra y el tiempo de espera, lo que se traduce en un
ms rpido tiempo de trasplante para estos nios gravemente enfermos.
El trasplante de hgado auxiliar es un enfoque alternativo que consiste en la colocacin de un
injerto adyacente al hgado nativo del paciente (trasplante heptico heterotpico auxiliar) o en el
lecho heptico despus de que una porcin del hgado nativo (auxiliar de un trasplante ortotpico
de hgado) ha sido eliminada. Esta tcnica ha sido usada como un "puente" para proporcionar
necesitan tiempo para el hgado nativo para regenerar, pero sigue habiendo dificultades en cuanto
a los plazos para la retirada de la inmunosupresin, que conduce a la involucin del injerto
transplantado [30]. (Ver "Acute liver failure in adults: Management and prognosis", section on
'Auxiliary liver transplantation').
Trasplante de hepatocitos - El papel del trasplante de hepatocitos en PALF est an por
determinar y puede ser una oportunidad para la investigacin en el futuro [24,31]. Trasplante de
hepatocitos pueden servir como puente para el trasplante o, quizs, una "cura" para algunos nios
con enfermedades metablicas. Se ha utilizado en un nmero pequeo de nios con ALF. Sin
embargo, los retos tcnicos, as como la falta de una fuente disponible para los hepatocitos han
limitado la posibilidad de este procedimiento en la mayora de los centros. (Ver "Hepatocyte
transplantation").
Resultados : En el pretrasplante de poca y utilizando un adulto Definicin de insuficiencia
heptica aguda (ALF), la supervivencia espontnea ocurri en 28 por ciento de la totalidad de los
pacientes, y slo el 4 por ciento de aquellos con estadio IV coma [32]. Ms recientemente, con la
introduccin de mejoras en la gestin de los nios gravemente enfermos, junto con una definicin
ms indulgente de insuficiencia heptica aguda peditrica (PALF), los resultados han mejorado [13,33,34]. Sin embargo, cabe sealar que todos los estudios actuales de los resultados se ve
afectada por las decisiones sobre el trasplante heptico (TH), porque LT interrumpe el curso natural
de PALF. Algunos nios que reciben LT puede haber recuperado espontneamente, y algunos se
mueren como consecuencia de la LT en lugar de la PALF subyacente. La evolucin del paciente
depende de varios factores, incluyendo la etiologa, la severidad de la enfermedad, apoyo, gestin

y tratamiento. Sin embargo, los resultados varan entre los nios con etiologa aparentemente
similares, severidad de la enfermedad y el tratamiento. Otros factores son probablemente involucr
a explicar estas variaciones incluyendo quizs el ambiente inflamatorio, extremo dao a rganos,
activacin inmunolgica, y el potencial para la regeneracin heptica.
Los datos de la insuficiencia heptica aguda peditrica Study Group (PALFSG) en Amrica del
Norte y Europa ha revelado que los resultados variaron de 21 das por diagnstico, edad y grado
de encefalopata [1,33]. Supervivencia espontnea (supervivencia con el hgado nativo) fue ms
frecuente entre las personas con insuficiencia heptica debida a acetaminophen (94 por ciento).
Supervivencia espontnea ocurri con menos frecuencia para aquellos con insuficiencia heptica
debida a enfermedad metablica (44 por ciento), para aquellos con no-acetaminofeno enfermedad
inducida por drogas (41 por ciento), y para aquellos con un diagnstico indeterminado (45 por
ciento). Como cabra esperar, aquellos con niveles superiores de encefalopata tuvieron menor
supervivencia espontnea.
Inesperadamente, en el mismo estudio, el 21 por ciento de los pacientes con mnima o ninguna
evidencia clnica de encefalopata (es decir, aquellos con el pico de la encefalopata heptica etapa
0) murieron o recibieron una LT [1]. Para los nios con un diagnstico establecido, entre el 20 y el
33 por ciento recibi una LT; y de aquellos con acetaminophen-PALF inducida, slo el 2 por ciento
recibi una LT. En comparacin, entre los pacientes con diagnstico de PALF indeterminant, 46 por
ciento se sometieron a LT. Por lo tanto, los nios que no tienen un diagnstico especfico, son ms
propensos a recibir una LT. Las principales causas de muerte en nios con PALF que no reciben un
trasplante de hgado son fallos del sistema multiorgnica, edema cerebral y herniacin y sepsis.
Precoz y tarda prdida del injerto y muerte es mayor entre los nios que sufren LT para ALF que
para aquellos con enfermedad heptica crnica [35]. Las razones de estos hallazgos es incierta,
pero una posibilidad incluye disregulacin inmune que pueden estar asociados con la PALF, lo que
podra conducir a un aumento de la susceptibilidad a la infeccin o rechazo del injerto. Entre los
pacientes sometidos a LT para PALF, las tasas de supervivencia en general son el 74 por ciento en
un ao, y el 69 por ciento en cuatro aos [28].
Un anlisis transversal de neuropsicolgica y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de
los resultados entre los supervivientes PALF a largo plazo demuestran un promedio de coeficiente
intelectual (IQ) y visual capacidad espacial, pero las deficiencias en las habilidades motoras,
atencin, funcin ejecutiva, la CVRS y la fatiga fueron seal [36]. Los estudios prospectivos son
necesarios para comprender mejor el impacto de PALF sobre los resultados neuropsicolgicos y la
CVRS en nios.
Resumen y recomendaciones - insuficiencia heptica aguda peditrica (PALF) es un complejo
sndrome clnico rpidamente progresiva que precipite complicaciones y fracaso en la mayora de
otros sistemas de rganos. Tratamiento de PALF requiere la administracin de cada una de estas
complicaciones, cuidado de apoyo y tomar decisiones informadas sobre el trasplante de hgado.
Pacientes con PALF normalmente deben administrarse inicialmente en una unidad de
cuidados intensivos peditricos, lo que permite una estrecha vigilancia, en particular el estado
de los lquidos y los cambios en el estado mental. (Ver 'Clinical setting' arriba).
seguimiento de laboratorio debera incluir un hemograma completo, glucosa, electrolitos,
pruebas de funcin renal, calcio, fsforo, amonaco, perfil de coagulacin (tiempo de

