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Conceptos
esenciales del
envejecimiento
J. M. Ribera Casado, A. Miln Vegas y M. Ruiz Ruiz
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Definiciones
La Gerontologa es la ciencia que estudia tanto el proceso de
envejecer, como sus consecuencias. Abarca desde la biologa
molecular hasta estudios socioeconmicos, o sobre las consecuencias de la jubilacin. El trmino fue utilizado por primera vez por Metchnikoff en 1901 en su libro La naturaleza del hombre: estudios de una filosofa optimista. Como se
desprende de su propia definicin, los estudios gerontolgicos pueden establecerse desde diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en este sentido, son multidisciplinares.
En EE.UU., en 1941, se pusieron en marcha los primeros
programas sistemticos de estudio sobre el envejecimiento;
su pionero fue Nathan Shock. En los aos cincuenta se inicia la poca de los estudios longitudinales, de los que el de
Baltimore fue no slo el primero, sino uno de
los ms completos. En 1975 se crea tambin en los EE.UU.
el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of
Aging). Diferentes pases europeos, entre ellos Espaa, avanzan en paralelo, aunque con algo ms de retraso. En la actualidad las investigaciones gerontolgicas se consideran
prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigacin de muchos pases.
La Geriatra se define como la rama de la Medicina que
estudia los aspectos clnicos, preventivos, teraputicos y sociales del anciano, en situacin de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayora de las disciplinas clnicas y es una parte de la Gerontologa. Es una ciencia joven.
El trmino fue acuado en 1909 por Nascher, refirindolo a
la parte de la Medicina relativa a la vejez y sus enfermedades.
Al final de los aos treinta Majorie Warren, en el West
Middlesex de Londres, demostr que una atencin especfica que tuviera en cuenta el factor edad mejoraba la morbimortalidad de muchos ancianos. En los aos cuarenta se establecen en Inglaterra las bases doctrinales de la asistencia
geritrica. A partir de esos aos el desarrollo de la especialidad se va produciendo en diferentes pases europeos. La Sociedad Espaola de Geriatra nace en 1948 y desde 1978 la
Geriatra existe como una especialidad va MIR. La asisten-
PUNTOS CLAVE
Concepto. El envejecimiento de la poblacin es
uno de los fenmenos ms importantes del siglo
XX. La esperanza de vida media en los pases
desarrollados a lo largo del mismo ha aumentado
en cerca de un 150%. Ello ha dado lugar al
nacimiento de nuevas disciplinas como la
Gerontologa, que estudia el proceso de envejecer
en cualquiera de sus formas, o la Geriatra ms
centrada en los aspectos que tienen que ver con
la salud de la persona mayor. Tambin ha
generado una aproximacin mdica ms eficaz al
anciano basada en lo que se conoce como
asistencia geritrica.
Fisiopatologa. A nivel individual en el proceso de
envejecer intervienen diferentes mecanismos.
Unos ligados al mero paso del tiempo
(envejecimiento fisiolgico), otros derivados de las
enfermedades acumuladas a lo largo de la vida
(envejecimiento patolgico) y otros relacionados
con el tipo de vida y los factores de riesgo a que
ha estado sometido el sujeto (ambiente).
Teoras del envejecimiento. Existen diferentes
teoras para explicar el porqu envejecemos.
Entre las ms importantes merece la pena
destacar las centradas en aspectos relacionados
con la programacin gentica y aquellas que
toman como base el desgaste generado por la
oxidacin celular mantenida a travs de la accin
de los radicales libres.
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ENFERMEDADES GERITRICAS
vez, mayor. Habr ms viejos y stos sern cada vez ms viejos. Si a ello unimos una tasa de natalidad baja (1,3 hijos por
mujer en estos momentos a pesar del incremento derivado de
la inmigracin) entenderemos todava mejor este fenmeno.
2. Razones socioeconmicas: derivadas de la trascendencia que las decisiones mdicas tienen en la poltica, en la
economa y en lo social. Basta recordar el presupuesto que
todos los pases deben dedicar a pensiones, el derivado del
consumo de farmacia, o la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperacin. El desarrollo de una atencin especializada al anciano (Geriatra) contribuye a racionalizar este
captulo.
3. Razones cientficas: conocer el proceso de envejecer y
sus consecuencias es algo que se ha venido produciendo de
una manera tarda en relacin con otras partes de la Medicina, lo que deja un mayor margen para el estudio y la investigacin en este campo.
