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Braslia, 2015 | 1.

a edio

A ATENO PRIMRIA E AS
REDES DE ATENO SADE

2015 1a Edio
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE CONASS
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citadas a fonte e a autoria.
A coleo Para Entender a Gesto do SUS 2015 est disponvel
gratuitamente para download no site www.conass.org.br.
Tiragem: 8 mil exemplares.
ISBN 978-85-8071-024-3

Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

A Ateno Primria e as Redes de Ateno Sade / Conselho Nacional


de Secretrios de Sade. Braslia: CONASS, 2015.
127 p.
ISBN 978-85-8071-024-3
Sistema de Sade I.
NLM WA 525

Secretrios de Estado da Sade 2015


AC Francisco Armando Melo
PB
AL Rozangela Wyszomirska
PE
AM Wilson Duarte Alecrim
PI
AP Pedro Rodrigues Gonalves Leite PR
BA Fbio Vilas Boas
RJ
CE Carlile Lavor
RN
DF Joo Batista de Sousa
RO
ES Ricardo de Oliveira
RR
GO Leonardo Vilela
RS
MA Marcos Pacheco
SC
MG Fausto Pereira dos Santos
SE
MS Nelson Barbosa Tavares
SP
MT Marco Aurlio Bertulio
TO
PA Helosa Maria Melo e Silva
Guimares

Roberta Abath
Jos Iran Costa Jnior
Francisco Costa
Michele Caputo Neto
Felipe Peixoto
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Williames Pimentel
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Joo Paulo Kleinubing
Jos Macdo Sobral
David Uip
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Sumrio

8 APRESENTAO
9 INTRODUO
12 CAPTULO 1 TRANSIO EPIDEMIOLGICA, OS
SISTEMAS DE ATENO SADE E A REDE DE ATENO
SADE
22 CAPTULO 2 O PAPEL DA ATENO PRIMRIA
SADE (APS) NA OPERACIONALIZAO DAS REDES DE
ATENO SADE
56 CAPTULO 3 PROCESSO DE IMPLANTAO DAS REDES
TEMTICAS PACTUADAS NO SUS
116 CONSIDERAES
120 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Apresentao
A proposta de implantao da Rede de Ateno Sade (RAS),
como forma de organizao dos servios de sade no Sistema nico de Sade (SUS), que se fez por meio de discusses dos gestores
do SUS, foi institucionalizada por meio de publicaes de Portarias
e Decreto Presidencial que disps sobre a organizao do SUS, de
forma articulada e em regies de sade.
O objetivo precpuo da RAS prestar ateno integral, de qualidade e resolutiva, que atenda s reais necessidades da populao,
tendo em vista a atual situao epidemiolgica e demogrfica do
Pas, que vem se dando de forma acelerada, com predominncia
das condies crnicas.
Esta publicao relata a importncia de romper com o sistema
fragmentado hegemnico no SUS e implantar a RAS. Aborda as
cinco redes temticas prioritrias pactuadas entre os gestores e a
relevncia da Ateno Primria Sade (APS) nesse processo, ao
tempo em que faz registro sobre o desafio dessa implantao, haja
vista o subfinanciamento do sistema.
E, principalmente, resgata a responsabilidade das Secretarias
Estaduais de Sade (SES) em coordenar e articular a implantao
da RAS nas regies de sade e participar efetivamente na qualificao da APS em conjunto com os municpios, razo pela qual esperamos que este livro contribua com os gestores e as equipes das
SES, no sentido de facilitar a implantao e a operacionalizao
das redes temticas, nas regies de sade de cada estado.
Wilson Duarte Alecrim
Presidente do CONASS

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Introduo
No movimento de desenvolvimento e implantao das Redes
de Ateno Sade (RAS) no Sistema nico de Sade (SUS), o
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) teve, na trina federativa, papel protagnico.
Esse papel pode ser desdobrado em quatro momentos: concepo terico-conceitual, difuso da proposta, institucionalizao das
RAS e implantao das RAS, o momento atual.
O primeiro momento, iniciado em 2004, foi da construo de
uma proposta de RAS que, utilizando-se de experincias internacionais mais maduras, adequou-as realidade de um sistema pblico universal, em um pas federativo de dimenses continentais,
de fortes desigualdades regionais e com sistema de cooperao entre Unio, estados e municpios.
O segundo momento, no campo ideolgico, foi a difuso da
proposta concebida, com o objetivo de criar ambiente favorvel
compreenso do conceito da RAS e avanar em alguns aspectos de fundamentos tericos e operacionais. O instrumento fundamental foram as Oficinas de RAS, estruturadas pelo CONASS.
Aps aprovao da proposta pela Assembleia do CONASS, essas
oficinas foram desenvolvidas em vrias Secretarias Estaduais de
Sade (SES) e, posteriormente, na Secretaria de Vigilncia Sade
(SVS) do Ministrio da Sade e em algumas de suas coordenaes,
tais como: Departamento de Doenas Sexualmente Transmissveis
(DST), Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids) e Hepatites Virais; Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle
da Tuberculose (CGPNCT); e Coordenao Geral da Hansenase e
Doenas em Eliminao (CGHDE/DEVI). Por sua extenso e abrangncia, pode-se afirmar que a ao do CONASS criou, em atores
sociais relevantes do SUS, entendimento e adeso ideia de RAS
que formulara.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

O terceiro momento foi a busca de institucionalizao das RAS


como forma de organizao dos servios de sade no SUS, realizada por meio de discusses do CONASS com o Ministrio da Sade
e com o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
(Conasems) para a construo de consenso sobre a proposta de
RAS. Esse movimento culminou com a publicao da Portaria GM/
MS n. 4.279 de 30 de dezembro de 2010 (BRASIL, 2010a), que estabeleceu diretrizes para a organizao da RAS no mbito do SUS.
Quando se comparam os contedos da proposta de RAS do CONASS, inseridos nas oficinas de redes de ateno com a concepo
de organizao de redes da Portaria GM/MS n. 4.279/2010, no se
pode deixar de assinalar muitas consistncias entre os contedos
das oficinas e a Portaria. Em seguida, o Decreto n. 7.508, de 28 de
junho de 2011 (BRASIL, 2011a), que dispe sobre a organizao
do SUS, consagrou a ideia de RAS articuladas em regies de sade.
O quarto momento o atual, de implantao das RAS, seguindo a estratgia adotada pelo Ministrio da Sade de implantar
as Redes Temticas nas regies metropolitanas. Aqui, tambm,
com a presena importante do CONASS apoiando os estados nesse processo.
A partir da Portaria GM/MS n. 4.279/2010, cinco redes temticas prioritrias foram pactuadas na Comisso Intergestores
Tripartite (CIT), no perodo de junho de 2011 a fevereiro de 2013:
Rede Cegonha, Rede de Urgncia e Emergncia (RUE), Rede de
Ateno Psicossocial para as pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool
e outras drogas (Raps), Rede de Cuidados Pessoa com Deficincias (Viver Sem Limites) e Rede de Ateno Sade das Pessoas
com Doenas Crnicas.
O movimento de implantao das RAS prioritrias vem acontecendo em todo o Pas. Por isso, parece importante, agora, estruturar um quinto momento, o do monitoramento da RAS e, para isso,
necessrio construir, em coerncia com os dispositivos da Porta10

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

ria GM/MS n. 4.279/2010, instrumentos capazes de monitorar os


processos de construo que esto se dando em vrios estados e
municpios brasileiros.
Considerando o exposto, questiona-se: por que Redes de Ateno Sade no SUS? O objetivo da RAS prestar uma ateno
integral, de qualidade, resolutiva, de forma regionalizada, com integrao entre os diversos pontos de ateno (locais que prestam
ateno singular) que, de fato, atenda s necessidades da populao adscrita. Essa definio traz a ideia de construo de outra forma de assistir a populao, considerando que os resultados esperados no so alcanados, no so suficientes ou esto em desacordo
com alguns aspectos sociais, demogrficos e epidemiolgicos que
ocorreram na sociedade brasileira.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

11

TRANSIO EPIDEMIOLGICA, OS SISTEMAS DE


ATENO SADE E A REDE DE ATENO SADE

1. TRANSIO EPIDEMIOLGICA, OS SISTEMAS DE


ATENO SADE E A REDE DE ATENO SADE
A transio epidemiolgica que se fez no mundo desenvolvido
e que vem se fazendo, de forma muito acelerada, nos pases em desenvolvimento indica um crescimento relativo forte das condies
crnicas, especialmente das doenas crnicas.
Entende-se por transio epidemiolgica as mudanas ocorridas, temporalmente, na frequncia, na magnitude e na distribuio
das condies de sade e que se expressam nos padres de morte,
morbidade e invalidez que caracterizam uma populao especfica
e que, em geral, acontecem, concomitantemente, com outras transformaes demogrficas, sociais e econmicas (SANTOS-PRECIADO et al., 2003).
H, contudo, padres diferenciados de transio epidemiolgica, especialmente verificveis nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Nos pases desenvolvidos, a transio fez-se, classicamente, por etapas sequenciais, segundo o modelo de Omram
(1971). Contudo, essa transio, nos pases em desenvolvimento,
em geral, e no Brasil, em particular, apresenta caractersticas especficas em relao aos pases desenvolvidos, ao superporem-se uma
agenda tradicional e uma nova agenda da sade pblica.
Por isso, em vez de falar transio epidemiolgica nos pases
em desenvolvimento, melhor dizer de acumulao epidemiolgica ou modelo prolongado e polarizado (FRENK et al., 1991) ou
de dupla carga de doenas ou de duplo risco, caracterizada pela
persistncia de doenas infecciosas e desnutrio e pela escalada
rpida das doenas crnicas.
Essa situao epidemiolgica singular dos pases em desenvolvimento que se manifesta claramente no Brasil define-se por
alguns atributos fundamentais: a superposio de etapas, com a
persistncia concomitante das doenas infecciosas e carenciais e
das doenas crnicas; as contratransies, movimentos de ressurA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

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gimento de doenas que se acreditavam superadas, e as doenas


reemergentes, como a dengue e febre amarela; a transio prolongada e a falta de resoluo da transio em sentido definitivo; a
polarizao epidemiolgica, representada pela agudizao das desigualdades sociais em matria de sade; e o surgimento das novas
doenas ou enfermidades emergentes (MENDES, 1999).
No Brasil, a transio epidemiolgica faz-se de forma singular e muito acelerada. A mortalidade proporcional, como se v na
Figura 1, indica que, em 1930, nas capitais do Pas, as doenas
infecciosas respondiam por 46% das mortes e decresceu para um
valor abaixo de 5%, em 2000; ao mesmo tempo, as doenas cardiovasculares que representavam em torno de 12% das mortes, em
1930, responderam, em 2009, por quase 30% de todos os bitos. A
Figura 1 demonstra que, rapidamente, a participao relativa das
condies de sade modificou-se, indo de um predomnio claro
das doenas infecciosas e parasitrias na metade do sculo passado
para o predomnio hegemnico e crescente das doenas crnicas a
partir da segunda metade do sculo passado (SVS/MS, 2003).

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PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Figura 1 Evoluo da mortalidade proporcional, segundo causas, Brasil,

municpios de capitais, 1930/2009


100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Outras doenas
Causas externas

Aparelho circulatrio
Neoplasias

Infecciosas e parasitrias

Fonte: SVS/MS, 2011 (adaptado de SILVA JUNIOR, J. B. In: ROUQUAYROL e ALMEIDA, 2003).
Obs.: At 1970, os dados referem-se somente s capitais.

Na Figura 2, podemos observar a distribuio dos bitos ocorridos em 2012, segundo captulos da CID 10, em que se observa importante predomnio de mortes causadas por condies crnicas.
Praticamente a totalidade das mortes por doenas do aparelho
circulatrio, neoplasias, doenas endcrinas e nutricionais e metablicas (50% do total de bitos) ou est relacionada a condies
crnicas.
Entre as doenas infecciosas e parasitrias, ao somarmos as
mortes causadas por HIV, Doena de Chagas, Tuberculose e Hepatites Virais, verifica-se que as condies crnicas correspondem a
48% do total sem contar algumas outras causas includas na categoria outras doenas infecciosas e parasitrias (CONASS, 2014a).
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

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Entre as doenas respiratrias, observa-se que 32% das mortes


foram ocasionadas por doenas crnicas das vias areas inferiores (como a DPOC), cabendo considerar ainda que naqueles cuja
causa bsica foi pneumonia ou gripe h influncia de outras doenas crnicas preexistentes. Tambm entre os bitos por doenas
do aparelho digestivo, 43% foram hepatopatias crnicas e quase
15% por doenas crnicas da vescula, vias biliares e pncreas (CONASS, 2014b).
Parcela significativa dos bitos causados por doenas classificadas em outros captulos (includos na figura entre as outras
causas, como as perinatais, as doenas do sistema nervoso, do
aparelho genito-urinrio e transtornos mentais) tambm pode ser
considerada como sendo, ou estar relacionada a, condio crnica
(CONASS, 2014c).
Mesmo as mortes por causas externas esto em sua maioria
relacionadas ao fenmeno da violncia, que no deixa de ser uma
condio crnica.

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PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Figura 2 Distribuio dos bitos, segundo captulos da CID 10. Brasil,

2012 (nos detalhes, os bitos por doenas infecciosas e parasitrias e do


aparelho digestivo, segundo categoria).
Hepatites
virais
Outras
6%
D.I.P.
8%
Doenas Infec.
Intestinais
9%
Tuberculose
9%
D. Chagas
9%

Outras d.
bacterianas
30%

Mal
Definidas
7%
Outras Causas
10%
Ap. Circulatrio
28%

D. Infecciosas
e Paras. 4%
Ap. Digestivo
11%

D. pelo HIV
24%

Outras d. ap.
Respiratrio
19%
D. Crnicas
vias areas
inferiores
32%

Endocrinas,
Nutr. Met.
6%
Neoplasias
16%

Ap. Respiratrio
11%
Influenza
[gripe] e
pneumonia
49%

C. Externas
13%

Fonte: Ncleo de Epidemiologia do CONASS a partir de dados do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) do MS. Dados disponveis em: <www.datasus.
gov.br>. Acesso em: out. 2014.

Outra forma de analisar a situao epidemiolgica pela carga


de doenas. A anlise da carga de doenas no Brasil (SCHRAMM et
al., 2004), medida pelos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, exposta na Tabela 1, indica duas situaes: de um lado,
a situao de tripla carga de doenas e, de outro, o predomnio
relativo forte das doenas crnicas.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

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Tabela 1 Carga de doenas em anos de vida perdidos ajustados por

incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998


TAXA POR MIL
HABITANTES

Infecciosas, parasitrias e desnutrio

34

14,7

Causas externas

19

10,2

Condies maternas e perinatais

21

8,8

GRUPOS DE DOENAS

Doenas crnicas

124

66,3

Total

232

100,0

Fonte: Schramm et al. (2004).

Essa complexa situao epidemiolgica foi definida como tripla


carga de doenas porque envolve ao mesmo tempo: uma agenda no concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade
reprodutiva; o desafio das doenas crnicas e de seus fatores de
riscos, como tabagismo, sobrepeso, inatividade fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas e alimentao inadequada; e o forte
crescimento da violncia e das causas externas (FRENK, 2006).
Por outro lado, os dados da Tabela 1 mostram que 66,3% da
carga de doena so por doenas crnicas. Enquanto isso, as condies agudas, expressas nas doenas infecciosas, parasitrias e
desnutrio e nas causas externas, representam 25% da carga de
doena. Contudo, deve-se observar que as causas maternas e perinatais e parte significativa das doenas infecciosas, aquelas de
longo curso, devem ser consideradas como condies crnicas e,
com isso, a participao das condies crnicas na carga de doena, provavelmente, chegar a aproximadamente 80%.
Esse predomnio relativo das condies crnicas tende a aumentar em razo da produo social de condies crnicas a partir
de prevalncia significativa e em geral crescente dos determinantes
sociais da sade proximais ligados aos comportamentos e aos estilos de vida, como tabagismo, inatividade fsica, excesso de peso,
uso excessivo de lcool e outras drogas e outros (MINISTRIO DA
SADE, 2013).
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PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Dito isso, preciso avaliar o sistema de sade que temos para


enfrentar as condies crnicas.
A anlise de sistemas comparados, em perspectiva internacional, permite verificar que as respostas sociais s situaes de sade
pelos sistemas de sade podem se apresentar em um contnuo que
vai desde a fragmentao at a integrao. Por isso, pode-se mencionar duas formas polares de organizao dos sistemas de sade:
os sistemas fragmentados de sade e os sistemas integrados de
sade ou as Redes de Ateno Sade.
A partir das experincias internacionais e nacionais, pode-se
afirmar que o problema principal do SUS reside na incoerncia
entre a situao de condio de sade brasileira de tripla carga de
doena, com o forte predomnio relativo das condies crnicas,
e o sistema de ateno sade adotado, que fragmentado, episdico, reativo e voltado prioritariamente para as condies e os
eventos agudos.
O fracasso das respostas sociais s condies crnicas por um
sistema fragmentado , portanto, universal e deve ser enfrentado
por mudanas profundas.
H de se reconhecer que os sistemas de ateno sade so
muito resistentes s mudanas, mas a situao muita sria e clama por transformaes urgentes (SINGH, 2008). O preo de no
mudar ser muito alto, seja econmica ou sanitariamente.
Conscientes dessa situao, os gestores do SUS decidiram implantar no Pas as Redes de Ateno Sade (RAS) Portaria GM/
MS n. 4.279/2010, na forma de redes temticas, priorizando algumas linhas de cuidado, uma vez que a concepo de Redes de
Ateno Sade acolhe e redefine os novos modelos de ateno
sade que esto sendo experimentados e que tm se mostrado
efetivos e eficientes no controle das condies crnicas.
De acordo com essa Portaria, as RAS so arranjos organizativos
de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

19

e de gesto buscam garantir a integralidade do cuidado (MINISTRIO DA SADE, 2010).


Para que a RAS cumpra seu papel, imprescindvel que a
Ateno Primria Sade (APS) esteja organizada, coordenando
o cuidado, responsvel pelo fluxo do usurio na Rede de Ateno
Sade.
Nesse sentido, objetivando fortalecer as Secretarias Estaduais
de Sade para o apoio tcnico aos municpios, o CONASS props
e desenvolveu um conjunto de oficinas para o fortalecimento da
APS, organizando-a de forma territorializada, com a populao cadastrada, capacitando todos os profissionais que atuam na APS,
contribuindo para a qualificao e a resolutividade desse nvel de
ateno, para dessa forma garantir o papel de coordenao da RAS.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

21

O PAPEL DA ATENO PRIMRIA SADE (APS) NA


OPERACIONALIZAO DAS REDES DE ATENO SADE

22

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

2. O PAPEL DA ATENO PRIMRIA SADE (APS) NA


OPERACIONALIZAO DAS REDES DE ATENO SADE
2.1 A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA
SADE1
2.1.1 Um pressuposto bsico: as Redes de Ateno Sade2
Os sistemas de ateno sade so respostas sociais deliberadas s necessidades de sade das populaes que se expressam,
fundamentalmente, nas suas situaes de sade. Por consequncia,
deve haver uma sintonia muito fina entre essas necessidades de
sade e a forma como o sistema de ateno sade se organiza
para respond-las socialmente.
A crise contempornea dos sistemas de ateno sade reflete
o desencontro entre uma situao epidemiolgica dominada por
condies crnicas e um sistema de ateno sade voltado para
responder s condies agudas e s agudizaes de condies crnicas, de forma fragmentada, episdica e reativa. Isso no deu certo nos pases desenvolvidos, isso no est dando certo no SUS.
Os sistemas fragmentados de ateno sade, fortemente presentes aqui e alhures, so aqueles que se (des)organizam por meio
de um conjunto de pontos de ateno sade, isolados e incomunicados uns dos outros, e que, por consequncia, so incapazes de
prestar uma ateno contnua populao.
Em geral, no h uma populao adscrita de responsabilizao.
Neles, a APS no se comunica fluidamente com a ateno secun1 Eugnio Vilaa Mendes consultor do CONASS. Possui vrios trabalhos publicados no Brasil e no exterior, tendo lanado recentemente pela Organizao Pan-Americana da Sade e pelo CONASS os livros: As Redes de Ateno Sade e
O cuidado das condies crnicas na Ateno Primria Sade: o imperativo da
consolidao da Estratgia de Sade da Famlia.
2 Toda a construo terico-conceitual da APS neste documento est fundamentada na proposta de RAS.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

23

dria sade e esses dois nveis tambm no se articulam com a


ateno terciria sade, nem com os sistemas de apoio, nem com
os sistemas logsticos. Alm disso, a ateno fundamentalmente
reativa e episdica e focada na doena.
Os resultados desses sistemas fragmentados na ateno s condies crnicas so dramticos. No obstante, so muito valorizados por polticos, gestores, profissionais de sade e, especialmente,
pela populao. H evidncias de que esses sistemas fragmentados
devem ser substitudos por sistemas integrados de ateno sade,
as RAS.
As RAS so organizaes polirquicas de conjuntos de servios
de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que
permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada
populao, coordenada pela APS prestada no tempo certo, no
lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma
humanizada e segura e com equidade , com responsabilidades sanitria e econmica pela populao adscrita e gerando valor para
essa populao (MENDES, 2011).
As RAS apresentam trs elementos constitutivos: a populao,
a estrutura operacional e os modelos de ateno sade.
O primeiro elemento das RAS, e sua razo de ser, uma populao, colocada sob sua responsabilidade sanitria e econmica.
isso que marca a ateno sade com base na populao, uma
caracterstica essencial das RAS.
A populao de responsabilidade das RAS no a populao
dos censos demogrficos, mas a populao cadastrada e vinculada
a uma unidade de APS. Essa populao vive em territrios sanitrios singulares, organiza-se socialmente em famlias e cadastrada
e registrada em subpopulaes por riscos sociais e sanitrios.
O conhecimento profundo da populao usuria de um sistema
de ateno sade o elemento bsico que torna possvel romper

