Registros de Enfermagem: Guia para anotações no prontuário do paciente

1
Prefcio
Os registros de enfermagem so essenciais para o processo do cuidar. Alm de possibilitar
uma comunicao segura entre os profissionais de enfermagem e a equipe de sade,
servem ainda a inmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa, esclarecimento
de processos ticos e judiciais, bem como para a avaliao da qualidade da assistncia
prestada, entre outros. O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), sempre atento ao
cumprimento das disposies contidas na Lei n. 5.905, de 12 de julho de 1973, na Lei
n. 7.498/86 e no Decreto n. 94.406/87, que regulamentam o exerccio da enfermagem
profissional no Brasil, apresenta este Guia de Recomendaes para Registro de
Enfermagem no Pronturio do Paciente e outros documentos de enfermagem.
A entrega deste Guia decorre aps um importante trabalho dos membros da Cmara
Tcnica de Legislao e Normas (CTLN) e relatado pela conselheira federal, Dra.
Eloiza Sales Correia, resultando na sua aprovao na 473 Reunio Ordinria de
Plenrio. Pelo sumrio, depreende-se o grande valor dos temas abordados no apenas
sobre os fundamentos legais para caracterizao do documento, mas, sobretudo, as
especificaes tcnicas.
O objetivo fundamental nortear os profissionais do setor para a prtica dos registros
de Enfermagem no pronturio do paciente, garantindo a qualidade das informaes que
sero utilizadas por toda a equipe de sade da instituio.
Trata-se de indispensvel instrumento aos profissionais de nossa categoria que laboram
diuturnamente nos mais diversos cenrios da assistncia de enfermagem, e que agora
dispem de um guia prtico para efetuar os registros profissionais com segurana.
O Cofen sente-se honrado mais uma vez ao contribuir para a melhoria da prestao de
atendimento de qualidade sade do povo brasileiro.
Manoel Carlos Neri da Silva

Presidente do Cofen
Conselheiros Efetivos
Presidente
Dr. Manoel Carlos Neri da Silva
Coren-RO n. 63.592
Vice-Presidente
Dra. Irene do Carmo Alves Ferreira
Coren-SE n. 71.719
Primeira Secretria
Dra. Maria do Rozrio de Ftima Borges Sampaio
Coren-PI n. 19.084
Segundo Secretrio
Dr. Vencelau Jackson da Conceio Pantoja
Coren-AP n. 75.956
Primeiro Tesoureiro
Dr. Jebson Medeiros de Souza
Coren-AC n. 95.621
Cmara Tcnica de
Legislao e Normas CTLN
Segundo Tesoureiro
Dr. Antnio Jos Coutinho de Jesus
Coren-ES n. 55.621
Portaria n. 523/2015
Dr. Luciano da Silva

Coren-SP n. 82.988
Componentes
Cleide Mazuela Canavezi
Coren-SP n. 12.721
Dra. Mirna Albuquerque Frota

Coren-CE n. 60.352
Jos Maria Barreto de Jesus

Coren-PA n. 20.306
Dra. Ndia Mattos Ramalho

Coren-RJ n. 31.516
Natlia de Jesus Alves

Coren-PI n. 38.259
Conselheiros Suplentes
Dr. Anselmo Jackson Rodrigues de Almeida
Coren-PB n. 95.633
Osvaldo Albuquerque Sousa Filho

Coren-CE n. 56.145
Dra. Dorisdaia Carvalho de Humerez

Coren-SP n. 6.104
Rachel Cristine Diniz da Silva

Coren-ES n. 109.251
Dra. Eloiza Sales Correia

Coren-DF n. 32.364
Dra. Francisca Norma Lauria Freire
Coren-PE n. 30.268
Dr. Gilvan Brolini
Coren-RR n. 103.289
Dr. Leocarlos Cartaxo Moreira
Coren-MT n. 12.054
Dra. Mrcia Ansia Coelho Marques dos Santos
Coren-TO n. 37.721
Dra. Orlene Veloso Dias
Coren-MG n. 63.313
Dr. Walkirio Costa Almeida
Coren-PA n. 54.944
3
Sumrio
1 Introduo
2 Objetivos
8
8
3 Finalidades dos registros
3.1 Partilha de informaes
3.2 Garantia de qualidade
3.3 Relatrio permanente
3.4 Evidncia legal
3.5 Ensino e pesquisa
3.6 Auditoria
4 Pronturio do paciente
5 Aspectos legais do registro de enfermagem
6 Fundamentos legais dos registros de enfermagem
10
6.1 Constituio Federal
10
6.2 Lei n. 7.498/86
10
6.3 Decreto n. 94.406/87
6.4 Resoluo Cofen n. 429/12
11
6.5 Resoluo Cofen n. 311/07
11
6.6 Cdigo de Processo Civil
12
6.7 Cdigo Civil Brasileiro
13
6.8 Cdigo Penal
13
6.9 Lei n. 8.078 Cdigo de Defesa do Consumidor
13
6.10 Portaria MS n. 1.820/09 Carta dos direitos dos usurios da sade
13
7 Anotaes de Enfermagem

7.1 Regras para elaborao das Anotaes de Enfermagem
10
14
14
8 Evoluo de Enfermagem
17
18
8.1 Regras Gerais
9 Procedimentos de enfermagem o que anotar
19
9.1 Admisso
19
9.2 Alta
20
9.3 Administrao de Medicamentos
20
9.3.1 Via Parenteral
20
9.3.2 Via Oral
20
9.3.3 Via Retal
21
9.4 Aspirao oral
21
9.5 Aspirao traqueal (Enfermeiro)
21
9.6 Acesso venoso
22
9.7 Avaliao do nvel de conscincia pelo enfermeiro
22
9.8 Auxlio na dieta
22
9.9 Banho de assento
22
9.10 Balano hidroeletroltico pelo enfermeiro
9.10.1 Entrada de lquidos
9.10.2 Sada de lquidos
23
23
23
9.11 Coleta de linfa para hansenase
23
9.12 Coleta de material para o teste do pezinho
24
9.13 Coleta de exame citopatolgico pelo enfermeiro
24
9.14 Condutas de segurana ao paciente
24
9.15 Consulta de enfermagem pelo enfermeiro
25
9.16 Conteno no leito
25
9.17 Controle da dor
25
9.18 Controle hdrico
26
26
26
9.19 Classificao de risco
26
9.20 Curativos
26
9.21 Cuidados com estomas
27
9.22 Cuidados com os ps
27
9.23 Cuidados Imediatos com o RN (Enfermeiro)
27
9.24 Cuidados com o RN em fototerapia
28
9.25 Cuidados no pr-parto
28
9.26 Cuidados na sala de parto
29
9.27 Cuidados no ps-parto imediato
29
9.28 Drenagem de trax (Enfermeiro)
30
9.29 Drenos
30
9.30 Dilise peritoneal
31
9.31 Encaminhamento para exames, Centro Cirrgico e Centro Obsttrico
31
9.32 Enterclise
31
9.33 Exame de Montenegro
32
9.34 Glicemia capilar
32
9.35 Hemodilise
33
9.36 Higiene do paciente banho
33
9.37 Higiene do couro cabeludo
33
9.38 Higiene ntima
33
9.39 Higiene oral
34
9.40 Imobilizao
34
9.41 Irrigao de sonda vesical e bexiga
34
9.42 Inalao / nebulizao
35
9.43 Lavado gstrico
35
9.44 Massagem de conforto
35
9.45 Medida antropomtrica
36
9.46 Mudana de decbito
36
9.47 Nutrio enteral
36
9.48 Nutrio parenteral pelo enfermeiro
37
9.49 bito
37
9.50 Ordenha mamria
37
9.51 Puno arterial pelo enfermeiro
38
9.52 Preparo psicolgico do cliente / paciente
9.53 Presso venosa central (PVC) pelo enfermeiro
38
38
9.54 Presso arterial mdia (PAM) pelo enfermeiro
38
9.55 Pr-operatrio
39
9.56 Ps-operatrio imediato
39
9.57 Ps-operatrio mediato
40
9.58 Prova do lao
40
9.59 Registros relativos coleta de material para exames
41
9.60 Registros relativos deambulao
41
9.61 Retirada de pontos
41
9.62 Sinais vitais
42
9.63 Teste de PPD
42
9.64 Teste de gravidez
42
9.65 Teste rpido de HIV
42
9.66 Teste rpido para Sfilis
43
9.67 Teste para Hepatite
43
9.68 Terapia de Reidratao Oral (TRO)
43
9.69 Transferncia interna
44
9.70 Transferncia externa
44
9.71 Tratamento de pediculose
44
9.72 Tratamento de miase
45
9.73 Transoperatrio
45
9.74 Tricotomia
46
9.75 Vacina
46
10 Registro de Enfermagem das aes executadas na Central de Material

e Esterilizao CME
46
10.1
Expurgo
46
46
10.2 rea de preparo de material
10.3
rea de Esterilizao
47
10.4
rea de armazenagem e distribuio de materiais
47
Referncias
48
Registros de Enfermagem no Pronturio do

