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At o sculo XIX, era comum a dissecao de cadveres

em hospitais, sem que os mdicos tomassem quaisquer cuidados higinicos


http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/contagio/contagio-29.php

Semmelweis conseguiu reduzir as doenas nas maternidades, obrigando


os mdicos a se lavarem cuidadosamente, antes e deopis das cirurgias
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Medicina hospitalar no sculo XIX


O sculo XIX foi caracterizado por grandes mudanas, pode-se afirmar que este estava
assente numa dicotomia entre a prtica mdica do ponto de vista terico Anatomia
clnica, e a Medicina Laboratorial, correspondendo respectivamente primeira e
segunda metade do sculo XIX. A Medicina Laboratorial encontrava-se apoiada numa
crescente interaco entre cincias biolgicas e no biolgicas. As reas como a
fisiopatologia, etiologia, fsico-qumica e biologias modernas sofreram um grande
desenvolvimento, tendo sido protagonizadas por grandes nomes como o de Louis
Pasteur (1822-1895), Koch (1843-1910) e Claude Bernard (1813-1878).
No perodo correspondente primeira metade do sculo XIX observou-se uma
crescente evoluo ao nvel das descobertas no campo cientfico e biomdico, assim
como na expanso de hospitais e na forma organizacional dos mesmos. No entanto, esta
evoluo estava a afectar preferencialmente os pases mais evoludos da Europa,
(Inglaterra, Frana, Alemanha) e os Estados Unidos da Amrica.

Criada por Anaisabelleonor


Na Inglaterra, houve um aumento significativo do nmero de hospitais,
graas a empresrios que desafiaram padres tradicionais e contriburam
para que houvesse suporte financeiro. Comearam ento a existir diferentes
instituies hospitalares, gerais e especializadas. Em 1860 estavam
estabelecidos em Londres, pelo menos, 66 hospitais especializados. Alguns
dos melhores hospitais especializados, ao nvel de conhecimentos foram
estabelecidos nos primeiros dois teros do sculo XIX, podemos ento ter
como referncias o Royal Hospital (1814) especialista em doenas do peito;
o Sts Mark Hospital (1835) em doenas clon-rectais; The Hospital for Sick
Children (1852); The hospital for Diseases of Skin (1863); The National
Hospital (1860) em doenas nervosas; o St Peters Hospital (1864) em
doenas urolgicas, entre outros. Estes hospitais eram encarados como
opositores de hospitais de clnica geral por aceitarem casos que estes
tinham negado. Para no serem ultrapassados, os hospitais de clnica geral
comearam ento a criar departamentos especializados. O mdico
coordenava nesta altura, a admisso de pacientes, os trabalhadores, a
marcao de consultas e a politica hospitalar.

Apesar de existirem muitos hospitais especializados na Inglaterra a expanso deste tipo


de hospitais tambm passou por Paris (1802), Berlim (1830), So Petersburgo (1834),
Viena (1837) e nos Estados unidos da Amrica (Massachusetts em 1824, Boston em
1832, Nova Iorque em 1836, na Filadlfia em 1855), tendo estes diferentes
especializaes.
Em Londres as intuies era slidas, no entanto, nos Estados Unidos da Amrica devido
s grandes diferenas sociais existentes, houve necessidade de se estabelecer uma
organizao social diferente. Para que pudesse existir uma consolidao, alguns
hospitais especializados dos Estados Unidos da Amrica associaram-se a sociedades
particulares alems, italianas e judias, criando-se fortes laos.
Na Alemanha e ustria as universidades e hospitais tinham uma ntima ligao e
cooperao. Mais tarde a Inglaterra criou tambm esse tipo de ligao.
O ensino trouxe os hospitais para a vanguarda da prtica mdica, consequentemente
houve necessidade de evoluo no mbito da cirurgia. No incio do sculo XIX algumas
operaes j eram realizadas nos hospitais.
Os hospitais de Paris tiveram uma grande nfase ao nvel cirrgico, nos anos 40 do
sculo XIX, resultante da entrada da anestesia na medicina.
A expanso no veio simplesmente atrs do desenvolvimento. De facto, a meio do
sculo, tanto na Europa como na Amrica assistia-se a uma enorme falta de confiana
nos hospitais devido a infeces que pareciam ser endmicas e a um elevado nmero de
mortes causadas por doenas provenientes das enfermarias cirrgicas. Vrios regimes
foram surgindo para combater esta fase, passando pela limpeza e desinfeco das
enfermarias, tal como a ventilao, tentado deste modo afastar a crena da infeco.
Ignaz Semmelweis (1818-1865) e Florence Nightingale (1820-1910) contriburam com
teorias para estas reformas. Muitos planos diferentes para a reduo da mortalidade na
cirurgia foram propostos antes de Joseph Lister (1827-1912). Ele apresentou o seu
regime anti-sptico baseado na teoria do germe de Pasteur, argumentando que devido
presena de um germe especfico que causava putrefaco nas feridas. Lister foi muito
importante para a transformao hospitalar e cirrgica, onde a assepsia, anti-spticos e
anestesia tornaram-se amplamente praticados no hospital. Com estas novas prticas a
cirurgia passou a ocorrer com mais frequncia e permitiu a resoluo de situaes de
maior complexidade.
Os cirurgies formados na Alemanha, foram lideres no desenvolvimento da cirurgia, os
quais iniciaram operaes mais delicadas, como a abertura do abdmen sob condies
de assepsia.

Theodor Billroth (1829-1894), cirurgio alemo que se tornou mais tarde professor de
Viena, foi pioneiro na cirurgia abdominal, usando anti-spticos, e posteriormente
mtodos asspticos.
Richard Volkman (1850-1905), professor de cirurgia em Halle, Theodor Kocher (18411917), professor da clnica cirrgica em Berna, Johann von Mickulicz-Radecki 818301889), professor de cirurgia em Breslau, Johann von Nussbaum (1829-1890), cirurgio
em Munique prestaram grandes contributos para a expanso cirrgica. Todos eles
trabalharam em associao com grandes hospitais, e desempenhavam o papel de
professores em muitas cadeiras de cirurgia nas mais importantes escolas de medicina.
Desde 1860, que os laboratrios de qumica se associaram a grandes investigaes, j
nos anos 80 e 90 do sculo XIX investigaes bacteriolgicas ligaram-se a laboratrios
hospitalares.
Claud Bernard, um fisiologista de renome, foi considerado um dos fundadores da
medicina experimental ou laboratorial, que veio assim destronar a medicina antomoclnica. Descobriu em 1851 o glicognio e a sua produo pelo fgado e em 1865
publicou Introduo ao estudo da medicina experimental.

Criada por Anaisabelleonor


Louis Pasteur, teve muita importncia pois criou a bacteriologia patolgica
com o seu Memoire sur la fermentation lactique (1857), em 1864 descobriu
a existncia de micro - organismos, que provocavam doenas, criando as
bases de uma nova teoria - teoria do germe; descobriu ainda em 1880 o
estreptococo, em 1881 desenvolveu a vacina contra o carbnculo, em 1885,
alcanou o sucesso mais notvel ao vacinar um jovem pastor, mordido por
um co raivoso, injectando-lhe extractos da medula espinhal de um co
portador da doena.

O alemo Koch ficou conhecido pela identificao do bacilo da tuberculose, isolou


tambm o vibrio da clera e definiu metodologias fundamentais para a investigao
bacteriolgica e epidemiolgica.
Koch juntamente com o ingls R. Ross (1857 1932), um dos grandes impulsionadores
da medicina e higiene tropicais.
Graas a Koch e ao seu trabalho, os laboratrios de bacteriologia tornaram-se parte
integrante dos hospitais, sendo tambm mais tarde integrados laboratrios patolgicos.
At ento o papel do mdico era observar e examinar extensamente o doente, tendo de
interrog-lo, apalp-lo e auscult-lo, ponderando vrias hipteses para chegar a um
diagnstico. Vindo em certos casos a anatomia tanatolgica apoiar este tipo de
investigaes. No entanto, este procedimento estava a mudar e comeava a ser
introduzido o laboratrio, usando aparelhos que doseiam e numeram as alteraes
fisco-quimicas. Um elevado nmero de elementos da classe mdica passou no s a
examinar apenas, mas tambm a enviar amostras para esses, o que foi determinante para
a evoluo da medicina.

