ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Sdr. A DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI
Di ruang 23 Empati RSU Dr. Syaiful Anwar Malang
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Keperawatan Jiwa

Oleh :
M IMAM ZARKASI
NIM: 201410300511060
KELOMPOK 8

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI
Di Ruang 23 Empati RSU Dr. Saiful Anwar Malang
DisusunUntuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Psikiatri
Oleh :
M IMAM ZARKASI
NIM. 201410300511060
Kelompok 8
Telah diperiksa kelengkapannya pada:
Hari

Tanggal

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

M Muslih, S.Kp.,M.Kes.

Ns. Saifullah, S.Kep

NIP

NIP. 19680911 198901 1 0003

Mengetahui,
Kepala Ruangan

Rus yuliati, S.Kep, Ns

NIP : 196207281986032005

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:
I.

23 Empati

TANGGAL DIRAWAT: 15 Desember 2016

IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Sdr. ( AR)

Tanggal Pengkajian :15 Februari 2016

Umur

: 53 tahun

RM No.

: 1132XXXX

Alamat

: lumajang

Tanggal MRS

: 15 Desember 2016

Pekerjaan : Pengangguran

Diagnosa Masuk

: scizofrenia dan diare

Informan : Pasien, Keluarga dan

Rekam Medis
II.

ALASAN MASUK
Primer

: Klien tidak dapat dikaji.

Sekunder

: keluarga px mengatakan kliean dibawa di rumah sakit karena lemas

dan diare serta berbicara ngelantur.

Rekam Medis

: Px terus menerus berbicara ngelantur, riwayat schizoprenia, 2 hari

terakhir keadaan lemas karena diare.

III.

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 Hari yang lalu pasien mengalami penyakit diare, dan pnomonia, keadaan klien lemas
sehingga klien dijemput keluarganya di tempatnya (panti khusus gangguan jiwa.
Setelah itu klien dibawa ke RSJ lawang dan diopname disana, namun di RSJ lawang di
rujuk ke RSSA karena membutuhkan penanganan khusus untuk penyakit fisiknya. Pada
tgl 14 desember klien dibawa ke RSSA dan masuk ke ruang 27. Kemudian pasien
gelisah dan tidak tenang karena penyakit jiwanya kambuh akhirnya pasien dipindah ke
ruang 23 empati pada tgl 15 pukul 20:00.

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

ya

tidak

Adik pasien mengatakan bahwa klien mengalami gangguan jiwa sejak ibunya
meninggal pada tahun 1988. Sebelum ibunya meninggal klien sering mendapat
cemooh an oleh keluarganya karena belum memiliki rumah. Dan pada akhirnya
pasien bekerja di daerah jawa tengah, ketika itu ibunya meninggal posisi klien

sedang di jawa tengah, dan saat itu mendapat kabar ibunya sudah dimakamkan,
sehingga klien shock. Menurut keluarga klien, klien merupakan anak yang dekat
dengan ibunya dan yang paling disayang. Semenjak ibunya meninggal klien
menjadi pendiam, suka berbicara sendiri dan berteriak teriak. Setelah ibunya
meninggal klien tinggal bersama ayahnya dan adik adiknya. Kemudian ayahnya
menikah lagi dan saat itu klien hanya tinggal bersama ibu tiri dan ayahnya. Selama
itu px sering keliling ke rumah kakak dan adik adiknya. Dan pada tahun 2013 ayah
pasien meninggal dunia, sejak itulah pasien tinggal dirumah kakak dan adik
adiknya secara bergantian. Dan pada tahun 2015 klien ditaruh oleh keluarganya di
panti asuhan karena keluarganya sudah tidak ada yang sanggup kembali merawat
pasien.
2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang Berhasil

Tidak

Berhasil
Sebelum MRS dan sebelumnya pasien mendapat obat suntikan 3 bulan sekali, dan
klien juga sempat dibawa ke RSJ lawang tahun 2014 namun hanya 2 bulan saja,
saat itu keadaan pasien cukup membaik dan diambil kakak pertamanya yang ada di
kediri. Saat di rumah kakaknya keadaan pasien kembali memburuk karena
keterlambatan memberikan obat, akhirnya pasien diserahkan ke adik pasien yang
terakhir, dirumah adiknya selama kurang lebih 3-4 bulan adiknya membawa klien
ke panti asuhan di daerah pasuruan karena adiknya sudah tidak kuat untuk
mengurus pasien.
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya

tidak

Masalah Keperawatan :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia

Korban/ usia

Saksi/ usia

1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan

: Menurut adik ipar klien, klien mengalami penolakan dan kurang

kasih sayang oleh keluarga-keluarga pasien.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):

Saat umur 26 tahun,klien ditinggal oleh

ibunya dan mendapat kabar

ibunya meninggal setelah ibunya sudah dimakamkan. Dan klien ditinggal

ayahnya menikah lagi.

Pada 2013 ayah pasien meninggal, saat itu klien tinggal berpindah pindah
dirumah kakak dan adik-adiknya, klien merasa mendapat penolakan dari

keluarganya.
Masyarakat disekitar juga merasa terganggu jika klien marah marah.

Masalah keperawatan
7. Kesan Kepribadian klien:

: koping keluarga tidak efektif / berduka

extrovert

introvert

lain-

lain:__________________
Adik ipar klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menceritakan masalah
pribadinya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Hubungan keluarga

Gejala

ya

tidak

Riwayat Pengobatan/ perawatan

___________________ __________ _ _________________________

keluargaklien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang pernah
mengalami gangguan jiwa seperti klien saat ini.
Masalah keperawatan :
V.
1.