24

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

com a gesto baseada na oferta, caracterstica dos sistemas fragmentados, e instituir a gesto com base nas necessidades de sade
da populao ou gesto de base populacional, elemento essencial
das RAS.
A gesto de base populacional a habilidade de um sistema em
estabelecer as necessidades de sade de uma populao especfica, segundo os riscos, de implementar e monitorar as intervenes
sanitrias relativas a essa populao e de prover o cuidado para as
pessoas no contexto de sua cultura e de suas necessidades e preferncias (TUFTS MANAGED CARE INSTITUTE, 2000). Uma das
bases terico-conceituais deste documento assenta-se na gesto de
base populacional, o que implica que toda a programao da APS
faz-se com parmetros de necessidades e no com parmetros de
oferta construdos a partir de sries histricas.
O segundo elemento constitutivo das RAS a estrutura operacional, constituda pelos ns das redes e pelas ligaes materiais
e imateriais que comunicam esses diferentes ns.
A estrutura operacional das RAS compe-se de cinco componentes: o centro de comunicao, a APS; os pontos de ateno
sade secundrios e tercirios; os sistemas de apoio (sistemas de
apoio diagnstico e teraputico, sistemas de assistncia farmacutica, sistemas de teleassistncia e sistemas de informao em sade); os sistemas logsticos (registro eletrnico em sade, sistemas
de acesso regulado ateno e sistemas de transporte em sade);
e o sistema de governana da RAS.
O terceiro elemento constitutivo das RAS so os modelos de
ateno sade. Os modelos de ateno sade so sistemas lgicos que organizam o funcionamento das RAS, articulando, de
forma singular, as relaes entre os componentes da rede e as intervenes sanitrias, definidos em razo da viso prevalecente da
sade, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em deA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

25

terminada sociedade. Os modelos de ateno sade so de dois


tipos: os modelos de ateno aos eventos agudos e os modelos de
ateno s condies crnicas.
Este livro explora a construo social da APS com foco nas relaes de vnculo entre ela e sua populao adscrita, sob a tica da
gesto de base populacional.
2.1.2 O conceito de APS
A conferncia de Alma-Ata definiu a APS como cuidados essenciais baseados em mtodos de trabalho e tecnologias de natureza
prtica, cientificamente crveis e socialmente aceitveis, universalmente acessveis na comunidade aos indivduos e s famlias, com
a sua total participao e a um custo suportvel para as comunidades e para os pases, medida que se desenvolvem num esprito
de autonomia e autodeterminao. Dessa definio emergiram,
naquele momento, elementos essenciais da APS: a educao em
sade; o saneamento bsico; o programa materno-infantil, incluindo imunizao e planejamento familiar; a preveno de endemias;
o tratamento apropriado das doenas e danos mais comuns; a
proviso de medicamentos essenciais; a promoo de alimentao
saudvel e de micronutrientes; e a valorizao das prticas complementares. Principalmente, aponta para a sade como expresso de
direito humano. (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE/UNICEF,
1979, p. 14)

Em 1979, a Assembleia Mundial da Sade, da Organizao


Mundial da Sade, instou todos os pases-membros a definir e por
em prtica estratgias nacionais, regionais e globais, tendentes a
alcanar a meta de Sade para Todos no ano 2000. Entretanto, quando a Organizao Mundial da Sade props sua agenda para operacionalizao das metas acordadas em Alma-Ata, os
pases industrializados j as haviam alcanado em grande parte,
enquanto a maioria dos pases em desenvolvimento ainda estava
longe de atingi-las. Isso gerou problemas de conceituao e, por
consequncia, de implementao pelas diferentes interpretaes
26

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

que foram decodificadas do conceito global em que h consenso


(VUORI, 1984).
A interpretao da APS como ateno primria seletiva entende-a como um programa especfico destinado a populaes e regies pobres a quem se oferece, exclusivamente, um conjunto de
tecnologias simples e de baixo custo, providas por pessoal de baixa
qualificao profissional e sem a possibilidade de referncia a nveis de ateno de maior densidade tecnolgica (UNGER e KILLINGSWORTH, 1986).
A interpretao da APS como o nvel primrio do sistema de
ateno sade conceitua-a como o modo de organizar e fazer
funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a funo
resolutiva desses servios sobre os problemas mais frequentes de
sade, para o que a orienta a fim de minimizar os custos econmicos e a satisfazer s demandas da populao, restritas, porm, s
aes de ateno de primeiro nvel.
A interpretao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade compreende-a como uma forma singular
de apropriar, recombinar e reordenar todos os recursos do sistema
para satisfazer s necessidades, s demandas e s representaes
da populao, o que implica a articulao da APS como parte e
como coordenadora de uma RAS. Por isso, h quem sugira que a
APS deve ocupar o banco do motorista para dirigir o sistema de
ateno sade (SALTMAN et al., 2006).
Na primeira interpretao, est-se diante da APS como um programa focalizado em pessoas e regies pobres; na segunda, como
o primeiro nvel de ateno do sistema de ateno sade; e na
terceira, como uma estratgia de organizao de todo o sistema de
ateno sade e como um direito humano fundamental.
A interpretao que se utiliza neste livro a APS como Estratgia de Sade da Famlia (ESF).
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

27

2.1.3 Os atributos e os papis da APS


Operacionalmente, uma conceituao de APS implica o exerccio de sete atributos e de trs papis, e s haver uma APS de
qualidade quando estes sete atributos estiverem sendo operacionalizados, em sua totalidade. Os primeiros quatro (primeiro contato,
longitudinalidade, integralidade e coordenao) so os atributos
essenciais e os trs ltimos (focalizao na famlia, orientao comunitria e competncia cultural) os atributos derivados.
O primeiro contato implica a acessibilidade e o uso de servios
para cada novo problema ou novo episdio de um problema para
os quais se procura ateno sade.
A longitudinalidade constitui a existncia do aporte regular de
cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do
tempo, em um ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe de sade, indivduos e famlias.
A integralidade significa a prestao, pela equipe de sade, de
um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao adscrita nos campos da promoo, da preveno, da cura, do
cuidado, da reabilitao e da paliao, a responsabilizao pela
oferta de servios em outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e
sociais que causam as doenas.
A coordenao conota a capacidade de garantir a continuidade
da ateno, por meio da equipe de sade, com o reconhecimento
dos problemas que requerem seguimento constante e se articula
com a funo de centro de comunicao das RAS.
A focalizao na famlia impe considerar a famlia como o sujeito da ateno, o que exige interao da equipe de sade com
essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas
de sade e das formas singulares de abordagem familiar. A orientao comunitria significa o reconhecimento das necessidades das
famlias em razo do contexto fsico, econmico e social em que
28

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

vivem, o que exige anlise situacional das necessidades de sade


das famlias em uma perspectiva populacional e a sua integrao
em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes
sociais da sade proximais e intermedirios. A competncia cultural convoca uma relao horizontal entre a equipe de sade e a populao que respeite as singularidades culturais e as preferncias
das pessoas e de suas famlias (STARFIELD, 2002).
Da mesma forma, uma APS como estratgia s existir se ela
cumprir seus trs papis essenciais: a resolutividade, a coordenao e a responsabilizao.
O papel da resolutividade, inerente ao nvel de cuidados primrios, significa que eles devem ser resolutivos, capacitados, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender a 90% da demanda
da APS.
O papel de coordenao expressa o exerccio, pela APS, de centro de comunicao das RAS, o que significa ter condies de ordenar os fluxos e os contrafluxos das pessoas, dos produtos e das
informaes entre os diferentes componentes das redes.
A funo de responsabilizao implica o conhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios sanitrios, da populao
adscrita, o exerccio da gesto de base populacional e a responsabilizao econmica e sanitria em relao a essa populao adscrita
(MENDES, 2002).
2.1.4 Que modelo de APS?
No Brasil, no obstante o discurso oficial da APS como estratgia de organizao do SUS, vige diferentes modelos de estruturao da APS.
Mesmo sob o nome genrico de Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) convivem variados modelos de cuidados primrios, especialmente quando se considera o trabalho mdico. H o modelo tradicional em que mdicos e enfermeiros generalistas sem formao
especfica em sade da famlia atendem a uma populao com nA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

29

fase em consultas mdicas e de enfermagem. H o modelo Semachko, oriundo da experincia russa bolchevique de organizao de
cuidados primrios, providos por uma trade de mdicos especialistas: clnico, gineco-obstetra e pediatra. H o modelo de medicina de famlia e comunidade estrito senso, calcado nos modelos
europeus e canadense, nos quais a centralidade do cuidado faz-se
por meio de consultas mdicas propiciadas por especialistas em
medicina de famlia e comunidade. E existe, ainda, o modelo de
Estratgia de Sade da Famlia, ainda no hegemnico, em que o
cuidado primrio est centrado em uma equipe multiprofissional,
trabalhando de forma interdisciplinar e por meio de um conjunto
ampliado de encontros clnicos que envolvem consultas individuais
e atividades em grupo. H, por fim, modelos mistos que articulam
alguns desses diferentes modelos em uma nica equipe de sade
da famlia.
Ainda que no se possa, rigorosamente, comparar a ESF com
os modelos tradicionais de APS, porque so opes de polticas
de cuidados primrios totalmente distintas, ao contrrio do que
algumas vezes se propala, os trabalhos revisados demonstram,
inequivocamente, a superioridade da ESF em relao aos modelos
tradicionais, especialmente no cumprimento dos atributos da APS.
Interessante notar que no se encontrou nenhum trabalho avaliativo que indicasse a superioridade dos modelos tradicionais sobre o
PSF (MENDES, 2012).
Vrios trabalhos de pesquisa realizados no Brasil, utilizando
a metodologia do PCATool (Instrumento de avaliao da ateno
primria) que mede a coerncia entre os atributos da APS e sua
prtica operacional, permitiram verificar que, em todos eles e em
diferentes regies de nosso Pas, o modelo da ESF ainda que muitas vezes contaminado por outros modelos foi sempre superior aos
modelos alternativos, especialmente o modelo tradicional e Semachko. Foi assim, no municpio de Porto Alegre (HARZHEIM, 2004);
em Petrpolis (MACINKO et al., 2004); em So Paulo (ELIAS et al.,
2006); em 41 municpios das regies Nordeste e Sul (FACCHINI et
30

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

al., 2006); em 62 municpios do estado de So Paulo (IBAEZ et


al., 2008); em nove municpios dos estados de Gois e Mato Grosso
(VAN STRALEN et al., 2008); e em Curitiba (CHOMATAS, 2011).
Portanto, h evidncias amplas e robustas da superioridade da ESF
sobre outros modelos alternativos de APS em nosso Pas.
Por essa razo, o modelo de APS que se prope construir socialmente neste livro o da ESF.
2.1.5 O modelo terico-conceitual da construo social da APS
O primeiro passo na construo social da APS estabelecer a
estrutura da demanda por cuidados primrios. Sabe-se que a demanda na APS complexa, por suas dimenses quantitativa e qualitativa e por sua diversidade, mas, em geral, no h uma viso
mais profunda e sistematizada sobre os problemas que chegam s
unidades de cuidados primrios.
As pessoas buscam a ateno na APS por diversos motivos: uma
solicitao burocrtica, um anseio, um desconforto psicolgico, o
medo de uma doena, uma informao tcnica, a necessidade de
discutir situaes ligadas a questes no biomdicas, alm de sinais,
sintomas de doenas estabelecidas (LANDSBERG et al., 2012).
A demanda na APS quantitativamente muito alta em determinada populao estima-se que 21,7%, em um ms, demandar uma unidade de cuidados primrios (GREEN et al., 2001)
e envolve amplo espectro de problemas, motivos de consultas
ou condies de sade. Pesquisa realizada na APS de Florianpolis mostrou que foram estabelecidos, em mdia, 1.625 motivos de
consultas e 1.475 problemas, distribudos em 17 captulos (GUSSO, 2009). Contudo, essa ampla demanda est concentrada em
poucos problemas. Nessa mesma pesquisa realizada em Florianpolis foi evidenciado que 28 problemas respondem por 50,4% da
demanda total na APS (GUSSO, 2009).
Por isso, necessrio empreender uma discusso mais slida
sobre as diferentes formas de expresso da demanda na APS para
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

31

que se possam estruturar respostas sociais diferenciadas a elas.


Aqui, vo se analisar algumas caractersticas singulares dessa demanda com base em pesquisas nacionais e internacionais (MENDES, 2014).
Os tipos de atendimentos na APS distribuem-se em uma relao prxima entre a demanda no programada e a demanda
programada: pesquisa feita em Florianpolis mostrou que, aproximadamente, 40% das consultas na APS so por demandas no programadas ou demandas espontneas e 60% so por atendimentos
programados (GUSSO, 2009).
Os atendimentos na APS concentram-se nas condies crnicas:
quando se analisa o tipo de atendimento por condio de sade,
verifica-se que do total de 28 problemas de sade mais frequentes, 21 (82%) so condies crnicas e sete so condies agudas
(18%). Isso mostra que a demanda na APS fortemente concentrada em condies crnicas.
A demanda na APS envolve uma quantidade significativa de
problemas gerais e inespecficos: a demanda na APS traz um conjunto grande de problemas gerais e inespecficos que indicam que
os problemas de sade na APS apresentam-se de forma ainda indiferenciada e que muitos sintomas no chegam a ser atribudos a
um diagnstico especfico. Pesquisa feita em Betim constatou que
29,8% dos motivos de consultas so relativos a problemas gerais
ou inespecficos (LANDSBERG et al., 2012).
A demanda na APS concentrada em enfermidades: h uma
diferena entre doena e enfermidade. Doena uma condio do
organismo e de parte dele que promove distrbios em suas funes. Enfermidade uma condio de sentir-se mal ou de sofrer
difusamente, referindo-se, portanto, s percepes subjetivas das
pessoas diante de uma situao de sentir-se doente. Essas condies so muito prevalentes no cotidiano da clnica. Estima-se que
metade das pessoas atendidas nas unidades de cuidados primrios
apresenta enfermidades, mas no doenas (GAWANDE, 2002).
32

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

A demanda na APS concentrada em um grupo de pessoas


hiperutilizadoras: uma pesquisa sobre pessoas hiperutilizadoras
da APS, feita em duas unidades do Servio de Sade Comunitria
do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre, mostrou os seguintes resultados: 44% das pessoas eram hiperutilizadoras (mais
de seis consultas por ano); 44% delas obtiveram 78,7% do total
de consultas, enquanto 56% de no hiperutilizadores obtiveram
21,3% do total de consultas (FERNANDES et al., 2009).
A demanda administrativa muito significativa na APS: a demanda administrativa aquela que tem carter no clnico, como
atestados mdicos, renovao de receitas e anlise de resultados
de exames. Pesquisa feita em Betim, Minas Gerais, evidenciou que
20% do total de consultas na APS ocorreram em razo de demandas administrativas (LANDSBERG et al., 2012).
A demanda por cuidados preventivos muito significativa na
APS: os cuidados preventivos da APS envolvem um amplo leque de
tecnologias como rastreamento de doenas, vacinao, preveno
de fatores de riscos proximais, preveno de fatores de risco biopsicolgicos individuais, estratgias comportamentais e de motivao
aplicadas em intervenes de modificao de estilos e hbitos de
vida, orientao nutricional, orientao atividade fsica, controle
do tabaco, do lcool e de outras drogas e outras. Pesquisa feita em
Florianpolis indicou que preveno e manuteno da sade respondeu por 5,7% do total de atendimentos na APS (GUSSO, 2009).
A demanda por ateno domiciliar muito significativa na
APS: na APS, h um componente significativo de cuidados domiciliares. H estudos que demonstram que a demanda relacionada
a cuidados preventivos domina as preocupaes das pessoas usurias na APS. Um estudo feito na Holanda, analisando mais de 500
mil consultas com mdicos de famlia, verificou que o primeiro
motivo para se procurar o sistema de ateno sade foi avaliao
mdica e o primeiro diagnstico registrado pelos mdicos foi de
preveno. Outro estudo, realizado na Austrlia, chegou a resultados semelhantes (MENDES, 2012).
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

33

A demanda por autocuidado apoiado muito significativa na


APS: o manejo correto das condies crnicas na APS tem, como
um de seus pilares, o autocuidado apoiado que objetiva preparar e
empoderar as pessoas usurias para que autogerenciem sua sade
e os cuidados prestados. No se encontraram dados que quantifiquem a carga de autocuidado apoiado na APS, o que pode ser
explicado pela utilizao mais recente dessas tecnologias.
Os diferentes tipos de demanda identificados na APS podem
ser agrupados em nove grupos, conforme as singularidades que
suscitam na estruturao das respostas sociais a elas pela APS. o
que se mostra na Figura 3.
Figura 3 As demandas na APS na estruturao das respostas sociais
Demanda por
Condies Agudas
Barreiras ao Acesso
Cobertura
Populacional
Carteira de Servios
Custos de
Oportunidade
Barreiras
Financeiras
Barreiras
Culturais
Barreiras
Geogrficas

Populao
com
Necessidades

Populao
com
Demandas

Demanda por
Condies Crnicas
Agudizadas
Demanda por
Condies Gerais
e Inespecficas
Demanda por
Condies Crnicas
No Agudizadas

Acolhimento,
Lista de
Problemas e
Diagnstico

Demanda por
Enfermidades

Demanda por Pessoas


Hipertilizadoras
Demandas
Administrativas
Demandas por Ateno
Preventiva

Demandas por Ateno


Domiciliar

Demandas por
Autocuidado Apoiado

Fonte: Mendes, 2014.


34

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

As necessidades de sade da populao vinculada APS, superadas as barreiras de acesso (baixa cobertura populacional, carteira
de servios restrita, custos de oportunidade altos, barreiras financeiras, barreiras culturais, barreiras geogrficas e barreiras organizacionais), transformam-se em demandas efetivas que levam, na
APS, ao acolhimento e elaborao de listas de problemas e/ou de
diagnsticos.
Essa lista de problemas ou diagnstico estrutura diferentes perfis
de demandas que podem ser agrupados em: demanda por condies
agudas; demanda por condies crnicas agudizadas; demanda por
condies gerais e inespecficas; demanda por condies crnicas
no agudizadas; demanda por enfermidades; demanda por pessoas
hiperutilizadoras; demandas administrativas; demanda por ateno
preventiva; demanda por ateno domiciliar; e demanda por autocuidado apoiado.
Como se nota, a estrutura da demanda na APS ampla e diversificada. Contudo, na prtica social, opera-se com uma estrutura de
demanda limitada que desconhece essa diversidade. Em geral, trabalha-se com uma estrutura restrita de demanda: demanda espontnea que cobre as condies agudas e as agudizaes das condies
crnicas; demanda programada que se limita s condies crnicas
no agudizadas; demandas administrativas; demandas por ateno
preventiva; e demandas por visitas domiciliares.
2.1.6 O ajuste entre a estrutura da demanda e da oferta na APS
A construo social da APS implica uma coerncia entre a estrutura da demanda e da oferta. Assim, parte-se do estabelecimento da estrutura da demanda e busca-se adequar as respostas sociais
a cada tipo de demanda especfica por meio de uma estrutura de
oferta singular. Ou seja, h de se harmonizar a estrutura de demanda com a estrutura de oferta.
Como a estrutura de demanda prevalente limitada, isso se
reflete na estrutura de oferta que, por consequncia, , tambm,
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

35

muito restrita. O que se observa na prtica da APS no SUS uma


estrutura de oferta que no capaz de responder socialmente s
complexas demandas de cuidados primrios mostradas na Figura
3. Ou seja, a estrutura de oferta que se tem no d conta de responder a todas as demandas da APS.
Em geral, fruto da reduo do perfil da demanda, h uma
estrutura de oferta que se compe de consultas mdicas, consultas de enfermagem, trabalhos em grupo (frequentemente
palestras), vacinao, rastreamento de cncer de colo de tero,
visitas domiciliares, dispensao de medicamentos, solicitao,
coleta e/ou realizao de exames complementares e fornecimento de atestados mdicos. Essa estrutura de oferta s capaz de
responder integralmente s demandas por condies agudas e
condies crnicas agudizadas e de responder parcialmente s
demandas por ateno preventiva, por demandas administrativas e por ateno domiciliar, mas no tem capacidade de responder s demandas por condies crnicas no agudizadas, por
problemas gerais e inespecficos, por enfermidades, por ateno
a pessoas hiperutilizadoras e por autocuidado apoiado. o que
se v no Quadro 1.
Quadro 1 O desequilbrio entre as estruturas da oferta e da demanda na APS
ESTRUTURA DA DEMANDA

ESTRUTURA DA OFERTA

Por condies agudas

Consultas mdicas

Por condies crnicas agudizadas

Consultas de enfermagem

Por condies gerais e inespecficas

Trabalhos em grupo

Por condies crnicas no agudizadas

Vacinao

Por enfermidades

Rastreamento de cncer de colo de tero

Por pessoas hiperutilizadoras

Visitas domiciliares

Demandas administrativas

Dispensao de medicamentos

Por ateno preventiva

Solicitao, coleta ou realizao de exames

Por ateno domiciliar

Fornecimento de atestados mdicos

Por autocuidado apoiado

Fonte: Mendes, 2014.


36

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Manifesta-se, em consequncia, um descompasso entre uma


estrutura de demanda ampla e uma estrutura de oferta restrita,
gerando uma crise na APS.
Para solucionar essa crise h de se atuar em dois pontos: agrupar as demandas que exigem perfis de oferta semelhantes e ampliar o perfil de oferta em razo dos grupos de demandas. Isso
significa promover um adensamento tecnolgico da APS com mudanas na estrutura e em processos bsicos de organizao dos
cuidados primrios e redesenhando e/ou introduzindo novos processos que possam responder, integralmente, aos diferentes perfis
de demanda.
O agrupamento das demandas faz-se em razo da similaridade
das respostas sociais que convocam por parte da APS. Assim, as
diferentes demandas na APS podem ser agrupadas em seis perfis
de oferta, conforme se observa na Figura 4: ateno aos eventos
agudos que agrupa a demanda por condies agudas, por condies crnicas agudizadas e por condies gerais e inespecficas;
ateno s condies crnicas no agudizadas, s enfermidades e
s pessoas hiperutilizadoras que agrupa a demanda por condies
crnicas no agudizadas (estabilizadas ou no), a demanda por
enfermidades e a demanda por pessoas hiperutilizadoras; a ateno s demandas administrativas; a ateno preventiva; a ateno
domiciliar; e a ateno demanda por autocuidado apoiado.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

37

Figura 4 Os perfis de demanda e oferta na APS em razo das respostas

sociais
Perfis de Oferta

Perfis de Demanda
Demandas por condies agudas

Ateno aos eventos agudos

Demandas por condies crnicas


agudizadas
Demandas por condies gerais e
inespecficas

Demandas por condies crnicas


no agudizadas
Ateno s condies crnicas no
agudizadas, s enfermidades e s
pessoas hiperutilizadoras

Demandas por enfermidades


Demandas por pessoas
hipertilizadoras

Ateno as demandas administrativas

Demandas administrativas

Ateno preventiva

Demanda por ateno preventiva

Ateno domiciliar

Demanda por ateno domiciliar

Ateno para o autocuidado apoiado

Demanda por autocuidado apoiado

Fonte: Mendes, 2014.