Paciente e outros Documentos de Enfermagem
1 Introduo
A enfermagem uma profisso fortemente dependente de informaes precisas e
oportunas para executar a grande variedade de intervenes envolvidas no cuidado.
Dessa forma, os registros de enfermagem so elementos imprescindveis ao processo
do cuidar e, quando redigidos de maneira que retratem a realidade a ser documentada,
possibilitam a comunicao entre a equipe de sade, alm de servir a diversas outras
finalidades, tais como: ensino, pesquisas, auditorias, processos jurdicos, planejamento,
fins estatsticos e outros.
Convm, ainda, citar que os registros de enfermagem consistem no mais importante
instrumento de avaliao da qualidade de atuao da enfermagem, representando 50%
das informaes inerentes ao cuidado do paciente registradas no pronturio.
Os registros realizados no pronturio do paciente so considerados como um documento
legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbudos de autenticidade
e de significado legal. Eles refletem todo o empenho e fora de trabalho da equipe de
enfermagem, valorizando, assim, suas aes e a segurana do paciente.
Dessa forma, para serem consideradas autnticas e vlidas as aes registradas no
pronturio do paciente, devero estar legalmente constitudas, ou seja, possuir assinatura
do autor do registro (art. 368 do Cdigo de Processo Civil CPC) e inexistncia de
rasura, entrelinhas, emenda, borro ou cancelamento, caractersticas que podero gerar
a desconsiderao jurdica do documento produzido como prova documental (art. 386
do CPC). Salientamos que as declaraes constantes do documento particular, escrito e
assinado, presumem-se verdadeiras em relao a quem o assinou (art. 368 do CPC), fator
importante na defesa profissional em processos judiciais e ticos.
2 Objetivos
Nortear os profissionais de Enfermagem para a prtica dos registros de enfermagem no
pronturio do paciente, garantindo a qualidade das informaes que sero utilizadas por
toda a equipe de sade da instituio.
3 Finalidade dos registros
3.1 Partilha de informaes: estabelece uma efetiva comunicao entre
a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistncia ao
paciente;
3.2 Garantia de qualidade: serve como fonte de subsdios para a avaliao da
assistncia prestada (comit interno hospitalar);
3.3 Relatrio permanente: registro escrito em ordem cronolgica da

enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos, desde o surgimento do
problema at a alta / bito /transferncia hospitalar;
3.4 Evidncia legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a
equipe mdica e de enfermagem (e outros), referente assistncia prestada. Cada
pessoa que escreve no pronturio de um paciente responsvel pela informao
ali anotada;
3.5 Ensino e pesquisa: os registros do paciente contm um grande nmero de
informaes e podem constituir uma fonte alternativa de dados;
3.6 Auditoria: refere-se anlise das atividades realizadas pela equipe de
enfermagem por meio do pronturio do paciente.
4 Pronturio do paciente
definido no livreto do Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo como o acervo
documental padronizado, organizado e conciso referente ao registro dos cuidados
prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistncia.
A palavra pronturio deriva do latim promptuariu que significa lugar onde se guarda
aquilo que deve estar mo, o que pode ser necessrio a qualquer momento.
A resoluo CFM 1.638/2002 define o pronturio como documento nico constitudo
de um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de
carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre os membros da
equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo.
5 Aspectos legais do registro de enfermagem

Ochoa-Vigo (2001) disse que momento de entender e assumir os registros de
enfermagem no pronturio do paciente como parte integrante do processo de
enfermagem, compreendendo que as informaes de cuidados prestados a forma para
mostrar o trabalho, bem como para o desenvolvimento da profisso.
Como documento legal, os registros somente tero valor se forem datados e assinados e,
evidentemente, se forem legveis e no apresentarem rasuras.
Segundo Oguisso (1975), so essas recomendaes que caracterizaro a autenticidade
de um documento. Para a autora, a ausncia dos registros, ou realizados de forma
incompleta podem indicar uma m qualidade da assistncia de enfermagem.
Importante frisar que resta evidenciada a responsabilidade dos profissionais de
enfermagem sobre seus registros e tambm sobre os seus reflexos, alm da j conhecida
responsabilidade sobre seus atos profissionais e pelo sigilo. A responsabilidade do
profissional poder ocorrer no mbito tico, legal, administrativo, cvel e criminal.
6 Fundamentos legais das Anotaes de Enfermagem

6.1 Constituio Federal
(...)
Art. 5
X so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das
pessoas, assegurado o direito indenizao pelo dano material ou moral
decorrente de sua violao;
6.2 Lei n. 7.498/86, que dispe sobre a regulamentao do exerccio
profissional da Enfermagem
(...)
Art. 11 o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem,
cabendo-lhe:
I privativamente
(...)
c) planejamento, organizao, execuo e avaliao dos servios de
assistncia de enfermagem;
(...)
i) consulta de enfermagem;
j) prescrio da assistncia de enfermagem;
l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
m) cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e que
exijam conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar
decises imediatas.
6.3 Decreto n. 94.406/87, que regulamenta a Lei n. 7.498/86
Cabe ao tcnico de enfermagem:
Art. 10 O tcnico de enfermagem exerce atividades auxiliares, de nvel
mdio tcnico, atribudas equipe de enfermagem, cabendo-lhe:
(...)
II executar atividades de assistncia de enfermagem, excetuadas as
privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9 deste Decreto;
(...)
Cabe ao auxiliar de enfermagem:
Art. 11 O auxiliar de enfermagem executa as atividades auxiliares, de
nvel mdio atribudas equipe de enfermagem, cabendo-lhe:
10
(...)
II observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nvel de sua
qualificao;
III executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, alm
de outras atividades de enfermagem
(....)
Art. 14 Incumbe a todo pessoal de enfermagem:
(...)
II quando for o caso, anotar no pronturio do paciente as atividades da
assistncia de enfermagem, para fins estatsticos.
6.4 Resoluo Cofen n. 429/12 Dispe sobre o registro das aes
profissionais no pronturio do paciente, e em outros documentos
prprios da enfermagem, independente do meio de suporte tradicional
ou eletrnico.
6.5 Resoluo Cofen 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem
DIREITOS
Art. 1 Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado
segundo os pressupostos e princpios legais, ticos e dos direitos
humanos.
Art. 2 Aprimorar seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais
que do sustentao a sua prtica profissional.
(...)
Art. 68 Registrar no pronturio, e em outros documentos prprios da
enfermagem, informaes referentes ao processo de cuidar da pessoa.
RESPONSABILIDADES E DEVERES
(...)
Art. 5o Exercer a profisso com justia, compromisso, equidade,
resolutividade, dignidade, competncia, responsabilidade, honestidade
e lealdade.
Art. 12 Assegurar pessoa, famlia e coletividade, assistncia de
enfermagem livre de riscos decorrentes de impercia, negligncia e
imprudncia.
Art. 16 Garantir a continuidade da assistncia de enfermagem em
condies que ofeream segurana, mesmo em caso de suspenso das
atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatrios da
categoria.
11
Art. 17 Prestar adequadas informaes pessoa, famlia e coletividade

