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2009

Nelson Rodrigues dos Santos 1

Abstract Besides recognizing the irreversible advances made in the Brazilian Health System, the
author unveils the crossroad by identifying questions still pending over the more than seventeen
years of the Organic Law on Health - in the management models of the system and of the services,
in the healthcare models, in the democratic participation. Scenarios of the current situation are
evaluated, the Pact in favor of Life, the Brazilian
Health System, the EC-29 regulation (Amendment to the Constitution) and the Plan for Growth Acceleration in Health and its intersections.
The author points to some solutions and finally
refers to three successive conjunctures - the 80s,
the 90s and the present decade aiming to contribute to the search and choice of directions. This
text passed through previous versions that received important corrections and improvements.
Key words Public policies, Health policies, Brazilian National Health System

Instituto de Direito
Sanitrio Aplicado. Rua Jos
Antnio Marinho 450.
13084-783 Campinas SP.
nelson@idisa.org.br

Resumo Ao lado do reconhecimento dos avanos


do SUS e irreversibilidade dos mesmos, o autor
identifica questes estruturais pendentes nos mais
de dezessete anos da Lei Orgnica da Sade, nos
modelos de gesto do sistema e dos servios, nos
modelos de ateno sade e na participao democrtica, desvelando pressupostamente a encruzilhada. So avaliados cenrios da conjuntura
atual, do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de
Gesto, da Regulamentao da EC-29 e do PAC Sade e suas interseces. So apontados alguns
equacionamentos e, ao final, uma lembrana da
sucesso das trs conjunturas: dos anos oitenta,
dos noventa e da dcada atual, visando contribuir para as buscas e escolhas de rumos. Este texto
passou por verses anteriores que receberam importantes correes e aprimoramentos.
Palavras-chave Polticas pblicas, Polticas de
sade, Sistema nico de Sade

DEBATE

Public healthcare policy in Brazil: crossroads and choices

DEBATE

Poltica pblica de sade no Brasil:


encruzilhada, buscas e escolhas de rumos

Santos, N. S.

2010

Avanos do SUS
O SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas:
110 milhes de pessoas atendidas por agentes
comunitrios de sade em 95% dos municpios e
87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em 2007: 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes de consultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de
atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4
milhes de ultra-sons, tomografias e ressonncias, 55 milhes de sees de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes
de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1 milhes de
cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes
de sees de radioquimioterapia, 9,7 milhes de
sees de hemodilise e o controle mais avanado da aids no terceiro mundo. So nmeros impressionantes para a populao atual, em marcante contraste com aproximadamente metade
da populao excluda antes dos anos oitenta, a
no ser pequena frao atendida eventualmente
pela caridade das Santas Casas. Estes avanos
foram possveis graas profunda descentralizao de competncias com nfase na municipalizao, com a criao e funcionamento das comisses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo, com a extino do
INAMPS unificando a direo em cada esfera de
governo, com a criao e funcionamento dos
conselhos de sade, e fundamentalmente, com o
belo contgio e a influncia dos valores ticos e
sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, os
gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social.
Que valores so esses? So substancialmente
os princpios e diretrizes constitucionais da universalidade, igualdade/eqidade, integralidade,
descentralizao, regionalizao e participao da
comunidade, todos apontando para a construo da solidariedade e da responsabilidade social
do Estado por meio do modelo de desenvolvimento socioeconmico realmente republicano.
Inclui-se neste contexto a prtica da eqidade
nivelada por cima por meio de investimentos estratgicos, isto , a dotao de recursos adicionais
direcionados para assegurar plena acessibilidade
de todos os nveis de ateno sade aos grupos
e pessoas excludos e precariamente includos, em
contraposio atual eqidade nivelada por bai-

xo que vem subfinanciando e sub-ofertando servios aos includos, gerando recursos para transferir aos excludos, o que leva as camadas mdias
e os servidores pblicos adeso aos planos privados. Se esta adeso fosse ao SUS agregaria foras sociais e polticas capazes de vencer as gigantescas dificuldades do financiamento, da precarizao das relaes de trabalho e das inovaes no
modelo de gesto voltadas para a qualidade, eficincia, desempenho e resultados. No entanto,
nestes dezessete anos, estes e outros avanos vm
se respaldando em exaustivos esforos, permeando as graves dificuldades e obstculos oriundos da estrutura do modelo de gesto. Momentos empolgantes e emocionantes dos avanos vm
sendo vividos na realizao das mostras nacionais e estaduais de experincias exitosas do SUS,
concentradas ao nvel local, nos usurios, nos trabalhadores de sade, nos conselhos e na gesto
descentralizada.