STATUS MENTAL
Penampilan
tidak rapi

penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai
Jelaskan

biasanya

: Berdasaarkan observasi, psien tampak menggunakan baju tanpa

dikaitkan kancing bajunya, rambut berantakan, giginya sudah
tanggal dan kotor, bau badan tidak sedap dan pada baju pasien
tampak kotoran bekar pasien makan, klien tidak menggunakan
celana tetapi menggunakan popok dan menggunakan selimut.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Berpakaian

2.

Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis

apatis/ sedasi

somnolensia

sopor

subkoma

koma

Kwalitatif
tidak berubah

berubah

: realitas, limitasi, relasi

meninggi

gangguan tidur:

hipnosa

disosiasi:

sebutkan___________________________________

Jelaskan

Kesadaran secara kuantitatif : composmetis / sadarkan diri

Kesadaran secara kualitatif : Berubah; Tidak mampu mengadakan hubungan dan
pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya
(sesuai dengan kenyataan)yang ditandai dengan
Realitas

: klien tidak mampu mengadakan hubungan dengan orang lain

karena saat ditanya bicara klien selalu ngelantur (kemana-mana).

Limitasi

Masalah keperawatan :
3.

Disorientasi
waktu

tempat

orang

a. Klien dapat menyebutkan namanya secara lengkap dan mampu menyebutkan

nama ibunya
T : Kalau boleh tau nama lengkap bapak siapa ya?
J : Saya A.R
T : Kalau nama adiknya ini siapa?
J : Tn S
a. Klien juga mengatakan saat ini lagi berada dirumah sakit
T : Pak A tau gak sekarang lagi dimana?
J : di jerman, Kediri, argentina
T : ngapain pak ke jerman?
J : beli rengginang
b. Klien dapatmenyebutkan bahwa saat pengkajian adalah pagi hari
T : Pak, kira kira sekarang ini siang atau malam?
J : malam hari, sudah subuh
Masalah keperawatan : sindrom gangguan interpretasi lingkungan
4.

Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas

sub stupor katatonik

katalepsi

flexibilitas serea

Peningkatan:

hiperkinesia, hiperaktivitas

gaduh gelisah katatonik

tremor

TIK

grimase

gagap

stereotipi

mannarism

katalepsi

command automatism

atomatisma

nagativisme

reaksi konversi

berjalan kaku/ rigit

verbigerasi

kompulsif

lain-2 sebutkan

akhopraxia

Jelaskan

:Keadaan klien saat ini di fiksasi ditempat tidur karena klien

tidak tenang. Dan klien selalu menggerak kan tangan sebelah
kanannya tanpa tujuan.

Masalah Keperawatan
5.

Afek/ Emosi
adequat

tumpul

dangkal/ datar

labil

inadequat

anhedonia

marasa kesepian

eforia

ambivalen

apati

marah

depresif/ sedih

cemas:

ringan

sedang

berat

panik

Jelaskan

: pasien menunjukkan raut wajah yang sesui dengan stimulus yang

diberikan, saat diambil darah klien merasa kesakitan.

Masalah keperawatan :
6.

Persepsi
halusinasi

ilusi

depersonalisasi

derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran

penglihatan

perabaan

pengecapan

penghidu/ pembauan

lain-lain,

sebutkan...................
Jelaskan

:tidak dapat dikaji macam halusinasinya karena klien berbicara

ngelantur. Tetapi klien selalu mengatakan pergi-pergi jangan bunuh
saya, setiap ada orang yang mendekatinya.

Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

7.

Proses Pikir

Arus Pikir
koheren

inkoheren

asosiasi longgar

fligt of ideas

blocking

pengulangan
pembicaraan/ persevarasi

tangansial

sirkumstansiality

logorea

neologisme

bicara lambat

bicara cepat

irelevansi

main kata-kata

afasi

assosiasi bunyi

lain2 sebutkan..

Jelaskan

: pasien saat ditanyai tentang asal tempat pasien, pasien

mengatakan di lumajang, Kediri, german dan inggris

Masalah keperawatan : gangguan proses pikir

Isi Pikir
obsesif

ekstasi

fantasi

bunuh diri

ideas of reference

pikiran magis

alienasi

isolaso sosial

rendah diri

preokupasi

miskin idea

fobia :

sebutkan........
waham: sebutkan jenisnya
agama

somatik, hipokondrik

kebesaran

curiga

nihilistik

sisip pikir

siar pikir

kontrol pikir

kejaran

dosa
Jelaskan

: klien selalu meminta maaf kepada setiap orang yang dikenalnya

dan selalu mengatakan saya tidak bias apa-apa dan jangan bunuh
saya. Klien juga mengatakan bahwa dirinya takut dibunuh dan takut
mati. Dan yang hanya dibicaraka itu-itu saja.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

Bentuk Pikir
realistik

nonrealistik

autistik

dereistik

Jelaskan

: klien mengatakan bahwa dirinya ingin ke jerman dan ke Kediri

dan klien juga mengatakan akan dibunuh saat orang lain
mendekatinya.

8.

Memori

gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

amnesia, sebutkan...........................

paramnesia, sebutkan ...................

hipermnesia, sebutkan ...................

