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Acta Cirurgica Brasileira

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Acta Cir. Bras. vol.16 suppl.1 So Paulo 2001

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APENDICITE CRNICA E APENDICITE

RECORRENTE. ARTIGO DE REVISO E
APRESENTAO DE CASUSTICA1

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CHRONIC AND RECURRENT APPENDICITIS. REVIEW

ARTICLE AND CASES REPORT

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Rocha J. J. R. da2, Aprilli F.2, Feres O.2,

Garcia R.3 e Joviliano O. F. D.3

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Resumo: A apendicite crnica e a apendicite recorrente so

condies patolgicas que diferem da apendicite aguda, a
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afeco mais comum do apndice vermiforme.
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O propsito desse artigo decifrar com critrio os aspectos
clnicos, o diagnstico e a histopatologia da apendicite crnica e
da apendicite recorrente.
Os dados da literatura e as experincias clnica e cirrgica dos autores, demonstradas por 10
pacientes com idade mdia entre 40 e 45 anos, com distribuio similar quanto ao sexo, sendo
6 pacientes com apendicite recorrente e 4 com apendicite crnica, permitem concluir que a
apendicite crnica e a recorrente j no devem ser mais uma controvrsia ou dvida, mas um
fato inequvoco de importncias clnica e acadmica. Portanto, seus conceitos merecem difuso
na literatura cientfica e nas escolas mdicas.
Descritores: apendicite crnica, apendicite recorrente, apendicite aguda
Key Words: chronic appendicitis, recurrent appendicitis, acute appendicitis

Introduo: O diagnstico de apendicite crnica e recorrente continua controverso para

muitos. O ensino de cirurgia ressalta o conceito que o apndice pode apresentar uma resposta
inflamatria com uma nica evoluo patolgica, chamada apendicite aguda.
Entretanto, h pacientes com evolues clnicas distintas, caracterizadas por surtos
recorrentes de apendicite aguda ou dor crnica no quadrante inferior direito, que sugerem
outras entidades do apndice, conhecidas como apendicite recorrente e apendicite crnica,
respectivamente1/5.
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A despeito da vasta experincia clnica com apendicite aguda, o diagnstico da apendicite