Os modelos de gesto e ateno sade:


seu desenvolvimento
Os avanos do SUS tm sobrevivido ao modelo
de gesto ainda caracterizado por:
a) a opo pela desconsiderao da indicao
constitucional de 30% do oramento da seguridade social para o SUS, pela retirada, em 1993,
da participao da contribuio previdenciria
sade (historicamente 25%), pelo passa-moleque em 1996 do desvio de mais da metade da
CPMF aprovada para a sade, pela esperteza e
imposio federal em 2000 na aprovao da EC29, de calcular a sua contrapartida com base na
variao nominal do PIB (menor que o crescimento populacional e da inflao), pressionando a aplicao de porcentual sobre a arrecadao somente para os estados, DF e municpios, e
por final a presso sobre o Congresso Nacional,
desde 2003, para no regulamentar a EC-29 incluindo para a esfera federal o porcentual sobre
a arrecadao;
b) a participao do oramento federal no
financiamento indireto das empresas privadas de
planos e seguros de sade por meio da deduo
do IR, do co-financiamento de planos privados
dos servidores pblicos incluindo as estatais, do
no ressarcimento ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e outros, que totaliza mais de 20% do faturamento do conjunto dessas empresas;
c) a extensa, profunda e desastrosa precarizao das relaes de trabalho nos rgos fede-

2011

m) a lentido e imobilidade na articulao e


implementao regionalizada das redes de cuidados integrais;
n) a priorizao da estratgia de ampliao
dos programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Equipes de Sade de Famlia focalizados
nos estratos sociais mais pobres, com baixo custo (e oramento), baixa resolutividade, baixa interao com unidades bsicas e de apoio, baixa capacidade de porta de entrada no sistema e sem condies de efetivar aes estruturantes no sistema;
o) a desmesurada produo de portarias normativas ministeriais, j tendo atingido por volta
de oito por dia til, caiu um pouco e volta a crescer;
p) os reflexos inibidores no desempenho da
Tripartite e Bipartites.
Estas caractersticas referem-se aos pilares
ou vigas-mestras da construo do SUS sob o
ngulo de modelo de gesto, equivalendo dizer,
ao atacado que produz e induz um varejo de
milhes de aes e servios diariamente. As oito
primeiras so mais tpicas das polticas de governo que se sucedem desde 1989, pouco ou nada
influenciadas pela poltica setorial de sade: MS,
CONASS, CONASEMS, Conselhos de sade e
entidades ligadas Reforma Sanitria Brasileira.
As oito seguintes so mais tpicas das polticas
setoriais com hegemonia do MS por meio de estratgias de conteno e racionalizao de custos
e reproduo/ modernizao do modelo da
oferta, restando pouco espao implementao
dos princpios e diretrizes constitucionais1,2,3,4.
Nos dezessete anos de vigncia das leis no 8080/
90 e 8142/90, o modelo de gesto ainda hegemnico induz o modelo de ateno pouco mudado:
a) a ateno bsica expande-se s maiorias
pobres da populao, mas na mdia nacional
estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade,
no consegue constituir-se na porta de entrada
preferencial do sistema, nem reunir potncia
transformadora na estruturao do novo modelo de ateno preconizado pelos princpios constitucionais;
b) os servios assistenciais de mdia e alta
complexidade cada vez mais congestionados reprimem as ofertas e demandas (represso em
regra iatrognica e freqentemente letal);
c) os gestores municipais complementam
valores defasados da tabela na tentativa de aliviar a represso da demanda, nos servios assistenciais de mdia e alta complexidade;
d) com o enorme crescimento das empresas
de planos privados, e conseqente agressividade
de captao de clientela, as camadas mdias da
sociedade, incluindo os servidores pblicos, jus-

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rais de sade, com suspenso dos concursos pblicos, aviltamento das carreiras e salrios, do
desempenho e resultados para os usurios, e a
onda de terceirizaes aleatrias, que acabou
por influir nos estados e municpios por meio da
Lei da Responsabilidade Fiscal;
d) a desregulamentao da demanda ao SUS
representada pelos afiliados dos planos privados no assistidos pelos servios desses planos;
e) a desregulamentao da produo de bens
de sade (medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros);
f) o retardamento ou impedimento de reforma de aparelhos do Estado com vistas autonomia gerencial de prestadores pblicos delimitada
para a realizao de metas, prioridades com eficcia social, por meio da elevao da eficincia,
desempenho e resultados, o que gerou a permissibilidade para delegao de responsabilidades
do Estado a entes privados em situaes casusticas, como fundaes privadas de apoio, OS,
OSCIPs e outras;
g) a inibio na prtica das recomendaes e
iniciativas no mbito de polticas intersetoriais
com matriciamento das estratgias setoriais, o
que resultou na permanncia da fragmentao
setorial e respectivos corporativismos, clientelismos e desperdcios;
h) a manuteno dos vrios Ministrios da
Sade dentro do Ministrio da Sade, cada um
vinculado a interesses corporativos, clientelistas
e financeiros com representaes na sociedade,
governo e parlamento;
i) o estabelecimento da figura dos tetos financeiros estaduais, municipais, hospitalares e
outros, enquanto guias para os repasses federais
e respectivos gastos;
j) a manuteno da modalidade do pagamento por produo dos procedimentos de mdia e
alta complexidade por meio de tabela, na qual a
maioria dos valores encontram-se abaixo do custo, excetuando-se os de maior incorporao tecnolgica e utilizao de bens mais sofisticados;
k) a fragmentao dos repasses federais aos
estados, DF e municpios, j tendo alcanado por
volta de 130 fragmentos, hoje reduzidos com o
Pacto de Gesto mas com presses internas para
no continuar reduzindo;
l) a permanncia do centralismo e hermetismo no processo de planejamento e oramentao, com baixa considerao ao planejamento e
oramentao ascendentes e estabelecimento pactuado de metas, custos, prioridade e qualidade,
com vistas articulao regionalizada de redes
de cuidados integrais;

