PLAN INTERNATIONAL

PLIZA DE VIAJE DE NEGOCIOS UKBMNC61934

FORMULARIO DE NOTIFICACIN DE PRDIDA
DETALLES BSICOS
Nombre
completo:

Fecha de
nacimient
o:

Direccin del trabajo

(incluyendo pas y cdigo
postal)

Telfono del trabajo

Mvil/Celular
Direccin de correo
electrnico
Favor de elegir una contrasea de
seguridad:
(Se utilizar para tener acceso a la
informacin de su reclamo)

Fecha de prdida
Fecha de informe del reclamo
Destino del viaje
Fecha de salida del viaje
Fecha de regreso del viaje

Complete cualquiera de las siguientes secciones que

apliquen a su reclamo
CAMBIO o CANCELACIN DEL VIAJE
Por favor, stet detalles completos de las circunstancias que llevaron a cancelar o
reorganizar el viaje, incluyendo detalles completos de los costos involucrados:

Fecha de reservacin del viaje

Fecha de cancelacin/cambio
del viaje
Total del valor monetario que
est siendo reclamado:

VUELO RETRASADO
Por favor, stet los detalles relacionados al vuelo retrasado, incluyendo duracin y
cualquier motivo proporcionado por la aerolnea:

Aerolnea
Lugar de destino
planeado:
Programado
Fecha y hora de salida
Fecha y hora de llegada

EQUIPAJE RETRASADO o PERDIDO

Aerolnea
Versin 1 (29-01-13)

Final

Cundo lleg a su destino?

Cundo recibi su equipaje?
Por favor, brinde detalles completos de todos los objetos que tuvo que
reemplazar, incluyendo valor original y de reemplazo:
Total del valor monetario que est
siendo reclamado:

PERTENENCIAS PERSONALES y/o DINERO

Por favor, brinde detalles completos de las circunstancias que llevaron a la
prdida/dao/robo, as como cualquier accin que haya tomado desde entonces:
Por favor, recuerde que todos los objetos perdidos o robados deben ser reportados al
departamento de polica local dentro de 48 horas de haber ocurrido el incidente.

Cul es el nmero de referencia de la

polica/del delito?
Total del valor monetario que est siendo
reclamado:

GASTOS MDICOS (que no sean de emergencia)

Por favor, brinde detalles de las circunstancias previas a la lesin/enfermedad,
incluyendo detalles de algn personal mdico que haya consultado, hospitales
que haya visitado o medicamentos adquiridos:

Describa las
lesiones/enfermedad:
Total del valor monetario que
est siendo reclamado:

Por favor, recuerde:

Debe enviar documentacin de respaldo junto con su reclamo. De ser apropiado, por
favor incluya los siguientes elementos;
Documentos de evidencia de la aerolnea/compaa de transporte para
confirmar el retraso, la cancelacin, etc. (cartas, facturas de reservacin,
tarjetas de embarque, etc.)
Nmero de referencia del reporte de la polica o del delito
Cualquier documentacin/correspondencia de la aerolnea (formularios que
documenten irregularidades, etc.)
Cualquier documentacin de su hotel/lugar de alojamiento (con respecto a la
prdida/robo)
Todas las facturas de los gastos incurridos
Estimados para el reemplazo de los artculos
Fotografas de los objetos daados, si las hay
Declaracin del hospital, facturas, etc .
Cuando un reclamo haya sido aprobado, se le podr acreditar el pago directamente a
su cuenta bancaria. Si desea aprovechar esta disposicin, entonces complete la
siguiente informacin:Nombre de su
banco:

Cdigo de
sucursal del
banco:
Direccin del
banco:
Nmero de
cuenta:
Nombre del titular
(o titulares) de la
cuenta:
DECLARACIN:
Declaro que toda la informacin proporcionada, a mi mejor saber y entender, es
totalmente verdadera y correcta
__________________________________________
Firma

______________________________________
Fecha

Por favor, enve por correo electrnico el formulario

del reclamo completo a - claims@acegroup.com