Criada por Anaisabelleonor


A descoberta do raio X, por Wihelm Roentgen em 1895 foi bastante
importante, pois rapidamente comeou a ser utilizado pelos mdicos uma
vez que permitia um diagnostico mais preciso.

Neste sculo, tambm foram efectuadas inmeras descobertas ao nvel da gentica, mas
s vieram a ter relevncia no sculo XXI.
Com tanta inovao, no eram apenas os pacientes atrados para o hospital como
tambm pessoas que queriam participar como agentes activos nestas novas tcnicas de
investigao. Os hospitais foram ento perdendo o seu estigma de caridade e tornaramse mais atractivos para os pacientes. O papel do hospital era agora mais do que uma
simples visita ao doutor ou farmacutico.
A posio da enfermagem foi muito debatida, pois a imagem dos enfermeiros sofreu
uma grande transformao. A antiga falta de instruo era agora substituda por um
ensino e informao mais cuidada. Estas alteraes levaram a classe mdia a procurar
hospitais. Graas afluncia da classe mdia aos hospitais, estes criaram servios
especiais e quartos privados. Na Inglaterra alguns profissionais empreendedores

aproveitaram o aumento da procura dos cuidados hospitalares para estabelecerem as


suas prprias instituies.
No final do sculo XIX os hospitais tornavam-se um local de afirmao do poder
mdico, graas sua aliana com a cincia, como tambm devido expulso daqueles
que exerciam indevidamente a profisso. As prticas brbaras da teraputica mdica,
citando como exemplo a purga e a sangria, foram remetidas para o campo tradicional. A
sociedade ocidental encontrava-se em euforia, com o incio da aplicao do princpio da
vacinao preventiva e da soroterapia curativa relativamente s doenas microbianas.
Verificou-se ento o aumento da generosidade por parte da sociedade para com os
investigadores, ficando estes com um melhor estatuto graas ao prestgio da cincia.
Graas a grandes descobertas e implementao laboratorial, a medicina pde e pode
evoluir.
http://pt.ars-curandi.wikia.com/wiki/Medicina_hospitalar_no_s%C3%A9culo_XIX

87. Graa, L. (2000) - Evoluo do Sistema


Hospitalar: Uma Perspectiva Sociolgica (III
Parte). Europa: O Sistema Tradicional (10961867) [The History of Hospitals, Part III.
Europe: The Traditional System (1096-1867) ]
(a)

O hospital uma das criaes originais das cidades


medievais do Ocidente cristo.
A prpria etimologia do termo muito esclarecedora,
no s sobre a histria da instituio como tambm
sobre a sua acepo contempornea. A casa dos
hspedes, a domus hospitalis, tornou-se na Idade
Mdia um nome, o hospitalis, que por sua vez vem de
hostis, o estrangeiro, quer se trate de um amigo, de um
hspede, ou de um inimigo, um ser hostil.

O hospital , de certo, este lugar com uma dupla faceta,


as duas faces de Janus, ao mesmo tempo atraco e
repulso. Traduz todas as ambiguidades de um espao,
primordialmente destinado aos indigentes e aos velhos,
independentemente de toda e qualquer doena, e
depois aos doenets hipertcnicos, antes de ser
recupoerado pelos eu passado com a chegada de
pessoas precrias para quem o hospital muitas vezes
o ltimo recurso.
In "L'histoire de l'hpital"
Fdration Hospitalire de France (2005.03.27) (tr. de
L. G.)
http://www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos87.html

http://www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos88.html

1. Introduo: O Reconhecimento da
Medicina como Profisso

De acordo com o esquema proposto por Steudler (1974), e


por mim adaptado, esta fase vai genericamente de 1850 at
II Guerra Mundial. Em Frana, criado em 1945 o hpital
toutes classes, o hospital aberto a toda a populao, a todas
classes sociais, na sequncia da institucionalizao da
Scurit sociale (Chauvenet, 1978; Rochaix, 1996).
O ps-guerra , alm disso, marcado pela revoluo
teraputica que, a par do progressivo aumento do plateau
tcnico do hospital e do nmero dos seus efectivos, ir
provocar uma subida em flecha dos seus custos de
explorao, nomeadamente a partir da dcada de 1970.
Ao longo deste perodo de um sculo, o hospital vai tornarse, pois, a pouco e pouco, uma organizao complexa: alm
das funes tradicionais de acolhimento dos doentes pobres
e da prestao de cuidados, tende cada vez mais a ser um
lugar de trabalho, de investigao, de ensino e de formao
dos profissionais de sade.
A medicina hospitalar conservar, no entanto, uma
estrutura liberal, no seio de uma organizao que tende a
burocratizar-se, com a funcionarizao (mais do que
profissionalizao) da sua administrao e com o
crescimento dos seus servios de apoio (Steudler, 1974).
Embora com um atraso em relao s empresas, o hospital
(nomeadeamente nos EUA) comea a mostrar-se permevel
necessidade de profissionalizar a sua gesto, com a
criao da figura do administrador executivo ou do chief
executive officer (Perrow, 1963).
Historicamente, esta fase corresponde 1 revoluo
cientfica e tcnica no campo da medicina e, grosso modo,
abrange o perodo de transio entre a 1 e a 2 revoluo
industrial, caracterizado pelo desenvolvimento demogrfico,
pela expanso do capitalismo liberal, pelo crescimento das
grandes organizaes pblicas e privadas, pela passagem

do empirismo para a racionalizao tcnica e econmica da


produo - consubstanciada no scientific management
(Taylor, Fayol, Ford) -, e ainda pelo desenvolvimento
embrionrio dos modernos sistemas de sade, com o
surgimento dos primeiros esquemas pblicos e privados de
proteco social na doena, nos acidentes, na invalidez, na
velhice e na morte.
Last but not least, esta fase de evoluo do sistema
hospitalar coincide com o reconhecimento de jure e de
facto da medicina (incluindo a cirurgia) como profisso, isto
, dotada de autonomia tcnica e de poder jurisdicional ou
de auto-regulamentao (Steudler, 1974; Freidson, 1984).
Em sntese, eis os principais traos caractersticos desta
fase, que iremos abordar a seguir:
(1) Funo supletiva do Estado Liberal em matria de
sade;
(2) Desenvolvimento embrionrio dos sistemas de proteco
social;
(3) Colapso financeiro do hospital tradicional;
(4) Progresso das cincias e tcnicas biomdicas;
(41) Triunfo da clnica (ou da arte do diagnstico por
excelncia);
(42) A medicina pr-industrial: o acto mdico indivisvel;
(43) Desenvolvimento da medicina laboratorial e
experimental;
(44) Os primrdios da civilizao do gene;
(45) Afirmao do poder mdico ou a medicalizao do
hospital;

(5) Incio da especializao mdica;


(6) Ensino e profissionalizao da enfermagem;
(7) Industrializao do medicamento;
(8) A reforma hospitalar;
(9) Preveno e controlo das doenas transmissveis;
(10) Desenvolvimento da sade pblica.

MELHOR DE TODOS FURA BOLO CATA PIOLHO


1.

