Patogenesis

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih

diperdebatkan.
Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme
imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom
renjatan dengue.
Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah:
1. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses
netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang
dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam
mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini
disebut antibody dependent enhancement (ADE);
2. Limfosit T baik T Helper (CD 4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam
respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1
akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2
memproduksi IL 4, IL 5, IL 6, dan IL 10
3. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi
antibody. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi
virus dan sekresi sitokin oleh makrofag;
4. Selain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan
terbentuknya C3a dan C5a.
Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous
infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus
dengue dengan tipe yang berbeda. Re- infeksi menyebabkan reaksi anamnestik
antibody sehingga mengakibatkan kosentrasi kompleks imun yang tinggi.
Kurane dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halsteas dan
penelti lain: menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi
makrofag yang mefagositosis kompleks virus antibody non netralisasi sehingga
virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue
menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi imfokin dan
interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga
disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF , IL 1, PAF (platelet activating
factor), IL 6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungi endotel dan
terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh
kompleks virus antibody yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme:
1. Supresi sumsum tulang dan
2. Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang
pada fase awal infeksi (<5 hari) menunjukan keadaan hiposeluler dan supresi

megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses

hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah
pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukan kenaikan, hal ini
menunjukan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme
kompensasi terhadap keadaan trombosiopenia. Destruksi trombosit terjadi
melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibody VD, komsumsi
trombosit selama proses koagulopati dan sekuetrasi di perifer. Gangguan
fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP,
peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda
degranulasi trombosit.
Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang
menyebakan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukan terjadinya
koagulopati komsumtif pada DBD stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada DBD
terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur intrinsic juga
berperan melalui aktivasi factor Xia namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein
C1 inhibitor complex)
Manifestasi klinis dan perjalanan penyakit
Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat
berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau
SSD.
Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2 7 hari, yang
diikuti oleh fase kritis selama 2 3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak
demam, akan tetapi mempunyai resiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat
pengobatan tidak adekuat.

Semua pasien (bayi, anak-anak dan orang dewasa) dengan syok hipotensi harus
dikelola lebih tanggap.
Untuk semua pasien (bayi, anak-anak dan orang dewasa), memulai resusitasi cairan
intravena dengan larutan kristaloid atau koloid pada 20 ml / kg sebagai bolus
diberikan lebih 15-30 menit untuk membawa pasien dari syok secepat mungkin.
Koloid mungkin menjadi pilihan yang lebih disukai jika BP harus dikembalikan
segera, yaitu pada mereka dengan tekanan nadi kurang dari 10 mmHg. Koloid telah
ditunjukkan untuk mengembalikan indeks jantung dan mengurangi tingkat
hematokrit lebih cepat daripada kristaloid pada pasien dengan syok keras (4-6).
Intra-osseus rute harus dicoba jika akses vena perifer tidak dapat diperoleh.
Pada bayi dan anak-anak, memberikan koloid infus 10 ml / kg / jam selama 1 jam.
Kemudian lanjutkan dengan kristaloid 10 ml / kg / jam selama 1 jam, kemudian ke
7,5 ml / kg / jam selama 2 jam, sampai 5 ml / kg / jam selama 4 jam dan 3 ml / kg /
jam, yang dapat dipertahankan untuk hingga 24-48 jam. Mempertimbangkan
mengurangi cairan intravena sebelumnya jika asupan cairan mulut dan output urin
meningkat. Total durasi terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 48 jam.

Untuk semua pasien, jika tanda-tanda vital yang masih tidak stabil (yaitu syok tetap
berlangsung), meninjau hematokrit yang diperoleh sebelum bolus pertama.

Jika hematokrit normal atau rendah (<30-35% pada bayi, <35-40% pada
anak-anak
dan perempuan dewasa, <40-45% pada laki-laki dewasa), hal ini dapat
menunjukkan perdarahan. Carilah pendarahan hebat. Cross-perbandingan
darah segar atau seluruh sel merah segar dikemas dan transfusi jika ada
perdarahan yang jelas berat. Jika tidak ada perdarahan, memberikan bolus
kedua 10-20 ml / kg koloid lebih dari 30 menit sampai 1 jam, ulangi penilaian
klinis dan tingkat hematokrit ditambah review oleh staf senior untuk
mempertimbangkan transfusi darah (lihat pengobatan untuk komplikasi
perdarahan).
Jika hematokrit itu tinggi dibandingkan dengan nilai dasar (jika tidak tersedia,
gunakan dasar populasi), mengubah cairan infus untuk larutan koloid pada
10-20 ml / kg sebagai bolus kedua lebih dari 30 menit sampai 1 jam. Setelah
bolus kedua, menilai kembali pasien. Jika kondisi membaik, mengurangi
tingkat 7-10 ml / kg / jam selama 1-2 jam, kemudian mengubah kembali ke
solusi kristaloid dan mengurangi tingkat infus seperti yang disebutkan di
atas.