a respeito dos direitos, riscos, benefcios e intercorrncias acerca da
assistncia de enfermagem.
Art. 25 Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes e
indispensveis ao processo de cuidar.
Art. 41 Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas
necessrias para assegurar a continuidade da assistncia.
Art. 54 Apor o nmero e categoria de inscrio no Conselho Regionalde
Enfermagem em assinatura, quando no exerccio profissional.
Art. 71 Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo
de cuidar.
Art. 72 Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo
de cuidar de forma clara, objetivae completa.
PROIBIES
(...)
Art. 35 Registrar informaes parciais e inverdicas sobre a assistncia
prestada
Art. 42 Assinar as aes de Enfermagem que no executou, bem como
permitir que suas aes sejam assinadas por outro.
(...)
6.6 Cdigo de Processo Civil
Art. 368 As declaraes constantes do documento particular, escrito e
assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relao
ao signatrio.
Pargrafo nico. Quando, todavia, contiver declarao de cincia,
relativaa determinado fato, o documento particular prova a declarao,
mas no o fato declarado, competindo ao interessado em sua veracidade
o nus de provar o fato.
(...)
Art. 386 O juiz apreciar livremente a f que deva merecer o documento,
quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha,
emenda, borro ou cancelamento.
Art. 371 Reputa-se autor do documento particular:
I aquele que o fez e o assinou;
II aquele que, mandando comp-lo, no o firmou, porque, conforme a
experincia comum, no se costuma assinar, como livros comerciais e
assentos domsticos.
(...)
12
Art. 372 Compete parte, contra quem foi produzido documento

particular, alegar no prazo estabelecido no art. 390, se lhe admite ou no
autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-se,
com o silncio, que o tem por verdadeiro.
6.7 Cdigo Civil Brasileiro
(...)
Art. 186 Aquele que, por ao ou omisso voluntria, neglignciaou
imprudncia, violar direito e causar dano a outrem, ainda que
exclusivamente moral, comete ato ilcito.
Art. 927 Aquele que, por ato ilcito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem,
fica obrigado a repar-lo.
Art. 951 O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de
indenizao devida por aquele que, no exerccio de atividade profissional,
por negligncia, imprudncia ou impercia, causar a morte do paciente,
agravar-lhe o mal, causar-lhe leso, ou inabilit-lo para o trabalho.
6.8 Cdigo Penal
Art. 18 Diz-se o crime: (...)
II culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudncia,
negligncia ou impercia.
6.9 Lei n. 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor
Art. 6 So direitos bsicos do consumidor:
I a proteo da vida, sade e segurana contra os riscos provocados por
prticas no fornecimento de produtos e servios considerados perigosos
ou nocivos;
(...)
VI a efetiva preveno e reparao de danos patrimoniais e morais,
individuais, coletivos e difusos;
(...)
Art. 43 O consumidor, sem prejuzo do disposto no art. 86, ter acesso s
informaes existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais
e de consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas
fontes.
1 Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros,
verdadeiros e em linguagem de fcil compreenso, no podendo conter
informaes negativas referentes a perodo superiora cinco anos.
6.10 Portaria MS n. 1.820/2009 Carta dos direitos dos usurios da sade
Art. 3 Toda pessoa tem direito ao tratamento adequado e no tempo certo
para resolver o seu problema de sade.
13
(...)
III Acesso a qualquer momento, do paciente ou terceiro por ele
autorizado, a seu pronturio e aos dados nele registrados, bem como
ter garantido o encaminhamento de cpia a outra unidade de sade,
em caso de transferncia.
IV Registro atualizado e legvel no pronturio, das seguintes informaes:
a) motivo do atendimento e/ou internao, dados de observao clnica,
evoluo clnica, prescrio teraputica, avaliaes da equipe:
b) dados de observao e da evoluo clnica;
c) prescrio teraputica;
d) avaliaes dos profissionais da equipe;
e) procedimentos e cuidados de enfermagem;
f) quando for o caso, procedimentos cirrgicos e anestsicos,
odontolgicos, resultados de exames complementares laboratoriais e
radiolgico;
g) quantidade de sangue recebida e dados que garantam a qualidade
do sangue, como origem, sorologias efetuadas e prazo de validade;
h) identificao do responsvel pelas anotaes;
i)
outras informaes que se fizerem necessrias.
7 Anotao da equipe de enfermagem

As Anotaes de Enfermagem fornecem dados que iro subsidiar o enfermeiro no
estabelecimento do plano de cuidados / prescrio de enfermagem; suporte para anlise
reflexiva dos cuidados ministrados; respectivas respostas do paciente e resultados
esperados e desenvolvimento da Evoluo de Enfermagem.
Assim, a Anotao de Enfermagem fundamental para o desenvolvimento da
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE Resoluo Cofen n. 358/2009),
pois fonte de informaes essenciais para assegurar a continuidade da assistncia.
Contribui, ainda, para a identificao das alteraes do estado e das condies do paciente,
favorecendo a deteco de novos problemas, a avaliao dos cuidados prescritos e, por
fim, possibilitando a comparao das respostas do paciente aos cuidados prestados.
(CIANCIARULLO et al., 2001).
7.1 Regras importantes para a elaborao das Anotaes de Enfermagem,
entre as quais:
1 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificao
do profissional com o nmero do Coren, conforme consta nas Resolues
Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 6, ao final de cada registro:
a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem facultativo.
14
2. Observar e anotar como o paciente chegou:

a) Procedncia do paciente (residncia, pronto - socorro, transferncia
de outra instituio ou outro setor intra-hospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de sade);
c) Condies de locomoo (deambulando, com auxlio, cadeira de
rodas, maca, etc.);
3.
Observar e anotar as condies gerais do paciente:
a)
Nvel de conscincia;
b)
Humor e atitude;
c)
Higiene pessoal;
d)
Estado nutricional;
e)
Colorao da pele;
f)
Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos.
g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela

famlia ou responsvel);
4.
Anotar orientaes efetuadas ao paciente e familiares. Ex.: Jejum,
coleta de exames, insero venosa, etc.;
5.
Dados do Exame Fsico;
6.
Cuidados realizados;
7. Intercorrncias;
8.
Efetuar as anotaes imediatamente aps a prestao do cuidado;
9. No devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou

espaos;
10. No permitido escrever a lpis ou utilizar corretivo lquido;
11. Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas,
pontuais e cronolgicas;
12. Conter sempre observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam
eles os j padronizados, de rotina e especficos;
13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos
pelo enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados;
14. Devem ser registradas aps o cuidado prestado, orientao
fornecida ou informao obtida;
15. Devem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho
mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), colorao e forma;
16.
No conter termos que deem conotao de valor (bem, mal, muito,
15
pouco, etc.);
17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
18. Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram
maior aprofundamento cientfico.
Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotaes de Enfermagem devero
ser referentes a:

Todos os cuidados prestados incluindo o atendimento s prescries de

enfermagem e mdicas cumpridas, alm dos cuidados de rotina, medidas de
segurana adotadas, encaminhamentos ou transferncia de setor, entre outros;
Sinais e sintomas todos os identificados por meio da simples observao e

os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados
pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os
termos normotenso, normocrdico, etc.
Intercorrncias incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
Respostas dos pacientes s aes realizadas;
O registro deve conter subsdios para permitir a continuidade do planejamento dos

cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial
da equipe multiprofissional.
As autoras Elaine Emi Ito et al. (2011) percorrem as seis diretrizes destacadas por
Potter (1998), como importantes, e que devem ser seguidas para se certificar de que
as informaes relacionadas aos cuidados prestados ao paciente sejam comunicadas
correta e integralmente. Vamos ver quais so elas?
PRECISO
A informao deve ser exata, com dados subjetivos ou objetivos claramente discriminados.
Alm disso, imprescindvel fazer a distino se a informao registrada foi observada
no paciente ou relatada por ele. Usar grafia correta, bem como somente abreviaes e
smbolos aceitos pela instituio, de modo a garantir a interpretao precisa e adequada
da informao.
CONCISO
Fornecer as informaes reais e essenciais em uma anotao. Uma anotao curta e bem
redigida mais facilmente assimilada do que uma longa e irrelevante.
EFICCIA
Os registros devem conter informaes completas e pertinentes para a continuidade da
assistncia ou para condutas a serem tomadas.
ATUALIZAO
A demora na anotao de uma informao importante pode resultar em omisses graves
e atrasos no atendimento ao paciente. As decises e condutas sobre a assistncia e
os cuidados de um paciente so baseadas em informaes atuais. Sempre anotar
16
em pronturio, logo aps a realizao do procedimento, atendimento, observao ou