Santos, N. S.

2012

tificam e reforam sua opo pelos planos privados de sade;


e) as diretrizes da integralidade e eqidade
pouco ou nada avanam;
f) a judicializao do acesso a procedimentos
assistenciais de mdio e alto custo s camadas
mdia-mdia e mdia-alta aprofundam a iniqidade e a fragmentao do sistema;
g) o modelo pblico de ateno sade vai se
estabilizando em pobre e focalizado aos 80%
pobres da populao, e em complementar e menos pobre aos 20% compradores de planos privados;
h) o modo de produzir servios e prticas de
sade permanece centrado nos procedimentos
mdicos de diagnose e terapia, e grande parte dos
avanos citados constituem elevaes de cobertura possveis j no perodo pr-SUS nos anos
oitenta5.
Ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a expanso dos servios pblicos, atendendo necessidades e direitos da populao, permanece enorme um inaceitvel porcentual de
aes e servios evitveis ou desnecessrios. Assim tambm de esperas para procedimentos mais
sofisticados, geradoras de profundos sofrimentos com agravamento de doenas e mortes evitveis. S de hipertensos temos 13 milhes e de
diabticos, 4,5 milhes na espera de agravamento com insuficincia renal, AVC, doenas vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de cncer sem acesso oportuno radioterapia, 25% dos
portadores de tuberculose, hansenianos e de
malria sem acesso oportuno e sistemtico ao
sistema, incidncias anuais de 20 mil casos novos
de cncer ginecolgico e 33 mil casos novos de
aids, entre dezenas de exemplos de represso de
demandas.
Os gestores municipais e estaduais do SUS,
os trabalhadores de sade e os prestadores de
servios encontram-se no sufoco e angstia de
atender os sofrimentos e urgncias de hoje e
ontem, obrigados a reprimir demandas, sabendo penosamente que aes preventivas e de diagnsticos precoces impediriam o surgimento da
maior parte de casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar os casos de maiores sofrimentos e urgncias devido insuficincia de recursos.
A reproduo do complexo mdico-industrial,
os casos de corporativismos anti-sociais e at de
prevaricaes e corrupes encontram terreno
frtil nesse sufoco. Este contexto extremamente
adverso e desgastante no justifica, contudo, passividades e conivncias com irresponsabilidades
sanitrias perante os princpios e diretrizes cons-

titucionais, na gesto descentralizada do SUS nem


ao nvel central. O modo de financiar e institucionalizar a poltica pblica com base no direito
igualdade e vida ainda marginal, e muito cuidado e dedicao devem ser tomados para que
as imprescindveis inovaes de gesto permaneam vinculadas viso e compromisso de futuro e de sociedade pautados por esse direito. o
caso das fundaes estatais e outros, com rico
potencial de reproduzir e superar os ndices de
qualidade e eficincia das OS, de prescindir dos
entes privados para gerir hospitais pblicos e de
assegurar o rumo da construo das redes regionalizadas de ateno integral sade com plena
insero dos hospitais pblicos. Contudo, o choque de gesto to desejado e inadivel requer
disposies de apoio, engajamento e remanejamento, que sem recursos adicionais para aliviar
o sufoco, pouco ou nenhum efeito conseguir, a
no ser que haja opo para casos pontuais e
limitados de inovao da gesto com mais recursos e eficincia (vitrines) sem atingir a estrutura do modelo de gesto do sistema. At o Pacto
pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto6, discutido, formulado e aprovado em todas as instncias do SUS em 2005 e 2006, com notvel competncia e coerncia com as diretrizes constitucionais, encontra-se hoje ameaado pelo subfinanciamento, com o MS mantendo no espao deixado pela ausncia de aportes de recursos imprescindveis implementao das pactuaes regionais e locais, a mera continuidade da fragmentao dos repasses federais, premiaes e incentivos. Vale lembrar que esse pacto tem significado
histrico comparvel reao contra a quebra
do SUS em 1993 com a aprovao pelo MS, CONASS, CONASEMS e CNS do documento Descentralizao das Aes e Servios de Sade: A
Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei e a
criao da Tripartite e Bipartites.
As questes do financiamento do SUS e regulamentao da EC-29 so expostas nos tpicos
A questo da regulamentao da EC-29, A retrao federal no financiamento do SUS e A
evoluo das propostas no com o mero objetivo descritivo/informativo e sim para facilitar a
reflexo sobre o sinergismo e interdependncia
estratgicos entre a persistncia de manter o
subfinanciamento e a persistncia de manter os
pilares ou vigas-mestras, voltados para o
modelo da oferta, agora reciclado no SUS pobre
para os pobres e complementar para os afiliados
aos planos privados. Em outras palavras: o estmulo oficial ao mercado dos planos privados, a
fragmentao dos repasses federais, o predom-

