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Rev. CEFAC.

2016 Mar-Abr; 18(2):533-543

doi: 10.1590/1982-021620161822415

Artigos de reviso

Fonoterapia vocal e fisioterapia respiratria com


idosos saudveis: reviso de literatura
Vocal phonotheraphy and respiratory physical therapy with
healthy elderly people: literature review
Carla Aparecida Cielo(1)
Fernanda dos Santos Pascotini(1)
Vanessa Veis Ribeiro(2)
Ariane de Macedo Gomes(1)
Lris Salete Bonfanti Haeffner(1)

Universidade Federal de Santa Maria


UFSM Santa Maria (RS), Brasil.

(1)

(2)

Universidade de So Paulo - FOB/USP


Bauru (SP), Brasil.

Fonte de auxlio: CAPES


Conflito de interesses: inexistente

Recebido em: 23/02/2015


Aceito em: 01/07/2015
Endereo para correspondncia:
Vanessa Veis Ribeiro
UFSM Av. Roraima n 1000 Cidade Universitria - Bairro Camobi
Prdio 26 4 andar Departamento de
Fonoaudiologia
Santa Maria RS Brasil
CEP: 97105-900
E-mail: vanessaribeirooo@hotmail.com

RESUMO
Este estudo tem como tema a fonoterapia vocal e a fisioterapia respiratria no idoso saudvel. O objetivo
do presente estudo foi revisar a literatura sobre fonoterapia vocal e sobre fisioterapia respiratria com
idosos saudveis. Foi realizado um levantamento bibliogrfico de artigos publicados entre 2004 e 2014
nas bases de dados Lilacs, Bireme, MedLine, PubMed e Scielo. Descritores utilizados: physical therapy
specialty; breathing; speech therapy; aged; therapeutics e voice. A literatura sobre fonoterapia vocal com
idosos saudveis mostrou que as intervenes tm sido feitas por meio de orientao vocal; terapia vocal
tradicional para presbifonia, independente do tipo de interveno; exerccios vocais especficos; e programas teraputicos padronizados, havendo evidncias de melhora de medidas vocais perceptivoauditivas,
acsticas, de autoavaliao vocal e de imagem larngea. Quanto fisioterapia respiratria, a literatura
evidenciou que as tcnicas ou procedimentos utilizados com idosos saudveis foram: uso do aparelho Threshold, tcnicas de terapia manual, espirometria de incentivo, exerccios respiratrios associados
ao movimento do tronco e membros inferiores e atividade fsica em geral, apresentando evidncias de
melhora na fora muscular respiratria, funo pulmonar e autonomia funcional dos idosos.
Descritores: Fisioterapia; Fonoterapia; Idoso; Respirao; Teraputica; Voz
ABSTRACT
This study is subject to vocal therapy and breathing physical therapy in the healthy elderly. The aim of this
study was to review the literature on vocal therapy and respiratory therapy in healthy elderly. It was done a
literature review of articles published between 2004 and 2014 in the databases Lilacs, Bireme, MedLine,
PubMed and Scielo. Descriptors used: physical therapy specialty; breathing; speech therapy; aged; therapeutics and voice. The literature on vocal therapy with healthy elderly showed that the interventions have
been made through vocal hygiene; traditional vocal therapy for the presbyphonia, regardless of the type of
intervention; specific vocal exercises; and standardized treatment programs, there is evidence of improvement of the measures vocals perceptual-auditory, acoustic, self-assessment and laryngeal image. As
for respiratory therapy, the literature showed that the techniques or procedures used whit healthy elderly
were: used of Thershould machine, manual therapy techniques, incentive spirometry, respiratory exercises associated with the movement of the trunk and lower extremities and physical activity in general, with
evidence of improvement in respiratory muscle strength, lung functional and functional autonomy of the
elderly.
Keywords: Physiotherapy; Speech Therapy; Aged; Breathing; Therapeutics; Voice