encaminhamento.
ORGANIZAO
Registrar todas as informaes em formato adequado e em ordem cronolgica.
CONFIDENCIALIDADE
As informaes sobre um cliente s devero ser transmitidas mediante o entendimento
de que tais dados no sero divulgados a pessoas no autorizadas. A lei protege
as informaes sobre um cliente que esteja sob cuidados profissionais de sade. O
profissional de enfermagem obrigado por lei e pela tica a manter confidencialidade de
qualquer informao relacionada doena e ao tratamento do cliente.
8 Evoluo de enfermagem
Inicialmente faz-se necessrio diferenciar as Anotaes de Enfermagem da Evoluo.
Conforme observa-se no quadro abaixo pode-se afirmar que:
Anotao de Enfermagem
Evoluo de Enfermagem
Dados brutos
Dados analisados
Elaborada por toda a equipe de

enfermagem
Privativo do enfermeiro
Referente a um momento
Referente ao perodo de 24 horas
Dados pontuais
Dados processados e contextualizados
Registra uma observao
Registra a reflexo e anlise de dados
A Resoluo do Conselho Federal de Enfermagem n. 358/2009 considera que a SAE deve

ser realizada de modo deliberado e sua implementao ocorrer em todos os ambientes
em que seja realizado o cuidado profissional de enfermagem, seja na ateno primria,
secundria e terciria, e desenvolvida em instituio pblica ou privada.
No art. 2 dessa Resoluo destacam-se as cinco (5) etapas inter-relacionadas,
interdependentes e recorrentes, a saber:
I Coleta de dados de enfermagem (Histrico de enfermagem);
II Diagnstico de enfermagem;
III Planejamento de Enfermagem;
IV Implementao;
V Avaliao de Enfermagem.
No art. 4 da Resoluo Cofen n. 358/2009, verifica-se o seguinte enunciado:
17
Ao Enfermeiro, observadas as disposies da Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986, e

do Decreto n. 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe a liderana
na execuo e avaliao do Processo de Enfermagem, de modo a alcanar os resultados
de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnstico de enfermagem
acerca das respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento
do processo sade e doena, bem como a prescrio das aes ou intervenes de
enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas. Grifos nossos.
J o art. 6 referencia que a execuo do Processo de Enfermagem deve ser registrada
formalmente, envolvendo:
a. um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, famlia ou coletividade
humana em um dado momento do processo sade e doena;
b. os diagnsticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, famlia ou
coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena;
c. as aes ou intervenes de enfermagem realizadas face aos diagnsticos de
enfermagem identificados;
d. os resultados alcanados como consequncia das aes ou intervenes de
enfermagem realizadas.
De acordo com a Resoluo 358/2009, o Processo de Enfermagem (PE) constitudo
basicamente de cinco (5) etapas: Histrico de Enfermagem (HE) que inclui Coleta
de Dados e Exame Fsico; Diagnstico de Enfermagem (DE) pautado nos problemas
identificados na fase anterior; Planejamento de Enfermagem (PE); Implementao de
Enfermagem (IE).
AVALIAO DE ENFERMAGEM
Este processo representa o instrumento de trabalho do enfermeiro com objetivo
de identificao das necessidades do paciente apresentando uma proposta ao seu
atendimento e cuidado, direcionando a Equipe de Enfermagem nas aes a serem
realizadas.
A Evoluo de Enfermagem um dos componentes do Processo de Enfermagem. Tratase de um processo que representa desenvolvimento de um estado a outro. Para efetuar
a Evoluo, o enfermeiro necessita reunir dados sobre as condies anterior e atuais do
paciente e famlia para, mediante anlise, emitir um julgamento; mudanas para piora ou
melhora do quadro, manuteno das situaes ou surgimento de novos problemas.
O enfermeiro, ao aplicar o Processo de Enfermagem como instrumento para orientar
a documentao clnica, busca o desenvolvimento de uma prtica sistemtica, interrelacionada, organizada com base em passos preestabelecidos e que possibilite prestar
cuidado individualizado ao paciente.
8.1 Regras gerais:
A Evoluo de enfermagem uma atribuio privativa do enfermeiro, alm de se
constituir em um dever, de acordo com o Cdigo de tica e demais legislaes
pertinentes. Para ser considerado um documento legal necessrio:

Constar, obrigatoriamente, data, hora, tempo de internao, diagnstico de

enfermagem, assinatura e nmero do Coren;
18
Discriminar, sequencialmente, o estado geral, considerando: neurolgico,

respiratrio, circulatrio, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinrio;
Procedimentos invasivos, considerando: entubaes orotraqueais,

traqueostomias, sondagens nasogstrica e enterais, cateterizaes
venosas, drenos, cateteres;
Cuidados prestados aos pacientes, considerando: higienizaes, aspiraes,

curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudanas de decbito,
apoio psicolgico e outros;
Descrio das eliminaes considerando: secrees traqueais, orais e de

leses, dbitos gstricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao
tipo, consistncia, odor e colorao;
Deve ser realizada diariamente;
A Evoluo deve ser realizada referindo-se s ltimas 24 horas, baseandose nas respostas diante das intervenes preestabelecidas por meio da
prescrio de enfermagem, bem como quanto aos protocolos em que o
paciente est inserido, mantido ou sendo excludo;
Deve ser refeita, em parte ou totalmente na vigncia de alterao no estado

do paciente, devendo indicar o horrio de sua alterao;
Deve apresentar um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos

e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes;
Deve constar os problemas novos identificados;
Utilizar-se de linguagem clara, concisa e exata, com ausncia de cdigos

pessoais e abreviaturas desconhecidas.
9 Procedimentos de enfermagem o que anotar?

9.1 Admisso

Nome completo do paciente, data e hora da admisso;
Procedncia do paciente;
Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
Nvel de conscincia: Lucidez/Orientao;
Presena de acompanhante ou responsvel;
Condies de higiene;
Presena de leses prvias e sua localizao: feridas corto-contusas,

hematoma, lceras de presso ou crnicas, e outras;
Descrever deficincias, se houver;
Uso de prteses ou rteses, se houver;
Queixas relacionadas ao motivo da internao;

19
Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina

institucional (mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta
de exames, necessidade de elevao de grades, conteno, etc.);
Rol de valores e pertences do paciente;
Orientaes prestadas;
Nome completo e Coren do responsvel pelo procedimento.
9.2 Alta

Data e horrio;
Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas, presena de

leses, nvel de conscincia, presena de dispositivos como sonda vesical
de demora, cateter de duplo lmen, etc.);

institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou acompanhante;
Transporte para o domiclio: da instituio ou prprio;
Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu

acompanhado. Registrar ainda se foi alta mdica, administrativa ou a pedido
do paciente ou famlia.

9.3 Administrao de medicamentos

Item(ns) da prescrio medicamentosa que dever(o) ser registrado(s):
9.3.1 Via Parenteral: registrar o local onde foi administrado
M glteo, deltoide, vasto lateral, etc.;
EV antebrao, dorso da mo, regio ceflica, membro inferior, etc.;
SC abdome, regio posterior do brao, coxa, etc.;
ID face interna do antebrao ou face externa do brao.
Em todos os casos, no esquecer de fazer referncia ao lado em que o
medicamento foi administrado, esquerdo ou direito.
No caso de administrar medicamento atravs de um dispositivo j
existente, como intracath, duplo lmen, acesso venoso perifrico,
injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o
medicamento endovenoso.
9.3.2 Via Oral
Registrar dificuldade de deglutio;
20
Presena de vmitos, etc.

