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* P r o f e s s o r E x t r a o r d i n a r i o de N e u r o l o g a . U n i v e r s i d a d de C h i l e ( H o s p i t a l S a l v a d o r , S a n t i a g o de C h i l e ) . C o m u n i c a c i o n al I V C o n g r e s o de la A c a d e m i a B r a s i l e i r a
de N e u r o l o g i a ( P o r t o A l e g r e , 5-9 de Julho, 1970).
2)
Reorganizacin
de la funcin
cerebral
El defecto afsico mejorara cuando
e s t r u c t u r a s n e u r a l e s no l e s i o n a d a s t o m a r a n a su c a r g o la funcin del l e n g u a j e .
F o e r s t e r fu el i n i c i a d o r de e s t a t e o r a q u e c o i n c i d i con la p o s i c i n de H u g h l i n g s
Jackson quin al sostener el c a r a c t e r de " l e a d e r " d e l h e m i s f e r i o m a y o r en la
e x p r e s i n v e r b a l p r o p o s i c i o n a l , d e j a b a al h e m i s f e r i o d e r e c h o un rol f u n d a m e n t a l
en la e m i s i n o r a l a u t o m t i c a .
El a f s i c o m e j o r a d o se e x p r e s a r a de a c u e r d o
a estas ideas m e d i a n t e la funcin de su h e m i s f e r i o no d o m i n a n t e . E s t a s p r o p o siciones no h a n sido nunca p r o b a d a s y p a r e c e m u y poco p r o b a b l e e l q u e
s u s t r a t o s n e u r a l e s no r e l a c i o n a d o s con el l e n g u a j e puedan ser c a p a c e s de t o m a r
funciones en el h a b l a .
3)
Reajuste
general orgnico
con aparicin
de conductas
sustitutivas
Es G o l d s t e i n
q u i n sostiene esta t e o r a , d i c i e n d o q u e la m e j o r a d e p e n d e d e un r e a j u s t e de
todo el o r g a n i s m o a la n u e v a s i t u a c i n c o n p r e d o m i n i o d e p a t r o n e s de c o n d u c t a
e x p r e s i v a de n i v e l i n f e r i o r . A l e x p r e s a r estas ideas, G o l d s t e i n no h a c e sino s e g u i r
la d o c t r i n a de los n i v e l e s j a c k s o n i a n o s de funcin del n e u r o e j e y no h a y duda
d e que n a d i e podr d e j a r de l a d o la v e r d a d q u e e s t a p o s t u l a c i n c o n t i e n e .
b)
c)
tracta necesaria para tener el concepto del fonema adecudo. Son sujetos
que emiten la palabra a ratos y un momento despus no pueden usarla: en
ellos la repeticin torturante pseudo-teraputica de listas de sustantivos o verbos no conduce sino a martirizar al enfermo que dice palabras para olvidarlas
en el acto, al igual que nosotros los normales olvidamos las palabras sin
sentido que se nos hizo memorizar en una lengua extrangera.
En las disartrias corticales y apraxias buco-linguales nuestra experiencia
ha sido habitualmente satisfactoria y estimamos que merecen un esfuerzo
teraputico mximo.
Si se analizan las indicaciones que hemos dado para rehabilitar, podr
comprobarse que si bien estamos de acuerdo con la necesidad de haver un
avalo inicial en todo enfermo del lenguaje, las limitaciones que hemos esbozado son tantas que para nosotros el grupo de enfermos en los cuales se
justifica un esfuerzo a fondo de rehabilitacin es bastante reducido.
Metodos de terapia La rehabilitacin del lenguaje es en los afsicos
una forma especializada de psicoterapia y por ello la relacin mdico-paciente es esencial y ser falsa toda aquella postulacin que intente entrenar
un lenguaje artificial con mtodos artificiales. Esto conducir solo a un ser
humano sin alma desempendose en un mundo tambin vaco y sin alma.
