2000 Cirugía Del Cáncer de Esófago PDF

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-195
E 40-195
Ciruga del cncer de esfago

A Sauvanet
J Belghiti
Resumen. Las tcnicas quirrgicas utilizadas en el tratamiento curativo del cncer de esfago
(carcinoma epidermoide cualquiera que sea su localizacin y adenocarcinoma en esfago de
Barret) se han estandarizado durante los ltimos aos. Esto se explica por la disminucin de las
indicaciones de ciruga gracias al progreso de la radioquimioterapia, en particular en los estadios avanzados (T3 y T4) o en ciertas localizaciones (tumores cervicales o de la boca esofgica). Algunas intervenciones siguen siendo frecuentes (intervencin de Lewis-Santy, esofagectoma sin toracotoma y esofagectoma por triple va de acceso), mientras que otras slo se practican raramente (esofagogastrectoma polar superior por va abdominal, intervencin de Sweet,
esofagofaringolaringectoma total). Por otra parte, dada la disminucin de las indicaciones de
ciruga en la enfermedad ulcerosa, casi siempre es posible utilizar el estmago para el reemplazo esofgico y slo excepcionalmente es necesaria una coloplastia. No obstante, es conveniente conocer el mayor nmero de tcnicas quirrgicas para restablecer la continuidad digestiva en diferentes situaciones, en caso de problema tcnico intraoperatorio que impida la utilizacin del estmago.
La ciruga paliativa ya no est indicada de principio en el carcinoma epidermoide de esfago
debido por un lado a los malos resultados inmediatos y a largo plazo, y por el otro a los progresos de los tratamientos endoscpicos y a la eficacia de la radioquimioterapia en esta indicacin. En el adenocarcinoma del cardias y del esfago inferior, los tratamientos endoscpicos tienen a menudo resultados inconstantes debido a la localizacin, por lo que puede considerarse
una exresis paliativa si el enfermo presenta un muy buen estado general.
Este trabajo describe sucesivamente las vas de acceso al esfago, los puntos tcnicos comunes
a las diferentes intervenciones, las intervenciones frecuentes, los puntos tcnicos todava discutidos al respecto y las intervenciones muy poco frecuentes.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: cncer de esfago (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma), ciruga curativa,

ciruga paliativa, reseccin esofagogstrica, gastroplastia, coloplastia.
Plan del artculo

VAS DE ACCESO
Acceso abdominal
Acceso torcico
Acceso cervical
PUNTOS TCNICOS COMUNES A LAS DIFERENTES
INTERVENCIONES
Exploracin
Gastrlisis
Gastroplastia
Piloroplastia
Liberacin del esfago en el trax
Anastomosis esofagogstrica
INTERVENCIONES FRECUENTES
Eleccin de la tcnica
Esofagectoma por doble acceso abdominal y torcico
(intervencin de Lewis-Santy)
Esofagectoma por doble acceso abdominal y cervical
(esofagectoma sin toracotoma o esofagectoma por va
transhiatal)
Esofagectoma por triple acceso abdominal, torcico y
cervical
PUNTOS TCNICOS PARTICULARES
Estmago tubulizado o entero?

Extensin del vaciamiento mediastnico y cervical
Ciruga videoasistida
INTERVENCIONES POCO FRECUENTES
Alain Sauvanet : Praticien hospitalier.

Jacques Belghiti : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Universit Paris VII, service de chirurgie digestive, hpital Beaujon, 100, boulevard du GnralLeclerc 92110 Clichy, France.
Coloplastia
Esofagofaringolaringectoma total
Intervencin de Sweet
Esofagogastrectoma polar superior por va abdominal
Otras plastias
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Tcnicas quirrgicas
Vas de acceso
Debido a la localizacin cervical, torcica y abdominal del
esfago, la ciruga del cncer de esfago requiere en regla
general una doble o triple va de acceso. La multiplicidad de
estas vas complica la eleccin de la tcnica quirrgica,
aumenta la repercusin respiratoria de la intervencin y el
riesgo de complicaciones postoperatorias.
Las vas de acceso y por consiguiente el tipo de intervencin se eligen en funcin de la altura del polo superior del
tumor, de su tipo histolgico (en caso de adenocarcinoma, la
seccin del esfago debe dejar un margen mayor por encima
del polo superior del tumor), del estado general y de la funcin respiratoria del paciente, as como de la experiencia y
las preferencias del cirujano.
En la prctica:
el acceso abdominal es casi siempre necesario;
el doble acceso abdominotorcico o abdominocervical es
frecuente;
el triple acceso, que permite la exposicin y la diseccin
de la totalidad del esfago, se utiliza ms raramente.
ACCESO ABDOMINAL
El acceso abdominal permite la diseccin del esfago abdominal, la exresis de las cadenas ganglionares abdominales
que drenan el esfago y la preparacin del rgano de reemplazo. Este ltimo punto explica la necesidad casi constante
del acceso abdominal; la nica excepcin es la intervencin
de Sweet realizada por una toracotoma izquierda asociada
a una frenotoma. En caso de tumor del cardias o del esfago inferior, puede utilizarse excepcionalmente una va de
acceso abdominal asociada a la abertura del hiato para resecar el tumor y realizar la anastomosis en el mediastino inferior; no obstante, la seccin esofgica se encuentra entonces
prxima al tumor y la anastomosis es difcil de realizar,
incluso utilizando una pinza de sutura mecnica.
La va de acceso ms utilizada es una incisin mediana supraumbilical, eventualmente ampliada a subumbilical en los
enfermos corpulentos. Es indispensable un separador autoesttico (tipo valva de Rochard) para retraer el reborde costal
hacia arriba y exponer la regin supramesoclica (fig. 1).
Idealmente, este separador debe poder movilizarse en sentido
lateral para mejorar la exposicin del hipocondrio izquierdo
durante la seccin de los vasos cortos gastroesplnicos y del
hipocondrio derecho durante el desprendimiento duodenopancretico y la confeccin de la piloroplastia. La colocacin
de un segundo separador autoesttico en sentido transversal
(tipo separador de Ricard o de Gosset) mejora la exposicin.
En los enfermos obesos o con reborde costal amplio puede
ser preferible una incisin bisubcostal. En este caso conviene
colocar un separador autoesttico de cada lado para abrir el
reborde costal. La incisin bisubcostal tiene la reputacin de
ser menos dolorosa y menos mutilante para la funcin respiratoria que la incisin mediana supraumbilical. No obstante,
esta ventaja no parece haber sido demostrada por ningn
estudio controlado [24]. El riesgo de eventracin es menor despus de una incisin bisubcostal.
Para obtener una exposicin suficiente de la regin hiatal, es
necesario movilizar el lbulo izquierdo del hgado reclinndolo hacia arriba y hacia la derecha, por lo general despus
de seccionar el ligamento falciforme, el ligamento triangular
izquierdo y el epipln menor (fig. 1). Durante la seccin del
ligamento triangular izquierdo, hay que tener cuidado de no
lesionar la vena heptica izquierda en la cual desemboca
habitualmente la vena frnica inferior izquierda. Si el epipln menor contiene una arteria heptica izquierda, hay que
palpar el pedculo heptico en busca de una arteria heptica
media o de una arteria heptica derecha: en caso de ausencia
de arteria en el pedculo heptico (disposicin de tipo arteria
2
1 Acceso abdominal por incisin mediana supraumbilical. El lbulo heptico izquierdo ha sido reclinado despus de la seccin de ligamento falciforme, del ligamento triangular izquierdo y del epipln menor. El esfago
abdominal se toma con un lazo.
heptica izquierda-hgado total, observada en el 1 % de los

casos) o si la arteria palpada en el pedculo es muy pequea, hay que preservar la arteria heptica izquierda y la arteria gstrica izquierda proximal a sta. El lbulo heptico
izquierdo debe mantenerse reclinado hacia arriba y hacia la
derecha mediante una valva solidarizada al separador
parietal.
La diseccin del hiato comienza por la abertura del peritoneo en la cara anterior del esfago. Lateralmente, el peritoneo se incide sobre el borde anterior del pilar derecho en
toda su longitud y sobre el borde anterior del pilar izquierdo en su parte superior. El espacio inframediastnico se abre
despus de la incisin del ligamento frenoesofgico. El esfago se diseca con el dedo y se toma junto con los dos nervios vagos. El paso retroesofgico es ms fcil si se realiza en
la parte superior de los pilares. En caso de cncer del cardias
o del esfago abdominal es conveniente dejar un anillo de
hiato adyacente al esfago y al tumor para lo cual se inciden
los pilares directamente. El esfago se toma con un lazo
junto con los dos nervios vagos y se tracciona hacia abajo.
Deben distinguirse entonces dos situaciones:
si se ha optado por una esofagectoma con toracotoma,
no es necesario agrandar el orificio hiatal para continuar las
diseccin hacia arriba; el acceso obtenido permite visualizar
la cara posterior del pericardio, las dos pleuras mediastnicas y la cara anterior de la aorta descendente; la ampliacin
del hiato por seccin parcial del pilar derecho, completada
eventualmente por una incisin del borde anterior hasta la
vena frnica inferior, slo es necesaria al final de la intervencin, para evitar la compresin de la gastroplastia y de su
pedculo gastroepiploico;
Tcnicas quirrgicas
si se ha optado por una esofagectoma sin toracotoma (o

menos frecuentemente una reseccin limitada al esfago
inferior con anastomosis mediastnica baja por va abdominal), es necesario abrir ampliamente el hiato en su borde
anterior despus de desprender con el dedo el pericardio del
diafragma y seccionar entre dos ligaduras la vena frnica
inferior; una abertura diafragmtica de 7 a 10 cm suele ser
suficiente para obtener una exposicin satisfactoria hasta el
borde inferior de los dos bronquios fuentes; su visualizacin
requiere una exposicin perfecta rechazando el macizo cardaco con una valva metlica, en lo posible de forma plana;
esta maniobra suele ser mal tolerada en el plano cardiovascular y debe interrumpirse regularmente para permitir que
el paciente recupere una hemodinmica satisfactoria.
Al final de la intervencin, el hiato debe reconstituirse con
laxitud alrededor de la gastroplastia, suturando la parte incidida del diafragma de adelante hacia atrs con puntos separados de hilo monofilamento no reabsorbible. Hay que dejar
un espacio que permita el paso de dos dedos con frotamiento suave entre la plastia y el hiato para no estrangular la
plastia y su pedculo. A la inversa, un cierre insuficiente
implica un riesgo de hernia diafragmtica que puede producirse precozmente o a distancia de la intervencin [53].
El drenaje es tericamente til para eliminar el neumoperitoneo postoperatorio y facilitar as la movilidad diafragmtica. Dos drenajes aspirativos de tipo Redon (uno en la
regin subfrnica izquierda y otro en la regin subheptica)
son suficientes. No obstante, no est demostrado que este
tipo de drenaje sea indispensable. El drenaje de la piloroplastia no es necesario.
2 Acceso al esfago
torcico por toracotoma posterolateral derecha. El miembro
superior derecho se
deja colgando hacia
adelante, lo que abre
el ngulo entre el
omplato y el raquis.
1. Quinto o sexto
espacio intercostal.
3 Acceso al esfago torcico por toracotoma anterolateral derecha. 1.

Sexto espacio intercostal.
ACCESO TORCICO
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Toracotoma derecha
La incisin habitual es una toracotoma posterolateral derecha que secciona el msculo dorsal ancho y sigue el quinto o
sexto espacio intercostal. El enfermo se ubica entonces en
decbito lateral izquierdo con un rodillo o sbana enrollada
debajo de la punta del omplato.
Si se desea preferentemente una buena exposicin del
mediastino superior, hay que dejar el miembro superior
derecho colgando hacia adelante, lo que abre el ngulo entre
el borde posterior del omplato y el raquis, y permite prolongar la incisin hacia atrs hasta comenzar la seccin del
msculo romboides e incidir el quinto espacio intercostal
(fig. 2). El msculo serrato se secciona despus de ligar su
pedculo vasculonervioso o se desinserta parcialmente en su
parte inferior seccionando sus inserciones costales.
Si se prefiere una buena exposicin del mediastino inferior,
hay que incidir el sexto espacio intercostal. El miembro
superior derecho se deja colgando hacia adelante o bien se
coloca por encima de la cabeza del paciente o se fija a un arco
(fig. 3). En este ltimo caso, la seccin del msculo serrato es
ms fcil que su desinsercin.
Las reseccin de una costilla no suele ser necesaria. El separador autoesttico (de tipo Finochietto o Lotart-Jacob) se instala
con la cremallera hacia el ayudante. Hay que abrir progresivamente la toracotoma desinsertando los msculos intercostales del borde superior de la costilla inferior a lo largo de
todo el espacio intercostal para limitar el riesgo de lesin de
los vasos intercostales y de fractura de la costilla. La exposicin puede mejorarse hacia arriba o hacia abajo por la seccin
del cuello de la costilla supra o subyacente respectivamente.
El cierre se realiza por planos con hilo reabsorbible. Los puntos que aproximan las costillas pueden pasarse a travs de la
costilla inferior para no traumatizar el nervio intercostal subyacente a la incisin. El drenaje parietal no es necesario,
salvo en caso de diseccin pulmonar difcil que haya provocado una fuga area importante con riesgo de enfisema
parietal a pesar del drenaje torcico.
Toracotoma izquierda
La toracotoma izquierda se utiliza actualmente de manera

excepcional para abordar el esfago torcico. Deben diferenciarse dos situaciones:
la toracotoma izquierda se elige por la imposibilidad de
practicar una toracotoma derecha (antecedente de ciruga o
de tuberculosis pleuropulmonar derecha) o por la necesidad
de explorar quirrgicamente una lesin torcica izquierda
(ndulo pulmonar, por ejemplo); la incisin es entonces una
toracotoma posterolateral izquierda a lo largo del quinto o
sexto espacio intercostal; la instalacin del paciente y la incisin parietal son las mismas que para la toracotoma derecha; no obstante, la movilizacin del esfago (que requiere
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un descruzamiento con respecto al cayado de la aorta) y la

confeccin de una anastomosis intratorcica supraartica
(incmoda por la presencia del cayado de la aorta y de la
arteria subclavia izquierda) requieren una excelente exposicin del mediastino superior; en la prctica, despus de una
toracotoma izquierda suele ser ms fcil realizar una anastomosis cervical;
la toracotoma izquierda es la va de acceso exclusiva para
tratar un carcinoma de la unin esofagogstrica o un adenocarcinoma del esfago inferior; la incisin es una toracotoma
a lo largo del sptimo espacio intercostal con seccin del
reborde condrocostal (que debe resecarse parcialmente para
evitar una seudoartrosis dolorosa), asociada a una frenotoma;
a menudo es necesario prolongar la incisin hacia atrs seccionando el msculo dorsal ancho para obtener una buena
exposicin de la regin subartica; si la punta del omplato
oculta la parte posterior de la toracotoma, hay que retraerla
hacia arriba con un lazo fijado a un gancho (fig. 4); la frenotoma puede ser radiada, abriendo el orificio hiatal por seccin
del pilar izquierdo, o bien perifrica, sin seccin del pilar
izquierdo, lo que tiene la ventaja de traumatizar menos el diafragma y las ramas de divisin del nervio frnico, pero complica la diseccin y la realizacin de la anastomosis sobre el
borde inferior del cayado de la aorta.
ACCESO CERVICAL
Cervicotoma lateral
El acceso cervical corriente es una cervicotoma preesternocleidomastoidea izquierda. Se prefiere el lado izquierdo porque el esfago est ligeramente desviado hacia la izquierda y
porque el nervio recurrente, situado en el ngulo diedro traqueoesofgico, paralelo al esfago, no se pone en tensin por
la abertura amplia del espacio situado entre el eje yugulocarotdeo y el eje visceral. Si no se puede utilizar el lado izquierdo (antecedente quirrgico otorrinolaringolgico o vascular),
es posible realizar una incisin derecha, pero con un riesgo
incrementado de parlisis recurrencial, en particular por traccin excesiva durante la exposicin en la parte inferior de la
incisin o si se extiende la diseccin hacia el mediastino.
El paciente se instala en decbito dorsal, con el cuello en
hiperextensin mediante un apoyo transversal colocado
debajo de los omplatos (fig. 5). En los enfermos de edad
avanzada o con artrosis cervical hay que evitar toda hiperextensin forzada y cuidar de que la cabeza permanezca en
apoyo durante toda la intervencin. El cuello se gira hacia el
lado opuesto a la incisin, sin colocarlo en posicin forzada
para que el msculo esternocleidomastoideo no cubra el
canal yugulocarotdeo.
La incisin es oblicua al borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Se centra en el cartlago cricoides que constituye el punto de referencia de la boca esofgica. La parte
inferior de la incisin se prolonga en el mismo eje hasta la
horquilla esternal o bien transversalmente a 1 o 2 cm por
encima de la misma (fig. 5). Esta ltima variante permite
reclinar mejor el eje traqueodigestivo hacia la izquierda y
mejora la exposicin del esfago cervicomediastnico.
La incisin abarca la piel, el msculo cutneo y la aponeurosis cervical superficial. Es necesario seccionar la vena yugular
externa y una vena yugular anterior. Se incide la aponeurosis
cervical media al ras del msculo esternocleidomastoideo,
pasando por adelante de este msculo, y se abre el surco
yugulocarotdeo. La rama descendente del par XII de los nervios craneales puede seccionarse sin problemas en la parte
superior de la incisin. Es indispensable la seccin del
msculo omohioideo, de la vena tiroidea media al ras de la
vena yugular interna y luego de la arteria tiroidea inferior
(fig. 6). Hay que evitar abrir la vaina vascular separando la
vena yugular interna de la arteria cartida. Esto permite a
4
Tcnicas quirrgicas
4 Acceso al esfago torcico inferior por toracotoma a lo largo del sptimo

espacio intercostal izquierdo.
A. Posicin del paciente y trazado de la incisin.
B. Retraccin hacia arriba de la punta del omplato con un lazo fijado a un
gancho.
En lnea de puntos: seccin del msculo dorsal ancho y del reborde condrocostal.
Acceso al esfago cervical por cervicotoma preesternocleidomastoidea

izquierda.
En lnea de puntos: trazado de la incisin. La parte inferior de la incisin
puede ser horizontal a 1 o 2 cm por encima del manubrio esternal.
continuacin reclinar la arteria cartida de manera atraumtica tomando la vena yugular y la vaina con el separador. La
seccin de la arteria tiroidea inferior debe realizarse a distancia del lbulo tiroideo para evitar toda lesin del nervio recurrente izquierdo. El esfago queda expuesto despus de exteriorizar el polo inferior del lbulo tiroideo, maniobra que
requiere en regla general la seccin por lo menos parcial de
los msculos subhioideos (esternocleidohioideo y esternotiroideo) (fig. 7). Se coloca un separador autoesttico de tipo
Beckman sobre el lbulo tiroideo por un lado y sobre la vena
yugular interna cubierta por la vaina vascular y el msculo
Tcnicas quirrgicas
Acceso al esfago cervical por cervicotoma izquierda. Exposicin despus de la incisin de la aponeurosis cervical media y la retraccin del msculo esternocleidomastoideo.
En lnea de puntos: trazado de la incisin del plano profundo con ligadura
de la vena tiroidea media, del msculo omohioideo y de los msculos esternocleidohioideo y esternotiroideo.
factoria de la boca esofgica. Si se desea una exposicin

mayor de la pared farngea posterior, puede ser necesario
ligar estos vasos preservando cuidadosamente el nervio
larngeo superior y su rama, el nervio larngeo externo, de los
cuales depende la motricidad y la sensibilidad de la laringe y
del anillo faringolarngeo.
Para mejorar la exposicin a travs de la parte inferior de la
incisin o del desfiladero cervicomediastnico, es posible
seccionar el extremo esternal del msculo esternocleidomastoideo a 1 cm por encima del esternn. Este extremo muscular se reconstituye con puntos en X o en U de hilo reabsorbible durante el cierre.
El esfago se aborda por el lado posteroizquierdo. Por detrs
del esfago existe un plano prevertebral de tejido celular
laxo que puede despegarse fcilmente con el dedo hasta el
desfiladero cervicomediastnico y por detrs de la faringe. El
nervio recurrente izquierdo se identifica y se separa progresivamente del borde izquierdo del esfago. A este nivel, existen arteriolas entre el borde izquierdo de la trquea y el del
esfago, cuya hemostasia se realiza con clips o por coagulacin bipolar. A continuacin, se separa progresivamente la
cara anterior del esfago de la membranosa traqueal. El
plano que separa el esfago de la membranosa es avascular.
En cambio, a lo largo del borde derecho existen arteriolas
idnticas a las que se encuentran del lado izquierdo, cuya
hemostasia debe realizarse con clips o por coagulacin bipolar. La presencia de estos vasos, el punto fijo que constituye
la boca esofgica y la proximidad del nervio recurrente derecho explican que rodear el esfago cervical sea ms fcil a
nivel del desfiladero cervicomediastnico.
El cierre de la incisin se realiza en dos planos: msculo
cutneo (sutura continua o puntos separados de hilo reabsorbible 3/0) y piel (hilo o grapas). Tambin se puede
reconstituir un plano ms profundo reinsertando los msculos esternocleidohioideo y esternotiroideo en la cara profunda del msculo esternocleidomastoideo. El inters del drenaje cervical es discutido (cf. infra).
Acceso cervical del esfago por cervicotoma izquierda. Exposicin del