Introduo: A empresarializao do

hospital
a fase contempornea, a da ruptura conceptual (e
organizacional) com o passado tanto do hospital cristo
medieval como do hospital assistencial do Sc. XIX e da
primeira metade do Sc. XX. Segundo Clement (1993), essa
ruptura verifica-se essencialmente em quatro domnios:

Em relao misso do hospital: passa-se de um


objectivo hoteleiro para um objectivo de produo de
cuidados de sade;

Em relao prtica profissional: passa-se de uma

prtica individual ("trabalho a solo") a uma prtica


colegial ("trabalho em equipa");

Em relao ao processo de produo: passa-se de uma


produo artesanal (ou pr-industrial) a uma produo
industrial (ou em massa);

E, finalmente, em relao gesto: passa-se do


conceito de administrao (centralizada) para o de
gesto (descentralizada).

Depois da II Guerra Mundial, o hospital tende a tornar-se


uma empresa, com um crescente peso da componente
tecnolgica. No entanto, no se pode falar de uma clara
ruptura em relao ao seu passado como instituio e at
como organizao. A modificao do seu sistema tcnico de
trabalho no necessariamente acompanhada de mudanas
organizacionais, nomeadamente ao nvel do seu subsistema
cultural e psicossocial. A organizao do trabalho continua
em grande parte centrada no acto mdico e na lgica
insular do servio.
A sua arquitectura deixa de se inspirar na Domus Dei (a
casa de Deus), para se tornar sobretudo funcional. A sua
volumetria cada vez maior. Na sua concepo e
programao, colaboram cada vez mais equipas
pluridisciplinares e pluriprofissionais. A importncia das
suas instalaes e equipamentos leva criao de uma nova
funo, a da engenharia hospitalar. E a complexidade da
sua organizao e funcionamento obriga

profissionalizao da sua administrao e funcionarizao


do seu pessoal (com particular dos mdicos, dos
enfermeiros e demais prestadores directos de cuidados).
Uma medicina hospitalar cada vez mais tecnicodependente
no deixar, no entanto, de ter efeitos perversos, ao nvel
do processo de trabalho e dos prestadores como do objecto
de trabalho que o doente (parcelarizao e especializao
dos cuidados, listas de espera, despersonalizao do
doente, desumanizao das condies de internamento,
etc.).
De facto, ao acentuar a parcelarizao e a especializao
dos cuidados, a industrializao da produo hospitalar vem
aumentar a diferenciao e a hierarquizao dos
prestadores e, eventualmente, agravar a despersonalizao
e a desumanizao do doente (Grasset, 1975; Chauvenet,
1978).
Por outro lado, no bvio que o hospital toutes classes, o
hospital aberto a todos os grupos da populao,
independentemente da sua condio socioeconmica,
garanta a equidade no acesso aos cuidados de sade
(Chauvenet, 1978).
Em termos necessariamente sumrios e especulativos,
apresentarei os principais factores que tero modelado a
evoluo da ltima fase do sistema hospitalar e enunciarei
algumas das muitas questes que essa evoluo levanta:
(1) Impacto da 2 revoluo cientfica e tcnica no campo

da medicina;
(2) Papel do Estado na modelao das polticas e sistemas
de sade;
(3) Adopo do modelo de gesto empresarial;
(4) Associao dos profissionais gesto hospitalar;
(5) Proletarizao e sindicalizao dos profissionais de
sade;
(6) Novos desafios enfermagem;
(7) Desumanizao do hospital, despersonalizao do
doente.

2. Impacto da 2 revoluo cientfica e


tcnica no campo da medicina

A organizao hospitalar e a prpria prtica mdica vo


ser profundamente alteradas com a 2 e sobretudo com a
3 revoluo cientfica e tcnica.
De facto, depois da II Guerra Mundial, tornam-se mais
evidentes (e so aplicados mais rapidamente do que no
perodo anterior) os avanos cientficos e tcnicos nos mais
diversos domnios disciplinares: bioqumica, farmacologia,
fsica nuclear, electrnica, imagiologia, informtica,

gentica, biologia molecular, etc., com implicaes tanto


no diagnstico como na teraputica e na reabilitao.
Citem-se alguns destes progressos das cincias e tcnicas
biomdicas a ttulo meramente exemplificativo (Lyons e
Petrucelli, 1991; Sournia, 1995):

Gentica e biologia molecular (v.g.,


identificao da sndroma de Dow,
diagnstico pr-natal de deficincias
congnitas, mapeamento do genoma
humano);

Imunologia (v.g., explicao biolgica da


rejeio do organismo ao transplante de
rgos);

Virologia (v.g., antibitico, vacinao);

Oncologia (v.g., reconhecimento da


possibilidade terica e prtica do diagnstico
precoce, da preveno e do tratamento de
muitas das neoplasias, durante muito tempo
consideradas doenas incurveis,
radioterapia, quimioterapia);

Anatomia patolgica (v.g., melhor


compreenso da qumica da subclula, com a

introduo do microscpio electrnico);

Psiquiatria e a medicina psicossomtica (v.g.,


compreenso da base gentica da
esquizofrenia e dos estados manacodepressivos, tratamento qumico das doenas
e perturbaes mentais, psicanlise ou
explorao do inconsciente, terapias de
grupo);

Reabilitao (v.g., fisoteraparia, prteses de


slicon na cirurgia plstica);

Imagiologia (v.g., ecografia, tomografia axial


computorizada, ressonncia magntica);

Instrumentao cirrgica (v.g., bisturi


laser);

Outros domnios e aplicaes (v.g., anestesia


e reanimao, transfuses sanguneas, dilise
renal, transplante de rgos).

Acentua-se o desenvolvimento da especializao mdica em


reas como a cardiologia, a cirurgia cardaca, a cirurgia
vascular, a gastroenterologia, a endocrinologia, a
oftalmologia, a otorinolaringologia, a ortopedia, a
neurologia, a ginecologia e a obstetrcia, etc.

O incio deste perodo ser sobretudo marcado pela


revoluo teraputica: por volta de meados do Sc. XX, o
antibitico traz o tratamento e a cura para muitas das
doenas infecciosas, transmissveis ou no.
E, na dcada de 1960, a vacinao preventiva ir dar a
milhes de crianas a to desejada proteco imunitria
que, nos pases desenvolvidos, permitiu reduzir
drasticamente a mortalidade infantil, a par de outros
factores, quer ambientais quer comportamentais, incluindo
a melhoria dos prprios cuidados materno-infantis (v.g.,
assiustncia grvida, parto assistido), da alimentao, da
higiene pessoal e do meio, da universalizao da cobertura
sanitria das populaes, do aumento do nvel de educao
e informao, etc.
Em segundo lugar, h que referir a crescente aplicao da
electrnica, do laser e das novas tecnologias da informao
e comunicao s tcnicas de diagnstico e teraputica e de
interveno cirrgica (v.g., TAC, bisturi laser, microscpio
electrnico) (Horisberger, 1987; Block, 1990).
incontestvel que o desenvolvimento da gentica, da
imunologia e da farmacologia permite medicina alcanar
grandes vitrias contra certas doenas crnicas e
hereditrias. No entanto, surgem novos problemas de
sade como a pandemia do HIV/Sida, a par da crescente
prevalncia das chamadas doenas da civilizao, de
etiologia multifactorial, e do regresso das doenas

malditas como a tuberculose. Novos virs como o do


HIV/Sida e do bola, at h pouco desconhecidos, e para os
quais ainda no h cura nem vacinao vm nos lembrar
que a luta contra as doenas transmissveis algo como um
suplcio de Ssifo.
Por outro lado, comeam a surgir os efeitos perversos do
uso e abuso do antibitico nos ltimas dcadas, enquanto o
consumo de psicofrmacos sobe em flecha. Autores como
Illich (1975) denunciam a iatrognse e pem em causa a
eficcia da medicina tecnicista e hospitolacntrica,
enquanto em Alma-Alta (no Casaquisto) a OMS lana, em
1978, o seu programa (obviamente utpico) da Sade para
todos no ano 2000 , fundamentalmente baseado num novo
conceito, o de cuidados de sade primrios, que implica
uma outra filosofia, uma outra estratgia e um outro modelo
organizativo (Vuori, 1984).
Em contrapartida, acentua-se a espiral tecnolgica no
hospital:

Multiplicao das especialidades mdicas e, por


arrastamento, paramdicas: o universo concentrrio
de ontem, a total institution que foi o hospital de
ontem, d lugar a um mundo de batas brancas e de
tecnologias de ponta, assptico mas desumanizado;

Novas disciplinas e especialidades participam na


actividade mdico-hospitalar (bilogos, qumicos,
fsicos, informticos, etc.), pondo em causa a

tradicional unidade do acto mdico e transformando a


natureza da relao mdico/doente (Chauvenet, 1978;
Vogue e Grasset, 1975; Madelin, 1981).
Por outro lado, o plateau tcnico mdico, em relao
hotelaria, estima-se que tenha passado, em Frana, de 7%
em 1945 para 35% em 1985 (Figura 1): nos grandes
hospitais de hoje a superfcie consagrada parte hoteleira
propriamente dita atingir um tero, enquanto o restante
est ligado ao plateau technique mdicale, ao sistema de
produo de cuidados de sade, dos servios clnicos aos
servios de apoio; antes da II Guerra Mundial, a parte
hoteleira do hospital podia representar cerca de 80% da
superfcie de construo.

Figura 1 - A crescente tecnologizao do hospital do ps-guerra


(Frana, 1945-1985)

Fonte: Adapt. de Maillard (1986.67)

O contraste entre um hospital central de h cem anos e de


um hospital moderno, do ponto de vista da tecnologia de
engenharia, quase abissal. Caetano (1995.432) descreve-o
nestes termos:
Era um edifcio grande, dispondo de alguns componentes
diferenciados, de um pequeno nmero de instalaes
tcnicas especiais e de uma reduzida quantidade de
equipamentos, nomedamente de natureza mdica. No que
tocava ao internamento, havia uma enfermaria aberta
(tambm chamada de Nightingale), uma sala de
tratamentos (em alguns casos), uma copa, um
compartimento para produtos farmacuticos, despejos,
instalaes sanitrias e, nos hospitais mais evoludos, um
quarto para isolamento e um gabinete de mdico; as
instalaes tcnicas especiais limitavam-se a redes simples
de guas e esgotos, em alguns casos a redes de vapor ou de

gua quente para aquecimento central, a alguns pontos de


iluminao elctrica (nos principais centros) e a pontos de
gs combustbvel na cozinha, lavandaria e laboratrios (nas
cidades que dispunham da respectiva distribuio); os
equipamentos de natureza mdica reduziam-se aos
instrumentos cirrgicos, estetofonenoscpios e medidores
de tenso arterial, sendo a desinfeco feita em ebulidores
e a esterilizao em autoclaves, que, na realidade, eram
simples panelas onde se gerava vapor por meio de lenha
(nos centros mais evoludos, por gs).
No admira, por isso, que na poca vitoriana, h um sculo
atrs, o custo da construo civil representasse mais de
95% do custo de um hospital central em Londres. Em
contrapartida, em alguns hospitais de ponta, hoje em dia, o
custo do equipamento mdico pode atingir os 35% do custo
total (Caetano, 1995).

3. Papel do Estado na modelao das


polticas e sistemas de sade

Com o Estado-Providncia (ou Welfare State), que tende a


suceder ao Estado Liberal na maior parte dos pases
industrializados, a sade torna-se definitivamente um
problema social e poltico (Santos, 1987).

crescente peso das despesas do hospital pblico reflecte o

alargamento progressivo da sua clientela bem como a


evoluo da tecnologia mdica e da pulverizao das
qualificaes. A medicina hospitalar torna-se cada vez mais
"tecnicodependente" e o hospital passa a gastar cerca de
dois teros do seu oramento com os encargos de pessoal
(Figura 2).
A extenso da proteco social a toda a populao vai
implicar a industrializao da prpria medicina, com o
aumento exponencial dos efectivos de pessoal: em Frana,
por exemplo, no espao de quatro dcadasa, o pessoal
mdico hospitalar aumenta 7 vezes mais e o pessoal no
mdico 10 vezes mais (Quadro 1).

Figura 2 - Estrutura de custos do hospital contemporneo, em


percentagem (Frana, 1984)

Fonte: Adapt. de CERC (1984) - L'hospitalisation en France. Cit. por Maillard


(1986.142)

A sade passa a ser um novo enjeu poltico, econmico e


social: o direito sade tende a ser constitucionalmente
garantido como direito social e a generalidade da populao
est coberta por esquemas, pblicos ou privados, de
seguro/doena. O recurso hospitalizao pblica sobe
em flecha. Em Frana, o nmero de admisses hospitalares,
a partir de 1960, passa de 2,8 milhes para 6,5 milhes, em
vinte anos e o de consultas quadriplica (Quadro1).

Quadro 1 - Indicadores de expanso do hospital contemporneo


em Frana

N de admisses

2,8 milhes

6,5 milhes

(1962)

(1981)

5,4 milhes

22,4 milhes

(Ano)

(1965

1980)

N de pessoal mdico

6 mil

41 mil

(1939)

(1981)

50 mil

522 mil

(1939)

(1981)

(Ano)

N de consultas

(Ano)

N de pessoal no
mdico

(Ano)

Fonte: Adapt. de Maillard (1986.65)

O prprio conceito de sade alargado e enriquecido,


obrigando prpria reformulao das funes do hospital
moderno que passam a incluir, tambm, a preveno da
doena e a promoo da sade, alm do ensino,
investigao e formao.
No entanto, a investigao social pe em evidncia o fraco
contributo das cincias e tcnicas mdicas para o
desenvolvimento sanitrio das sociedades modernas,
enquanto por outro lado persistem profundas desigualdades

face doena e morte, por grupos ou categorias sociais,


regies e pases.
Os anos 80 iro assistir, entretanto, ofensiva neoliberal
contra um dos pilares do Estado moderno, os sistemas de
sade e de proteco social, num contexto de crise
estrutural das economias, das ideologias e dos sistemas
polticos. Ainda recentemente, no livro verde sobre a
poltica social da Unio Europeia, punha-se sobretudo o
acento tnico nas preocupaes (predominantemente
economicistas), partilhadas por todos os Estados-membros
cujos custos de sade (pblicos e privados, medidos em
proporo do PIB) no param de crescer desde 1970.
A este propsito, retomo aqui as ideias desenvolvidas por
mim prprio e por Faria sobre aquele documento (Graa e
Faria, 1994).
Em primeiro lugar, o nico artigo do volumoso Tratado da
Unio Europeia que respeita sade pblica (art 127)
"aponta para uma certa desmedicalizao da sade, ao dar
mais nfase preveno da doena do que ao seu
tratamento e cura". Ou seja, no se reduz a sade ao
sistema prestador de cuidados (nem muito menos
medicina), embora tambm se sublinhe que a uniformizao
das polticas e sistemas de sade no , em si, uma
finalidade a atingir pela UE.
Em segundo lugar, a sade , historicamente,