Jelaskan

: klien hanya dapat menyebutkan nama dan umurnya selebihnya

klien tidak mengerti

Gangguan daya ingat jangka panjang

T: pak A, sekarang umurnya berapa?
J: 53 tahun
T: Ingat gak tanggal lahirnya kapan?
J: jerman, jalan jalan
Gangguan daya ingat jangka pendek
T: pak A masih ingat gak kemarin datang kesini sama siapa?
J: sama ayah
T : Masih inget kemarin dtang kesini pakai apa ?
J : jalan kaki
Teterangan: pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
T: pak A masih ingat nama saya siapa?
J: Gelang-geleng
T: pak A tadi pagi makan apa pak?
J: makan roti
Keterangan: pasien mengalami gangguan daya ingat saat ini
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
9.

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih

tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan

: saat diajak berbicara tidak menjawab tidak sesuai pertanyaan.

Pak tadi makan apa? makan rengginang di german.

Masalah keperawatan :
10.

Kemampuan Penilaian
gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan
:
T : pak A,mau makan pisang atau roti
J : makan makan
T : iya pak mau pisang atau roti?
J : makan.
Jelaskan
:Klien tidak mampu memberikan jawaban sesuai dengan pertanyaan
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

11.

Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita

Jelaskan

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

: pasien menunjukkan interaksi bahwa dirinya disini sedang jalanjalan dan tidak sakit

Masalah keperawatan :

12.

Interaksi selama Wawancara

bermusuhan

tidak kooperatif

mudah tersinggung

kontak mata kurang

defensif

curiga

Jelaskan

:pasien kooperatif jika diajak berbicara selama wawancara, namun

jawaban tidak sesui dengan pertanyaan yang diajukan.

Masalah keperawatan : gangguan komunikasi verbal

VI.

FISIK
1. Keadaan umum : Kesadaran Compos Menthis dengan GCS 456, klien tampak
tenang dan lemas
2. Tanda vital :

TD:130/80

menit
3. Ukur

N:88x/ menit

TB: cm

S:36,3C

BB: kg

P:

24x/

turun

naik
4. Keluhan fisik:
tidak
ya
jelaskan : klien mengalami diare sejak 2 hari yang lalu dan saat pengkajian dari
hasil observasi klien nampak masih lemas.
5. Pemeriksaan fisik:
Kepala
Bentuk/Kesimetrisan
Posisi & kontrol kepala
Kulit kepala

Bentuk mesocepal, simetris

Posisi paten, normal, kontrol kepala baik
Rambut gelombang, tampak kotor, rambut berantakan, tidak
ada nyeri tekan, masa (-).

Leher
Bentuk
Trakea/Tiroid

Tidak simetris
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada perbesaran
vena jugularis, terdapat benjilan dileher sebelah kanan, ada
nyeri tekan

Mata
Letak/Kesimetrisan
Letak, gerakan, warna kelopak
mata
Konjungtiva/sklera
Kornea/Iris
Pupil
Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau
Letak pinna
Kanal

Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar,

Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif dapat
berkedip, kelopak mata normal.
Anemis
Jernih/Coklat tua
Isokor
Fungsi telinga normal. Keadaan teling sedikit kotor
Sejajar dengan sudut mata.
Bentuk melebar

Pendengaran
Hidung
Letak dan ukuran

Pendengaran normal, mampu merespon suara.

Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran, tidak

Anterior Vestibula
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir
Membran mukosa/gusi
Lidah
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan/ge

terdapat bekas luka post operasi sinusitis

Bersih, tidak ada benjolan.
gigi tampak kotor dan karies, bau mulut tidak sedap
Membrane mukosa kering, gusi berwarna merah tua
Lidah berwarna keputihan.
Pergerakan dada simetris dan makismal

rakan perkembangan payudara

Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedalaman/Kual

RR20 x/menit, irama regular, kedalaman dan kualitas normal.

itas/ Karakteristik
Vokal Vremitus
Perkusi area paru
Auskultasi : Intensitas, pola,

Teraba sama kanan dan kiri.

Sonor
Suara nafas vasikuler

kualitas, durasi suara nafas

Jantung
Inspeksi
:
ukuran
dan

Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi.

kesimetrisan
impuls
Palpasi

dada,
apikal

apikal
impuls,

Capilarry refill kembali lebih dari 2 detik pada bagian ujung

capilarry refill pada dahi atau

jari.

ujung jari tangan/kaki

Auskultasi suara jantung

Terdengar BJ1 dan BJ2 reguler. Tidak ada bunyi jantung

kualitas, intensitas, kecepatan

tambahan.

dan irama
Abdomen
Inspeksi : bentuk/ukuran/tonus

Bentuk datar, terabalunak, tonus ototkuat, tidak terdapat lesi,

bising usus 37/menit.

Anus
Inspeksi kerapatan/ kulit anus/
lipatan bokong
Reflek anus
Punggung
Inspeksi

Tidak ada kelainan, terpasang popok.

Tidak ada kelainan

lengkungan

&kesimetrisan tulang belakang

Pergerakan tulang belakang
Ekstremitas
Ekstremitasatas

Tulang belakang simetris, teraba paten, tidak tampak kelainan

Aktif.
Bentuk tulang normal, tidak ada deformitas/fraktur.
Kekuatan otot 5-5, simetris kanan dan kiri, capilarry refill 2
detik, jumlah jari-jari kanan dan kiri masing-masing 5, akral
hangat, Kuku terlihat bersih, tangan terfiksasi, terpasang

Ekstremitas bawah

infus tangan kanan.