esfago cervical despus de la ligadura de los vasos tiroideos (vena tiroidea
media y arteria tiroidea inferior) y la exteriorizacin del polo inferior del
lbulo tiroideo.
esternocleidomastoideo por el otro. No hay que apoyar

nunca un separador en el ngulo traqueoesofgico para no
lesionar el nervio recurrente. La seccin de los vasos tiroideos
superiores no es necesaria para obtener una exposicin satis-
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Cervicotoma en U
Esta incisin est indicada cuando se debe realizar un vaciamiento ganglionar cervical extensivo o en caso de faringolaringectoma. La cabeza del paciente se coloca derecha, en
hiperextensin, pero puede girarse fcilmente hacia la derecha o hacia la izquierda. Lateralmente, se practica una incisin por delante de cada msculo esternocleidomastoideo
que llega hacia arriba a la altura del hueso hioides. Sobre la
lnea media, estas dos incisiones se unen con una breve incisin horizontal a 1 o 2 cm por encima de la horquilla esternal (fig. 8). Si se desea confeccionar un traqueostoma definitivo a travs del colgajo inferior, la parte horizontal de la
incisin debe situarse ms arriba. Es necesario desprender el
colgajo musculoaponeurtico inferior hasta la horquilla
esternal y el colgajo superior hasta 1 o 2 cm por encima de
hueso hioides. Estos dos colgajos deben reclinarse mediante
un separador autoesttico o con puntos de sutura que tomen
los tegumentos del trax y del mentn (fig. 9).
Los huecos supraclaviculares pueden abordarse pasando
por delante y/o por detrs de los msculos esternocleidomastoideos. Para mejorar la exposicin en el desfiladero cervicomediastnico, se pueden seccionar los dos extremos
esternales de los msculos esternocleidomastoideos y
reconstituirlos durante el cierre.
Dada la importancia de la diseccin cervical, es conveniente
instalar un drenaje aspirativo de tipo Redon antes del cierre,
que se realiza en dos planos (msculo cutneo y piel). Si el
enfermo ha sido sometido previamente a radioterapia, es
preferible una sutura cutnea con hilo al uso de grapas.
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Acceso cervical del esfago

por cervicotoma en U.
En lnea de puntos: trazado de
la incisin; en gris: extensin
del vaciamiento realizable por
esta incisin.
Tcnicas quirrgicas
desfiladero cervicomediastnico, reintervencin). La parte

cervical de la incisin se sita por delante del msculo esternocleidomastoideo izquierdo. La incisin se prolonga hacia
abajo por una incisin mediana que sobrepasa ligeramente
hacia abajo los lmites del manubrio (fig. 10). ste se incide
con ostetomo o con sierra oscilante, despus de desprender
con el dedo los elementos del mediastino anterior (compartimiento tmico, tronco venoso braquioceflico). Se coloca un
separador de tipo Beckmann a nivel cervical y un separador
de tipo Tuffier a nivel esternal. Puede ser necesaria la ligadura del tronco venoso braquioceflico izquierdo.
Durante el cierre, el manubrio se sutura con dos hilos de acero
y los tegumentos torcicos se reconstituyen en dos planos.
Aspectos tcnicos comunes

a las diferentes intervenciones
EXPLORACIN
Acceso cervical del esfago por cervicotoma en U. Exposicin de los

planos musculares superficiales despus del desprendimiento de los colgajos cutneos superior e inferior.
En caso de carcinoma epidermoide, incluso localizado en la

parte inferior del esfago, la carcinosis peritoneal es excepcional y la exploracin abdominal debe buscar esencialmente metstasis hepticas o adenopatas metastsicas que slo
contraindican formalmente la reseccin cuando son fijas. El
mal pronstico oncolgico de las metstasis ganglionares
celacas (y no gstricas izquierdas) incita a realizar sistemticamente un anlisis histolgico en el momento de estos
ganglios y contraindica la esofagectoma si los ganglios son
metastsicos, sobre todo en caso de carcinoma del tercio
medio o del tercio superior del esfago.
En caso de adenocarcinoma del cardias o del esfago inferior,
el riesgo de carcinosis peritoneal es real, por lo que es indispensable examinar el peritoneo de toda la cavidad abdominal,
incluyendo la cavidad posterior de los epiplones.
La exploracin de la cavidad abdominal tambin puede efectuarse por laparoscopia, que permite la deteccin de pequeas metstasis hepticas (cualquiera que sea la histologa del
tumor esofgico) y de metstasis peritoneales (en caso de
adenocarcinoma). La exploracin por laparoscopia es tanto
ms rentable cuanto que el estudio de imgenes preoperatorio no es satisfactorio y permite evitar una laparotoma intil en el 10 al 30 % de los pacientes [37]. No obstante, esta
exploracin pasa por alto metstasis hepticas o peritoneales
en alrededor del 3 % de los casos [37].
10 Acceso al esfago cervicomediastinal por cervicomanubriotoma.
Cervicomanubriotoma
Esta incisin puede ser til para mejorar la exposicin del

esfago cervicomediastnico (tumor localizado a la altura del
6
Exploracin abdominal
Exploracin torcica
La bsqueda de metstasis pulmonares o la exploracin de

ndulos milimtricos, a veces detectados pero no caracterizados por la tomografa computadorizada (TC) preoperatoria, es ms fcil sobre un pulmn exsuflado mediante una
sonda de intubacin selectiva.
La exposicin completa del mediastino requiere la seccin
del ligamento triangular (que contiene una arteriola cuya
hemostasia es necesaria) y la ligadura-seccin del cayado de
la vena cigos mayor. En ausencia de radioterapia preoperatoria, una diseccin del esfago supra y subtumoral no provoca isquemia parietal esofgica y puede constituir una
maniobra til para apreciar mejor la resecabilidad del tumor.
No obstante, es preferible, para limitar el riesgo de linforrea,
realizar la diseccin directamente sobre la zona de resecabilidad dudosa y proceder eventualmente a un examen histolgico en el momento.
La intervencin est a veces indicada para tumores inicialmente voluminosos tratados por radioquimioterapia con
buena respuesta. En este caso, si se sospecha la persistencia
Tcnicas quirrgicas
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de una extensin tumoral a las estructuras mediastnicas que

pueda contraindicar la reseccin, es preferible no movilizar
de manera extensa el esfago supra y subtumoral, para no
desvascularizar el tumor y evitar su necrosis si finalmente se
decide no resecarlo.
En caso de carcinoma epidermoide, independientemente de
su localizacin, o de adenocarcinoma del cardias o del esfago inferior, el descubrimiento de adenopatas mediastnicas metastsicas no contraindica la exresis del tumor.
En cambio, el mal pronstico de los adenocarcinomas del
cardias o del esfago con adenopatas recurrenciales o laterotraqueales metastsicas [46] puede incitar a comenzar la
intervencin por la exresis de los ganglios sospechosos
situados en estos territorios; si estos ganglios son metastsicos, es posible entonces interrumpir la intervencin y evitar
una ciruga paliativa.
Exploracin cervical
Si existen dudas sobre una extensin traqueal por contigidad, es preferible no disecar el esfago de manera circunferencial por encima del tumor antes de separarlo de la trquea. En efecto, la mala visibilidad del borde derecho del
esfago en esta circunstancia aumenta el riesgo de lesin del
esfago o del nervio recurrente derecho.
En regla general, la exploracin ganglionar no plantea problemas. Las dos nicas dificultades son:
evitar una lesin del conducto torcico o de una de sus races durante la exresis de un ganglio supraclavicular, sobre
todo si est situado detrs de la confluencia yugulosubclavia;
si se diseca esta zona, cualquiera que sea el lado (existen
variantes anatmicas de terminacin del conducto torcico),
hay que buscar cuidadosamente una fuga linftica al final de
la intervencin y ligarla con hilo monofilamento fino;
evitar un traumatismo del nervio recurrente izquierdo al
realizar la exresis de un ganglio adyacente; a tal fin, puede
ser til la coagulacin bipolar o el uso de clips.
11 Gastrlisis: el desprendimiento coloepiploico se realiza integralmente en

su parte derecha antes de seccionar el pedculo gastroepiploico izquierdo.
GASTRLISIS
El objetivo de la gastrlisis es movilizar el estmago preservando los vasos gastroepiploicos derechos responsables de
su vascularizacin.
La gastrlisis comienza por una amplia abertura de la cavidad
posterior de los epiplones por desprendimiento coloepiploico.
Esta maniobra es ms fcil si se comienza en la parte izquierda de la cavidad posterior (fig. 11). En los enfermos obesos
puede ser ms simple reemplazarla por la seccin del ligamento gastroclico, cuya hemostasia se realiza en tomas separadas, a 2 o 3 cm de los vasos gastroepiploicos (fig. 12); esta
tcnica permite conservar habitualmente una buena vascularizacin de la parte caudal del epipln mayor, aunque a veces
se produce una isquemia que obliga a resecarla [47].
El desprendimiento coloepiploico (o la seccin del ligamento
gastroclico) se contina hacia la derecha, por delante de la
cabeza del pncreas. La vena gastroepiploica derecha debe ser
cuidadosamente identificada y preservada en cuanto se visualiza la vena clica derecha y/o la vena clica media (fig. 13).
Los autores de este artculo disecan la vena gastroepiploica
derecha hasta su terminacin slo despus de efectuar el desprendimiento duodenopancretico, para evitar toda traccin
intempestiva de esta vena durante el desprendimiento. El desprendimiento duodenopancretico debe ser completo y
puede facilitarse por un desprendimiento parcial de la parte
derecha del mesocolon transverso. El desprendimiento duodenopancretico es suficiente si el ploro puede ascenderse
hasta el orificio hiatal; para ello es necesario incidir ampliamente el peritoneo sobre el borde inferior del hiato de
Winslow, por detrs del pedculo heptico y por delante de la
vena cava inferior. Una vez suprimida toda traccin sobre el
12 Gastrlisis: el desprendimiento coloepiploico puede reemplazarse por la

seccin (en lnea de puntos en el esquema) del ligamento gastroclico a 2-3
cm de la arcada gastroepiploica.
bloque duodenopancretico, se puede completar la exposicin de la vena gastroepiploica derecha hasta su terminacin
en el tronco venoso gastroclico. Slo debe exponerse el borde
7
E 40-195
Tcnicas quirrgicas
mento gastroclico, hay que tratar de preservar el mximo

de arcada gastroepiploica en este tiempo. Se secciona el cuerno epiploico izquierdo y se procede a la seccin entre ligaduras del pedculo gastroepiploico izquierdo (fig. 14). Los
vasos cortos se seccionan de abajo hacia arriba entre clips o
ligaduras (fig. 15). En la parte inferior del ligamento gastroesplnico esta maniobra puede facilitarse colocando un
campo detrs del bazo. En la parte superior del ligamento
gastroesplnico, suele ser necesario retirar este campo para
tener una buena exposicin, as como haber disecado y
tomado con un lazo el esfago abdominal. A continuacin, la
cara posterior de la tuberosidad mayor se separa del borde
superior del pncreas ligando el pedculo gstrico posterior
a su origen sobre los vasos esplnicos, y del pilar izquierdo
ligando o clampeando una rama de la arteria frnica inferior
izquierda.
La gastrlisis se termina por la seccin de los vasos gstricos
izquierdos (arteria y vena coronaria estomquica) en su origen (fig. 16). Es preferible proceder primero a la seccin
venosa al ras del borde superior del pncreas y luego a la
seccin arterial al ras del tronco celaco (fig. 17). Estas ligaduras separadas facilitan la exresis de los ganglios gstricos
izquierdos, as como la de los ganglios situados sobre el
borde superior y a ambos lados del tronco celaco. Durante
este vaciamiento, el uso de ligaduras y de clips parece preferible a la electrocoagulacin para realizar una hemostasia y
una linfostasia eficaces. En este tiempo, hay que identificar
permanentemente la arteria esplnica en su porcin proximal: una arteria esplnica sinuosa puede confundirse a nivel
de un bucle con la arteria gstrica izquierda y seccionarse
por error.
GASTROPLASTIA
13 Gastrlisis.
A. El desprendimiento coloepiploico ha sido terminado en su parte derecha.
B. Se realiza el desprendimiento duodenopancretico.
inferior de la vena. Es conveniente incluso no disecar completamente la convergencia de las dos venas clicas y de la vena
gastroepiploica derecha para evitar una herida durante el
ascenso de la plastia, sobre todo si se realiza a ciegas durante
el tiempo torcico de una intervencin de Lewis-Santy. La
arteria gastroepiploica derecha se encuentra en posicin ms
craneal y no debe disecarse. Los autores terminan este tiempo
por la piloroplastia (protegiendo el campo operatorio con
campos embebidos en solucin antisptica). El inters de una
colecistectoma sistemtica es discutido: esta maniobra reduce
el riesgo de colecistitis postoperatoria y de litiasis biliar y permite alargar ligeramente el pedculo heptico incidiendo el
peritoneo en su borde derecho.
Es conveniente proceder en un tiempo a todas las maniobras
necesarias en la regin prxima al origen del pedculo gastroepiploico derecho. En efecto, si durante la diseccin se
produce un traumatismo de este pedculo, es preferible no
haber seccionado previamente los otros pedculos vasculares
del estmago para poder continuar la intervencin con una
coloplastia, cuya anastomosis distal se realizar sobre el estmago, o bien, si se domina la tcnica, con una gastroplastia
tubulizada anisoperistltica vascularizada por los vasos gastroepiploicos izquierdos segn la tcnica de Gavriliu.
La gastrlisis se contina hacia la izquierda completando el
desprendimiento coloepiploico: si se ha seccionado el liga8
El objetivo de la gastroplastia es permitir el alargamiento del

estmago por reseccin de su curvatura menor y realizar la
ablacin de los ganglios de la parte vertical de la curvatura
menor que pueden estar invadidos independientemente de
la localizacin del tumor en el esfago torcico [1]. El estmago suele utilizarse de manera isoperistltica; su vascularizacin depende entonces principalmente de los vasos gastroepiploicos derechos y de manera accesoria de los vasos gstricos derechos (pilricos) (fig. 18). La reseccin de la curvatura menor y por consiguiente la tubulizacin del estmago tiene la ventaja de alargar el estmago, dndole una
longitud cercana a la de la curvatura mayor, y el inconveniente de sacrificar parcialmente la vascularizacin intramural del estmago que asegura por colateralidad una parte
importante de la vascularizacin de la parte superior del
trasplante gstrico. Esto explica el debate siempre vigente
con respecto a la mejor tcnica de gastroplastia que debe
adoptarse. En cambio, existe un consenso general en favor
del uso de suturas mecnicas (de tipo GIA o TLC).
La tubulizacin gstrica precede a la exresis del esfago en la
intervencin de Lewis-Santy y la sucede en la esofagectoma
sin toracotoma o por triple va. En el primer caso, la tubulizacin se realiza de abajo hacia arriba, utilizando de preferencia grapadoras cortas (60 mm), ms fciles de manipular en
profundidad o en pacientes obesos. En los otros dos casos
puede realizarse despus de la seccin del esfago de arriba
hacia abajo y con grapadoras ms largas (75 o 90 mm).
La tubulizacin gstrica comienza a nivel del ngulo de la
curvatura menor, es decir por debajo de la cuarta o quinta
rama de divisin de la arteria gstrica izquierda [47, 48] (fig. 18).
La arcada vascular de la curvatura menor se secciona entre
dos ligaduras. No es conveniente la seccin de los vasos gstricos derechos en el borde superior del ploro, ya que no prolonga el tubo gstrico. En cambio, slo suprime una parte despreciable de su vascularizacin. La tubulizacin debe comen-
Tcnicas quirrgicas
E 40-195
16 Ligadura de la vena coronaria estomquica (gstrica izquierda) al borde

superior del cuerpo del pncreas.
14 Gastrlisis: seccin del ligamento gastroesplnico comenzando por su

parte inferior.
17 Vaciamiento celaco. La arteria coronaria estomquica (gstrica izquierda) se liga en su origen sobre el tronco celaco. ste puede denudarse en su
borde superior y en las caras laterales. En el borde superior de la cola del
pncreas se procede a la ligadura de los vasos gstricos posteriores al ras de
los vasos esplnicos.
15
Gastrlisis: seccin del ligamento gastroesplnico; los vasos gastroepiploicos izquierdos han sido ligados; los vasos cortos gastroesplnicos pueden ligarse con clips en el hilio del bazo y se ligan con puntos del lado del
estmago.
zar paralelamente a los vasos provenientes de la arcada de la

curvatura menor, es decir casi perpendicularmente a la curvatura mayor. La aplicacin del primer cartucho de grapas debe
interrumpir alrededor del 50 % de la distancia que separa las
dos curvaturas del estmago. La del segundo cartucho debe
describir un ngulo con respecto a la precedente, ngulo que
se abrir completamente procurando una ganancia considerable de longitud para el ascenso de la plastia (fig. 19).
Para la aplicacin del segundo cartucho y de los siguientes
segn el mismo eje, existen dos opciones:
confeccionar un tubo gstrico amplio siguiendo la lnea
vertical situada a una distancia media de las dos curvaturas
9
E 40-195
18 Gastroplastia: esquema de la tubulizacin para las gastroplastias. En

sombreado: reseccin de la curvatura menor del estmago; los trazos gruesos corresponden a la seccin de los pedculos vasculares.
19
Variante de tubulizacin gstrica. En lnea de puntos: tubo gstrico

ancho; en lnea entrecortada: tubo gstrico estrecho.
en su porcin vertical, incluso ms cerca de la curvatura

menor (fig. 19); este tubo permite conservar una vascularizacin submucosa eficaz en el territorio gstrico izquierdo y
limita el riesgo de isquemia de la parte superior de la plastia; no obstante, hay que tener en cuenta que la arcada gastroepiploica es siempre ms corta que la curvatura mayor, ya
que la longitud de la primera representa segn los pacientes
entre el 47 y el 80 % de la longitud de la segunda [9] y que es
incompleta (ausencia de anastomosis directa entre las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda) en alrededor del
30 % de los casos [28]; la longitud total de este trasplante gstrico es intermedia entre la de la neo curvatura menor y la
curvatura mayor;
10
Tcnicas quirrgicas
20 Gastroplastia. La tubulizacin comienza a nivel del ngulo de la curvatura menor del estmago, o ligeramente por abajo, con aplicaciones sucesivas de grapas mecnicas. Dos pinzas atraumticas sostenidas por el ayudante proporcionan al cirujano un punto fijo a partir del cual puede estirar
la pared gstrica y orientar las aplicaciones sucesivas de grapas.
confeccionar un tubo gstrico estrecho de alrededor de
3 cm de dimetro (fig. 19) que permite una ganancia de longitud superior ya que la longitud final del tubo es casi idntica a la de la curvatura mayor [34].
La primera tcnica (tubo gstrico amplio) nos parece suficiente y preferible para una intervencin de Lewis-Santy: en
este caso, no es obligatoria una ganancia mxima de longitud, pero en cambio es necesario lograr una amplitud suficiente de tubo como para permitir una introduccin fcil,
por la parte superior de la plastia o por su parte media, de la
pinza mecnica que se utiliza para confeccionar la anastomosis esofagogstrica; esta variante de tubo gstrico debe,
no obstante, indicarse con prudencia en caso de adenocarcinoma del esfago inferior con invasin del cardias.
Por el contrario, parece preferible el tubo gstrico estrecho
en caso de adenocarcinoma del esfago inferior, sobre todo
si invade el cardias, o si se realiza una esofagectoma sin
toracotoma, en la cual una gastroplastia amplia puede quedar comprimida en el mediastino superior y en el desfiladero cervicomediastnico, o por triple va. En estas dos intervenciones es conveniente una ganancia mxima de longitud
y el calibre reducido del trasplante gstrico permite confeccionar una anastomosis esofagogstrica cervical de tipo terminolateral (la anastomosis se realiza sobre la curvatura
mayor mientras que la parte superior de la plastia se fija a la
pared farngea posterior) [34] o, como prefieren los autores, de
tipo terminoterminal despus de resecar un eventual exceso
de longitud. En caso de arcada gastroepiploica incompleta,
la ganancia de longitud que se obtiene con este tipo de gastroplastia permite por lo general seccionar el esfago en una
zona bien vascularizada, a proximidad de la interrupcin
constitucional de la arcada. Esta ltima se encuentra siempre
cerca de los vasos gastroepiploicos izquierdos [9, 28].
Durante la tubulizacin, el ayudante debe mantener fijo un
punto del estmago durante la aplicacin de cada cartucho
de grapas (fig. 20). De este modo, el cirujano puede controlar
simultneamente el trayecto de la tubulizacin y traccionar el
Tcnicas quirrgicas
estmago para obtener una ganancia mxima de longitud. En