um dos

pilares

Estado-

em

que

assentou

construo

do

Providncia, nomeadamente na Europa: "Com Bismarck e


Beveridge, o direito sade foi entendido como um direito
ao acesso a cuidados mdico-hospitalares em caso de
doena e reparao (ou compensao monetria), devida
a incapacidade por usura fsica imputvel ao trabalho
(acidente de trabalho e doenas profissionais como tal
reconhecidas pelo sistema mdico-legal)".
Se certo que a universalizao dos cuidados de sade veio
acabar com a distino entre uma medicina pblica para os
pobres e uma medicina privada para os ricos, tambm no
deixa de ser verdade que o hospital "toutes classes" est,
por sua vez, na origem do desenvolvimento da espiral
biotecnolgica e do aumento exponencial dos custos, com a
crescente induo da procura pela oferta.
Em terceiro lugar, o Estado-Providncia tambm coincide,
historicamente, com o reconhecimento, pelas elites
dominantes, da medicina enquanto profisso autnoma,
dotada de poder jurisdicional (ou de auto-regulamentao).
O sistema de sade que os actuais e futuros Estadomembros da Unio Europeia herdaram resultaria, em
grande parte, da confluncia do Estado-Providncia com o
poder mdico (sobretudo no caso dos pases do Norte e
Centro da Europa)
Em quarto lugar - sublinham os autores citados -, a
orientao medicocntrica e hospitalocntrica da sade
objecto de contestao nos anos 60/70, desembocando

numa nova filosofia, estratgia e modelo organizativo


da prestao de cuidados de que a OMS ser o principal
protagonista, "ao recuperar a velha fileira da sade pblica
(ou higiene social') que emerge da primeira revoluo
industrial e ao cas-la com as crescentes preocupaes
relativamente aos efeitos perversos do crescimento
econmico do ps-guerra, aos limites da sociedade de
consumo, alterao dos padres de morbimortalidade,
qualidade de vida, redescoberta do corpo e da
sexualidade, aos movimentos sociais e s desigualdades
Norte/Sul que se agravam com a descolonizao".
Em quinto lugar, a ofensiva neoliberal e o colapso do
imprio sovitico no deixaram de ter repercusses, na
dcada de 1980, na crise do modelo (algo fundamentalista)
proposto pela OMS, o qual dava primazia aos cuidados de
sade primrios, articulao entre diferentes nveis de
cuidados, preveno da doena, promoo da sade,
cooperao intersectorial em sade, autoresponsabilizao dos indivduos, famlias e grupos,
equidade, etc. um modelo que, em todo o caso, vinha pr
em questo a tradicional abordagem biomdica da
sade/doena, contrapondo-lhe (ou talvez antes
acrescentando-lhe) a componente psicossocial".
Em sexto lugar, a pandemia do HIV/Sida, as proezas da
engenharia gentica e as questes polmicas em torno
da biotica vo permitir medicina (ou sua faco mais
tecnocrtica) "recuperar algum do seu poder simblico e

sobretudo societal, entretanto perdido".


Todavia, os desafios que se pem hoje sade, dentro e
fora da Unio Europeia, "no podem deixar de ter em conta
o debate (necessariamente terico-ideolgico) sobre os
modelos de sade/doena e de organizao e administrao
dos servios de sade (que no se esgotam nas questes do
financiamento)" (Graa e Faria, 1994).
Esse debate est, em grande parte, por fazer, por uma
multiplicidade de razes: "por inpcia da classe poltica,
por estratgia defensiva da corporao mdica e do 'lobby'
da indstria biomdica, por fraqueza estrutural das
organizaes de utentes de sade e, muito provavelmente
tambm, por ausncia de movimentos sociais e de
participao de outros importantes stakeholders, como os
cientistas sociais".
Do ponto de vista dos autores, o pano de fundo desse
debate passaria tambm "pela desconstruo do modelo
biomdico e hospitalocnctrico que se desenvolveu
tentacularmente com o Estado-Providncia, e que tender
muito provalvelmente a reforar-se com o avano
espectacular das biotecnologias e da gentica molecular".
Em stimo e ltimo lugar, defende-se o ponto de vista de
que a garantia de equidade face sade, doena e
morte no pode deixar de ser uma das prioridades da
poltica de sade da Unio Europeia, sob pena de
continuarem a persistir (e a agravarem-se) as

desigualdades em sade (em relao aos factores


determinantes da sade e no apenas ao acesso dos
cuidados de sade), ao nvel dos diferentes grupos sociais,
regies e Estados-membros".
previsvel que essas desigualdades se agravem "com a
pobreza e a excluso social, com o enfraquecimento da
famlia, da comunidade, e das redes tradicionais de suporte
social, com a precarizao das condies de vida e de
trabalho, com o desemprego, o emprego temporrio e o
subemprego, com o aumento do distress' fora e dentro do
local de trabalho, com o envelhecimento das populaes,
com as assimetrias econmicas a nvel das regies, com a
concentrao urbana, com a estratificao socioespacial,
etc" (Graa, e Faria, 1994).

4. A adopo do modelo de gesto


empresarial
O hospital toutes classes passa a ser gerido como uma
empresa: da a introduo de tcnicas de gesto
empresarial como o planeamento, a avaliao de resultados,
a criao de carreiras profissionais (mdicas e
paramdicas), a profissionalizao da funo de
administrador hospitalar, a criao da figura do Chief
Executive Officer (CEO) nos grandes hospitais nos EUA e,
enfim, uma nova lgica e um novo discurso, marcados pela
racionalizao (Steudler, 1974; Chauvenet, 1978; Campos,

1984).
O exerccio da medicina hospitalar, depois da II Guerra
Mundial, caracterizado no s por sucessivas tentativas
de racionalizao financeira, econmica e organizacional
como tambm por uma "certa industrializao da produo
hospitalar".
Alm disso, com o hospital toutes classes no ir
desaparecer automaticamente a lgica da segregao social
em que, durante sculos, assentou o desenvolvimento da
instituio hospitalar no Ocidente europeu e cristo. Esta
tese de Chauvenet (1973) ser mais tarde retomada e
desenvolvida no seu livro Mdecines au choix, mdecine de
classes (1978).
De acordo com uma leitura crtica desta teoria, feita por
mim noutro lugar (Graa, 1995), a especializao mdica
no pode ser vista apenas como uma forma de diviso
tcnica do trabalho no hospital. Pelo contrrio, ela introduz
uma noo de hierarquia social e, com ela, um sistema de
seleco. Ou seja, passa a haver uma hierquizao dos
mdicos, dos servios e das fileiras de cuidados, e
consequentemente um acesso desigual dos doentes.
Por outro lado, fala-se em industrializao da produo
hospitalar no sentido em que o acto mdico (ou seja, o
conjunto at ento indivisvel do diagnstico, da deciso
teraputica e do tratamento) passa a ser decomposto numa
srie de intervenes complementares efectuadas por

pessoal mdico e paramdico especializado no seio de


unidades, tambm elas, tecnicamente diferenciadas
(Chauvenet, 1973. 61).
Na realidade, o que nos permite falar da industrializao da
medicina hospitalar a abordagem cientfica da doena: a
introduo da medida e, com ela, da tecnologia, que "d
definitivamente ao objecto mdico (...) o estatuto cientfico"
que at ento no tinha (Chauvenet, 1978. 20).
Com a excluso da verificao pelo prprio sujeito, a
medicina deixa de ser uma arte. O acto mdico passa a ter
uma crescente inteligilidade e legibilidade: o olhar clnico
singular em que assenta a arte do diagnstico na fase prindustrial, suplantado ou largamente apoiado por uma
panplia de aparelhos e tcnicas que fotografam, analisam,
medem e fixam os sintomas e os desvios clnicos,
circunscrevendo e legitimando o saber mdico (Graa,
1995).
O acto mdico pode ento, finalmente, ser analisado,
decomposto e reorganizado num espao tcnico
socialmente controlado, segundo uma lgica taylorista. O
acto mdico torna-se tcnica e economicamente
mensurvel, podendo a partir da passar a ser enquadrado e
gerido pela organizao. A relao dual mdico-doente, ou o
solilquio mdico, substitudo por um trabalho colectivo
de produo de cuidados, cada vez mais dividido tcnica e
socialmente, ou seja, a nvel horizontal e vertical.