A construo social da APS faz-se pelo desenvolvimento e pela


implantao das estruturas e dos processos que permitem dar respostas satisfatrias s diferentes demandas, o que equivale a implementar solues estruturais e processuais nos seis perfis de oferta.
Para exemplificar o que a construo social da APS prope utilizaremos a metfora da construo de uma casa, conforme se v
38

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

na Figura 5. Primeiro, h de se construir um alicerce que garantir


a solidez da APS. Isso significar implantar mudanas estruturais
e de macro e microprocessos da APS. A partir desse alicerce vo
se edificando as paredes, o teto, o telhado, a porta e a janela, que
abordaremos ao longo do texto.
Figura 5 A construo social da APS para implementar solues

estruturais
7
5

Macroprocessos de
Autocuidado Apoiado
Macroprocessos de
Ateno Domiciliar

Macroprocessos de
Demandas Administrativas

Macroprocessos de
Ateno Preventiva

Macroprocessos de Ateno Condies Crnicas no


agudizadas, s Pessoas Hiperutilizadoras e s Enfermidades

Macroprocessos de Ateno aos


Eventos Agudos

Intervenes na Estrutura e Macroprocessos e


Microprocessos Bsicos da Ateno Primria Sade

7
2

3
6

Fonte: Mendes, 2014.

2.1.7 Bases conceituais para a construo social da APS


Para a construo social da APS so utilizados o modelo de Donabedian e a gesto por processos.
O MODELO DE DONABEDIAN
Donabedian (2003) desenvolveu um modelo para dar sustentao avaliao da qualidade em sade calcado na trade estrutura, processos e resultados. Esse modelo, mostrado na Figura 6,
muito prximo ao modelo da teoria geral de sistemas de input-processo-output.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

39

Donabedian desenvolveu suas reflexes a partir do cuidado


mdico ou de sade prestado individualmente e dentro das perspectivas da garantia de qualidade, isto , a partir do monitoramento do desempenho clnico visando melhorar a qualidade.
Figura 6: Modelo de Donabedian

Estrutura

Processos

Resultados

Fonte: Donabedian (2003).

A estrutura constituda por recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros, considerados em suas dimenses qualitativa
e quantitativa. So os atributos materiais e organizacionais, relativamente estveis, bem como os recursos humanos e financeiros
disponveis nas unidades prestadoras de servios.
O processo resulta da combinao dos recursos estruturais para
desenvolver aes de ateno sade que envolvem a relao entre profissionais de sade e pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. Referem-se ao que os profissionais de sade so capazes de fazer pelas pessoas usurias e as atitudes, as habilidades e a
capacidade tcnica com que desempenham.
Os processos desenvolvidos por profissionais de sade e ofertados s pessoas usurias podero produzir resultados sanitrios
avaliados quantitativa e qualitativamente e resultados econmicos.
Em geral, referem-se medio de nveis de sade e satisfao
com os cuidados recebidos pelas pessoas usurias, bem como aos
resultados de avaliaes econmicas.
A gesto por processos
H muito se percebeu que o modelo de gesto fundamentado
na diviso funcional da organizao do trabalho centrado na especializao esgotou-se. Esse modelo foi substitudo pela gesto por
processos como forma de dar respostas s necessidades das orga40

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

nizaes para que possam promover a melhoria no planejamento e na execuo de processos cotidianos, levando-as a aprender
continuadamente a gerir seus processos. A gesto por processos
uma mudana paradigmtica e deve ser incorporada pela cultura
da organizao (LIMA et al., 2013).
O pressuposto dessa nova forma de gesto que se eliminam
barreiras dentro da empresa, possibilitando a visualizao da organizao como um todo e uma maior inter-relao entre os diferentes agentes da cadeia de valor.
H diferentes definies de processos. Hall (1982) define
processo como uma srie de atividades e tarefas lgicas inter-relacionadas, organizadas com a finalidade de produzir resultados
especficos para a realizao de uma meta, caracterizando-se por
entradas mensurveis, valor agregado e sadas mensurveis.
Hammer e Champy (1994) definem processo como um grupo
de atividades realizadas em uma sequncia lgica, com o objetivo
de produzir bem ou servio que tem valor para um grupo especfico de clientes. Para outros, so quaisquer atividades que tomam
inputs, adicionam valor a eles e fornecem um output a um cliente
especfico. Em sntese, um conjunto de atividades preestabelecidas que, executadas em sequncia determinada, vai conduzir a um
resultado esperado que assegure o atendimento das necessidades
e das expectativas das partes interessadas.
A modernizao gerencial contempornea prope a organizao do trabalho por meio de processos, permitindo a definio
do fluxo de trabalho e a integrao horizontal de todas as etapas.
Nesse sentido, a organizao por processos representa uma quebra de paradigma na gesto das organizaes que rompe com a
organizao verticalizada e coloca em seu lugar a organizao
horizontalizada.
A orientao por processos permite planejar e executar melhor
as atividades por: definio de responsabilidades, utilizao mais
adequada dos recursos, eliminao de etapas redundantes e refinaA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

41

mento das interfaces entre os processos executados. Essa abordagem possibilita planejar e executar melhor as atividades por meio
de definio de responsabilidade, utilizao mais apropriada dos
recursos com diminuio dos custos e dos desperdcios, reduzindo
os custos da no qualidade e eliminando etapas redundantes e evitando o retrabalho.
Reconhecer e mapear detalhadamente os processos organizacionais e aperfeio-los para que no se corra o risco de automatizar erros e/ou as atividades no agregadoras de valor , hoje, um
grande diferencial na gesto das organizaes, inclusive as da rea
da sade (LIMA et al., 2010a).
Na estrutura por processos, os recursos humanos, tcnicos,
financeiros, de informao e materiais e os fluxos de trabalho
so organizados em razo dos processos da organizao. A introduo dessa metodologia implica a definio de macroprocessos
organizacionais, alinhados ao negcio e direcionados pela estratgia. Em seguida, so definidos os processos finalsticos, os de
apoio e os estratgicos, com seus respectivos responsveis, permitindo a reviso dos fluxos de trabalho, visando reduo das
atividades que no agregam valor e garantindo a organizao, a
diviso e a realizao do trabalho, em alinhamento com os propsitos da organizao.
O conhecimento dos processos de fundamental importncia
porque proporciona: melhor utilizao dos recursos; melhoria na
comunicao; reduo dos custos administrativos; processos claramente definidos com base em atividades e em padres de qualidade estabelecidos; facilidade na implementao de mudanas; e
viso ampla e horizontal do negcio (LIMA et al., 2010b).
Os processos organizacionais podem ser divididos em processos estratgicos, finalsticos e de apoio.
Os processos estratgicos so aqueles que definem o negcio
da organizao e direcionam os processos finalsticos e, por essa
razo, esto ligados diretamente misso da organizao.
42

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Os finalsticos so aqueles que geram os produtos ou os servios


finais da organizao, so entregues e atendem s necessidades e
s expectativas das partes interessadas, gerando valor para a sociedade e, por isso, esto ligados diretamente viso da organizao.
Os de apoio, por sua vez, so aqueles que do suporte direto
aos processos finalsticos, fornecendo ou criando as condies necessrias para que a organizao possa gerar seus produtos e servios que vo atender s necessidades dos clientes ou da sociedade
(LIMA et al., 2010c).
A gesto por processos implica trs etapas: o mapeamento e
o redesenho dos processos e a implantao e monitoramento dos
processos redesenhados.
O mapeamento objetiva registrar a situao atual para compreender os trabalhos e os resultados, a forma de organizao das
pessoas para execut-los e as principais oportunidades de melhoria
relacionadas ao processo, principalmente aquelas que possibilitam
ganhos de produtividade e tempo. Algumas tecnologias podem ser
utilizadas nessa etapa como diagramas de escopo e interfaces e
fluxos atuais dos processos, com fluxogramas de coluna.
O redesenho feito com as pessoas que nele esto envolvidas,
englobando: gerao, seleo e priorizao de ideias (brainstorming)
para melhoria e inovao; elaborao de novos mapas dos processos redesenhados; identificao das tarefas crticas dos processos
redesenhados e elaborao de Procedimentos Operacionais Padres
(POP); definio dos indicadores de desempenho dos processos redesenhados; treinamento dos gestores na realizao das anlises de
desvios de metas, proposio de contramedidas e elaborao de POP.
A implantao dos processos redesenhados exige a elaborao
dos planos de implantao dos novos processos, e uma forma de
implant-los por meio de uma atividade de tutoria em que o
tutor que tem o domnio do processo interage em situao educacional de aprender fazendo junto com as pessoas que executam
no dia a dia.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

43

O monitoramento feito por gestores e/ou auditores externos


que periodicamente fazem uma avaliao de tipo checklist dos processos implantados.
2.1.8 A estratgia de mudana na APS
O processo de mudanas na APS implica adens-la tecnologicamente para capacit-la a responder socialmente, de forma efetiva,
aos diferentes perfis de demandas por cuidados primrios. Nesse
sentido, envolve um conjunto de aes que se do em dois componentes do Modelo de Donabedian: a estrutura e os processos.
As mudanas na estrutura envolvem uma nova concepo de
estrutura fsica, a ampliao da equipe de sade, a adequao dos
recursos materiais e financeiros e a organizao dos macro e microprocessos da APS.
As mudanas nos processos envolvem a organizao: dos macroprocessos de ateno aos eventos agudos e de ateno s condies crnicas no agudizadas, s pessoas hiperutilizadoras e s
enfermidades; dos macroprocessos da ateno preventiva e das
demandas administrativas; e dos macroprocessos da ateno domiciliar e do autocuidado apoiado.
A implantao dessas mudanas implica a utilizao de uma
estratgia educacional que se utiliza de oficinas tutoriais, cursos
curtos e auditoria de produtos.
O trabalho de mudana inicia-se com a escolha de unidades-laboratrio que so aquelas em que sero implantadas as mudanas estruturais e processuais com a participao de um tutor externo que desenvolve uma estratgia educacional de fazer junto. Alguns critrios
devem ser obedecidos para a escolha das unidades-laboratrio: ser
uma unidade de ESF, com equipe completa; ter uma relao adequada de populao por equipe (em torno de 3.500 pessoas por equipe);
ter um gerente com capacidade de liderana; ter Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (Nasf); ter condies adequadas de infraestrutura; e
ter um espao prprio ou comunitrio para atividades de grupo.
44

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

As figuras-chave desses processos de implantao so os tutores que desenvolvem um trabalho educacional nas unidades-laboratrio utilizando a estratgia de fazer junto com as equipes da
ESF. Os tutores devem conhecer a metodologia e ter domnio sobre
os processos que vo implantar. O trabalho feito nas unidades-laboratrio difundido pelos tutores para outras unidades de APS.
Em alguns processos mais complexos, alm das oficinas tutoriais, h de se complementar com cursos breves. Por exemplo, uma
oficina tutorial no suficiente para um processo como da estratificao de risco das condies crnicas, sendo, portanto, necessrio ofertar um curso breve sobre o tema para preparar as equipes
da ESF.
Os processos implantados so auditados, preferencialmente
com auditorias externas, periodicamente, segundo a natureza singular de cada um deles.
2.1.9 Construindo a casa da APS
Voltando metfora da construo da casa da APS, vrios momentos de mudana na APS sero implantados.
O alicerce da casa: as intervenes na estrutura, nos macroprocessos
e nos microprocessos bsicos da APS
Nesse momento, as condies estruturais vo ser consideradas,
partindo-se de um diagnstico estrutural da APS e elaborando-se
um plano de intervenes.
No aspecto da infraestrutura, pode-se necessitar de reformas
ou, at mesmo, da construo de uma nova unidade. Ainda nesse
plano infraestrutural ser necessrio garantir consultrios para
consultas individuais da equipe multiprofissional, espao para
atividades de grupo que suportam a novas tecnologias a serem
includas, sala para primeiro atendimento aos eventos agudos e
outros espaos fundamentais para a organizao dos macroprocessos assistenciais.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

45

Em relao a recursos humanos, os Laboratrios de Inovaes


em APS e em Ateno s Condies Crnicas, desenvolvidos pelo
CONASS desde 2012 (Curitiba/PR, Santo Antnio do Monte/MG e
Tau/CE), tem demonstrado que para a qualidade e a resolutividade no atendimento s condies crnicas dever ser garantida uma
equipe multiprofissional. Alm de mdicos, enfermeiros, tcnicos
de enfermagem, agentes comunitrios de sade e equipe de sade
bucal, deve-se agregar novos profissionais como assistente social,
farmacutico clnico, fisioterapeuta, nutricionista, profissional de
educao fsica e psiclogo. A atuao desses profissionais no ser
de mero apoio ou matriciamento, mas de efetiva insero como
membros da equipe multiprofissional. Esses novos profissionais
podem estar dimensionados em uma relao de um para cada trs
equipes de ESF.
Todos os equipamentos e os materiais necessrios para o desenvolvimento da carteira de servios3 da APS devem ser garantidos.
Os recursos financeiros devero garantir a possibilidade de
contratos de gesto com as equipes envolvendo uma parte de pagamento por desempenho.
Os macroprocessos bsicos da APS devero ser implantados por
meio de oficinas tutoriais. Os macroprocessos bsicos so aqueles
que vo dar suporte ao atendimento das diversas demandas da
populao. So eles: a territorializao, o cadastramento das famlias, a classificao de riscos familiares, o diagnstico local, a estratificao de risco das condies crnicas, a programao e o monitoramento por estratos de riscos, a agenda e a contratualizao.
O resultado da implantao dos macroprocessos deve ser monitorado, e alguns deles devem ser auditados temporariamente.
H, contudo, um marcador que indica se esses macroprocessos foram implantados eficazmente que a agenda implantada com hora
marcada para as pessoas usurias.
3 Carteira de Servios: abrangncia dos servios ofertados.
46

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Os microprocessos bsicos da APS so aqueles que garantem


condies para a prestao de servios de qualidade, especialmente no aspecto da segurana das pessoas usurias. So eles: recepo, acolhimento e preparo; vacinao; curativo; farmcia; coleta
de exames; procedimentos teraputicos; higienizao e esterilizao; e gerenciamento de resduos.
A implantao dos microprocessos bsicos envolve o mapeamento desses microprocessos, o seu redesenho, a elaborao dos
Procedimentos Operacionais Padres (POP); a implantao dos
POP; e a auditoria peridica, interna e externa, dos POP.
Os macroprocessos da ateno aos eventos agudos
Na metfora da casa, esse momento corresponde construo
de uma parede da casa. Ele feito por meio de oficinas tutoriais,
cursos breves e auditorias.
Os eventos agudos so o somatrio das condies agudas,
das agudizaes das condies crnicas e das condies gerais
e inespecficas que se manifestam de forma aguda. Apesar de
se apresentarem em trs formas de demandas diferentes, o padro da resposta social nico e informado por um modelo de
ateno aos eventos agudos. Esses modelos de ateno estabelecem-se por nveis: promoo da sade, preveno das condies
de sade e gesto das condies de sade. Aqui fundamental
adotar-se uma classificao de risco para os eventos agudos com
base em algoritmos decisrios construdos por sinais de alertas
(MENDES, 2011). Tem se usado, crescentemente, no Brasil o
Sistema de Classificao de Risco de Manchester adotado em
vrios pases.
A organizao dos macroprocessos da ateno aos eventos agudos implica implantar os processos de acolhimento e de classificao de risco. Ou seja, organizar, sob a gide da ateno centrada na
pessoa, um acolhimento eficaz e humanizado.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

47

Contudo, a organizao dos macroprocessos da ateno aos


eventos agudos significa, tambm, capacitar as equipes de APS para
o atendimento s urgncias menores (verdes e azuis) e o primeiro
atendimento s urgncias maiores (amarelo, laranja e vermelho).
Os macroprocessos da ateno s condies crnicas no agudizadas,
s pessoas hiperutilizadoras e s enfermidades
Na metfora da casa, esses macroprocessos correspondem
construo de outra parede.
Esses macroprocessos so colocados juntos porque, no obstante incorporarem trs diferentes padres de demanda, a resposta
social pela APS da mesma natureza.
A implantao desses macroprocessos exige um modelo de
ateno s condies crnicas.
Na literatura internacional, os mais comumente utilizados so
o Modelo de Ateno Crnica (WAGNER, 1998) e o Modelo da
Pirmide de Riscos (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005). Com base
nesses modelos e no Modelo da Determinao Social da Sade de
Dahlgren e Whitehead, Mendes (2011) props o Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC) para ser utilizado no SUS que
se estrutura em cinco nveis: a promoo da sade, a preveno
das condies de sade, a gesto das condies de sade menos
complexas, a gesto das condies de sade mais complexas e a
gesto de caso.
As condies crnicas no agudizadas (estabilizadas ou no),
as pessoas hiperutilizadoras e as enfermidades exigem respostas
sociais articuladas de forma inovadora e que se expressam em um
conjunto variado de tecnologias de interveno.
A organizao desses macroprocessos exige implantar os seguintes processos: a elaborao e o monitoramento dos planos de
cuidado; a gesto de riscos da ateno com foco na segurana das
pessoas usurias; a educao permanente dos profissionais de sade; a educao em sade; a gesto de caso; os grupos operativos;
48

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

a educao popular em sade; o mapa de recursos comunitrios; e


os novos formatos da clnica: a ateno contnua, a ateno compartilhada a grupo, a ateno por pares, o matriciamento entre
generalistas e especialistas e a ateno a distncia.
Os macroprocessos da ateno preventiva
Na metfora da casa, esses macroprocessos correspondem
construo do teto da casa.
O foco desses macroprocessos na preveno dos fatores de
risco proximais e dos fatores de risco individuais biopsicolgicos.
Os cuidados preventivos da APS envolvem um amplo leque de
tecnologias, como rastreamento de doenas, vacinao, preveno
de fatores de riscos proximais, preveno de fatores de risco individuais biopsicolgicos, estratgias comportamentais e de motivao
aplicadas em intervenes de modificao de estilos e hbitos de
vida, orientao nutricional, orientao atividade fsica e ao controle do tabaco, do lcool e de outras drogas e outros.
Os fatores de risco proximais so ligados a comportamentos e
estilos de vida. Por essa razo, as aes em relao a esses fatores
de risco envolvem mudanas de comportamento das pessoas que
os apresentam.
A mudana comportamental para estilos de vida saudveis um
grande desafio para a preveno das condies de sade e depende de esforos das pessoas e do apoio por parte dos profissionais
de sade. Para aumentar a efetividade dos processos de mudana,
deve-se levar em considerao o contexto cultural, a motivao das
pessoas para mudarem e o incremento da autonomia. Mudana de
comportamento uma deciso pessoal, mas que pode ser apoiada
por uma equipe de sade bem preparada na APS.
Os fatores de risco individuais biopsicolgicos abarcam alguns
fatores no modificveis e outros modificveis. Entre eles, mencionam-se: idade; sexo; fatores hereditrios; fatores biolgicos, como
hipertenso arterial, dislipidemias, alteraes glicmicas pr-diaA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

49

bticas, leses pr-clnicas e respostas imunolgicas; e fatores psicolgicos como depresso.


Os cuidados preventivos na APS no se limitam preveno
primria, secundria e terciria, segundo o modelo da histria natural das doenas. Recentemente, foi incorporado APS um novo
conceito, o de preveno quaternria.
A preveno quaternria volta-se proteo das pessoas usurias em relao ao excesso de intervenes de rastreamento de
doenas, medicalizao dos fatores de risco, solicitao de exames em demasia, ao excesso de diagnsticos, s medicalizaes
desnecessrias de eventos vitais e adoecimento autolimitados, aos
pedidos de exames e tratamentos solicitados pelas pessoas usurias e medicina defensiva (JAMOULLE e GUSSO, 2012).
A organizao desses macroprocessos implica implantar os seguintes processos: as tecnologias de preveno de fatores de risco proximais, como controle do tabagismo, reeducao alimentar,
atividades fsicas, controle do lcool e outras drogas, manejo de
sobrepeso ou obesidade; rastreamentos suportados por evidncias
cientficas; controle de fatores de risco individuais modificveis; e
preveno quaternria.
Para que esses processos sejam efetivos, as equipes da APS
devem dominar tecnologias de mudana de comportamentos
como modelo transterico de mudanas, entrevista motivacional,
grupos operativos e tcnicas de soluo de problemas (MENDES,
2012).
Os macroprocessos das demandas administrativas
Na metfora da casa, esses macroprocessos correspondem
construo do teto.
A demanda administrativa aquela que tem carter no clnico, como atestados mdicos, renovao de receitas e anlise de
resultados de exames. Os atestados mdicos so de vrios tipos:
atestado de doena, atestado de sade, atestado de vacina, atesta50

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

do mdico administrativo, atestado mdico judicial e atestado de


bito (LIMA et al., 2013).
Como as demandas administrativas consomem muito tempo
e recursos da APS, necessrio que elas sejam organizadas para
aumentar a eficincia.
A organizao dos macroprocessos das demandas administrativas faz-se por meio do mapeamento dos processos de pedidos de
atestado, de entregas e anlises de exames complementares e de
renovaes de receitas, de redesenho desses processos, de elaborao dos POP relativos a eles, da implantao dos POP e de sua
auditoria peridica, interna e externa.
Os macroprocessos da ateno domiciliar
Na metfora da casa, esses macroprocessos correspondem colocao das portas.
A ateno domiciliar uma categoria ampla que se baseia na
interao dos profissionais de sade com a pessoa, sua famlia e
com o cuidador, quando est presente, e se constitui em um conjunto de atividades realizadas no domiclio de forma programada
e continuada, segundo a necessidade das pessoas e das famlias
atendidas. Envolve aes promocionais, preventivas, curativas e
reabilitadoras. A ateno domiciliar pode ser prestada por diferentes modalidades de cuidados, como a assistncia domiciliar, a visita
domiciliar, a internao domiciliar, o acompanhamento domiciliar
e a vigilncia domiciliar (LOPES e OLIVEIRA, 1998).
A assistncia domiciliar liga-se a qualquer atendimento em domiclio realizado por profissionais que integram a equipe de sade,
no levando em conta a complexidade ou o objetivo do atendimento. A visita domiciliar prioriza o diagnstico da realidade do
indivduo e as aes educativas, sendo geralmente programada e
utilizada com o intuito de subsidiar intervenes.
A internao domiciliar envolve a utilizao de aparato tecnolgico em domiclio, de acordo com as necessidades de cada situao
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