protrombina [PT] y el international normalized ratio (INR]), total y bilirrubina directa y los
cultivos de sangre. (Ver 'Laboratory monitoring' arriba).
la ingesta de lquidos debe ser moderadamente restringido para la mayora de los pacientes
con PALF. En la ausencia de la necesidad de reanimacin, el volumen total de lquidos
intravenosos inicialmente debe restringirse a entre el 90 y el 95 por ciento de la necesidad de
lquido de mantenimiento. (Ver 'Fluids' arriba).
encefalopata heptica (l) se desarrolla en la mayora de los pacientes con PALF y es
pertinente, pero incoherente indicador de pronstico. Evaluaciones clnicas serie de
comportamiento, cognicin, examen neurolgico y electroencefalograma (EEG) son
importantes para evaluar la presencia y el progreso de l y posible aparicin de edema
cerebral. Sugerimos que los pacientes con l ser tratados inicialmente con el lactulose,
aunque la evidencia en apoyo de este enfoque es dbil (Grade 2C).
(Ver'Encephalopathy' arriba).
Gestin de edema cerebral requiere una meticulosa atencin de apoyo, a veces guiados por
la colocacin quirrgica de un monitor de presin intracraneal. (Ver 'Cerebral edema' arriba).
el tiempo de protrombina (TP) y ratio de normalizacin internacional (INR) se utiliza para
evaluar la severidad de la lesin heptica en la configuracin de PALF porque estas pruebas
reflejan la produccin heptica de los factores de coagulacin. Sin embargo, el PT/INR no es
un buen indicador del riesgo de sangrado en pacientes con PALF PALF, porque reduce tanto
protenas procoagulantes y anticoagulantes protenas. Por lo tanto, sugerimos no administra
con plasma u otros productos procoagulation excepto en pacientes con sangrado activo o en
previsin de un procedimiento quirrgico invasivo (Grade 2C). (Ver 'Coagulopathy' arriba).
sndrome hepatorrenal (HRS) es una temida complicacin renal asociado con PALF. A
diferencia de la azotemia prerrenal, el sodio en orina es baja, y normalmente no hay mejora
con la expansin de volumen. La terapia de reemplazo renal con hemofiltracin o dilisis
puede ser necesario en algunos casos, pero slo el trasplante heptico (TH) pueden invertir
horas. (Ver 'Renal' arriba).
trastornos metablicos se ve a menudo en pacientes con PALF incluyen hipoglucemia,
hipocaliemia hipofosfatemia y alteraciones cido-base. Gestin requiere una estrecha
supervisin y sustitucin. La hipoglucemia puede requerir una infusin continua de solucin
hipertnica de glucosa a travs de un catter venoso central. (Ver 'Metabolic'arriba).
Pacientes con PALF son susceptibles a la infeccin y sepsis bacteriana a causa de la
disfuncin del sistema inmune. Evidencia de infeccin pueden ser sutiles, y la fiebre puede no
estar presente. As, los hemocultivos deben obtenerse con cualquier evidencia de deterioro
clnico y los antibiticos debe iniciarse si hay una preocupacin clnica de sepsis.
(Ver 'Infectious' arriba).
Las decisiones acerca de si y cundo realizar una LT para un paciente con PALF son
difciles debido a la incertidumbre sobre el resultado del paciente sin LT y el potencial de
morbilidad y mortalidad de la LT procedimiento. Ninguno de los actuales sistemas de
puntuacin son suficientes para orientar las decisiones sobre LT. (Ver 'Disease severity
assessment' arriba y 'Liver transplant decisions' arriba).
resultados para los pacientes con PALF varan sustancialmente por
diagnstico; acetaminophen-relacionado PALF normalmente tiene la ms alta probabilidad de
supervivencia sin LT (94 por ciento) en comparacin con los no-acetaminofeno PALF inducida
por drogas (41 por ciento) o indeterminant PALF (45 por ciento). Otros importantes factores

pronsticos incluyen la edad, el tiempo de diagnstico para los trastornos tratables, y grado
de encefalopata (aunque una minora significativa de pacientes sin morir o encefalopata
requieren LT).