todos los casos, es necesario reforzar las lneas de grapas con
puntos de recubrimiento (fig. 21) o con puntos que tomen la
pared gstrica inmediatamente por debajo de la lnea de grapas. En ausencia de sutura de refuerzo, la lnea de grapas
puede abrirse durante el ascenso de la plastia. Esta maniobra
tambin permite completar la hemostasia a nivel de la lnea
de grapas. El riesgo es que puede disminuir la longitud del
tubo si las grapas se refuerzan con una sutura continua. Los
autores utilizan habitualmente puntos separados, salvo en la
intervencin de Lewis-Santy en un enfermo con el estmago
constitucionalmente alargado; no obstante, incluso en este
caso, deben realizarse puntos separados en la parte alta del
tubo, la cual se resecar si a travs de ella se introduce la
pinza mecnica para la confeccin de la anastomosis.
Si se ha realizado un desprendimiento coloepiploico, por lo
general es necesario resecar el epipln mayor ya que puede
comprimir el pulmn derecho en caso de esofagectoma con
toracotoma, o el trasplante gstrico en el desfiladero cervicomediastnico en caso de esofagectoma sin toracotoma. Durante este tiempo, hay que tratar de permanecer a distancia de
la arcada gastroepiploica y no bridar por ligaduras masivas la
longitud del epipln. En caso de interrupcin constitucional
de la arcada no est demostrado que la conservacin de todo
el epipln permita obtener una mejor vascularizacin de la
parte superior del trasplante; la confeccin de un tubo gstrico amplio sera ms adecuada a esta situacin.
Si el tubo tiene una longitud insuficiente, es necesario:
verificar la ausencia de fijaciones o adherencias peritoneales anormales en la cara posterior del estmago;
verificar que el desprendimiento duodenopancretico sea
completo (abertura del hiato de Winslow, desprendimiento
coloepiploico o seccin del ligamento gastroclico completos
frente al bloque duodenopancretico);
si fuera necesario, desprender completamente el mesenterio y el mesocolon derecho: esta maniobra permite una
ganancia de 3 a 4 cm de longitud, modificando la orientacin
del pedculo mesentrico superior al cual estn unidos la tercera porcin del duodeno y el gancho del pncreas.
Si el extremo superior del tubo est mal vascularizado, se
trata por lo general de una estasis venosa que predomina en
la parte superior de la plastia; es necesario en primer lugar
descartar una torsin del pedculo gastroepiploico, aunque
tambin es posible una estenosis por estiramiento excesivo
de este pedculo. En este caso, la simple disminucin de la
tensin ejercida sobre la plastia puede mejorar la situacin.
Si la zona isqumica se limita al extremo superior de la plastia, es posible resecarlo. Si la mayor parte de la plastia sigue
isqumica, a pesar del calentamiento del campo operatorio o
de la correccin de eventuales anomalas hemodinmicas, se
ha producido probablemente una herida o una ligadura
intempestiva del pedculo gastroepiploico: es necesario
entonces resecar la totalidad de la gastroplastia y realizar
una coloplastia.
21 Gastroplastia. Recubrimiento de las grapas con puntos separados. Si se

realiza una anastomosis intratorcica, la tubulizacin podr terminarse en
el trax. La piloroplastia se ha cerrado con puntos separados transversales.
en los primeros meses siguientes a la intervencin, habra

menos molestias alimentarias despus de la piloroplastia
que en su ausencia; no obstante, esta diferencia se atena
con el tiempo [14, 33].
La piloroplastia se realiza por una incisin longitudinal de 1
a 1,5 cm de largo, centrada en la cara anterior del ploro. Esta
incisin se cierra transversalmente con puntos separados o
sutura continua (fig. 21). Una incisin de este tamao no disminuye la longitud total del trasplante gstrico.
La eficacia de la piloroplastia es aparentemente idntica a la
de la piloromiotoma extramucosa [26]. No obstante, segn la
experiencia de los autores y los datos de la literatura, a veces
son necesarias reintervenciones por estenosis fibrosa despus de una piloromiotoma [58]. Algunos autores prefieren
realizar una dilatacin intraoperatoria del ploro o una piloroclasia, que parecen dar resultados equivalentes a los de
una piloroplastia [57].
LIBERACIN DEL ESFAGO EN EL TRAX
PILOROPLASTIA
La realizacin de una piloroplastia o por lo menos de una

intervencin que mejore el vaciamiento gstrico es recomendable, ya que:
dos estudios controlados [14, 33] muestran que la ausencia
de piloroplastia aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias; estas complicaciones son secundarias a la regurgitacin de lquido gstrico y pueden ser muy
graves; la piloroplastia est particularmente indicada si el
estmago se utiliza entero, sin tubulizacin;
alrededor del 10 % de los enfermos a los cuales no se les
practic una piloroplastia presenta ulteriormente trastornos
del vaciamiento gstrico, que se corrigen con una piloroplastia o una dilatacin endoscpica del ploro;
E 40-195
Toracotoma derecha
El primer tiempo es la exposicin del mediastino posterior

por seccin del ligamento triangular derecho y seccin entre
ligaduras del cayado de la vena cigos (fig. 22). Si el pulmn
derecho ha sido excluido por intubacin selectiva, puede
exponerse fcilmente todo el esfago. Si el pulmn derecho
no ha sido excluido, su desplazamiento en bloque hacia adelante puede comprimir el macizo cardaco y alterar las condiciones hemodinmicas. En este caso, por lo tanto, es preferible exponer el mediastino inferior y medio exteriorizando
el lbulo pulmonar inferior derecho fuera de la cavidad
pleural, o bien el mediastino superior retrayendo simplemente el lbulo superior hacia el diafragma.
11
E 40-195
Tcnicas quirrgicas
22
24 Acceso esofgico por toracotoma derecha. Diseccin del mediastino

posteroinferior. La diseccin sigue el plano de la aorta y del pericardio. El
conducto torcico se reseca junto con el esfago; debe ligarse siempre en la
parte inferior del trax para evitar un quilotrax postoperatorio.
23 Acceso esofgico por toracotoma derecha. Trazado de la incisin pleu-
25
Acceso esofgico por toracotoma derecha. El ligamento triangular del

pulmn derecho y el cayado de la cigos han sido seccionados.
ral a lo largo de la vena cigos mayor, del pilar derecho del diafragma, del
pericardio y del rbol traqueobronquial.
Diseccin del esfago por toracotoma derecha. Se ha efectuado un

vaciamiento intertraqueobronquial. El nervio vago derecho ha sido resecado ms all del nacimiento de las ramas bronquiales y el nervio vago
izquierdo ms all del nacimiento del nervio recurrente izquierdo.
Cuando el tumor no plantea problemas de resecabilidad, lo

ms simple es proceder a la movilizacin del esfago de
abajo hacia arriba. La pleura mediastnica se incide por
detrs del pericardio y de la vena cava inferior, por delante
de la aorta descendente y sobre el borde superior del pilar
diafragmtico derecho (fig. 23). El esfago y los tejidos celuloganglionares vecinos se separan fcilmente del pericardio
y de la aorta descendente por donde esta ltima no presenta
colaterales (fig. 24). A continuacin, es conveniente identificar la pleura mediastnica izquierda, retraerla con una torunda montada y tomar el esfago con un lazo. Si se abre la
pleura izquierda, hay que cerrarla despus de la exsuflacin
o drenarla al final de la intervencin, una vez que el enfermo
ha sido ubicado de nuevo en decbito dorsal. Durante este
tiempo mediastnico inferior, el conducto torcico debe identificarse y ligarse electivamente, cualquiera que sea la extensin lateral de la diseccin suprayacente (fig. 24). La identificacin del conducto torcico puede ser difcil en un enfermo
obeso o sometido previamente a radioquimioterapia; en este
caso, la ligadura electiva del conducto puede reemplazarse
por una ligadura en masa de los tejidos situados entre el
raquis, la aorta descendente y la vena cigos. A continuacin, el conducto torcico puede seccionarse ms all de la
ligadura y resecarse en bloque con el esfago, o bien dejarse
en el lugar a lo largo de la aorta descendente. El inters oncolgico de la reseccin sistemtica del conducto torcico no ha
sido establecido. Por el contrario, la ligadura sistemtica del
conducto torcico disminuye el riesgo de quilotrax postoperatorio si se produce una herida del conducto a la altura
del cayado de la aorta [11]. La liberacin del esfago se contina hacia arriba incidiendo la pleura mediastnica por un
lado, por detrs del bronquio primario derecho y del tronco
intermedio, y a lo largo de la aorta descendente por el otro,
luego realizando el vaciamiento intertraqueobronquial en
bloque (fig. 25). Existe constantemente una arteria ganglionar por delante de la bifurcacin traqueal cuya hemostasia
electiva es necesaria. Por detrs de la bifurcacin traqueal,
hay que seccionar el nervio vago derecho, en lo posible despus de la divisin de las ramas bronquiales, y realizar la
hemostasia de una o dos arterias bronquiales. Por detrs del
esfago, hay que realizar la hemostasia electiva de una arteria bronquial derecha, rama de una intercostal y situada a la
12
Tcnicas quirrgicas
altura del cayado de la cigos, y de una o dos arterias esofgicas que nacen en la parte inicial de la aorta descendente
(fig. 26). En el borde izquierdo y por delante del esfago hay
que tener cuidado de no lesionar la membranosa traqueal y
el borde inferior del bronquio primario izquierdo, cuya
visualizacin puede ser difcil en caso de tumor voluminoso
localizado por detrs de la carina o de adenopata tumoral
intertraqueobronquial.
El tiempo delicado es la liberacin del borde izquierdo del
esfago a la altura del cayado de la aorta, difcil si el tumor
se localiza a este nivel o despus de una radioquimioterapia.
La identificacin del nervio recurrente izquierdo en su emergencia en el borde inferior del cayado de la aorta asocia un
riesgo considerable de lesin del nervio debido a la exigidad del campo operatorio; es preferible identificarlo primero en la parte media de su trayecto intratorcico, separando
progresivamente el esfago de la trquea (fig. 27). Una vez
identificado el nervio recurrente izquierdo, se sigue su trayecto de arriba hacia abajo hasta el borde inferior del cayado
de la aorta, donde se identifica el nervio vago izquierdo, que
se secciona a este nivel o, si es posible, un poco ms abajo,
despus de la divisin de las ramas bronquiales izquierdas.
Existe constantemente una arteria esofgica que nace en la
porcin horizontal del cayado (arteria del descruzamiento), cuya hemostasia electiva es necesaria (fig. 26).
Por encima del cayado de la aorta, la liberacin del esfago
no plantea ningn problema por atrs, donde existe un
plano celular laxo delante del raquis. Adelante, hay que realizar la hemostasia de las arteriolas que discurren entre el
esfago y los bordes laterales de la trquea.
Si la anastomosis esofagogstrica es intratorcica, el esfago
se diseca en su borde izquierdo y se secciona en lo posible a
6 cm por encima del polo superior del tumor en caso de carcinoma epidermoide y a 8 cm en caso de adenocarcinoma.
Si la anastomosis esofagogstrica es cervical, la diseccin del
borde izquierdo del esfago se contina dentro del desfiladero cervicomediastnico, respetando el nervio recurrente
izquierdo; el borde derecho del esfago se moviliza continuando la diseccin a la altura de la arteria subclavia derecha (fig. 28). Con frecuencia existen ganglios recurrenciales
derechos por debajo de esta arteria que pueden resecarse en
bloque con el esfago. En cambio, es ms fcil proceder por
separado a la exresis de los ganglios recurrenciales izquierdos y de los ganglios intertraqueocavos. El vaciamiento
intertraqueocavo no debe ser extensivo para no desvascularizar el eje traqueobronquial y aumentar as el riesgo de
complicaciones respiratorias postoperatorias (fig. 28). Para el
vaciamiento recurrencial derecho, hay que identificar el nervio recurrente derecho en el borde inferior de la arteria subclavia, siguiendo si es necesario el nervio vago derecho en su
parte superior. El uso de clips hemostsicos finos o la coagulacin bipolar facilita la hemostasia y la linfostasia de la
regin adyacente a los nervios recurrentes minimizando el
riesgo de lesin. En el borde superior del cayado de la aorta
y por detrs de la arteria subclavia izquierda es frecuente
identificar la parte distal del conducto torcico: si bien este
conducto es valvulado y una fuga linftica a partir de su
extremo distal es tericamente imposible, es preferible ligarlo o clampearlo para limitar el riesgo de quilotrax postoperatorio. Asimismo, durante la diseccin del esfago torcico,
todo conducto cuyo aspecto sea compatible con un conducto linftico debe ligarse, ya que pueden existir variaciones
anatmicas del conducto torcico que explican la aparicin
de un quilotrax postoperatorio, incluso si el conducto torcico fue ligado a su entrada en el trax [11].
La ciruga tiene pocas indicaciones de primera instancia en
los tumores localmente avanzados, que se tratan actualmente por radioquimioterapia. Algunos de estos tumores se operan secundariamente en caso de respuesta tumoral satisfactoria en enfermos con buen estado general. Para la diseccin
de estos tumores, puede ser til disecar la aorta en el plano
E 40-195
26 Acceso esofgico por toracotoma derecha. La arteria bronquial derecha,

rama de una arteria intercostal, ha sido ligada. Diseccin del mediastino
medio y ligadura de las arterias esofgicas que nacen en el cayado de la
aorta.
27 Liberacin del esfago por toracotoma derecha. Diseccin del mediastino superior. La cara posterior de la trquea se denuda. El nervio recurrente derecho puede identificarse por debajo de la arteria subclavia derecha
siguiendo el nervio vago derecho. El nervio recurrente izquierdo se asla
primero en su parte media en el espacio situado entre el borde izquierdo de
la trquea y el esfago.
subadventicio. No obstante, esta diseccin implica un riesgo

de desinsercin de las colaterales de la aorta, cuya hemostasia puede ser difcil cuando el tumor est situado a nivel del
cayado o de la parte inicial de la aorta descendente. Tambin
puede ser til, para realizar una exresis oncolgicamente
satisfactoria, la reseccin del pericardio parietal posterior, de
la pleura mediastnica derecha o izquierda, del conducto
torcico. En cambio, es necesario disecar con precaucin el
rbol traqueobronquial para evitar una herida intraoperatoria o una necrosis postoperatoria localizada de la membranosa, favorecida por la radioquimioterapia.
Toracotoma izquierda
La liberacin del esfago por toracotoma izquierda est

indicada raramente, debido a las dificultades de exposicin
relacionadas con la presencia del macizo cardaco, de la
aorta descendente, del cayado de la aorta y de la arteria subclavia izquierda.
13
E 40-195
28
Acceso esofgico por toracotoma derecha. Diseccin del mediastino

superior. Se ha realizado un vaciamiento ganglionar recurrencial izquierdo
exponiendo el nervio recurrente hasta el borde inferior del cayado de la aorta.
La arteria subclavia derecha se reclina para permitir la ablacin en bloque de
los ganglios recurrenciales derechos. El compartimiento de Barety (compartimiento intertraqueocavo) ha sido abierto para el vaciamiento ganglionar.
29 Acceso esofgico por toracotoma izquierda. La diseccin posterior sigue

la aorta y la cara anterior del raquis. El conducto torcico puede ligarse en
la parte inferior del trax (crculo) si est bien expuesto. El esfago se ha
tomado con un lazo junto con los nervios vagos.
La mayora de las veces, slo se moviliza el esfago subartico. Como en la toracotoma derecha, es ms fcil proceder
de abajo hacia arriba. Despus de la seccin del ligamento
triangular izquierdo hasta la vena pulmonar inferior izquierda, se incide la pleura mediastnica por detrs del pericardio
y por delante de la aorta. La diseccin se realiza en un plano
adyacente al pericardio y a la pared artica hasta identificar
la pleura mediastnica derecha que se rechaza con una
torunda montada. El esfago se toma con un lazo junto con
los dos nervios vagos (fig. 29). La identificacin del conducto torcico en su entrada en el trax es difcil y requiere la
diseccin del flanco derecho de la aorta descendente. A veces
es ms fcil aislarlo por debajo del cayado de la aorta.
La regin intertraqueobronquial se aborda incidiendo la
pleura por detrs del bronquio primario izquierdo y comenzando as el vaciamiento intertraqueobronquial (fig. 30). Por
detrs del esfago, las arterias que nacen en la aorta descendente se ligan o clampean y luego se seccionan. El nervio
vago izquierdo se secciona en el borde inferior del cayado de
14
Tcnicas quirrgicas
30 Acceso esofgico por toracotoma izquierda. El vaciamiento intertraqueobronquial se efecta siguiendo el borde inferior del bronquio primario
izquierdo. El nervio vago izquierdo ha sido seccionado ms all del nacimiento del nervio recurrente izquierdo.
la aorta, despus de identificar formalmente el origen del
nervio recurrente izquierdo, preservando en lo posible las
ramas bronquiales izquierdas. Sobre el borde derecho del
esfago, se procede a la diseccin del bronquio primario
izquierdo al final del vaciamiento intertraqueobronquial y a
la seccin del nervio vago derecho, en lo posible ms all de
la divisin de las ramas bronquiales derechas.
Si es necesaria la diseccin del esfago retroartico y subartico, se incide la pleura mediastnica entre la arteria subclavia izquierda, el borde superior del cayado de la aorta y el
raquis. El descruzamiento del esfago con respecto al cayado de la aorta requiere una movilizacin parcial de esta ltima hacia arriba para identificar el origen de la arteria del
descruzamiento que nace en el lado derecho del cayado
(fig. 31). Adelante, hay que separar el esfago del eje traqueobronquial y atrs del plano prevertebral. El conducto torcico cruza el esfago supraartico y debe respetarse (o resecarse con doble ligadura proximal y distal) a este nivel. La
identificacin del nervio recurrente izquierdo y de los ganglios recurrenciales izquierdos suele ser fcil sobre el relieve
del borde izquierdo de la trquea (fig. 32). El nervio recurrente izquierdo puede as identificarse a lo largo de todo su
trayecto torcico. La exresis de los ganglios de la ventana
aortopulmonar debe respetar el origen del nervio recurrente
izquierdo y evitar toda lesin del techo de la arteria pulmonar izquierda. El descruzamiento debe realizarse despus de
la diseccin del borde derecho del esfago, retrayendo primero el cayado de la cigos con torunda montada y luego la
pleura mediastnica derecha por encima del nivel de los
cayados (fig. 33). La exposicin del nervio recurrente derecho y de los ganglios recurrenciales derechos por toracotoma izquierda es peligrosa.
ANASTOMOSIS ESOFAGOGSTRICA
Principios tcnicos
Los principios que rigen la realizacin de una anastomosis

esofagogstrica son los siguientes.
El esfago no plantea por lo general ningn problema de
vascularizacin a nivel del borde de seccin. La principal
dificultad es obtener un margen proximal de reseccin sano.
Para el carcinoma epidermoide, el margen que debe respetarse ha sido bien establecido por un trabajo japons [50]:
en caso de tumor superficial (limitado a la mucosa y a
la submucosa), la frecuencia de las lesiones epiteliales
satlites es tal que mrgenes de reseccin de 2, 4 y 6 cm in
Tcnicas quirrgicas
31
Acceso esofgico por toracotoma izquierda. Ligadura de una arteria

esofgica que nace en el flanco derecho del cayado de la aorta (arteria del
descruzamiento).
32 Acceso esofgico por toracotoma izquierda. Despus de la ligadura de