51

especfica. O acompanhamento domiciliar o cuidado no domiclio


para pessoas que necessitem de contatos frequentes e programveis com a equipe, como pessoas portadoras de condies crnicas
que geram dependncia, idosos frgeis ou egressos de internaes
hospitalares. A vigilncia domiciliar faz-se por aes de promoo,
preveno, educao e busca ativa em relao populao adscrita
APS (MAHMUD et al., 2012).
A organizao dos macroprocessos da ateno domiciliar realizada em relao aos seus principais componentes envolvidos na
APS: visita domiciliar, assistncia domiciliar, internao domiciliar
com uso de tecnologias de suporte, acompanhamento domiciliar e
vigilncia domiciliar. Para cada um desses processos, faz-se o mapeamento dos processos, o redesenho desses processos, a elaborao dos POP, a implantao dos POP e sua auditoria peridica,
interna e externa.
Os macroprocessos do autocuidado apoiado
Na metfora da casa, esses macroprocessos significam a colocao das janelas.
As condies crnicas que dominam a carga de doenas em
todo o mundo tm no autocuidado apoiado um fundamento essencial. Pessoas portadoras de condies crnicas s conseguiro
estabiliz-las se participarem ativamente, em estreita colaborao
com as equipes da APS, da ateno sua sade. Isso significa que
em relao a pessoas portadoras de condies crnicas no cabe se
utilizar a categoria paciente.
O autocuidado apoiado sustenta-se no princpio de que as pessoas portadoras de condies crnicas conhecem tanto quanto, ou
mais, de sua condio e de suas necessidades de ateno que os
profissionais de sade (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005).
O autocuidado apoiado foi definido como a prestao sistemtica de servios educacionais e de intervenes de apoio para
aumentar a confiana e as habilidades das pessoas usurias dos
sistemas de ateno sade em gerenciar seus problemas, o que
52

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

inclui o monitoramento regular das condies de sade, o estabelecimento de metas a serem alcanadas e o suporte para a soluo
desses problemas (INSTITUTE OF MEDICINE, 2003).
Os principais objetivos do autocuidado apoiado so gerar conhecimentos e habilidades dos portadores de condies crnicas
para conhecer o seu problema; para decidir e escolher seu tratamento; para adotar, mudar e manter comportamentos que contribuam para a sua sade; para utilizar os recursos necessrios para
dar suporte s mudanas; e para superar as barreiras que se antepem melhoria da sua sade.
O autocuidado apoiado sustenta-se em alguns pilares: a informao e a educao para o autocuidado, a elaborao e o monitoramento de um plano de autocuidado e o apoio material para o
autocuidado (LORIG et al., 2006).
Assim, a organizao dos macroprocessos do autocuidado
apoiado faz-se sobre esses trs componentes, desenhando esses
processos (uma vez que no h tradio de utilizao das tecnologias de autocuidado entre ns), elaborando os POP a eles referentes, implantando os POP e os auditando periodicamente, interna e
externamente.
2.1.10 O equilbrio entre a estrutura da demanda e a estrutura da
oferta
Como resultado final da melhoria da estrutura para os cuidados primrios e da implantao de todos os macroprocessos estabelecidos no modelo de interveno da construo social da APS,
se estabelecer uma situao de equilbrio entre a estrutura da demanda e a estrutura da oferta, conforme se observa no Quadro 2.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

53

Quadro 2 O equilbrio da estrutura da demanda e da estrutura da oferta

na APS
ESTRUTURA DA DEMANDA

ESTRUTURA DA OFERTA

Por eventos agudos

Acolhimento

Por condies crnicas no agudizadas

Consultas mdicas

Por condies gerais e inespecficas

Consultas de enfermagem

Por enfermidades

Classificao de riscos de eventos agudos

De pessoas hiperutilizadoras

Estratificao de riscos de condies crnicas

Demandas administrativas

Grupos operativos

Por ateno preventiva

Grupos teraputicos

Por ateno domiciliar

Educao popular

Por autocuidado apoiado

Vacinao
Rastreamento de doenas
Ateno domiciliar
Dispensao de medicamentos
Solicitao, coleta ou realizao de exames
Fornecimento de atestados mdicos
Atendimentos compartilhados a grupos
Atendimentos contnuos
Atendimentos a distncia
Atendimentos por pares
Apoio ao autocuidado
Gesto de casos
Matriciamento de especialistas e generalistas
Acesso a segunda opinio
Acesso a servios comunitrios

Fonte: Mendes (2014).

Como se observa no Quadro acima, adequada a estrutura e implantados os macroprocessos, haver forte adensamento tecnolgico da APS com incorporao de novos profissionais e de novas
tecnologias. Disso resultar uma nova clnica na APS que se caracterizar por alguns movimentos: da cura para o cuidado; da queixa
problema para o plano de cuidado; da ateno prescritiva e centra-

54

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

da na doena para a ateno colaborativa e centrada na pessoa; da


ateno centrada no indivduo para a ateno centrada na famlia
e na comunidade; no equilbrio entre ateno programada e ateno no programada; da ateno uniprofissional para a ateno
multiprofissional e interdisciplinar; na introduo de novas formas
de encontro clnico; no estabelecimento de novas formas de relao entre a ateno especializada e a APS; no equilbrio entre a
ateno presencial e a ateno a distncia; no equilbrio entre a
ateno profissional e a ateno por pares; e no fortalecimento do
autocuidado apoiado (MENDES, 2012).
Portanto, como se pode observar, a qualificao e a resolutividade da APS no um processo simples, necessria uma profunda transformao na organizao das unidades de ateno primria e do processo de trabalho das equipes de APS do Pas, sem a
qual no teremos efetivamente as RAS implantadas.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

55

Processo de Implantao das Redes


Temticas Pactuadas no SUS

56

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

3. Processo de Implantao das Redes


Temticas Pactuadas no SUS
Conforme foi citado anteriormente, o SUS um sistema fragmentado e o atual modelo de ateno sade hegemnico totalmente inadequado para a situao epidemiolgica do pas. A
Organizao Mundial da Sade tem recomendado a implantao
de sistemas integrados ou Redes de Ateno Sade, com a adoo de um modelo de ateno que de fato atenda s necessidades
de sade da populao.
Aps a publicao da Portaria GM/MS n. 4.279/2010 que organiza no SUS as RAS, cinco redes temticas prioritrias foram
pactuadas para serem implantadas nas regies de sade do pas:
Rede Cegonha, por meio da Portaria n. 1.459 de 24 de junho de 2011 (BRASIL, 2011b);
Rede de Urgncia e Emergncia (RUE), por meio da Portaria GM/MS n. 1.600 de 7 de julho de 2011(BRASIL, 2011c);
Rede de Ateno Psicossocial para as pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes
do uso de crack, lcool e outras drogas (Raps), pela Portaria GM/MS n. 3.088 de 23 de dezembro de 2011 (BRASIL,
2011d);
Rede de Cuidados Pessoa com Deficincias (Viver Sem
Limites), Portaria GM/MS n. 793 de 24 de abril de 2012
(BRASIL, 2012a);
Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas4, no mbito do Sistema nico de Sade, Portaria GM/
MS n. 483 de 1o de abril de 2014.

4Criada pela Portaria GM/MS n. 252 de 19 de fevereiro de 2013 (BRASIL,


2013a), revogada pela Portaria GM/MS 483 de 1o de abril de 2014, que redefiniu
essa rede e estabeleceu diretrizes para a organizao das linhas de cuidado.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

57

3.1 Rede Cegonha


A primeira rede temtica pactuada foi a Rede Cegonha, por
meio da Portaria GM/MS n. 1.459 de 24 de junho de 2011 (BRASIL, 2011e).
A Rede Cegonha consiste em uma rede de cuidados que visa
assegurar mulher o direito ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada gravidez, ao parto e ao puerprio, bem como
criana o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento saudveis e tem como objetivo, alm de fomentar
a implementao de novo modelo de ateno sade da mulher e
sade da criana, reduzir a mortalidade materna e infantil com
nfase no componente neonatal.
Essa rede deve ser organizada de maneira a possibilitar o provimento contnuo de aes de ateno sade materna e infantil para
a populao de determinado territrio, mediante a articulao dos
distintos pontos de ateno sade, do sistema de apoio, do sistema
logstico e da governana, a partir das diretrizes estabelecidas.
Para operacionalizar a implantao da Rede Cegonha ou de
qualquer outra rede temtica, as SES devem constituir grupos condutores estaduais formados por representantes da prpria Secretaria e do Conselho de Secretarias Municipais de Sade (Cosems),
podendo ainda ter o apoio do Ministrio da Sade, caso sintam necessidade que tm o papel de coordenar o processo nos estados,
organizado por regies de sade. Esses grupos so responsveis
por mobilizar os dirigentes polticos do SUS em cada fase, apoiar a
organizao dos processos de trabalho voltados implantao e/
ou implementao da rede, identificar e apoiar a soluo de possveis pontos crticos em cada fase e monitorar e avaliar o processo
de implantao/implementao da rede. Os municpios tambm
devem criar os grupos condutores locais.
O fato de criar um grupo condutor para cada rede temtica
pode burocratizar e fragmentar o processo, o que danoso para o
sucesso da rede. A depender da rede temtica ou da necessidade
identificada no estado, pode-se formar apenas um grupo condutor
e vincular a este subgrupos temticos ou agregar outros profissio58

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

nais, ou mesmo experts de determinados temas ao referido grupo.


Este arranjo vai depender da realidade de cada UF.
O grupo condutor estadual deve elaborar o diagnstico da situao de sade referente rede temtica pactuada, o desenho da
modelagem da rede, com os diversos pontos de ateno dos nveis
de ateno primrio e especializado da regio, considerando os
pontos de ateno existentes e os necessrios.
Pode ser que a regio ainda no tenha suficincia, nesse caso, a
referncia pode estar em outra regio de sade, ou at mesmo em
outro estado. necessrio tambm elaborar a proposta do Plano
de Ao Regional (PAR).
O PAR deve conter a programao da ateno integral sade
materna e infantil, incluindo as atribuies, as responsabilidades e
o aporte de recursos financeiros necessrios disponibilizados pela
Unio, pelo estado, pelo Distrito Federal e pelos municpios envolvidos. Na sequncia, sero elaborados os Planos de Ao Municipais, dos municpios integrantes do CGR. Esses planos sero os
documentos orientadores para a execuo das fases de implementao da Rede Cegonha, assim como para o repasse dos recursos, o
monitoramento e a avaliao da implementao da Rede Cegonha.
Para elaborar o Desenho Regional ou a modelagem da Rede Cegonha e o PAR, o CGR e/ou o CGSES/DF, deve realizar a anlise da
situao de sade da mulher e da criana, com dados primrios, incluindo dados demogrficos e epidemiolgicos, dimensionamento
da demanda assistencial, dimensionamento da oferta assistencial
e anlise da situao da regulao, da avaliao e do controle, da
vigilncia epidemiolgica, do apoio diagnstico, do transporte e da
auditoria e do controle externo, entre outros.
Superadas as duas fases iniciais, necessrio realizar a contratualizao dos pontos de ateno, pela Unio, estado, Distrito Federal ou pelo municpio, observadas as responsabilidades definidas
para cada componente da rede.
A Contratualizao dos Pontos de Ateno o meio pelo qual
o gestor, seja ele o municpio, o estado, o Distrito Federal ou a
Unio, estabelece metas quantitativas e qualitativas do processo
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

59

de ateno sade, com o(s) ponto(s) de ateno sade da Rede


Cegonha sob sua gesto, de acordo com o Plano de Ao Regional
e os Planos de Ao Municipais.
Na fase da qualificao dos componentes, necessrio que todas as aes de ateno sade definidas tenham sido realizadas,
com o cumprimento das metas relacionadas s aes, que sero
acompanhadas de acordo com os indicadores do Plano de Ao
Regional e dos Planos de Ao Municipais.
A certificao ser concedida pelo Ministrio da Sade ao gestor
do SUS anualmente aps a realizao das aes de ateno sade
previstas e avaliadas na Fase de Qualificao dos Componentes.
Assim, a portaria da Rede Cegonha prev que a operacionalizao se d em cinco fases:
adeso e diagnstico;
desenho regional da Rede Cegonha;
contratualizao dos Pontos de Ateno;
qualificao dos componentes; e
certificao.
A verificao do cumprimento das aes de cada Componente
da Rede ser realizada anualmente pelo Ministrio da Sade, de
forma compartilhada com o Conselho Nacional de Secretrios de
Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais
de Sade (Conasems).
A organizao da Rede Cegonha se d a partir de quatro componentes:
Pr-Natal;
Parto e Nascimento;
Puerprio e Ateno Integral Sade da Criana;
Sistema Logstico.
O componente Pr-Natal fundamental para a organizao da
rede e de responsabilidade da APS, que deve coordenar o cui60

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

dado e ser o centro de comunicao de qualquer rede temtica.


Cabe s equipes da APS estratificar os riscos e a vulnerabilidade
e vincular a gestante aos pontos de ateno, de acordo com a situao. Toda gestante deve realizar as consultas de Pr-Natal em
uma Unidade Bsica de Sade, ter garantidos os exames conforme
protocolo, estar vinculada a uma maternidade, que deve conhecer
ainda durante a gravidez.
O componente Parto e Nascimento deve ser organizado por regio, de maneira que tenha suficincia de leitos obsttricos e neonatais (UTI, UCI e Canguru), ambincia das maternidades, orientadas pela Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n. 36/2008 da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e garantia de
acompanhante durante o acolhimento e o trabalho de parto, parto
e ps-parto imediato.
O Puerprio e Ateno Integral Sade da Criana tambm
de responsabilidade das equipes de APS, que devem acompanhar a
purpera e a criana, at mesmo com visita domiciliar na primeira
semana aps a realizao do parto e nascimento, promover o aleitamento materno e a alimentao complementar saudvel, a busca
ativa de crianas vulnerveis, a preveno e o tratamento das DST/
HIV/Aids e hepatites, a orientao sobre sade sexual e reprodutiva e a oferta de mtodos contraceptivos.
O Sistema Logstico inclui o acesso ao transporte sanitrio seguro para as gestantes, as purperas e os recm-nascidos de alto
risco, por meio do Sistema de Atendimento Mvel de Urgncia
(Samu Cegonha), cujas ambulncias de suporte avanado devem estar devidamente equipadas com incubadoras e ventiladores
neonatais, conforme a Portaria GM/MS n. 650 de 5 de outubro de
2011 (BRASIL, 2011l). Esta portaria, porm, no foi implantada e
no h no SUS ambulncias especficas para a Rede Cegonha.
A regulao nesse caso deve seguir o modelo Vaga Sempre,
com a elaborao e a implementao do plano de vinculao da
gestante ao local de ocorrncia do parto e implantao e/ou imA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

61

plementao da regulao de leitos obsttricos e neonatais, assim


como a regulao de urgncias e a regulao ambulatorial (consultas e exames).
3.1.1 Financiamento
A Rede Cegonha deve ser financiada com recursos da Unio,
dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, cabendo Unio,
por meio do Ministrio da Sade, o aporte dos seguintes recursos:
Financiamento do componente pr-natal
a) 100% (cem por cento) de custeio dos novos exames do
pr-natal, a serem repassados em duas parcelas fundo a
fundo, sendo a primeira parcela calculada de acordo com a
estimativa de gestantes e repassada mediante apresentao
do Plano de Ao Regional acordado no CGR, e a segunda
repassada seis meses aps a primeira, calculada de acordo
com o nmero de gestantes cadastradas e com os resultados dos exames verificados em tempo oportuno. A partir
desse momento, os repasses sero mensais, proporcionalmente ao nmero de gestantes acompanhadas. O sistema
de informao que possibilitar o acompanhamento da gestante ser o SISPRENATAL.

62

Os exames so: teste rpido de gravidez; teste rpido de


sfilis; teste rpido de HIV; cultura de bactrias para identificao (urina); acrscimo de mais um exame de hematcrito; hemoglobina; ampliao do ultrassom obsttrico
para 100% das gestantes; proteinria (teste rpido); Teste
Indireto de Antiglobulina humana (TIA) para gestantes que
apresentarem RH negativo; exames adicionais para gestantes de alto-risco: contagem de plaquetas, dosagem de
protenas (urina 24 horas), dosagens de ureia, creatinina
e cido rico, eletrocardiograma, ultrassom obsttrico com
Doppler, Cardiotocografia ante-parto.

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

b) 100% (cem por cento) do fornecimento de kits para as UBS:


1 sonar, 1 fita mtrica, 1 gestograma, 1 Caderno de Ateno
Bsica (CAB) Pr-natal, Balana adulto.
c) 100% do financiamento de kits para as gestantes: bolsa
Rede Cegonha, material para cura do umbigo (um vidro de
lcool 70% de 60ml e 20 unidades de gaze estril, embalado em uma caixa de plstico), trocador de fralda.
d) 100% do financiamento de kits para parteiras tradicionais: bolsa para acondicionar os materiais; tesoura curva em inox, ponta romba, para uso exclusivo no parto;
caixa em inox ou em alumnio, para guardar a tesoura
de inox; balana de trao com gancho e suporte tipo
cegonha; lanterna mdia a dnamo; fraldas de algodo;
guarda-chuva e capa de chuva; bacia de alumnio; toalha para enxugar as mos; estetoscpio de Pinard de
plstico; fita mtrica; pacotes com gaze; escova de unha;
sabo lquido; rolo de barbante para ligadura do cordo
umbilical; luvas descartveis; lcool a 70%; saco plstico
transparente (polietileno); almontolia ou pinceta mdia,
para acondicionar o lcool; tesoura comum para uso pessoal; Livro da Parteira; lpis/caneta e borracha; caderno
pequeno para anotaes; balo autoinflvel com vlvula
reguladora; mscaras para balo; bulbo ou pera de borracha; estetoscpio adulto; gorro/toca capilar; coberta
de flanela para o recm-nascido; avental plstico; forro
protetor.
e) 100% das usurias do SUS com ajuda de custo para apoio
ao deslocamento da gestante para o pr-natal.
f) 100% das usurias do SUS com ajuda de custo para apoio
ao deslocamento da gestante para o local de ocorrncia do
parto, de acordo com a regulamentao que ser publicada em portaria especfica.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

63

Financiamento do componente parto e nascimento


a) Recursos para a construo, ampliao e reforma de Centros de Parto Normal, Casas de Gestante, Beb e Purpera.
b) Recursos para reformas voltadas para a adequao da ambincia em servios que realizam partos.
c) Recursos para a compra de equipamentos e materiais para
Casas de Gestante, Beb e Purpera, Centros de Parto Normal, e ampliao de leitos de UTI neonatal e UTI adulto,
devendo estes recursos serem repassados fundo a fundo.
d) 100% (cem por cento) do custeio para Centros de Parto
Normal, Casas de Gestante, Beb e Purpera, Leito Canguru, de recursos que sero repassados fundo a fundo, incorporados aos tetos financeiros de estados, municpios e Distrito Federal, devendo ser repassados aos servios na forma
de incentivo, de acordo com o cumprimento de metas.
e) 80% (oitenta por cento) de custeio para ampliao e qualificao dos leitos para Gestantes de Alto Risco (GAR), de
(UTI adulto e neonatal e UCI neonatal), mediante repasse
fundo a fundo, de recursos que sero incorporados aos tetos financeiros de estados, municpios e Distrito Federal,
devendo estes recursos serem repassados aos servios na
forma de incentivo, de acordo com o cumprimento de metas. Os estados e os municpios devero complementar com
os 20% restantes, de acordo com a pactuao regional.
Recursos para construo, ampliao e reforma
Os recursos financeiros previstos para construo, ampliao e
reforma sero repassados, de forma regular e automtica, em trs
parcelas, sendo a primeira equivalente a 10% do valor total aprovado, aps a habilitao do projeto; a segunda parcela, equivalente a
65% do valor total aprovado, mediante apresentao da respectiva
ordem de incio do servio, assinada por profissional habilitado pelo
Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia (Crea),
64

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

ratificada pelo gestor local, encaminhada, para conhecimento, CIB


e autorizada pela Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS); e a terceira parcela, equivalente a 25% do valor total aprovado, aps a
concluso da edificao da unidade, e a apresentao do respectivo
atestado, assinado por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia (Crea), ratificado pelo
gestor local, encaminhado, para conhecimento, CIB, e autorizado
pela Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS).
Os investimentos para aquisio de equipamentos e materiais
sero repassados aps a concluso da obra. Todos os recursos de
custeio tero variao em seus valores globais de acordo com os
resultados da avaliao peridica estabelecida na Fase 4 de operacionalizao da Rede Cegonha. Aps a qualificao do componente
PR-NATAL, o municpio far jus ao incentivo de R$ 10,00 (dez reais) por gestante captada de acordo com o SISPRENATAL, em repasses mensais fundo a fundo.
No mbito do Ministrio da Sade, a coordenao da Rede Cegonha cabe Secretaria de Ateno Sade e os recursos oramentrios so por conta do oramento do Ministrio da Sade, e oneram
os Programas de Trabalho: 10.302.1220.8585 Ateno Sade
da Populao para Procedimentos de Mdia e Alta Complexidade e
10.301.1214.20AD Piso de Ateno Bsica Varivel.
Os valores utilizados para o financiamento dessa rede temtica
foram baseados na memria de clculo seguinte:
a) Construo de Casas de Gestante, Beb e Purpera: R$
335.808,00.
b) Reforma de Casas de Gestante, Beb e Purpera: R$ 130.000,00.
c) Aquisio de equipamentos e materiais para Casas de Gestante, Beb e Purpera: R$ 44.000,00.
d) Custeio das Casas de Gestante, Beb e Purpera (20 leitos
para cada casa): R$ 60.000,00/ms.
e) Reforma/ampliao e/ou aquisio de equipamentos e

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

65

materiais para adequao da ambincia dos servios que


realizam parto: at R$ 300.000,00 por servio, sendo R$
200.000,00 para reforma ou ampliao e R$ 100.000,00
para equipamentos, aps aprovao do projeto pelo grupo
condutor da Rede Cegonha.
f) Ampliao de leitos de UTI neonatal e UTI adulto: R$
100.000,00/leito para aquisio de equipamentos e R$
20.000,00/leito para reforma.
g) Custeio dos novos leitos de UTI neonatal: n. de leitos novos
x R$ 800,00 (valor correspondente a 80% da diria de referncia de R$ 1.000,00 para 1 leito de UTIN) x 365 dias x
0,9 (taxa de ocupao de 90%).
h) Custeio dos leitos de UTI neonatal existentes: Valor da diria = R$ 800,00 o valor da diria para os leitos daquele
servio, de acordo com sua habilitao no SIH/SUS (tipo II
ou tipo III) Valor anual = N. de leitos x valor da diria x 365
dias x 0,9 (taxa de ocupao de 90%).
i) Custeio dos leitos de UCI neonatal (existentes + novos): n.
de leitos x R$ 280,00 (valor correspondente a 80% da diria de referncia de R$ 350,00 para 1 leito de UCI) x 365
dias x 0,9 (taxa de ocupao de 90%).
j) Custeio dos novos leitos de UTI adulto: n. de leitos novos x
R$ 800,00 (valor correspondente a 80% da diria de referncia de R$ 1.000,00 para 1 leito de UTI) x 365 dias x 0,9
(taxa de ocupao de 90%).
k) Custeio dos leitos de UTI adulto existentes: Valor da diria
= R$ 800,00 o valor da diria para os leitos daquele servio, de acordo com sua habilitao no SIH/SUS (tipo II ou
tipo III) Valor anual = N. de leitos x valor da diria x 365
dias x 0,9 (taxa de ocupao de 90%).
l) Custeio dos leitos Canguru: n. de leitos x R$ 80,00 (valor
correspondente a 100% da diria de referncia) x 365 dias
x 0,90 (taxa de ocupao de 90%).
66