2013

A participao democrtica e os modelos de


gesto e ateno sade
Nas atribuies das conferncias de sade de propor diretrizes para a formulao da poltica de
sade, e dos conselhos de sade de atuar na formulao de estratgias, quais as prioridades, direcionalidades e foras acumuladas para a compreenso, apropriao e mudana dos pilares
ou vigas-mestras anti-SUS para pilares ou
vigas-mestras pr-SUS? Desde 1993, como se
desenvolvem os gestores em relao a esses pilares, em especial, nas Bipartites e na Tripartite?
Como vm se desenvolvendo as relaes entre os

conselhos de sade e os gestores frente o desafio


de identificar e mudar esses pilares? Com que
freqncia, persistncia e competncia esse desafio vem constando nas deliberaes dos conselhos de sade, nos relatrios das conferncias e,
basicamente, na atuao dos conselheiros e delegados perante as entidades e movimentos sociais
que representam, com vistas sua informao,
politizao e mobilizao?
Aps a histrica 8 Conferncia Nacional de
Sade, a Comisso Nacional da Reforma Sanitria, composta por representantes de todos os
segmentos pblicos, privados, sociais e partidrios envolvidos com a sade e reconhecida por
portaria interministerial, debateu por mais de um
ano a formulao da proposta do que viria a ser
o SUS, e que se transformou na base da discusso e aprovao na Assemblia Nacional Constituinte. Essa formulao foi acompanhada e monitorada pela Plenria Nacional de Sade, frum
dinmico integrado por entidades sindicais, movimentos sociais, entidades da Reforma Sanitria, parlamentares e outros. Por final, o histrico
Simpsio de Poltica Nacional de Sade de 1989,
que superou a resistncia conservadora contra a
apresentao e tramitao da Lei Orgnica da
Sade no Congresso Nacional. Todos estes eventos dos anos oitenta s foram viveis com mobilizao, organizao e fora poltica provenientes
da conduo fortemente progressista da ampla
frente poltica pelas liberdades democrticas e
democratizao do Estado, que articulou o pluralismo partidrio, as diferentes matizes ideolgicas e os corporativismos da poca em torno do
iderio republicano (coisa pblica) dos direitos
sociais e papel do Estado. Houve conscincia suficiente de quais eram os principais interesses e
setores contra a criao do SUS, e obviamente,
das alianas capazes de super-los.
A partir dos anos noventa, a complexidade
da composio partidria, corporativa e mercantil da sociedade e do Estado muito aumentou,
mas ser que a ponto de ofuscar ou impedir a
conscincia de onde esto os principais interesses
e setores contra o SUS, e quais os aliados? Alguns
avanos ou resistncias ainda que pontuais foram exemplares: foi o pluralismo republicano
que reuniu foras sociais e polticas na 9 Conferncia de Sade em 1992, capazes de impulsionar
a grande descentralizao com nfase na municipalizao, incluindo fundamental aliana com a
Confederao das Misericrdias do Brasil, que
desembocou na histrica NOB-93 no ano seguinte. Foi esta fora plural que tambm pressionou
a esfera federal durante a 10 Conferncia Nacio-