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INTRODUO
Estima-se que, em 2025, cerca de 14% da
populao brasileira, mais de 30 milhes de pessoas,
seja constituda por idosos1, demonstrando a necessidade e importncia de se pesquisar sobre a sade e
a qualidade de vida dessa populao. O estudo sobre
envelhecimento deve possibilitar a troca entre os mais
diversos profissionais (mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudilogos, psiclogos, nutricionistas,
entre outros), visto que essa uma fase complexa,
que acomete todo o corpo, contribuindo assim para
a constituio de um olhar interdisciplinar sobre a
senescncia2.
A laringe, o sistema respiratrio e os rgos fonoarticulatrios se modificam nessa fase1-11. Acredita-se
que o perodo de senescncia da voz ocorra por volta
dos 60 anos, variando de acordo com as caractersticas individuais3. Em nvel larngeo, as modificaes
advindas do envelhecimento caracterizam a presbilaringe, observando-se caractersticas diferenciadas
nesse rgo como ptose larngea, incompetncia
gltica e atrofia e reduo da espessura, arqueamento e irregularidade na vibrao das pregas vocais
(PPVV), aparecimento de voz de bandas ventriculares,
ossificao e calcificao das cartilagens, fragilidade
dos vasos sanguneos com tendncia hemorragia
submucosa7,8. .Ainda, as glndulas secretoras da
mucosa reduzem-se em nmero e sofrem atrofia, o que
acarreta a diminuio da lubrificao larngea8.
Na senescncia, h reduo da elasticidade do
tecido pulmonar, diminuio das estruturas respiratrias e da complacncia das vnulas e arterolas,
aumento da fibrose do revestimento de capilares
relacionadas s mudanas nos tecidos conjuntivos
do pulmo, reduo progressiva dos parmetros
de funo pulmonar e fora dos msculos respiratrios4-6,12, podendo resultar em diminuio do suporte
areo para a produo da voz7. A caixa torcica sofre
progressivo enrijecimento devido calcificao das
costelas e das articulaes vertebrais, h reduo
da elasticidade e da massa muscular, e atrofia dos
msculos esquelticos acessrios da respirao12,
sendo resultantes de um processo multifatorial que
inclui inatividade fsica, remodelao de unidades
motoras, diminuio dos nveis hormonais e da sntese
proteica, denominado de sarcopenia13.
Todas essas alteraes larngeas, respiratrias
e dos prprios rgos fonoarticulatrios fazem com
que a voz tambm assuma caractersticas especficas, como reduo dos TMF e da velocidade de

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fala, diminuio da extenso fonatria mxima, da


loudness e da estabilidade vocal7; voz com crepitao,
soprosidade, tenso, rouquido, fadiga10, tremor14;
medidas vocais acsticas mostrando diminuio da
relao harmnico-rudo e aumento das medidas de
jitter, shimmer, ndice de fonao suave (SPI), aumento
do rudo nas espectrografias, e diminuio da frequncia fundamental (f0) na mulher e aumento da f0 no
homem 3,7,9,11,14.
O envelhecimento promove tambm o declnio da
capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio
forado no 1 segundo (VEF1) e fluxo expiratrio
forado (FEF), bem como aumento da capacidade
residual funcional (CRF) e do volume de reserva expiratrio (VRE)5. Os valores das presses respiratrias
mximas (PImx e PEmx) se reduzem significantemente com o avanar de cada dcada, demonstrando
que h forte relao negativa entre idade e fora
muscular respiratria nessa populao6. Outro fator
relevante da senescncia que mostra forte influncia
na funo pulmonar a alterao postural. As curvaturas da coluna vertebral tornam-se mais acentuadas,
aumentando a cifose da regio torcica e, consequentemente, causando encurtamento da musculatura
inspiratria12.
Tais alteraes, associadas reduo da fora
muscular, podem levar diminuio do pico do fluxo
expiratrio (PFE), com menor suporte respiratrio e
presso area subgltica, resultando em reduo
da presso sonora, incoordenao pneumofnica e
qualidade vocal astnica7. No entanto, pesquisas tm
revelado que vozes treinadas evidenciam menor efeito
decorrente da idade3,15. Bons hbitos de sade vocal
e a execuo de exerccios que melhorem a condio
respiratria podem fazer com que as modificaes
decorrentes da presbifonia ocorram de maneira mais
sutil, no interferindo significantemente no dia a dia
dos idosos3,15, o que refora a necessidade do trabalho
teraputico para a otimizao do sistema respiratrio e
fonatrio 2,13,14.
Como o processo de envelhecimento caracterizado por modificaes biolgicas e funcionais,
conhecer os parmetros vocais e respiratrios caractersticos da populao idosa e a metodologia que vem
sendo utilizada para retardar os efeitos do envelhecimento torna-se fundamental para que profissionais
da Fonoaudiologia e da Fisioterapia possam atuar
de forma eficiente nas estratgias de avaliao e
reabilitao2.