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

m) Custeio dos leitos novos GAR: n. de novos leitos x R$ 480,00


(valor correspondente a 80% da diria de referncia de R$
600,00 por leito GAR) x 365 dias x 0,9 (taxa de ocupao
de 90%).
n) Custeio dos leitos GAR existentes: Valor da diria = R$
480,00 o valor da mdia da diria j paga quele servio
por AIH de leito GAR excluindo os Procedimentos Especiais
da AIH. Para o clculo deste valor dever ser considerada
a mdia mensal da srie histrica de seis meses de processamento disponvel no sistema DATASUS/SIH, anteriores
data de celebrao dos contratos ou dos convnios entre
gestores e prestadores.
o) Valor mdio da diria de leito GAR j paga = Valor total
pago pelas AIH de leito GAR daquele servio excluindo os
Procedimentos Especiais no perodo/Nmero total de dirias de leito GAR daquele servio no perodo.
p) Valor anual = N. de leitos x valor da diria x 365 dias x 0,9
(taxa de ocupao de 90%).
importante destacar que o benefcio gestante para apoio
ao deslocamento para as consultas de pr-natal e parto, apesar
de constar na portaria, s vigorou at o dia 31/5/2012, pois
esse recurso era pago com base na Medida Provisria n. 557, de
dezembro de 2011, extinta por meio do Ato Declaratrio n. 26
de 13 de junho de 2012, do Presidente da Mesa do Congresso
Nacional, comunicando que a Medida Provisria n. 557 de 26
de dezembro de 2011, teve seu prazo de vigncia encerrado no
dia 31 de maio de 2012 (Dirio Oficial da Unio Seo 1
14/6/2012, pgina 1).
Quanto aos kits para as gestantes, o Ministrio da Sade adquiriu uma quantidade insuficiente para o nmero previsto de mulheres grvidas no ano. Segundo informaes da rea tcnica da sade da mulher, por dificuldade no processo licitatrio, a instituio
tomou a deciso de no continuar com essa compra.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

67

O kit das UBS, composto por balana antropomtrica e detector


fetal, vem sendo distribudo desde 2012 e o das parteiras tradicionais (disponveis nas Divises de Convnios e Gesto (Dicon) dos
estados) so entregues s parteiras no momento da oficina de qualificao, e at o momento foram entregues a 407 delas, segundo
informaes da rea tcnica do MS.
Apesar dos esforos e do aporte de recursos para a Rede Cegonha, no se pode afirmar que a ateno materna infantil no Brasil
funcione efetivamente em rede, em que a gestante e o beb tenham
o cuidado coordenado pela APS, com a vinculao da gestante s
maternidades e os desenhos e os fluxos pactuados acontecendo de
fato. Houve investimento maior na alta complexidade, com ampliao de leitos de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN), mas h um estrangulamento importante no financiamento da mdia complexidade.
No componente APS, observa-se o aumento do acesso, mas ainda
no se consegue oferecer ateno pr-natal de qualidade.
3.2 Rede de Ateno as Urgncias Emergncias (RUE)
As doenas cardiovasculares so as principais causas de morte
em mulheres e homens no Brasil, em torno de 20% de todas as
mortes em indivduos acima de 30 anos de idade, apesar da tendncia de mortalidade estar em decrscimo nas ltimas dcadas
(MANSUR e FAVARATO, 2012).
O infarto agudo do miocrdio tem relevante impacto em termos de mortalidade e nmero de hospitalizaes (GUIMARES et
al., 2006). As mortes por causas externas, provenientes de acidentes e agravos decorrentes de leses intencionalmente provocadas,
vm crescendo nos ltimos 25 anos, especialmente entre adultos
jovens do sexo masculino (MELLO JORGE, 2011).
A mortalidade por causas externas no Brasil segue a tendncia mundial, com maior incidncia em sexo masculino e jovens,
estando mais concentrada em regies metropolitanas, e chama a
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PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

ateno que, nessas regies, os maiores problemas so os acidentes


de trnsito e os homicdios, que vm crescendo muito nos ltimos
anos (MINAYO, 1994).
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) uma das maiores causas
de morbimortalidade em todo o mundo. No Brasil, apesar do declnio nas taxas de mortalidade, ainda a principal causa de morte,
sendo que a maioria dos sobreviventes apresenta sequelas, com
limitao da atividade fsica e intelectual e elevado custo social
(CALMON et al., 2009).
Em decorrncia dessa situao, as prioridades dessa rede
temtica so as linhas de cuidados cardiovasculares,
cerebrovasculares e traumatolgicos, e deve ser implementada gradativamente em todo territrio nacional, respeitando-se
critrios epidemiolgicos e a densidade populacional. indispensvel realizar acolhimento com classificao de risco, sendo a qualidade e a resolutividade na ateno a base do processo e dos fluxos assistenciais de toda RUE.
A RUE, tambm chamada Rede Sade Toda Hora, tem como
diretrizes a ampliao do acesso e o acolhimento aos casos agudos demandados aos servios de sade em todos os pontos de
ateno, contemplando a classificao de risco e a interveno
adequada e necessria aos diferentes agravos, com garantia da
universalidade, equidade e integralidade no atendimento s urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e s relacionadas a causas externas (traumatismos, violncias e acidentes).
Como toda rede, a atuao territorial, com definio e organizao das regies de sade e das redes de ateno a partir das
necessidades de sade das populaes, seus riscos e vulnerabilidades especficos.
A regulao deve ser articulada entre todos os componentes
da Rede de Ateno s Urgncias com garantia da equidade e
integralidade do cuidado e qualificao da assistncia por meio
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

69

da educao permanente das equipes de sade do SUS na Ateno s Urgncias, em acordo com os princpios da integralidade
e humanizao.
Os Componentes da RUE so:
Promoo, Preveno e Vigilncia Sade;
Ateno Primria Sade;
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu 192)
e suas Centrais de Regulao Mdica das Urgncias e
emergncias;
Sala de Estabilizao;
Fora Nacional de Sade do SUS;
Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto
de servios de urgncia 24 horas;
Hospitalar;
Ateno Domiciliar.
Vale ressaltar que o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
(Samu) foi criado pelo Decreto n. 5.055, de 27 de abril de 2004.
Esse servio tem o objetivo de implementar aes com maior grau
de eficcia e efetividade na prestao de servio de atendimento
sade de carter emergencial e urgente, inclusive as relacionadas
ao trauma e violncia.
Para fins do atendimento pelo Samu, fica estabelecido o acesso
nacional pelo nmero telefnico nico 192 , que disponibilizado pela Anatel exclusivamente s centrais de regulao mdica,
vinculadas ao referido Sistema.
A Portaria GM/MS n. 1.010 de 21 de maio de 2012 redefiniu
as diretrizes para a implantao do Samu 192 e sua Central de Regulao das Urgncias, como componente da Rede de Ateno s
Urgncias. Em 18 de julho de 2013, foi publicada outra portaria, a
Portaria GM/MS n. 1.473, que redefiniu mais uma vez as diretrizes
para a implantao do Samu.
70

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

O componente Sala de Estabilizao (SE), institudo pela Portaria GM/MS n. 2.338 de 3 de outubro de 2011, a estrutura que
funciona como local de assistncia temporria e qualificada para estabilizao de pacientes crticos/graves, para posterior encaminhamento a outros pontos da rede de ateno sade, observando-se
que deve funcionar nas 24 horas do dia e nos sete dias da semana,
possuir equipe interdisciplinar compatvel com suas atividades e
funcionar conforme protocolos clnicos e procedimentos administrativos estabelecidos e/ou adotados pelo gestor responsvel.
Considera-se paciente crtico/grave aquele que se encontra em
risco iminente de perder a vida ou funo de rgo/sistema do
corpo humano, bem como aquele em frgil condio clnica decorrente de trauma ou outras condies relacionadas a processos que
requeiram cuidado imediato, clnico, cirrgico, gineco-obsttrico
ou em sade mental.
O componente Fora Nacional de Sade do SUS (FNS/SUS) foi
institudo pelo Decreto n. 7.616, de 17 de novembro de 2011, e regulamentado pela Portaria GM/MS n. 2.952 de 14 de dezembro de
2011. Dispe tambm sobre a declarao de Emergncia em Sade
Pblica de Importncia Nacional (Espin).
A Espin ser declarada por ato do Ministro de Estado da Sade
nas situaes que requeiram a adoo de medidas para interromper a propagao ou disseminao de doenas ou agravos, em caso
de desastre, e em caso de desassistncia populao.
O componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h),
institudo pela Portaria GM/MS n. 1.601 de 7 de julho de 2011,
redefinida pela Portaria GM/MS n. 342 de 4 de maro de 2013,
com alterao de alguns artigos pela Portaria n. 104 de 15 de
janeiro de 2014, o estabelecimento de sade de complexidade
intermediria entre as Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia e a Rede Hospitalar, devendo com estas compor rede organizada de ateno s urgncias. Devem ser implantadas em locais/
unidades estratgicas para a configurao da rede de ateno s
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

71

urgncias, em conformidade com a lgica de acolhimento e de


classificao de risco.
A Ateno Domiciliar, tambm chamada de Melhor em Casa,
um dos componentes da Rede de Ateno s Urgncias (Portaria GM/MS n. 963 de 27 de maio de 2013) e ser estruturada de
forma articulada e integrada aos outros componentes e Rede
de Ateno Sade, a partir dos Planos de Ao, conforme estabelecido na Portaria GM/MS n. 1.600 de 7 de julho de 2011
(BRASIL, 2011f).
Esse componente tem como objetivo a reorganizao do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado domiciliar na
ateno bsica, ambulatorial, nos servios de urgncia e emergncia e hospitalar, com vistas reduo da demanda por atendimento
hospitalar e/ou reduo do perodo de permanncia de usurios
internados, a humanizao da ateno, a desinstitucionalizao e
a ampliao da autonomia dos usurios.
Estratgias prioritrias na rede de urgncias
Qualificao das portas hospitalares de urgncia e emergncia e da emergncia.
Qualificao da ateno ao paciente crtico ou grave por
meio da qualificao das unidades de terapia intensiva.
Organizao e ampliao dos leitos de retaguarda.
Criao das Unidades de Internao em Cuidados Prolongados (UCP).
Qualificao da ateno por meio da organizao das linhas de cuidados cardiovascular, cerebrovascular e traumatolgica.
Definio da ateno domiciliar organizada por intermdio das Equipes Multidisciplinares de Ateno Domiciliar
(Emad) e das Equipes Multidisciplinares de Apoio (Emap).

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PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Programa sos emergncias


Institudo pela Portaria GM/MS n. 1.663 de 6 de agosto de 2012
(BRASIL, 2012b), uma ao estratgica prioritria do Ministrio
da Sade para a qualificao do Componente de Ateno Hospitalar da RUE, cuja implementao est voltada para as 40 maiores e
mais complexas portas de entrada hospitalares de urgncia nos 26
estados e no DF.
Tem os seguintes objetivos:
a) estimular a organizao e a implantao da RUE, buscando
um pacto cooperativo entre as instncias de gesto do SUS
para garantir os investimentos e recursos necessrios a esta
mudana de modelo de ateno nos grandes prontos-socorros dos estabelecimentos hospitalares integrados ao SUS;
b) intervir de forma mais organizada, gil e efetiva sobre a oferta do cuidado nas grandes emergncias hospitalares do SUS;
c) assessorar tecnicamente a equipe do hospital participante
do programa e oferecer capacitao para o aprimoramento
da gesto do cuidado ao paciente em situao de urgncia
e emergncia;
d) apoiar as unidades hospitalares para a melhoria da gesto
e da qualidade assistencial, por meio da implantao de
dispositivos como a classificao de risco, gesto de leitos,
implantao de protocolos clnicos-assistenciais e administrativos, adequao da estrutura e ambincia hospitalar, regulao e articulao como sistema de sade; e
e) possibilitar a readequao fsica e tecnolgica dos servios
de urgncia e emergncia da unidade hospitalar.
Esse servio est implantado nos seguintes hospitais:
Instituto Dr. Jos Frota (CE);
Hospital da Restaurao (PE);
Hospital Geral Roberto Santos (BA);

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

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Hospital de Urgncias de Goinia (GO);


Hospital de Base (DF);
Hospital Joo XXIII (MG);
Santa Casa de So Paulo (SP);
Hospital Santa Marcelina (SP);
Hospital Miguel Couto (RJ);
Hospital Albert Schweitzer (RJ);
Grupo Hospitalar Conceio (RS);
Hospital de Emergncia e Trauma Senador Humberto
Lucena (PB);
Hospital e Pronto-Socorro Joo Paulo II (RO);
Hospital Getlio Vargas (PE);
Hospital e PS Dr. Joo Lcio Machado (AM);
Hospital de Urgncia de Teresina Professor Zenon Rocha (PI);
Hospital do Trabalhador (PR);
Hospital e Pronto Socorro Municipal de Cuiab (MT);
Hospital Geral do Estado Dr. Osvaldo Brando Vilela (AL);
Hospital Governador Joo Alves Filho (SE);
Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel (RN);
Hospital Metropolitano (PA).
Os critrios para a escolha desses estabelecimentos foram: ser
referncia regional, ser hospital geral com mais de 100 leitos e ter
pronto-socorro (porta-aberta), alm de ter elevada quantidade de
atendimentos ambulatoriais e internaes, sem ser necessariamente o hospital com maior atendimento na cidade.
De acordo com a Portaria GM/MS n. 1.600 de 27 de julho de
2011, (BRASIL, 2011g) a exemplo da Rede Cegonha, a operacionalizao dessa rede temtica est dividida em cinco fases descritas
a seguir.
74

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Fase de Adeso e Diagnstico, semelhante Rede Cegonha;


Fase do Desenho Regional da Rede, quando se realiza a anlise
da situao dos servios de atendimento s urgncias, com dados
primrios, incluindo dados demogrficos e epidemiolgicos, dimensionamento da demanda das urgncias, dimensionamento da
oferta dos servios de urgncia existentes e anlise da situao da
regulao, da avaliao, do controle, da vigilncia epidemiolgica,
do apoio diagnstico, do transporte para as urgncias, da auditoria
e do controle externo, pela CIR e pelo CGSES/DF, com o apoio da
Secretaria de Sade.
Em seguida, elabora-se a proposta de Plano de Ao Regional
e municipal, com detalhamento tcnico de cada componente da
Rede, contemplando o desenho da Rede Ateno s Urgncias; metas a serem cumpridas; cronograma de implantao; mecanismos
de regulao; monitoramento e avaliao; estabelecimento de responsabilidades e aporte de recursos pela Unio, pelo estado, pelo
Distrito Federal e pelos municpios envolvidos, com posterior envio
para aprovao na CIR, no CGSES/DF e na CIB.
A Fase da Contratualizao dos Pontos de Ateno, a Fase da
Qualificao dos Componentes e a Fase da Certificao so semelhantes s da Rede Cegonha.
recomendada a instituio de um Comit Gestor Estadual da
Rede de Ateno s Urgncias, que deve ser composto pelo Coordenador Estadual do Sistema de Ateno s Urgncias, pelo Cosems, representado por Coordenadores Municipais de Ateno s
Urgncias, pela Defesa Civil estadual, por representantes do Corpo
de Bombeiros, da Secretaria Estadual de Segurana Pblica e da
Polcia Rodoviria e do Conselho Estadual de Sade, das empresas
concessionrias de rodovias, com sugesto de estudar a necessidade ou oportunidade de se incorporarem a eles representantes das
Foras Armadas Brasileiras.
Os comits municipais devem ser compostos pelo coordenador
municipal da RUE; representantes dos prestadores da rea das urA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

75

gncias; do Conselho Municipal de Sade; do Corpo de Bombeiros;


Polcias Rodoviria, Civil e Militar; Guarda Municipal (nos locais
onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias); representantes da Defesa Civil Municipal, do gestor municipal da rea de
trnsito; e, conforme a necessidade, representantes da Aeronutica, da Marinha e dos Exrcito brasileiros.
3.2.1 Linha de Cuidado Cardiovascular: Ateno ao Infarto Agudo
de Miocrdio
A linha de cuidado do Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) e o
protocolo de sndromes coronarianas agudas foram aprovados pela
Portaria GM/MS n. 2.994, de 23 de dezembro de 2011 (BRASIL,
2011h), considerando a necessidade de se promoverem estratgias
para ampliao e qualificao da ateno s pessoas com IAM.
Para tanto, foi institudo o servio de unidade de terapia intensiva coronariana (UCO) capacitada para o cuidado de pacientes com sndrome coronariana aguda (SRA), devendo a instituio
possuir infraestrutura prpria de terapia intensiva, apoio diagnstico e teraputico para os pacientes com SRA, incluindo recursos
humanos qualificados, mtodos diagnsticos no invasivos e invasivos e oportunidade de tratamento percutneo e cirrgico em
carter de urgncia.
Prioritariamente foi definido, pelo Ministrio da Sade, o financiamento com fonte de recurso federal, 39 Unidades Coronarianas (UCO) com 10 leitos cada, em um total de 390 leitos, nas 10
regies metropolitanas com frequncia de atendimento IAM acima
de 600 IAM por ano.
So ainda financiados 150 leitos de UCO nas 27 regies metropolitanas com frequncia de atendimento de 100 a 599 IAM
por ano.
Vale ressaltar que, a partir de 2014, o Ministrio da Sade passou a custear a utilizao de tromboltico (tenecteplase) para tratamento do IAM mediante adeso, com pagamento integral por meio
76

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

do ressarcimento do custo da medicao ps-produo para tratamento do IAM nas Unidades de Suporte Avanado (USA) do Samu,
medida j adotada por alguns municpios e estados e at ento
sem financiamento do Ministrio da Sade. Para a sua consecuo,
h ainda a necessidade de adequao dos sistemas de informao
para registro da produo e identificao da unidade habilitada
para autorizao do pagamento, tanto Samu que j utiliza o tromboltico em Salvador/BA (SMS), Montes Claros (Norte de Minas),
Teresina (SES), Aracaju (SES), Campinas/SP (SMS) e So Bernardo do Campo/SP (SMS).
Para os gestores que implantarem essa linha de cuidado, o ressarcimento do tenectepalse de R$ 45,25 por frasco ampola.
3.2.2 Linha de Cuidado Cerebrovascular: Ateno ao Acidente
Vascular Cerebral
A Portaria GM/MS n. 665 de 12 de abril de 2012 dispe sobre
os critrios de habilitao dos estabelecimentos hospitalares como
centros de atendimento de Urgncia aos pacientes com AVC no
mbito do SUS e institui o respectivo incentivo financeiro para o
funcionamento desses servios (BRASIL, 2012c).
Modos de organizao das unidades de atendimento ao AVC:
U-AVC Agudo com no mnimo cinco leitos para pacientes
com acidente vascular cerebral (isqumico, hemorrgico ou
ataque isqumico transitrio), durante a fase aguda (at 72
horas da internao) responsvel por oferecer tratamento
tromboltico endovenoso.
U-AVC Integral com no mnimo 10 leitos para cuidado
dos pacientes com acidente vascular cerebral (isqumico,
hemorrgico ou ataque isqumico transitrio) at 15 dias
da internao hospitalar, com a capacidade de dar continuidade ao tratamento da fase aguda reabilitao precoce e
investigao etiolgica completa.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

77

Estratgias prioritrias para o desenvolvimento da linha de cuidado de ateno ao AVC nos territrios:
desenvolver aes de educao em sade para o reconhecimento do AVC na populao;
qualificar a capacidade diagnstica em todos os pontos de
ateno da RAS;
aumentar a capacidade logstica e a organizao de fluxos
para o atendimento aos pacientes neurolgicos;
dar assistncia qualificada (cuidado multiprofissional);
capacitar os profissionais de sade para o atendimento
ps-internao;
implementar o Telessade entre as unidades de AVC e em
outros pontos de ateno da RAS;
possibilitar o acesso facilitado a leitos de retaguarda para
crnicos e pacientes socialmente vulnerveis.
Visando ao diagnstico precoce e tratamento em tempo hbil,
foi estabelecido o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
Tromblise no Acidente Vascular Cerebral Isqumico pela Portaria
GM/MS n. 664 de 12 de abril de 2012. O tratamento do AVI Agudo
com uso medicamento do tromboltico lteplase tambm ressarcido pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2012).
3.2.3 Linha de Cuidado ao Trauma
Essa linha de cuidado foi instituda pela Portaria GM/MS n.
1.365 de 8 de julho de 2013, com os seguintes objetivos:
reduzir a morbimortalidade pelo trauma no Brasil, por
meio de aes de vigilncia, preveno e promoo da
sade e implantao da Linha de Cuidado ao Trauma na
RUE;
desenvolver aes voltadas vigilncia e preveno do
trauma por meio de incentivo para implantao de ncleos
78

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

de Preveno da Violncia e Promoo da Sade (PVPS) e


projetos de preveno relacionados ao trauma;
estabelecer a Rede de Atendimento Hospitalar ao Trauma,
objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e a
ateno integral ao paciente traumatizado;
estabelecer e implementar a Linha de Cuidado ao Trauma e
habilitar Centros de Trauma, para realizao do atendimento hierarquizado e referenciado;
ampliar o acesso regulado das pacientes vtimas de trauma
aos cuidados qualificados em todos os pontos de ateno
da RUE;
incentivar processos formativos para os profissionais de
sade envolvidos na ateno ao trauma em todos os nveis
e pontos de ateno, inclusive para aqueles que atuem diretamente nas centrais de regulao;
estruturar e descrever a Linha de Cuidado ao Trauma desde
a cena ateno hospitalar e reabilitao, bem como na
preveno ao trauma;
disseminar o conhecimento de que o trauma um agravo
que se tornou um problema de sade pblica, sendo hoje
uma das principais causas de adoecimento e mortalidade
da populao brasileira e que pode ser prevenido e evitado;
fortalecer a implantao e implementao da Linha de Cuidado ao Trauma na RUE como prioritria na estruturao
da ateno em Urgncia no SUS;
sensibilizar e capacitar os profissionais de sade que atuam
na RUE para a notificao compulsria dos casos de violncia domstica, sexual e outras violncias (Brasil, 2013a).
As habilitaes dos estabelecimentos esto definidas pela Portaria GM/MS n. 1.366 de 8 de julho de 2013, que estabelece as
formas de organizao dos Centros de Trauma Tipo I, Tipo II,
Tipo III, que desempenham papis de referncia no atendimento
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