Bentuk tulang normal, tidak ada deformitas/fraktur. Kaki
terfiksasi
Ekstremitas bawah simetris kanan dan kiri. Kekuatan otot 55. Jumlah jari-jari kanan dan kiri masing-masing 5. Akral

hangat. Capilarry refill >2 detik.

Kulit
Warna/Tekstur
coklat, kulit kering,
Suhu/Turgor/Edema
36,3C turgor kulit kurang 3 detik, tidak ada edema
Jelaskan : pasien lemas karena diare dan albumin menurun, pnemoni, cairan keluar
sebanyak 200cc/hari berwarna merah dan berbau.
Masalah Keperawatan : kehilangan volume cairan
6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh
b. Identitas
c. Peran
d. Ideal diri

: Tidak dapat dikaji dan bicara masih ngelantur

: Tidak dapat dikaji dan bicara masih ngelantur
: Tidak dapat dikaji dan bicara masih ngelantur
: Tidak dapat dikaji dan bicara masih ngelantur

e. Harga diri

: Tidak dapat dikaji dan bicara masih ngelantur

Masalah keperawatan :

GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Cerai

: Meninggal
- - - : Tinggal serumah
: Pasien

Klien saat ini berusia 53 tahun, klien selama ini hamper 1 tahun lebih tinggal di panti
asuhan (tempat orang gangguan jiwa). Adik klien mengatakan dulu sebelum ayah klien
meninggal klien tinggal bersama ayahnya dan semenjak ditinggal ayahnya, klien dari hari ke
hari dihabiskan untuk berkunjung ke rumah adik dan kakaknya. Terakhir klien tinggal
bersama adiknya yang terakhir selama 6 bulan, semua adik dan kakak klien sudah tidak kuat
lagi mengurus klien akhirnya klien dibawa ke rumah panti asuhan di pasuruan. Dan keluarga
juga mengatakan pola asuh keluarga juga tidak otoriter (cenderung menyuruh pasien), biasa
saja dan diberikan kebebasan untuk melakukan kegiatan apapun.
2. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
adik Klien mengatakan klien dulu sangat dekat dengan ibunya, segala sesuatu yg
biasanya dilakukan oleh ibunya. Dan klien juga dekat dengan adik klien yang
terakhir.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
klien biasanya jika dimasyarakat membantu membersihkan halaman para
tetangganya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tetangga banyak yang senang dengan klien jika klien dalam keadaan tenang,
namun jika keadaan nya parah, tetangga terganggu dan banyak menjauhi klien.
Masalah keperawatan : resiko isolasi sosial
3. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Klien da keluarga beragama islam, keluarga klien yakin mendekatkan diri kepada
allah dapat membantu menyembuhkan klien.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Tetangga dan masyarakat banyak yang menjauhi klien bahkan saudaranya juga.
c. Kegiatan ibadah
Tidak dapat dikaji.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
VII.

AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Sebagian

Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal

3. Mandi
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Sebagian

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : tidur siang hanya 2-3 jam
Tidur malam lama : tidur malam hanya 3-4 jam dan sering terbangaun
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : tidak ada aktifitas hanya di bed saja
6. Pengginaan obat
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Perawatan Lanjutan

Ya

Tidak

Sistem pendukung

Ya

Tidak

Mempersiapkan makanan

Ya

Tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

Tidak

Mencuci pakaian

Ya

Tidak

Pengaturan keuangan

Ya

Tidak

Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

7. Pemeliharaan kesehatan

8. Aktivitas di dalam rumah

9. Aktivitas di luar rumah

Jelaskan

: keluarga klien mengatakan jika dirumah klien jarang mandi dan

setiap mandi air di kamar mandi harus selalu penuh, jika tidak
penuh dan tidak disipkan klien tidak mandi. Dan saat mandi klien
langsung merendam seluruh badannya di bak mandi. Begitupun
dengan makan jika tidak disediakan klien tidak mau makan,
walaupun makanan tinggal mengambil di meja. Klien juga sering
minum air mentah langsung dari kran. Saat BAB klien masih mau
di kamar mandi namun jika BAK klien masih sering BAK
disembarang tempat.

Masalah keperawatan : defisit perawatan diri.

VIII.

MEKANISME KOPING
Adatif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya ......................

Lainnya : cemas dan panik

Masalah keperawatan : Ketidak efektifan Koping Individu

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,
Keluarga klien mengatakan klien dijauhi oleh anggota keluarganya karena sakit
yang dideritanya.
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
Adik klien mengatakan pasien dijauhi oleh masyarakat karena gangguan jiwanya.
Masalah dengan pendidikan,
Keluarga pasien mengatakan pasien berhenti sekolah padaa saat SMA karena
alasan sakit yang dideritanya.
Masalah dengan pekerjaan,
Keluarga pasien mengatakan bahwa dulu tidak ada masalah dengan pekerjaannya
selama di jawa tengah.
Masalah dengan perumahan,
Klien saat ini tinggal di panti asuhan karena keluarga tidak ada yang sanggup untuk
merawat pasien.
Masalah dengan ekonomi,
Keluarga pasien mengatakan pasien memhuhi kebutuhan sehari-hari dari keluarga
dan masyarakat sekitar.
Masalah dengan pelayanan kesehatan,
Keluarga klien mengatakan belum pernah berobat ke RSSA dan dulu pernah
berobat di RSJ lawing.
Masalah keperawatan : Resiko Ketidak efektifan hubungan
KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor presiptasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya
______________________________________________________________________
_
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan

X.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Schizophrenia dan diare, pneamoni,
Terapi medik

1. Tanggal 15 desember 2016

-Ns flutrolite 500 cc
- omz 1x40 mg
-metoclopramide 3x10mg
-antapulgi 3x4 mg
-haloperidol 1x2,5 mg
2. 16-17 desember 2016
- -Ns flutrolite 500 cc
- omz 1x40 mg
-metoclopramide 3x10mg
-antapulgi 3x4 mg
-haloperidol 2x2,5 mg
3. 19 desember 2016
-haloperidol 2x1,5 mg
-NS
-Metoclo 3x1 mg dan
-omeprazzole 1x1
XI.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

XII.