las colaterales de la aorta, puede encontrarse un plano entre la aorta y el
esfago disecando con el dedo de manera atraumtica. Por encima del cayado de la aorta se incide la pleura siguiendo el borde anterior del raquis y el
relieve de la trquea. El nervio recurrente izquierdo y los ganglios recurrenciales izquierdos se visualizan fcilmente. El conducto torcico es visible sobre el raquis.
vivo implican un riesgo de invasin del borde de seccin
por un carcinoma in situ del 14, 8 y 3 % respectivamente;
estos resultados constituyen un argumento en favor de la
realizacin preoperatoria de una coloracin vital con
Lugol para localizar precisamente el polo superior de un
tumor superficial;
cualquiera que sea la profundidad del tumor, un margen
de 6 cm in vivo se asocia a un riesgo de invasin del borde
proximal por mbolos linfticos o vasculares del 5 %; estos
resultados fueron obtenidos a partir de la fijacin y el anlisis de piezas de esofagectoma, teniendo en cuenta un coeficiente de acortamiento del 50 % en la fijacin.
Para el adenocarcinoma, la prevalencia de mbolos linfticos submucosos es mayor y el margen de reseccin proximal
debe estar comprendido entre 8 y 10 cm in vivo para obtener
una tasa de invasin del borde proximal inferior al 5 % [40, 46].
E 40-195
33 Acceso esofgico por toracotoma izquierda. El esfago ha sido seccionado en el mediastino inferior y descruzado con respecto al cayado de la
aorta. Se ha realizado el vaciamiento recurrencial izquierdo.
A nivel cervical, hay que tratar de conservar 2 cm de esfago por debajo de la boca esofgica para limitar el riesgo de
aspiracin de alimentos.
En todos los casos, la capa parietal ms slida es la mucosa,
la cual debe tomarse sobre toda la circunferencia del borde
de seccin esofgico, cualquiera que sea la tcnica de anastomosis.
El trasplante gstrico tiene un dimetro casi siempre
superior al del esfago, a excepcin del tubo gstrico estrecho recomendado por algunos autores [34]. Esta diferencia de
calibre explica que la anastomosis esofagogstrica sea la
mayora de las veces de tipo terminolateral, aunque tambin
es posible una anastomosis terminoterminal en un tubo gstrico estrecho. La capa parietal ms slida es la submucosa,
la cual debe tomarse en toda la circunferencia del borde de
seccin gstrico, cualquiera que sea la tcnica de la anastomosis. La anastomosis debe realizarse en la curvatura mayor
del estmago, que se encuentra a mayor distancia de la lnea
de grapas en caso de tubulizacin gstrica, o en el vrtice de
la tuberosidad mayor en caso de gastroplastia amplia o de
estmago entero. En la parte superior de la gastroplastia
suele producirse una isquemia moderada, debida a la dificultad del retorno venoso. La disminucin de la perfusin en
la parte superior de la plastia puede apreciarse visualmente
(grado de cianosis), utilizando un Doppler o un saturmetro
estril o por fluorometra despus de inyeccin de fluorescena. Los autores no tienen experiencia en estas tcnicas cuyo
inters decisional no ha sido formalmente establecido. La
isquemia de la plastia puede corregirse por calentamiento del
campo operatorio y del enfermo, por correccin de una eventual hipotensin, por ampliacin del hiato esofgico, si comprime el pedculo gastroepiploico, y por disminucin de la
traccin en la plastia. Una traccin excesiva del pedculo gastroepiploico puede dificultar el retorno venoso por estiramiento de la vena gastroepiploica derecha.
La plastia gstrica debe ser suficientemente larga para
efectuar la anastomosis sin tensin. Si existe una tensin anormal a pesar de todos los artificios de movilizacin del trasplante gstrico (cf. supra), se puede aliviar la anastomosis
por una serie de puntos perianastomticos de suspensin esofagogstrica o por puntos que toman por un lado el trasplante gstrico a distancia de la anastomosis y por el otro la pleura mediastnica o los msculos paravertebrales tirando ligeramente de la plastia hacia arriba. Cuando se pasan estos pun15
E 40-195
tos a nivel cervical hay que tener cuidado de no punzar el

disco intervertebral debido al riesgo de espondilodiscitis.
Una vez realizada la anastomosis, se hace descender en la
plastia gstrica una sonda de aspiracin digestiva que evitar durante los primeros das postoperatorios la inhalacin de
lquido digestivo y la distensin gstrica, factor favorecedor
de fistulizacin.
Las anastomosis mecnicas y manuales dan resultados
globalmente equivalentes en cuanto a fstulas y estenosis
anastomticas, como ha sido demostrado por un estudio
controlado [51]. Por lo tanto, en teora, conviene utilizar la tcnica menos costosa, es decir la anastomosis manual. No obstante, cada tcnica puede tener indicaciones preferentes:
la anastomosis manual es la tcnica ms factible a nivel
cervical, donde no siempre se dispone de un exceso de
longitud de trasplante gstrico; adems, en este caso slo
puede introducirse una pinza mecnica por la parte superior del trasplante;
la anastomosis mecnica puede ser preferible en la
parte superior del trax o excepcionalmente para realizar
una anastomosis mediastnica inferior por va transhiatal
o una anastomosis retroartica por va torcica izquierda,
regiones que plantean problemas de acceso durante la
confeccin de una anastomosis manual.
La aplicacin de adhesivo biolgico alrededor de la anastomosis esofagogstrica no parece disminuir la tasa de fstulas.
Es posible rodear la anastomosis con un colgajo epiploico apoyando simplemente la parte superior del epipln
mayor sobre la anastomosis. Esta epiploplastia no debe ser
sistemticamente circunferencial ya que puede comprimir la
anastomosis. En el trax, esta epiploplastia podra limitar la
extensin de ciertas fstulas anastomticas favoreciendo la
formacin de colecciones organizadas y disminuyendo el
riesgo de mediastinitis o de empiema [13].
El inters del drenaje de las anastomosis esofagogstricas
cervicales sigue siendo discutido [21]. Los autores no drenan las
anastomosis cervicales cuando la confeccin del trasplante
gstrico, su vascularizacin y la realizacin de la anastomosis
no plantearon problemas particulares. En cambio, prefieren
drenar la anastomosis si existe una mala vascularizacin de la
parte superior del tubo gstrico o si la anastomosis fue tcnicamente difcil o realizada en un esfago previamente irradiado. En ausencia de drenaje cervical, hay que considerar el
diagnstico de fstula en caso de sndrome sptico o de signos
inflamatorios cervicales. Si este diagnstico se confirma por
trnsito esofgico hidrosoluble o tomografa computadorizada cervical, es necesario desunir parcialmente la cervicotoma
antes de la extensin de la sepsis al mediastino.
Anastomosis mecnica
El primer tiempo de la anastomosis mecnica es la colocacin de cuatro hilos de presentacin sobre los cuatro puntos
cardinales del borde de seccin esofgico (fig. 34). Estos hilos
toman todas las capas de la pared. A continuacin, se confecciona una jareta sobre el borde, que se ajustar al yunque
de la pinza de sutura mecnica. Los autores realizan habitualmente una sutura continua manual en U con hilo
monofilamento no reabsorbible 2/0 (fig. 34). No tenemos
experiencia en pinzas para jareta automticas. La jareta debe
tomar siempre la mucosa y debe situarse a 3 o 4 mm del
borde de seccin si el dimetro del esfago es moderado. Si
la jareta toma un espesor demasiado importante de pared
esofgica existe el riesgo de interposicin de un anillo de
pared esofgica en la lnea de grapas si se usa una pinza de
calibre inferior o igual a 25.
Despus de la confeccin de la jareta, debe realizarse una calibracin del esfago con bujas de Hegar aceitadas. El objetivo
principal de este tiempo es ms la determinacin del dimetro mximo admitido por el esfago que su dilatacin para
permitir el uso sistemtico de pinzas de gran calibre (superior
o igual a 28). Es preferible utilizar la grapadora de mayor di16
Tcnicas quirrgicas
34 Anastomosis esofagogstrica mecnica.

A. Colocacin de hilos de presentacin que toman todas las tnicas de la
pared esofgica a medida que progresa la seccin esofgica.
B. Confeccin de una jareta esofgica por sutura continua en U con hilo
monofilamento.
metro admitido por el esfago para disminuir el riesgo de

estenosis fibrosa ulterior [56]. La introduccin de las bujas debe
realizarse ejerciendo un contraapoyo por medio de los hilos
de presentacin. Una inyeccin intravenosa de 1 o 2 mg de
glucagn puede mejorar la distensibilidad de la mucosa esofgica [51]. El dimetro de la pinza se elige sumando 3 al mayor
dimetro de buja admitido por el esfago (por ejemplo, una
buja de calibre 25 permite utilizar una pinza de calibre 28).
Debe evitarse el uso de pinzas de calibre 21 que implican un
riesgo considerable de estenosis anastomtica ulterior. Por
otra parte, la introduccin de una buja de dimetro excesivo
aumenta el riesgo de desgarro longitudinal que predomina
generalmente en la mucosa. En este caso, es necesario resecar
la zona traumatizada del esfago o bien reparar el desgarro
con hilo monofilamento 5/0 y luego realizar una anastomosis
con una grapadora de menor calibre. La grapadora se introduce en la gastroplastia por una gastrotoma de 4 a 5 cm de
largo practicada en la cara anterior de la parte media del estmago o por el extremo superior de la gastroplastia que ser
resecado a continuacin (fig. 35). El eje de la grapadora, al cual
se fija una punta aguda, perfora la curvatura mayor del estmago, con cuidado de evitar los vasos cortos gastroesplnicos
(fig. 36) y dejando una distancia de 3 a 4 cm con respecto al
extremo superior del tubo (eventualmente despus de la
reseccin de este ltimo si la grapadora ha sido introducida
por esta va); esta disposicin limita el riesgo de necrosis de la
pared gstrica entre el extremo superior de la tubulizacin y
la anastomosis esofagogstrica. Un punto en U que tome la
pared gstrica alrededor del eje de la grapadora evita los desgarros seromusculosos durante las manipulaciones del tubo
gstrico. El yunque se fija al eje del aparato y se introduce en
el esfago bajo control visual (fig. 37) o bien se introduce primero en el esfago y luego se une a la grapadora. La pinza se
cierra mediante un dispositivo de ajuste caracterstico de cada
tipo de grapadora, evitando toda interposicin de tejido esofgico o de estructuras vecinas (pleura mediastnica, epipln),
despus de desbloquear la seguridad. A partir de este momento hay que evitar cualquier traccin en la anastomosis.
La extraccin de la pinza es fcil con los modelos recientes
en los cuales el yunque gira sobre su eje despus del grapado y aflojamiento incompleto. En los modelos ms antiguos,
hay que retirar la grapadora con movimientos de asinclitismo y de rotacin, manteniendo un contraapoyo manual
sobre la anastomosis.
Se verifica a continuacin si los anillos esofgico y gstrico
son completos. Si los anillos no son completos (ausencia de
anillo mucoso esofgico o de anillo seromusculoso gstrico),
se puede:
idealmente, confeccionar una nueva anastomosis, aunque esto es difcil en la prctica ya que el grapado produce
una prdida de sustancia de la pared gstrica y utiliza parte
de la longitud del esfago restante;
Tcnicas quirrgicas
E 40-195
35 Anastomosis esofagogstrica mecnica. Introduccin de la grapadora

por la porcin del estmago que ser resecada. La grapadora ha sido introducida en este caso por la curvatura menor, pero tambin puede introducirse por el vrtice de la tuberosidad mayor.
37 Anastomosis esofagogstrica mecnica.

A. Despus de la dilatacin progresiva y prudente del esfago con bujas, se
introduce el yunque de la pinza bajo control visual ejerciendo una contratraccin con los hilos de presentacin. El hilo de la jareta debe estar flojo
durante esta maniobra.
B. Vista en corte de la anastomosis antes del grapado. Hay que evitar toda
interposicin entre los dos rganos.
grapado debe quedar a una distancia mnima de 2 cm de la
anastomosis para limitar el riesgo de necrosis gstrica en la
parte superior del tubo y puede reforzarse o recubrirse con
puntos separados o sutura continua.
36 Anastomosis esofagogstrica mecnica. Salida del eje del aparato por la

cara posterior del estmago a proximidad de la curvatura mayor. Esta
maniobra slo debe realizarse despus de verificar que el punto elegido
puede ascenderse sin traccin hasta la altura de la seccin esofgica.
identificar la zona defectuosa, si fuera necesario por va
endoluminal, y reforzar la anastomosis a este nivel con puntos
totales sobre el esfago y seromusculosos sobre el estmago;
o bien reforzar la anastomosis con una corona de puntos
externos pasados entre la musculosa esofgica y la seromusculosa gstrica.
Si la grapadora ha sido introducida por gastrotoma, la incisin se cierra por sutura continua de hilo 4/0. Si la grapadora ha sido introducida por el extremo superior de la plastia,
ste se reseca con una grapadora lineal de tipo TA prolongando la tubulizacin gstrica con un cartucho de grapas
idntico a los que se utilizan para intestino delgado, ya que
la pared gstrica no es muy gruesa a este nivel (fig. 38). Este
Anastomosis manual
Esta anastomosis puede realizarse con puntos separados o

sutura continua de hilo 3/0 o 4/0, reabsorbible o no [51]. Estas
variantes tcnicas parecen dar resultados inmediatos y a largo
plazo equivalentes. Una anastomosis en un plano (total en el
esfago, submucoso y musculoso en el estmago) presenta
aparentemente menor riesgo de estenosis que una tcnica en
dos planos (mucomucoso y musculomusculoso) [58]. A nivel
cervical, la realizacin de una sutura continua suele ser fcil.
A nivel torcico, pueden ser preferibles puntos separados
debido a las dificultades de exposicin. La anastomosis puede
ser terminoterminal o terminolateral; en este ltimo caso,
debe situarse sobre el estmago a distancia de la lnea de grapas de la tubulizacin.
Intervenciones frecuentes
ELECCIN DE LA TCNICA
La eleccin de la tcnica tiene en cuenta varios factores:

edad, estado general y funcin respiratoria del enfermo;
en la prctica, la mayora de los autores reservan la esofagectoma sin toracotoma para los enfermos con mal estado
general o con insuficiencia respiratoria, otros utilizan esta
tcnica sistemticamente [34, 39];
17
E 40-195
Tcnicas quirrgicas
ESOFAGECTOMA POR DOBLE ACCESO ABDOMINAL

Y TORCICO DERECHO
(INTERVENCIN DE LEWIS-SANTIS)
38 Anastomosis esofagogstrica mecnica. Los dos anillos esofgico y gstrico se examinan para verificar su circularidad (a). La tubulizacin se termina por un grapado lineal que reseca la zona de introduccin de la pinza (b).
la altura del tumor y su tipo histolgico; los tumores con

polo superior retro o supraartico, y con mayor razn cervicomediastnico, obligan a seccionar el esfago a nivel cervical; los carcinomas epidermoides requieren idealmente un
margen proximal in vivo de 6 cm y los adenocarcinomas un
margen de 8 cm;
la extensin ganglionar torcica, que slo puede evaluarse con precisin por una linfadenectoma mediastnica, para
la cual es necesaria una toracotoma;
la situacin superficial de un carcinoma epidermoide,
que puede incitar a seccionar el esfago a nivel cervical debido al carcter a menudo multifocal de este tumor [50];
dudas sobre el estudio de extensin a nivel torcico (mediastino, pulmn) que imponen entonces una toracotoma
primera;
la mortalidad y la morbilidad esperadas; varios trabajos
retrospectivos sugieren que la esofagectoma sin toracotoma
es la intervencin mejor tolerada y que la esofagectoma por
triple va de acceso es la intervencin con postoperatorio
ms difcil [12]; en realidad, no existe ningn trabajo prospectivo aleatorizado y con un nmero suficiente de pacientes
que haya confirmado estos datos.
En cambio, la supervivencia a largo plazo no parece claramente influenciada por el nivel de seccin (torcico o cervical) del esfago [44]. Por otra parte, el resultado funcional
esperado no puede ser un criterio decisivo ya que:
las anastomosis cervicales se asocian a una mayor prevalencia de fstulas [51] y de estenosis [47];
las anastomosis intratorcicas se asocian a una mayor
prevalencia de reflujo gastroesofgico [23].
En la prctica, la experiencia y las preferencias del cirujano
tienen un lugar importante en la eleccin del tipo de intervencin.
18
Colocacin
El enfermo se coloca habitualmente en decbito dorsal para

el tiempo abdominal y luego en decbito lateral izquierdo
para el tiempo torcico. En decbito dorsal, el miembro
superior derecho se coloca perpendicular al cuerpo (fig. 39).
La posicin del miembro superior izquierdo es indiferente,
salvo si se prev convertir la intervencin en una esofagectoma sin toracotoma. La colocacin de un apoyo transversal bajo la punta de los omplatos puede ser til en un enfermo obeso o corpulento. Es conveniente preparar un campo
suficientemente amplio para permitir el drenaje de las dos
cavidades torcicas si fuera necesario (por ejemplo, en caso
de tumor del cardias o del esfago inferior cuya diseccin se
comienza por va abdominal).
Para el tiempo torcico, el enfermo se instala en decbito
lateral izquierdo con el brazo colgando. Se coloca un apoyo
transversal a la altura de la punta del omplato al principio
de la intervencin y se quita inmediatamente antes del cierre
parietal.
Esta intervencin tambin se puede realizar colocando al
paciente en posicin de doble va simultnea. El paciente se
coloca entonces en decbito de tres cuartos en una mesa que
permita una inclinacin hacia ambos lados (fig. 40). La pelvis
del enfermo se gira hacia la izquierda colocando un almohadn debajo del glteo derecho. El tronco del enfermo se gira
ligeramente con respecto a la pelvis para que el eje que pasa
entre los hombros tenga una inclinacin de alrededor de 45
con respecto al plano de la mesa. El miembro superior
izquierdo se coloca extendido, perpendicular al tronco del
enfermo, y el miembro superior derecho se fija a un arco a la
altura de la cabeza. Tambin se coloca un apoyo transversal
que se levanta a la altura de la punta de los omplatos. El
enfermo debe quedar en una posicin estable para evitar
todo movimiento durante las inclinaciones laterales de la
mesa de operaciones. La incisin abdominal es siempre una
incisin mediana ya que el acceso hacia la regin subcostal
39 Intervencin de Lewis-Santy. Posicin del paciente para el tiempo abdominal. En lnea de puntos: incisin mediana supraumbilical.
Tcnicas quirrgicas
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5e
40 Intervencin de Lewis-Santy con acceso simultneo abdominal y torcico derecho.