crnica e da recorrente ainda no aceito por unanimidade. No entanto, nos ltimos anos,
vrias referncias confiveis tm relatado sries de pacientes com crises repetitivas de
apendicite aguda e apendicite crnica de longa durao1,5.
Esses pacientes evoluem com crises de dor abdominal recorrente ou dor abdominal crnica,
nos quais o diagnstico de apendicite no foi definido pela caracterstica da periodicidade da
dor, no entanto a apendicite deve ser considerada no diagnstico diferencial da dor abdominal
crnica e recorrente do quadrante inferior do abdmen.
Neste trabalho foi realizada uma reviso da literatura e relatada a experincia dos autores com
dez pacientes portadores de apendicite crnica e apendicite recorrente. So enfatizados os
achados clnicos, os exames para diagnstico, os aspectos cirrgicos e histopatolgicos.
Aspectos Clnicos e Patolgicos: Apendicite aguda a doena mais freqente do apndice
vermiforme e a operao a conduta de primeira escolha para o seu tratamento. Estes
conceitos so conhecidos desde Fitz, em 18866. Sua incidncia mais freqente em jovens
em idade escolar e adolescentes, predominando no sexo masculino. Pode manifestar-se em
diferentes fases : catarral, supurativa, gangrenosa e hiperplsica. A depender de cada caso, h
presena de neutrfilos, pus, ulceraes, gangrena e peritonite local ou difusa se ocorreu
rotura do rgo7.
O diagnstico de apendicite aguda eminentemente clnico, sendo feito com base nos
sintomas e sinais clnicos mais freqentes : dor epigstrica e periumbilical, nuseas e/ou
vmitos, dor na fossa ilaca direita, febre, sinais de Blumberg, Rovsing, Chutro e do obturador,
entre outros7.
A apendicite crnica e a recorrente so, por sua vez, entidades distintas da apendicite aguda
bem como de outros processos inflamatrios do apndice, envolvendo diferentes mecanismos
patolgicos, como por exemplo, a mucocele e o divertculo apendicular.
A etiopatogenia da apendicite crnica e da recorrente ainda no est bem compreendida. Um
conceito bem aceito o mecanismo de obstruo intermitente ou parcial do lmen apendicular
como acontece na hiperplasia mucosa levando mucocele. Quando a distenso se torna
mxima, a presso dentro do lmen apendicular fora a sada da secreo mucosa atravs do
orifcio apendicular para dentro do ceco com conseqente melhora dos sintomas8,9.
O critrio para diagnstico de apendicite recorrente foi constitudo pela apresentao de crises
recorrentes de dor em quadrante inferior direito do abdmen com ou sem outros sintomas e
sinais sugestivos de apendicite aguda, e que culminaram em apendicectomia., pela
histopatologia, que demonstrou processo inflamatrio agudo do apndice e pelo
desaparecimento dos sintomas aps a cirurgia.
O critrio para o diagnstico de apendicite crnica foi constitudo pela dor crnica, (acima de
um ms), em quadrante inferior direito, pelo achado cirrgico e histopatolgico de processo
inflamatrio crnico com ou sem fibrose e, por fim, pelo alvio dos sintomas aps
apendicectomia.
A maioria desses eventos tem o seu diagnstico impreciso, rotulados como gastroenterites,
aderncias plvicas, doena de Crhn, ocluso intestinal, diverticulites ou mesmo dor
abdominal de etiologia desconhecida, e, no raramente, com uma longa histria clnica.
Em uma reviso de l000 apendicectomias num perodo de l0 anos, encontrou-se 0,8% de
apendicites crnicas e 9% de apendicites recorrentes10. Outra reviso de 205 pacientes
operados revela uma incidncia semelhante de 10% de apendicites recorrentes e de 1,5% de
apendicites crnicas3.
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Dados da literatura e casustica dos autores desse trabalho demonstram uma distribuio
similar quanto ao sexo, porm com idade mdia entre 4045 anos, portanto, acima daquela
encontrada nos pacientes com apendicite aguda.
A histopatologia da apendicite recorrente semelhante quela dos pacientes com apendicite
aguda, processo inflamatrio agudo, exsudativo, fibrinoleucocitrio e ulceraes flegmonosas.
Nos casos de apendicite crnica, os achados histopatolgicos so de inflamao crnica com
presena de linfcitos e eosinfilos dentro da parede celular, geralmente associada fibrose,
com ou sem obliterao luminal11.
Alguns dados do estudo retrospectivo de dez pacientes, com idade mdia de 42 anos e
durao mdia dos sintomas de 22,7 meses, todos operados e seguidos pelo autor desse
trabalho, esto dispostos na tabela I.

Exames Complementares: Os pacientes com dor abdominal crnica, habitualmente so

extensivamente avaliados atravs de exames de imagem como, ultra-som, tomografia
computadorizada e enema de brio, entre outros.
Quando a dor localizada no quadrante inferior direito, o enema de brio freqentemente
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solicitado. Nessas ocasies, em que no h suspeita de doena apendicular, em cerca de 5 a