Defisit Perawatan Diri

Gangguan Persepsi sensori (halusinasi)
Resiko Isolasi Sosial
Koping Individu tidak efektif
Koping keluarga Tidak Efektife
Gangguan Proses Pikir
Resiko Kekurangan volume cairan
Kerusakan komunikasi verbal.
POHON MASALAH

Deficit perawatan diri mandi, makan, toileting,

Effect

ADL dibantu oleh orang

lain
Pemasangan
fiksasi

Kerusakan
komunikasi verbal

Resiko mencederai
diri sendiri dan
orang lain
Gangguan proses
pikir

Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi Pedengaran

Peningkatan zat
halusinogen dalam
otak

Core Problem

Kerusakan neuro transmiter

Etiologi /Causa

Stimulus eksternal menurun

Stimulus internal meningkat
berduka

Ketidakefektifan Koping Individu

Faktor Predisposisi :
shock ditinggal ibunya meninggal
tidak setuju ayah nya menikah
lagi.
Shock 2013 ayahnya meninggal
Riwayat penyakit iwa di masa
lalu
Stress karena merasa mendapat
penolakan dan kurang perhatian
dari keluarga.
1 tahun lebih tidak mendapatkan
XIII. obat. ANALISA DATA
Mendapat cemo;oh dari keluarga
karenabelum punya rumah.
DATA
1

Faktor Presipitasi :
Tidak diketahui karena 1 tahun
lebih klien tidak dlm pengawasan
keluarga

MASALAH

DS:

Deficit perawatan diri b/d

Klien mengatakan bahwa dirinya

kurang aktifitas karena

difiksasi

belum mandi.
Keluarga klien

mengatakan

saat

mandi dirumah harus disediakan air

yang penuh baru klien mau mandi

Keluarga klien mengatakan saat
dirumah klien sering memakai baju
yang

sama,

walaupun

sudah

disediakan baju.
DO :

Rambut klien terlihat kotor, tidak

rapi.
Tubuh klien bau tidak sedap
Gigi klien terlihat kotor, berbau
Kulit kotor banyak daki dan kulit
wajah berminyak.

DS :

Gangguan Proses Pikir.

Klien mengatakan selalu meminta

maaf kepada orang disekitarnya.

Klien mengatakan dirinya bukan

presiden.
DO:

Klien Nampak berbicara ngelantur

Isi pikir miskin idea/tidak memadai
Waham dosa
Bentuk piker nonrealistik

DS :

Halusinasi
Keluarga

klien

mengatakan

dirumah

klien

sering

saat

berbicara

sendiri dan senyum-senyum sendiri.

DO :

Klien Nampak berbicara ngelantur

Klien menjawab tidak sesui dengan

pertanyaan.
Klien selalu mengucapkan pergi pergi
jangan bunuh saya.

DS :

Resiko Kekurangan
Keluarga mengatakan klien diare

volume cairan b/d diare

sejak 2 hari yang lalu sampai

sekarang.
DO:

Keadaan pasien lemas

Kulit kering
Mukosa bibir kering
Terpasang kateter, urine keluar 200
cc/hari

DS :

Ketidak seimbangan

Keluarga klien mengatakan klien

nutrisi kurang dari

kebutuhan b/d

diare sejak 2 hari yang lalu

Keluarga klien mengatakan klien

sering minum air mentah.

Keluarga klien mengatakan klien
makan hanya 3-4 sendok.

DO :

Keadaan lemas
Konjungtiva anemis
Rambut rontok
Akbumin 40 g/dl
BU 18x/menit
LLA 23cm.

6.

DO :

Keluarga mengatakan pasien selama

Koping keluarga tidak

ini tinggal berpindah pindah ke adik

efektif.

dan kakak pasien.

Keluarga mengatakan pasien selalu

mendapat perlakuan yang berbeda

dan seolah olah mendapat penolakan
dari keluarganya.
DO :

Pasien selama dirumah sakit lebih

banyak dirawat orang lain (bayaran).