Cincia & Sade Coletiva, 13(Sup 2):2009-2018, 2008

nio do pagamento por produo, a precarizao


das relaes de trabalho, a no implementao
das redes regionalizadas e da integralidade, a no
implementao do planejamento e oramentao ascendentes, etc., tem tudo a ver com o subfinanciamento e vice-versa, alimentando-se mutuamente7.
Por final, cremos que as caractersticas imperantes nos modelos de gesto e ateno expostas
neste tpico indicam que a poltica de Estado,
perpassada s polticas de todos os governos
desde 1989, tem a opo pela poltica pblica de
transferncia de renda como eixo hegemnico, e
pelas polticas de proteo social como decorrentes do Estado mnimo: subfinanciadas com
per capitas anuais entre os mais baixos do mundo e com qualidade, resolutividade e eficcia social estabilizadas em nvel precrio. Quanto
poltica de transferncia de renda, estabiliza-se
em aproximadamente R$ 11 bilhes para o bolsa-famlia, R$ 80 bilhes para beneficirios de
baixa renda da Previdncia Social e R$ 200 bilhes para os rentistas da dvida pblica, ao ano,
isto , estrutura e moderniza a desigualdade.
Em nossa observao e percepo, a partir
do ano 2000, tornou-se inequvoca a imperiosa
necessidade do sinergismo entre os esforos
para significativos saltos na elevao do financiamento, e na inovao no modelo de gesto para
assegurar o rumo constitucional da construo
do SUS. Hoje isto nos parece evidente, em especial, sob o ngulo da formulao de estratgias
no CNS, na CIT, nos CES e nas CIBs, tarefa
inabdicvel e inadivel junto mobilizao da
sociedade. Os avanos em separado, ora no financiamento, ora na gesto, tambm inabdicveis no cotidiano, j no acumulam a potncia
necessria s transformaes dos modelos de
gesto e de ateno sade.

Santos, N. S.

2014

nal de Sade em 1996, a implementar a NOB-96


j pactuada mas retida com medo de provocar a
elevao dos gastos federais. Esta mesma fora
plural mobilizou o Congresso Nacional, superou o rolo compressor do governo e conquistou a aprovao da CPMF em 1996 e da EC-29
em 2000, com papel determinante das entidades
representadas no CNS.
Na indeclinvel busca de solues por mais
eficincia e resultados na gesto dos servios pblicos de sade, alm do financiamento e da poltica de pessoal, tornam-se imperiosas inovaes
no modelo de gesto. Nessa busca, assim como
nas grandes questes do subfinanciamento e da
desastrosa precarizao das relaes de trabalho,
no s o governo, mas todos os movimentos sociais devem ser irredutveis. Nas inovaes do
modelo de gesto, torna-se evidente que a busca
de solues no circunscrita ao PLP n92/2007
que dispe sobre a criao de fundaes estatais,
que vago e vulnervel a distores, nem mesmo
somente Emenda Substitutiva do deputado Pepe
Vargas, que voltada s diretrizes do SUS, devendo abranger mais alternativas e outras mudanas
de retomada da Reforma do Estado SUS.
Quais so as fundamentaes e atuais encaminhamentos legislativos e de gesto pblica, e os
interesses e tendncias em jogo, da proposta de
fundaes estatais? Quais as alternativas de alteraes, aprimoramentos e de evoluo do processo? Inclusive com a assimilao dos doze pontos ou condies aprovados pelo CNS para qualquer inovao de modelo de gesto? Quais os vcios pendentes na atual administrao direta e
autrquica, anti-sociais, e suas razes seculares do
Estado cartorial, patrimonialista e burocratizado? Quais os novos parmetros da gesto e relaes de trabalho capazes de atrair e fixar as equipes multiprofissionais junto populao, com
qualidade e resolutividade, sem descontinuidade,
e sem abdicar de processos seletivos e concursos
pblicos geis e PCCS? Quais as possibilidades
da estabilidade empregatcia estatutria ser requalificada, adequada e delimitada por modelos de
gesto efetivamente publicizados em funo da
centralidade nos direitos dos usurios? Estas e
outras questes de inescapvel responsabilidade
e relevncia permanecem demandando o imprescindvel debate democrtico e participativo, tanto
no mbito dos gestores como dos conselhos de
sade, do Legislativo, da 13 Conferncia de Sade e da prpria sociedade8.
Se houve equvoco at o momento, tem sido
o fato desse debate amplo e conseqente ter sido
dado como realizado, esgotado, com posies

