2unan016 a aati Teatamierso ce emergencia- Al Dia Reimpresién Oficial de UpToDate ® 9. UpToDate” feimresn onc! ge uoroat® Wolters Kluwer La anafilaxia: El tratamiento de emergencia autores: Ronna L Campbell, MD, PhD, John M Kelso, MD Editores de seccién: Paredes Ron M, MD, FRCPC, FAAEM, Adrienne G Randolph, MD, MSc Editor secundario: Anna M Feldweg, MD Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de revisién se ha completado. Revisién de la literatura corriente a través d vez: 21 de Jul 2016. noviembre de 2016. | En este tema se actualizé por iltima INTRODUCCION - La anafilaxia es una enfermedad potencialmente mortal que esté insuficientemente reconocido y tratado con deficiencia. Esto puede ser debido en parte a la falta de apreciacién de que la anafilaxia es un sindrome mucho mas amplio que "shock anafilactico”, y el objetivo del tratamiento debe ser la deteccién temprana y el tratamiento con epinefrina para prevenir la progresién de las vias respiratorias potencialmente mortal y / 0 sintomas cardiovasculares y signos , incluyendo shock. En este tema se discutira el tratamiento de la anafilaxia. Las manifestaciones clinicas y el diagnéstico de la anafilaxia, fisiopatologia, y las caracteristicas tinicas de la anafilaxia en grupos especificos de pacientes son revisados por separado: © (Ver "La anafilaxia: diagnéstico aquda’ .) © (Ver "Fisiopatologia de la anafilaxia” .) (Ver "La anafilaxia mortal” .) (Ver "La anafilaxia: La confirmacién del diagnéstico y la determinacién de la causa (s)" ) (Ver “La anafilaxia en los lactantes” .) © (Ver "La anafilaxis en mujeres embarazadas y lactantes" .) INMEDIATA DE GESTION - evaluacién y tratamiento precoz son fundamentales en la anafilaxia, como paro respiratorio 0 cardiaco y la muerte puede ocurrir en cuestién de minutos [ 1-9 ]. También es importante para el tratamiento de la anafilaxia répidamente, ya que parece ser mas sensible al tratamiento en sus primeras fases, basado en la observacién de que retrasa epinefrina inyeccién se asocia con victimas mortales [ 10-15 J Las tablas proporcionan una visién general rapida de la evaluacién inicial y la gestién de emergencias de la anafilaxia en adultos ( tabla 1.) y en nifios ( tabla 2 ). Los pilares del tratamiento inicial son los siguientes: [16-21 } * La-eliminacién del antigeno incitar, si es posible (por ejemplo, detener la infusién de un medicamento sospechoso). ¢ Lame para pedir ayuda (convocar a un equipo de reanimacién en un hospital, o llame al 911 0 un niimero de servicios médicos de emergencia equivalente en un entorno de la comunidad). ‘* intramuscular (IM) de inyeccién de epinefrina a la mayor brevedad, seguido de epinefrina adicional por IM o inyeccién intravenosa (IV). pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 1195aunanore La anata Tratamiento de emergecia- A Dia ‘* La colocacién del paciente en posicién supina, con las extremidades inferiores elevadas, a menos que haya destacado de la via aérea superior hinchazén que llevé al paciente a permanecer en posicién vertical (y, a menudo inclinado hacia delante). Si el paciente esta voritando, la colocacién del paciente semisentada con extremidades inferiores elevados puede ser preferible, Coloque pacientes embarazadas en su lado izquierdo, ‘© El oxigeno suplementario. reanimacién de volumen con liquidos por via intravenosa. En una serie de 164 muertes debido a la anafilaxia, el intervalo de tiempo promedio entre la aparicién de los sintomas y paro respiratorio 0 cardiaco fue de 5 minutos en la anafilaxia iatrogénica, 15 minutos en escozor anafilaxis veneno inducida por insectos, y 30 minutos en la anafilaxia inducida por alimentos [ 1 ]. Un examen mas detallado de la anafilaxia fatal se presenta en otro lugar. (Ver ‘La anafilaxia mortal" .) Evaluacién inici ly gestion - Un numero de componentes criticos en el manejo inicial debe ser instituido de forma concomitante [ 22-27 ]. Cuadros sinépticos répidos que resumen las intervenciones importantes en los primeros minutos de la gestién se proporcionan para los adultos ( tabla 1 ) y para los bebés y nifios ( tabla 2 ): ‘© Enun principio, la atencién debe centrarse en las vias respiratorias, la respiracion y la circulacién, asi como la adecuacién de la actividad mental. Los labios, la lengua, oral y faringe se evalian para el angioedema, y se pide al paciente a hablar su nombre para evaluar la inflamacién peri-glotis o la glotis. La piel se examina para la urticaria o angioedema, que (si est presente) es itil para confirmar el diagnéstico. * Laepinefrina debe inyectarse por via intramuscular en el aspecto mediados del exterior del muslo ( tabla 1 y tabla 2 ) [ 10,17-24,28,29 ], Silos sintomas son severos, una infusién de epinefrina IV deben estar preparados, (Ver ‘inyeccién intramuscular de epinefrina (preferido)' a continuacién). © Sila via aérea superior no es edematosa, el paciente debe ser colocado en la posicién reciinada con las extremidades inferiores elevadas para maximizar la perfusién de los érganos vitales (y pacientes ‘embarazadas en su lado izquierdo para reducir al minimo la compresién de la vena cava inferior por el titero gravido) [ 30 ]. La posicién de decibito también ayuda a prevenir la hipotensién severa, posterior llenado cardiaco inadecuado, y la actividad cardiaca sin pulso. En esta situacién, la muerte puede ocurrir en ‘cuestion de segundos [ 21 ]. Los individuos con dificultad respiratoria o vornitos pueden no tolerar la posicién reclinada y debe ser colocado en una posicién de comodidad, con las extremidades inferiores elevadas, si es posible. (Ver "La anafilaxia mortal" .) ‘* oxigeno suplementario, inicialmente usando una mascara nonrebreather en 15 ltros / minuto de caudal o mascaras comerciales que proporcionan al menos 70 por ciento y hasta 100 por ciento de oxigeno, debe ser administrada. ‘* Dos catéteres de gran calibre IV (idealmente 14 a 16 de calibre para la mayoria de los adultos) deben insertarse en la preparacién para la administracién rapida de liquidos y medicamentos, El acceso intraéseo debe ser obtenido si el acceso IV no se puede conseguir faciimente. ‘* En los adultos normotensos, isoténica (0,9%) solucién salina debe infundirse a una velocidad de 125 ml hora para mantener el acceso venoso. En los nifios normotensos, solucién salina isoténica debe infundirse a un ritmo apropiado para el mantenimiento de peso con el fin de mantener el acceso venoso. (Ver "Mantenimiento de la terapia de fluidos en los nifios" .) ‘* monitorizacién electrénica continua de estado cardiopulmonar, incluyendo mediciones frecuentes de la presi6n arterial (BP), la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria, asi como el monitoreo de la pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 208.2unan016 La aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia saturacién de oxigeno por oximetria de pulso, se requiere para la duracién del episodio. La gestién de las vias respiratorias - Los pasos iniciales para la gestién de la anafilaxia implica una evaluacién répida de las vias respiratorias del paciente [ 22-26 * La intubacién debe realizarse inmediatamente si se ha marcado estridor o paro respiratorio esta presente Los preparativos para la intubacién temprana deben hacerse si hay alguna implicacién de las vias respiratorias 0 edema significativo de la lengua, tejidos orofaringeos, incluyendo la Gvula, o si se ha producido alteracién de la voz, sobre todo si han transcurrido sélo una pequefia cantidad de tiempo transcurtido desde la exposicién, Presencia temprana del edema de la via aérea superior representa el rapido desarrollo de comprometer la via aérea, lo que requiere una accién inmediata ‘© En una minorla de casos, un cricothyroidotomy de emergencia puede ser necesaria para asegurar la via aérea si el edema de la via aérea superior impide el acceso a la abertura de la glotis, Intubacién puede ser dificil en individuos en los que el edema distorsiona las marcas anatémicas de las vias respiratorias superiores. A principios despierto intubacién endoscopio flexible o intubacién despierto usando un laringoscopio de video rigida con sedacién y tépica de anestesia / vasoconstriccién son los métodos de eleccién, ‘a menos que la intubacién temprana se produce cuando hay una interrupcién minima de la anatomia de la via aérea superior. En este tiltimo caso una "doble set-up" secuencia de intubacién répida, preferiblemente con un laringoscopio de video y copia de seguridad de la via aérea quirirgica son alternativas razonables. Los intentos fallidos de intubacién puede conducir a la obstruccién completa de la via aérea y la fatalidad. Por lo tanto, el cierre de la via aérea superior en el contexto de la anafilaxia debe ser administrado por el médico mas ‘competente disponibles. Esto puede requerir la colaboracién inmediata entre un especialista en medicina de ‘emergencia y un anestesislogo, otorrinolaringdlogo, o intensivista con formacién y experiencia en el manejo de la via aérea dificil, pero el retardo no debe ocurrir mientras se busca la consulta. Sia asistencia de la via aérea no estd disponible inmediatamente, la intubacién debe sobrevenir. (Ver “intubacién flexible maraen para la anestesia" y "Aproximacién a la via aérea dificil en adultos fuera de la sala de operaciones" y "La via aérea dificil pedidtrica’ .) Los liquids intravenosos - por via intravenosa (IV) de acceso deben ser obtenidos en todos los casos de anafilaxis. Cambios en los fluidos masiva puede ocurrir rapidamente debido al aumento de la permeabilidad vascular, con transferencia de hasta 35 por ciento del volumen intravascular en el espacio extravascular dentro de minutos [ 17 ]. Cualquier paciente cuya hipotensién que no responde répida y completa a IM epinefrina debe recibir gran volumen de reanimacién con liquids [ 22-26 ]. Los siguientes principios deben guiar la terapia: La reanimacién con liquidos debe iniciarse de inmediato en los pacientes que presentan hipotensién ortostatica, hipotensién o respuesta incompleta a IM eoinefrina . * Los adultos deben recibir 1 a 2 litros de solucién salina normal a la velocidad de flujo mas rapida posible en los primeros minutos de tratamiento. Pueden ser necesarios grandes vokimenes de liquide (por ejemplo, de hasta 7 litros) * Los nifios deben recibir solucién salina normal en bolos de 20 mL / kg, cada uno durante 5 a 10 minutos, y se repite, segin sea necesario. Grandes vollimenes de liquido (hasta 100 ml/ kg) pueden ser necesarios [ Si} La solucién salina normal es preferible a otras soluciones en la mayoria de las situaciones, ya otras soluciones tienen desventajas potenciales: pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 495aunanore La anata Tratamiento de emergecia~ A Dia solucién de lactato de Ringer (LR) puede contribuir potencialmente a la alcalosis metabélica, aunque los. grandes volimenes de solucién salina normal pueden causar acidosis metabdlica hiperclorémica, por lo que algunos médicos cambiar de solucién salina normal para LR voltimenes muy grandes si estén demostrando ser necesario. © La dextrosa es extravasada rapidamente de la circulacién en los tejidos intersticiales, * soluciones coloidales (por ejemplo, albtimina o almidén hidroxietl) no confieren ninguna ventaja en la supervivencia en pacientes con shock distributivo y son mas costosos [ 32 ]. Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente y de forma continua durante la respuesta clinica y de la sobrecarga de volumen. (Ver “El tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos" y "El shock hipovolémico en nifios: evaluacién inicial y la gestién* .) Mujeres embarazadas: Consideraciones adicionales - precauciones y consideraciones adicionales son importantes en el tratamiento de la anafilaxia en mujeres embarazadas. Por ejemplo, durante el parto, el posicionamiento del paciente sobre su lado izquierdo, proporcionando ata flujo de oxigeno suplementario, y el mantenimiento de una presién arterial sistélica de al menos 90 mmHg, asi como el monitoreo fetal continuo, son de importancia critica [ 23 ]. (Ver ‘La anafilaxis en mujeres embarazadas y lactantes", seccién sobre ‘Gestion’ ). Los tratamientos farmacolégicos - Las tablas proporcionan una visién general répida de la gestién de ‘emergencias de la anafilaxia en adultos ( tabla 1 ) y nifios ( tabla 2 ). Las recomendaciones de tratamiento en esta seccién son consistentes con los parametros de préctica disponibles [ 22,23,25-27,33 ]. Cada tratamiento farmacolégico se discute mas adelante. La anafilaxia es variable e impredecible. Puede ser leve y se resuelven esponténeamente debido a la produccién ‘endégena de mediadores compensatorios o puede ser severa y el progreso dentro de minutos a compromiso respiratorio 0 cardiovascular y la muerte [ 34. En el inicio de un episodio anafiléctico, no es posible predecit qué tan grave seré, la rapidez con que va a progresar, y si va a resolver rapidamente y por completo o no, debido a que los factores que determinan el curso de la anafilaxia en un paciente individual no se entienden completamente, Debido a estas variables, es importante administrar intramuscular (IM) epinefrina temprana para prevenir la posible progresién a manifestaciones que amenazan la vida. La epinefrina - La epinefrina es la primera y mas importante el tratamiento de la anafilaxia, y debe ‘administrarse tan pronto como anafilaxis es reconocido para prevenir la progresién de los sintomas que amenazan la vida. Inyeccién de epinefrina retardada se asocia con victimas mortales [ 10-15 ]. La epinefrina también se debe administrar a pacientes que tienen sintomas o signos compatibles con la anafilaxia inminente, y la sospecha clinica de la anafilaxia es alta, incluso si no se cumplen los criterios diagnésticos formales. Dosificacién y administracién - La epinefrina esta disponible comercialmente en diferentes concentraciones, El gran cuidado se debe tomar para utilizar la dilucién correcta con el fin de evitar complicaciones cardiacas inductores [ 22-26 ]. Persiste la confusién entre los médicos con respecto a la dosis de epinefrina éptima y la via de administracién para el tratamiento inicial de la anafilaxia [ 35,36 J. Inyeccién de epinefrina intramuscular (preferido) - intramuscular (IM) de inyeccién es la ruta preferida para la administracién inicial de epinefrina para la anafilaxia en la mayoria de los ajustes. Inyeccién IM se recomienda mas que la inyeccién subcutdnea, ya que constantemente proporciona un aumento mas rapido de las concentraciones plasmaticas y tisulares de epineftina [ 19.20 ]. Inyeccién IM también se prefiere sobre intravenosa (IV) en bolo porque es mas rapido en muchas situaciones y mas seguro (es decir, menor riesgo de complicaciones cardiovasculares, tales como hipertensién severa y arritmias ventriculares). La dilucién de epinefrina para inyeccién IM contiene 1 mg / ml y ampollas también pueden ser etiquetados como 1: 1000 pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 498.aunanore La anata Tratamiento de emergecia- A Dia © dosificacién IM - Para situaciones en las que una dosis exacta se establecen, asi como administrado, ta dosis recomendada de adrenalina para los pacientes de cualquier edad es de 0,01 mg / kg (dosis maxima de 0,5 mg) por dosis individual, se inyecta por via intramuscular en la mitad de exterior musio (musculo vasto lateral), La dosis debe elaborarse utiizando una jeringa de 1 ml utlizando la 1 mg / ml de formulacién de epinefrina, Si se debe estimar la dosis: + Los bebés y nifios pequefios con peso <15 kg deben recibir una dosis basada en el peso exacto (no estimado), siempre que sea posible. Sin embargo, sila elaboracién de una dosis exacta es probable que cause un retraso significativo en un paciente que se deteriora rapidamente, los riesgos y beneficios de la administracién de 0,15 mg a través de un autoinyector deben considerarse cuidadosamente. Se espera que los efectos secundarios de la epinefrina serfan leves y transi plasmaticas alcanzadas [ 37 ]. ios en las concentraciones + Los nifios que pesen entre 15 y 29 kg se pueden dar 0,15 mg (0,15 ml del 1 mg / ml solucién) [ 38 J. + Los pacientes que pesan entre 30 y 50 kg se pueden dar 0,3 mg (0,3 ml de la 1 mg / ml solucién). + Los pacientes que pesen> 50 kg se pueden dar 0,5 mg (0,5 mi de la 1 mg / ml solucién). Si el paciente 8 obeso, esta se puede administrar con una aguja de 1,5 pulgadas para penetrar en la grasa subeuténea La epinefrina también se puede administrar por via intramuscular usando un autoinyector. Estos estén disponibles s6lo en 0,15 mg y 0,3 mg de dosis. Los nifios que pesen entre 10 y 29 kg deben recibir la dosis de 0,15 mg [ 18 ]. Los pacientes que pesan 30 kg o mas deben recibir la dosis de 0,3 mg. La aguja se utiliza en adultos y nifios debe ser lo suficientemente largo para penetrar en el tejido adiposo suboutaneo sobre el musculo vaste lateral. Siendo realistas, sin embargo, la inyeccién IM en el musio puede ser imposible en algunos pacientes, especialmente aquellos que tienen sobrepeso u obesidad [ 39.40 } ‘Aunque no se ha estudiado el mejor enfoque en esta situacién, se sugiere una inyeccién lo mas profundo posible en el missculo * Evaluacién de la respuesta a IM epinefrina - La mayoria de los pacientes responden a una sola dosis de epinefrina IM, particularmente si se da inmediatamente después de la aparicién de los sintomas. Sin ‘embargo, cuando se administra epinefrina en un area fuera del hospital, (servicio 911 0 su equivalente) de respuesta de emergencia deben ser activadas, y el paciente debe ser llevado a un hospital para una evaluacién adicional. IM epinefrina puede repetirse a intervalos de un minuto 5 a 15 sino hay respuesta 0 una respuesta inadecuada o incluso antes si esta clinicamente indicado [ 10,18,23-25,27,41,42 ]. Cuando se requieren dosis adicionales de mensajeria instantdnea, se necesitan por lo general uno o raramente dos dosis adicionales (por ejemplo, en pacientes con anafilaxia grave y aquellos que no pueden acceder a la atencién de emergencia de inmediato) [ 43.44 ], Estudios retrospectivos indican que una segunda dosis es necesario en el 12 a 36 por ciento de los casos [ 45-51 J. Los pacientes con antecedentes de anafilaxia anterior y los que presentan sofocos, sudoracién, disnea o eran més propensos a requerir miltiples dosis de epinefrina para controlar los sintomas en un estudio de observacién [ 52] En los pacientes que contindan siendo hipotensor después de IM inicial epineftina , Iquidos intravenosos deben ser administrados, También es prudente comenzar a preparar una solucién de epineftina para la infusién lenta, continua temprano, por lo que esté listo en caso de que el paciente no responde a IM epinefrina y liquidos por via intravenosa. (Ver " Los liquidos intravenosos anteriores y “infusién continua intravenosa de epinefrina y las indicaciones ' de abajo.) pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 55aunanore La anata Tratamiento de emergecia- A Dia Bolo de epinefrina intravenosa (evitar o utilizar con precaucién) - por via intravenosa (IV) en bolo de epinefrina esta asociado con un niimero significativamente més errores en las dosis y las complicaciones cardiovasculares en comparacién con la infusién continua lenta y debe evitarse siempre que sea posible [ 10,14,35,53 ], Se prefiere, infusion continua lenta si los pacientes no han respondido a las inyecciones IM [ 24.54 ]. En un estudio observacional de 301 pacientes tratados con epinefrina para la anafilaxia en el servicio de urgencias, habia cuatro sobredosis, todos ellos ocurridos con la administracién en bolo IV [ 53 ]. Acontecimientos cardiovasculares adversos fueron significativamente mas probable con un bolo IV en comparacién con la infusién lenta IV o inyecoién IM (4 de 30, 0 de 4 y 3 de 245, respectivamente). No obstante, puede haber situaciones en las que un bolo IV lenta de epinefrina esta indicada, por ejemplo, ‘cuando un paciente esté sufriendo un colapso cardiovascular o inminente colapso cardiovascular que es refractaria al IM epinefrina y la reposicin de volumen, y una infusion de epinefrina no esta disponible todavia, # Entales casos en un adulto 0 adolescente, esto se logra por la lenta administracién de un meg de 50 a 100 (0,05 a 0,1 mg) lV en bolo de epinefrina , idealmente con la monitorizacién hemodindmica. Esto se administra mejor por lenta empuje de 0,5 a 1 mide 0,1 mg / ml (1: 10.000) solucién de epinefrina (adrenalina "cardiaca’, disponible en 10 ml eringas precargadas, que contiene 1 mg de epinefrina, y provista en los carros de reanimacién). Tenga en cuenta que para la anafilaxia, la dosis es de 1/10" 0 menos de la dosis de epinefrina IV utilizado en el paro cardiaco (soporte vital cardiaco avanzado [ACLS)). La administracién de 0,5 a 1 ml (es decir, maxima décimo T del volumen total de la jeringa) proporciona una dosis de 50 a 100 meg y se da mas de uno a tres minutos, seguido de al menos tres minutos de observacién antes de considerar la administracién repetida . Por lo general, se observa una respuesta después de una sola dosis, proporcionando tiempo suficiente para preparar una infusién. Si el paciente permanece severamente hipotensos o ha mostrado poca respuesta, ya sea en la frecuencia cardiaca o la presién arterial a la primera dosis, la segunda dosis se administra de la misma manera. Tan pronto como infusién esta disponible, inyeccién en bolo es suprimida y sustituida por titulacién de la solucién de [ 27.55.56 ] ‘* Evitamos el uso de IV epinefrina bolos en los lactantes y los niffos, ya que los datos son escasos en la eficacia de la seguridad de este enfoque y la dosificacién no esta bien establecida, Los nifios que no responden a sus iniciales epinefrina IM y la reposicién de Iiquidos deben ser tratados con una infusién IV lenta de epinefrina. Infusién intravenosa continua epinefrina ¢ indicaciones - Los pacientes que no responden a varias, inyecciones IM de epinefrina y la reanimacién con liquidos agresivos no pueden perfundir adecuadamente los tejidos musculares, como ocurre con mayor frecuencia en individuos que presentan hipotensién profunda o sintomas y signos sugestivos de un choque inminente (mareos , incontinencia de la orina y/o heces). Tales pacientes deben recibir epinetrina por LENTO infusién intravenosa (IV), con la tasa titulada segtin la respuesta y la presencia de la monitorizacién hemodindmica electrénica continua. Infusiones intravenosas de epinefrina preferentemente deben ser dadas por los médicos que estan entrenados y con experiencia en la administracién de vasopresores y se puede valorar la velocidad de infusin (y por lo tanto la dosis de epinefrina) mediante la monitorizacién no invasiva continua de la presién arterial (PA), el ritmo cardiaco y la funcién © Preparacién de soluciones de infusién - epinefrina esta disponible comercialmente en varias diluciones. Gran se debe tener cuidado de usar la dilucién correcta con el fin de evitar la sobredosificacién del