79

ao paciente com trauma de acordo com a complexidade organizacional, o nmero de leitos cadastrados no Sistema Nacional
de Estabelecimentos de Sade (SCNES) e cobertura populacional
(BRASIL, 2013).
Segundo informaes da Coordenao Geral de Planejamento e Programao das Aes de Sade do Ministrio da Sade
(MS/SAS/DRAC/CGPAS), no perodo de 2011 a 2013, foram
publicadas 37 portarias relativas aos Planos de Ao da RUE que
contemplaram todos os estados, inclusive os estados do Par,
Roraima, Amap, Mato Grosso do Sul e Santa Catarina tiveram
todas as suas regies de sade contempladas, tendo em vista as
especificidades das aes relacionadas a urgncia e emergncia
nesses estados.
Observa-se, entretanto, que, apesar de os componentes estarem implantados ou em fase de implantao nas regies de
sade, esse fato ocorre de forma desarticulada, assim como o
financiamento, de forma fragmentada e com liberao inconstante, o que tem impedido esses servios funcionarem efetivamente em rede.
3.3 Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento
ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de
crack, lcool e outras drogas
Os transtornos mentais representam demanda mundial. Estudos da Universidade de Harvard, nos Estados Unidos da Amrica,
indicam que, das 10 doenas mais incapacitantes em todo o mundo, cinco so de origem psiquitrica, como depresso, transtorno
afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivo
compulsivo (MURRAY e LOPEZ, 1996).
Essa realidade acontece tambm no Brasil.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS, 2001),
cerca de 10% da populao mundial dos centros urbanos consomem abusivamente substncias psicoativas independentemente da
80

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo, o que traz graves


consequncias para a sade pblica do mundo.
Existe tendncia mundial que indica o uso cada vez mais precoce de substncias psicoativas, incluindo o lcool, sendo que tal uso
tambm ocorre de forma cada vez mais pesada.
Sem dvida, esse um dos mais desafiantes problemas de sade pblica a ser enfrentado pelo SUS.
Por meio da Portaria GM/MS n. 3.088, de 23 de dezembro de
2011, foi instituda a Rede de Ateno Psicossocial, cuja finalidade
a criao, ampliao e articulao de pontos de ateno sade
para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no
mbito do SUS (BRASIL, 2011i).
Essa rede tem como diretrizes para o seu funcionamento, o respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade
das pessoas; a promoo da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da sade; o combate a estigmas e preconceitos; a
garantia do acesso e da qualidade dos servios, ofertando cuidado
integral e assistncia multiprofissional, sob a lgica interdisciplinar; ateno humanizada e centrada nas necessidades das pessoas; diversificao das estratgias de cuidado; desenvolvimento de
atividades no territrio, que favorea a incluso social com vistas
promoo de autonomia e ao exerccio da cidadania.
So diretrizes, ainda, o desenvolvimento de estratgias de reduo de danos; nfase em servios de base territorial e comunitria, com participao e controle social dos usurios e de seus
familiares; organizao dos servios em rede de ateno sade
regionalizada, com estabelecimento de aes intersetoriais para
garantir a integralidade do cuidado; promoo de estratgias de
educao permanente; e desenvolvimento da lgica do cuidado
para pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, tendo como eixo
central a construo do projeto teraputico singular.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

81

Tem como componentes a APS, a Ateno Psicossocial Especializada, Ateno a Urgncia e Emergncia, Ateno Residencial de
Carter Transitrio, Ateno Hospitalar, Estratgias de Desinstitucionalizao e Reabilitao Psicossocial.
Em 2012, foi lanado o Programa Crack: possvel vencer, iniciativa conjunta de diversos Ministrios, com trs eixos de ao. O
Ministrio da Sade participa do eixo Cuidado, por meio de alguns
pontos de ateno da RAPS CAPS AD III, Unidade de Acolhimento (UA), Consultrio na Rua e Leitos de Sade Mental (BRASIL,
2012d).
Os pontos de ateno da APS so formados pelas Unidades Bsicas de Sade; equipe de ateno bsica para populaes especficas, que so formadas pelas Equipes de Consultrio na Rua e
Equipes de apoio aos servios do componente Ateno Residencial
de Carter Transitrio; e Centros de Convivncia.
A Unidade Bsica de Sade (UBS) tem a responsabilidade de
desenvolver aes de promoo de sade mental, preveno e cuidado dos transtornos mentais, aes de reduo de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, compartilhadas, sempre que necessrio, com
os demais pontos da rede.
A Equipe de Consultrio na Rua constituda por profissionais
que atuam de forma itinerante, ofertando-se aes e cuidados de
sade para a populao em situao de rua, considerando suas
diferentes necessidades de sade, sendo responsabilidade dessa
equipe, no mbito da Rede de Ateno Psicossocial, ofertar cuidados em sade mental para pessoas em situao de rua em geral,
pessoas com transtornos mentais e usurios de crack, lcool e outras drogas, incluindo aes de reduo de danos, em parceria com
equipes de outros pontos de ateno da rede de sade, como UBS,
Centros de Ateno Psicossocial, Prontos-Socorros, entre outros.
A equipe de apoio da Ateno Residencial de Carter Transitrio deve oferecer suporte clnico e apoio, coordenar o cuidado e
82

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

prestar servios de ateno sade de forma longitudinal e articulada com os outros pontos de ateno da rede.
O Centro de Convivncia unidade pblica, articulada s Redes
de Ateno Sade, em especial Rede de Ateno Psicossocial,
onde so oferecidos populao em geral espaos de sociabilidade, produo e interveno na cultura e na cidade.
O Nasf tem a responsabilidade de apoiar as Equipes de Sade
da Famlia, as Equipes de Ateno Bsica para populaes especficas e equipes da academia da sade, atuando diretamente no
apoio matricial e, quando necessrio, no cuidado compartilhado
junto s equipes das unidades nas quais est vinculado, incluindo
o suporte ao manejo de situaes relacionadas ao sofrimento ou
transtorno mental e aos problemas relacionados ao uso de crack,
lcool e outras drogas.
A Ateno Psicossocial Especializada realizada nos Centros
de Ateno Psicossocial, nas suas diferentes modalidades; ateno
a urgncia e emergncia, formada pelo Samu 192, Sala de Estabilizao, UPA 24h, portas hospitalares de ateno urgncia/pronto
socorro e UBS, entre outros; ateno residencial de carter transitrio, formada pelas Unidade de Recolhimento e os Servios de
Ateno em Regime Residencial; ateno hospitalar, formada pelas
enfermarias especializadas em hospital geral e pelos servios hospitalares de referncia; servios residenciais teraputicos; e reabilitao psicossocial.
O Caps constitudo por equipe multiprofissional que atua sob
a tica interdisciplinar e realiza atendimento s pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e s pessoas com necessidades
decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, em sua rea
territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo, e
no intensivo.
As atividades no Caps so realizadas prioritariamente em espaos coletivos (grupos, assembleias de usurios, reunio diria
de equipe), de forma articulada com os outros pontos de ateno
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

83

da rede de sade e das demais redes, e o cuidado desenvolvido


por intermdio de Projeto Teraputico Individual, envolvendo em
sua construo a equipe, o usurio e sua famlia, e a ordenao do
cuidado estar sob a responsabilidade do Centro de Ateno Psicossocial ou da Ateno Bsica, garantindo permanente processo
de cogesto e acompanhamento longitudinal do caso.
Os Caps esto organizados nas modalidades Caps I para municpios com populao acima de 20 mil habitantes, atende pessoas
com transtornos mentais graves e persistentes e tambm com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas de
todas as faixas etrias ; Caps II indicado para municpios com
populao acima de 70 mil habitantes, atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, podendo tambm atender a
pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e
outras drogas, conforme a organizao da rede de sade local ;
Caps III, para municpios ou regies com populao acima de 200
mil habitantes, atende pessoas com transtornos mentais graves e
persistentes, proporciona servios de ateno contnua, com funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clnica e acolhimento noturno a outros servios
de sade mental, inclusive Caps AD.
O Caps AD atende a adultos, crianas e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criana e do Adolescente, com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas.
um servio de sade mental aberto e de carter comunitrio,
indicado para municpios ou regies com populao acima de 70
mil habitantes.
O Caps AD III atende a adultos, crianas e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criana e do Adolescente, com
necessidades de cuidados clnicos contnuos. um servio com no mximo 12 leitos para observao e monitoramento, de funcionamento
24 horas, incluindo feriados e finais de semana. indicado para municpios ou regies com populao acima de 200 mil habitantes.
84

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

O Caps I atende a crianas e adolescentes com transtornos mentais graves e persistentes e os que fazem uso de crack, lcool e outras drogas. Servio aberto e de carter comunitrio indicado para
municpios ou regies com populao acima de 150 mil habitantes.
Os pontos de ateno de urgncia e emergncia so responsveis, em seu mbito de atuao, por acolhimento, classificao de
risco e cuidado nas situaes de urgncia e emergncia das pessoas
com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas. Devero se articular
com os Caps, os quais realizam o acolhimento e o cuidado das pessoas em fase aguda do transtorno mental, seja ele decorrente ou
no do uso de crack, lcool e outras drogas, devendo nas situaes
que necessitem de internao ou de servios residenciais de carter
transitrio, articular e coordenar o cuidado.
A UA oferece cuidados contnuos de sade, com funcionamento
24 horas, em ambiente residencial, para pessoas com necessidade
decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, de ambos os
sexos, que apresentem acentuada vulnerabilidade social e/ou familiar e demandem acompanhamento teraputico e protetivo de
carter transitrio cujo tempo de permanncia de at seis meses.
So organizadas em unidades para adulto, maiores de 18 anos
e para infantojuvenil, destinadas a adolescentes e jovens (de 12
at 18 anos completos), e devem estar articulados com a APS e
com o Caps.
Os Servios de Ateno em Regime Residencial, entre os quais
Comunidades Teraputicas, so servios de sade destinados a oferecer cuidados contnuos de sade, de carter residencial transitrio por at nove meses para adultos com necessidades clnicas
estveis decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas.
Na Ateno Hospitalar, deve haver enfermaria especializada
para tratamento de casos graves relacionados aos transtornos mentais e ao uso de lcool, crack e outras drogas. O cuidado ofertado
deve estar articulado com o Projeto Teraputico Individual desenA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

85

volvido pelo servio de referncia do usurio e a internao deve


ser de curta durao at a estabilidade clnica.
O acesso a esses leitos deve ser regulado com base em critrios
clnicos e de gesto por intermdio do Caps de referncia e, no
caso de o usurio acessar a rede por meio deste ponto de ateno,
devem ser providenciadas sua vinculao e referncia a um Caps
que assumir o caso.
A equipe que atua nessa enfermaria deve ser multidisciplinar e
modo de funcionamento interdisciplinar.
O servio hospitalar de referncia para esse tipo de ateno oferece suporte hospitalar, por meio de internaes de curta durao,
para usurios de lcool e/ou outras drogas, em situaes assistenciais que evidenciarem indicativos de ocorrncia de comorbidades
de ordem clnica e/ou psquica, sempre respeitadas as determinaes da Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001, e sempre acolhendo os pacientes em regime de curtssima ou curta permanncia.
Funciona em regime integral, durante 24 horas dirias, nos sete
dias da semana, sem interrupo da continuidade entre os turnos
(BRASIL, 2001).
Entende-se por Servios Residenciais Teraputicos moradias inseridas na comunidade, destinadas a acolher pessoas egressas de internao de longa permanncia (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquitricos e hospitais de custdia, entre outros.
Esse componente uma estratgia de desinstitucionalizao
e constitudo por iniciativas que visam garantir s pessoas com
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, em situao de internao de longa
permanncia, o cuidado integral por meio de estratgias substitutivas, na perspectiva da garantia de direitos com a promoo de
autonomia e o exerccio de cidadania, buscando sua progressiva
incluso social.
O hospital psiquitrico pode ser acionado para o cuidado das
pessoas com transtorno mental nas regies de sade enquanto o
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PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

processo de implantao e expanso da Rede de Ateno Psicossocial ainda no se apresenta suficiente, devendo essas regies de
sade priorizar a expanso e qualificao dos pontos de ateno da
Rede de Ateno Psicossocial para dar continuidade ao processo de
substituio dos leitos em hospitais psiquitricos.
O Programa de Volta para Casa uma poltica pblica de incluso social que visa contribuir e fortalecer o processo de desinstitucionalizao, instituda pela Lei n. 10.708, de 31 de julho de 2003,
que prov auxlio reabilitao para pessoas com transtorno mental
egressas de internao de longa permanncia (BRASIL, 2003).
O componente Reabilitao Psicossocial composto por iniciativas de gerao de trabalho e renda / empreendimentos solidrios
/ cooperativas sociais. As aes de carter intersetorial destinadas
reabilitao psicossocial devem ocorrer por meio de incluso produtiva, formao e qualificao para o trabalho em iniciativas de
gerao de trabalho e renda / empreendimentos solidrios / cooperativas sociais, articuladas sistematicamente as redes de sade
e de economia solidria com os recursos disponveis no territrio
para garantir a melhoria das condies concretas de vida, ampliao da autonomia, contratualidade e incluso social de usurios da
rede e seus familiares.
A operacionalizao da implantao ocorre pelas fases de Desenho Regional da Rede de Ateno Psicossocial, adeso e diagnstico, Contratualizao dos Pontos de Ateno e Qualificao dos
componentes.
responsabilidade do Ministrio da Sade apoiar a implementao, o financiamento, o monitoramento e a avaliao da Rede de
Ateno Psicossocial em todo territrio nacional.
s SES cabe apoiar implementao, coordenao do Grupo
Condutor Estadual da Rede de Ateno Psicossocial, financiamento, contratualizao com os pontos de ateno sade sob sua
gesto, monitoramento e avaliao, de forma regionalizada; e s
Secretarias Municipais de Sade, cabe apoiar implementao, coA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

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ordenao do Grupo Condutor Municipal, financiamento, contratualizao com os pontos de ateno sade sob sua gesto, monitoramento e avaliao no territrio municipal.
Durante a discusso tripartite, foi pactuada a constituio de
um Grupo de Trabalho Tripartite, coordenado pelo Ministrio da
Sade, a ser definido por Portaria especfica, para acompanhar,
monitorar, avaliar e, se necessrio, revisar a Portaria em at 180
dias, a partir da publicao da referida portaria, o que no ocorreu
at o momento.
Para os consultrios na rua Programa Crack: possvel vencer , o Ministrio da Sade disponibiliza recursos para o custeio,
por meio de trs modalidades:
Modalidade I R$ 9.500,00 (nove mil e quinhentos reais)
por ms.
Modalidade II R$ 13.000,00 (treze mil reais) por ms.
Modalidade III R$ 18.000,00 (dezoito mil reais) por ms.
Para o Caps com funcionamento 24 horas, o valor de custeio
teve aumento em 2013, prioritariamente para os que atendem casos de transtornos mentais e para os que atendem os usurios de
drogas (Portaria GM/MS n. 1966 de 10 de setembro de 2013).
Caps III R$ 84.134,00 por ms.
Caps AD III R$ 105.000,00 por ms.
Em relao a essa rede temtica, importante ressaltar que
alguns componentes, como os Caps, Residncias Teraputicas e
Equipes de consultrios na rua, vm sendo implantados em vrios
municpios do Pas, mas ainda de forma isolada, sem a lgica da
RAS na regio de sade, portanto, ainda como programas fragmentados.
No componente APS foram implantados 101 consultrios na rua
(Crack: possvel vencer); a meta at 2014 era de 308. Foi tambm
publicado o Caderno de Ateno Bsica n. 34, Sade Mental na Ateno Bsica, disponvel no endereo eletrnico: <http://dab.saude.
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PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab34>.
Esse fato, no entanto, no suficiente para qualificar as equipes de
APS para atender populao com esse tipo de transtorno.
Em relao ateno domiciliar, pode-se afirmar que est em
processo incipiente de implantao, caracterizando-se por possuir um conjunto de servios que no utilizam indicadores e parmetros comuns e pactuados.
No caso da Ateno Psicossocial Especializada, houve aumento significativo dos Caps em 2013. Em 2012, havia 1.937 Caps
habilitados pelo Ministrio da Sade, enquanto em dezembro de
2013 havia 2.062. Nesse movimento de fortalecimento dos Caps,
observou-se tanto a implantao de servios novos quanto a ampliao do atendimento de servios que j existiam, como mudana de tipo de Caps de I para II, de II para IIII ou de AD para AD III.
Outro avano que merece destaque a criao do incentivo de
construo de Caps e UA. Com a publicao da primeira portaria
de seleo de propostas, foram selecionados 63 Caps AD III, alm
de 74 UA. A portaria que regulamenta as construes a de n.
615 GM/MS, de abril de 2013 (BRASIL, 2013b).
3.4 Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia
A Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia faz parte do Programa Viver Sem Limites (VSL), lanado no fim de 2011. As Portarias GM/MS n. 793 de 24 de abril de 2012 e GM/MS n. 835 de
25 de abril do mesmo ano, respectivamente, instituem a Rede de
Cuidados Pessoa com Deficincia e os incentivos financeiros de
investimento e de custeio para o Componente Ateno Especializada da Rede (BRASIL, 2012e).
Os objetivos dessa rede so ampliar o acesso e qualificar o
atendimento s pessoas com deficincia temporria ou permanente, progressiva, regressiva ou estvel, intermitente ou contnua, no mbito do SUS. Tem como uma das diretrizes gerais o
respeito aos direitos humanos, com garantia de autonomia, indeA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

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pendncia e de liberdade s pessoas com deficincia para fazerem as prprias escolhas.


As fases de operacionalizao so: diagnstico e desenho regional da Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia, adeso, contratualizao dos pontos de ateno, implantao e acompanhamento
pelo grupo condutor.
Vale ressaltar que nessa rede, no mbito do Grupo Condutor
Estadual, o Ministrio da Sade tem como atribuies mobilizar
os dirigentes do SUS em cada fase, coordenar e apoiar a organizao dos processos de trabalho voltados implantao/implementao, identificar e apoiar a soluo de possveis pontos crticos
em cada fase e monitorar e avaliar o processo de implantao e
implementao, de apoiar o financiamento da Rede em todo territrio nacional.
Os componentes devem estar articulados entre si, a fim de garantir a integralidade do cuidado e o acesso regulado a cada ponto
de ateno e/ou aos servios de apoio, observadas as especificidades inerentes e indispensveis garantia da equidade na ateno a
esses usurios, quais sejam: acessibilidade, comunicao, manejo
clnico; medidas de preveno da perda funcional, de reduo do
ritmo da perda funcional e/ou da melhora ou recuperao da funo; e medidas da compensao da funo perdida e da manuteno da funo atual.
A Ateno Primria Sade tem como pontos de ateno as
UBS e conta com o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf),
quando houver, e ateno odontolgica.
O Componente Ateno Especializada em Reabilitao Auditiva, Fsica, Intelectual, Visual, Ostomia e em Mltiplas Deficincias
conta com os seguintes pontos de ateno: estabelecimentos de
sade habilitados em apenas um Servio de Reabilitao (auditiva,
fsica, intelectual, visual, ostomia ou mltiplas deficincias, que j
existiam na data da publicao da portaria); Centros Especializados em Reabilitao (CER); e Centros de Especialidades Odontol90

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

gicas (CEO). Esses pontos de ateno podero contar com servio


de Oficina Ortopdica, fixo ou itinerante.
Os estabelecimentos de sade habilitados em apenas um servio de reabilitao podero requerer a qualificao para CER, desde
que previsto no Plano de Ao Regional e desde que sejam cumpridas as exigncias estabelecidas na Portaria e nas Normas Tcnicas
publicadas no stio eletrnico do Ministrio da Sade.
O CER um ponto de ateno ambulatorial especializada em
reabilitao que realiza diagnstico, tratamento, concesso, adaptao e manuteno de tecnologia assistiva, constituindo-se em referncia para a rede de ateno sade no territrio, e poder ser
organizado das seguintes formas:
CER II composto por dois servios de reabilitao habilitados.
CER III composto por trs servios de reabilitao habilitados.
CER IV composto por quatro ou mais servios de reabilitao habilitados.
A Oficina Ortopdica constitui-se em servio de dispensao,
de confeco, de adaptao e de manuteno de rteses, Prteses
e Meios Auxiliares de Locomoo (OPM) e ser implantada conforme previsto no Plano de Ao Regional. As oficinas itinerantes podero ser terrestres ou fluviais, estruturadas em veculos ou barcos
adaptados e equipados para confeco, adaptao e manuteno
de rteses e prteses e sero necessariamente vinculadas a uma
Oficina Ortopdica Fixa.
A Oficina Ortopdica dever estar articulada e vinculada a estabelecimento de sade habilitado como Servio de Reabilitao Fsica ou ao CER com servio de reabilitao fsica, visando ampliar
o acesso e a oferta de Tecnologia Assistiva.
Os Componentes Ateno Hospitalar e de Urgncia e Emergncia devem responsabilizar-se por acolhimento, classificao de risA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

91

co e cuidado nas situaes de urgncia e emergncia; ampliar o


acesso e qualificar a ateno sade para pessoa com deficincia
em leitos de reabilitao hospitalar e em hospitais de reabilitao.
Os critrios definidos para implantao de cada componente
e seu financiamento por parte da Unio sero objeto de normas
especficas, previamente discutidas e pactuadas no mbito da CIT.
Ainda em relao a essa rede, foi pactuada tambm a Portaria
GM/MS n. 1.328 de 3 de dezembro de 2012, que trata das Diretrizes de Ateno Triagem Auditiva Neonatal no mbito do SUS.
A Triagem Auditiva Neonatal uma estratgia que permite
identificar os neonatos e lactentes para diagnstico da deficincia
auditiva. O diagnstico e a interveno precoces so determinantes
para a aquisio da linguagem oral dessas crianas, sendo necessrio ampliar a integrao e articulao dos servios de reabilitao
com a APS e outros pontos de ateno especializados, bem como
ampliar o acesso de neonatos e lactentes ateno sade auditiva no Pas (BRASIL, 2012f).
semelhana da Rede de Ateno Psicossocial, foi pactuada
a constituio de um Grupo de Trabalho Tripartite, para acompanhar, monitorar, avaliar e, se necessrio, revisar a portaria em at
180 dias a partir da publicao da referida portaria, entretanto
esse grupo tambm no foi institudo.
3.4.1 Financiamento da Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia
Investimento
a) Construo de Centro Especializado em Reabilitao (CER)

92

CER II R$ 2.500.000,00 para CER com metragem mnima de 1.000m.