A. Posicin del paciente sobre la mesa de operaciones.
B. Inclinacin lateral de la mesa que facilita el acceso abdominal. C. Inclinacin lateral opuesta que facilita el acceso torcico.
izquierda es limitado. El esfago se aborda por toracotoma
anterolateral derecha.
Esta posicin permite una ganancia de tiempo, sobre todo si
dos cirujanos pueden ocuparse simultneamente de los dos
tiempos de la intervencin [19, 20]. Tambin permite un buen
control de los diferentes tiempos, en particular del ascenso
de la gastroplastia al trax. En cambio, la exposicin del
hipocondrio izquierdo y del mediastino posterior, en particular en su parte superior, no es tan buena como en la posicin anterior. Es necesario tener una buena experiencia en
ciruga esofgica para utilizar esta posicin, que parece
sobre todo til para los enfermos poco corpulentos y/o para
los tumores localizados en el esfago inferior. En cambio,
esta tcnica debe evitarse en los enfermos obesos y/o previamente operados a nivel supramesoclico.
Tiempos operatorios
Intervencin clsica
La intervencin comienza por el tiempo abdominal. Despus
de un tiempo de exploracin, se realiza la gastrlisis y luego
la gastroplastia. La tubulizacin gstrica puede ser completa
(es necesario entonces suturar la parte superior del tubo gstrico a la curvatura menor) o incompleta, dejando intacto el
vrtice de la tuberosidad mayor (en este caso, la divisin del
estmago se termina durante el tiempo torcico y el extremo
superior de la plastia gstrica se cierra por un grapado lineal, eventualmente despus de la realizacin de la anastomosis esofagogstrica, utilizando una grapadora que se
introduce por el orificio as disponible).
Los autores realizan sistemticamente una piloroplastia. Es
importante verificar que el ploro puede ascenderse fcilmente hasta el orificio hiatal. ste debe ampliarse siempre
por lo menos por seccin del primer pilar. La ampliacin del
hiato es suficiente si se pueden pasar cuatro dedos en el
mediastino. Esta ampliacin implica por lo general la abertura de la cavidad pleural derecha, que de todas maneras
ser drenada al final del tiempo torcico, y la seccin de la
arteria diafragmtica inferior derecha, cuya hemostasia es

necesaria. Si la seccin del pilar derecho parece insuficiente,
el borde anterior del hiato puede abrirse hasta la vena diafragmtica inferior izquierda. Es suficiente un drenaje abdominal de tipo Redon con un tubo subfrnico izquierdo y otro
en la regin subheptica. Los autores no realizan sistemticamente una yeyunostoma en esta intervencin debido por
un lado al carcter excepcional de las fstulas anastomticas
esofagogstricas, cuya prevalencia es del 6 al 8 % [29, 45] y, por
el otro, a la morbilidad de las yeyunostoma comprendida
entre el 2 y el 14 % [16, 54].
A continuacin, se realiza el tiempo torcico. Si en este
momento se descubre una extensin tumoral torcica ignorada, determinante del carcter paliativo de la intervencin,
ser necesario de todas formas continuar con la esofagectoma y la anastomosis esofagogstrica. La liberacin del esfago se realiza habitualmente de abajo hacia arriba. En el
mediastino subartico, esta movilizacin debe ser suficiente
para permitir la seccin del esfago a 6 cm por encima del
tumor en caso de carcinoma epidermoide y a 8 cm en caso de
adenocarcinoma. En la prctica, siempre hay que seccionar
el esfago por encima del cayado de la cigos para limitar el
riesgo de reflujo gastroesofgico postoperatorio. La hemostasia y la linfostasia deben completarse antes del ascenso de
la gastroplastia.
La gastroplastia se asciende al trax guiando con la mano su
paso a travs del orificio hiatal. Hay que evitar en particular
que la arcada de la curvatura mayor se enganche durante
este ascenso. Si se siente una resistencia, hay que suprimir el
vaco en los frascos de drenaje de Redon abdominal. La gastroplastia tiene por lo general un aspecto un poco congestivo inmediatamente despus de su ascenso y luego retoma
una coloracin normal. La persistencia del aspecto congestivo significa que existe una torsin de la plastia o que la traccin en la arcada gastroepiploica es excesiva. En la prctica
es imposible girar la plastia en 180 si se tiene cuidado de
identificar con el dedo la lnea de grapas de la tubulizacin,
que debe orientarse hacia la derecha del enfermo. Esta hilera de grapas debe seguirse hasta el ngulo de la curvatura
19
E 40-195
menor y hasta el ploro. Este ltimo, identificado con el dedo

por los hilos de sutura de la piloroplastia, debe poder ascenderse hasta el orificio hiatal.
Una vez realizada la anastomosis, se hace descender la
sonda nasoesofgica a la parte torcica de la plastia para descomprimirla y favorecer la cicatrizacin de la anastomosis
por un lado y para limitar el riesgo de neumopata por aspiracin en los primeros das postoperatorios por el otro. Los
autores acostumbran mantener esta sonda por lo menos una
semana y durante todo el tiempo que el enfermo reciba ventilacin asistida. En caso de anastomosis esofagogstrica
mecnica, se cierra el orificio de introduccin de la grapadora sobre el trasplante gstrico. El trax se lava con suero
fisiolgico tibio y el pulmn se expande teniendo cuidado de
suprimir toda zona de atelectasia. El drenaje pleural se realiza a travs de un tubo anterosuperior y otro posteroinferior
que puede colocarse adyacente al raquis. No es necesario un
drenaje mediastnico.
Intervencin por doble va simultnea
Esta tcnica slo necesita una posicin y permite controlar
todos los tiempos de la intervencin, en particular el ascenso de la gastroplastia. Tambin permite realizar una exploracin abdominotorcica completa antes de comenzar cualquier maniobra irreversible, limitando as las resecciones
paliativas. Con esta perspectiva, es prudente comenzar por
el acceso (abdominal o torcico) que permita verificar un
eventual punto dudoso en el estudio de extensin preoperatorio. Si se realiza una toracotoma primera y la indicacin se
confirma despus de la exploracin torcica, es lgico verificar la ausencia de metstasis abdominales antes de disecar y
desvascularizar el esfago. Asimismo, debe verificarse la
ausencia de metstasis pulmonares y la resecabilidad del
tumor esofgico antes de desvascularizar la curvatura
menor del estmago (ligaduras vasculares perigstricas y
tubulizacin gstrica).
Durante el tiempo abdominal o el tiempo torcico, la inclinacin de la mesa en uno u otro sentido debe ser acentuada.
La piloroplastia debe realizarse antes del ascenso del trasplante gstrico para evitar las dificultades de exposicin
cuando el ploro est ascendido al hiato. Durante el ascenso
de la gastroplastia, es conveniente poner la mesa en posicin
intermedia para disponer de un control completo del campo
operatorio.
El cierre de las dos incisiones no presenta particularidades.
ESOFAGECTOMA POR DOBLE ACCESO ABDOMINAL
Y CERVICAL (ESOFAGECTOMA SIN TORACOTOMA
O ESOFAGECTOMA POR VA TRANSHIATAL)
Principios de la intervencin
La esofagectoma sin toracotoma tiene por objetivo la exresis de la totalidad del esfago torcico minimizando la repercusin respiratoria de la intervencin. Esta intervencin slo
permite un acceso bajo control visual del esfago por debajo
de la carina traqueal. La diseccin del esfago se realiza a
ciegas desde el desfiladero cervicomediastnico a la carina.
Esta intervencin slo permite la exresis de los ganglios
lateroesofgicos subcarinarios y de los ganglios de los ligamentos triangulares. La exposicin de los ganglios intertraqueobronquiales es muy difcil y su exresis raramente posible. No puede efectuarse ninguna exresis linftica a nivel
retroartico o subartico.
La reseccin esofgica libera el mediastino posterior para
permitir el ascenso de la gastroplastia, aunque tambin
puede utilizarse un trayecto retroesternal.
20
Tcnicas quirrgicas
Colocacin y vas de acceso
El enfermo se coloca en decbito dorsal con el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo y la cabeza en hiperextensin y en
rotacin derecha (fig. 41). Se coloca un apoyo transversal
bajo la punta de los omplatos para mejorar la extensin cervical y la exposicin del mediastino inferior abordado por
va transhiatal. El campo operatorio debe incluir lateralmente la parte inferior del trax para que las dos pleuras puedan
drenarse fcilmente.
La incisin abdominal es una incisin mediana o bisubcostal
segn el morfotipo del paciente. La incisin cervical es una
cervicotoma izquierda corriente.
Para que la intervencin pueda ser realizada por dos equipos,
con un cirujano abdominal a la derecha del enfermo y un cirujano cervical a la izquierda, hay que evitar que la cadena que
une la valva abdominal a las estacas de Toupet obstaculice el
campo operatorio cervical. Para ello, los autores colocan la
estaca izquierda ms abajo que la estaca derecha y traccionan
la valva abdominal nicamente con la estaca izquierda durante la seccin de los vasos gastroepiploicos izquierdos y de los
vasos cortos gastroesplnicos, para obtener en este tiempo
una buena exposicin del hipocondrio izquierdo.
Tiempos operatorios
La intervencin comienza habitualmente por el tiempo

abdominal que permite verificar la ausencia de metstasis
hepticas, peritoneales y ganglionares celacas. Una vez terminada la exploracin abdominal, se puede realizar la incisin cervical y comenzar la diseccin cervicomediastnica.
No obstante, la exploracin debe adaptarse a cada caso en
particular. Si se trata de un tumor del esfago torcico inferior o del cardias, es lgico verificar la resecabilidad local del
tumor antes de comenzar el tiempo cervical. Si se trata de un
tumor cervicomediastnico, puede ser preferible explorar
primero la regin cervical.
En el abdomen, la gastrlisis se realiza segn la tcnica habitual. No obstante, los autores acostumbran seccionar el pedculo gstrico izquierdo (coronario estomquico) slo despus de liberar completamente el esfago torcico. Esto permite por un lado disponer de un punto fijo abdominal
durante la diseccin mediastnica y por el otro mantener el
esfago inferior vascularizado, lo cual es til si se descubre
una contraindicacin a la exresis en el mediastino medio o
superior.
El lbulo heptico izquierdo debe reclinarse completamente
hacia la derecha despus de la seccin del epipln menor,
del ligamento triangular izquierdo y del ligamento falciforme. Hay que abrir el borde anterior del hiato esofgico sobre
una longitud de 7 a 10 cm despus de desprender con el
dedo el pericardio de la cara superior del diafragma y despus de ligar con aguja atraumtica la vena diafragmtica
inferior izquierda. El orificio as obtenido puede mantenerse
abierto con hilos tractores. En caso de tumor del cardias, esta
abertura puede reemplazarse por la reseccin de un anillo
diafragmtico que incluya una parte de los pilares [34].
El mediastino inferior se expone con una valva metlica
cuya hoja debe ser idealmente plana de 4 o 5 cm de ancho.
Como esta valva toma el saco pericrdico retrayndolo hacia
adelante, esta fase de la diseccin mediastnica debe conciliar una exposicin suficiente y una repercusin hemodinmica tolerable para el paciente. En la prctica, suele ser necesario alternar las fases de exposicin mxima que permiten
hacer progresar la diseccin o realizar un tiempo delicado y
las fases de exposicin mnima o nula que permiten que el
enfermo recupere un estado hemodinmico normal. La iluminacin del campo operatorio se logra con una cialtica de
haz luminoso muy inclinado o bien con un separador o un
aspirador luminoso.
Tcnicas quirrgicas
E 40-195
42 Esofagectoma sin
toracotoma. Diseccin
mediastnica inferior amplia realizando una mediastinectoma posterior
subartica (A, B).
41 Esofagectoma sin toracotoma. Colocacin del paciente. El campo operatorio debe ser amplio para permitir el drenaje de las dos cavidades pleurales.
En lnea de puntos: trazado de las incisiones abdominal y cervical. Es posible prolongar la incisin cervical por una manubriotoma.
En el mediastino inferior son posibles dos tipos de diseccin.

La primera opcin consiste en seccionar los dos nervios
vagos bien abajo en el mediastino y continuar toda la diseccin en el plano adyacente al esfago [34]. En la prctica, los
nervios vagos tienen a menudo una disposicin plexiforme
alrededor del esfago inferior y es necesario seccionar varias
redes nerviosas para permanecer en el plano del esfago. La
otra opcin, sobre todo interesante en caso de cncer del cardias o del esfago inferior, es realizar una diseccin mediastnica inferior amplia siguiendo por delante el plano del
pericardio, por detrs el plano de la aorta y lateralmente el
plano de las dos pleuras mediastnicas, lo que permite proceder a la exresis de los ganglios lateroesofgicos y de los
ligamentos triangulares (fig. 42) [2]. En ambos casos, hay que
realizar la hemostasia de las arterias esofgicas que discurren entre el esfago y la aorta descendente: estas arterias
deben ligarse con clips y seccionarse (fig. 43). Cualquiera que
sea la tcnica elegida, la diseccin esofgica a la altura de la
bifurcacin traqueal y de los cayados vasculares debe seguir
el plano adyacente a la pared esofgica. Este punto es capital para evitar una herida vascular, traqueobronquial o nerviosa. Si se ha optado por una diseccin mediastnica inferior amplia, hay que cambiar el plano de diseccin acercndose al esfago, idealmente frente al borde inferior de los
dos bronquios primarios, lo que permite la seccin de los
dos nervios vagos a este nivel y la realizacin de un vaciamiento intertraqueobronquial. En la prctica, la exposicin
suele ser muy difcil a este nivel y el cambio de plano de
diseccin debe realizarse a menudo ms abajo, lo que slo
permite la reseccin de algunos ganglios subbronquiales.
A nivel cervical, la diseccin en direccin al mediastino
requiere una incisin rectilnea prolongada hasta la horquilla esternal o una incisin en J con una prolongacin horizontal supraesternal. El contorno del esfago se realiza a distancia de la boca esofgica, lo que permite permanecer a distancia de la terminacin del nervio recurrente derecho que
queda oculta por el esfago (fig. 44). La hemostasia se realiza utilizando pequeos clips o por coagulacin bipolar. Slo
43 Esofagectoma sin toracotoma. El macizo cardaco se reclina con una

valva. Las arterias esofgicas que nacen en la aorta torcica descendente se
ligan con clips bajo control visual. El esfago supraartico se diseca por cervicotoma izquierda, en lo posible bajo control visual.
es posible la exresis de los ganglios de la parte superior de
la cadena recurrencial izquierda. La diseccin esofgica se
contina bajo control visual lo ms abajo posible procurando, al nivel ms inferior, retomar un contacto inmediato con
la pared esofgica. Luego la diseccin se contina con el
dedo, traccionando el esfago hacia arriba con el lazo que lo
rodea. Por ltimo, se termina de movilizar el esfago utilizando al mismo tiempo una mano cervical y una mano
mediastnica (fig. 45). La traccin del esfago por el ayudante que tira del lazo periesofgico abdominal y del lazo cervical facilita este tiempo operatorio. Habitualmente es fcil
21
E 40-195
44 Esofagectoma sin toracotoma. El nervio recurrente izquierdo se identifica y se respeta. El contorno del esfago se realiza a distancia de la boca
esofgica. El nervio recurrente derecho no es visible.
45 Esofagectoma sin toracotoma. Diseccin bimanual del esfago a nivel

del cayado de la aorta.
separar el esfago del mediastino por detrs, por delante y

por la derecha. En cambio, el borde izquierdo del esfago es
ms difcil de liberar y hay que tener cuidado de no desplazar lateralmente la diseccin, lo que aumenta el riesgo de
lesin del nervio recurrente izquierdo. Los tractos que se
palpan bajo el dedo se coagulan o se ligan con clips, si es
posible, o se arrancan por traccin progresiva. Los vasos
periesofgicos as seccionados son pequeos y su hemostasia es espontnea si la diseccin se realiza en contacto con el
esfago. Una alternativa es realizar la diseccin esofgica
supraartica bajo control visual utilizando un mediastinoscopio, que permite extraer ganglios recurrenciales izquierdos y ganglios intertraqueocavos [6]. Los autores no tienen
experiencia en esta tcnica.
Una vez movilizado completamente el esfago torcico, se
secciona el esfago cervical y su extremo distal se cierra hermticamente y se fija a un lazo. A continuacin, el esfago
torcico se tracciona hacia el campo abdominal, lo que per22
Tcnicas quirrgicas
mite una tubulizacin gstrica de arriba hacia abajo, ms

fcil en un enfermo obeso. Para minimizar el riesgo de compresin de la gastroplastia a nivel de los cayados y del desfiladero cervicomediastnico, es preferible realizar un tubo
gstrico estrecho (cf. supra) y resecar el epipln mayor excedente. Antes del ascenso de la gastroplastia, hay que confeccionar la piloroplastia y drenar las pleuras si han sido abiertas. La diseccin mediastnica implica la abertura de por lo
menos una pleura mediastnica en el 75 % de los casos [39]. Si
la pleura no ha sido abierta, es muy frecuente un derrame
pleural de aparicin retardada que puede alterar la funcin
respiratoria postoperatoria, sobre todo si es bilateral. Por
esta razn algunos autores prefieren abrir deliberadamente
las dos cavidades pleurales para drenarlas [34].
El conducto torcico no se visualiza habitualmente en una
esofagectoma sin toracotoma. No obstante, si se sospecha
una lesin, en particular durante la diseccin de un tumor
retroartico, es posible ligarlo por va transhiatal abriendo la
pleura mediastnica derecha. Se identifica entonces la vena
cigos mayor y se toman todos los tejidos situados entre el
flanco derecho de la aorta y el raquis con un disector romo,
que debe volver a salir inmediatamente por delante de la
vena cigos. Estos tejidos se ligan en masa con hilo fuerte. El
nico peligro de esta maniobra es la lesin de una arteria o
de una vena intercostal. El trayecto de la gastroplastia es discutido (fig. 46). Dos estudios controlados han comparado el
trayecto mediastnico posterior y el trayecto retroesternal.
Un estudio llega a la conclusin de la superioridad del trayecto mediastnico posterior dada la menor prevalencia de
complicaciones cardiopulmonares [5]. El segundo estudio no
muestra diferencias significativas a favor de una u otra tcnica, pero la prevalencia de complicaciones cardiopulmonares tambin es menor cuando la plastia se sita en el mediastino posterior [52]. En la medida en que el trayecto retroesternal es en promedio entre 5 y 10 cm ms largo [31], slo debe
utilizarse en caso de exresis oncolgicamente poco satisfactoria, si se teme una estenosis de la plastia por recidiva neoplsica local; es necesario entonces cerrar completamente el
orificio hiatal antes de ascender de la gastroplastia. El trayecto transpleural izquierdo se utiliza excepcionalmente,
implica un riesgo de lesin del conducto torcico durante la
creacin de la comunicacin entre la regin cervical y la
cpula pleural izquierda [31].
Para ascender la gastroplastia, se coloca una bolsa aceitada
alrededor de su parte superior y se tracciona suavemente del
lazo siguiendo el mediastino posterior, con control directo
de la plastia por una mano colocada detrs del macizo cardaco y que ejerce un empuje hacia arriba. La ausencia de
rotacin de la gastroplastia se confirma por la palpacin con
la mano mediastnica que sigue el epipln y la lnea de grapas de la tubulizacin y por la inspeccin cervical que verifica que la lnea de grapas se encuentra del lado derecho y que
los ltimos vasos cortos se encuentran del lado izquierdo de
la gastroplastia. La anastomosis esofagogstrica se realiza
por sutura manual en el extremo superior de la plastia, en terminolateral o en terminoterminal. Si la gastroplastia presenta
un exceso de longitud, este exceso puede resecarse. La seccin del trasplante gstrico puede ser un poco hemorrgica
debido a cierto grado de estasis venosa; hay que realizar
entonces la hemostasia de los vasos submucosos gstricos
ligndolos electivamente con aguja atraumtica e hilo fino.
Si se ha elegido un trayecto mediastnico posterior, el orificio
hiatal se cierra alrededor de la gastroplastia evitando la compresin del pedculo gastroepiploico.
La confeccin de una yeyunostoma de alimentacin debe
discutirse para cada caso en particular. Algunos autores la
realizan sistemticamente para permitir la reanudacin de la
alimentacin enteral a partir del tercer da postoperatorio y
la supresin de los aportes por va parenteral al cuarto da
Tcnicas quirrgicas
E 40-195
ESOFAGECTOMA POR TRIPLE ACCESO ABDOMINAL,

TORCICO Y CERVICAL
46
Esofagectoma sin toracotoma. Diferentes trayectos torcicos de la

plastia. La va preesternal ha sido abandonada; 1. va retroesternal; 2. va
mediastnica posterior en el lecho del esfago.
postoperatorio; si la evolucin es favorable, la yeyunostoma

se suprime al final de la tercera semana postoperatoria [16]. Si
existen complicaciones, puede mantenerse durante ms de
tres semanas, pero esta eventualidad slo concierne al 12 %
de los enfermos [16]. Los autores realizan una yeyunostoma
slo si la diseccin mediastnica superior fue difcil y se sospecha un traumatismo del nervio recurrente izquierdo o si la
vascularizacin de la parte superior del trasplante gstrico
es imperfecta. Es suficiente un drenaje abdominal de tipo
Redon con un tubo subfrnico izquierdo y un tubo en la
regin subheptica.
El drenaje cervical no es sistemtico (cf. supra). El cierre cervical se realiza reinsertando de manera laxa los msculos subhioideos en la cara profunda del msculo esternocleidomastoideo, lo que permite cubrir parcialmente el montaje digestivo. El msculo cutneo y la piel se suturan por separado.
Problemas tcnicos
Durante la operacin puede producirse una lesin vascular

