Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
PROGRAM PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL
1. Identitas
Nama klien
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat
Status perkawianan
Bahasa yang digunakan
Status obstetrik
: Ny. N
Nama klien
: 17 tahun
Umur
:Pekerjaan
: SMP
Pendidikan
: Islam
Agama
: Jawa
Suku
: Jenggawah
Alamat
: Kawin
Status perkawianan
: Jawa
Bahasa yang digunakan
Indonesia
: G1P0-0 UK 36 mgg + CPD
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2. Keluhan utama :
Pasien mengaku merasakan perutnya kenceng-kenceng sejak kemarin
3. Riwayat-riwayat :
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan mencari pertolongan :
Pasien mengatakan disarankan bidan untuk USG
Keluhan yang dirasakan :
Pasien mengatakan kenceng-kenceng sejak kemarin
Persepsi terhadap kesehatan :
Pasien mengatakan sehat itu penting terutama untuk ibu hamil, agar
bayinya selamat saat melahirkan
Upaya yang sudah dilakukan
Pasien melakukan yang disarankan bidan yaitu memeriksakan
kehamilannya di RS dr Soebandi
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa kecil
:
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit saat kecil
Imunisasi :
pasien mengatakan lupa mengenai imunisasi yang ia dapatkan dulu
Riwayat MRS
:
pasien mengatakan belum pernah MRS sebelumnya
Kapan
: Penyebab : Lama
: Pengobatan :
2)
Persalinan : Nifas : Alasan diberi pengobatan : Riwayat ANC : Tempat pemeriksa : Keteraturan imunisasi : Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan keberapa: ke-1
Menstruasi terakhir : 29 - 10 -2016
Keluhan perdarahan/nyeri : pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak
kemarin
Persepsi klien tentang mulainya kehamilan : pasien mengatakan
bahwa kehamilan ini sudah direncanakan dan sudah dibicarakan
bersama keluarga
Kehamilan direncanakan/tidak : direncanakan
Tes kehamilan : Keluhan lain selama kehamilan : -
e. Riwayat Ginekologi
1)
Riwayat menstruasi
Menarche : pasien mengaku haid menstruasi pertama saat usia 11
tahun
Siklus : setiap bulan
Teratur/tidak teratur : teratur
Lama : 7 hari
Banyaknya : Keluhan selama menstruasi : dismenore +
HPHT : 29 oktober 2015 TP : 6 agustus 2016
2)
3)
Riwayat seksual
Hubungan kasih sayang diantara anggota keluarga :
pasien mengatakan hubungan kasih sayang baik
Pola hubungan sexual (frekuensi, lama, jumlah pasangan seksual) :
Kepuasan selama melakukan hubungan seksual :
-Keyidaknyaman selama hubungan seksual : Alat dan obat yang digunakan dalam melakukan hubungan seksual:
pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun saat
berhubungan
Penyakit yang muncul akibat hubungan seksual :
pasien mengatakan tidak ada penyakit yang muncul akibat
hubungan seksual
Riwayat kontrasepsi
Bentuk perineum :
Pengeluaran :
pervaginam,gatal, bau :
Perubahan warna vulva :
Varises, edema, lesi :
p. Rectum
Adanya hemorrhoid :
q. ekstremitas
Warna kulit dan CRT :
Edema :
Lesi :
Varises :
Refleks patella:
Pergerakan/gangguan pergerakan :
7. Pemeriksaan panggul :
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Test kehamilan : .
Hb dan : .
hematokrit
Golongan darah
:
.
TORCH
:
.
Rhesus
:
.
VDRL
:
.
HbsAg
:
.
Darah lengkap
:
Urinalisa :
clamidia,
.
gonorrhoe kultur
:
.
Serology
:
.
Pap smear
:
.