9.3.3 Via Retal
Registrar tipo de dispositivo utilizado;
Em caso de supositrio, registrar se foi expelido e providncias
adotadas.
Para todas as vias observar os registros apontados abaixo:
Rejeio do paciente;
No caso de no administrar medicamento, apontar o motivo;
Queixas;
Intercorrncias e providncias adotadas;
Obs.: Somente a checagem do(s) item(ns) cumprido(s) ou no, atravs de
smbolos, como /, ou , respectivamente, no cumpre(m) os requisitos
legais de validao de um documento.
Da a importncia de registrar, por escrito, nas Anotaes de Enfermagem, a
administrao da medicao, ou a recusa, aponto o nome completo, nmero
do Coren e categoria profissional.
9.4 Aspirao oral

Data e hora;
Motivo;
Caracterstica e quantidade da secreo;
Nome completo e n. do Coren do profissional que executou o procedimento.
9.5 Aspirao traqueal (Enfermeiro)

Data e hora;
Motivo;
Localizao (VAS, traqueostomia ou tubo endotraqueal);
Caracterstica e quantidade da secreo;
Na traqueostomia, anotar o tipo e n. da cnula e as condies da pele;
Registrar a necessidade de troca e limpeza da endocnula de traqueostomia;
Anotar intercorrncias e providncias adotadas;

21
9.6 Acesso venoso

Data e hora da puno;
Motivo da puno (inicial ou troca);
Local;
Condies do local da puno (pele e rede venosa local);
Nmero de punes;
Tipo e calibre do cateter;
Salinizao / heparinizao;
Medida de segurana adotada (tala ou contenso);
Queixas;
Nome e Coren do responsvel pelo procedimento.
9.7 Avaliao do nvel de conscincia pelo enfermeiro

Data e hora do procedimento;
Escala utilizada para avaliao do nvel de conscincia;
Resposta apresentada pelo paciente (abertura ocular, miose, midrase,

linguagem verbal, motora e/ou outras);
Resultado da avaliao realizada;
9.8 Auxlio na dieta

Tipo de dieta;
Aceitao da dieta: total, parcial ou recusa;
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao);
Dieta zero: motivo;
Necessidade de auxlio;
Queixas;
9.9 Banho de assento

Motivo do procedimento;
22
Soluo utilizada;
Presena e caracterizao de odor, secreo e/ou hiperemia na rea a ser

tratada;
Queixas do paciente durante o procedimento e providncias adotadas;
9.10 Balano hidroeletroltico pelo enfermeiro

Data e hora do procedimento

Via;
Quantidade: prevista e aceita / infundido;
Tipo I;
Observar e anotar sinais de anasarca;
Anotar presso arterial de 2 em 2 horas.
Via;
Quantidade;
Caractersticas do lquido drenado;
Condies da pele: fria pegajosa, normal mida;
Sinais de desidratao;
Turgor da pele: normal ou diminudo;
Presena de edema;
Caractersticas do pulso;
Presso arterial;
Aspecto da diurese;
Alteraes nos exames laboratoriais;
9.11 Coleta de linfa para hansenase

Data e hora da realizao do procedimento;
Identificao do paciente;
23
Registrar a rea coletada;
Registrar o tipo de curativo se necessrio;
Registrar o aspecto das leses se houver;
Registrar o nome do laboratrio;
Intercorrncias e/ou providncias adotadas;
Nome completo e Coren do responsvel pelos procedimentos.
9.12 Coleta de material para o teste do pezinho

Reao apresentada pela criana;
Alterao apresentada no local da puno;
Registrar as orientaes feitas me;
9.13 Coleta de exame citopatolgico pelo enfermeiro

Data de coleta do ltimo preventivo;
Data e hora da ltima menstruao;
Registrar data da menarca, coitarca;
Registrar histria obsttrica (nmero e tipo de parto / aborto);
Registrar o nmero do espculo;
Aspecto da rea examinada;
Presena e caracterizao de odor e/ou secreo anormal;
Prescrio realizada, se necessrio;
Queixas da paciente;
Orientaes;
9.14 Condutas de segurana ao paciente

Data e hora dos cuidados;
Nvel de conscincia (lucidez, orientao);
Relatar necessidade de conteno no leito;
24
Necessidade da presena de acompanhante;
Necessidade de grades (justificar);
Identificao de alergia / intolerncia;
Identificao de condies / patologias prvias que requeiram cuidados

especiais (diabetes, hipertenso, hemofilia, uso de anticoagulante);
Relatar necessidade de dieta zero;
Queixas;
9.15 Consulta de enfermagem pelo enfermeiro

Sinais e sintomas;
Histrico de enfermagem;
Diagnstico de enfermagem;
Planejamento da assistncia de enfermagem;
Prescrio de enfermagem;
Evoluo de enfermagem;
9.16 Conteno no leito

Motivo da conteno;
Tipo;
Queixas;
9.17 Controle da dor (Enfermeiro)

Data e hora da avaliao;
Localizao (se aplicvel);
Anotar presena de edemas, distenso abdominal, entre outros;
Escala de dor de acordo com a faixa etria e rotina da instituio;
Score valor aferido;
Intercorrncias e/ou providncias adotadas para alvio da dor;
25
9.18 Controle hdrico

Data e hora do procedimento.

Via;
Quantidade: prevista e aceita / infundido;
Tipo;
Sinais de intercorrncias e providncias adotadas;
Queixas do paciente;
Orientaes efetuadas;
Via;
Quantidade;
Caracterstica do lquido drenado;
Sinais de intercorrncias e providencias adotadas;
Orientaes;
9.19 Classificao de risco (Enfermeiro)

Situao / queixa / durao; breve histrico (relatado pelo paciente, familiar

ou testemunhas);
Alergias;
Sinais vitais de acordo com o protocolo adotado;
Registro da saturao de O2 quando requerido;
Sinais objetivos identificados;
Resultado de exames realizados (glicemia, eletrocardiograma, etc.);
Registrar o resultado da classificao;
Encaminhamento do paciente conforme classificao;
9.20 Curativos

Local da leso e sua dimenso;
Data e horrio;
26
Sinais e sintomas observados (presena de secreo, colorao, odor,

quantidade, etc.);
Relatar necessidade de desbridamento;
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presena de dreno,

etc.);
Material prescrito e utilizado;
Relatar o nvel de dor do paciente ao procedimento, a fim de avaliar

necessidade de analgesia prvia;
9.21 Cuidado com estomas

Data e hora;
Local do estoma;
Tipo de cuidado prestado (aspirao, irrigao, limpeza, troca de dispositivo,

curativo);
Se houver drenagem de secreo / excreo, anotar caractersticas e

quantidade;
Intercorrncias do procedimento e providncias adotadas;
Relatar necessidade de avaliao por outro profissional;
Queixas;
Orientaes para o autocuidado;
9.22 Cuidado com os ps

Data e hora;
Condies dos ps (hidratao, colorao, higiene e leses);
Motivo do cuidado (leso, p diabtico, higiene e conforto);
Tipo de cuidado prestado (higiene, limpeza, massagem e curativo);
Relatar necessidade de avaliao por outro profissional;
Queixas;
9.23 Cuidados imediatos com RN (Enfermeiro)

Data e hora exatas do nascimento;
Tipo do parto;
27
Apgar;
Caractersticas e quantidade da secreo aspirada por via oral / nasal;
Anotar se RN a termo, pr-termo e ps-termo;
Caracterstica do vrnix;
Sexo do RN;
Peso;
Identificao;
Relatar presena de bossa;
Registrar colorao da pele;
Anotar a realizao do Cred e da Vitamina K;
Anotar medidas antropomtricas (peso, comprimento, permetro ceflico,

permetro torcico e abdominal);
Registrar coleta de sangue do coto umbilical;
Anotao do clampeamento umbilical e caracterstica do coto (presena de

duas artrias e uma veia);
Anotar m-formao aparente se houver;
Anotar validade das lmpadas da fototerapia;
Anotar data e hora do encaminhamento ao berrio;
Nome completo e Coren do profissional que realizou o procedimento.
9.24 Cuidados com o RN em fototerapia

Data e hora do procedimento e tempo de exposio;
Identificao em pronturio;
Registrar peso pr e aps o procedimento;
Registrar colorao da pele;
Anotar medida de segurana com relao proteo ocular;
Anotar mudanas de decbito do RN conforme preconizado;
9.25 Cuidados no pr-parto

Anotar data e hora da admisso da gestante no pr-parto;
Nome do mdico / enfermeiro responsvel pela internao;
28
Registrar as condies que a gestante chegou ao pr-parto, se deambulando,

em cadeira de rodas ou maca;
Identificao do acompanhante;
Anotar dados dos sinais vitais;
Verificar e anotar informaes relativas ao pr-natal;
Informaes da gestante relativas s contraes;
Informaes da gestante se houve perda de lquidos, sangue, ou urina;
Anotar procedimentos realizados, tais como: tricotomia, assepsia, lavagem

intestinal e outros;
Dados sobre o acesso venoso, tais como: localizao, material utilizado,

data e hora da realizao;
Data e hora de encaminhamento sala de parto;
Queixas;
Nome completo e Coren do profissional que realizou os procedimentos.
9.26 Cuidados na sala de parto