Las discusiones acerca de si son superiores los mtodos holsticos o analticos (Maruszewski) o la terapia especfica versus la inespecfica o psico-lin
gustica ( M . Taylor) no pasan ms all de ser ideas de ordenacin formal
ante el problema y estn destinadas a promover bases de discusin acadmica. Todos los que trabajan en afasia estn de acuerdo en que la terapia
es algo absolutamente individual adaptada a cada caso particular y realizada
por un equipo de neurlogos, psiclogos y foniatras, entre los cuales debe
existir una intercomunicacin amplia y donde la palabra definitiva pertenece
al clnico neurlogo. Es absurdo el dar "recetas" para tratar afsicos: discusiones amplias y detalladas de lo que puede hacerse se encuentran en los
textos de Agranawitch, Wepman, West, Hildred Schuel, Longerich, Alajouanine, Van Riper y Goldstein. En nuestro Servicio hemos adaptado a la realidad lingustico-cultural de los pacientes esquemas de articulacin, nominacin,
sintaxis, lectura, escritura, clculo, dibujo, actividades plsticas y estimulo
general multisensorial del lenguaje. La terapia es ms un arte que una
ciencia y en ella se procede por ensayo y error, intuyendo e improvisando a
medida que el caso evoluciona.
Debe iniciarse la rehabilitacin tan pronto como sea posible o sea que
es indispensable el que se halla esclarecido la conciencia, tan frecuentemente
oscura en los casos iniciales de afasia. No creemos que sea oportuna la
idea de Rusk que propicia el comienzo de la terapia a las 48 horas de iniciada
la enfermedad y estimamos demasiado conservadora la posicin de Hildred
Schuell que adems de conciencia clara exige el que los pacientes sean capaces
de mantenerse sentados durante dos horas sin fatiga para comenzar a tratarlos.
En los casos de afasia expresiva hemos mantenido pacientes en entrenamiento hasta durante dos aos, aunque creemos que en esta materia rige la
regla general de la medicina de rehabilitacin que hace continuar el tratamiento hasta que se demuestre que se ha detenido la mejora.
No creemos en la terapia de grupo de los afsicos, ya que con gran frecuencia esto no es ms que un ritual comunitario que puede ser pernicioso
al poner en contacto afsicos de diferente gravedad y nivel socio-cultural con
resultados depresivos para algunos de los miembros del grupo. El canto coral
entre afsicos que algunos textos preconizan con entusiasmo no lo hemos
visto llevar sino a fustraciones y a patticas situaciones. La nica ventaja
de la terapia grupal sera la de avitar el aislamiento, ya que es bien conocida
la trgica fuga de amistades que sufre tanto el afsico como el que se hace
ciego o sordo. Creo sin embargo que los grupos de afsicos alentados a reunirse con el objeto de crear amistades no cumplen sus objetivos ya que todo
ser humano gusta de seleccionar a sus amistades y, a mi modo de ver, es
pueril el pretender que un afsico va a escoger a alguien de su misma
condicin como amigo.
Resultados de la terapia, Existe el antiguo debate entre los que creen
en la eficiencia especfica de la rehabilitacin, aquellos que solo creen en la
mejora dependiente de la recuperacin espontnea de la lesin y los que
sostienen que solo estamos frente a una variedad de psicoterapia de apoyo
que a veces degenera en manos bien intencionadas pero inhbiles en pura
filantropa. No se ha logrado obtener series comparables de sujetos tratados y controles a fin de establecer la validez estadstica de la terapia y
no van a lograrse nunca series de este tipo dada la enorme cantidad de
variables que el problema presenta. La situacin no ser nunca zanjada por
la va matemtica, adems de que todo afasilogo sabe perfectamente como
es de difcil el intento de cuantificar un defecto de lenguaje ya que la capacidad de expresin vara sin cesar y un paciente es capaz de pronunciar, en
un momento, una palabra larga y difcil o una frase correcta para fracasar,
a continuacin, en una palabra corta y sencilla desde el punto de vista motor.
Nuestra experiencia habiendo atendido ms de 300 afsicos en los ltimos
cinco aos es bastante definida. En lo negativo tenemos el que evidentemente no hay justificacin econmica para el esfuerzo que la rehabilitacin
supone y el que a mayor nivel intelectual del paciente ms insatisfactorios
son los resultados. Pero frente a estos aspectos negativos hemos tenido
casos en los cuales nos ha parecido que la terapia ha sido de enorme utilidad:
es la impresin no cuantificada ni cuantificable de un clnico, pero creemos
firmemente que es valedera. Y esta impresin est avalada por la opinin
unnime de personalidades de tanto peso como Russell Brain, Granich, Weis
semburg, Alajouanine y Goldstein entre los neurlogos. Este ltimo patrocina la rehabilitacin del lenguaje an en aquellos casos en los que las posibilidades de recuperacin espontneo son elevadas, sosteniendo el que con
frecuencia el paciente no es capaz por si solo de realizar el esfurzo de iniciar
su curacin. Despus de haber tratado muchos heridos de guerra dice tex
El Bosque
576 Santiago
Chile.