86.

Angina pectorala (angorul de efort)

Este o durere toracica sau in zonele adiacente, provocata de ischemia miocardica,
declansata de cele mai multe ori de efortul fizic si asociata cu o tulburare a functiei
miocardice, dar fara necroza miocardica. Angina pectoala este definita de o durere cu
caractere ce o fac usor de recunoscut, daca este tipica si anameza este riguroasa.
Elemente caracteristice ale durerii anginoase sunt:
Localizarea: tipic este retrosternal, in treimea superioara si media, difuza
(bolnavul arata de obice durerea cu mana, nu cu degetul); mai rar este precordial,
epigastrica, interscapulara sau intr-o zona de iradiere.
Iradierea durerii poate fi variata: cale mai frecvente iradieri sunt in umarul stang,
pe fata interna a bratului si antebratului si in ultimele 2 degete ale mainii stangi sau la
baza gatului. Alte radieri pot fi in tot toracele anterior, in ambii umeri, bibrahial, in coate,
in pumni, interscapular, laterocervical stang, in mandibula, dinti cariati, epigastru.
Caracterul sau calitatea durerii este specifica; poate fi:
-constrictivaca o gheara, menghina
-compresivaca o apasare, greutate.
Durata durerii este de obicei de minute, cel mai adesea de 3-5 minute si nu peste
20 minute. Daca durerea depaseste 20-30 minute, exista probabilitatea de a ne afla in fata
unui bolnav cu angina instabila sau a constituirii unui infarct miocardic acut.
Intensitatea durerii poate fi variabila, de la simpla jena pana la dureri intense,
uneori la acelasi individ, depinzand de intensitatea efortului. Astfel, durerea este, de
obicei, de intensitate medie, creste progresiv in intenstate, daca a aparut in timpul
efortului, obligand la oprirea acestuia, si apoi scade progresiv
Conditiile de declansare a durerii anginoase sunt: cel mai des efortul, indiferent
daca este mers in panta sau pe teren plat, alergat sau dimpotriva effort digestiv, effort
sexual, factori psihoemotionali si nu la un interval mai lung dupa acestea. Alte conditi de
declansare pot fi frigul, aritmiile, mai rar pot aparea la repaus sau in somn. Toate aceste
conditii cresc consumul de oxigen al miocardului care nu poate fi acoperit din cauza unor
stenoze coronare relativ fixe, care nu permit cresterea fluxului, determinand aparitia
ischemiei.
Conditiile de disparitie a durerii: oprirea efortului si administrarea de
nitroglicerina sublingual. Efectul trebuie sa se instaleze imediat, in primele 3-4 minute de
la administrare.
Fenomene asociate: dispnee(este expresia unei disfunctii ventriculare stangi
tranzitorii, sistolice sau diastolice de cauza ischemica) si anxietatea.
Examenul fizic:
Examenul general poate evidentia semn de ateroscleroza si presupune:
Examenul ochilor poate releva prezenta arcului corneancorelat posibil cu varsta
(are semnificatie mai ales sub 50 de ani), nivelul colesterolului si LDL-colesterolului si a
xantelasmelor perioculare.
Examenul pielii poate evidentia xantomatoza.
Prezenta affectarii arteriale periferice sau carotidiene poate fi recunoscuta prin
palparea arterelor si auscultatia lor.
Examenul cardiac poate fi normal in afara accesului dureros; in timpul episodului
dureros putem evidentia:
-frecventa cardiaca crescuta, sau uneori pot aparea aritmii in timpul durerii;

-modificari datorate disfunctiei tranzitorii a ventriculului stang cum sunt zgomotul

III sau IV patologic si raluri pulmonare de staza; de asemenea, se poate intalni o
diminuare a componentei mitrale a zgomotului I; dedublarea paradoxala a zgomotului II
poate aparea tranzitoriu ca urmare a asinergiei si prelungirii contractiei ventriculului
stang, care determina intarzierea inchiderii valvelor aortice;
-suflurile sistolice apicale tranzitorii pot aparea ca expresie a disfunctiei
reversibile de cauza ischemica a muschiului papilar;
-tensiunea arteriala sistolica si diastolica cresc la peste 30 % din bolnavi, ca
expresie a stimularii simpatice.
ECG de repaus:
-normala la aproximativ jumatate dintre pacienti cu angina cronica stabila;
-cele mai obisnuite modificari ECG sunt modificarile nespecifice de ST-T cu sau
fara evidente de infarct transmural in antecedente. Subdenivelare de segment ST
orizontala sau usor descendenta, urmata de unde T negative sau bifazice. Sau unde T
negative simetrice si ascutite.
ECG de effort este utila mai ales la pacientii cu dureri toracice cu probabilitate
medie sa fie anginoasa si la care ECG de repaus este normala, ceea ce sugereaza ca ei sun
capabili sa atinga un nivel de effort adecvat.
Modificarea segmentului ST in timpul efortului si de recuperare dupa effort este
deosebit de utila: valoarea predictiva pentru detectarea CI este de 90% daca apare durere
toracica tipica in cursul efortului, cu ST subdenivelat orizontal sau descendent, 1mm sau
mai mult. Subdenivelarea ST de 2mm sau mai mult, insotita de durere toracica tipica se
coreleaza cu o boala ischemica semnificativa. In absenta anginei pectorale tipice,
subdenivelarea orizontala sau descendenta a segmentului ST de 1 mm sau mai mult are o
valoare predictiva de 70 % pentru detectare stenozelor coronarene semnificative, dar
creste la 90% cand subdenivelare este de 2 mm sau mai mult.
Aparitia precoce a subdenivelarii ST in timpul efortului, persistenta sa dupa
oprirea efortului, subdenivelarea descendenta sau orizontala si o capacitate scazuta la
effort sunt puternic asociate cu afectarea multivasculara. Un rezultat negativ al testului de
effort nu exclude diagnosticul, stiut fiind faptul ca el are o sensibilitate globala relativ
redusa.
Ecocardiografia bidimensionala este utila in evaluare pacientilor cu CI prin
evaluarea globala si regionala a functiei ventriculului stang, in absenta si prezenta
ischemiei, ca si in stabilirea prezentei hipertrofiei ventriculare stangi si a valvulopatiilor
asociate.
Ecocardiografia de stres, in care imaginile sunt preluate imediat dupa effort,
permite detectarea eschemiei regionala prin identificarea de noi zone cu anomalii de
mobilitate parietala.