Com as necessrias adaptaes e limitaes, a tentativa


de aplicao ao hospital os princpios e os mtodos da
organizao cientfica do trabalho. Essa racionalizao
organizacional ir fazer-se por vrias etapas (Chauvenet,
1978):

A funcionarizao do pessoal mdico hospitalar, a sua


dedicao a tempo inteiro (embora em Frana, o
estatuto dos mdicos plein temps, institudo em 1961,
no conferisse ainda as garantias do funcionalismo
pblico, nomeadamente no que dizia respeito
proteco social);

Separao das funes de hotelaria, transporte e


limpeza (o que s por si constituem um importante
factor de condicionamento da actividade mdica);

A subordinao tcnica dos servios clnicos, com a


criao dos laboratrios centrais (biologia, anatomia
patolgica, explorao funcional, imagiologia) e, mais
tarde, dos servios centrais de urgncia e
reanimao);

A departamentalizao dos servios (por ex., reunindo


as especialidades ligadas sade da criana e da me)
vai no mesmo sentido, contrariando a tendncia para a
balcanizao do hospital e opondo-se lgica
tradicional do servio como centro de deciso
autnoma;

A crescente automatizao dos laboratrios;

A integrao dos blocos operatrios e das enfermarias


no sistema tcnico e organizacional do trabalho
hospitalar.

Posteriormente, a informatizao dos dossis clnicos, a


introduo dos grupos de diagnstico homogneos, a
criao de centros de custo e responsabilidade, etc., so
outras tantas formas de racionalizao da organizao do
trabalho hospitalar.
De resto, h muito que a contabilidade nacional francesa
classifica o hospital na categoria de empresas, ou seja,
produtores cuja actividade econmica pode ser medida pelo
seu valor bruto acrescentado (VAB), enquanto que a
administrao pblica, as colectividades locais e a prpria
segurana social pertencem categoria de administraes
(Steudler, 1974).
Apesar desta lgica empresarial, os hospitais (e demais
servios de sade) continuam a ter dificuldade em definir
um critrio de sucesso, o mesmo dizer, em avaliar o seu
desempenho. As organizaes de sade so mais complexas
e especficas do que as empresas, por razes quer internas
quer externas (Costa, 1994).
A nvel interno, as organizaes de sade distinguem-se das
empresas - e nomeadamente das de produo industrial devido a (Costa, 1994):

Conflitualidade latente entre as finalidades dos


proprietrios, dos gestores e dos profissionais de
sade;

Acumulao de papis de alguns profissionais de


sade que so, ao mesmo tempo, prestadores e
consumidores (a chamada relao de agncia);

Existncia de duas linhas de autoridade (hierrquica e


profissional);

A garantia de qualidade dos cuidados no se baseia no


produto mas nos recursos e no processo de produo.

A nvel externo, a especificidade das organizaes de sade


decorre das prprias caractersticas do mercado de sade
(Costa, 1994):

Existncia de uma pluralidade de agentes (incluindo o


Estado, que pode ser simultaneamente regulador,
proprietrio e pagador);

Escassa relevncia do factor preo como regulador da


produo e do consumo, ou seja, produto expresso
em termos de valor de uso (satisfao) e no de troca
(preo);

Procura derivada ("Procura-se sade, oferecem-se


cuidados de sade");

Procura expressa no em termos de preferncias,


vontade ou desejo, mas de necessidades;

Escassa a soberania do consumidor.

Simultaneamente, o hospital torna-se um sistema


consultivo em que, contrariamente ao modelo burocrtico
weberiano, os centros de deciso so mltiplos e a nveis
muito diferentes (Steudler, 1974).
A associao do poder mdico gesto hospitalar (por ex.,
representao do director clnico no conselho de
administrao) leva criao de instncias de informao,
consulta, negociao e deciso, podendo-se falar de uma
verdadeira tecnoestrutura que doravante passa a orientar e
a controlar o desenvolvimento do hospital (Perrow, 1963).
Ou seja, o hospital dos nossos dias acaba por tornar-se
numa verdadeira burocracia profissional.

ORIGEM DO NOME
1. Ethos cristo e hospitalidade

O hospital uma criao da cristandade da Alta Idade


Mdia. Etimologicamente, a palavra vem do baixo latim
hospitale (lugar onde se recebem pessoas que necessitam
de cuidados, alojamento, hospedaria), do latim hospitalis,
relativo a hospites ou hospes, hspedes ou convidados.
Na Europa medieval que ir ser profundamente marcada
pela terrvel fragilidade da condio humana e pela
escatologia cristo, esses hspedes eram originariamente
qualquer pessoa que necessitasse de qualquer tipo de
cuidados (alojamento, alimentao, abrigo, ajuda,
conforto, assistncia ou tratamento): no s os doentes,
os incapacitados, os deficientes, os velhos, os pobres, os
vagabundos como tambm os peregrinos e os viajantes
(Rosen, 1960; Coe, 1973, Steudler, 1974).
O hospital confundia-se assim com a albergaria ou o
hospcio (do latim hospitiu, alojamento, hospitalidade,
tambm derivado de hospes). Em geral, ficava junto s
catedrais ou aos mosteiros, em conformidade com as
instrues dos conclios ecumnicos de Niceia (325) e de
Cartago (398), realizados j no perodo da cristianizao
do imprio romano.
Com a progressiva cristianizao do imprio romano, e
sobretudo com a transformao do cristianismo em
religio de Estado por parte do imprio romano do
Oriente, iro surgir diferentes tipos de estabelecimentos
com funes assistenciais, que depois se generalizam a

toda a cristandade do Ocidente, graas ao


desenvolvimento do monaquismo bem como ao movimento
das Cruzadas (Rosen, 1960; Lyons e Petrucelli, 1984):

xenodochia (albergarias para os estrangeiros, os


peregrinos, os viajantes e todos aqueles que, em
trnsito ou viagem, necessitassem de alojamento);

nosocomia (hospitais ou enfermarias que prestavam


cuidados aos doentes ou enfermos);

gerontochia (estabelecimentos geritrico ou, pelo


menos, destinados ao acolhimento de idosos);

ptochia (hospcios ou albergues para os pobres);

lobotrophia

(locais

destinados

aos

leprosos

ou

doentes pestiferados);

orphanotrophia (orfanatos);

brephotrophia (locais destinados a receber e a criar


as crianas abandonadas ou sem famlia).

No havia, no entanto, uma clara distino entre o cuidar


dos corpos e o cuidar das almas. Segundo a mentalidade
crist da poca, a doena, o sofrimento, a pobreza e a
morte estavam submetidas vontade divina. A assistncia
aos enfermos e aos demais "pobres de Cristo", por sua vez,
era considerada como uma virtude crist e como uma
manifestao da misericrdia de Deus. A caridade era

ento uma espcie de certificado de alforro: Dar aos


pobres era emprestar a Deus, ou seja, quantas mais boas
obras se amealhassem na terra, mais garantias tinha um
cristo de alcanar o cu e, com ele, a salvao eterna.