Anotar data e hora da admisso da gestante na sala de parto;
Nome do mdico / enfermeiro responsvel pelo procedimento;
Verificar e anotar informaes referentes ao preparo da gestante;
Anotar data e hora do nascimento;
Anotar o Apgar do RN;
Anotar o sexo e medidas antropomtricas;
Data e hora da transferncia para a enfermaria / apartamento;
Queixas;
Nome, nmero do Coren e funo do profissional de enfermagem que

executou os cuidados.
9.27 Cuidados no ps-parto imediato

Data e hora da admisso da purpera;
Anotar a loquiao;
Anotar a involuo uterina;
29
Anotar medicamentos administrados;
Anotar, se houver, coletas de exames realizados;
Anotar intercorrncias tais como: palidez, sudorese, sangramento excessivo,

sonolncia, hematomas e ou edemas na ferida operatria ou episiorrafia, e
providncias adotadas;
Anotar dbito urinrio em caso de cesria;
Anotar presena de tampo vaginal e/ou retirada;
Observar e anotar a presena de colostro;
Anotar higiene realizada;
Queixas;
Nome completo e nmero do Coren do profissional que executou os cuidados.
9.28 Drenagem de trax (Enfermeiro)

Local da insero do dreno;
Aspecto da pele no local da insero;
Aspecto e caracterstica da secreo drenada serosa, hemtica, purulenta,

com sedimentos;
Volume drenado;
Volume do selo dgua;
Oscilao;
Troca e tipo do curativo;
Troca do frasco;
Intercorrncias e/ou providncias adotadas contaminao do material e/

ou sistema, desconexo acidental, etc.;
9.29 Drenos

Tipo de dreno Port-o-Vac, penrose, etc.;
Aspecto do local da insero;
Volume e aspecto de secreo drenada;
Material utilizado para curativo;
Troca de bolsa coletora, se houver, e o motivo da troca;
30
9.30 Dilise peritoneal

Data do procedimento;
Registrar se o procedimento de rotina ou caso agudo;
Hora de incio e trmino do procedimento;
Registrar dados sobre o peso e sinais vitais e a glicemia capilar, quando

indicado;
Registrar aspectos do local da implantao do cateter;
Identificar a soluo infundida;
Registrar o aspecto do lquido drenado;
Registrar balano hdrico;
9.31 Encaminhamento para exames, Centro Cirrgico e Centro Obsttrico

Motivo do encaminhamento: Exame (tipo de exame e setor ou instituio na

qual ser realizado); Centro Cirrgico (Cirurgia que ir realizar e se eletiva
ou de urgncia); Centro Obsttrico (parto programado ou urgncia);
Data e horrio;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos / cuidados realizados (puno de acesso venoso, instalao

de oxignio, sinais vitais, etc.);
Condies na sada (maca, cadeira de rodas, nvel de conscincia);
Queixas;
Nome completo e Coren do responsvel pelo procedimento e transferncia.
9.32 Enterclise

Higiene ntima;
Orientaes realizadas sobre o procedimento;
Tipo da soluo;
Anotar quantidade prescrita e administrada da soluo;
Anotar tempo de reteno do lquido;
Reaes durante a administrao;
31
Queixas;
Caractersticas do lquido drenado;
9.33 Exame de Montenegro

Reao apresentada, como dor e prurido;
Registrar as orientaes dadas ao paciente, como uso de lcool no local at

obteno do resultado do teste;
Manifestaes clnicas, existncia de doena prvia, como doena de

Chagas;
Registrar contraindicao, como gravidez;
Uso de medicamentos, como corticosteroides, imunossupressores e

antialrgicos;
Registrar se foi imunizado com alguma das seguintes vacinas h menos de

30 dias: rubola, sarampo, caxumba, varicela ou febre amarela;
A presena de reao alrgica em realizao anterior deste teste ou como

uso de timerosal (merthiolate);
Registrar para onde foi encaminhado material;
9.34 Glicemia capilar

Data e hora da realizao do exame;
Condio do paciente (jejum, alimentado);
Aspecto da polpa digital;
Desconforto decorrente da perfurao necessria para obter a gota de

sangue;
Local da pulso (dedo, mo);
Valores da glicemia capilar (Mg/dl);
Orientaes efetuadas;
9.35 Hemodilise
32
Registrar se o procedimento de rotina ou caso agudo;
Registrar dados sobre o peso e sinais vitais e a glicemia capilar, quando

indicado;
Registrar as condies da fstula ou local de implantao do cateter;
Curativo realizado;
Registrar troca de capilar caso ocorra;
Hora de incio e trmino do procedimento;
9.36 Higiene do paciente banho

Tipo de banho (imerso, asperso, de leito);
Tempo de permanncia no banho de imerso, tolerncia e resistncia do

paciente;
Asperso (deambulando, cadeira de banho, auxlio);
No leito, verificar a ocorrncia de alteraes de pele, alergia ao sabo,

hiperemia nas proeminncias sseas;
Realizao de massagem de conforto, movimentao das articulaes,

aplicao de soluo para preveno de lceras;
9.37 Higiene do couro cabeludo

Condies do couro cabeludo e dos cabelos;
Soluo / tratamento utilizados;
9.38 Higiene ntima

Motivo da higiene ntima;
33
Aspecto do aparelho genital;
Presena de secreo, edema, hiperemia, leses, formaes verrucosas;
9.39 Higiene oral

Presena de prtese total / parcial (caso seja necessria sua retirada,

identificar e entregar ao responsvel da famlia ou do hospital);
Condies de realizao da higiene (fez s, auxiliado ou realizado pelo

profissional);
Sinais e sintomas observados (hiperemia, condio da arcada dentria, etc.);
9.40 Imobilizao

Localizao anatmica;
Motivo da imobilizao;
Aspecto do membro / local imobilizado (hematomas, ferida cirrgica);
Tipo de procedimento realizado (tala, tala gessada, gesso e outras);
Material utilizado para o procedimento;
9.41 Irrigao de sonda vesical e bexiga

Aspecto da rea a ser tratada;
Soluo utilizada no procedimento;
Presena e caracterizao de ftido e/ou secreo na soluo drenada;
34
9.42 Inalao / nebulizao

Queixas: dispneia, fadiga, tosse, espirro, sibilo, soluo, suspiro, desmaio,

tontura, dor torcica;
Cor da pele e mucosas;
Padro respiratrio do paciente: frequncia, ritmo e profundidade da

respirao;
Comportamento: aceitao, alterao emocional, inquietao, fadiga,

ansiedade, etc.;
Uso dos msculos acessrios, batimento de asas nasais, distenso das

veias cervicais;
Aspectos gerais: cianose de lbios, lbulo das orelhas, parte inferior da

lngua, leito ungueal;
Comprometimento da funo cerebral: falta de discernimento, confuso

mental, desorientao, vertigem, sncope e torpor;
9.43 Lavado gstrico

Quantidade infundida;
Presena de nuseas / vmitos;
Distenso abdominal;
Checagem do rtulo do recipiente;
Quantidade e aspecto do material coletado;
Registrar qual a amostra: primeira ou segunda amostra;
Registrar que o paciente est em jejum;
Registrar qual tipo de recipiente em que a amostra foi armazenada;
Encaminhamento do material;
9.44 Massagem de conforto

Anotar data e hora da realizao do procedimento;
Observar e anotar sinais de reaes alrgicas;
35
Observar e anotar as condies da pele nas regies escapular, ilaca e

sacrococcgea;
Anotar as queixas do paciente;
Registrar as intercorrncias durante o procedimento;
Anotar nome completo, nmero do Coren do profissional que efetuou os

procedimentos e os registros.
9.45 Medida antropomtrica

Anotar data e hora da realizao da medida antropomtrica;
Anotar as queixas do paciente, se houver;
Registrar as medidas aferidas de forma exata: peso, altura, circunferncia

abdominal, permetro ceflico do RN;
Registrar anormalidades quando observadas em qualquer dos parmetros

mensurados;

9.46 Mudana de decbito

Existncia prvia ou no decurso da internao de leso de pele;
Posio decbito dorsal, ventral, lateral direito / esquerdo;
Medidas de proteo adotadas;
9.47 Nutrio enteral

Hora de incio e trmino;
Aspecto e condies da sonda;
Volume administrado;
Queixas;
Registrar a limpeza da sonda e volume de gua utilizada;
36
9.48 Nutrio parenteral pelo enfermeiro

Hora de incio e trmino;
Aspecto e condies da rea de insero do cateter;
Volume administrado;
Queixas;
Registrar a limpeza do cateter e soluo utilizada;
9.49 bito