paciente [35 ]. Para preparar una infusion de mantenimiento epineftina IV, la solucién de epinefrina disponible en el mercado (por ejemplo, ampolla, jeringa) debe diluirse. Para reducir el riesgo de cometer un error de medicacién, sugerimos que los centros tienen un protocolo disponible que incluye los pasos sobre cémo preparar y administrar una infusién de epinefrina. pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint ans.2unan016 La anata Tratamiento de emergecia- A Dia Un método simple para preparar répidamente una solucién de 1 meg / ml para adultos y adolescentes € afiadir la totalidad de los 10 contenidos ml de una 0,1 mg / ml (1: 10.000) precargado "cardiaca" epinefrina jeringa (1 mg) a 1000 ml (1 litro) la bolsa de solucién salina normal. La solucién resultante de 11 mog / ml ofrece 1 meg / minuto de adrenalina por cada 60 ml / hora de solucién infundida, Por lo tanto, 120 ml/ hora entregara 2 meg / minuto y asi sucesivamente ( tabla 3 ), Para los adolescentes / adultos pacientes que ya han recibido grandes cantidades de liquidos por via intravenosa (cuatro 0 mas litros), una solucién mas concentrada (4 meg / ml) es preferible. El uso de una solucién mas concentrada permite la titulacién de epinefrina infusién y administracién de la solucién cristaloide bolo a hacerse independientes una de otra. Para preparar un 4 mog / ml solucién, afiadir todo el contenido 10 mi de una 0,1 mg / mi (1: 10.000) de la jeringa de epinefrina a una bolsa de 250 ml de solucién salina normal. La solucién resultante ofrece 1 mog / minuto de adrenalina por cada 15 ml/ hora de la infusi6n. Por lo tanto, 30 ml// hora proporciona 2 meg / minuto, 45 mL. / hora proporciona 3 meg / minuto, y asi sucesivamente ( tabla 4 ) Para los bebés y los nifios, una solucién mas concentrada de 10 meg / ml es mas adecuado para evitar voliimenes de infusién excesivamente grandes. © velocidades de infusién iniciales Adultos - Iniciar el IV epinefrina infusién a 0,1 meg / kg / min , y lo aumentan cada dos 0 tres minutos ‘4.0,05 meg / kg / min hasta que la presién arterial y la perfusién mejoran. La dosis maxima no es ‘conocido y sera diferente para cada paciente, pero rara vez sera un paciente requiere una dosis superior a 1 meg / kg/ minuto . Como ejemplo, para un paciente de 70 kg, la dosis inicial es de 7 meg / minuto, por lo que o bien 420 ml / hora de la 1 meg / ml solucién diluida descrito anteriormente 0 105 mi Thora de la 4 meg / ml de solucién. La velocidad de infusién se aumenta en la mitad de esa tasa de partida cada pocos minutos (en este ejemplo, por 210 mL / hora de la solucién diluida 0 52 mi / hora de la solucién mas concentrada). La dosis se valora a efecto en la PA con la monitorizacién no invasiva continua, Cuando la presién arterial (PA) se incrementa en un 10 a 15 por ciento, la tasa de infusién se mantuvo en ese nivel durante tres a cinco minutos para ver sila mejora continua, y la velocidad de infusién a continuacién se ajusta en consecuencia [ 22 ]. Si existe el riesgo de sobrecarga de volumen, la solucién més diluida s6lo debe utiizarse como una medida temporal hasta una solucién mas concentrada esta disponible. Para reducir el riesgo de cometer un error de medicacién, sugerimos que los centros tienen un protocolo disponible que incluye los pasos sobre cémo preparar y administrar la infusién de epinefrina. Los bebés y los nifios - La dosis para infusién IV de adrenalina es de 0,1 a 1 meg / kg / minuto con el uso de una bomba de infusién, titulada a efecto en la PA con monitorizacién cardiaca continua y monitorizacién de la PA no invasivo frecuente, Para reducir el riesgo de cometer un error de medicacién, sugerimos que los centros tienen un protocolo disponible que incluye los pasos sobre cémo preparar y administrar la infusién de epinefrina. Ejemplos de infusiones pediatricos se proporcionan ( tabla 5 y la tabla 6 ). La epinefrina es un vesicante, y se prefiere la administracién linea central, aunque insercién de una via central no debe retrasar eli jo de la infusién IV epinefrina [ 57.58 ]. Cuando un paciente no tiene un catéter venoso central, la epinefrina puede ser administrado temporalmente a través de un gran didmetro del catéter colocado apropiadamente,, periférica venosa hasta que se inserta un catéter venoso central. Vigilar de cerca el sitio del catéter a través de la infusién para evitar la lesidn por extravasacién. Epinefrina mecanismos de accién - Las acciones farmacolégicas de epinefrina abordan los cambios fisiopatolégicos que se producen en la anafilaxia mejor que cualqui otro medicamento. Disminuye la liberacién pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 1952unan016 La aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia de mediadores de los mastocitos [ 59], previene 0 invierte la obstruccién al flujo de aire en los tractos respiratorios superior e inferior, y previene o invierte colapso cardiovascular ( tabla 1 y tabla 2 ). 5.18.44 Las acciones terapéuticas de epinefrina incluyen los siguientes ( tabla 7) { 10.1 * Alpha-1 adrenérgicos efectos agonistas - vasoconstriccién aumentado, aumento de la resistencia vascular periférica, y la disminucién de edema de la mucosa (por ejemplo, en la via aérea superior) * Elbeta-1 adrenérgicos efectos agonistas - aumento del inotropismo y el aumento de chronotropy. * Los beta-2 agonistas adrenérgicos efectos - Aumento de la broncodilatacién y la disminucién de la liberacién de mediadores de la inflamacién de los mastocitos y baséfilos. Los efectos adversos - En pacientes de todas las edades, epinefrina se administra en dosis terapéuticas por cualquier via a menudo causa efectos farmacolégicos transitorios leves, tales como ansiedad, inquietud, dolor de cabeza, mareos, palpitaciones, palidez y temblor [ 14,15.18.41 ]. Estos sintomas y signos son similares a los que ocurren durante la "lucha o huida' fisiolégica respuesta debido a la epinefrina endégena que se produce normalmente en situaciones atemorizantes o potencialmente mortales repentinas, En raras ocasiones, la epinefrina puede conducir a arritmias ventriculares, angina de pecho, infarto de miocardio, ‘edema pulmonar agudo aumento repentino de la presi6n arterial, y la hemorragia intracraneal. Sin embargo, anafilaxia en si mismo puede conducir a la angina de pecho, infarto de miocardio y arritmias cardiacas en ausencia de cualquier epineftina exdgena o antes se administra epineftina exégena [ 60 } Los efectos adversos graves ocurren mas comiinmente después de una inyeccién IV en bolo, en particular si se administra una dosis inadecuadamente grande [ 10.14.35.53 }. (Ver ‘situaciones que requieren precaucién * a continuacién) Situaciones que requieren precaucién - Hay NO contraindicaciones absolutas para la epinefrina uso en la anafilaxia [ 10,12-15,22-26,41 ], El riesgo de muerte 0 graves secuelas neurolégicas de la encefalopatia hipéxico-isquémica debido a la anafilaxia inadecuadamente tratada generalmente mayor que otras preocupaciones [ 10.12-15,22-26.41 ]. La evidencia existente favorece claramente el beneficio de la administracién de epinefrina en la anafilaxia. Sin embargo, los andlisis formales de riesgo-beneficio no son posibles, y buen juicio clinico es esencial. Los subgrupos de pacientes podrian teéricamente tener un mayor riesgo de efectos adversos durante la epinefrina terapia: * Los pacientes con enfermedades cardiovasculares - La renuencia a administrar epinefrina debido a temor a los efectos cardiacos adversos debe ser contrarrestado por la conciencia de que el corazén es un érgano diana en la anafilaxia. En el corazén humano sano, las células cebadas estan presentes en todo el miocardio y en la intima de las arterias coronarias. En los pacientes con enfermedad arterial coronaria, los mastocitos se encuentran en las lesiones aterosclersticas y contribuyen a la aterogénesis. La anafilaxis, puede desenmascarar enfermedad de la arteria coronaria subclinica, y el infarto de miocardio y / 0 arritmias puede ocurrir durante la anafilaxia, incluso si se inyecta epinefrina no [ 61,62 ]. Por otra parte, anafilaxia si puede causar vasoespasmo, arritmias e infarto de miocardio en los pacientes, incluidos los niffos, con corazones sanos como lo confirma electrocardiogramas normales, ecocardiogramas, angiografias coronarias y después de la resolucién de la anafilaxia [ 63 } * Los pacientes que reciben inhibidores de la monoamino oxidasa (que bloquean la epinefrina metabolismo) 0 antidepresivos triciclicos (que prolongan la duracién de la accién epinefrina). pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint ans.aunanore La anata Tratamiento de emergecia- A Dia ‘* Los pacientes con ciertas condiciones pre-existentes, como la cirugia intracraneal reciente, aneurisma aértico, hipertiroidismo no controlado o hipertensién, u otras condiciones que podrian introducir un mayor riesgo de efectos adversos relacionados con epinefrina * Los pacientes que reciben medicamentos estimulantes (por ejemplo, anfetaminas o metilfenidato utilizados en el tratamiento del trastorno de hiperactividad con déficit de atencién) o abusar de la cocaina que les. pudiera proporcionar un mayor riesgo de efectos adversos de la epinefrina . Eficacia - La epineftina es el medicamento mas estudiado en la anafilaxia, aunque los ensayos aleatorizados, controlados con placebo de epinefrina en los seres humanos que experimentan anafilaxia nunca se han llevado a cabo por razones éticas. La evidencia para este uso proviene de estudios observacionales, controlados y aleatorizados estudios de farmacologia clinica en pacientes que no experimentaron la anafila los estudios de la anafilaxia en modelos animales y estudios epidemiolégicos, incluyendo los estudios de mortalidad, Varias series de casos han implicado a la falta de administracién de epineftina temprano en el curso del tratamiento como un hallazgo consistente en las muertes por anafilaxia [ 1-7.64 ] En una serie de 13 reacciones anafilacticas inducidas por alimentos fatales y casi fatales en nifios y adolescentes, los seis pacientes que murieron tenian sintomas de aparicién de uno a cinco minutos después de la ingestién del alimento culpable, pero no recibié su primera dosis de eoinefrina hasta 25, 60, 80, 90, 125, y 180 minutos después de la comida se ingiere. Los autores llegaron a la conclusién de que la falta de reconocimiento de la gravedad de las reacciones y administrar epinefrina aumenta répidamente el riesgo de un desentace fatal [2 ] ¢ Enuna serie de muertes anafilacticas comenz6 desde 1992 y 1998 sélo el 20 por ciento de los 24 pacientes, se les administré evinefrina en cualquier punto de su tratamiento [ 3 } * Enla serie de letalidad descrita anteriormente, sélo el 14 por ciento de los 164 pacientes que mueren de anafilaxis recibié epinefrina antes de un paro respiratorio 0 cardiaco, aunque el 62 por ciento de los 164 pacientes finalmente lo recibié antes de la desaparicién [ 1]. Ademés, anafilaxia que ocurre durante la evaluacién de la inmunoterapia con veneno se ha investigado de forma prospectiva. En un estudio, 68 pacientes con antecedentes de anafilaxia a las picaduras de insectos fueron asignados al azar al veneno de la inmunoterapia o inmunoterapia con placebo [ 17 ]. Después de esto, todo fue picado en un entorno controlado, seguimiento y tratamiento (si es necesario) con un protocolo estandarizado de alto flujo de oxigeno, epinefrina infusién, y normal infusién répida de solucién salina. Diecinueve de los 21 pacientes en