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI
Nama : Sdr. A
No
.
1

SP 1 Pasien :

Ruangan : 23 Empati

RM : 1132XXXX

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PASIEN
KELUARGA
SP 1 Keluarga:

1. Membina hubungan saling

percaya
2. Menjelaskanpentingnya
kebersihan diri
3. Menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri
4. Membantu
pasien
mempraktekan cara menjaga
kebersihan diri
5. Menganjurkan
pasien
memasukkan

dalam

jadwal

kegiatan harian
SP 2 Pasien :

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian pasien
2. Menjelaskan cara makan yang
baik

1. Mendiskusikan masalah yang

dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala defisit perawatan
diri, dan jenis defisit perawatan
perawatan diri yang dialami
pasien
3. Menjelaskan
cara-cara
merawat
pasien
defisit
perawatan diri
4. Anjurkan membantu klien sesuai
jadwal. Beri pujian
SP 2 Keluarga:

1. Melatih
keluarga
mempraktekkan cara merawat
pasien
dengan
defisit
perawatan diri

3. Membantu
pasien
mempraktekkan cara makan
yang baik
4. Menganjurkan
pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP 3 Pasien :

SP 3 Keluarga:

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian pasien
2. Menjelaskan cara eliminasi
yang baik
3. Membantu
pasien
mempraktekkan cara eliminasi
yang baik dan memasukkan
dalam jadwal
4. Menganjurkan
pasien
memasukkan

2. Melatih keluarga melakukan

cara merawat langsung kepada
pasien defisit perawatan diri

dalam

1. Membantu keluarga membuat

jadwal aktifitas di rumah
termasuk
minum
obat
[discharge planning]
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang

jadwal

kegiatan harian
SP 4 Pasien :

1. Mengevaluasi
jadwal
kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan
cara
berdandan
3. Membantu
pasien
mempraktekkan
cara
berdandan
4. Menganjurkan
pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP 4 Keluarga:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien fisik 1, 2,
memberikan perawatan diri. Beri
pujian
2. Jelaskan follow up ke puskesmas,
tanda kambuh, rujukan
3. Anjurkan membantu klien sesuai
jadwal. Beri pujian

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Sdr. N

Ruangan : 23 Empati

Tanggal

O
1

dan Jam
17

SP 1 Pasien DPD

Desember

1. Membina

2016
Jam 10.04

RM : 1127XXXX

Implementasi

Evaluasi
S:

hubungan

saling

percaya
Mengucapkan

P : Assalamualaikum pak, ?
A : waalaikumsallam.

salam

P : perkenalkan pak nama saya M imam

terapeutik
Memperkenalkan diri dan

zarkasi, saya senang dipanggil imam. bapak

menyebutkan

tujuan

namanya siapa ?
A : Pak arif

interaksi
Menanyakan nama klien

A : pasien diam.

dan menyapa klien.

Menanyakan perasaaan
klien dan masalah yang

tidak?

dihadapi
Membantu

A : aku pengen pulang

klien

P : pak bagaimana klo kita berdiskusi tentang

mengungkapkan masalah
Memberi perhatian penuh

kebersihan pada diri bapak ? setuju ya? Dan

saat klien berbicara

2. Mengidentifikasi
klien

tidak

merawat

kebersihan dirinya
3. Menjelaskan cara melakukan
perawatan

diri

dan

menyebutkan jenisnya dalam

kebersihan diri.
4. Melakukan kontrak

P : bapak merasa gatal, atau bau tak sedap apa

disini saja pak ya?

A : iya.

penyebab,

mau

P : pak arif apa yang dirasakan saat ini ?

untuk

P :waktunya berpa menit pak? Bagaimana

kalau 10 menit?
A : 2 jam
P : iya pak 10 menit saja ya.
Fase kerja
P : pak tau ngk perawatan diri itu apa ?
A : tidak

pertemuan kedua, tentang cara

P : iya

pak jadi

mandi mandi yang benar.

membersihkan

diri

perawatan diri
untuk

itu

mendapatkan

kesegaran pada tubuh kita, biar tubuh fress,

harum, dan tampak rapi. Nah pak tanda dan
gejala perawatan diri itu diantaranya, bau
tidak sedap, pakaian tidak rapi, rambut acakacakan dan lain lain. Nah pak dan macammacam perawatan diri itu ada 4 yaitu mandi,
toileting, berhias, dan makan.
A : kemana aku harus pergi ?
P: pergi kmna pak ? nah jadi bapak nanti
harus mandi ya, dimandiin sama keluarga dan
saya ya?
A ; Mandi di Kediri
O:

Klien tidak dapat mengungkapkan

masalahnya.
Keaadaan umum

terfiksasi.
Rambut berantakan, gigi kotor, muka

klien

lemas

berminyak, badan bau tidak sedap,

pakaian kotor dan bau.

Secara kuantitatif kesadaran klien

Composmentis dengan GCS 456

Kontak verbal : klien berbicara
ngelantur dan jawabannya tidak sesui

pertanyaan.
Kontak nonverbal :
Klien tampak sedikit gelisah
Klien diajak berbincang bincang,

ngelantur sendiri.
Klien Nampak kebingungan tidak
bias menjawab pertanyaan.

A:
Kognitif

Klien tidak mampu mengidentifikasi

penyebab, tanda dan gejala, deficit
perawatan

diri

Klien

belum

memahami cara merawat dirinya

sendiri
Afektif

Klien

mengatakan

besok

mau

diajarkan cara merawat kebersihan

dirinya.
Psikomotor:

Klien mau diajarkan cara merawat

kebersihan dirinya.

P:
Perawat :
Pertahankan SP 1 pasien defisit perawatan
diri.
Klien :
Memotivasi/mengobservasi merawat dirinya,
menganjurkan klien nurut dengan keluarga
dan

petugas

saat

dilakukan

perawatan

kebersihan dirinya.

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Sdr. N
N

Tanggal

O
1

dan Jam
18

Ruangan : 23 Empati
Implementasi

SP 1 keluarga DPD

Evaluasi
S:

Desember

1. Membina

2016

saling percaya
2. Diskusikan masalah yang

Jam 09.30

hubungan

proses terjadinya deficit

perawatan diri.
4. Latih cara merawat klien
dengan deficit perawatan
diri
5. Anjurkan
pujian

Melakukan

menyiapkan

peralatan

pasien
Keluarga klien mengatakan px juga jarang
ganti pakaian.