Figura 1- Interior do Htel-Dieu de Paris por volta do incio do Sc. XVI

Fonte: Adapt. de Lyons e Petrucelli (1984.34)

No admira, por isso, que o hospital cristo medieval v


ser estruturado, at na sua prpria arquitectura e na sua
organizao espacio-temporal, como a casa de Deus, um
lugar onde, mais do que curar a doena, se cuida
sobretudo da salvao da alma. Da os primitivos hospitais
em Frana adoptarem a designao de Htel-Dieu, como o

de Paris, fundado no Sc. VII (provavelmente por volta de


651), e considerado hoje o mais antigo dos hospitais
existentes em todo o mundo (Imbert, 1958).
A Figura 1 retrata uma cena do quotidiano do Htel-Dieu
de Paris no incio do Sc. XVI. Observe-se os seus
principais elementos iconogrficos:
(i) a arquitectura ainda romnica;
(ii) a atmosfera de recolhimento espiritual;
(iii) a centralidade da figura de Jesus Cristo, Crucificado,
por cima do altar, ao fundo,
(iv) e em primeiro plano a figura do rei, de joelhos, em
orao, sob um prtico, constitudo por duas colunas
encimadas, a da esquerda, pela imagem da Virgem-Me
com o menino Jesus ao colo, e a direita, pela imagem de
um santo (provavelmente S. Joo Baptista).
Numa ampla sala, com colunas, vem-se trs camas, duas
delas, dispostas sob colunas, alinhadas contra a parede
lateral, e viradas para o altar-mor. Situao que era ento
muito frequente na poca, h cinco doentes para trs
camas. E mais pessoal do que doentes: nada menos do que
onze. So todos religiosos, a avaliar pelo vesturio e pelas
funes que esto a desempenhar. Nove so mulheres. Dos
homens, um o capelo, que est a distribuir a comunho
e o outro um aclito, transportando uma vela acesa. Das

mulheres, quatro trazem a comida aos doentes, enquanto


uma est a fazer um tratamento. Outras duas esto
atarefadas a amortalhar dos doentes que faleceram.
Finalmente, as duas restantes consolam, cada uma delas, a
sua criana, muito provavelmente rf ou abandonada.
O braso de armas da coroa e da comuna de Paris, ao
cantos superiores esquerdo e direito, respectivamente,
informa-nos que este Htel-Dieu pertence cidade de
Paris e tem um regimento provavelmente autnomo,
embora esteja sob a proteco rgia.

2. O hospital como 'pia causa'


Tambm na estrutura do financiamento do hospital
medieval patente a sua origem como pia causa e a
natureza caritativa da sua misso. De facto, as suas receitas
provinham exclusivamente da caridade dos ricos. O seu
patrimnio original resultava, muitas meses, do
remanescente de uma herana, doada em vida ou hora da
morte, por um cristo, leigo ou religioso, que se sentia em
dvida para com Deus.
No admira, por isso, que o essencial das receitas do
hospital, quer em espcie quer em gneros, provenha do
seu patrimnio fundirio (alugueres de prdios urbanos,
foros e rendas de prdios rsticos, explorao agrcola
directa, etc.).
Por exemplo, em 1450 o Htel-Dieu de Beauvais, uma
cidade a norte da le-de-France, tinha de rendimentos em
espcie 173 libras, que no entanto representavam apenas

26% do total das suas receitas. Numa economia ainda


fracamente monetarizada, grande parte das receitas do
hospital eram arrecadadas em gneros. Por sua vez, a
explorao directa das suas propriedades agrcolas
contribua em mais de 70% para o total dos seus
rendimentos (Quadro 1).

Quadro 1 - Estrutura dos rendimentos do hospital medieval (Htel-Dieu de Beauvais)


Unidade: Libra

Tipo de rendimentos

Total

Em espcie

173

26.6

Foros e rendas de bens fundirios

144

18.8

Legados, doaes, ofertas, etc. (a)

27

3.5

Direitos senhoriais

0.3

593

77.4

Foros, dzimos, etc.

33

4.3

Explorao directa (v.g., vinho, trigo)

560

73.1

766

100.0

Em gneros

Total geral

(a) Incluindo 11 libras para a compra de camas, roupa, etc.

Fonte: Adapt. de Rosen (1963.11)

Como mera curiosidade, refira-se a enorme importncia


que o vinho e o po deveriam ter, em meados do Sc. XVI
na alimentao dos doentes internados, a avaliar pelo tipo
de produtos agrcolas que eram directamente explorados
pelo Htel-Dieu de Beauvais: em primeiro lugar surge o
vinho, seguido do trigo e de outros cereais, representando
mais de 93% do valor total dos rendimentos da explorao
directa da terra (Quadro 2).

Quadro 2 - Rendimentos em gneros provenientes da explorao agrcola directa (Htel-Dieu de


Beauvais, 1450)
Unidade: Libra

Produtos

Total

Vinho

297

53.0

Trigo

170

30.4

Cereais

56

10.0

Animais

35

6.3

Madeira

0.3

560

100.0

Total

Fonte: Adapt. de Rosen (1963. 11)

ARQUITETURA E ENGENHARIA
HOSPITALAR
Durante todo o Sc. XIX os hospitais continuam vocacionados
para a sua funo primordial, a de acolhimento dos doentes
pobres. Na realidade, o liberalismo no trouxe grandes
novidades em termos de organizao e funcionamento
hospitalar que, no nosso caso, continuar, em grande parte e
at 1974, nas mos das misericrdias ou de confrarias
menores (neste caso com acesso reservado aos seus
membros).
De facto, a rede hospitalar continua, no essencial, sob a
administrao de instituies privadas (e em particular das
misericrdias), o mesmo dizer, fora da tutela do Estado, no
obstante as leis de desamortizao (entre as quais a de
1866), cuja aplicao ter afectado seriamente o seu
patrimnio.
Em contrapartida, o triunfo do liberalismo vai modificar a
composio das elites locais e, por conseguinte, a prpria
composio dos corpos sociais das misericrdias. Inclusive,
iro fundar-se novas misericrdias, entre finais do Sc. XIX e
as primeiras dcadas do Sc. XX, nomeadamente na regio a
norte do Mondego.
Nas vilas e cidades do Reino, sob o impulso da Regenerao,
h contudo uma renovao dos equipamentos sanitrios das
misericrdias, cuja extenso est, no entanto, por
documentar e avaliar, na ausncia de estudos monogrficos
sobre a maior parte destas confrarias. So construdos novos

hospitais, j de acordo com os padres de higiene da poca,


embora obedecendo s exigncias de uma arquitectura
funcional e de um construo de baixo custo.
De qualquer modo as velhas misericrdias, descapitalizadas e
em decadncia, no parecem estar em condies de se
abalanar a investimentos de grande vulto. Tome-se como
exemplo o Hospital de Alcobaa Bernardino Lopes de Oliveira
(hoje hospital distrital, de nvel 1, com 63 camas) construdo
h mais de cem anos.
A sua inaugurao, em 15 de Agosto de 1890, foi pretexto
para a edio de um nmero extraordinrio do defunto
Correio de Alcobaa, que insere um detalhado informe do
novo hospital, curiosamente assinado por um dos seus
facultativos, o Dr. Francisco Baptista Zagallo, ele prprio, um
destacado benemrito com direito a nome de uma das
enfermarias.
data, o custo do novo edifcio, que iria substituir o velho
hospital da misericrdia, somava j 15 contos (15 000$000
ris), uma verba relativamente avultada, se considerarmos
alguns dos principais indicadores econmicos da poca
(Quadro 1):

O PIB era ento calculado em 300 mil contos de ris


enquanto a dvida pblica ia ao dobro;

As receitas oramentais no ultrapassavam os 40 mil


contos;

As exportaes cobriam apenas 50% das importaes


(as quais ascendiam a 44 mil contos).