el grupo de placebo desarrollaron anafilaxia y recibieron epinefrina. Los sintomas respondieron dentro de los cinco minutos en todos menos un paciente. En nueve pacientes, un primer intento de detener la infusion de epinefrina fue seguido de un retorno de los sintomas, que se calmé de nuevo una vez que la infusién de epinefrina se reinicié En una revisi6n retrospectiva de 234 nifios que recibieron epinefrina para la anafilaxia inducida por alimentos, el tratamiento con epinefrina antes de la llegada al servicio de urgencias se asocié con un riesgo significativamente menor de hospitalizacién [ 65 ]. Aunque el tiempo entre la exposicién de alimentos y administracién de epinefrina no se pudo determinar con precisién, los nifios que recibieron epinefrina anterior (a menudo porque tenian un autoinyector de epinefrina) fueron puestos en libertad desde el servicio de urgencias més pronto y fueron menos propensos a requerir hospitalizaci6n en comparacién con los que recibieron sélo después de la llegada (17 frente al 43 por ciento), Por iiimo, existe una amplia experiencia clinica entre los profesionales de la alergia con dar epinefrina para el tratamiento de la anafilaxia se produce en respuesta a la inmunoterapia. Esta es una situacién Unica, ya personal de la clinica de alergia observar detenidamente a los pacientes para los sintomas y signos de la anafilaxia y pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint asaunanore La anata Tratamiento de emergecia- A Dia reacciones son detectados en etapas muy tempranas. Durante las uitimas décadas, se ha consensuado que las, reacciones sistémicas incluso leves se tratan mejor inmediatamente con epinefrina, ya que esto parece prevenir la progresién de los sintomas mas graves de manera més eficaz que cualquier otro terapias disponibles. En el momento en el autoinyector de epinefrina se utiliza o se administra en otra forma, la respuesta 911 debe ser iniciado, con la clara denuncia de “anafilaxis,” sin esperar a ver si la reaccién empeora. La llamada 911 siempre se puede interrumpir si el paciente se recupera o el paciente puede ser evaluado por paramédicos y no transportado. Como resultado, las directrices para el tratamiento de las sucesivas reacciones de inmunoterapia han llamado a la adrenalina que se dara tan pronto como reaccién sistémica de cualquier se detecta la gravedad [ 66 ]. En estudios en los que todas o la mayoria de los pacientes que desarrollaron la anafilaxis después de la inmunoterapia con alergenos fueron tratados con prontitud con inyecciones de epinefrina, los ‘sintomas fueron leves y no se dieron inyecciones adicionales de epinefrina, incluso en los 10 a 23 por ciento de las reacciones que fueron bifasica [ 67 ] El glucagén en pacientes que toman betabloqueantes - Los pacientes que reciben bloqueadores beta puede ser resistente al tratamiento con epinefrina y puede desarrollar hipotensién refractaria, En esta situacién, elglucagén debe ser administrada, ya que tiene inotrépicos y cronotrépicos efectos que no estén mediadas a través de receptores beta [ 68.69 ] © dosis para adultos es de 1 a 5 mg IV en bolo lento durante cinco minutos. Puede ser seguido por una infusion de 5 a 15 meg / minuto titula para efecto. * dosificacién pediatrica es de 20 a 30 meg / kg (maximo 1 mg) IV tenta en bolo durante cinco minutos. Puede ser seguido por una infusién de 5 a 15 mog / minuto titulada a efecto (basado en peso, es decir, no). La administraci6n répida de glucagdn puede inducir el vémito. Por lo tanto, la proteccién de la via aérea, por ejemplo, mediante la colocacién en la posicién de dectbito lateral, es importante en los pacientes somnolencia o adormecidos. Broncodilatadores - Para el tratamiento del broncoespasmo que no responden a la epineftina , broncodilatadores inhalados (por ejemplo, albuterol , salbutamol), deben ser administrados por la boquilla (0 mascarilla para aquellos cuya edad 0 condicién requiera) y el nebulizador / compresor, segiin sea necesario. Los broncodilatadores son el tratamiento complementario a la epinefrina porque no prevenir o aliviar el edema de la mucosa de las vias respiratorias superiores o descarga, para lo cual se requiere que las alfa-1 adrenérgicos efectos de la epinefrina [ 22-26 ]. La evidencia para el uso de beta-2 agonistas adrenérgicos en la anafilaxia se extrapola a partir de su uso en el asma aguda. Agentes coadyuvantes - Los medicamentos que pueden dar como terapias complementarias a la epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia incluyen antihistaminicos H1, antihistaminicos H2, broncodilatadores y glucocorticoides. Ninguno de estos medicamentos debe ser utiizado como tratamiento inicial 0 como tratamiento tinico, ya que no alivian la obstruccién superior o inferior del tracto respiratorio, hipotensién o shock y no son para salvar vidas. Antihistaminicos H1 - La epineftina es el tratamiento de primera linea para la anafilaxia, y no hay sustituto equivalente conocido, Antihistaminicos H1 aliviar el prurito y la urticaria, y su uso en la anafllaxia se extrapola a partir de los estudios de urticaria. Una revisién sistematica de la literatura no pudo recuperar ninglin ensayos aleatorizados y controlados que cumplan las normas actuales y apoyar el uso de antihistaminicos H1 en la anafilaxia [ 11 ]. A pesar de esto, los antihistaminicos H1 son los medicamentos mas comiinmente administrados en el tratamiento de la anafilaxia, lo que sugiere la excesiva dependencia de estos agentes [ 70-73 ] Antihistaminicos H1 alivian el prurito y la urticaria. Estos medicamentos no alivian obstruccién de via aérea superior o inferior, hipotensién 0 choque, y en dosis estandar, no inhiben la liberacién de mediadores de los pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 1095aunanore La anata Tratamiento de emergecia- A Dia mastocitos y baséfilos. Es probable que la mejora de los sintomas no cutaneos que a veces se atribuye a antihistaminico tratamiento se produce en lugar debido a la produccién endégena de epinefrina y otros mediadores de compensacién, incluyendo otras catecolaminas, la angiotensina Il, y la endotelina | [ 34 ]. ‘Ademés, el inicio de la accién de los antihistaminicos, tales como cetirizina o difenhidramina , toma de 30 a 40 minutos y es demasiado lento para proporcionar cualquier beneficio inmediato [ 74 ]. Sélo la primera generacion de antihistaminicos H1 estén disponibles en formulaciones parenterales, y la administracién intravenosa répida puede aumentar la hipotensién [ 75] * Para los adultos, ifenhidramina 25 a 50 mg pueden administrarse por via intravenosa durante cinco minutos, que puede repetirse hasta una dosis maxima diaria de 400 mg cada 24 horas. * Para los nifios que pesan menos de 50 kg, difenhidramina 1 mg / kg (maximo 50 mg) se pueden administrar por via intravenosa durante cinco minutos, que puede repetirse hasta una dosis maxima diaria de § mg / kg ‘© 200 mg por 24 horas. Para el tratamiento oral, antihistaminicos H1 de segunda generacién (por ejemplo, cetirizina ) ofrecen ciertas ventajas sobre los farmacos de primera generacién (por ejemplo, difenhidramina , clorfeniramina , hidroxizina , y prometazina ). Antinistaminicos H1 de segunda generacién son menos propensos a afectar el rendimiento psicomotor o la cognicién (por ejemplo, la capacidad para conducir con seguridad) o para causar sedacién [ 11,15,76 ]. Por via oral se administra cetirizina actos dentro de 30 a 40 minutos y tiene una duracién de 24 horas. Sin embargo, los antihistaminicos H1 de segunda generacién no estan disponibles en formulaciones parenterales. Antihistaminicos H2 - Un antihistaminico H2 dado con un antihistam{nico H1 pueden proporcionar algiin alivio adicional de colmenas [ 77 } ‘Aunque los antihistaminicos H2 se administran a veces en el tratamiento de la anafilaxia, antihistaminicos H2 NO aliviar la obstrucci6n de la via aérea superior o inferior o una descarga. Las revisiones sistematicas no han identificado ningtin ensayos aleatorizados y controlados que apoyan el uso de estos agentes en la anafilaxia o urticaria [ 78.79 ]. Si se utiliza, ranitidina (50 mg en adultos) (12,5 a 50 mg [1 mg / kg] en nifios), puede ser diluido en 5% de dextrosa a un volumen total de 20 ml y se inyecta por via intravenosa durante cinco minutos. Los glucocorticoides - El inicio de la accién de los glucocorticoides tarda varias horas, Por lo tanto, estos medicamentos no alivian los sintomas y signos iniciales de la anafilaxia. La justificacién para darles es evitar que tedricamente las reacciones bifésicas o prolongadas que se producen en algunos casos de anaflaxis. Sin ‘embargo, una revisién sistemética de la literatura no pudo recuperar ningiin ensayos aleatorizados y controlados en la anafilaxia que confirmaron la eficacia de los glucocorticoides [ 80 ]. Ademds, un estudio de pacientes del servicio de urgencias con reacciones alérgicas 0 anafilaxis no logré encontrar una disminucién en tas visitas al servicio de urgencias de retorno o reacciones bifdsicas entre los pacientes tratados con glucocorticoides [ 81 ] Si dado, una dosis de metilprednisolona de 1 a 2 mg / kg / dia es suficiente. Si se instituye tratamiento con glucocorticoides, debe detenerse después de uno o dos dias sin una puesta a punto. (Ver ‘La anafilaxia: diagnéstico aquda", en la seccién ‘Tiempo curso" .) ANAFILAXIA REFRACTARIO - Para los pacientes que no responden a las medidas iniciales, el ingreso en una unidad de cuidados intensivos debe producirse sin demora. No existen estudios prospectivos publicados sobre el tratamiento dptimo de la anafilaxia refractaria, Anafilécticas muestra de choque caracteristicas de ambos distributiva (vasoditatador) y shock hipovolémico. El tratamiento de las formas graves de este tipo de choque se examina por separado. (Ver “sindrome de respuesta pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 1052unan016 La aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia diagnéstico" y "El shock hipovolémico en nifios: evaluacién inicial y la gestién" y "Evaluacién y gestién de la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos ", en la seccién " Los vasopresores y " Tratamiento dela hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos * ) Otros vasopresores - La adicién de otro vasopresor debe considerarse si el paciente sigue siendo hipotensién a pesar maxima adrenalina y la terapia de fluidos, No esta claro sila adicién de otros compresores es superior a la epinefrina sola, pero una teorfa acerca de la patogénesis de la anafilaxia refractaria propone que las manifestaciones clinicas pueden llegar a ser refractarios a la administraci6n adicional de catecolaminas, tal vez debido a la saturacién o la desensibilizaci6n de los receptores adrenérgicos [ 82 ]. El uso de vasopresores no adrenérgico, tales como la vasopresina , en el tratamiento de la anafilaxia refractaria a intravenosa epinefrina (IV) en adultos se discute en otro lugar. Otros vasopresores adrenérgicos también pueden ser considerados, tales como la norepinefrina y la dopamina . Un medicamento de emergencia estados de parémetros practica, "La norepinefrina, la vasopresina y otros compresores se han utilizado con éxito en pacientes en la anafilaxia con hipotensién refractaria” ( 27 }. (Ver "Eluso de vasopresores e inotrépicos", en la seccién "La vasopresina y analogos' .) El azul de metileno - Vasoplejia (vasodilatacién profunda) pueden estar presentes en algunos casos de anafilaxia refractaria. Algunos informes de