(cayado de la cigos, arteria del descruzamiento) y/o un
desgarro de la membranosa traqueal. Estas complicaciones
se ven favorecidas por la existencia de un tumor voluminoso retroartico o por una diseccin demasiado lateral con
respecto a la pared esofgica.
En caso de hemorragia, hay que taponar el mediastino con
una compresa para prstata durante algunos instantes, para
evaluar la importancia de la hemorragia; si el sangrado persiste o recidiva inmediatamente despus de la ablacin del
taponamiento, hay que completarlo y practicar una toracotoma derecha [39]. Una toracotoma anterolateral, sin cambio
de posicin del paciente, permite realizar la hemostasia del
cayado de la cigos. Una toracotoma posterolateral, que
requiere el cierre rpido de las incisiones y el cambio de
posicin del paciente, es ms adecuada para la hemostasia
de una arteria esofgica.
Un desgarro membranoso, si afecta la trquea, puede suturarse despus de agrandar la incisin por una manubriotoma [39]. Un desgarro de la bifurcacin traqueal requiere una
toracotoma derecha, si fuera necesario despus de una intubacin selectiva del pulmn izquierdo para limitar la fuga
area [39].
Eleccin del trayecto mediastnico

del trasplante gstrico
Esta eleccin determina el orden de los diferentes tiempos

operatorios. Una posibilidad es realizar primero la gastroplastia, ascenderla por un trayecto retroesternal y anastomosarla al esfago cervical, luego proceder a la exresis del esfago y del tumor por una toracotoma derecha (intervencin
de Akiyama). La segunda posibilidad es proceder en primer
lugar a la exresis del esfago y del tumor por una toracotoma derecha, luego realizar la gastroplastia, ascenderla por
un trayecto mediastnico posterior y anastomosarla al esfago cervical (intervencin de Mac Keown).
Los argumentos en favor de la intervencin de Akiyama (es
decir, de un trayecto mediastnico anterior) son:
en caso de recidiva en el lecho esofgico, la gastroplastia
se encuentra a distancia de la recidiva y el riesgo de disfagia
es en principio nulo;
una irradiacin del lecho esofgico no presenta riesgos
para la gastroplastia; en realidad, las lesiones del estmago
despus de la irradiacin mediastnica posterior son excepcionales;
en caso de exresis esofgica paliativa o imposible, la
intervencin permite un tratamiento paliativo eficaz; no obstante, este ltimo argumento ha perdido casi todo su valor
frente a las nuevas tcnicas de imgenes y a los progresos de
la radioquimioterapia y de las endoprtesis esofgicas.
Los argumentos a favor de la intervencin de Mac Keown
(es decir, de un trayecto mediastnico posterior) son:
este trayecto es ms corto que el trayecto retroesternal [31];
para algunos equipos, la tasa de fstulas anastomticas
cervicales es inferior a la observada despus de un trayecto
retroesternal [47];
este trayecto permitira una mayor comodidad funcional
ya que no tiene angulacin;
la dilatacin endoscpica de la anastomosis esofagogstrica, si es necesaria, es ms fcil y ms eficaz [39]; al respecto,
hay que tener en cuenta que el porcentaje de estenosis anastomticas cervicales benignas que requieren una dilatacin
endoscpica puede llegar al 25-30 % [25, 43, 47]; por estas razones
los autores prefieren la intervencin de Mac Keown.
Por otra parte, cualquiera que sea la intervencin elegida, el
nivel de seccin del esfago debe conciliar imperativos
oncolgicos (cf. supra) y fisiolgicos (preservacin en lo
posible de 2 cm por debajo de la boca esofgica). Es posible
seccionar el esfago prcticamente a nivel de la boca esofgica dejando un poco de pared en la cara anterior para permitir la anastomosis. No obstante, una seccin tan alta es responsable con frecuencia de aspiracin de alimentos en el
perodo postoperatorio inmediato, por lo que es necesaria
entonces una yeyunostoma sistemtica.
La intervencin de Mac Keown es la nica intervencin verdaderamente adaptada al cncer cervicomediastnico para el
cual:
es necesaria una seccin cerca de la boca esofgica;
una plastia mediastnica posterior se encuentra en el
mismo eje que el breve segmento esofgico restante.
En la esofagectoma por triple va de acceso, algunos autores
realizan sistemticamente una yeyunostoma de alimentacin [48], que permite reanudar la alimentacin enteral antes
de la cicatrizacin de la anastomosis esofagogstrica, tanto
por primera intencin como despus de una fstula. La yeyunostoma es recomendable si el esfago ha sido seccionado a
proximidad de su boca o en caso de lesin de un nervio recurrente durante la operacin o de vascularizacin imperfecta
de la parte superior del trasplante gstrico.
23
E 40-195
Tiempos operatorios
Intervencin de Akiyama
La intervencin comienza por el tiempo abdominal y el
tiempo cervical. Despus de verificar la ausencia de metstasis hepticas y ganglionares celacas en el abdomen y la
ausencia de metstasis ganglionares supraclaviculares en el
cuello, se realiza la gastrlisis y la gastroplastia segn la tcnica habitual. No obstante, la seccin y la sutura hermtica
del esfago por encima del cardias permiten una tubulizacin gstrica de arriba hacia abajo, ms fcil en un enfermo
obeso. Los pilares del diafragma se suturan por encima de la
sutura esofgica.
Como el trasplante gstrico debe ascenderse por un trayecto
retroesternal, se comienza la tunelizacin a nivel abdominal
desinsertando el diafragma de la cara posterior del esternn.
Las dos pleuras mediastnicas se retraen con una torunda montada. Su abertura no tiene consecuencias si se coloca un drenaje pleural. En el desfiladero cervicomediastnico, hay que seccionar los msculos esternocleidohioideo y esternotiroideo en
su parte inferior y luego seguir el plano inmediatamente adyacente al manubrio esternal. Las inserciones laterales de estos
dos msculos deben abrirse para obtener un tnel suficientemente amplio. Es necesario poder pasar cuatro dedos en toda
la longitud del tnel retroesternal para evitar una compresin
de la gastroplastia. Por lo general no es necesario resecar la
mitad del manubrio y la parte interna de la clavcula izquierda
para obtener un trayecto suficientemente amplio [47, 48].
A continuacin, se secciona el esfago y se sutura a nivel del
desfiladero cervicomediastnico. La parte superior de la plastia gstrica se cubre con una bolsa de plstico aceitada y su
extremo se fija a un lazo o a un tubo de Mousseaux. Esta tcnica permite el ascenso atraumtico de la plastia, ya que la
traccin se ejerce de manera difusa sobre su cuerpo y no nicamente sobre su extremo superior [48]. La ausencia de rotacin
de la gastroplastia se confirma por la palpacin con la mano
retroesternal que sigue el epipln y la lnea de grapas de la
tubulizacin y que ejerce adems un empuje hacia arriba, y
por la inspeccin cervical que verifica que la lnea de grapas
se encuentra del lado derecho y los ltimos vasos cortos del
lado izquierdo de la gastroplastia. Al final del ascenso, hay
que verificar que el borde anterior del lbulo heptico izquierdo no comprima el pedculo gastroepiploico derecho.
La anastomosis esofagogstrica se realiza por sutura manual
en la parte superior de la plastia o en la cara posterior de la
tuberosidad mayor para compensar la angulacin existente
entre el eje del esfago y el del trasplante gstrico.
El drenaje cervical no debe ser sistemtico. El cierre cervical
se realiza reinsertando con laxitud los msculos subhioideos
en la cara profunda del esternocleidomastoideo, lo que permite cubrir parcialmente el montaje digestivo. El msculo
cutneo y la piel se suturan por separado.
La realizacin de una yeyunostoma de alimentacin debe
discutirse antes del cierre abdominal. Es suficiente un drenaje abdominal de tipo Redon con un tubo subfrnico
izquierdo y un tubo en la regin subheptica. Durante el cierre abdominal, hay que evitar todo traumatismo o compresin del pedculo gastroepiploico derecho, en particular
durante la peritonizacin.
El enfermo se coloca entonces en posicin de toracotoma
derecha. Si se descubre una extensin tumoral ignorada,
determinante del carcter paliativo de la reseccin, es posible interrumpir la intervencin dejando el esfago excluido,
con la condicin de que haya sido suturado previamente en
sus dos extremos de manera satisfactoria. El riesgo de esta
actitud es la constitucin de un mucocele, pero por lo general ocurre despus de varios meses y es asintomtico [32]. La
movilizacin del esfago se realiza de abajo hacia arriba,
despus de recuperar por encima del hiato la zona de seccin distal del esfago, y se completa hasta el desfiladero
24
Tcnicas quirrgicas
cervicotorcico. Esta movilizacin facilita el vaciamiento

recurrencial izquierdo. La exresis de los ganglios recurrenciales derechos debe respetar el cayado del nervio recurrente derecho en el borde inferior de la vena subclavia derecha.
El drenaje pleural no presenta particularidades. El drenaje
mediastnico no es necesario.
Intervencin de Mac Keown
La intervencin comienza por el tiempo torcico. Despus de
verificar la resecabilidad del tumor y la ausencia de metstasis pulmonares, se procede a la movilizacin del esfago en
el mediastino posterior de abajo hacia arriba. En el mediastino inferior, es importante retraer completamente la pleura
mediastnica izquierda para evitar su abertura durante la
diseccin del hiato en el tiempo abdominal; en la prctica,
hay que percibir el pilar izquierdo del diafragma para asegurarse de que el esfago inferior ha sido suficientemente movilizado en su borde izquierdo. El conducto torcico se liga lo
ms abajo posible en el ngulo formado por la aorta y el
raquis. En el mediastino superior, hay que tratar de continuar
la diseccin lo ms arriba posible en el desfiladero cervicotorcico para facilitar la diseccin cervical ulterior; este tiempo
es relativamente fcil por detrs en contacto con el raquis y
por delante en contacto con la trquea. En el borde derecho
del esfago, hay que tener cuidado de no lesionar el nervio
recurrente derecho cuando se procede a la ablacin en bloque
de los ganglios recurrenciales derechos. En el borde izquierdo, hay que retraer el nervio recurrente izquierdo de manera
atraumtica mientras se resecan los ganglios adyacentes.
Durante este tiempo, el campo operatorio es exiguo debido a
la presencia del esfago: por lo tanto, para facilitar la identificacin permanente del nervio recurrente es conveniente
realizar una hemostasia metdica por coagulacin bipolar o
utilizando clips. El drenaje pleural debe conectarse a un sistema de aspiracin que funcionar durante el tiempo abdominal y cervical. El drenaje mediastnico no es necesario.
A continuacin, el enfermo se vuelve a colocar en decbito
dorsal. Si se descubre una extensin tumoral ignorada durante la exploracin abdominal o cervical, ser necesario continuar la intervencin ya que el esfago torcico ha sido desvascularizado. La gastrlisis y la gastroplastia se realizan segn la
tcnica habitual. Durante el vaciamiento ganglionar abdominal, se observa habitualmente una congestin de los vasos linfticos y un edema retroperitoneal, consecuencia de la ligadura previa del conducto torcico en el mediastino. La cervicotoma, efectuada idealmente en el mismo tiempo por un segundo equipo, permite seccionar el esfago cervical, cuyo extremo
distal se cierra hermticamente y se fija a un lazo. A continuacin se tracciona el esfago torcico hacia el campo abdominal,
lo que permite una tubulizacin gstrica de arriba hacia abajo,
ms fcil en un enfermo obeso. La piloroplastia debe realizarse antes de ascender la gastroplastia. El pilar derecho del diafragma se secciona para agrandar el orificio hiatal. El agrandamiento del hiato es suficiente si se pueden pasar cuatro dedos
en el mediastino. Este agrandamiento implica en regla general
la seccin de la arteria diafragmtica inferior derecha, cuya
hemostasia es necesaria. Si la seccin del pilar derecho parece
insuficiente, puede abrirse el borde anterior del hiato hasta la
vena diafragmtica inferior izquierda.
Para ascender ms fcilmente la gastroplastia, se coloca una
bolsa aceitada rodeando su parte superior y se tracciona suavemente del lazo siguiendo el mediastino posterior, con control directo de la plastia con una mano colocada por detrs
del macizo cardaco y que ejerce un empuje hacia arriba. La
ausencia de rotacin de la gastroplastia se confirma por la
palpacin con la mano mediastnica que sigue el epipln y la
lnea de grapas de la tubulizacin y por la inspeccin cervical que verifica que la lnea de grapas se encuentre del lado
derecho y los ltimos vasos cortos del lado izquierdo de la
Tcnicas quirrgicas
E 40-195
gastroplastia. Si la longitud de la gastroplastia parece ser

insuficiente, hay que verificar con la misma mano que la
plastia no se haya desplazado por atrs hacia la cavidad
pleural derecha, siguiendo entonces un trayecto ms largo
que el trayecto mediastnico posterior. La anastomosis esofagogstrica se realiza por sutura manual en el extremo superior de la plastia, en terminolateral o en terminoterminal. Si
la gastroplastia presenta un exceso de longitud, este exceso
puede resecarse. La seccin del trasplante gstrico puede ser
levemente hemorrgica debido a cierto grado de estasis
venosa; es necesario entonces realizar la hemostasia de los
vasos submucosos gstricos ligndolos electivamente con
aguja atraumtica e hilo fino.
La confeccin de una yeyunostoma de alimentacin debe
discutirse antes del cierre abdominal. Es suficiente un drenaje abdominal de tipo Redon con un tubo subfrnico
izquierdo y otro en la regin subheptica.
El drenaje cervical no debe ser sistemtico. El cierre cervical
se realiza reinsertando con laxitud los msculos subhioideos
en la cara profunda del msculo esternocleidomastoideo, lo
que permite cubrir parcialmente el montaje digestivo. El
msculo cutneo y la piel se suturan por separado.
Puntos tcnicos particulares

ESTMAGO TUBULIZADO O ENTERO?
La mayora de los autores, entre los cuales se encuentran los

autores de este artculo, utiliza habitualmente el estmago
tubulizado. No obstante, este tipo de trasplante gstrico
implica un riesgo de isquemia, por lo general moderado, en
su extremo superior, debido la mayora de las veces a la estasis venosa que resulta de la reseccin ms o menos extensa
de la red vascular submucosa del estmago.
Algunos autores prefieren utilizar el estmago entero, sin
tubulizacin ni reseccin de la curvatura menor [9]. Esta tcnica requiere la denudacin de la parte vertical de la curvatura menor ligando uno a uno los vasos derechos provenientes de la arcada vascular de la curvatura menor, que se
secciona a 4 o 5 cm por encima del ploro (fig. 47). Esto
aumenta la plasticidad del trasplante gstrico, que es entonces lo suficientemente largo como para ser ascendido al cuello y anastomosado a la faringe si fuera necesario [9, 47]. Esta
denudacin permite resecar los ganglios eventualmente
metastsicos de la curvatura menor del estmago [1]. El cardias se reseca con una grapadora mecnica. La anastomosis
esofagogstrica es la mayora de las veces cervical y se realiza en el vrtice de la tuberosidad mayor por sutura manual,
ya que no existe ningn fondo de saco por el cual introducir
una pinza mecnica. Los promotores de esta tcnica argumentan una mejor vascularizacin de la parte superior del
trasplante gstrico, que se traduce en una tasa menor de fstulas y de estenosis anastomticas que la observada despus
de la tubulizacin gstrica [9]. El resultado funcional a largo
plazo tambin sera mejor [9].
El uso del estmago entero estara reservado para los carcinomas epidermoides del esfago torcico y cervical. Debe evitarse en caso de adenocarcinoma del esfago de Barrett. Los
autores no utilizan de principio esta tcnica, que parece interesante sobre todo si existen factores que pueden acentuar
una eventual estasis venosa en la parte superior del trasplante gstrico (antecedente de gastrotoma que pudo haber interrumpido una parte de la red submucosa gstrica, hipertensin portal). Por otra parte, si se realiza una esofagectoma sin
toracotoma, existe un riesgo considerable de compresin del
estmago entero en el desfiladero cervicomediastnico, por lo
que es necesario crear un paso mediastnico posterior relativamente amplio y resecar todo excedente de epipln mayor
preservando la arcada gastroepiploica.
47 Gastroplastia de estmago entero. En sombreado: reseccin del cardias;

los trazos rojos corresponden a ligaduras vasculares. La curvatura menor
se denuda de la misma manera que en una vagotoma hiperselectiva.
EXTENSIN DEL VACIAMIENTO MEDIASTNICO
Y CERVICAL
Cuando se realiza una esofagectoma por va torcica derecha, la mayora de los autores coincide en la necesidad de un
vaciamiento mediastnico subartico, en complemento del
vaciamiento abdominal en la regin celaca (vaciamiento en
dos niveles). Algunos autores proponen un vaciamiento
ganglionar supraartico completo asociado a un vaciamiento cervical con el objetivo de disminuir la tasa de recidivas
cervicomediastnicas y aumentar la supervivencia a largo
plazo [1, 4, 15]. Estos autores realizan la exresis completa de las
cadenas ganglionares recurrenciales derechas e izquierdas,
paratraqueales derechas (o intertraqueocavas), supraclaviculares, yugulares (o cervicales profundas), espinales, cervicales transversas y superficiales. El lmite superior del vaciamiento difiere segn los autores: cartlago cricoides [4] o bifurcacin carotdea [38]. Este vaciamiento requiere una buena
exposicin del mediastino superior, una cervicotoma en
U, hemostasia y linfostasia rigurosas y drenaje aspirativo
cervical. La anastomosis esofagogstrica es cervical, cualquiera que sea la altura del polo superior del tumor. Por esta
razn, el tiempo torcico se realiza en primer lugar, seguido
por el tiempo abdominal asociado al tiempo cervical. La gastroplastia se asciende entonces por un trayecto mediastnico
posterior [38].
Este tipo de vaciamiento (denominado en tres niveles)
implica un riesgo incrementado de parlisis recurrencial (a
veces bilateral) y de fstula anastomtica esofagogstrica, ya
que desvasculariza la trquea y el segmento de esfago cervical restante [4, 15]. Hay que tratar de preservar las arterias
traqueobronquiales durante el tiempo torcico [38]. La hemostasia y la linfostasia se realizan por coagulacin bipolar o utilizando clips. Debido a la posibilidad de parlisis recurrencial postoperatoria responsable de trastornos de la deglucin, hay que prever la realizacin sistemtica de una piloroplastia, para limitar el riesgo de aspiracin a partir de la
plastia gstrica, y de una yeyunostoma [38].
El vaciamiento en tres niveles, cuyo inters en trminos de
supervivencia no est formalmente demostrado [38], parece
25
E 40-195
Tcnicas quirrgicas
ms adaptado al tratamiento radical de los tumores del esfago supraartico y cervicomediastnico [15]. Debido a su morbilidad especfica, requiere una buena experiencia en ciruga
esofgica y en ciruga cervical.
Ciruga videoasistida
Laparoscopia
La laparoscopia permite explorar la cavidad abdominal en

busca de metstasis hepticas y peritoneales (cf. supra). El
acceso laparoscpico permite la misma diseccin del esfago y
del cardias y la misma gastrlisis que la laparotoma. El vaciamiento ganglionar de las cadenas gstrica izquierda y celaca
es sensiblemente idntico [22]. La gastrlisis por laparoscopia
requiere la colocacin de seis trocares abdominales. Dos trocares de 10 mm (uno supraumbilical y uno en la fosa ilaca
izquierda) permiten la introduccin de la ptica, que debe ubicarse en la fosa ilaca izquierda durante la seccin de los vasos
gastroepiploicos izquierdos y de los vasos cortos gastroesplnicos. Un trocar operador de 12 mm es necesario en el hipocondrio izquierdo. Los trcares de 5 mm se colocan en la parte
derecha del abdomen y permiten la introduccin de las pinzas
de prensin que exponen el campo operatorio (fig. 48).
Si la intervencin se realiza por va abdominal y torcica
derecha, se comienza por el tiempo laparoscpico y luego se
procede a la tubulizacin del estmago y a la reseccin de las
cadenas ganglionares de la parte vertical de la curvatura
menor preferentemente por toracotoma derecha [22].
Si se trata de una esofagectoma sin toracotoma, el esfago se
diseca por va transhiatal (despus de agrandar el hiato en su
borde anterior) hasta el borde inferior de los bronquios primarios donde se seccionan los dos nervios vagos [22, 30]. El cardias se secciona con una grapadora lineal (tipo EndoGIA),
exteriorizando transitoriamente el trasplante gstrico a travs
de una incisin corta por delante del ploro. Esta incisin permite la tubulizacin gstrica por va extracorprea y la piloroplastia. Despus de la tubulizacin, se vuelve a introducir
el estmago en el abdomen, se cierra hermticamente la incisin abdominal y se completa la esofagectoma por va cervical izquierda. El tubo gstrico se asciende finalmente al
mediastino posterior y se anastomosa al esfago cervical.
Estas tcnicas, que disminuyen aparentemente la repercusin respiratoria de la esofagectoma y permiten operar a
enfermos con funcin respiratoria alterada, requieren una
buena experiencia en laparoscopia. Para evitar toda manipulacin del tumor que pueda comprometer el pronstico
oncolgico a largo plazo, los autores no las utilizan en los
adenocarcinomas del cardias y las reservan para los carcinomas epidermoides del esfago torcico sin extensin ganglionar abdominal detectable en los estudios de imgenes [22].
48 Gastrlisis por laparoscopia: posicin de los trocares.

trlisis, gastroplastia y piloroplastia) y cervicotoma (diseccin y anastomosis cervicales).
El acceso toracoscpico de los tumores del esfago presenta
tres inconvenientes:
a diferencia de la laparoscopia, la toracoscopia no disminuye la frecuencia ni la gravedad de las complicaciones respiratorias de una esofagectoma [18, 36]; esto podra deberse, al
menos en parte, a la exclusin pulmonar derecha prolongada y a la frecuencia de las parlisis recurrenciales izquierdas
provocadas por la diseccin cervicomediastnica;
la exresis de tumores voluminosos sera difcil [18, 36];
la exresis de tumores torcicos obliga a manipular el
esfago en la zona tumoral y por lo tanto plantea reservas
desde el punto de vista oncolgico.
Por estas razones, este acceso se utiliza poco.
Intervenciones poco frecuentes