polarizadas cristalizadas desde j, seja entre os


gestores, seja nos conselhos de sade, seja entre
os milhares de delegados das conferncias. E houve o equvoco. Ao reconhec-lo, fica claro o amplo e profundo espao poltico que temos pela
frente, e o dever cvico de super-lo. Que tal comear pelo crdito de que nem se est querendo
inovaes no modelo de gesto para piorar para
os usurios e trabalhadores de sade, e nem tambm se voltar contra as pretendidas inovaes
para permanecer o pior que j vem acontecendo
aos usurios e trabalhadores de sade?
Por final, o que a participao democrtica na
mudana dos modelos de gesto e ateno sade deve para si mesma perante os papis e responsabilidades dos pilares ou vigas-mestras
referidos, por exemplo: a) na retomada do rumo
da ateno bsica elevar sua qualidade e resolutividade at por volta de 80/85%, com ateno integral sade nas realidades e necessidades de cada
regio, constituir-se da porta de entrada preferencial do sistema, estender-se s camadas mdias da sociedade e estruturar o conjunto do sistema? e b) na implantao e implementao da diretriz constitucional da integralidade e regionalizao/hierarquizao, isto , das redes regionalizadas de aes e servios de todos os nveis de
complexidade, desde a equipe de Sade de Famlia aos ambulatrios e hospitais mais especializados, incluindo a promoo, proteo e recuperao da sade, com acolhimento, vnculo populao, qualidade, resolutividade e extenso s camadas mdias da sociedade? Estamos no rumo
dessa construo, ainda que lentamente, ou o
rumo j outro9,10?

A questo da regulamentao da EC-29


O esforo do Senado Federal por meio do PLS n
121/2007 do Senador Tio Viana e do PLP n 01/
2003 do Deputado Roberto Gouveia, este, tramitado e aprovado nas trs comisses obrigatrias
da Cmara dos Deputados na forma do substitutivo Guilherme Menezes, visando a regulamentao da EC-29, assim como o marcante seminrio Sade e Seguridade Social realizado na
Cmara dos Deputados nos dias 8 e 9 de maio de
2007, organizado pela Frente Parlamentar de Sade, pela Comisso de Seguridade Social e Famlia
e pelas entidades da Reforma Sanitria Brasileira, com participao relevante do CONASS,
CONASEMS, CNS e MS, revelam o potencial do
Congresso Nacional assumir suas prerrogativas
constitucionais com autonomia.

2015

A retrao federal no financiamento do SUS


Esta retrao vem se processando com variaes
pouco significativas h mais de duas dcadas,
inclusive aps a EC-29 de 2000, com a correo
pela variao nominal do PIB. As ilustraes abaixo de pesquisas em perodos definidos do idia
da intensidade da retrao.
De 1980 a 2004: queda federal de 75% para
49,6% e aumento da soma estadual/municipal
de 25% para 50,4%, de todos os recursos pblicos de sade.
De 2000 a 2006: estabilizao da contrapartida federal em relao ao PIB em 1,73% e aumento da soma das contrapartidas estadual/municipal de 1,17 para 1,74%.
De 1995 a 2004: queda federal de U$ 85,71 por
habitante-ano para U$ 62,39. A soma estadual/
municipal aumentou entre 2000 e 2004 de U$
44,15 para U$ 75,51.
De 1995 a 2004: aumento da receita corrente
da Unio perante o PIB: 19,7 para 26,7%. Queda
dos gastos do Ministrio da Sade perante a receita corrente: 8,9% para 7,2%.

A evoluo das propostas


a) A proposta dos 10% da RCB consta de maneira inseparvel na lgica do Pacto pela Vida, em
Defesa do SUS e de Gesto, exaustivamente discutido por mais de um ano e em incio de implementao com metas, etapas e financiamentos
realistas. Absorve a aceitao penosa, mas realista do descumprimento dos 30% do OSS indicados no ADCT da Constituio. Os 10% da RCB
correspondem a aproximadamente 20% do OSS.
b) Com os recursos federais correspondentes
a 10% da RCB, os legisladores no encontraro
resistncias entre os governantes para que parte
dos repasses federais aos estados (25% ou mais
ou menos) seja rateada de modo a privilegiar mais
aqueles com menor renda per capita, ao lado de
outras medidas para reduo das grandes desigualdades sociais e regionais. A permanecer o critrio da contrapartida federal ser corrigida somente com a variao nominal do PIB, o financiamento do SUS continuar nivelado por baixo e
exacerbando conflitos autofgicos entre estados,
entre estados e municpios, entre municpios e entre
a Unio e estados/municpios, o que bloquear o
rateio redistributivo.
c) O PLP n 01/2003 da Cmara dos Deputados, o PLS n 121/2007 do Senado e o hoje PL n
306/2008 da CD proporcionam crescermos em