Cambios fisiolgicos
Derivados del mero paso del tiempo. Son universales, afectando a todos los sujetos y a todos y cada uno de los sistemas
orgnicos, por ms que la intensidad y cadencia de estos
cambios muestre una gran variabilidad individual. Vienen
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Cambios patolgicos
Representan las secuelas de la historia previa de enfermedades, accidentes y procesos quirrgicos de los que previamente ha sido objeto el individuo y constituyen el segundo gran
apartado modulador del envejecimiento.
Cambios ambientales
Se correlacionan con el estilo de vida previa y con los factores de riesgo de todo tipo a los que ha estado expuesto la persona. Entre los ms importantes se incluyen la alimentacin,
la actividad fsica, el tabaquismo, haber estado expuesto a
factores contaminantes, etc.
Se denomina envejecimiento eugrico (successful aging) a
aquel que supuestamente se producira en las mejores condiciones posibles, sin historia clnica previa significativa, sin
factores de riesgo importantes y con un desgaste fisiolgico
mnimo. Suponiendo que se cumplieran estos supuestos se
podra aspirar a aproximarse al tope conocido como esperanza de vida mxima, un concepto que en la especie humana se sita en torno a los 120 aos. Ms comn es encontrar
el envejecimiento normal (usual aging), concepto vinculado a
la norma estadstica, al que se ajusta la mayora de la poblacin.
Por esperanza de vida media se entiende el tiempo que va
a vivir al menos la mitad de la poblacin a partir de un momento dado y en un contexto geogrfico concreto. Es un
concepto estadstico. Hoy en Espaa la esperanza media de
vida de una persona de 65 aos es de 17-18 aos. De ellos,
alrededor de los 9 aos (el 60%) lo sern de vida independiente; el otro 40% ser dependiente. El perodo de dependencia aumenta segn la edad de referencia es ms alta. Se
estima que al menos alrededor del 30% de las personas mayores de 65 son dependientes para alguna actividad de la vida
diaria.
Piel
A nivel de la epidermis aparecen fenmenos atrficos, la capa
basal se hiperpigmenta y existe cierto grado de hiperqueratosis. En la dermis, tambin se evidencia cierta atrofia y degeneracin del colgeno, que da lugar a elastosis senil y a
degeneracin actnica, junto con dilatacin de los vasos y roturas vasculares que, ante traumatismos insignificantes, da
lugar a la prpura senil.
Aparato cardiovascular
Suele ser frecuente que influyan factores extrnsecos que,
incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular primitiva, pueden modificar su comportamiento. Entre ellos estn
la patologa respiratoria, endocrina, factores ambientales,
etc.
1. El corazn: hipertrofia de la pared posterior del ventrculo izquierdo, junto con aumento de la fibrosis cardaca y
atrofia de las fibras musculares. En el miocardio se objetiva
un aumento en los depsitos de amiloide, con incremento
del contenido de lipofuscina de los miocitos. En ms del
80% de los pacientes ancianos se encuentran calcificaciones
de las vlvulas y de los anillos valvulares. Estas calcificaciones
afectan fundamentalmente a la vlvula mitral, y en menor
medida a la artica. Tambin se objetiva degeneracin muMedicine. 2006;9(62):4003-4010
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ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 1
Sistema nervioso
Menor nmero de miocitos, con aumento de tamao de los que quedan y modificacin
en las caractersticas del sarcolema y en la composicin de las isoenzimas
Aparato respiratorio
Sistema nefrourolgico
Aparato digestivo
Sistema endocrino
Prdida de receptores.
Sistema hematolgico
Sistema osteoarticular
Piel
Aparicin de manchas
Sequedad progresiva
VI: ventrculo izquierdo.
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Rin
Reduce su longitud alrededor de 2 cm en estudios urogrficos, lo que representa una prdida de volumen del 40%. Esta
prdida afecta ms a la corteza, mantenindose relativamente bien la mdula. En la sptima dcada se han perdido al
menos el 10% de los glomrulos funcionantes, con el consiguiente efecto sobre la superficie efectiva de filtracin. Esta
Principales cambios fisiolgicos funcionales de los distintos aparatos en relacin con el envejecimiento
Aparato cardiovascular
Sistema nervioso
Aparato respiratorio
Sistema nefrourolgico
Aparato digestivo
Sistema endocrino
Aparato genital
Sistema hematolgico
Sistema osteoarticular
Piel
Aparato digestivo
La disminucin del nmero y la funcionalidad de las piezas
dentales reduce la eficacia de la masticacin, lo que junto a
una menor secrecin de saliva, dificulta la formacin del bolo
alimenticio. Se produce atrofia de las papilas gustativas. Se
altera la motilidad esofgica, con disminucin de la amplitud
de las ondas peristlticas, presencia de ondas polifsicas, relajacin esofgica y relajacin incompleta del cardias. La mucosa gstrica aumenta su susceptibilidad a la lesin inducida
por el jugo gstrico debido a una disminucin en la cantidad
y eficacia de la capa de gel secretada por las clulas gstricas,
a una menor sntesis celular de prostaglandinas citoprotectoras, y a la disminucin de la capacidad de reparacin de las
lesiones, derivada de una menor capacidad proliferativa del
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Aparato respiratorio
Se produce un aumento del volumen residual pulmonar, con
disminucin de la capacidad vital y del volumen de reserva
espiratorio. Hay tambin aumento del espacio muerto fisiolgico y prdida de pequeos vasos perifricos. En la gasometra existe una discreta tendencia a la reduccin de la PO2
arterial.