O:

Keaadaan umum keluarga klien baik

Secara kuantitatif kesadaran keluarga klien

Composmentis dengan GCS 456

Kontak verbal keluarga klien selama
komunikasi baik dan nyambung serta fokus

membantu

klien sesuai jadwal. Beri

harus

mandi dan menyiapkan air untuk mandi

pengertian,

tanda dan gejala serta

Keluarga klien mengatakan saat dirumah

keluarga

dirasakan dalam merawat

klien
3. Jelaskan

RM : 1132XXXX

saat diajak berdiskusi.

Kontak Non verbal klien: keluarga klien

kontrak untuk pertemuan

tampak wellcome dengan perawat. Kontak

kedua, tentang melatih

mata baik, klien menatap mata perawat saat

keluarga merawat klien.

berinteraksi.
A:
Kognitif

Keluarga

klien

pengertian,

mampu

tanda

perawatan diri.
Keluarga klien

dan

mengartikan
gejala

mampu

defisit

menjelaskan

kembali macam macam defisit perawatan

diri dengan bantuan perawat.
Afektif

Keluarga klien berminat untuk diajari cara

memandikan pasien.
Keluarga Klien kooperatif selama proses
interaksi.

Psikomotor:
Keluarga pasien sudah memandikan pasien
tapi belum benar.
P:
Perawat :

Melanjutkan SP 2 keluarga DPD

Mengevaluasi kemampuan kognitif, afektif
dan psikomotor Keluarga dalam
memberikan DPD

Keluarga :
- Menganjurkan keluarga untuk membantu dalam
setiap proses perawatan diri pasien
- Menganjurkan keluarga untuk memasukkan jadwal
mandi dan berhias.

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Sdr. N
N

Tanggal

O
1

dan Jam
18
Desember
2016
Jam 09.30

Ruangan : 23 Empati

RM : 1132XXXX

Implementasi

Evaluasi

SP 1 pasien managemen krisis

1. Membina

hubungan

percaya
Mengucapkan

S:
saling

dengan saya?
salam

terapeutik
Memperkenalkan diri dan
menyebutkan

P : selamat sore pak aarif ? masih ingat

tujuan

A : pasien diam dan bingung

P : nama saya imam pak, yang kemarink
kesini, pak gimna kabarnya ? baik ya pak ?
A : iya baik

interaksi
Menanyakan nama klien

jam 14:00 sampai 21:00. Bapak sekarang apa

dan menyapa klien.

Menanyakan perasaaan
klien dan masalah yang

A : ( pasien bicara kurang jelas)

P : pak bagaimana kalo hari ini kita bicara

dihadapi
Membantu

mengungkapkan masalah
Memberi perhatian penuh

klien

saat klien berbicara

2. Menjelaskan kenapa pasien

P : pak saya yang akan merawat bapak dari

yang dirasakan ?

tentang kenyamanan dan keamanan ? setuju

ya pak, tempatnya disini saja ya pak ?
A : di german Kediri, sakit
P : pak apanya yang sakit ? tangan nya ya?

ditempatkan diruang ini

3. Mengidentifikasi penyebab,

A : iya

klien di fiksasi.
4. Menjelaskan syarat

gini? Bapak ditali kayak gini biar aman

fiksasi

dilepas
5. Menjauhkan benda berbahaya
disekitar pasien.

P : bapak tau ngk kenapa ko ditali kayak

terutama untuk bapak sendiri dan orang lain,
karena bapak masih geraak terus ya.?? Dan
belum tenang.
A : sakit sakit
P : iya pak, nnti kalo sakit saya pindah ya
pak, nnti kalau pak arif sudah tenang bisa
dilepas ini talinya. Makanya pak arif yang
tenang ya ?
A : pasien mengangguk kan kepala.
P : Pak mengertikan ya apa yang saya
jelaskan tadi. Jadi bapak harus tenang biar
nanti talinya dilepas dan tidak sakit, nnti
kalau pak arif merasa sakit bilang ya ke

keluarganya nnti bisa dipindah posisinya.ya

pak ya ? bapak tidak selamanya di ikat nnti
kalo bapak sudah tenang tidak gerak ikatan
nya bisa dilepas.
A : sakit
P : pak tadi kalau talinya mau dilepas bapak
arif harus gmna?
A : duduk duduk
P : Bukan duduk pak , pak arif harus tenang
tidak boleh melepas talinya sendiri. Ya sudah
pak besok kita ketemu lagi ya, jam 08:30
disini ya pak, sampai jumpa
DO :

Klien tidak dapat mengungkapkan

masalahnya.
Keaadaan umum

terfiksasi.
Pasien masih bergerak gerak
Pasien merasa kesakitan
Secara kuantitatif kesadaran klien

Composmentis dengan GCS 456

Kontak verbal : klien berbicara

klien

lemas

ngelantur dan jawabannya tidak sesui

pertanyaan.
Kontak nonverbal :
Klien tampak sedikit gelisah
Klien diajak berbincang bincang,

ngelantur sendiri.
Klien Nampak kebingungan tidak
bias menjawab pertanyaan.