Cincia & Sade Coletiva, 13(Sup 2):2009-2018, 2008

No aspecto da adequao da contrapartida


federal s necessidades amplamente reconhecidas,
a expectativa que empolgou e aglutinou essa participao foi a de 10% da RCB, guisa dos 12% e
15% dos impostos respectivamente estaduais e
municipais j contemplados na EC-29. fundamental ter presente que a atualizao do financiamento federal segundo a variao nominal do PIB
no vem sequer acompanhando o crescimento
populacional, a inflao na sade e a incorporao de tecnologias. Mantm o financiamento pblico anual per capita abaixo do verificado no
Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta
de quinze vezes menor que a mdia do praticado
no Canad, pases europeus, Austrlia e outros.
tambm fundamental ter presente que a indicao de 30% do OSS constante no ADCT da Constituio era o mnimo para iniciar a implementao do SUS com universalidade, igualdade e integralidade, que corresponderia hoje a R$ 106,6 bilhes e no os R$ 48,5 bilhes aprovados para o
oramento federal de 2008.
Um avano recente o Mais Sade ou PAC
da Sade, no qual o Governo Federal assume publicamente o quadro estimado das necessidades
de sade da populao do pas, assim como as
metas tambm estimadas, das aes de preveno
e cura, de promoo da sade, da gesto do trabalho incluindo a formao, qualificao e valorizao, da qualificao da gesto do sistema, da participao social e cooperao internacional. Cabe
aqui o destaque de que esta iniciativa encontra-se
plenamente prevista no mbito do Pacto pela Vida,
em Defesa do SUS e de Gesto, que responsabiliza
as instncias descentralizadas da gesto do SUS,
pela adequao, formulao, planejamento e execuo das metas e mdias nacionais, s realidades
regionais e locais, sob os ngulos das necessidades, custos, prioridades e etapas. Outra meta do
PAC da Sade, esta sim, com grande potencial inovador, refere-se interveno positiva do governo
no complexo industrial da sade, referente produo de farmoqumicos, medicamentos, equipamentos, materiais mdico-odontolgicos e outros,
com vistas a investimentos financiados pelo BNDES e FINEP, utilizao estratgica do poder de
compra do Estado, ao desenvolvimento de cincia
e tecnologia nacional na rea e produo nacional, e conseqente impacto no PIB, no modelo de
desenvolvimento e no emprego na rea11.

Santos, N. S.

2016

meros 20% nosso financiamento pblico per capita ao ano, ainda extremamente insuficiente, mas
suficiente para a retomada do rumo: devido aos
recursos adicionais imediatos, e principalmente
perspectiva de evoluir de acordo com a evoluo da arrecadao. Alm do financiamento, so
tratadas com conseqncia e detalhe as questes
do que so ou no aes e servios de sade, das
diretrizes dos gastos e das prestaes de contas.
Ser a retomada da esperana e segurana de futuro, da construo das redes regionalizadas de
ateno integral sade, com eqidade.
d) A proposta de escalonamento da aplicao dos 10% da RCB foi apresentada pelos defensores desses trs projetos, nas negociaes,
com base na previso de 10% no crescimento
anual da RCB constando para 2008 de 8,5% (59,9
bilhes), para 2009 de 9% (69,5 bilhes), para
2010 de 9,5% (80,5 bilhes) e para 2011 de 10%
(94,3 bilhes).
Especificamente para 2008, representaes
oficiais da ABRASCO, ABrES, CONASS, CONASEMS, CNS, CEBES, IDISA e CT/SIOPS trabalharam em janeiro de 2008, o valor do mnimo
necessrio para este ano, do adicional de 6 bilhes para servios de mdia e alta complexidade, medicamentos excepcionais, ateno pr-hospitalar de urgncias e PAB fixo, e 4 bilhes vinculados ao Mais Sade (PAC da Sade) identificado, gargalos inexoravelmente crticos e perturbadores, totalizando 58 bilhes, tudo em funo da qualidade e eficincia em situaes cruciais para a populao mas tambm para a prpria governabilidade dos gestores pblicos descentralizados. Este valor total est por coincidncia prximo da proposta da aplicao escalonada dos 10% da RCB (R$ 59,9 bilhes).

Comentrio final
O refro ceder anis para no perder os dedos
j caducou de tantos anis e dedos perdidos, nas
negociaes da EC-29, da CPMF, do Fundo Previdencirio e dos 30% do OSS. Que dedos restam a
perder? Caso no passem os 10% da RCB ou equivalente, ficar afastada a vinculao do financiamento pela esfera federal sua arrecadao, isto
, permanecer a opo dessa esfera por um SUS
no equitativo nem integral, e de baixa qualidade
e resolutividade para os pobres. Os perdedores
das lutas pelo financiamento do SUS constitucional ao assumirem-se como tal perante si mesmos
e a populao permanecero no patamar das boas
lutas por polticas de Estado, junto sociedade e