COLOPLASTIA
Toracoscopia
El acceso toracoscpico, que slo ha sido descrito para el

lado derecho, requiere una exclusin pulmonar por intubacin selectiva y la colocacin de cinco trocares. El trocar que
permite la introduccin de la cmara debe colocarse inmediatamente por debajo de la punta del omplato, estando el
enfermo en decbito lateral izquierdo con el brazo levantado en abduccin. La insuflacin se realiza a una presin inferior a 6 mmHg [3]. El ligamento triangular derecho se secciona por coagulacin y el cayado de la cigos con grapadora
lineal (tipo endoGIA). Este acceso permite disecar el esfago,
tomarlo con un lazo y liberarlo integralmente del orificio
hiatal al desfiladero cervicotorcico. La exresis puede asociarse a un vaciamiento ganglionar mediastnico y a un
clampeo del conducto torcico a su entrada en el mediastino.
El resto de la intervencin se realiza por laparotoma (gas26
Indicaciones
La mayora de las veces es posible utilizar el estmago para

reemplazar al esfago. No obstante, si la gastroplastia est
contraindicada puede ser necesario realizar una coloplastia.
Esto ocurre en caso de:
antecedente de gastrectoma por lcera, cualquiera que
sea el montaje realizado; la disminucin de las indicaciones
quirrgicas en la enfermedad ulcerosa hace que esta situacin sea excepcional;
antecedente de gastrostoma quirrgica, sobre todo si ha
sido confeccionada segn la tcnica de Witzel con recubrimiento de los puntos que a menudo no permite recuperar
una pared gstrica con elasticidad normal;
refaccin quirrgica de mecanismos antirreflujo; en este
caso, la extraccin de la vlvula gstrica periesofgica, cual-
Tcnicas quirrgicas
E 40-195
quiera que sea su tipo, no siempre permite recuperar una

tuberosidad mayor flexible y suficientemente bien vascularizada para permitir la confeccin de una anastomosis esofagogstrica satisfactoria, en particular a nivel cervical;
excepcionalmente, de cncer sobre esofagitis custica si
el estmago se ha retrado parcialmente o ha sido extirpado
de urgencia
lesin intraoperatoria de los vasos gastroepiploicos derechos; esta situacin excepcional justifica, no obstante, una
preparacin clica sistemtica previa a toda esofagectoma.
Debido a su morbilidad y a su relativa complejidad, la coloplastia slo est indicada en regla general a ttulo curativo.
Excepcionalmente, puede realizarse una coloplastia paliativa retroesternal, excluyendo el esfago torcico por grapado
de sus dos extremos, en un enfermo con buen estado general que presenta una fstula esofagoarea.
Puntos tcnicos generales
En el tratamiento de cncer de esfago, la coloplastia constituye una indicacin de necesidad para la gran mayora de
los autores, ya que implica una morbilidad mayor que la
gastroplastia [7, 17]. La anastomosis esofagoclica debe realizarse a nivel cervical, debido a las graves consecuencias de
una dehiscencia intratorcica [17]. Adems, una coloplastia
corta con anastomosis intratorcica no es ms fcil de confeccionar e implica mayores riesgos de invasin tumoral del
borde esofgico. La coloplastia requiere por lo tanto una esofagectoma por triple va de acceso o bien una esofagectoma
sin toracotoma. Los tipos de coloplastia ms utilizados son
el colon transverso isoperistltico pediculado en los vasos
clicos izquierdos superiores (fig. 49), el colon transverso
anisoperistltico pediculado en los vasos clicos derechos
superiores (fig. 50) y el ileocolon derecho isoperistltico pediculado en los vasos clicos derechos superiores (fig. 51). La
coloplastia transversa isoperistltica pediculada en los vasos
clicos izquierdos superiores es la tcnica ms utilizada
debido a su factibilidad y a los buenos resultados inmediatos y a largo plazo [7]. En la literatura anglosajona este tipo de
plastia se denomina a menudo left coloplasty [7, 8]. Si la intervencin es una esofagectoma sin toracotoma, la coloplastia
se posiciona en regla general en el mediastino posterior. Si se
opta por una toracotoma, el trayecto de la coloplastia puede
ser mediastnico posterior o anterior; los criterios de eleccin
entre las dos tcnicas son los mismos que para la eleccin
entre la intervencin de Akiyama y la intervencin de Mac
Keown. No obstante, se considera que el colon es ms sensible a la radioterapia que el estmago; por lo tanto, es lgico
preferir un trayecto retroesternal si se prev una radioterapia postoperatoria. Por otra parte, como el trayecto retroesternal implica un riesgo de compresin de la coloplastia en
el desfiladero cervicomediastnico, es necesario disponer de
un paso amplio que permita introducir cuatro dedos por
detrs del manubrio para evitar la compresin, responsable
de fstulas anastomticas postoperatorias y de disfagia ulterior. Algunos autores resecan por principio la mitad izquierda del manubrio y la cabeza de la clavcula; no obstante, esta
reseccin no debe ser sistemtica, ya que en la mayora de
los casos no es realmente necesaria e implica un riesgo de
ostetis esternal. El trayecto transpleural izquierdo slo se
utiliza excepcionalmente, implica un riesgo de lesin del
conducto torcico durante la creacin de la comunicacin
entre la regin cervical y la cpula pleural izquierda [31]; este
trayecto slo se justifica para una reconstruccin diferida,
por ejemplo despus del fracaso de una coloplastia retroesternal en un enfermo ya esofagectomizado.
La plastia clica debe disponerse de la manera ms rectilnea
posible para evitar los bucles y los pliegues que son causa de
disfagia postoperatoria. No obstante, es imposible obtener
un trasplante clico perfectamente rectilneo ya que la longi-
49 Coloplastia transversa isoperistltica. En el crculo rojo, la arcada marginal del lado izquierdo debe ser respetada.
50
Coloplastia transversa anisoperistltica. En el crculo rojo, la arcada

marginal del lado derecho debe ser respetada.
tud ms corta de este tipo de trasplante est determinada

por el mesocolon y no por el propio colon.
27
E 40-195
51 Ileocoloplastia derecha isoperistltica. En el crculo rojo, la arcada marginal del colon transverso debe ser respetada.
La anastomosis esofagoclica (o esofagoileal en caso de ileocoloplastia derecha) cervical suele realizarse manualmente y
puede ser terminolateral (despus del cierre del fondo de
saco clico proximal con grapadora de tipo TA) o terminoterminal. Esta ltima variante tiene mejores resultados funcionales. Los autores prefieren realizar una anastomosis terminoterminal, por sutura continua o puntos separados de
hilo reabsorbible o no, si el calibre de los extremos esofgico
y clico lo permite.
En el abdomen, el trasplante clico se anastomosa al estmago o al yeyuno. Si se ha conservado el estmago distal y
el ploro est intacto, es posible realizar una anastomosis
cologstrica sobre el antro, despus de la reseccin del cuerpo del estmago por razones oncolgicas [8]. Los riesgos de
este montaje son los trastornos del vaciamiento de la plastia
clica si se produce un piloroespasmo y el reflujo alcalino
hacia la coloplastia si se asocia una piloroplastia. En caso de
antecedente de gastrectoma distal por lcera, la gastrectoma debe ser total por razones oncolgicas y la anastomosis
distal del trasplante clico se realiza entonces en un asa
yeyunal en Y de 70 cm de largo para evitar el reflujo biliar
hacia la coloplastia. En todos los casos, parece preferible la
confeccin de una yeyunostoma de alimentacin, ms all
del asa en Y, si existe.
Cualquiera que sea el tipo de coloplastia, slo deben seccionarse los vasos del mesocolon que impiden el ascenso de la
plastia. No hay que seccionar nunca la arcada vascular a
nivel del extremo distal de la coloplastia (por lo tanto del
extremo distal de la anastomosis coloclica) [10].
Coloplastia transversa isoperistltica pediculada

sobre los vasos clicos izquierdos superiores
Si se opta por un trayecto retroesternal, es ms fcil crearlo

inmediatamente antes de la incisin del peritoneo desinser28
Tcnicas quirrgicas
tando el diafragma del manubrio y rechazando las dos pleuras con torunda montada.
El primer tiempo de la coloplastia es la movilizacin completa del colon derecho, del colon transverso y del ngulo
clico izquierdo. El mesenterio de este ltimo debe ser movilizado hasta la aorta. La movilizacin de la unin sigmoidoilaca y del colon sigmoide no es necesaria. En caso de antecedente de gastrectoma, a veces hay que recomenzar integralmente el desprendimiento coloepiploico para liberar el
colon transverso de los restos de epipln mayor que podran
bridarlo y dificultar el ascenso.
El tiempo delicado es la diseccin de los vasos clicos medios y derechos superiores en su origen en los vasos mesentricos superiores. Esquemticamente, los vasos clicos
medios y derechos superiores constituyen un sistema prcticamente constante. Las dos arterias pueden nacer en un
tronco comn de la arteria mesentrica superior, tronco que
constituye una anastomosis que debe preservarse a toda
costa seccionndolo al ras de la arteria mesentrica superior
(fig. 52), o bien por separado, en cuyo caso estn anastomosadas por una arcada de primer orden (fig. 52). La disposicin venosa es idntica. Los anglosajones utilizan a menudo
el trmino middle colic para designar a estos dos vasos [42]. La
identificacin de la disposicin vascular a travs del mesocolon puede dar lugar a errores, en particular en los enfermos obesos. Por lo tanto, es indispensable disecar los vasos
clicos medios y derechos superiores a nivel de su nacimiento y terminacin en los vasos mesentricos superiores.
Del lado izquierdo, hay que ascender el ngulo clico izquierdo hacia el diafragma y determinar en el colon el punto
situado en el eje de los vasos clicos izquierdos superiores.
Durante esta maniobra, hay que tener cuidado de no estirar
la arteria clica izquierda superior y no comprimir la vena
mesentrica inferior contra el borde inferior del pncreas. El
punto as determinado servir de punto de referencia para
medir la longitud de trasplante clico necesaria para alcanzar la boca esofgica (punto de referencia que permite un
margen de seguridad de 2 o 3 cm con respecto a la altura de
la anastomosis esofagoclica). Esta longitud se remite a continuacin sobre el colon transverso y el colon derecho,
sabiendo que es el mesenterio de estos segmentos (y no la
longitud del colon) lo que determina la longitud efectiva del
trasplante clico [10]. La longitud debe medirse manteniendo
el colon en ligera traccin. El segmento clico que puede
ascenderse al cuello se sita generalmente a media altura del
colon ascendente. En caso de dudas, se puede proceder al
aislamiento del colon derecho con el ciego para la prueba de
clampeo. No obstante, esta maniobra obliga por un lado a
sacrificar el ciego una vez ascendido al cuello, debido a su
volumen y a su longitud a menudo excesiva, y por el otro a
restablecer la continuidad digestiva por una anastomosis
ileoclica. Si se decide ascender el ciego, es necesario preservar el mximo de leon por ligaduras vasculares adecuadas
en el mesenterio. Para esta prueba, el paciente debe tener
una temperatura central normal y una presin arterial prxima a los valores normales. La prueba de clampeo requiere
la abertura de ventanas adecuadas en el mesocolon, utilizando transiluminacin para no pasar por alto un vaso no
disecado y no daar los vasos ya identificados. Se emplean
clamps bulldog flexibles que se colocan:
sobre la arcada marginal del colon ascendente frente al
punto identificado previamente (un bulldog arterial y un bulldog venoso);
sobre los vasos clicos derechos superiores y medios
(uno o dos bulldogs arteriales y uno o dos bulldogs venosos en
funcin de la disposicin anatmica).
Este clampeo provoca habitualmente una disminucin,
incluso una abolicin, durante algunos minutos del pulso en
los vasos clicos de la zona correspondiente a la parte superior de la coloplastia. La prueba de clampeo autoriza la coloplastia si:
Tcnicas quirrgicas
52 Disposicin de los vasos clicos medios y derechos superiores.

A. Presencia de un tronco comn que debe preservarse seccionndolo al ras
de los vasos mesentricos superiores.
B. Ausencia de tronco comn pero presencia de un arcada que asegura la
colateralidad.
existe pulso arterial normal a nivel del segmento de
colon ascendente que debe transportarse al cuello;
no existe estasis venosa en esta zona.
Se procede a continuacin a la ligadura vascular que debe
realizarse precisamente donde se haban colocado los bulldogs. A nivel de los vasos clicos derechos superiores y
medios, la longitud disponible para ligar los pedculos sin
interrumpir la colateralidad indispensable para el trasplante
clico puede ser muy corta. En este caso, es necesario realizar ligaduras ajustadas de hilo monofilamento no reabsorbible al ras de los vasos mesentricos superiores y seccionar
los vasos clicos con bistur fro. Los autores prefieren no
tomar una porcin de arteria o de vena mesentrica superior
para disponer a toda costa de una colateralidad entre los
vasos clicos medios y los vasos clicos derechos superiores,
como proponen algunos autores [10]. Parece ms seguro confeccionar una coloplastia de otro tipo (en regla general, una
coloplastia transversa anisoperistltica).
La seccin del colon derecho se realiza despus del grapado
del segmento que debe transportarse al cuello. El ascenso del
trasplante debe evitar toda traccin excesiva o torsin del
pedculo clico superior izquierdo. La arcada contorneante
debe situarse en el borde derecho de la parte superior de la
coloplastia a nivel cervical. Se facilita el ascenso de la coloplastia si se coloca una bolsa de plstico aceitada alrededor
de su extremo superior y, si se ha elegido un trayecto retroesternal, si se realiza una traccin del esternn al cnit
mediante dos separadores (tipo separador de Farabeuf o
valva vaginal) colocados por detrs del manubrio y del
apndice xifoides. Entonces puede realizarse la anastomosis
esofagoclica, en lo posible en terminoterminal. El drenaje
cervical es facultativo.
A nivel abdominal, el colon se secciona ms all del ngulo
clico izquierdo despus de verificar que el colon derecho
restante y el antro gstrico (si ha sido utilizado) llegan fcilmente hasta el punto elegido. No hay que seccionar la arcada marginal clica a este nivel ya que puede asegurar una
colateralidad eficaz, en particular venosa [10]. La anastomosis
distal de la coloplastia se realiza en el antro (en terminoterminal) o en un asa yeyunal en Y (la mayora de las veces
en terminoterminal). La anastomosis coloclica (o ileoclica
si el ciego ha sido resecado con la coloplastia) se realiza por
E 40-195
delante de la precedente despus de dar vuelta el ciego (o el

leon) y su mesenterio en el sentido horario. La ausencia de
seccin de la arcada marginal determina la proximidad
inmediata de las dos anastomosis, cologstrica (o coloyeyunal) y coloclica (o ileoclica), en la regin epigstrica o en el
hipocondrio izquierdo.
La intervencin se termina por:
el cierre laxo del hiato alrededor de la coloplastia si sta
se sita en el mediastino posterior; la plastia debe fijarse al
hiato con varios puntos para evitar un ascenso parcial al
trax, responsable de pliegues de la plastia y de disfagia;
la verificacin de la linfostasia a nivel de los vasos
mesentricos superiores; esta linfostasia debe completarse
eventualmente con puntos de hilo monofilamento fino para
evitar una ascitis quilosa que puede retrasar la reanudacin
de la alimentacin enteral;
el drenaje del mun duodenal si se ha realizado una
gastrectoma total de tipo Pan; los otros drenajes son facultativos;
una yeyunostoma sistemtica;
para algunos autores, una colecistectoma sistemtica;
el cierre parcial (o nulo) del peritoneo parietal si la coloplastia es retroesternal; de manera general, la conservacin
del pedculo de la coloplastia debe ser una preocupacin
constante hasta el final de la intervencin.
Los obstculos para la realizacin de este tipo de coloplastia
son:
una estenosis arterial ignorada en el origen de la arteria
mesentrica inferior; la posibilidad de decidir durante la
operacin, despus de una prueba de clampeo satisfactoria,
la realizacin de otro tipo de coloplastia no incita a pedir sistemticamente una arteriografa digestiva, que resulta til
sobre todo en caso de fracaso previo de una coloplastia o de
antecedente quirrgico que haya podido afectar la vascularizacin clica (gastrectoma con anastomosis gastroyeyunal
transmesoclica, por ejemplo);
una arcada de primer orden ausente (o un sistema de
arcada no funcional) entre los vasos clicos derechos superiores y los vasos clicos medios;
la presencia, entre los vasos clicos medios y derechos
superiores y los vasos clicos izquierdos superiores, de
vasos accesorios que nacen en los vasos mesentricos superiores o inferiores o bien en los vasos esplnicos o celacos,
incluso directamente en la aorta; estos vasos pueden dificultar el ascenso del colon derecho al cuello si bridan el mesocolon transverso en su parte izquierda y representan al
mismo tiempo un aporte sanguneo significativo para el
colon transverso que descarta su ligadura, incluso despus
de una prueba de clampeo prolongada; estos obstculos vasculares para la realizacin de una coloplastia transversa isoperistltica existen en alrededor del 15 % de los casos [42].
Otras coloplastias
En caso de fracaso de la prueba de clampeo descrita anteriormente, lo ms simple es realizar una coloplastia transversa anisoperistltica pediculada en los vasos clicos derechos superiores (fig. 50) retirando los bulldogs colocados en la
arcada marginal del colon ascendente y en los vasos clicos
derechos superiores y medios, para colocarlos en los vasos
clicos izquierdos superiores y en la arcada marginal del
colon descendente. Los principios que rigen la eleccin del
punto de seccin del colon descendente son idnticos a los
descritos anteriormente. No hay que seccionar la arcada
marginal antes del ngulo clico derecho, ya que puede asegurar una colateralidad eficaz a travs de los vasos ileocecales. La coloplastia transversa es tcnicamente ms fcil que
la precedente ya que la mayor longitud obtenida abriendo el
mesenterio del ngulo clico izquierdo facilita el ascenso al
29
E 40-195
cuello. Adems, el colon descendente tiene un calibre ms

parecido al del esfago cervical. En cambio, el resultado funcional no es tan bueno debido al carcter anisoperistltico de
esta coloplastia.
Otra posibilidad es la ileocoloplastia isoperistltica pediculada en los vasos clicos derechos superiores (fig. 51). Esta
tcnica, que requiere la preservacin de la colateralidad
entre el cecocolon y el leon terminal, permite la anastomosis
al esfago cervical de una vscera de dimetro idntico. La
prueba de clampeo se realiza colocando los bulldogs en el
pedculo ileocecocoloapendicular y en la arcada marginal
ileal, despus de determinar el punto de seccin del leon
segn los principios descritos anteriormente. Aqu tambin
hay que preservar la arcada marginal a nivel del extremo
distal de la coloplastia. El principal lmite de esta coloplastia
parece ser la mala vascularizacin del leon ascendido al
cuello, que se traduce en una tasa importante de complicaciones anastomticas (fstulas y estenosis) [17]. Los autores tienen una experiencia muy limitada en esta plastia.
En caso de necrosis completa de una coloplastia transversa
isoperistltica, la nica tcnica posible es la coloplastia
izquierda anisoperistltica pediculada sobre los vasos clicos izquierdos superiores, cuyo extremo superior corresponde aproximadamente al punto medio del bucle sigmoideo y
est vascularizada por la arcada del colon descendente y las
anastomosis entre las ramas sigmoideas (fig. 53).
En caso de necrosis de una coloplastia transversa anisoperistltica, el nico recurso posible es la ileocoloplastia isoperistltica pediculada sobre los vasos clicos derechos superiores y medios.
En caso de necrosis de una ileocoloplastia, es posible realizar
una coloplastia transversa isoperistltica si el colon derecho
restante es suficientemente largo, en caso contrario hay que
recurrir a una coloplastia izquierda anisoperistltica pediculada en los vasos clicos izquierdos superiores.
ESOFAGOFARINGOLARINGECTOMA TOTAL
Esta intervencin mutilante est indicada a ttulo curativo en