A:
Kognitif

Klien tidak mampu mengidentifikasi

penyebab kenapa difiksasi,

Afektif

Klien

mengatakan

tidak

bergerak lagi
Psikomotor:

P:

Klien tidak banyak gerak lagi.

akan

Perawat :
Pertahankan SP 1 managemen krisis karena
pasien masih banyak gerak
Klien :
Mengobservasi kesakitan yang dirasakan
pasien saat di fiksasi, pindak posisi setiap
ganti shift.
Keluarga :
- Menganjurkan keluarga untuk melaporkan
jika pasien kesakitan pada extremitasnya.
.

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Sdr. N
N

Tanggal

O
1

dan Jam
18
Desember
2016
Jam 09.30

Ruangan : 23 Empati

RM : 1132XXXX

Implementasi

Evaluasi

SP 1 keluarga managemen krisis

1. Membina

hubungan

S:
saling

percaya
Mengucapkan

P : selamat sore buk ? masih ingat dengan

saya?

salam

terapeutik
Memperkenalkan

menyebutkan tujuan interaksi.

Menanyakan
perasaaan

diri

dan

K : iya mas, mas imam ya

P : iya buk, buk gimana perasaannya
sampai sekarang merawat pak arif?
K : iya begitu mas kadang agak ribet

keluarga dan masalah yang

juga.
P :

dihadapi
Membantu

keluarga

baerbincang bincang tentang pak arif,

kemaren kan saya sudah memberi tahu

mengungkapkan masalah
Memberi perhatian penuh
saat keluarga berbicara

perawatan diri bagaimana kalo sekrang

2. Menciptakan

rasa

aman

dan

buk bagaimana kalo sekarng kita

ibuk tentang pengertian, tanda dan gejala

kita

berbincang

bincang

tentang

nyaman
Menjelaskan kepada keluarga

keamanan dan kenyamanan yang dialami

mengapa pasien difiksasi

Menjelaskan
kekeluarga

K : iya mas gpp, saya senang ada yang

pak arif?
bantu.

prosedur fiksasi
Menjelaskan
syarat

P :iya buk syukurlah, kita berbibcang2

jika

fiksasi ingin dilepas

3. Menjelaskan kepada keluarga
bahwa

pasienmendapat

terapi

yang adekuat
Menjelaskan manfaat obat

dan efek obat.

Menjelaskan kerugian jika

tidakminum obat.
4. Terpenuhi kebutuhan ADLnya
Membantu
memnuhi

kebutuhan dasar pasien

Identifikasikebutuhan pasien.

disini saja ya buk, mau berpa menit ?

K : terserah mas nya aja deh?
P: yaudah 15 menit ya bu?
K : iya mas
P :bu ibu tau ngk kenapa pak arif ditali
tangan dan kakinya?
K : tidak tahu mas, emang knpa mas?
P: pak arif tangan dan kakinya ditali
karena pak arif masuk dalam managemen
krisis yang artinya sangat berbahaya
terutama bagi diri sendiri dan orang lain,
maka dari itu pak arif di ikat tangan dan
kakinya. Tidak selamanya ko bu itu di
ikat, selama pasien tenang ikatannya bias
dilepas. Pak arif ini masih berbahaya jika
talinya dilepas, nnti infus dan kateternya
dilepas. Nah pak arifkan selama ini tidak
ada masalah yabu dalam minum obat
selalu nurut
A : ohh iya mas saya tau.
P : jadi kalo di ikat semua kebutuhan
hariannya

harus

dibantu

buk

oleh

keluarga maupun perawat, seperti mandi,

memaikai baju, minum obat.
A : ooh iya mas, saya kalau memberikan
obat bisa mas, tpi untuk mandi dll masih
agak kerepotan, kadang saya hanya
menyeka saja.
P: iya buk maka dari itu nnti saya bantu
ya untuk kebutuhan ADL nya seperti
mandi ganti baju dll. Untuk kenyamanan
pasien ibu juga bisa melaporkan ke kami,
seperti tadi tangan pasien kesakitan kan,
nnti fiksasinya bisa dipindah.
A : iya mas
P : ibu bagaimana perasaannya setelah
berbincang bincang?
A : senang mas
P : tadi pak arif masuk fase apa buk?

A : kritis ya mas
P : iya buk benar, fase kritis tadi pasien
harus dipenuhi apanya buk?
A : mandi, pakaian minum obat (keluarga
terdiam)
P : sama kenyamanan dan keamanan bu.
A : oh iya mas
P: yaudah bu besok saya ajarkan ya bu
bagaimana memandikan pasien yang
benar, kita ketumu disini ya buk jam
08:30.
A : iya mas, terima kasih
P : mari bu saya pamit dulu, sama- sama
DO :

Keluarga memperhatikan saat di

ajarkan tentang fase kritis

Keluarga mengerti apa yang

dijelaskan oleh perawat.

Keluarga senang karena ada yang

membantu
Keluarga mampu menyebutkan
kembali fase kritis namun masih
dengan sedikit bantuan perawat.

A:
Kognitif

Keluarga

kenapa pasien di fiksasi

Keluarga mampu menjelaskan

mampu

mengerti

macam managemen krisis

Afektif

Keluaga berminat untuk diajari

cara

memandikan

pasien

(kebutuhan ADLnya)
Psikomotor:

Keluarga

mau

diajari

oleh

perawat.
P:
Perawat :
Lanjutkan SP 1 keluarga managemen
krisis pemenuhan ADL cara memandikan
pasien, dan berpakaian.

Keluarga:
Motovasi keluarga untuk selalu menjaga
kebersihan pasien
.