CER III R$ 3.750.000,00 para CER com metragem


mnima de 1.500m.

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

CER IV R$ 5.000.000,00 para CER com metragem


mnima de 2.000m.

b) Construo de Oficina Ortopdica R$ 250.000,00


para edificao mnima de 260m.
c) Reforma ou ampliao para qualificao de CER
II, CER III e CER IV at R$ 1.000.000,00.
d) Aquisio de equipamentos e outros materiais
permanentes devem estar em consonncia com as listas
prvias disponibilizadas no stio eletrnico do Fundo Nacional de Sade (FNS): <http://www.fns.saude.gov.br>.
-

CER II at R$ 1.000.000,00.

CER III at R$ 1.500.000,00.

CER IV at R$ 2.000.000,00.

Oficina Ortopdica at R$ 350.000,00.

Para fazer jus ao incentivo financeiro de investimento, o estado, o Distrito Federal ou o municpio dever apresentar rea
tcnica de sade da pessoa com deficincia do Departamento de
Aes Programticas e Estratgicas da SAS/Ministrio da Sade o
projeto de construo, reforma e/ou ampliao, contendo memorial descritivo e cronograma fsico-financeiro da obra; e listagem
com os equipamentos pretendidos.
O incentivo financeiro de investimento ser repassado pelo Fundo
Nacional de Sade em trs parcelas, conforme detalhado na portaria.
Alm do incentivo financeiro de investimento, o Ministrio da
Sade poder destinar aos CER em funcionamento efetivo veculos
adaptados para o transporte sanitrio, mediante doao, conforme
projeto apresentado e aprovado pela rea Tcnica de Sade da
Pessoa com Deficincia (Dapes/SAS/MS). Sero usurios desses
servios pessoas com deficincia que no apresentem condies
de mobilidade e acessibilidade autnoma aos meios de transporte
convencional ou que manifestem grandes restries ao acesso e
uso de equipamentos urbanos.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

93

Custeio
CER II R$ 140.000,00 por ms.
CER III R$ 200.000,00 por ms.
CER IV R$ 345.000,00 por ms.
Oficina Ortopdica fixa R$ 54.000,00 por ms.
Oficina Ortopdica itinerante fluvial ou terrestre
R$ 18.000,00 por ms.
CEO adicional de 20% calculados sobre o valor de custeio
atual do servio.
Os recursos referentes ao incentivo financeiro de custeio sero
incorporados na forma de incentivo aos tetos financeiros dos estados, do Distrito Federal e dos municpios. Para os estabelecimentos
de sade habilitados em apenas um servio de reabilitao, ficam
mantidas as normas de repasse de recursos por produo e esto
condicionados ao cumprimento de alguns requisitos, detalhados
na portaria.
Convm ressaltar que, alm dos recursos de custeio j referidos, ser mantido o repasse de recursos aos tetos financeiros dos
estados, do Distrito Federal e dos municpios para o custeio das
rteses, Prteses e Meios Auxiliares de Locomoo (OPM), pelo
Ministrio da Sade.
Foi pactuada a constituio de grupo de trabalho com o
objetivo de realizar estudos de reviso do financiamento dos
servios de sade auditiva, de OPM e propor formas de financiamento dos servios atuais que compem as Redes Estaduais,
Distrital e Municipais, garantida a participao do CONASS e do
Conasems.
O grupo foi criado e desse conjunto de procedimentos apenas
o implante coclear teve as aes e financiamentos revistos e pactuados na CIT de dezembro de 2013, o que resultaria em ampliao
do acesso e aporte financeiro, porm at o momento a portaria no
foi publicada.
94

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Analisando o relatrio de gesto da SAS/Ministrio da Sade


de 2013, observam-se muitos avanos em relao a essa poltica,
principalmente na ampliao do acesso, publicao de diretrizes
teraputicas, distribuio de oficinas ortopdicas e outras aes,
mas, como acontece com as outras redes temticas, ainda muito
longe de se afirmar que as aes desenvolvidas funcionam de forma integrada, de acordo com as necessidades da populao e o
cuidado coordenado pela APS, at porque o processo de implantao vem acontecendo de forma desarticulada, tambm na tica de
programas verticais (BRASIL, 2013c).
3.5 Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas
Consideram-se doenas crnicas as doenas que apresentam
incio gradual, com durao longa ou incerta, que, em geral, apresentam mltiplas causas e cujo tratamento envolva mudanas de
estilo de vida, em um processo de cuidado contnuo que, usualmente, no leva cura (BRASIL, 2014).
As Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) so as principais causas de mortalidade no mundo. Um tero das mortes ocorre
em pessoas com idade inferior a 60 anos. A maioria dos bitos por
DCNT so atribuveis s Doenas do Aparelho Circulatrio (DAC),
ao cncer, a diabetes e s doenas respiratrias crnicas. As principais causas dessas doenas incluem fatores de risco modificveis,
como tabagismo, consumo nocivo de bebida alcolica, inatividade
fsica e alimentao inadequada (BRASIL, 2011j).
Dados do Ministrio da Sade (BRASIL, 2011j) indicam que
52,6% dos homens e 44,7% das mulheres com mais de 18 anos
de idade esto acima do peso ideal. A Organizao Mundial da
Sade (WHO, 2003) estimou que o excesso de peso responsvel por 58% da carga de doena relativa ao diabetes tipo II, 39%
da doena hipertensiva, 21% do infarto do miocrdio, 12% do
cncer de clon e reto e 8% do cncer de mama e responde diA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

95

retamente por parcela significativa do custo do sistema de sade


nos pases.
Diabetes Melittus (DM) e Hipertenso Arterial (HA) atingem,
respectivamente, 6,3% e 23,3% dos adultos brasileiros (BRASIL,
2011j). No Brasil, essas doenas representam a primeira causa de
mortalidade e de hospitalizaes, sendo responsveis por mais da
metade dos diagnsticos primrios em pessoas com insuficincia
renal crnica submetidas dilise no SUS brasileiro (OPAS, 2010).
Convm ressaltar que a Portaria GM/MS n. 4.279/2010, que
instituiu as Redes de Ateno a Sade no SUS, aborda essa questo
como condies crnicas, e no doenas, pois essas questes vo
muito alm das doenas (BRASIL 2010a).
A transio demogrfica e o predomnio das condies crnicas impactam a sade das pessoas. O aumento do sobrepeso e da
obesidade em crianas e adolescentes pode acarretar o aumento de
doenas crnicas na fase adulta.
Diante desse quadro, os gestores do SUS pactuaram a Rede de
Ateno as Doenas Crnicas, por meio da Portaria GM/MS n. 483
de 1 de abril de 2014. So objetivos gerais dessa rede realizar a
ateno integral sade das pessoas com doenas/condies crnicas, por meio da realizao de aes e servios de promoo e
proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento,
reabilitao, reduo de danos e manuteno da sade.
de competncia dos Entes Federados, da Unio, dos estados
e dos municpios, por meio do Ministrio da Sade, das Secretarias Estaduais de Sade, do Distrito Federal e dos municpios, em
seus respectivos mbitos de atuao, garantir que todos os estabelecimentos de sade que prestam atendimento s pessoas com
doenas/condies crnicas possuam infraestrutura e tecnologias
adequadas, recursos humanos capacitados e qualificados, recursos
materiais, equipamentos e insumos suficientes, de maneira a garantir o cuidado necessrio.
96

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Devem garantir, ainda, o financiamento tripartite, de acordo


com suas responsabilidades, promover a formao e a qualificao
dos profissionais e dos trabalhadores de sade de acordo com as
diretrizes da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade e
utilizar os sistemas de informao vigentes, garantindo a interoperabilidade, como tambm elaborar e divulgar protocolos clnicos e
diretrizes teraputicas para qualificar o cuidado das pessoas.
Outras competncias so elaborar e desenvolver estratgias
de comunicao, informativos ou outros materiais de interesse da
populao e dos profissionais de sade relacionados s doenas
crnicas e seus fatores de risco, alm de estimular a participao
popular e o controle social.
O Ministrio da Sade deve definir diretrizes gerais para estruturao das linhas de cuidado e organizao da Rede, prestar apoio
institucional s Secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios no processo de consolidao e qualificao das
aes, realizar estudos no intuito de subsidiar e justificar a incorporao de novas tecnologias ou novos usos de tecnologias j existentes no SUS que possam ser utilizadas para qualificar o cuidado.
Alm disso, deve efetuar a habilitao dos estabelecimentos de
sade que realizam aes de ateno s pessoas com doenas crnicas, de acordo com critrios tcnicos estabelecidos em portarias
especficas, desenvolver e disponibilizar sistemas de informao
que permitam a interoperabilidade, bem como garantir o acesso
aos insumos e medicamentos de compra centralizada, necessrios
para o tratamento das doenas crnicas de acordo com a Relao
Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e de acordo com
o disposto em legislaes especficas.
Compete s SES prestar apoio institucional s Secretarias de
Sade dos municpios, realizar a articulao interfederativa para
pactuao de aes e de servios em mbito regional ou inter-regional, definir estratgias de articulao com as Secretarias de
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

97

Sade dos municpios do seu estado, com vistas ao desenvolvimento de planos de ao regionais para elaborao das linhas de cuidado que iro compor a Rede de Ateno Sade, considerando
todos os pontos de ateno, bem como os sistemas logsticos e de
apoio necessrios para garantir o acesso s aes de promoo,
preveno, diagnstico, tratamento e cuidados paliativos para o
cuidado das pessoas.
As Secretarias de Sade dos municpios, por sua vez, devem
planejar e programar as aes e os servios necessrios, considerando os servios disponveis, a base territorial, o perfil e as necessidades de sade locais, organizando as linhas de cuidado que iro
compor a Rede.
Devem ainda pactuar as linhas de cuidado com os municpios
da respectiva regio de sade, organizar e pactuar as diretrizes, o
fluxo e a regulao intra e intermunicipal das aes e dos servios,
implantar os sistemas de informao, contribuindo para sua utilizao de forma a obter registros dos dados relativos ao cuidado
das pessoas que so atendidas no territrio sob responsabilidade
do municpio, e garantir o acesso aos insumos e medicamentos
necessrios para o tratamento das doenas crnicas de acordo com
a Rename e de acordo com o disposto em legislaes especficas.
Os componentes dessa rede so: APS, Ateno Especializada,
Sistemas de Apoio, Sistemas Logsticos, Regulao e Governana.
A implantao da Rede d-se por meio da organizao e da operacionalizao de linhas de cuidado especficas, considerando os
agravos de maior magnitude.
Algumas linhas de cuidado consideradas prioritrias foram
pactuadas e esto em fase de implantao no Pas, como preveno e tratamento do sobrepeso e obesidade, doena renal crnica e
preveno e controle do cncer.

98

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

3.5.1 Organizao da preveno e do tratamento do sobrepeso e


obesidade
A obesidade uma condio crnica e um fator de risco para
outras doenas e uma manifestao de insegurana alimentar e
nutricional que acomete a populao brasileira de forma crescente
em todas as fases do curso da vida.
Essa situao vem se agravando a cada ano. Em razo desse
grande problema, foi pactuada a Portaria GM/MS n. 424, de 19 de
maro de 2013, que redefiniu as diretrizes para a organizao da
preveno e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha
de cuidado prioritria da Rede de Ateno Sade das Pessoas
com Doenas Crnicas.
Essa rede tem como diretrizes:
diagnstico da populao assistida no SUS, a fim de identificar os indivduos com sobrepeso e obesidade;
estratificao de risco da populao de acordo com a classificao do seu estado nutricional e a presena de outros
fatores de risco e comorbidades;
organizao da oferta integral de cuidados na RAS;
utilizao de sistemas de informao;
investigao e monitoramento dos principais determinantes do sobrepeso e obesidade;
articulao de aes intersetoriais para promoo da sade
e garantia de financiamento adequado para preveno e
tratamento do sobrepeso e obesidade;
formao de profissionais da sade;
garantia da oferta de apoio diagnstico e teraputico
adequado;
garantia da oferta de prticas integrativas e complementares para promoo da sade, preveno de agravos e tratamento das pessoas com sobrepeso e obesidade.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

99

No caso de indivduos adultos, considera-se com sobrepeso aqueles que apresentem ndice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual
a 25 kg/m2 e menor que 30 kg/m2 e com obesidade aqueles com
IMC maior ou igual a 30 kg/m2, sendo a obesidade classificada em:
grau I: indivduos que apresentem IMC maior ou igual a 30
kg/m2 e menor que 35 kg/m2;
grau II: indivduos que apresentem IMC maior ou igual a 35
kg/m2 e menor que 40 kg/m2;
grau III: indivduos que apresentem IMC maior ou igual a
40 kg/m2.
Para a preveno e o tratamento do sobrepeso e da obesidade,
os componentes dessa rede exercem especialmente, as seguintes
atribuies:
Componente ateno bsica
Na APS deve ser realizada a vigilncia alimentar e nutricional da populao adstrita com vistas estratificao de risco
para o cuidado do sobrepeso e da obesidade; aes de promoo
da sade e preveno de forma intersetorial; apoio ao autocuidado para manuteno e recuperao do peso saudvel; assistncia teraputica multiprofissional, aos adultos com sobrepeso
e obesidade e aos que realizaram procedimento cirrgico; coordenao do cuidado dos indivduos adultos que necessitarem de
outros pontos de ateno e o acolhimento adequado em todos os
equipamentos da ateno bsica, incluindo os Polos de Academia da Sade.
Componente ateno especializada
Compreende a ateno ambulatorial, a hospitalar e a urgncia e emergncia. A ambulatorial deve prestar apoio matricial s
equipes de APS, prestar assistncia ambulatorial especializada
multiprofissional aos indivduos adultos referenciados pela APS
por meio da regulao; diagnosticar os casos com indicao para
100

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

procedimento cirrgico e assistncia teraputica multiprofissional


pr e ps-operatria.
Na ateno hospitalar, deve ser organizado o acesso cirurgia,
inclusive a plstica reparadora, considerando e priorizando os indivduos que apresentam outras comorbidades associadas obesidade e/ou maior risco sade.
Quanto urgncia e emergncia, devem prestar assistncia e o
primeiro cuidado s urgncias e emergncias at o encaminhamento, se necessrio, dos indivduos com complicaes agudas decorrentes do sobrepeso e obesidade, bem como do ps-operatrio da
cirurgia baritrica, com a implantao de acolhimento com avaliao de riscos e vulnerabilidades.
O Servio de Assistncia de Alta Complexidade foi regulamentado em ato normativo especfico do Ministrio da Sade, por meio
da Portaria GM/MS n. 425 de 4 de setembro de 2013 (BRASIL,
2013d).
Componentes sistemas de apoio e sistemas logsticos
Realiza exames complementares ao diagnstico e tratamento
da obesidade, de acordo com o plano regional; presta assistncia
farmacutica necessria ao tratamento clnico e ps-tratamento cirrgico; realiza o transporte sanitrio eletivo e de urgncia para os
usurios, por meio de veculos adaptados, quando necessrio.
A organizao do acesso s aes e aos servios especializados ser executada pelo Componente Regulao, que deve atuar
de forma integrada, com garantia da transparncia e da equidade
no acesso, independentemente da natureza jurdica dos estabelecimentos de sade.
O financiamento da organizao das aes e servios de promoo da sade, preveno e tratamento do sobrepeso e obesidade
no mbito da APS realizado por meio do Piso de Ateno Bsica,
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

101

do Piso de Vigilncia e Promoo da Sade, do Programa Nacional


de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ),
do Programa Academia da Sade, do Programa Sade na Escola
(PSE), dos Nasf e do apoio para a estruturao da Vigilncia Alimentar e Nutricional.
No mbito do Componente Ateno Especializada, o financiamento realizado conforme ato normativo especfico do Ministrio
da Sade, pactuado na Comisso Intergestores Tripartite (CIT), e
est condicionado construo regional da linha de cuidado do
sobrepeso e obesidade.
O Ministrio da Sade disponibilizar manuais instrutivos e cadernos temticos para orientar a organizao e a construo de diretrizes clnicas regionais. As diretrizes gerais para o tratamento cirrgico, critrios e indicaes esto detalhados nos anexos da portaria
que instituiu essa linha de cuidado. Vale ressaltar que at o momento esses manuais e cadernos temticos no foram disponibilizados.
3.5.2 Critrios para a organizao da linha de cuidado da pessoa
com Doena Renal Crnica (DRC) e institui incentivo financeiro
de custeio destinado ao cuidado ambulatorial pr-dialtico
A Doena Renal Crnica (DRC) baseia-se em alteraes na taxa
de filtrao glomerular e(ou) presena de leso parenquimatosa
mantidas por pelo menos trs meses. Estudos recentes vm demonstrando elevada prevalncia das DRC, como consequncia de
progresso acelerada das doenas e condies crnicas, como diabetes e doenas cardiovasculares. Associam-se outros fatores de
risco, como obesidade, tabagismo, alimentao inadequada e sedentarismo.
A Portaria GM/MS n. 389 de 13 de maro de 2014 (BRASIL,
2014) criou critrios para a organizao da linha de cuidado da
pessoa com doena renal crnica e instituiu incentivo financeiro de
custeio para o cuidado ambulatorial pr-dialtico, na rede temtica
de ateno a doenas/condies crnicas.
102

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Atribuies dos Pontos de Ateno


a) Na Ateno Primria Sade:
- Realizar aes de promoo sade, na preveno dos
fatores de risco relativos DRC, diagnstico precoce e
tratamento oportuno da DRC em conformidade com os
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT),
atividades educativas e apoiar o autocuidado, ampliando a autonomia da pessoa com DRC, com tambm gerir
o cuidado pessoa com DRC e a ateno dos estgios
clnicos pr-dialticos 1 ao 3.
b) Na Ateno Especializada Ambulatorial:
- Prestar assistncia ambulatorial de forma multiprofissional, de acordo com o documento das Diretrizes
Clnicas, incluindo a necessidade de TRS Terapia Renal Substitutiva, realizar apoio matricial, diagnosticar,
quando da necessidade de TRS-dilise, os casos com
indicao para procedimento cirrgico da confeco de
fstula arteriovenosa ou implante de cateter para dilise peritoneal. Tipologias e atribuies das unidades de
ateno especializada ambulatorial em DRC:
-

Unidade Especializada em DRC responsvel pela


ateno de mdia complexidade, realiza o acompanhamento multiprofissional das pessoas com DRC nos estgios clnicos 4 e 5 (pr-dilise) ou nas demais situaes
previstas nas diretrizes clnicas, exceto TRS-dilise. Devem tambm matriciar as equipes de APS, nos temas
relacionados a doenas renais. A equipe mnima composta por mdico nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psiclogo e assistente social.

Unidade de Assistncia de Alta Complexidade


em Nefrologia responsvel pela ateno de alta complexidade, realiza pelo menos uma modalidade de TRS-dilise para tratamento da pessoa com DRC e deve conA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

103

tar com uma equipe composta minimamente por 1 (um)


mdico nefrologista e um enfermeiro especializado em
nefrologia, que respondam pelos procedimentos e intercorrncias mdicas e de enfermagem, como Responsveis
Tcnicos; mdico nefrologista; enfermeiro especialista em
nefrologia; assistente social; psiclogo; nutricionista; tcnico de enfermagem; tcnico de enfermagem exclusivo
para o reprocessamento dos capilares; funcionrio exclusivo para servios de limpeza; e tcnico responsvel pela
operao do sistema de tratamento de gua para dilise,
para os servios que possui o programa de hemodilise.

104

Unidade Especializada em DRC com TRS-Dilise


responsvel pela ateno de mdia e alta complexidade. Realiza o acompanhamento multiprofissional das
pessoas com DRC nos estgios 4 e 5 (pr-dilise); matricia as equipes de APS nos temas relacionados a doenas
renais incluindo aes como interconsultas, segunda
opinio formativa, discusso de casos, momentos de educao permanente conjuntos, intervenes no territrio e
intersetoriais e oferta, pelo menos, uma modalidade de
TRS-dilise para tratamento da pessoa com DRC.

O tratamento de dilise consiste na realizao das consultas em nefrologia e exames decorrentes e na realizao de pelo menos uma das seguintes modalidades de
TRS-dilise: Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua
(DPAC); Dilise Peritoneal Automtica (DPA); Dilise
Peritoneal Intermitente (DPI); e Hemodilise (HD).
Tanto a Unidade de Assistncia de Alta Complexidade
em Nefrologia como a Unidade Especializada em DRC
com TRS-dilise devero oferecer, obrigatoriamente,
atendimento ambulatorial aos pacientes que esto em
processo de dilise, sob sua responsabilidade.

Nos casos de intercorrncias que ocorram durante o


processo de dilise, a unidade deve prestar os primeiros

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

atendimentos ao paciente, garantindo a sua estabilizao, bem como dar continuidade assistncia por meio
da regulao de urgncia e emergncia, que dever
garantir o transporte do paciente e a continuidade da
assistncia necessria para as referncias previamente
pactuadas na regio.

Os pacientes que optarem por dilise peritoneal sero


encaminhados juntamente com seus familiares, para
treinamento pela equipe multidisciplinar e para o servio de referncia de implante de cateter em perodo
suficiente para o incio programado da dilise.

Em relao aos recursos humanos, a portaria detalha as


categorias profissionais necessrias para cada servio, a
qualificao exigida e a parametrizao.