Dois teros do custo do novo hospital de Alcobaa foram


cobertos por "donativos particulares" da Cmara Municipal e
do Estado (Zagallo, 1890). O resto foi essencialmente
complementado pela "caridade pblica", atravs de

subscrio, j que na poca a misericrdia local "s a muito


custo poderia dispensar a verba de 1800$000 ris" (!), de
acordo com as palavras do respectivo provedor, Bernardino
Lopes de Oliveira, no discurso de inaugurao.
Quadro 1- Alguns indicadores econmicos no final da Regenerao (1890)
Unidade: Mil contos de ris
Indicador

Valor

Produto nacional bruto (a)

300

Dvida pblica

600

Receitas totais do oramento de Estado

40

Importaes

44

Exportaes

22

Rendimento colectvel do milionrio Burnay (a) (b)

18

Crescimento mdio anual da dvida pblica (c)

11

(a) Estimado (b) 1892 (c) Desde 1855


Fonte: Adapt. de Ramos (1994. 157-163)

Entre os benemritos de maior vulto, figuram gente da


burguesia local recm-enobrecida (nada menos do que trs
viscondes), alm de dois mdicos, um conselheiro e mais
alguns licenciados, provavelmente todos eles pertencentes
irmandade.
Segundo a descrio de Zagallo (1890), o hospital foi
intencionalmente construdo numa zona alta e isolada,
sobranceira vila, com boa exposio ao sol.

"O edifcio, visto exteriormente, impressiona-nos pela


magnitude da fbrica", tendo a sua fachada principal uma
extenso de cerca de 64 m. Constitudo por um s piso
(excepto no corpo central em que se elevou mais um andar),
dispunha das seguintes instalaes (seguindo a ordem da
planta):

Para nascente, casa de entrada e de espera dos doentes,


pequena capela para o culto dirio (mas tambm com
funes de capela morturia), quarto de vela do
enfermeiro, casa de arrecadao da roupa dos doentes,
um quarto de um s leito de 3 classe, gabinete mdico
(para consultas e admisso dos doentes), enfermaria
para homens (4 camas), e outra enfermaria maior (14
camas);

Para poente, necrotrio (onde "sero feitas as


investigaes cientficas ou judiciais"), enfermaria
exclusivamente destinada aos irmos da misericrdia
local, casa de arrecadao das roupas do hospital, mais
um quarto (de uma s cama e de 3 classe), mais uma
enfermaria de 14 camas;

Para sul, enfermaria-priso de homens (2 camas),


enfermaria de partos (2 camas), ptio interior, cozinha
("equipada com bateria de cozinha francesa"), dispensa,
enfermaria para mulheres (4 camas), mais trs quartos
individuais, ptio exterior com duas retretes "com gua,
sifo e bidet" (uma para cada sexo);

Na cave, aposentos dos familiares do hospital,


enfermaria-priso para "mulheres encarceradas e
toleradas" (com 4 camas);

No piso superior do corpo central, sala "denominada da


administrao" (onde se realizam as reunies da mesa e
esto expostos os retratos dos benfeitores de maior
vulto) e, finalmente, mais dois quartos "que podem ser
aproveitados para o tratamento de doenas
contagiosas";

Junto estrada real Lisboa-Porto, mas ainda dentro da


cerca do hospital, havia ainda "um modesto chalet

destinado a dar pousada aos viandantes pobres", dentro


da tradio de hospitalidade que vinha da Idade Mdia.
O edifcio estava j equipado com comunicao elctrica,
havendo em cada leito um boto de chamada, e instalao de
gua (elevada por bomba para depsito, situado na despensa
e com capacidade de mil litros).
Estamos ainda longe das opes das modernas arquitectura
e engenharia hospitalares, mas evidente que na construo
deste hospital, dotado de mais de meia centena de camas, h
preocupaes novas, que so prprias do triunfo da
revoluo bacteriolgica:

H sobretudo uma preocupao com a ventilao e com


a higiene: por exemplo, "a superfcie lisa do estuque dos
tectos e paredes no deixar depor facilmente
substncias morbgenas" e, alm disso, "cabe a cada
doente cerca de 49 metros cbicos" de ar, diz Zagallo
(1890) que, na sua qualidade de mdico, acompanhou a
elaborao da planta do hospital;

Mas h tambm preocupaes novas com o conforto


hoteleiro, j que o estabelecimento (dotado de quartos
privados e de enfermarias de 4 camas) est preparado
para receber uma clientela mais alargada do que os
tradicionais doentes sem recursos econmicos.

No sem uma ponta de imodstia, mas tambm consciente do


seu emergente protagonismo como facultativo, comenta o
nosso articulista:
"Quando se acaba de examinar este edifcio e que se v o
escrpulo com que se atendeu a todas as condies
higinicas e que se reconhece o conforto que deve desfrutar
o que dele carecer, avalia-se quo injustificada a repulsa
que o nome de hospital, em geral, inspira" (itlicos meus). E
depois acrescenta: "Sem embelezamentos nem luxo,
imprprios de um estabelecimento de beneficncia,

sustentado pela caridade pblica, nada falta do que possa


facultar a satisfao de uma necessidade".
De qualquer modo, levanta-se j a dvida sobre a capacidade
financeira da misericrdia local para, apenas com os seus
escassos recursos, fazer face s despesas de funcionamento
de um hospital desta dimenso. No sabemos o resto da
histria, mas no difcil de imaginar as dificuldades e as
vicissitudes por que ter passado o hospital de Alcobaa, tal
como os demais hospitais pertencentes s misericrdias, ao
longo do tempo que medeia entre o fim da Monarquia e o fim
do Estado Novo:

Subequipados e subfinanciados, sem um corpo clnico


prprio, sem pessoal de apoio qualificado, sobreviveram
apesar de tudo morte da velha ordem senhorial;

Em todo o caso, mesmo continuando a usar e a abusar


da explorao do sentimento do amor ao prximo (vejase o recurso aos cortejos de oferendas durante o Estado
Novo), foram na maior parte dos casos incapazes de se
modernizar (em termos tecnolgicos e organizacionais).

No caso de Alcobaa, de referir que em 1906 ainda foi


construdo, em anexo, um pavilho para doentes
infectocontagiosos mas ser preciso esperar pelo ano de
1973 (sete dcadas depois!) para se proceder ao incio da
remodelao dos seus servios.
Oficializado em 1976, s na dcada de 1980 e princpios dos
anos 90 que o hospital beneficiaria de importantes obras de
remodelao e renovao. Embora tardia, a modernizao
dos hospitais das misericrdias s se far, apesar de tudo,
aps a criao do Servio Nacional de Sade (em 1979).
O contraste entre um hospital central de h cem anos e de
um hospital moderno, do ponto de vista da tecnologia de
engenharia, quase abissal. Caetano (1995. 432) descreve-o
nestes termos (Itlicos meus):

"Era um edifcio grande, dispondo de alguns


componentes diferenciados, de um pequeno nmero de
instalaes tcnicas especiais e de uma reduzida
quantidade de equipamentos, nomeadamente de
natureza mdica";

No que tocava ao internamento, havia "uma enfermaria


aberta (tambm chamada de Nightingale), uma sala de
tratamentos (em alguns casos), uma copa, um
compartimento para produtos farmacuticos, despejos,
instalaes sanitrias e, nos hospitais mais evoludos,
um quarto para isolamento e um gabinete de mdico";

Quanto a instalaes tcnicas especiais, elas


"limitavam-se a redes simples de guas e esgotos, em
alguns casos a redes de vapor ou de gua quente para
aquecimento central, a alguns pontos de iluminao
elctrica (nos principais centros) e a pontos de gs
combustvel na cozinha, lavandaria e laboratrios (nas
cidades que dispunham da respectiva distribuio)";

Quanto aos equipamentos de natureza mdica, eles


reduziam-se ento "aos instrumentos cirrgicos,
estetofonenoscpios e medidores de tenso arterial,
sendo a desinfeco feita em ebulidores e a
esterilizao em autoclaves, que, na realidade, eram
simples panelas onde se gerava vapor por meio de lenha
(nos centros mais evoludos, por gs)".

No admira, por isso, que na poca vitoriana, h um sculo


atrs, o custo da construo civil representasse mais de 95%
do custo de um hospital central em Londres. Em
contrapartida, em alguns hospitais de ponta, hoje em dia, o
custo do equipamento mdico pode atingir os 35% do custo
total (Caetano, 1995).

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