b. Cardiotocografi (CTG) :
c. USG
:
d. Pemeriksaan lain :
TGL
29
Juni
2016
29
Juni
2016
29
Juni
2016
NO
1
DATA FOKUS
DS:
Pasien mengatakan takut
bila harus dilakukan
tindakan sesar saat
melahirkan
DO:
Nadi : 88 x/menit
TD : 100/80 mmHg
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak pucat/takut
DS:
Pasien mengatakan tidak
mengetahui megenai
penyebab keadaan tidak
bisa melahirkan dengan
normal
DO:
Nadi : 88 x/menit
TD : 100/80 mmHg
Pasien tampak gelisah
Pasien selalu menanyakan
tentang penyebab dia harus
dioperasi SC
DS:
Pasien mengatakan masih
belum tau apakah bisa siap
memjadi ibu di usia 17
tahun
Pasien mengatakan ketika
bayi sudah lahir, perawatan
akan banyak dibanti oleh
orang tuanya
DO:
Nadi : 88 x/menit
TD : 100/80 mmHg
Pasien tampak ditemani
oleh ibunya saat
pemeriksaan
ANALISA DATA
MASALAH
Ansietas
ETIOLOGI
Keadaan patologis fisik
CPD
Penatalaksanaan medis
SC
Defisit pengetahuan
operasi
Defisit pengetahuan
ansietas
Keadaan patologis fisik
CPD
Penatalaksanaan medis
SC
Kemungkinan
keberhasilan/kegagalan
Resiko ketidakmampuan
menjadi orang tua
Defisit pengetahuan
tentang tindakan operasi
Usia ibu 17 tahun
Pernikahan dini
Defisiensi pengetahuan
perkembangan anak
Defisiensi pengetahuan
kesehatan anak
Defisiensi keterampilan
menjadi orang tua
Resiko ketidakmampuan
menjadi orang tua
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
Tangg N Diagnosa
al
o
Munc D
ul
x
29
1 Ansietas berhubungan dengan faktor
Juni
keadaan patologis tubuh, dan instruksi
2016
medis tindakan SC, ditandai dengan
DS:
Pasien mengatakan takut bila harus
dilakukan tindakan sesar saat melahirkan
DO:
Nadi : 88 x/menit
TD : 100/80 mmHg
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak pucat/takut
29
2 Defisit pengetahuan berhubungan dengan
Juni
kurangnya informasi ditandai dengan
2016
DS:
Pasien mengatakan tidak mengetahui
megenai penyebab keadaan tidak bisa
melahirkan dengan normal
DO:
Nadi : 88 x/menit
TD : 100/80 mmHg
Pasien tampak gelisah
Pasien selalu menanyakan tentang
penyebab dia harus dioperasi SC
29
3 Resiko Ketidakmampuan menjadi orang tua
Juni
berhubungan dengan defisiensi kognitif
2016
kesiapan menjadi orang tua ditandai dengan
DS:
Pasien mengatakan masih belum tau apakah
bisa siap memjadi ibu di usia 17 tahun
Pasien mengatakan ketika bayi sudah lahir,
perawatan akan banyak dibanti oleh orang
tuanya
DO:
Nadi : 88 x/menit
TD : 100/80 mmHg
Pasien tampak ditemani oleh ibunya saat
pemeriksaan
Nama
Terang
dan Tanda
Tangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN KRITERIA
DX
HASIL
29
1 Tujuan:
Juni
Setelah dilakukan asuhan
201
keperawatan selama 1 x 2
6
jam, kecemasan pasien
berkurang/hilang, dengan
KH:
1. Pasien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
2. Pasien mampu
mengidentifikasi dan
menunjukkan tekhnik
untuk mengontrol
cemas
3. Ekspresi wajah
pasienmenunjukkan
berkurangnya
kecemasan.
4. Vital sign dalam batas
normal
TGL
PLANNING
1. Kaji tingkat kecemasan
pasien baik ringan
sampai berat
2.
3.
4.
5.
6.
RASIONAL
NAMA/
TTD MHS
Tujuan:
NOC: Pengetahuan
tentang penyakit, setelah
diberikan penjelasan
selama 2 x pasien
mengerti proses
penyakitnya dan Program
perawatan serta Therapi
yang diberikan dengan
KH:
Pasien mampu:
1. Menjelaskan kembali
tentang penyakit,
2. Mengenal kebutuhan
perawatan dan
pengobatan tanpa
cemas
1.
2.
Mempermudah dalam
memberikan penjelasan pada
klien
Meningkatan pengetahuan dan
mengurangi cemas
3.
Mempermudah intervensi
4.
5.
29
Juni
201
6
6.
7.
8.
digunakan
Uktuk mengurangi kecemasan
pasien
1.
2.
3.
4.
2.
pasien
mengatakan akan
belajar bersama
orang tua dalam
mempersiapkan
perawatan anak
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Ansietas berhubungan dengan faktor keadaan patologis tubuh, dan instruksi medis tindakan SC
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
29 Juni
1. mengkaji tingkat kecemasan pasien
JAM:
2016
(pasien mengatakan takut bila harus dilakukan
S:
tindakan sesar. Pasien terlihat cemas)
Pasien mengatakan mendapat jadwal operasi sesar
2. memberikan aktivitas yang dapat mengurangi
setelah lebaran
kecemasan/ ketegangan
pasien mengatakan takut dan cemas akan menjalani
(pasien membicarakan/merundingkan mengenai
operasi sesar
tindakan sesar bersama orang tua)
O:
3. mendorong percakapan untuk mengetahui
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak takut
perasaan dan tingkat kecemasan pasien terhadap
Nadi 98 x/menit
kondisinya
A:
(pasien mengatakan belum mengerti mengenai
Masalah ansietas belum teratasi
gambaran operasi sesar yang akan dijalaninya)
P:
4. mendorong pasien untuk mengakui masalah dan
Lanjutkan intervensi
mengekspresikan perasaan
1. Instruksikan untuk merundingkan bersama
(pasien mengatakan masih belum siap menjadi
keluarga agar mendapatkan kesiapan yang
lebih baik sebelum operasi
orang tua di usia 17 tahun, apalagi diharuskan
2.
Berikan informasi mengenai prosedur sesar
untuk operasi sesar)
yang akan dijalaninya
5. Identifikasi sumber / orang yang dekat dengan
3. Instruksikan untuk di rumah, beribadah
klien.
bersama keluarga demi meningkatkan kesiapan
(pasien mengatakan orang terdekat saat ini
mental
adalah ibunya, karena suaminya sedang ada
4. Instruksikan untuk di rumah mencari informasi
diluar kota)
mengenai operasi sesar dan hal-hal yang perlu
diperhatikan
DIAGNOSA:
WAKTU
29 Juni
2016
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
JAM :