Adeso e Habilitao
As Secretarias de Sade devero encaminhar Coordenao-Geral de Mdia e Alta Complexidade (CGMAC/ DAET/SAS/
MS) os seguintes documentos:
resoluo da CIB ou, CGSES/DF e, quando houver, CIR
contendo a aprovao dos estabelecimentos de sade de
ateno especializada ambulatorial que prestaro assistncia s pessoas com DRC, estgio 4 e 5 (pr-dilise),
contendo a relao dos estabelecimentos de sade dentro da rede de ateno s pessoas com doenas crnicas
e as metas fsicas a serem alcanadas, conforme a estimativa de pblico-alvo com DRC, estgio 4 e 5 (pr-dilise),
considerando-se a capacidade de produo dos estabelecimentos de sade elencados;
registro no Sistema Cadastro Nacional de Estabelecimento
de Sade (SCNES) das unidades bsicas de sade para as
quais as unidades de ateno especializada ambulatorial
sero referncia; e
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

105

cpia da publicao em dirio oficial do extrato de contrato com o estabelecimento de sade, quando este no
for da rede prpria vinculada respectiva Secretaria de
Sade.
Para a habilitao dos estabelecimentos de sade como Unidade de Assistncia da Alta Complexidade em Nefrologia, as Secretarias de Sade Estaduais devero encaminhar CGMAC/DAET/
SAS/MS as informaes elencadas abaixo. Uma vez emitido o parecer favorvel a respeito do credenciamento pelo gestor pblico
de sade estadual, a Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) tomar as providncias para a publicao da Portaria especfica de
habilitao e o processo com a documentao comprobatria ficar
na posse do gestor do SUS, disponvel ao Ministrio da Sade para
fins de superviso e auditoria.
parecer conclusivo do gestor pblico de sade estadual
quanto ao credenciamento/habilitao da Unidade;
Resoluo da CIB aprovando o credenciamento/habilitao
e a informao sobre o impacto financeiro no custeio do
servio de sade;
relatrio de vistoria realizado pela Vigilncia Sanitria local, em que conste a estrita observncia da RDC n. 11, de
13 de maro de 2014 (BRASIL, 2014), cpia da Licena
de Funcionamento. O servio pblico deve ter a cpia do
parecer tcnico conclusivo da situao encontrada que ser
anexado ao processo. A ausncia da anlise impede a sequncia do processo de habilitao.
contrato assinado pelo gestor de sade e o responsvel tcnico do estabelecimento de sade que presta assistncia
sade em DRC com a definio da responsabilidade pela
confeco da fstula arteriovenosa de acesso hemodilise
ou implante de cateter para dilise peritoneal;
termo de compromisso celebrado entre o servio de sade
de dilise, o gestor local e o hospital vinculado ao SUS
106

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

de retaguarda, estabelecendo as responsabilidades pela


garantia de referncia aos casos que necessitem de internao por intercorrncias decorrentes do tratamento
dialtico;
termo de compromisso celebrado entre o servio de sade
de dilise e o servio de diagnose para que seja garantida a
execuo dos exames;
declarao do impacto financeiro do servio a ser credenciado, segundo os valores dos procedimentos necessrios
realizao da dilise constantes na tabela de procedimentos
do SUS;
termo de compromisso celebrado entre o servio de sade
de dilise, que no oferea todas as modalidades de dilise, com outro servio de sade de dilise, para que seja
garantida a oferta de todas as modalidades de procedimentos de dilise;
relao dos profissionais de sade, especificando quais so
os responsveis tcnicos pelo estabelecimento de sade, cadastrados no SCNES;
da SES ou Secretaria Municipal de Sade (SMS) que comprove a garantia da assistncia do paciente com DRC, por
meio da regulao de urgncia e emergncia, no caso de
intercorrncia durante o tratamento de dilise; e
termo de compromisso assinado pelo responsvel tcnico do
estabelecimento de sade que presta assistncia sade em
DRC garantindo o encaminhamento de todos os pacientes
em dilise para avaliao por uma equipe de transplante.
Financiamento
Os estabelecimentos de sade aderidos como Unidade Especializada em DRC e habilitados como Unidade Especializada em
DRC com TRS-Dilise faro jus a incentivo financeiro de custeio
destinado ao cuidado ambulatorial pr-dialtico, que ser utilizaA ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

107

do exclusivamente para a realizao dos procedimentos referentes aos estgios clnicos 4 e 5 pr-dilise e matriciamento para
estgio 3b.
Esse incentivo corresponde ao valor mensal de R$ 61,00 por
pessoa com DRC estgio 4 ou 5 pr-dilise, conforme a meta fsica informada pelo respectivo gestor pblico de sade. Alm disso,
as Unidades Especializadas em DRC com TRS-Dilise faro jus a
incremento financeiro no componente Servio Ambulatorial (SA)
dos procedimentos descritos nos Anexos da portaria.
Os recursos do incentivo financeiro so oriundos do Fundo de
Aes Estratgicas e Compensao (Faec) e sero movimentados
sob fiscalizao do respectivo Conselho de Sade, sem prejuzo da
fiscalizao exercida pelos rgos do sistema de controle interno
do Poder Executivo e pelo Tribunal de Contas da Unio conforme
disposto no art. 3 do Decreto n. 1.232, de 30 de agosto de 1994.
No caso de execuo integral do objeto originalmente pactuado
e verificada sobra de recursos financeiros, o Ente Federativo poder efetuar o remanejamento dos recursos e a sua aplicao nos
termos das Portarias GM/MS n. 204 de 29 de janeiro de 2007 e n.
3.134 de 17 de dezembro de 2013. Quando for verificada a no
execuo integral do objeto originalmente pactuado e a existncia
de recursos financeiros repassados pelo Fundo Nacional de Sade
para os fundos de sade estaduais, distrital e municipais no executados, seja parcial ou totalmente, o Ente Federativo estar sujeito devoluo dos recursos financeiros transferidos e no executados, acrescidos da correo monetria prevista em lei, observado o
regular processo administrativo.
Nos casos em que for verificado que os recursos financeiros
transferidos pelo FNS foram executados, total ou parcialmente
em objeto distinto ao originalmente pactuado, aplicar-se- o regramento disposto na Lei Complementar n. 141, de 3 de janeiro
de 2012, e no Decreto n. 7.827, de 16 de outubro de 2012 (BRASIL, 2012g).
108

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Os procedimentos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos,


rteses/Prteses e Materiais Especiais, do Grupo 03 Procedimentos Clnicos, Subgrupo 05 Nefrologia tm o instrumento de registro por Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais (Apac) e so
financiados pelo Faec.
Monitoramento e avaliao
Os estabelecimentos de sade autorizados a prestarem a ateno sade s pessoas com DRC no mbito do SUS sero submetidos a regulao, controle e avaliao dos seus respectivos gestores,
cujas atribuies esto definidas na portaria.
O cumprimento das metas fsicas ser avaliado a cada trs meses a partir da adeso ou habilitao, por meio do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA/SUS) ou de outros sistemas de informao oficiais definidos pelo Ministrio da Sade. O estabelecimento
de sade que no realizar as metas fsicas estabelecidas pelo gestor
pblico de sade ser notificado e desabilitado. O gestor pblico
de sade interessado em manter a habilitao do servio dever
encaminhar ao Ministrio da Sade, no prazo mximo de 15 dias
a contar do recebimento da notificao, a justificativa para o no
cumprimento da produo mnima exigida, que analisar a justificativa apresentada e decidir pela manuteno da habilitao ou
pela desabilitao do servio.
O Ente Federativo desabilitado fica obrigado a restituir os valores
recebidos referentes ao perodo de trs meses nos quais no tenha
cumprido as metas fsicas estabelecidas. A restituio ser operacionalizada pelo Departamento de Regulao Avaliao e Controle de
Sistemas (DRAC/SAS/MS) por meio do encontro de contas entre o
montante transferido e o efetivamente realizado pelos servios e gasto
por cada estado, Distrito Federal ou municpio, quando ficar constatada a produo diferente do disposto, tanto em relao ao rol mnimo,
quanto em relao ao mnimo de procedimentos, sendo os valores
no utilizados descontados dos Tetos Financeiros de Mdia e Alta
Complexidade do respectivo estado, Distrito Federal ou municpio.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

109

Em caso de no se constatar, no SIA/SUS, o cumprimento do


percentual de pessoas com DRC nos estgios 4 e 5 pr-dilise em
relao ao percentual de pessoas com DRC em TRS-dilise no respectivo estabelecimento de sade, conforme preconizado no Anexo III da Portaria n. 389 de 13 de maro de 2014, poder ocorrer a
reclassificao ou extino das habilitaes das Unidades Especializadas em DRC com TRS-dilise.
Foi alterado, na Tabela de Servios Especializados do SCNES, o
servio de cdigo 130, passando a ter a denominao de Servio de
Ateno Doena Renal Crnica com as respectivas classificaes
e CBO, conforme Anexo V da portaria que define os critrios dessa
linha de cuidado, excludo o servio Litotripsia, classificao 002,
e alterada, na Tabela de Habilitaes do SCNES, a denominao
do Grupo de habilitao 15 para Ateno sade das pessoas com
DRC (ver Portaria GM/MS n. 389 de 13 de maro de 2014).
3.5.3 LINHA DE CUIDADO, PREVENO E CONTROLE DO CNCER
A estimativa de cncer para o Brasil para os anos de 2014/2015
de aproximadamente 576 mil casos novos. Ressaltam-se as mudanas no perfil demogrfico brasileiro nos ltimos anos devido o
envelhecimento da populao, que, junto com a transformao
nas relaes entre as pessoas e seu ambiente, mostrou alterao
importante no perfil de morbimortalidade, diminuindo a ocorrncia das doenas infectocontagiosas e colocando as doenas crnico-degenerativas como novo centro de ateno dos problemas de
doena e morte da populao brasileira (FACINA, 2014).
Considerando a importncia epidemiolgica do cncer e a sua
magnitude como problema de sade pblica, a necessidade de reduo da mortalidade e da incapacidade causadas por cncer, por
meio de aes de promoo da sade, preveno, deteco precoce
e tratamento oportuno e, ainda, a possibilidade de diminuir a incidncia de alguns tipos de cncer, foi instituda por meio da Portaria
GM/MS n. 874 de 16 de maio de 2013, a Poltica Nacional para a
110

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Preveno e Controle do Cncer na Rede de Ateno Sade das


Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do SUS.
O objetivo dessa linha de cuidado reduzir a mortalidade e a
incapacidade causadas pelo cncer e a possibilidade de diminuir a
incidncia de alguns tipos de cncer, bem como contribuir para a
melhoria da qualidade de vida dos usurios com cncer, por meio
de aes de promoo, preveno, deteco precoce, tratamento
oportuno e cuidados paliativos.
Tem como princpios o reconhecimento do cncer como doena
crnica prevenvel e a necessidade de oferta ao cuidado integral e
cincia e tecnologia, e como diretrizes a promoo da sade, a
preveno do cncer, vigilncia, monitoramento e avaliao, educao, comunicao em sade.
importante ressaltar que, em 22 de novembro de 2012, foi
publicada a Lei n. 12.732 (BRASIL, 2012h) que determinou que
o paciente com neoplasia maligna tem direito de se submeter ao
primeiro tratamento no SUS, no prazo de at 60 dias contados a
partir do dia em que for firmado o diagnstico em laudo patolgico ou em prazo menor. Visando garantir o tratamento no prazo
estipulado pela Lei n. 12.732, em 16 de maio de 2013, entre outras
aes, foi publicada a Portaria GM/MS n. 876 de 22 de novembro
de 2012 (BRASIL, 2013e), que tem como objetivo definir estratgias para qualificar o tratamento dos usurios com diagnstico de
neoplasia maligna, por meio da definio de fluxos e de responsabilidades dos Entes Federados, a fim de garantir o tratamento
adequado e tempestivo dos casos diagnosticados.
Responsabilidades das esferas de gesto
So de competncias comuns aos gestores do SUS, Unio, estados e municpios, em seu mbito de atuao, alm das previstas
na organizao de qualquer rede temtica, e outras que venham
a ser pactuadas pelas Comisses Intergestores: realizar parcerias

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

111

com instituies internacionais, governamentais e do setor privado; elaborar e divulgar protocolos clnicos e diretrizes teraputicas para os cnceres mais prevalentes; apoiar e acompanhar o
funcionamento dos Registros Hospitalares de Cncer (RHC) nas
unidades habilitadas em alta complexidade em oncologia.
Cabe ao Ministrio da Sade prestar apoio institucional s
SES, ao Distrito Federal e aos municpios no processo de qualificao e de consolidao da ateno ao paciente com cncer, realizar
estudos de Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS) e Ateno
Especializada (AE) para estabelecer diretrizes e recomendaes,
em mbito nacional, para a preveno e o controle do cncer, e
efetuar a habilitao dos estabelecimentos de sade que realizam
a ateno sade das pessoas com cncer, de acordo com critrios tcnicos estabelecidos previamente de forma tripartite.
Quanto s SES, tm como competncias coordenar a organizao e implantao das linhas de cuidado de tumores especficos e apoiar a regulao e o fluxo de usurios entre os pontos
de ateno da RAS, alm de apoiar os municpios na educao
permanente dos profissionais.
Em relao aos sistemas de informao, as SES devem garantir a utilizao dos critrios tcnico-operacionais estabelecidos e
divulgados pelo Ministrio da Sade para organizao e funcionamento dos sistemas de informao sobre o cncer, considerando-se a necessidade de interoperabilidade dos sistemas; analisar
os dados estaduais; implantar e manter o funcionamento do sistema de RHC nas unidades habilitadas em alta complexidade em
oncologia, e enviar as bases de dados ao Ministrio da Sade,
especificamente ao Instituto Nacional do Cncer (Inca); analisar
os dados enviados pelas SMS onde existem o RCBP implantado,
divulgar suas informaes e envi-las para o Inca e para a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), responsveis pela consolidao nacional dos dados.
112

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

No que se refere aos servios, so responsveis por garantir e


acompanhar o processo de implantao e manuteno dos RHC
dos servios de sade habilitados como Unidades de Assistncia
de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) ou Centros de
Alta Complexidade em Oncologia (Cacon); utilizar as informaes produzidas pelos RHC para avaliar e organizar as aes e os
servios de sade de alta complexidade e densidade tecnolgica;
manter atualizados os dados dos profissionais e de servios de
sade que esto sob gesto estadual, pblicos e privados, que
prestam servio ao SUS, no SCNES; selecionar, contratar e remunerar os profissionais de sade que compem as equipes multidisciplinares dos estabelecimentos de sade de natureza pblica,
sob sua gesto.
s SMS, alm das previstas na organizao de qualquer rede
temtica, competem pactuar as linhas de cuidado na regio de
sade e pactuar a regulao e o fluxo de usurios entre os servios da rede de ateno sade.
Quando no existir capacidade instalada no prprio municpio, deve planejar e programar as aes e os servios necessrios
para atender populao e operacionalizar a contratualizao
dos servios.
Os municpios devem analisar os dados produzidos pelos sistemas de informao vigentes e utiliz-los; selecionar, contratar
e remunerar os profissionais de sade que compem as equipes
multidisciplinares dos estabelecimentos de sade pblicos sobre
sua gesto e manter atualizados os dados dos profissionais e de
servios de sade que esto sobre gesto municipal, pblicos e
privados, que prestam servio ao SUS no SCNES.
Em relao aos sistemas de informao, devem garantir a utilizao dos critrios tcnico-operacionais estabelecidos e divulgados pelo Ministrio da Sade considerando-se a necessidade de
interoperabilidade dos sistemas.
A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

113

Secretaria de Sade do Distrito Federal competem as atribuies reservadas s SES e s SMS.


Estruturas operacionais
Os componentes dessa rede so Ateno Primria Sade,
Ateno Domiciliar, Ateno Especializada, composta pela ateno
ambulatorial e hospitalar, Sistemas de Apoio, Regulao, Sistemas
Logsticos e Governana.
Avaliao e monitoramento
Os parmetros, as metas e os indicadores para avaliao e monitoramento da Poltica Nacional para a Preveno e Controle do
Cncer devem estar contidos nos instrumentos de gesto definidos
pelo sistema de planejamento do SUS, tais como Planos de Sade,
Programaes Anuais de Sade e Relatrios Anuais de Gesto.
Financiamento
Alm dos recursos dos fundos nacional, estaduais e municipais de
sade, fica facultado aos gestores de sade utilizar outras fontes de
financiamento, como ressarcimento ao SUS, pelos planos de sade
privados em relao ao cncer, repasse de recursos advindos de contribuies para a seguridade social, criao de fundos especiais, e parcerias com organismos nacionais e internacionais para financiamento
de projetos especiais, de desenvolvimento de tecnologias, mquinas e
equipamentos com maior proteo sade dos usurios do SUS.
Alm das fontes de financiamento previstas, podero ser
pactuados, nas instncias intergestores, incentivos especficos
para as aes de promoo, preveno e recuperao dos usurios em relao ao cncer.
Importante destacar os esforos para melhorar as coberturas
de preventivo de cncer crvico-uterino e mama. Detalhes nas
Portarias GM/MS n. 2.012 de 23 de agosto de 2011 e SAS/MS
n. 451 de 15 de agosto de 2011.

114

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

A organizao dos critrios das linhas de cuidado priorizadas e de seus componentes ser objeto de normas especficas
pactuadas na CIT e posteriormente publicadas pelo Ministrio
da Sade.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

115

CONSIDERAES
O SUS est atravessando uma das suas piores crises, desde
a sua criao em 1990. Entre os principais agravantes tem-se o
subfinanciamento potencializado pela crescente demanda da populao, pela incorporao acelerada de novas tecnologias e pelo
modelo de ateno hegemnico, voltado para as condies agudas,
incapaz de responder s necessidades da atual situao epidemiolgica e demogrfica do pas.
De acordo com levantamento realizado pelo ncleo de financiamento da secretaria executiva do CONASS, com base, entre outros,
na publicao da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas)
A Ateno Sade Coordenada pela APS: Construindo as Redes de
Ateno no SUS (2011), observa-se que o percentual dos gastos
em sade dos estados e municpios vem crescendo a cada ano, ao
contrrio da Unio, que reduz progressivamente sua participao
proporcional nas citadas despesas. Esperava-se que a regulamentao da Emenda Constitucional (EC) n. 29, destina-se 10% das
Receitas Correntes Brutas da Unio para o SUS e revertesse essa
situao, o que no ocorreu.
A insatisfao com o financiamento destinado sade, aps
a regulamentao da EC n. 29 pela Lei n. 141/2012 (BRASIL,
2012), fez que a sociedade civil (Conselho Nacional de Sade,
Confederao Nacional dos Bispos do Brasil, Ordem dos Advogados do Brasil, entre outros) e conselhos representativos de gestores (Conasems e CONASS) apresentassem proposta legislativa
de iniciativa popular denominada Movimento Sade + 10,
apoiada em mais de 2 milhes de assinaturas em tramitao no
Congresso Nacional, desde agosto de 2013, reivindicando mais
recursos para o SUS.

116

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

O descontentamento permanece, pois as regras estabelecidas


pela Emenda Constitucional n. 86 de 17 de maro de 2015, no
contemplam o que foi defendido no Movimento Sade + 10. Mais
detalhes no livro A Gesto do SUS.

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Livro

A Gesto do SUS
Coleo Para Entender a Gesto do SUS

No que diz respeito incoerncia entre a situao de sade do


Pas e o modelo de ateno sade adotado, aps vrias discusses
tripartite, foi incorporada oficialmente ao SUS a concepo de Redes
de Ateno Sade, por meio da Portaria GM/MS n. 4.279 de 30 de
dezembro de 2010 e do Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011
(BRASIL, 2011), que regulamentou a Lei n. 8.080/1990 (BRASIL,
1990) e, a partir da adeso, por parte dos estados e municpios, s
cinco redes prioritrias j citadas, o aporte de recursos financeiros
do Ministrio da Sade tem aumentado consideravelmente, embora
ainda de forma fragmentada, na lgica dos antigos programas, alm
de no contemplar todas as regies de sade e ser insuficiente para
organizar e operacionalizar as RAS, de forma efetiva.
Apesar do consenso de que a APS o centro de comunicao
das RAS e, portanto, ordenadora do cuidado do cidado, esse nvel
de ateno no vem sendo qualificado para cumprir essa funo de
forma adequada.
Outro aspecto relevante que nominalmente o aporte de recursos despendido pela Unio tem crescido nos ltimos trs anos, por
meio de programas, como o Requalificao das Unidades Bsicas
de Sade, Programa de Sade na Escola (PSE), Academias da Sade, Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade (PMAQ), Brasil
Carinhoso, aumento das equipes do Ncleo de Apoio Sade da
Famlia (Nasf), Telessade Redes, Sade Bucal, Programa de Va-

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

117

lorizao da Ateno Bsica, (Provab) e Mais Mdicos. Entretanto,


observa-se que esses programas tm sido implantados de forma
desarticulada, perpetuando o modelo fragmentado, contrariando
as premissas de organizao das RAS.
Reconhece-se que os programas Provab e Mais Mdicos contriburam para ampliar o acesso e aumentar a cobertura da Estratgia
de Sade da Famlia (ESF), porm fundamental que sejam fortalecidas as aes propostas para estruturar a formao e qualificao dos profissionais de sade de todo o Pas, o que exige maior
participao por parte de todos os Entes Federados na construo
dessa integrao e qualificao dessa poltica.
Por sua vez, o PMAQ instrumento importante de monitoramento e avaliao, inclusive com induo para mudana do processo de trabalho e da melhoria da qualidade, e tambm exige
maior participao da gesto dos estados, uma vez que da sua
responsabilidade assessorar, acompanhar e avaliar a APS executada no mbito municipal.
necessria uma ao mais ousada, efetiva, coesa, para transformar a ateno bsica (entendida como cuidados bsicos de sade) em Ateno Primria Sade, (ateno complexa e a porta
preferencial do cidado no sistema de sade) de qualidade e resolutiva. Para tal, urge a incorporao de processos educacionais
potentes, que permitam mudar os comportamentos dos profissionais, por meio de mtodos adequados, motivadores, baseados na
andragogia, metodologia educacional para adultos; e dos usurios,
por meio de processos de educao em sade, de forma contnua e
simultnea em todo o Pas.
Para alm da APS, outros pontos de estrangulamento na implantao das redes so a dissociao da teoria com a prtica no
processo de implantao e a dificuldade de acesso a aes da mdia complexidade, tanto as consultas especializadas quanto os servios de apoio diagnstico e teraputico.

118

PARA ENTENDER A GESTO DO SUS | 2015

Diante desse quadro, imprescindvel que haja maior solidariedade entre as esferas de gesto, tanto tcnica como financeiramente. Muitas vezes os recursos que deveriam ser utilizados na APS,
so despendidos em Hospitais de Pequeno Porte (HPP), UPA, ou
mesmo contratao de especialistas, em detrimento do fortalecimento desse nvel de ateno, o que resulta em competio danosa
para a organizao da UBS, desorganizando o sistema e prejudicando a sade das pessoas.
fundamental tambm que as SES assumam seu papel de coordenadoras e articuladoras na implantao da RAS, e os municpios
priorizem a qualificao da APS.
Por fim, preciso inovar na gesto. Existem inmeras evidncias que os sistemas fragmentados, baseados em oferta, no do
resposta s necessidades de sade da populao. A implantao
efetiva das RAS um caminho, pois significa introduzir novas prticas, novos instrumentos de gesto, de forma integrada, eficiente
e efetiva.

A ATENO PRIMRIA E AS REDES DE ATENO SADE

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