casos y otras publicaciones apoyan el uso de azul de metileno , un inhibidor de la sintasa de éxido nitrico y la guanilato ciclasa, en la anafilaxia grave, sobre todo en entornos perioperatorias [ 83-85 ]. La eficacia y la dosis ideal de azul de metileno es desconocida, pero un solo bolo de 1a 2.mg / kg administrados en 20 a 60 minutos se ha utilizado en la cirugia cardiaca. Mejora de vasoplejfa (por ‘ejemplo, aumento de la resistencia vascular sistémica, la dosis vasopresor reducido) se ha observado dentro de una a dos horas en el contexto de la cirugia cardiaca, pero estan disponibles sobre la anafilaxia pocos datos. Este medicamento no debe administrarse a pacientes con hipertensién pulmonar, que subyace a la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), o la lesién pulmonar aguda. También le recomendamos precaucién con respecto a posibles interacciones medicamentosas con agentes serotoninérgicos. Azul de metileno y otros colorantes vitales también son raramente la causa de anafilaxia perioperatoria, (Ver vasodilatador'). Oxigenacién por membrana extracorpérea - Los pacientes que sufren de anafilaxia refractaria han sido reanimados con oxigenacién por membrana extracorpérea (ECMO) o bypass cardiopulmonar operativo [ 86.87 ] ECMO es cada vez més disponible en los servicios de urgencias y debe ser considerada en pacientes que no responden a completar los esfuerzos de reanimacién en instituciones con experiencia en esta tecnologia. La decision de iniciar la ECMO debe considerarse temprano en pacientes que no responden a las medidas de reanimacién tradicionales, antes que se desarrolle la acidosis isquémica irreversible. (Ver ‘oxigenacién por membrana extracorpérea (ECMO) en adultos" .) ERRORES DE TRATAMIENTO - errores importantes en el tratamiento de la anafilaxia incluyen falta de administracién de epinefrina con prontitud y el retraso en la inyeccién de epinefrina debido a la excesiva dependencia de los antihistaminicos, albuterol (salbutamol), y los glucocorticoides, (Vea ‘agentes adyuvantes! mas arriba). Laepinefrina debe administrarse tan pronto como sea posible una vez que la anafilaxia es reconocido o si se sospecha anafilaxis inminente, incluso si los pacientes no cumplen con los criterios de diagnéstico todavia. Administracién retardada se ha implicado en la contribucién a las muertes [ 1-7,64 ]. Un estudio de 13 reacciones anafilécticas fatales o casi fatales inducidos por alimentos en los nifios informé que seis de los siete nifios que sobrevivieron recibieron epinefrina dentro de los 30 minutos de haber ingerido el alérgeno, mientras que sdlo dos de los seis nifios que fallecieron recibieron epinefrina en la primera hora [ 2 ]. pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint a9.aunanore La anata Tratamiento de emergecia- A Dia © antihistaminicos H1 son utiles para aliviar el picor y urticaria. No alivian estridor, dificultad para respirar, sibilancias, sintomas y signos gastrointestinales, hipotensién o shock, y no deben ser sustituidos por la, epinefrina [ 11,22,23.26,76 } * El tratamiento broncodilatador nebulizado con albuterol (salbutamol) debe darse en individuos con broncoespasmo severo como tratamiento adyuvante a la epinefrina . Sin embargo, el albuterol no prevenir 0 aliviar el edema de la via aérea superior, hipotensién 0 shock, y no debe ser sustituida por la epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia. CUIDADO EN RESOLUCION - Para reducir el riesgo de recidiva, los pacientes que han sido tratados con éxito para la anafilaxia, posteriormente, requieren confirmacién de la anafilaxis causa, asi como la educacién anafilaxia. En un estudio de pacientes del servicio de urgencias con sospecha de anafilaxis que siguié con un alergélogo / Inmunélogo, el 35 por clento de los pacientes tenian una alteracién en el diagnéstico o sospecha que la causa, lo que subraya la importancia de la evaluacién de seguimiento [ 88 ]. (Ver "La anafilaxia: La confirmacién del diagnéstico y la determinacién de la causa (s)" y “gestién a largo plazo de los pacientes con anafilaxia" .) Observacién - No hay consenso en cuanto al periodo de observacién éptima para un paciente que ha sido tratado con éxito de la anafilaxia en un centro de atencién médica. Sugerimos lo siguiente: * Los pacientes con anafilaxia moderadas que no responden rapidamente a la epinefrina y todos los pacientes con anafilaxia grave deben ser ingresados en una unidad de observacién o un hospital. ‘* Se aconseja un periodo de observacién minimo de cuatro a ocho horas para los pacientes con riesgo de anafilaxia grave (es decir, el asma, aquellos para los que mas de una dosis de epinefrina se requiere para el tratamiento de la reaccién inicial, o si los sintomas persisten), ‘* Para los pacientes con anafilaxia que se resolvié répidamente y completamente con el tratamiento, sugerimos que pueden personalizar los tiempos de observacién basado en la severidad de la reaccién y el acceso a la atencién de emergencia. * Los pacientes deben ser prescritos una epinefrina autoinyector y entrenados en su uso. La importancia de llenar la prescripcién debe ser inmediatamente subray6. A partir del 1 por ciento a 21 por ciento de los pacientes pueden experimentar una reaccién bifasica [ 89,90 }. (Ver "La anafilaxia: diagnéstico aquda”, en la seccién ‘anafilaxia bifasica’ ). Aprobacién de la gestion de atencién y derivacién - Todos los pacientes que han experimentado anafilaxia deben ser enviados a casa con un plan de emergencia anafilaxis accién, uno o mas de epinefrina autoinyectores, un plan para la organizacién de una evaluacién adicional, y la informacién impresa sobre la anafilaxia y su tratamiento, Plan de accién de emergencia anafilaxis - Antes del alta, los pacientes deben recibir un plan de accién de ‘emergencia anafilaxis personalizado escrito que enumera los sintomas y signos de anafilaxia comunes y contiene informacién sobre el rapido reconacimiento de la anafilaxia y la auto-inyeccién de epinefrina Un plan de accién que puede ser personalizada esta disponible en linea a través de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologia (AAAI) [ 34 ]. © Inglés - plan de accién de emergencia anafilaxia © Espariol - Plan de accién de emergencia para anafilaxis, Planes de accién anafilaxia disefiados especificamente para pacientes con alergia a los alimentos estan disponibles a través de la organizacién de la aleraia alimentaria de Investigacién y Educacién (FARE) . La tarifa psuhwwr uptodate. comcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 19952unan016 La aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia es de una fuente confiable de informacién sobre alergias a los alimentos: © Inglés - Plan de Atencién de Emeraencia La anafilaxia alergia y la Alimentacién Espafiol - Plan de alergia alimentaria y anafilaxis Atencién de emergencia Autoinyector de epinefrina - Los pacientes deben ser instruidos en el uso de una epinefrina autoinyector correctamente, provisto de una receta para ello, y aconseja a llenar la receta inmediatamente. Idealmente, dos autoinyectores de epinefrina deben ser prescritos porque hasta el 20 por ciento de los pacientes requieren mas de una dosis de epinefrina para el tratamiento de su reaccién anafilactica [ 47.48.52 ]. Las instrucciones en el uso adecuado de los autoinyectores de epinefrina deben ser revisados verbalmente, y los pacientes deben recibir un DVD y / 0 escritos dirigidos al material o de video sitio web de un fabricante que proporciona informacién relevante, Se proporciona informacién para el paciente que se puede imprimir o acceder en linea. Estos pasos antes de sor vertidas a menudo se pasa por alto, En una encuesta de 1885 pacientes que sobrevivieron a la anafilaxia, 28 por ciento de los que no autoadministrarse epinefrina informé que nunca habian recibido una prescripcién para un autoinyector [91 ]. (Ver “Informacién para los pacientes de mas abajo). Consejeria - El nemotécnico "SAFE" fue desarrollado para recordar a los médicos de los cuatro pasos basicos de actuacién sugeridas para los pacientes con anafilaxia que han sido tratadas y posteriormente se salen de la sala de urgencias 0 en el hospital [ 92,93 ]. Estos pasos son: S apoyo eek, una identificacién llergen y la evitacién, F iga a punto para la atencién especializada y E pinephrine para emergencias. El asesoramiento SAFE se describe a continuacién y se ha incorporado en los materiales de informacién al paciente imprimibles. (Ver “Informacién para los pacientes de més abajo). * Busque apoyo - Informe al paciente que: + Han experimentado anafilaxia o “alergia al asesino”, que es una condicién que amenaza la vida. + Los sintomas de la actual episodio pueden repetirse (sin mas la exposicién al agente causal) hasta tres, dias después del inicio de los sintomas. + Deben auto-inyectarse epinefrina y llamar a los servicios médicos de emergencia o de llegar al centro de emergencias mas cercana a la primera sefial de la recurrencia de los sintomas. + Ellos estan en riesgo de episodios repetidos de anafilaxia en el futuro. + Deben aprender sobre la anafilaxia (referir al paciente a los recursos). (Ver "Informacién para los pacientes de mas abajo). © identificacién de alérgenos y la evitacién + Hacer hincapié en la importancia de evitar la posible causa [ 88 J. ‘* Seguimiento de la atencién especializada + Informar al paciente a un seguimiento con su médico de atencién primaria y obtener una remisién a un especialista en alergias (0 buscar la consulta direclamente con un especialista en alergias) para las pruebas para confirmar la causa y para la gestion en curso. La evaluacién de un paciente después de la anafilaxia se revisa por separado. (Ver ‘La anafilaxia: La confirmacién del diagnéstico y la determinacién de la causa (s)" ). + Las comorbilidades, como el asma, otra enfermedad pulmonar crénica y la enfermedad cardiovascular, debe controlar de manera éptima. © Lacpinefrina para emergencias tgs uploatscomfontortslanaptylanis-emergercy-Peakmerdprnt 0saunanore Lantana: Tetamiorto de omergencia- Dia + Proporcionar al paciente una receta para dos epinefrina autoinyectores y demostrar el uso apropiado. ‘Ademés, dar al paciente informacién escrita sobre cémo reconocer la anafilaxia y cémo usar un autoinyector de epinefrina, y dar instrucciones a sitios web apropiados para demostraciones de video de uso autoinyector. (Ver "Informacién para los pacientes de més abajo). = Explicar la importancia de llevar a la epinefrina autoinyector en todo momento. - Informar al paciente para asegurarse de que los amigos y a familia son conscientes de los rlesgos de anafilaxia, las causas, y como administrar epinefrina . La técnica de inyeccién correcta es importante para evitar la inyeccién involuntaria en los dedos, los dedos pulgares, u otras partes del ‘cuerpo [24] El riesgo de recidiva - Los pacientes que han experimentado anafilaxia estén en riesgo de episodios recurrentes sino se aplican medidas de reduccién de riesgo a largo plazo [ 22.23 |. Especificamente, la causa para el episodio anafikictico debe ser verificada. Treinta y cinco por ciento de los pacientes al servicio de urgencias con sospecha de anafilaxis tenia una alteracién en el diagnéstico de la causa sospechosa después de la evaluacién con un alergélogo / inmunélogo [ 88 ]. Ademés, se requiere la educacién anafilaxia con el fin de ayudar a los pacientes a evitar con éxito su causa (s) confirmado y auto-inyectarse epinefrina répidamente y con seguridad en caso de un episodio anafiléctico recurrente. Por estas razones, los pacientes con anafilaxia se benefician de la derivacién a un especialista en alergias. (Ver "La anaflaxia: La confirmacién del diaanéstico y la determinacién de la causa (s)" y "“gestién a largo plazo de los pacientes con anafilaxia" .) ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD - Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el gobierno de los paises y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "sociedad enlaces de referencia: Anafilaxia" .) INFORMACION PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo basico" y "Mas alld de lo basico.” Las piezas de la educacién del paciente Basics estén escritos en un lenguaje sencillo, enel5 a6 grado de lectura, y que responda a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podria tener sobre una condicién dada. Estos articulos son las mejores para los pacientes que desean una visién general y que prefieren, materiales de lectura corta y facil de. Mas allé de que el paciente Fundamentos piezas de educacién son més largos, mas sofisticado y mas detallada. Estos articulos estan escritos en el 10° a 12° grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacién en profundidad y se sienten cémodos con la jerga médica. Estos son los articulos de educacién del paciente que son relevantes para este tema, Le animamos a imprimir 0 correo electrénico estos temas a sus pacientes, (También puede localizar articulos de educacién del paciente sobre una variedad de temas mediante la bisqueda en "informacién del paciente" y la palabra clave (s) de interés.) * Conceptos basicos de los temas (ver "La educacién del paciente: La anafilaxia (The Basics)" y "La educacién del paciente: autoinyectores de epinefrina (conceptos basicos)" ) ‘* Mas alld de los temas Conceptos bésicos (véase "La educacién del paciente: sintomas de anafilaxia v el diagnéstico (aparte de las bésicas)" y "La educacién del paciente: Tratamiento de la anafilaxia brevencién de las recurrencias (aparte de las basicas)” y "La educacién del paciente: Eluso de un autoinyector de epinefrina (Mas alla los conceptos basicos) " ) Otras fuentes de informacién precisa del paciente accesibles a través de Internet incluyen la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologia (AAAAL) y el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologia (ACAI) [ 95,96 } pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 15952unan016 La aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia RESUMEN Y RECOMENDACIONES Los pacientes con anafflaxia deben ser evaluados y tratados lo més répidamente posible, como paro respiratorio 0 cardiaco y la muerte puede ocurrir en cuestién de minutos. La anafilaxia parece ser mas sensible al tratamiento en sus primeras fases, antes de choque ha desarrollado, basado en la observacién de que retrasa epinefrina inyeccién se asocia con victimas mortales. (Ver "El tratamiento inmediato" mas arriba). © El tratamiento inicial se resume en los cuadros sindpticos rapidos para adultos ( tabla 1 ) y nifios ( tabla 2). (Ver "E| tratamiento inmediato* mas arriba). Laepinefrina es en la anafilaxia para salvar vidas. Se debe inyectar lo antes posible en el episodio con el fin de prevenir la progresién de los sintomas y signos. No hay contraindicaciones absolutas para el uso de epinefrina, y es el tratamiento de eleccién para la anafilaxia de cualquier gravedad . Recomendamos epinefrina para los pacientes con sintomas aparentemente leves y sefiales (por ejemplo, algunas colmenas y sibilancias leves) ( Grado 1B ), asi como para los pacientes con sintomas y signos (de moderada a severa Grado 1A ). (Ver ‘La epinefrina’ mas arriba). © La ruta de epinefrina administracién depende de los sintomas que se presentan. Para los pacientes que no profundamente hipotensor o en estado de shock o parada cardiorrespiratoria, inyeccién intramuscular (IM) hasta mediados del exterior del muslo como se aconseja la ruta inicial de la administracién, con preferencia a la administracién subcutanea 0 (IV) de la administracién intravenosa. (Ver ‘inyeccién intramuscular de epinefrina (preferido)' més arriba), + Cuando una dosis exacta puede ser elaborado y administrado, 0,01 mg / kg (maximo de 0,5 mg) se debe administrar en el muslo exterior mediados de cada 5 a 15 minutos o con mas frecuencia si es necesario. + Cuando se utiliza un autoinyector, los nifios que pesen entre 15 y 29 kg deben recibir la dosis de 0,15 mg, y los pacientes que pesan 30 kg o mas deben recibir la dosis de 0,3 mg administrada a la cara externa del muslo cada 5 a 15 minutos 0 con mas frecuencia si es necesario. Autoinyector uso debe ser considerado cuidadosamente en bebés y nifios que pesan menos de 15 kg. Sin embargo, los beneficios, pueden ser mayores que el riesgo si esta es la tinica fuente de epinefrina disponible ‘© cambios de liquidos masivas pueden ocurrir en la anafilaxia, y todos los pacientes con hipotensién ortostatica, hipotensién o respuesta incompleta a Ia epinefrina deben recibir gran volumen de reposicién de liquidos con solucién salina normal. Pacientes normotensos deben recibir solucién salina normal para mantener el acceso venoso en caso de que su estado se deteriora, (Ver " Los liquicos intravenosos arriba), ‘* El suplemento de oxigeno y broncodilatadores deben administrarse a pacientes con signos o sintomas respiratorios. (Ver “evaluacién v maneio inicial" més arriba), * IV epineftina esta indicada para pacientes con hipotensién o sintomas profunda y signos sugestivos de un choque inminente (mareos, incontinencia de orina o heces) que no responden a las inyecciones IM inicial de epinefrina y la reposicién de liquidos. Para estos pacientes, sugerimos que la epinefrina se administra por infusién intravenosa lenta continua en lugar de por via intravenosa en bolo intermitente ( Grado 2C ). Infusién IV lenta es menos probable que cause hipertensién o arritmias ventriculares extremas. Infusién de epinefrina debe it acompatiada de la monitorizacién hemodinamica electrénica continua. Se proporciona una guia especffica para la creacién de las soluciones adecuadas epinefrina, (Ver ‘intravenosa en infusién continua epinefrina y tas indicaciones’ de arriba.) pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 1695zanianore La anaiaxia: Tratamiento de emergecia- A Dia * Los pacientes tratados con éxito para la anafilaxia debe ser disipada con un plan personalizado anafilaxia por escrito de accién de emergencia, una epinefrina autoinyector, informacién escrita sobre la anafilaxia y su tratamiento, y un plan para su posterior evaluacién. (Véase 'Atencién a la resolucién’ arriba y ‘Informacién para los pacientes " mas arriba). * Los pacientes deben ser evaluados adicionalmente para confirmar la causa, como medidas de eliminacién de ciertos son utiles para reducir el riesgo de recurrencia. Ademas, para algunos alérgenos, inmunomodulacién también esta disponible para reducir el riesgo. (Véase ‘Atencién a Ia resolucién’ arriba y ‘'Riesgo de recurrencia’ ms arriba) RECONOCIMIENTO - El equipo editorial de Al Dia desea reconocer F Estelle R Simons, MD, FRCPC, y Carlos ‘Camargo, Jr, MD, DrPH, que han contribuido a las versiones anteriores de esta revisién del tema. Eluso de UpToDate estd sujeta al Acuerdo de suscripcién y de licencia Referencias 1, RS Pumphrey. Lecciones para tratamiento de la anafilaxia de un estudio de las reacciones fatales. Clin Exp alérgicos 2000; 30: 1144. 2. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. reacciones anafildcticas fatales y casi fatales a la alimentacién en nifios y adolescentes. N Engl J Med 1992; 327: 380. 3. Bock SA, Mufioz-Furlong A, Sampson HA. Las muertes debidas a reacciones anafilécticas a los alimentos. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 191. 4, Bock SA, Mufioz-Furlong A, Sampson HA, Otras muertes causadas por reacciones anafilécticas a los alimentos, 2001-2006. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1016. 5. Pumphrey R. 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Hay contraindicaciones absolutas a la epinefrina en la configuracién de la anafilaxia, Via aérea: intubacién inmediata si existe evidencla de ebstruccién de las vias inminente de angloedema. El retraso Puede conducir a la abstruccién completa. Intubacién puede ser dificil y debe ser realizeda por el médico més experimentade disponible. Cricotirotomia puede ser necesario. Con prontitud y al mismo tiempo, dar: IM epinefrina (1 mg preparacién / ml): Dar epinerina 0,3 a 0,5 mg por via intramuscular, preferiblemente en el rmuslo mediados de exterior. Se puede repetir cada § 2 15 minutos (0 con mayor frecuencia), segin sea necesario. Si la epinefrina se inyecta répidamente la mensajeria instanténea, la mayorla de los pacientes responden a uno, dos, © como méximo, tres desis. Si los sintomas no responden a las Inyecciones de epinefrina, epinefrina IV preparar para infusin (véase més adelante). Colocar al paciente en posicién de decibito , si es tolerada, y elevar las extremidades inferiores. ‘Oxigeno: Dar 8 2 10 | / min mediante mascarilla o hasta el 100% de ox’geno, segin see necesario, Normal répida en bolo de solucién salina: tratar la hipotensién con la infusién répida de 1 a 2 ltros IV. Repita, seguin sea necesario. Cambios en los fluids masives con severa pérdida de volumen intravascular pueden ocurrir. Albuterol (salbutamol): Para resistentes a IM epinefrina broncoespasmo, dando 2,5 a 5 mg en 3 mi de solucién salina 2 través de nebulizador. Repita, seg sea necesari. Terapias complementarias: Antihistaminicos Hi *: Considere dar difenhidramina 25 a 50 mg 1V (para al alivio de la urticaria y prurito solamente). H2 antihistaminicos * : onsidere dar 50 mg de ranitidina 1, Glucocorticoides * : Considere dar 125 mg de metiiprednisolona 1V. Monitoreo de fa monitorizacién hemodindmica ne invasiva continua y monitoreo de oximetsia de pulso se deben realizar. La produccién de orina debe ser monitoreada en pacientes que reciben reanimacién con liquides 1V para la hipotensién severa o shock. El tratamiento de los sintomas refractarios: Infusién de epinefrina 7: Para los pacientes con respuesta inadecuada a la epinefrina IM y solucin salina lV, dar Infusién continua epinefrina, a partir de 0,1 meg / kg / min por bomba de infusién ® . Valorar la dosis de forma continua de acuerdo @ la presién arterial, le frecuencia cardiaca y la funcin, y le ox'genacién \Vasopresores ¥: Aigunos pacientes pueden requerir una segunda vasopresores (ademés de la epinefrina). Todos los vasopresores deben ser dadas por bomba ce infusién, con las dosis tituladas de forma continua ce acuerdo 2a presién arterial y le frecuencia / funcién cardiaca y la oxigenacién supervisado por oximetria de pulso, Glucagon: Los pacientes en los beta-bloqueantes no pueden responder a la epinefrina y se pueden administran glucagén 1 @ 5 mg IV de més de 5 minutos, seguido de una infusién de 5 a 15 meg / minuto. La administracién répide de glucagén puede causar vimitos. pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 23052unan016 La aati Teatamiero ce emergencia- Al Dia Las instrucciones sobre cémo preparar y administrar epinefrina para infusiones intravenosas continuas estén disponibles como tablas separadas en UpToDate. IM: intramuscular; IV: intravenosa, * Estos medicamentos no deben usarse come tratamiento inical o nica. 4 Todos Ios pacientes recibieron una inyeccién de epinefrina y otro vasopresor requieren