fazendo histria. Aos ganhadores restaro os


inesgotveis sofismas e explicaes sem entendimento, inclusive para eles mesmos, e a participao no desmanche do rumo constitucional do
SUS, desviando-o para outro sistema. Entre os
sofismas est a falcia da estratgia do incrementalismo no desenvolvimento do SUS, na verdade, refm somente da produtividade dos servios.
Em outubro de 2007, em plena vigncia da
CPMF, o Governo Federal acionou o rolo compressor financeiro e poltico, impondo Cmara dos Deputados e parte dos gestores do SUS,
como alternativa aos 10% da RCB, um abono ao
Ministrio da Sade no incorporvel base da
variao nominal do PIB, de 2008 a 2011, de respectivamente, 4, 5, 6 e 9 bilhes, totalizando 24
bilhes em quatro anos, e voltando variao
nominal do PIB a seguir. Esta proposta caiu com
a extino da CPMF em dezembro de 2007, mas
revelou de maneira insofismvel o fundamentalismo do Governo Federal contra a priorizao
estratgica das polticas pblicas de proteo social como a sade, o mesmo fundamentalismo
que desconsiderou os 30% do OSS, a contribuio previdenciria como fonte do SUS, a CPMF
para a sade e elegeu o critrio da variao nominal do PIB, no decorrer da existncia do SUS.
Em abril de 2008, sob presso das entidades
de sade da sociedade, do CNS, CONASS, CONASEMS, da Frente Parlamentar da Sade e entidades da reforma sanitria brasileira, sob agudizao da epidemia da dengue e da crise hospitalar, o Senado aprova por unanimidade o PLS
n 121/2007, logo aps o dia mundial da sade
(sete de abril), que foi encaminhado Cmara
dos Deputados como PLP n 306/2008.
A arrecadao excedente receita prevista na
Lei Oramentria de 2008 j totaliza 23 bilhes
at o final de abril, podendo totalizar mais de 60
bilhes ao final do ano. Vrias despesas no previstas para 2008 encontram-se em curso, como
aumentos de salrios pblicos, desoneraes fiscais na produo agrcola, no consumo de combustveis e at em um possvel fundo soberano,
j ultrapassando 20 bilhes. Sem qualquer contestao a estes novos gastos, com exceo do fiel
pagamento dos juros da dvida pblica (que dever chegar aos 200 bilhes ao final da ano), fica
mais uma vez ressaltada a no priorizao da
poltica pblica de sade.
Encerramos este texto s vsperas da votao
na Cmara dos Deputados, de alterao no PLP
n 306/2008 ou outro PLP, dispondo sobre a criao de Contribuio Social para a Sade (CSS),
que poder totalizar 10 bilhes aos valores de

2017

na atual correlao de foras, que seja criada e


que seja substitutiva, em recursos, das disposies constantes no PLP n 306/2008. Seja qual
for o resultado, pensamos que a transparncia
das reais condutas polticas na rea do Executivo, do Legislativo e da Sociedade Civil deva ser
ampliada o mais possvel com vistas ao fortalecimento da luta em defesa do SUS, que em defesa dos direitos sociais na sade12.

Anexo. Siglas usadas no artigo.


ABRASCO Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva
ADCT Ato das Disposies Constitucionais Transitrias
ABrES Associao Brasileira de Economia em Sade
BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade
CAS Comisso de Assuntos Sociais (Senado)
CDU Comisso de Desenvolvimento Urbano (Cmara)
CIB Comisso Intergestores Bipartite
CIT Comisso Intergestores Tripartite
CNS Conselho Nacional de Sade
COFINS Contribuio sobre o Financiamento Social
CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CPMF Contribuio Provisria Sobre Movimentao Financeira
CSLL Contribuio sobre o Lucro Lquido
CSSF Comisso de Seguridade Social e Famlia (Cmara)
DRU Desvinculao de Receitas da Unio
EC-29 Emenda Constitucional 29
FAT Fundo de Amparo ao Trabalhador
FINEP Financiadora de Estudos e Projetos
INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
LDO Lei das Diretrizes Oramentrias
LO Lei Oramentria
MS Ministrio da Sade
NOB Norma Operacional Bsica
OMS Organizao Mundial da Sade
OS Organizao Social
OSS Oramento da Seguridade Social
PAC Programa de Acelerao do Crescimento
PCCS Plano de Cargos, Carreiras e Salrios
PIB Produto Interno Bruto
PPA Plano Pluri-Anual
RCB Receita Corrente Bruta
RLC Receita Corrente Lquida
SUS Sistema nico de Sade

Cincia & Sade Coletiva, 13(Sup 2):2009-2018, 2008

2008 e cair menos da metade se a ela for aplicada


a DRU e no reconhecido o carter acumulativo.
Alm do mais, voltou a carga, posio oportunista antes superada, de parte dos Estados e da
rea econmica federal, de incluir o pagamento
dos inativos no oramento do SUS, quando os
recursos para tanto so legalmente recolhidos
durante sua vida produtiva pelos sistemas previdencirios pblicos. Se o SUS depender da CSS

Santos, N. S.

2018

Referncias
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12. CEBES. Diretoria Nacional. Refundao do CEBES
[editorial]. Rev. Sade em Debate 2005; 30(71):226227.
1.