Data e horrio;
Identificao do mdico que o constatou;
Rol de valores e pertences do corpo e a quem foi entregue;
Comunicao do bito ao(s) setor(es) responsvel(eis), conforme rotina

institucional;
Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento, curativos, retirada de

dispositivos, etc.);
Posicionamento anatmico do corpo, sempre que possvel;
Identificao do corpo;
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
Horrio de sada do corpo do setor;
9.50 Ordenha mamria

Tipo utilizado: manual, bombinha tira-leite manual ou eltrica;
Aspecto da mama: cheios, empedrados ou ingurgitados;
Rodzio da mama;
Reao da paciente;
Quantidade e aspecto do leite;
Material utilizado para armazenamento;
Orientaes feitas me, quanto: s manobras, cuidados com a mama e

rotinas de tirar o leite;
37
Orientao para armazenar, transportar, congelar, descongelar e utilizar o

leite;
9.51 Puno arterial pelo enfermeiro

Motivo da puno;
Data e horrio;
Local da puno;
Queixas;
Intercorrncias;
9.52 Preparo psicolgico do cliente / paciente

Anotar data e hora da realizao do procedimento;
Registrar o preparo psicolgico efetuado para o procedimento ao qual ser

submetido o paciente;
Registrar as providncias adotadas para possveis solicitaes do paciente;

9.53 Presso venosa central (PVC) pelo enfermeiro

Permeabilidade e fixao do cateter;
Valor obtido;
Trocas de curativo;
9.54 Presso arterial mdia (PAM) pelo enfermeiro

Caractersticas da pele ao redor do local de insero do cateter;
Permeabilidade e fixao do cateter;
38
Valor obtido;
Troca de curativo e material utilizado;
Queixas;
Sinais de intercorrncias e providncias adotadas;
9.55 Pr-operatrio

Nvel de conscincia;
Registro de alergias / intolerncias;
Tempo de jejum;
Sinais vitais, Hemoglicoteste (HGT) e outros;
Presena e local de dispositivos acesso venoso, sondas;
Condies higinicas;
Anotar a presena e/ou retirada e guarda de artefatos e pertences: prteses,

rteses, pertences, etc.;
Condies psicolgicas;
Orientaes;
Esvaziamento vesical / sondagem;
Preparo intestinal;
Preparo da pele;
Registro do tipo e local da cirurgia;
Queixas;
Encaminhamento do pronturio, exames pr-operatrios;
Encaminhamento ao Centro Cirrgico / Obsttrico;
9.56 Ps-operatrio imediato

Data e hora da recepo do paciente na RPA;
Nvel de conscincia;
Presena de cateteres e infuso (anotar quando houver bomba de infuso),

drenos, sondas, curativos, traes e imobilizaes;
Presena de leses de pele;
39
Anotar dbito e aspecto das secrees de drenos e sondas;
Exames (laboratoriais e/ou imagem);
Sinais vitais;
Horrio de encaminhamento ao setor pertinente;
Transporte intra-hospitalar;
9.57 Ps-operatrio mediato

Data e hora de retorno Unidade;
Nvel de conscincia;
Localizao anatmica e aspecto do curativo cirrgico;
Tipo de exsudato se existente;
Sinais vitais;
Acesso venoso;
Posicionamento no leito;
Medidas de proteo;
Presena de acompanhantes;
Orientaes ao paciente e famlia;
Entrega documentada dos pertences;
9.58 Prova do lao

Registrar valor da presso arterial;
Registrar o valor mdio pela frmula (PAS+PAD)/2;
Registrar o tempo do manguito insuflado;
Registrar o nmero de petquias surgidas;
Estado geral do paciente;
Manifestaes clnicas, histria de sangramento;
Registrar alteraes na pele;
Intercorrncias e/ou providncias adotadas: petquias em todo o brao,

antebrao, dorso das mos e nos dedos;

40
9.59 Registros relativos coleta de material para exames

Anotar data e hora da coleta de material para exames;
Anotar jejum do paciente, quando o exame assim exigir;
Anotar tipo de material coletado;
Anotar aspecto do material coletado para exames;
Registrar intercorrncia durante o procedimento e providncias adotadas;
Em caso de puno venosa, anotar o local em que foi realizada a coleta;
Queixas;

9.60 Registros relativos deambulao

Anotar data e hora da realizao do estmulo deambulao;
Registrar se houve necessidade de auxlio para a deambulao: do

profissional, de muleta, bengala ou andador;
Registrar anormalidades da marcha;
Relatar queixas de claudicao intermitente ou contnua;
Relatar postura do paciente ao deambular;
Registrar as intercorrncias durante o procedimento e providncias

adotadas;
Eliminao de gazes;

9.61 Retirada de pontos

Tempo de sutura;
Tipo da sutura;
Local da ferida;
Aspectos da ferida;
Curativo e material utilizado;
Orientao ao paciente;
41
9.62 Sinais Vitais

Registrar dados aferidos;
Queixas;
9.63 Teste PPD

Manifestaes clnicas do paciente;
Local da realizao do exame;
Reao na rea da aplicao;
Medida obtida;
Registrar medicao utilizada pelo paciente, como corticoide;
Orientao ao paciente;
9.64 Teste de gravidez

Identificao da paciente;
Se a primeira diurese;
Manifestaes clnicas;
Presena de DST;
Data da ltima menstruao, se mais de 15 dias;
Data da ltima relao;
Uso de contraceptivo;
Registrar, quando positivo, o encaminhamento para o pr-natal;
9.65 Teste rpido de HIV

42
Histria clnica e/ou epidemiolgica, sexualidade;
Dispositivo de coleta;
Local da puno;
Orientaes;
Registrar o resultado obtido;
9.66 Teste rpido para Sfilis

Histria clnica e/ou epidemiolgica;
Local da puno;
Orientaes;
9.67 Teste para Hepatite

Histria clnica e/ou epidemiolgica;
Local da puno;
Orientaes;
9.68 Terapia de Reidratao Oral (TRO)

Data e hora do incio do procedimento;
Espontneo, ou com auxlio do profissional;
43
Quantidade oferecida;
Aceitao;
Anotar sinal positivo (diurese) ou negativo (distenso abdominal);
9.69 Transferncia interna

Motivo da transferncia;
Data e horrio;
Setor de destino e forma de transporte;

Condies na sada (maca, cadeira de rodas, nvel de conscincia, presena

de leses);
Queixas;
9.70 Transferncia externa

Motivo da transferncia;
Data e horrio;
Instituio de destino, forma de transporte e encaminhamento;

Condies na sada (maca, cadeira de rodas, nvel de conscincia, presena

de leses);
Presena de acompanhante;
Queixas;
9.71 Tratamento de pediculose

Condies de higiene;
Registrar a necessidade de realizao de tricotomia;
Medicamento utilizado e tempo de exposio;
44
Informao sobre a efetividade do tratamento realizado;
Orientaes;
9.72 Tratamento de miase

Condies de higiene;
Presena e caracterizao de ftido e/ou secreo;
Medicamento utilizado e tempo de exposio;
Informao sobre a efetividade do tratamento realizado;
Orientaes;
9.73 Transoperatrio

Data e hora da Recepo no Centro Cirrgico e encaminhamento Sala

Cirrgica;
Tipo de cirurgia;

institucional posicionamento, instalao e/ou retirada de eletrodos,
monitor, placa de bisturi e outros dispositivos (acesso venoso, sondas,
etc.);
Composio da equipe cirrgica;
Dados do horrio de incio e trmino da cirurgia, conforme preconizado pela

instituio;
Tipo de curativo e local;
Material coletado para exames de diagnstico;
Intercorrncias durante o ato cirrgico;
Encaminhamento Sala de Recuperao Ps-anestsica;
45
9.74 Tricotomia

Condies da rea onde ser realizado procedimento;
Objetivo do procedimento;
Material utilizado;
9.75 Vacina

Idade;
Tipo de vacina, dosagem;
Via e local da administrao;
Nmero de doses;
Reao no local da aplicao;
Orientao quanto ao cuidado com o local da aplicao;
Orientaes: tipo de vacina e data para o retorno;
10 Registro de Enfermagem das aes executadas na Central de Material e

Esterilizao CME (de acordo com a rotina da Instituio: em livros, pastas, etc.)
10.1 Expurgo