los cnceres de la boca esofgica, del seno piriforme o de la
pared farngea posterior que invaden la boca esofgica, y en
los cnceres del esfago cervical que no permiten una seccin
del esfago en zona sana. Para permitir la conservacin de la
faringolaringe, la mayora de los autores recomienda una distancia mnima de 2 o 3 cm entre la boca esofgica y el polo
superior del tumor [35, 41, 49]. Esta distancia debe ser evaluada por
una endoscopia preoperatoria con tubo rgido, de preferencia
asociada a una coloracin vital, y confirmada en intraoperatorio por el cirujano. Raramente se realizan anastomosis en la
hipofaringe en los tumores cervicales con polo superior a
menos de 2 cm de la boca esofgica, ya que, si bien permiten
la conservacin de la fonacin, se asocian a un riesgo elevado
y prolongado de aspiracin de alimentos que obliga con frecuencia a recurrir a una traqueostoma definitiva [41].
Para llevar a cabo una esofagofaringolaringectoma total son
necesarios dos equipos, uno de los cuales debe ser experimentado en ciruga cervical. Habitualmente la exresis esofgica se realiza sin toracotoma. Slo los tumores cervicotorcicos con polo superior a menos de 2 cm de la boca esofgica pueden justificar una toracotoma derecha asociada que
complica considerablemente la intervencin.
El tiempo abdominal de exploracin, de gastrlisis, de gastroplastia y de diseccin esofgica por va transhiatal es
idntico al de la esofagectoma sin toracotoma, salvo que:
es necesario con frecuencia desprender el mesenterio
para mejorar el ascenso de la gastroplastia;
es posible utilizar el estmago entero [41, 49]; para sus defensores, esta tcnica permitira una disminucin de la tasa de
fstulas anastomticas faringogstricas y un mejor resultado
30
Tcnicas quirrgicas
53
Coloplastia izquierda anisoperistltica pediculada sobre los vasos clicos izquierdos superiores.
funcional digestivo con respecto a los estmagos tubulizados; no obstante, otros autores prefieren utilizar un tubo gstrico estrecho (3 cm de ancho) en esta indicacin [35]; no se
conoce bien la influencia del tipo de trasplante gstrico en la
calidad de la reeducacin vocal;
la yeyunostoma debe ser sistemtica por el riesgo de fstula de la anastomosis faringogstrica, por la dificultad para
recuperar rpidamente una deglucin normal y por las dificultades frecuentes de acceso a las venas cervicales para
nutricin parenteral debido a la proximidad del campo operatorio.
La incisin cervical es una cervicotoma en U cuyas dos
ramas verticales llegan por lo menos a nivel del hueso hioides. Los colgajos cutaneoaponeurticos deben movilizarse
por abajo hasta el manubrio y por arriba hasta la parte superior del hueso hioides (fig. 9). Es necesario movilizar la cara
profunda y la cara superficial de los dos msculos esternocleidomastoideos para exponer el cuello de manera satisfactoria. Tambin puede ser til a este fin la seccin parcial de
las cabezas anteriores de los msculos esternocleidomastoideos. Las contraindicaciones para la exresis son:
la invasin de un eje arterial arterial carotdeo;
una extensin traqueal que impida la seccin de la trquea en zona sana y la realizacin sin traccin de un traqueostoma fijado a la piel por encima de la horquilla esternal;
una invasin ganglionar fija al plano posterior o que
requiera el sacrificio de las dos venas yugulares internas.
Por otra parte, la indicacin de la intervencin debe plantearse con muchas reservas si se descubren adenopatas metastsicas a distancia del eje visceral del cuello (huecos subclaviculares, parte superior de la cadena yugular interna adyacente al nervio espinal o al msculo digstrico), ya que las
posibilidades de curacin en estos casos son extremadamente limitadas. En cambio, la invasin del lbulo tiroideo o de
un nervio recurrente a proximidad de su entrada en la laringe no constituye una contraindicacin.
Tcnicas quirrgicas
La exresis visceral cervical incluye la totalidad de los elementos de la vaina visceral del cuello entre el hueso hioides
por arriba y el segundo o tercer anillo traqueal por abajo, a
excepcin de un lbulo o del polo superior de un lbulo tiroideo (figs. 54, 55). La extensin del carcinoma a un seno piriforme obliga a resecar la totalidad del lbulo tiroideo homolateral. En caso de tumor del esfago cervical que no se extienda por encima de la boca esofgica, es posible conservar un
lbulo tiroideo o su polo superior del lado en que la extensin
ganglionar es mnima. Las posibilidades de preservacin
tiroidea dependen de la extensin ganglionar, en particular a
nivel de la cadena recurrencial. La paratiroides queda a menudo desvascularizada, incluso si se conserva la tiroides, por lo
que el hipoparatiroidismo postoperatorio es extremadamente
frecuente. La preservacin tiroidea debe realizarse al principio
del tiempo de exresis visceral individualizando los vasos
larngeos superiores que se ligan en su origen en el pedculo
tiroideo superior, el cual se respeta (figs. 55, 56).
La reseccin visceral requiere por lo tanto la ligadura de los
vasos tiroideos inferiores, de las venas tiroideas medias y del
pedculo tiroideo superior en su origen del lado en que se
reseca el lbulo tiroideo. Los dos nervios larngeos, superior
e inferior (recurrente), se seccionan lo ms lejos posible de la
faringolaringe. La trquea se secciona por debajo del segundo o tercer anillo. La hipofaringe se secciona de adelante
hacia atrs, pasando primero por el borde superior del hueso
hioides, abriendo el compartimiento hioidotiroepigltico y
luego la luz farngea por encima de la epiglotis (fig. 54). A
continuacin se procede a la seccin de la faringe bajo control visual hasta la pared farngea posterior.
El vaciamiento ganglionar cervical es en regla general conservador (preservando los dos msculos esternocleidomastoideos y por lo menos una yugular) e incluye los ganglios
subdigstricos, yugulares (o cervicales profundos), espinales, cervicales superficiales y transversos, y supraclaviculares. En los huecos supraclaviculares, por detrs de cada confluencia yugulosubclavia, hay que tener cuidado de no lesionar un tronco linftico importante, que deber entonces
ligarse inmediatamente con hilo monofilamento fino. Por
detrs, en los msculos prevertebrales, hay que tener cuidado de no lesionar los nervios subfrnicos, las cadenas simpticas cervicales y los nervios vagos. En cambio, el vaciamiento cervical superficial requiere la mayora de las veces
la seccin de las ramas superficiales del plexo braquial.
El tiempo mediastnico superior consiste en una esofagectoma idntica a la que se realiza a trax cerrado, la nica diferencia es la posibilidad de realizar un vaciamiento recurrencial y laterotraqueal que no debe ser extensivo por el riesgo de
necrosis traqueal isqumica [35]. La diseccin esofgica debe
continuarse hasta donde lleg la diseccin por va transhiatal.
Los tiempos siguientes son: la realizacin del traqueostoma,
cuyo borde anterior se fija al borde inferior de la incisin, el
ascenso de la plastia gstrica al mediastino posterior, el cierre
parcial de los dos ngulos laterales de la luz farngea, que
siempre es ms ancha que la plastia gstrica, y la anastomosis
faringogstrica terminoterminal por sutura continua de hilo
reabsorbible 3/0 o 4/0, tomando por detrs la totalidad de la
pared farngea y por delante la mucosa farngea y los msculos de la base de la lengua (fig. 57). La sonda nasogstrica se
hace descender hasta el orificio hiatal. Se coloca un drenaje cervical de Redon, complementado eventualmente por una lmina flexible retroanastomtica. El cierre cervical se realiza en
dos planos (msculo cutneo y piel) insertando la membranosa del traqueostoma en el colgajo superior de la incisin.
INTERVENCIN DE SWEET
Esta intervencin comprende la exresis del esfago subartico y del cardias y el restablecimiento de la continuidad por
una anastomosis esofagogstrica subartica. Est indicada
E 40-195
54 Esofagofaringolaringectoma total. Vista y corte lateral de la regin cervical. En lnea de puntos: lmite de la reseccin visceral que incluye el hueso
hioides y la epiglotis.
para el tratamiento de los adenocarcinomas del cardias y de

los tumores del tercio inferior. A pesar de su simplicidad,
hoy en da slo se utiliza excepcionalmente ya que presenta
varios inconvenientes:
dificultad para obtener un margen de reseccin sano en
caso de adenocarcinoma del esfago inferior, en el cual el
esfago debe seccionarse a 8 cm in vivo por encima del polo
superior del tumor;
mayor tasa de fstulas anastomticas [45] con respecto a la
intervencin de Lewis-Santy;
reflujo gastroesofgico grave que se traduce endoscpicamente por una esofagitis en el 50 % de los casos [27].
Algunos autores reservaban la intervencin de Sweet para los
enfermos cuyo estado general era incompatible con una intervencin de Lewis-Santy. Hoy da, en estos casos se indica preferentemente la esofagectoma sin toracotoma que evita el
problema del margen de reseccin con respecto al tumor.
La colocacin del paciente es en decbito lateral derecho,
con un rodillo transversal bajo la punta del omplato y el
miembro superior fijado a un arco elevado o colgante hacia
la cabeza del paciente (fig. 4). No es necesaria una intubacin
selectiva ya que slo debe reclinarse el lbulo pulmonar inferior izquierdo. La incisin es una toracotoma a lo largo del
sptimo espacio intercostal asociada a una frenotoma radiada o perifrica. Si el tumor invade los pilares del diafragma,
la tcnica ms adecuada es una frenotoma radiada asociada
a una reseccin parcial de los pilares (fig. 58). Es conveniente pasar algunos hilos reabsorbibles de referencia en la cpula diafragmtica para facilitar su reconstruccin al final de la
intervencin. Hay que buscar sistemticamente adherencias
entre el bazo y el diafragma y seccionarlas. La palpacin permite una exploracin completa de la cavidad abdominal. En
cambio, la exploracin visual se limita a la regin supramesoclica y al hgado izquierdo. La exposicin supramesoclica se mejora mediante la seccin del ligamento triangular
31
E 40-195
Tcnicas quirrgicas
55 Esofagofaringolaringectoma total. Vista anterior despus de la reseccin visceral y el vaciamiento ganglionar. El eje vascular yugulocarotdeo
derecho est esquematizado. El traqueostoma supraesternal no ha sido
dibujado. En este esquema, el lbulo tiroideo superior izquierdo ha sido preservado.
56 Esofagofaringolaringectoma total. En lnea de puntos: lmite lateral y
izquierdo y de la parte superior del epipln menor y la

retraccin hacia la derecha del lbulo heptico izquierdo. Es
posible un acceso parcial al hgado derecho por seccin del
ligamento redondo y del ligamento falciforme. Si es necesario exponer ms ampliamente la cavidad abdominal, hay
que agrandar el campo prolongando la toracotoma por una
incisin oblicua abdominal hasta la lnea media.
El esfago se diseca primero a nivel del hiato o en el mediastino inferior. El ayudante debe reclinar el macizo cardaco
suavemente para evitar una hipotensin y trastornos del
ritmo. Una vez afirmada la resecabilidad del tumor, es ms
fcil completar la movilizacin del esfago hasta la regin
subartica despus de movilizar y seccionar el estmago. La
movilizacin gstrica requiere la seccin del ligamento gastroclico preservando la arcada gastroepiploica (o un desprendimiento coloepiploico) de izquierda a derecha, la seccin de los vasos gastroepiploicos izquierdos, de los vasos
cortos gastroesplnicos, de los vasos gstricos posteriores
sobre el borde superior del pncreas y de los vasos coronarios estomquicos. Para evitar toda confusin, estos vasos
slo deben ligarse despus de abrir la parte superior del epipln menor e identificar formalmente la arteria heptica
comn y la arteria esplnica (fig. 59). El vaciamiento ganglionar gstrico izquierdo (coronario estomquico) es idntico al vaciamiento realizado por laparotoma y puede prolongarse fcilmente a lo largo de la arteria heptica comn y
de la arteria esplnica. La arcada vascular de la curvatura
menor se secciona entre dos ligaduras a nivel del ngulo de
esta curvatura. El estmago se tubuliza de arriba hacia abajo
con una grapadora lineal. En ausencia de extensin tumoral
hacia el estmago, parece preferible confeccionar un tubo
gstrico ancho que facilitar la introduccin de la grapadora

por su parte media. La lnea de grapas de la tubulizacin se
recubre con puntos separados. El ascenso de la gastroplastia
est limitado por la ausencia de desprendimiento duodenopancretico; por lo tanto, hay que prolongar suficientemente
la seccin del ligamento gastroclico hacia la derecha. No es
necesario seccionar los vasos gstricos derechos (pilricos).
La piloroplastia suele ser imposible debido a las dificultades
de exposicin y debe reemplazarse por una piloroclasia.
Una vez que se ha movilizado completamente la curvatura
menor vertical y el cardias, se diseca el esfago hasta el borde
inferior del cayado de la aorta. El nervio vago izquierdo se secciona, en lo posible ms all de la divisin de las ramas bronquiales izquierdas, despus de una identificacin precisa del
origen del nervio recurrente izquierdo. El vaciamiento intertraqueobronquial y el vaciamiento ganglionar de la ventana
aortopulmonar se realizan aparte. Se secciona el nervio vago
derecho y luego el esfago a 3 o 4 cm por debajo del borde inferior del cayado de la aorta. Esta seccin deja un margen esofgico suficiente para una anastomosis esofagogstrica mecnica
o la exposicin necesaria para una anastomosis manual. En
teora, el conducto torcico debe identificarse en el flanco derecho de la aorta y ligarse a su entrada en el mediastino; no obstante, esta maniobra suele ser difcil y puede ser preferible
ligar el conducto torcico a la altura de la parte media de la
aorta descendente, antes del ascenso de la gastroplastia.
Los autores prefieren la anastomosis mecnica debido a las
frecuentes dificultades de exposicin del esfago subartico.
La anastomosis se realiza en el borde externo de la tuberosidad mayor, a distancia de la lnea de grapas de la tubuliza-
32
superior de la reseccin visceral. Los vasos tiroideos superiores se respetan

para permitir la preservacin del lbulo tiroideo. Los vasos larngeos superiores se ligan en su origen sobre los vasos precedentes. La vena yugular
interna no ha sido representada en este esquema.
Tcnicas quirrgicas
57 Esofagofaringolaringectoma total. Vista y corte lateral del cuello despus del ascenso de la gastroplastia y del epipln. Realizacin del traqueostoma y realizacin parcial de la anastomosis faringogstrica.
E 40-195
59 Intervencin de Sweet. Ligadura de la arteria coronaria estomquica.

Este tiempo slo debe realizarse despus de identificar el origen de la arteria esplnica y el origen de la arteria heptica. Esta ligadura arterial facilita el vaciamiento de la regin celaca.
descender hasta el orificio hiatal y la gastrotoma se cierra por
sutura manual o con grapadora de tipo TA.
Despus de un lavado con suero fisiolgico tibio, se reconstituye el diafragma con puntos separados o varias suturas continuas yuxtapuestas de hilo monofilamento no reabsorbible
2/0. La gastroplastia debe fijarse al contorno del orificio hiatal
as reconstituido sin traumatizar ni comprimir los vasos gastroepiploicos (fig. 60). Los autores de este artculo utilizan un
drenaje subfrnico izquierdo de tipo Redon. El drenaje pleural no presenta particularidades. Durante el cierre parietal hay
que reinsertar la parte anterior de la frenotoma en la parte
ms anterior del espacio intercostal y resecar suficientemente
el reborde condrocostal para evitar una seudoartrosis o una
condritis responsable de dolores postoperatorios.
ESOFAGOGASTRECTOMA POLAR SUPERIOR
POR VA ABDOMINAL
58 Intervencin de Sweet. La frenotoma radiada permite la mejor exposicin. En lnea de puntos: la frenotoma arciforme preserva mejor las ramas
colaterales del nervio frnico izquierdo.
cin, introduciendo la grapadora por una gastrotoma anterior. Esta localizacin de la anastomosis sobre el estmago
requiere una rotacin axial moderada del extremo superior de
la gastroplastia (como mximo de 90). La jareta esofgica se
ajusta al yunque antes de unirlo a la grapadora. La anastomosis se suspende con puntos en U perianastomticos o con
puntos que toman la pleura preartica y mantienen la gastroplastia ascendida hacia arriba. La sonda nasoesofgica se hace
Esta intervencin slo est indicada actualmente a ttulo

paliativo en los adenocarcinomas del cardias sin extensin
esofgica y cuya extensin gstrica es suficientemente limitada para permitir la confeccin de un tubo gstrico. Esta
intervencin no permite obtener de manera regular un margen de reseccin esofgico satisfactorio desde el punto de
vista oncolgico y provoca a menudo un reflujo gastroesofgico invalidante.
El esfago supratumoral se aborda agrandando el orificio hiatal en su borde anterior o por reseccin de un anillo de pilares.
Es difcil obtener una exposicin suficiente y estable para realizar en buenas condiciones una anastomosis esofagogstrica
a ms de 5 cm por encima del cardias. La tubulizacin gstrica se adapta a la extensin gstrica del tumor. Por razones de
exposicin, la anastomosis esofagogstrica se realiza con una
33
E 40-195
Tcnicas quirrgicas
grapadora mecnica introducida por una gastrotoma anterior. Despus de la anastomosis, hay que fijar la gastroplastia
al contorno del orificio hiatal reconstituido con flojedad evitando la compresin de los vasos gastroepiploicos.
OTRAS PLASTIAS
60 Intervencin de Sweet. Aspecto al final de la intervencin. La plastia

se fija a la pleura y el epipln recubre la anastomosis. Durante el cierre
del diafragma, hay que tener cuidado de no traumatizar ni comprimir el
pedculo vascular.
Las plastias descritas anteriormente permiten el reemplazo

del esfago en casi todos los casos. Existen, no obstante,
otros tipos de plastia posibles.
La gastroplastia anisoperistltica vascularizada por los
vasos gastroepiploicos izquierdos, descrita por Gavriliu, ha
dejado de utilizarse.
En los pacientes delgados, es posible el ascenso de un asa
yeyunal en Y al cuello; esta tcnica ha sido descrita por un
solo equipo [55].
La transposicin del yeyuno al cuello se utiliza como reemplazo digestivo despus de una faringolaringectoma total
circular, indicada en algunos carcinomas de la hipofaringe
sin extensin al esfago proximal [41]. Este procedimiento
puede utilizarse tambin para restablecer la continuidad
digestiva en segunda intencin, despus de la necrosis de la
parte superior de una gastroplastia o de una coloplastia.
Los autores no tienen experiencia en estas intervenciones
cuyas indicaciones son excepcionales.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sauvanet A et Belghiti J. Chirurgie des cancers de lsophage. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-195, 2000, 34 p.
34

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-195

Ciruga del cncer de esfago

Palabras clave: cncer de esfago (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma), ciruga curativa,

Plan del artculo

Estmago tubulizado o entero?

Alain Sauvanet : Praticien hospitalier.

Ciruga del cncer de esfago

heptica izquierda-hgado total, observada en el 1 % de los

Ciruga del cncer de esfago

si se ha optado por una esofagectoma sin toracotoma (o

3 Acceso al esfago torcico por toracotoma anterolateral derecha. 1.

La toracotoma izquierda se utiliza actualmente de manera

Ciruga del cncer de esfago

un descruzamiento con respecto al cayado de la aorta) y la

4 Acceso al esfago torcico inferior por toracotoma a lo largo del sptimo

Acceso al esfago cervical por cervicotoma preesternocleidomastoidea

Ciruga del cncer de esfago

factoria de la boca esofgica. Si se desea una exposicin

Acceso cervical del esfago por cervicotoma izquierda. Exposicin del

esternocleidomastoideo por el otro. No hay que apoyar

Ciruga del cncer de esfago

Acceso cervical del esfago

desfiladero cervicomediastnico, reintervencin). La parte

Aspectos tcnicos comunes

Acceso cervical del esfago por cervicotoma en U. Exposicin de los

En caso de carcinoma epidermoide, incluso localizado en la

10 Acceso al esfago cervicomediastinal por cervicomanubriotoma.

Esta incisin puede ser til para mejorar la exposicin del

La bsqueda de metstasis pulmonares o la exploracin de

Ciruga del cncer de esfago

de una extensin tumoral a las estructuras mediastnicas que

11 Gastrlisis: el desprendimiento coloepiploico se realiza integralmente en

12 Gastrlisis: el desprendimiento coloepiploico puede reemplazarse por la

Ciruga del cncer de esfago

mento gastroclico, hay que tratar de preservar el mximo

El objetivo de la gastroplastia es permitir el alargamiento del

Ciruga del cncer de esfago

16 Ligadura de la vena coronaria estomquica (gstrica izquierda) al borde

14 Gastrlisis: seccin del ligamento gastroesplnico comenzando por su

zar paralelamente a los vasos provenientes de la arcada de la

Ciruga del cncer de esfago

18 Gastroplastia: esquema de la tubulizacin para las gastroplastias. En

Variante de tubulizacin gstrica. En lnea de puntos: tubo gstrico

en su porcin vertical, incluso ms cerca de la curvatura

Ciruga del cncer de esfago

estmago para obtener una ganancia mxima de longitud. En

21 Gastroplastia. Recubrimiento de las grapas con puntos separados. Si se

en los primeros meses siguientes a la intervencin, habra

La realizacin de una piloroplastia o por lo menos de una

El primer tiempo es la exposicin del mediastino posterior

Ciruga del cncer de esfago

24 Acceso esofgico por toracotoma derecha. Diseccin del mediastino

23 Acceso esofgico por toracotoma derecha. Trazado de la incisin pleu-

Acceso esofgico por toracotoma derecha. El ligamento triangular del

Diseccin del esfago por toracotoma derecha. Se ha efectuado un

Cuando el tumor no plantea problemas de resecabilidad, lo

Ciruga del cncer de esfago

26 Acceso esofgico por toracotoma derecha. La arteria bronquial derecha,

subadventicio. No obstante, esta diseccin implica un riesgo

La liberacin del esfago por toracotoma izquierda est

Ciruga del cncer de esfago

Acceso esofgico por toracotoma derecha. Diseccin del mediastino

29 Acceso esofgico por toracotoma izquierda. La diseccin posterior sigue