Aparato genitourinario
La vejiga pierde elasticidad y tono muscular, lo que debilita
el suelo de la pelvis y el esfnter vesical. Tambin existen modificaciones en la mucosa, con tendencia a la trabeculacin y
a la formacin de divertculos. En el caso del varn tambin
se producen cambios en la prstata que se encuentran a caballo entre lo fisiolgico y lo patolgico. Estos cambios tienden a favorecer la existencia de retencin urinaria, de infeccin y, eventualmente, de incontinencia.
Sistema nervioso
Los cambios en el sistema nervioso central son muy variables. Se pierden neuronas aunque menos de las que se pensaba hasta hace pocos aos. Esta prdida se compensa en
parte debido al fenmeno de neuroplasticidad, consistente
en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas, mediante neoconexiones sinpticas a
travs de la formacin de nuevos rboles dendrticos. Las
neuronas perdidas se sustituyen por gla dando lugar a fenmenos de gliosis. Tambin aparecen placas seniles, ovillos
neurofibrilares, cuerpos de Lewy, degeneracin granulovacuolar y distrofia neuroaxonal, as como cambios importantes en los sistemas de transmisin neurohormonal (dopaminrgico, neuroadrenrgico, serotoninrgico, acetilcolnico y
aminrgico). Todo ello se traduce, en el plano somatosensorial, en cierta prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y
discriminatoria; en el plano motor, en una menor capacidad
de coordinacin y de control muscular; desde el punto de
vista intelectual-cognitivo, en una prdida de memoria reciente, con dificultad para nuevos aprendizajes, y en el com4008
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Sistema endocrino
Los cambios en el sistema endocrino varan de unas glndulas a otras. En la adenohipfisis, apenas se modifica la secrecin de la hormona estimuladora del tiroides (TSH), hormona adrenocorticotropa (ACTH) y hormona de crecimiento
(GH). S lo hacen los niveles de la hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), en relacin con las
alteraciones hormonales ligadas al climaterio. Las hormonas
T3 y T4, mantienen niveles normales. Es posible un cierto
descenso en su secrecin pero se compensa con una peor eliminacin. Algo parecido ocurre en la corteza suprarrenal. No
se modifican los niveles de cortisol libre plasmtico y urinario, ni los de cortisol unido a protenas, siendo ms lento el de
aclaracin metablica y menor el nmero de receptores a glucocorticoides. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH
plasmtica a la sobrecarga quirrgica o a la hipoglucemia. S
disminuyen la produccin de andrgenos suprarrenales y los
niveles de aldosterona en sangre y orina. Hay pocos cambios
en las tasas de secesin de insulina, conservndose normal la
unin insulina-receptor, por lo que la menor sensibilidad a
la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor
resistencia a ella en los tejidos perifricos. Esta resistencia a la
insulina es un fenmeno muy importante en la clnica y contribuye a explicar no slo el aumento de individuos diabticos
y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la poblacin anciana, sino tambin el aumento de alteraciones relacionadas con el llamado sndrome metablico.
Sistema hematolgico
Los cambios son muy escasos. La mdula activa se reduce en
un tercio entre los 20 y los 70 aos, y es posible observar menor nmero de clulas precursoras, pero la potencialidad hematopoytica se mantiene siempre muy por encima de las
necesidades fisiolgicas. Hay un ligero aumento en la fragilidad osmtica del hemate o una menor capacidad bactericida de los neutrfilos.
Sistema inmune
Se producen cambios notables con una limitacin progresiva
para cumplir su papel de vigilancia y defensa. Hay un aumento de autoanticuerpos sricos y ms facilidad para adquirir enfermedades infecciosas, tumorales y autoinmunes.