una vigilancia continua y no Invasiva de la presién arterial, la frecuencia cardlaca y la funcién, y la saturacién de oxigeno ‘4 Por ejemplo, la velocidad de infusidn inicial de un paciente de 70 kg seria 7 mcg / minuto, Esto es consistente con el Intervalo recomendade para la no - dosificacién basada en el peso de los adultos, que es de 2.a 10 meg / minuto. Dosificacién no basados en el peso se puede uttlizar si el peso del paciente no se conoce y no puede ser estimado, Adaptado de: Simons FER. Anafilaxia, Allergy Clin Immunol 2010; 125: S161. Gréfico 58346 Versién 25.0 pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 24082unan016 La aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia Descripcién general de RAPID: Gestién Emergente de la anafilaxia en los lactantes y los nifios * El diagnéstico es clinico: Los signos y sintomas més comunes son cuténea (por ejemplo, Ia epericién repentine de urticeria generalizada, angioedema, rubor, prurito). Sin embargo, 10 @ 20% de los pacientes no tienen hallazgos de la piel sefiales de peligro: La répida progresién de los sintomas, pruebas de dificultad respiratoria (por ejemplo, estridor, sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio, retracciones, tos persistente, cianosis), signos de mala perfusién, dolor abdominal, vémitos, arritmias, hipotensién, colapso. Tratamiento agudo: la primera y mas importante Ia terapia en la anafilaxia es Ia epinefrina. Hay contraindicaciones absolutas a la epinefrina en la configuracién de la anafilaxia Via aérea: intubacién inmediata si existe evidencia de abstruccién de las vias inminente de angioedema. El retraso Puede conducir ale obstruccién completa. Intubacién puede ser dificil y debe ser realizada por el médico més experimentade disponible. Cricotirotomia puede ser necesario. IM epinefrina (1 mg / ml de preparacién): Epinefrina 0,01 mg / kg se debe inyectar por via intramuscular en el rmuslo mediados de exterior. Para los niflos grandes (> 50 kg), el méximo es de 0,5 mg por dosis. Si no hay respuesta o la respuesta es inadecuada, la Inyeccién se puede repetir en 5 @ 15 minutos (0 con més frecuencia). Si se inyecta epinefrina IM con prontitud, los pacientes responden a uno, dos, o como maximo, tres inyecciones. Silos signos de mala perfusién estén presentes o los sintomas no responden a las inyecciones de epinefrina, epinefrina IV reparar para infusién (véase més adelante). Colocar al paciente en posicién de decabito , si es toleraca, y elevar las extremidades inferiores. Oxigeno: Dar 8 @ 101 / min mediante mascarilla © hasta el 100% de ox'geno, seglin sea necesario. Normal répida en bolo de solucién salina: Tatar con mala perfusién répida infusién de 20 mi / kg. Re-evaluar y repetir bolos de fluidas (20 mi / kg), segin sea necesario. Cambios en los fluides masives con severa pérdida de volumen intravascular pueden ocurrit. Supervisar la produccién de orina, Albuterol: Para resistentes a la epinefrina IM broncoespasmeo, albuterol dar 0,15 mg / kg (dosis minima: 2,5 mg) en 3 mide solucién salina se inhala a través de nebulizador. Replta, segiin sea necesario, Ant yaminicos H1: Considere dar difenhidramina / kg (onéximo 40 mg) IV 1 mg. Antihistami cos H2: Considere Gar ranitidina / kg (maximo $0 mg) IV 1 mg. Glucocorticoides: Considere dar metilprednisolona 1 mg / kg (maximo 125 mg) IV. Monitoreo de fa monitorizacién hemodinémica ne invasiva continua y monitoreo de oximet-la de pulso se deben realizar. La produccién de orina debe ser monitoreada en pacientes que reciben reanimacién con liquides 1V para la hipotensién severa o shock. El tratamiento de los sintomas refractarios: Infusién de epinefrina 1: En los pacientes con respuesta inadecuada a la epinefrina IM y solucién salina LV, dan Infusién continua epinefrina en 0,1 a 1 meg / kg / minuto, con ajuste al efecto Los vasopresores ¥: Los pacientes pueden requerir grandes cantidades de cristaloides IV pera mantener la presién de le sangre. Algunos pacientes pueden requerir un segundo vasopresor (ademés de epinefrina). Todos los vasopresores deben ser dadas por bomba de infusién, con las dos tituladas de forma continua de acuerdo ala presién arterial y la frecuencia cardiaca / funcién ce control permanente y la oxigenacién supervisado por oximetria de pulso, IM: intramuscular; 1V: intravenosa, * Un nfo se define como un paciente prepuberal un peso inferior a 40 kg 41 Todos los pacientes recibieron una inyeccién de epinefrina y / u otro vasopresor requieren una vigilancia continua y no invasiva de la presién arterial, la frecuencia cardiaca y la funcién, y la saturacién de oxigeno. Sugerimos que los centros pedistricos proporcionan instrucciones para la preparacién de las concentraciones esténdar y también proporcionan tablas de velocidad de infusién estableciéa para la epinefrina y otros vasopresores en bebés y nifios. Gréfico 74242 Versién 32.0 pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint2unan016 La aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia Ejemplo de infusién de epinefrina (1 microgramo / ml) - Adulto Ejemplo de preparacién de la infusién de epinefrina para los sintomas refractarios de anafilaxia (paciente adulto) para las unidades de cuidados criticos de emergencia / La concentracién final: La epinefrina 1 mog / ml Afiadir 1 mg (1.000 mcg) de epinefrina a la bolsa 1 litro de solucién salina normal al 0,9% (NS) Preparacién 1. COMPROBAR fuerza vial. 2, Para preparar la infusién de epinefrina cebido a une concentracién final de 1 mcg / mi, diluir 10 ml de Q,1 mg / ml de epinefrina (también se puede marcar 1: 10.000) en 1 bolso litro ce 0,9% NS O 1 ml de 1 mg / ml de epinefrina ( también se pueden marcar 1: 1000) en 1 ltro de bolsa de 0,9% NS *. administracién = Comience la infusién de epinefrina a 0,1 meg / kg / minuto usando una bomba de infusién programable mientras se monitoriza continuamente el ritmo y la sangre cardiace de presién del paciente (es decir, aproximadamente de 6 a 10 mcg / minuto en la mayorfa de los adultos) 1 El.uso de un peso corporal de 70 ke como ejemplo, se puede determinar la velocidad de infusién para administrar una dosis de 0,1 meg / kg / min de una bolsa de 1 mcg / mi de la siguiente manera 1, Multiplicar dosis 0,1 meg / kg / minute por el peso corporal 70 kg para determinar la dosis en meg / minuto (= 7 meg / minuto). 2. Uslice esta tabla para convertir 7 meg / minuto a velocidad de Infusién de 7 ml / minuto (= 420 ml / hora). = Cada dos 0 tres minutos, aumentar Ia velocidad ce infusién por aproximadamente la mitad de la tase de partida hasta que la presién arterial y la perfusién mejoran. Para més detalles, consulte el tema de UpToDate en el tratamiento de la anaflaxia, = En los adultos con obesidad mérbide, se sugiere Iniciar la infusién utilizando un esténdar, es decir, la dosis no basado en peso (por ejemplo, hasta 10 meg / minuto inicialmente) y ttulando al efecto. dosis de infusién de aduito | Velocidad de administracién para la bomba de infusién para entregar dosis para adultos se muestra ‘eg por minuto ml por hora 1 60 2 120 3 180 4 240 5 300 6 360 7 420 e 480 9 540 10 600 a 660 12 720 3 780 14 840 15 15 900 dieciséis dieciséis 960 pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint2unan016 La aaflaxi: Tratamiento ce emergencia- Al Dia ‘= La tabla anterior se proporciona como un ejemplo. Hay otras concentraciones aceptables. Si existe el riesgo de sobrecarga de volumen, esta solucién diluida se debe utilizar solamente como una medida temporal hasta una solucién més concentrada (por ejemplo, 4 meg / ml) se encuentra disponible, * epinefrina intravenosa, como todos los vasopresores, puede causar hipertensién en peligro la vida, la isquemia cardiaca y arritmnias ventriculares. Debe ser administrado Unicamente por médicas con formacién y experiencia en el ajuste de la dosis de epinefrina intravenosa mediante la vigilancia electrénica no invasiva continua de la frecuencia cardiaca y la presién arterial. = Laepinefrina es un agente que causa isquemia y vesicante. Supervisar el sitio de infusién para la extravasacién. se prefiere cuando esté disponible administracién catéter venoso central. Consulte la referencia de drogas Lexicomp pare obtener informacién sobre el manejo de Ia extravasacién incluyendo infiltracién de fentolamina * Para reducir el riesgo de cometer un error de medicacién, sugerimos que los centros tienen a su disposicién un protocolo institucional aprobado para la infusién de epinefrina, que incluye los pasos sobre cémo preparer y administrar la infusién por bomba de infusién programable y concentracién (s) esténdar. * soluciones diluidas no utlizada debe desecharse el plazo de 24 horas o menos de preparacién, en funcién de las normas locales. referencias: 41. Gahart BL, Nazareno AR, Ortega MQ. Los medicamentos intravenoses 2016 de Gahart: Manual para enfermeras y profesionales dela salud, ed 328, Elsevier-Mosby, St. Louis, MO 2016. 2. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. El diagnéstico y tratamiento de la anafilaxia parémetros précticos: 2010 actuallzacién. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 477. Gréfico 106 917 Versién 2.0 pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 282unan016 a aati Teatamierso ce emergencia- Al Dia Ejemplo de infusién de epinefrina (4 microgramos / ml) - Adulto Ejemplo de preparacién de la infusién de epinefrina para los sintomas refractarios de anafilaxia (paciente adulto) para las unidades de cuidados criticos de emergencia / La concentracién final: La epinefrina 4 meg / ml Afiadir 1 mg (1000 meg) de epinefrina a 250 ml bolsa de solucién salina normal al 0,9% (NS) 0 agua de dextrosa al 5% (DSW) Preparacién 1. COMPROBAR fuerza vial. 2, Para preparar la infusién de epinefrina cebido a une concentracién final de 4 mcg / mi, diluir 10 ml de 0,1 mg / ml de epinefrina (también puede ser etiquetedo como 1: 10,000) © 1 ml de 1 mg / ml de epinetrina (también pueden ser etiquetados como 1: 1000) en 250 ml bolsa de 0,9% NS 0 DSW. * administracion ‘= Comience la infusién de epinefrina a 0,1 meg / kg / minuto usando una bomba de infusién programable mientras se monitoriza continuamente el ritmo y la sangre cardiace de presién del paciente (es deci, aproximadamente de 6 a 10 meg / minuto en la mayoria de los adultos). = Eluso de un peso corporal de 70 ke como ejemplo, se puede determinar fa velocidad de infusién para administrar una dosis de 0,1 meg / kg / min de una bolsa de 4 mcg / mi de la siguiente manera 1. Muliplicar 0,1 meg / desis kg / minuto por el pese corporal de 70 kg para determinar la dasis en meg / minuto (= 7 meg / minuto) 2. Utllice esta tabla para convertir 7 meg / minuto a velocidad de Infusién de 1,75 ml / minuto (= 105 ml / hora) 1 Cada dos 0 tres minutos, aumentar la velocidad ce infusién por aproximadamente la mitad de la tasa de partida hasta que la presién arterial y la perfusién mejoran. Para més detalles, consulte el tema de UpToDate en el tratamiento de la anaflaxia, + En los adultos con obesidad mérbide, se sugiere Iniciar la infusién uitilizando un esténdar, es decir la dosis no basado en peso (por ejemplo, hasta 10 meg / minuto inicialmente) y ttulando al efecto. dosis de infusién de adulto ‘meg por minuto rm por hora 15 225 dieciséis 240 ptwwr uptodate. comcortertslanapylans-emergoncy-realmeruieint2unan016 a aati Teatamierso ce emergencia- Al Dia * La tabla anterior se proporciona como un ejemplo. Hay otras concentraciones aceptables. = epinefrina intravenosa, como todos los vasopresores, puede causar hipertensién en peligro la vida, le isquemia cardiaca y arritmias ventriculares. Debe ser administrado Unicamente por médicos con formacién y experiencia en el ajuste de la dosis de epinefrina intravenosa mediante la vigilancia electrénica no Invasiva continua de le frecuencia cardiaca y la presién arterial = Laepinefrina es un agente que causa isquemia y vesicante. Supervisar el sitio de infusin para la extravasacién. se prefiere cuando esté disponible administracién catéter venoso central. Consulte la referencia de drogas Lexicomp ppara obtener informacién sobre el manejo de la extravasacién incluyendo infiltracién de fentolamina * Para reducir el riesgo de cometer un error de medicacién, sugerimos que los centros tienen a su disposicién un protocolo institucional aprobado para la infusién de epinefrina, que incluye los pasos sobre cémo preparer y administrar la infusién por bomba de infusién programable y concentracién (s) esténdar. * soluciones diluidas no utlizada debe desecharse el plazo de 24 horas o menos de preparacién, en funcién de las normas locales. referencias 41. Gahart BL, Nazareno AR, Ortega MQ. Los medicaments Intravenoses 2016 de Gahart: Manual para enfermeras y profesionales de la salud, ed 32%, Elsevier-Mosby, St. Louis, MO 2016. 2. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. El diagnéstico y tratamiento de la anafilaxia parémetros précticos: 2010 actualizaci6n. 3 Allergy Clin Immunol 2010; 126: 477. Gréfico 75682 Versién 9.0 pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint2unan016 a aati Teatamierso ce emergencia- Al Dia Ejemplo de infusién de epinefrina - Pediatric 10 kg Ejemplo de preparacién de la infusién de epinefrina para los sintomas refractarios de anafilaxia para pacientes pediétricos de peso corporal de 10 kg para las unidades de cuidados criticos de emergencia / La concentracién fin: a epinefrina 10 meg / mi Afiadir 1 mg (1.000 mcg) de epinefrina a 100 ml bolsa de solu dextrosa al 5% (DSW) n salina normal al 0,9% (NS) o agua de Preparacién 1. COMPROBAR fuerza vial. 2, Para preparar la infusién de epinefrina para una concentracién final de 10 mcg / mi, diluir 10 ml de 0,1 mg / ml de epinefrina (también se puede marcar 1: 10.000) en 100 ml bolsa de 0,9% NS o DSW © 1 mi de 1 mg / mL epinefrina (también se puede marcar 1: 1000) en 100 ml bolsa de 0,9% NS o DSW *, administracion + Infundir una dosis inicial de 0,1 meg / kg / minuto usando una bombs de infusién programable y titular, segin sea necesario, mientras se controla continuamente el ritmo y la sangre cardiaca de presin del paciente, 1 Para éetalles sobre titulacién de la perfusién en funcién de la respuesta, consult el tema de UpToDate en el tratamiento de urgencia de la anafilexia, sotsmaincnteroante | aa ae me para per wea permite | seme to ce fometagtts | ca fmt porn | os 5 5 30 o6 6 0.6 36 o? ? 07 42 os 6 0.8 48 1 10 1 60 * La tabla anterior se proporciona como un efemplo. Hay otras concentraciones aceptables. * epinefrina intravenosa, como todos los vasopresores, puede causar hipertensién en peligro la vida, la Isquemia ‘cardiaca y arritmias ventriculares. Debe ser administrado Unicamente por médicos con formacién y experiencia en el ajuste de la dosis de epinefrina intravenosa mediante la vigllancia electrénica no Invasiva continua de la frecuencia cardiaca y la presién arterial = La epinefrina es un agente que causa isquemia y vesicante, Supervisar al sitio de infusién para la extravasacién, se prefiere cuando esté disponible administracién catéter venoso central, Consulte la referencia de drogas Lexicomp para obtener informacién sobre el manejo de la extravasacién incluyendo infiltracién de fentolamina. * Para reducir el riesgo de cometer un error de medicacién, sugerimos que los centros tienen a su disposicién un Protocolo institucional aprobaco para la infusién de epinefrina, que incluye los pasos sobre cémo preparar y ‘administrar la infusién y la concentracién (s) esténdar, * soluciones diluidas no utlizada debe desecharse el plazo de 24 horas © menos de la preparacién en funcién de las normas locales. pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint2unan016 La aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia referencias: 1, Gahart BL, Nazareno AR, Ortega MQ. Los medicamentos intravenosos 2016 de Gahart: Manual para enfermeras y profesionales de la salud, ed 222, Elsevier-Mosby, St. Louis, MO 2016. 2. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, &t al. EI diagnéstico y tratamiento de la anafilaxia parémetros précticos: 2010 actualizacién. 3 Allergy Clin Immunol 2010; 126: 477. Gréfico 56049 Versién 11.0 pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint sis.2unan016 La aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia Ejemplo de infusién de epinefrina - Pediatric 20 kg Ejemplo de preparacién de la infusién de epinefrina para los sintomas refractarios de anafilaxia para pacientes pediétricos de peso corporal de 20 kg para las unidades de cuidados criticos de emergencia / La concentracién fin: a epinefrina 10 meg / mi Afiadir 1 mg (1.000 mcg) de epinefrina a 100 ml bolsa de solu dextrosa al 5% (DSW) n salina normal al 0,9% (NS) o agua de Preparacién 1. COMPROBAR fuerza vial. 2, Para preparar [a infusién de epinefrina para una concentracién final de 10 mcg / mi, diluir 10 ml de 0,1 mg / ml de epinefrina (también se puede marcar 1: 10.000) en 100 ml bolsa de 0,9% NS o DSW © 1 mi de 4 mg / mL epinefrina (también se puede marcar 1: 1000) en 100 mi bolsa de 0,9% NS o DSW *, administracion + Infundir una dosis inicial de 0,1 meg / kg / minuto usando una bombs de infusién programable y titular, segin sea necesario, mientras se controle continuamente el ritmo y la sangre cardiaca de presién del paciente, 1 Para cetalles sobre titulacién de la perfusién en funcién de la respuesta, consulte el tema de UpToDate en el tratamiento de Ia anaflaxia, sotsmaicnsezoante |e men pork or weapormmn | emer ton 68 6 06 36 ow |rbetameint |e a et or 16 14 ea 0.8 dieciséis 16 96 o8 18 18 108 + 20 2 120 * La tabla anterior se proporciona come un efemplo. Hay otras concentraciones aceptables. * epineftina intravenosa, como todos los vasopresores, puede causar hipertensién en peligro la vide, la isquemia ‘cardiaca y arritmias ventriculares. Debe ser administrado Gnicamente por médicos con formacién y experiencia en el ajuste de la dosis de epinefrina intravenosa mediante la vigllancia electrénica no Invasiva continua de la frecuencia cardiaca y la presién arterial = Laepinefrina es un agente de la Isquemia y vesicante causando. Supervisar el sitio de infusién para la extravasacién. se prefiere cuando esté disponible administracién catéter venaso central. Consulte la referencia de drogas Lexicomp para obtener informacién sobre el manejo de la extravasacién incluyendo infiltracién de fentolamina. * Para reducir el riesgo de cometer un error de medicacién, sugerimos que los centros tlenen a su disposicién un protocolo institucional aprobado para la infusién de epinefrine, que incluye los pasos sobre cémo preparar y ‘administrar la infusién y la concentracién (s) estindar. * soluciones diluidas no utlizada debe desecharse el plazo de 24 horas o menos de preparacién, en funcién de las normas locales. pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint2unan0%6 La aati Teatamiero ce emergencia- Al Dia referencias: 1, Gahart BL, Nazareno AR, Ortega MQ, Los medicamentes intravenosos 2016 de Gahart; Manual para enfermeras y profesionales de la salud, ed 322, Elsevier-Mosby, St. Louls, MO 2016. 2. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, & al. El diagndstico y tratamiento de la anafilaxia pardmetros précticos: 2010 actualizacién. 3 Allergy Clin Immunol 2010; 126: 477. Gréfico 66791 Versién 10.0 pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 9952unan016 a aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia Los efectos beneficiosos y los efectos adversos de la epinefrina en el tratamiento de la anafilax Efectos benéficos En alfa-i receptor: El aumento de la vasoconsticcién (en dosis bases) El aumento de la res ila vascular penitérica Elaumento de la presién arterial Disminucién cel edema de la mucosa (por ejemplo, en la laringe) En beta-t receptor: Auranto del ritmo cardfaco (chronotropy) El aumento de la fuerza dela contraccn cardiaca(Inotropismo) Al receptor beta-2: ta liberaciin de meciadores Disminuido de los mastocitos y baséflos El aumento de le broncodilatacién El aumento dela vasodilatacién Los efectos adversos * 1 delta Comin y ‘Ansiedad, palpitaciones, paidez, temblor, miedo, inquietud, mareos, dolor de cabeza transitorie Poco frecuentes | Las arritmias ventriculares, angina de pecho, infarto de riocardio, edema pulmonar agudo, (por lo general | aumento repentino de la presién arterial, hemorragia intracraneal después de producirse sobredosis) * El riesgo de efectos adversos puede aumentar en las siguientes condiciones: ‘= El uso de antidepresivos triciclicos, inhibidores de la monoamino oxidasa o la cocaina. = Algunos cardiovascular preexistente, el sistema nervioso central, o enfermedades de la troldes. Los ejemplos incluyen la cirugfa intracraneal, aneurisma aguda, 0 hipertiroidismo no trataco, 4) efectos adversos graves, tales coma los enumerados en la tabla potencialmente ocurrir cuando la epinefrina se da en la sobredosis por cualquier via, més cominmente después de una Inyeccién intravenosa en bolo, una infusién intravenosa demasiado répida, o una inyeccién intravenosa errénea de un Lg / mL (1 : 1000) soluclén de epinefrina en lugar de un diluyé apropiadamente 0,1 mg / ml (1: 10.000) © una solucién de epinefrina 0,01 mg / mL. 4 La anafilaxia puede presentarse como un sindrome coronario agudo, arritmias, infarto de miocardio o angina de pecho, antes © en ausencia de una inyeccién de epinefrina. Esto ocurre potencialmente en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias conocida, pacientes en los que la enfermedad arterial coronaria subclinica es desenmascarado, y los pacientes (incluyendo los nifios) con vasaespasmo de la arteria coronaria transitoria en los que ne hay anormalidades cardiovasculares pueden ser detectadas por electrocardiograma o ecocardiogratia después de la recuperacién ce la anafilaxia. Gréfico 65684 Versién 13.0 pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint2unan016 La aati Tratamiento ce emergencia- Al Dia Revelaciones del contribuyente Ronna L Campbell, MD, PhD Consultor / Asesor Juntas: INSYS Terapéutica [anafilaxia]. John M Kelso, MD nada que revelar Paredes Ron M, MD, FRCPC, FAAEM otro interés econémico: via aérea de Gestion educativa Center [educacién proveedor de atencién médica y de recursos (kit de Cook Melker universal cricotirotomia, el curso de via aérea dificil]. Adrienne G Randolph, MD, MSc Consultor / Consejos Asesores: Asahi Kasei Pharma [sepsis con coagulopatia (TAR-13)]; Ferring, Inc [choque séptico (selepressin)]; Therabron, Inc, finsuficiencia respiratoria aguda en niffos (proteina de la célula clara recombinante)]. Anna M Feldweg, MD nada que revelar revelaciones del contribuyente son revisados por los conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccién a través de un proceso de revisién de varios, niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido, Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas. Polltica de conflicto de intereses pshwwr uptodate. comfcortertslanapylans-emergoncy-realmerupint 85