Receber, conferir e anotar a quantidade e espcie do material recebido;
Registrar ocorrncias / intercorrncias / pendncias;
Data e hora do encaminhamento do material rea de preparo e/ou

empresa processadora;
Nome completo e Coren do responsvel pelo processo.
10.2 rea de preparo de material

Receber, conferir e anotar intercorrncias / pendncias de materiais;
Proceder ao registro em etiqueta prpria contendo, no mnimo: identificao

do material, nome do responsvel pelo preparo, n. do Coren e categoria
profissional, data e hora do preparo.
46
10.3 rea de Esterilizao

Registrar o quantitativo de materiais esterilizados no perodo;
Registrar o resultado dos testes fsicos e qumicos realizados na autoclave;
Registrar data e hora da manuteno preventiva ou corretiva dos

equipamentos: autoclaves, seladora, incubadora e outros;
Nome completo, Coren e categoria profissional do responsvel pelo

processo.
10.4 rea de armazenagem e distribuio de materiais

Registrar os materiais recebidos para guarda;
Registrar as condies dos pacotes / caixa;
Registrar sada do material;
Nome completo, Coren e categoria profissional do responsvel pelo

processo.
47
Referncias
ASSOCIAO BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE CENTRO CIRRGICO, RECUPERAO
PS-ANESTSICA E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAO. Manual de Prticas
Recomendadas. So Paulo, 6. ed. SOBECC (2013).
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de 05 de outubro de 1998.
BRASIL. Leis e Decretos. Lei 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Institui o Cdigo Penal
Brasileiro, Braslia: Dirio Oficial da Unio de 31 de dezembro de 1940.
Brasil. Leis e Decretos. Lei 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a Regulamentao
do Exerccio da Enfermagem e d outras providncias. Braslia: Dirio Oficial da Unio de
26 de junho de 1986.
BRASIL. Leis e Decretos. Decreto 94.406, de 8 de junho de 1987. Regulamenta a Lei

7.498/86, que dispe sobre o Exerccio da Enfermagem e d outras providncias. Braslia:
Dirio Oficial da Unio de 9 de junho de 1987.
BRASIL. Leis e Decretos. Lei 5.869, de 11 de janeiro de 1973. Institui o Cdigo de Processo
Civil. Braslia: Dirio Oficial da Unio de 17 de janeiro de 1973.
BRASIL. Leis e Decretos. Lei 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Cdigo Civil,
Braslia: Dirio Oficial da Unio de 11 de janeiro de 2002.
BRASIL. Leis e Decretos. Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispe sobre a Proteo
do Consumidor e d outras providncias.
48
BRASIL. Ministrio da Sade. ANVISA RDC n. 15/2012, de 15 de maro de 2012. Dispe

sobre os requisitos de Boas Prticas para o Processamento de Produtos para a Sade e
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BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1.820, de 13 de agosto de 2009. Dispe

sobre os Direitos e Deveres dos Usurios da Sade. Braslia: MS, 2009.
CANAVEZI, C. M. et al. Anotaes de Enfermagem. COREN, Conselho Regional de

Enfermagem. So Paulo, 2008.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Dispe sobre a forma de Anotao e o uso do

nmero de inscrio ou da autorizao pelo pessoal de Enfermagem. Resoluo Cofen
191, de 31 de maio de 1996. Rio de Janeiro: COFEN, 1996.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de

Enfermagem e a Implementao do Processo de Enfermagem em Ambientes, Pblicos ou
Privados, em que ocorre o Cuidado Profissional de Enfermagem, e d outras providncias.
Resoluo Cofen 358, de 15 de outubro de 2009. Braslia: COFEN, 2009.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Aprova a Reformulao do Cdigo de tica dos

Profissionais de Enfermagem. Resoluo Cofen 311, de 8 de fevereiro de 2007. Rio de
Janeiro: COFEN, 2007.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Normatiza as atribuies dos profissionais de

enfermagem em Centro de Material e Esterilizao (CME) e em empresas processadoras
de produtos para sade. Resoluo Cofen 424, de 19 de abril de 2012. Braslia: COFEN,
2012.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Define pronturio mdico e torna obrigatria a criao

da Comisso de Reviso de Pronturios nas instituies de Sade. Resoluo CFM 1.638,
de 10 de julho de 2002. Braslia: CFM, 2002.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO. Livreto sobre Anotaes de

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FAVERO, N; TREVISAN, M. A.; MENDES, I. A. C. Atividades de Assistncia Direta do

Enfermeiro e Respectiva Anotao. Enfermagem Atual, 1980.
MATSUDA, L. M. et al. Anotaes/registros de enfermagem: instrumento de comunicao

para a qualidade do cuidado. Rev. Eletrnica Enferm. [internet]. 2006;8(3):415-21. [citado
junho de 2015] Disponvel em: <http://www.fenufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm>
NOBREGA, M. S. R. A propsito das Anotaes de Enfermagem. Rev. Enfermagem Atual,

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OGUISSO, T. Os Aspectos Legais da Anotao de Enfermagem no Pronturio do Paciente.

Tese [livre docncia]. Rio de Janeiro. Escola de Enfermagem Ana Neri da Universidade
Federal do Rio de Janeiro; 1975.
POSSARI, J. F. Pronturio do Paciente e Registros de Enfermagem; 2. ed. So Paulo: ltria;

2010.
SANTOS, S. R; PAULA, A. F. A.; LIMA, J. P. O enfermeiro e sua percepo sobre o sistema

manual de registro no pronturio. Rev. Latino-Am. Enferm. 2003;11(1)80-7.
50
52

Registros de Enfermagem: Guia para anotações no prontuário do paciente

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Registros de Enfermagem: Guia para anotações no prontuário do paciente

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1

Manoel Carlos Neri da Silva

Dr. Luciano da Silva

Dra. Mirna Albuquerque Frota

Jos Maria Barreto de Jesus

Dra. Ndia Mattos Ramalho

Natlia de Jesus Alves

Osvaldo Albuquerque Sousa Filho

Dra. Dorisdaia Carvalho de Humerez

Rachel Cristine Diniz da Silva

Dra. Eloiza Sales Correia

3 Finalidades dos registros

3.1 Partilha de informaes

3.2 Garantia de qualidade

3.3 Relatrio permanente

3.4 Evidncia legal

3.5 Ensino e pesquisa

5 Aspectos legais do registro de enfermagem

6 Fundamentos legais dos registros de enfermagem

6.1 Constituio Federal

6.2 Lei n. 7.498/86

6.3 Decreto n. 94.406/87

6.4 Resoluo Cofen n. 429/12

6.5 Resoluo Cofen n. 311/07

6.6 Cdigo de Processo Civil

6.7 Cdigo Civil Brasileiro

6.8 Cdigo Penal

6.9 Lei n. 8.078 Cdigo de Defesa do Consumidor

6.10 Portaria MS n. 1.820/09 Carta dos direitos dos usurios da sade

7.1 Regras para elaborao das Anotaes de Enfermagem

8.1 Regras Gerais

9 Procedimentos de enfermagem o que anotar

9.3 Administrao de Medicamentos

9.3.1 Via Parenteral

9.3.2 Via Oral

9.3.3 Via Retal

9.4 Aspirao oral

9.5 Aspirao traqueal (Enfermeiro)

9.6 Acesso venoso

9.7 Avaliao do nvel de conscincia pelo enfermeiro

9.8 Auxlio na dieta

9.9 Banho de assento

9.10 Balano hidroeletroltico pelo enfermeiro

9.10.1 Entrada de lquidos

9.10.2 Sada de lquidos

9.11 Coleta de linfa para hansenase

9.12 Coleta de material para o teste do pezinho

9.13 Coleta de exame citopatolgico pelo enfermeiro

9.14 Condutas de segurana ao paciente

9.15 Consulta de enfermagem pelo enfermeiro

9.16 Conteno no leito

9.17 Controle da dor

9.18 Controle hdrico

9.18.1 Entrada de lquidos

9.18.2 Sada de lquidos

9.19 Classificao de risco

9.21 Cuidados com estomas

9.22 Cuidados com os ps

9.23 Cuidados Imediatos com o RN (Enfermeiro)

9.24 Cuidados com o RN em fototerapia

9.25 Cuidados no pr-parto

9.26 Cuidados na sala de parto

9.27 Cuidados no ps-parto imediato