10 % dos casos o apndice no ser contrastado e, por conseguinte, em 90 a 95% os
apndices estaro preenchidos pelo brio12,13.
Entretanto, comum a presena de alteraes radiogrficas do apndice nos casos de dor
crnica do quadrante inferior direito do abdmen, em que a explorao cirrgica demonstra
doena apendicular1. Os sinais radiogrficos descritos na apendicite aguda quando se realiza o
enema de brio incluem: falha de enchimento parcial ou completa do lmen apendicular,
compresso extrnseca do ceco semelhante ao nmero 3 invertido e irregularidade de contorno
do ceco e/ou leo terminal14.
O enema de brio , portanto, considerado um exame til no diagnstico da apendicite aguda,
quando realizado15/17. Da mesma maneira o em pacientes com apendicite crnica e
apendicite recorrente, que quando submetidos a esse exame, revelam achados radiogrficos
semelhantes aos da apendicite aguda15. Em nossa experincia, oito pacientes foram
submetidos ao enema opaco e todos apresentaram alteraes do ceco e/ou apndice, sendo a
falha de enchimento do lmen apendicular o achado mais comum.
Uma vez que as alteraes anatmicas e morfolgicas do apndice e adjacncias so pouco
proeminentes nos casos de apendicite crnica e apendicite recorrente, a ultra-sonografia e a
tomografia computadorizada so pouco sensveis nessas situaes, podendo ser teis nos
casos de apendicite recorrente com colees intraperitoneais.
Tratamento: O uso de analgsicos, antitrmicos, antiinflamatrios e antibiticos, pode
melhorar as condies clnicas e os sintomas, transitoriamente; posteriormente esses
pacientes voltaro a apresentar dor abdominal.
O nico tratamento com propsito curativo a abordagem cirrgica com apendicectomia, seja
por via aberta ou por via laparoscpica.
Devido ao carter de cronicidade e recorrncia dessas situaes, freqente encontrar
apndices espessos, fibrosos, aderidos ao epploo, leo, ceco, parede abdominal, anexos
uterinos e alas de intestino delgado.
Consideraes Finais: De maneira pouco convincente, o diagnstico de apendicite crnica
passou a ser utilizado para explicar situaes de dor abdominal crnica sem causa aparente2
Desse modo a apendicectomia tornou-se um dos mais comuns procedimentos cirrgicos nos
primrdios do sculo 20, com pouca contestao15, como demonstra um estudo de reviso de
50.000 apndices operados entre 1924 e 1955, nos quais um tero correspondia a apendicite
crnica e aproximadamente 14% apendicite aguda18. Em 1940, uma reviso de 385
pacientes submetidos apendicectomia por dor abdominal crnica ou recorrente, 255 no
tinham historia clnica compatvel com apendicite; desses, somente dois foram curados da dor
e 60 ficaram em condies piores. Por outro lado, de 130 pacientes com histria clnica
caracterstica de apendicite aguda ou recorrente, 92% foram curados ou melhoraram no
ps-operatrio . Deduz-se por esses trabalhos que o desconhecimento quer seja da
fisiopatologia ou dos aspectos clnicos da apendicite crnica e da apendicite recorrente leva a
maus resultados nos ps-operatrio19,20.
Para finalizar, importante salientar e ilustrar a experincia clnica com dez pacientes operados
no perodo de l99l a 1998 no Hospital das Clnicas de Ribero Preto e em clnica privada. As
caractersticas clnicas do diagnstico e os aspectos histopatolgicos, desses pacientes, esto
na tabela 1.
Baseando-se em nossos resultados e naqueles relatos da literatura, consideramos que a
apendicite crnica e a recorrente j no devem ser uma controvrsia ou dvida mas um fato
real, de importncias clnica e acadmica.
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Podemos afirmar que constituem doenas distintas e bem caracterizadas e devem ser
lembradas no diagnstico diferencial nos casos de dor no quadrante inferior direito de longa
durao, crnica ou recorrente. Portanto, informaes acerca dessas entidades devem ser
amplamente divulgadas na literatura cientfica e nas escolas mdicas.

Abstract: Chronic and recurrent appendicitis are pathologic conditions that differ from acute
appendicitis, the most common affection of the vermiform appendix.
The purpose of the present study was to describe in detail the clinical features, diagnosis and
pathology of those conditions.

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1 Trabalho realizado junto Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e

Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
2 Professores Doutores junto Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e
Anatomia da FMRP-USP.
3 Ps-Graduandos da rea de Clnica Cirrgica do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.

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