En relacin con el sueo, aunque suele aumentar el nmero de horas en la cama, se reduce el de horas de sueo total y de sueo profundo, as como el de movimientos oculares
rpidos (sueo REM), y aumenta el nmero de despertares.
En resumen, el envejecimiento debe considerarse el resultado de la interaccin entre las caractersticas genticas
de los individuos, la actuacin sobre las clulas y rganos de
agentes externos relacionados con la nutricin y el metabolismo, la influencia de los agentes medioambientales y las consecuencias de las alteraciones derivadas de las distintas enfermedades que el individuo va sufriendo a lo largo de su vida.
Teora de la catstrofe
Propone que en la sntesis de protenas se produce una acumulacin de errores que conducen a un trastorno de la funcin celular determinando cambios en ella que facilitan su
envejecimiento y su muerte. Esta teora predice una acumulacin de protenas anormales en las clulas envejecidas, lo
cual es cierto. Existen datos experimentales que parecen desmentir esta teora: la fidelidad de la sntesis de protenas en
las clulas envejecidas es similar al de las celulas jvenes, lo
que implica que en muchas ocasiones no se encuentren este
tipo de errores en la sntesis proteica en el anciano. Hoy se
piensa que una tasa baja y constante de errores puede mantenerse de manera indefinida sin que inevitablemente se produzca una catstrofe celular.
Teora inmunolgica
En el envejecimiento hay un importante declinar en el sistema inmunolgico. Existen prdidas cualitativas de los linfocitos CD 4 cooperadores, mayor actividad de los linfociMedicine. 2006;9(62):4003-4010
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tos CD 8 supresores y de los CD 8 citotxicos. Los linfocitos B tienen menos capacidad de producir anticuerpos y de
responder a antgenos. El anciano tiene peor respuesta a las
pruebas de hipersensibilidad retardada, aumenta la produccin de autoanticuerpos y de inmunocomplejos circulantes,
pierde capacidad de reduplicacin ante la estimulacin de
mitgenos y las clulas T producen menos factor de crecimiento. Todo ello determina peor capacidad para responder a agresiones o para diferenciar lo propio y lo ajeno, facilitando la aparicin de enfermedades. Esta teora es
tambin insuficiente. El sistema inmune no es totalmente
autnomo, sino que est sometido a regulacin gentica,
hormonal, etc. Adems, la terapia sustitutiva no ha conseguido frenar o detener el envejecimiento en ninguna especie animal.
Teora neuroendocrina
Tiene una fundamentacin anloga a la anterior. El deterioro de los mecanismos superiores de regulacin neuroendocrina sera el motivo principal de envejecer. Su base estribara en que durante el envejecimiento se pierden clulas
nerviosas as como hormonas reguladoras del mecanismo reproductor y de la capacidad funcional en el sistema endocrino regulador. Sus limitaciones son similares a la teora inmunitaria. Es ms fcil explicar los cambios en el sistema
nervioso y en el endocrino como consecuencia del proceso
de envejecimiento que como causa de l.
Teoras genticas
Son el prototipo de las teoras no estocsticas. Todas parten
del supuesto de que la longevidad de una especie y de sus individuos se haya en gran parte determinada por mecanismos
genticos, lo que explicara que los miembros de una misma
familia tuvieran una edad de supervivencia similar, as como
las concordancias en la longevidad de gemelos univitelinos.
El individuo nacera con una secuencia de envejecimiento
programada en su genoma que le adjudicara una mxima extensin de vida. Esta potencial supervivencia se vera modificada por fenmenos ambientales, que limitaran en mayor
o menor medida esa programacin. Algunos autores mantienen que un nivel significativo de mutaciones en las clulas
producira las prdidas fisiolgicas del envejecimiento. Son
teoras genticas la teora de la programacin gentica, la del
error gentico y la de la mutacin somtica. Ninguna de ellas
explica el fenmeno del envejecimiento por s sola.
Bibliografa recomendada
Se ha propuesto que la acumulacin de macromolculas daadas producidas por reacciones qumicas podra contribuir
al envejecimiento celular. La mayor parte de las clulas de
animales ancianos contienen un nmero elevado de productos de inclusin. Son productos de degradacin metablica
que alteraran el metabolismo de la clula, acelerando su destruccin. Por ejemplo, la lipofuscina es un producto de la
glucosilacin no enzimtica de protenas de vida media larga
y del ADN. Los radicales glucosdicos se oxidan y forman
cross-links masivos entre protenas, lpidos y cidos nucleicos.
Ms parece que la acumulacin de lipofuscina sea causa y no
consecuencia de este proceso.
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