Fonoterapia e fisioterapia com idosos

Considerando-se o exposto, o presente trabalho


teve como objetivo revisar a literatura sobre fonoterapia vocal e sobre fisioterapia respiratria com idosos
saudveis.

MTODOS
A pergunta de investigao que subsidiou a reviso
foi: Quais so e o que descrevem as publicaes
sobre fonoterapia vocal e fisioterapia respiratria com
idosos saudveis?
Foi utilizada como estratgia de pesquisa a busca
nas bases de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Cincias da Sade), Bireme (Biblioteca
Regional de Medicina), MedLine (Medical Literature
Analysis and Retrieval System on Line), PubMed
(Publicaes Mdicas) e Scielo (Scientific Electronic
Library Online), selecionando-se os trabalhos publicados no perodo de 2004 a 2014. Os Descritores em
Cincias da Sade (DeCS, 2013) selecionados para
a busca dos artigos foram: physical therapy specialty;
breathing; speech therapy; aged; therapeutics e voice,
bem como os termos aging e elderly. A procura foi
realizada pelos descritores associados.
A incluso dos estudos publicados foi realizada
nos seguintes critrios: seleo de artigos originais de
pesquisa publicados na lngua portuguesa ou inglesa
com os descritores mencionados anteriormente
associados (and/e), publicados no perodo compreendido entre janeiro de 2004 e dezembro de 2014
nas referidas bases de dados, disponveis completos
eletronicamente, cujos ttulos e resumos estivessem
relacionados ao tema fonoterapia vocal e ou fisioterapia respiratria com idosos saudveis.
Os critrios de excluso adotados foram de acordo
com a classificao do nvel de evidncia cientfica:
artigos de estudos de caso (nvel de evidncia 5),
opinies de especialistas (nvel de evidncia 6),
revises de literatura, bem como resumos em anais
de congressos, livros, dissertaes e teses. Foram
excludos tambm trabalhos sobre fonoterapia vocal
e fisioterapia respiratria com idosos no saudveis
que apresentassem patologias associadas ao
processo de envelhecimento ou que utilizavam a voz
profissionalmente.
Aps a aplicao dos critrios de incluso e de
excluso por meio da busca e leitura dos ttulos e
resumos descritos anteriormente, restaram, para
anlise, 25 artigos que foram lidos na ntegra e
agrupados conforme os temas que deram origem aos
subttulos do corpo deste trabalho: fonoterapia vocal

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com idosos e fisioterapia respiratria com idosos,


descrevendo-se os aspectos metodolgicos e resultados encontrados por cada trabalho includo.

REVISO DE LITERATURA
Fonoterapia Vocal com Idosos
No envelhecimento, a fonoterapia vocal tem como
principal objetivo compensar as caractersticas da
presbifonia, otimizar os aspectos comunicativos, e
lentificar o processo de deteriorao causado pela
idade, melhorando a qualidade de vida do sujeito em
suas atividades dirias3,15.
Programas de terapia compostos por exerccios
vocais tm sido propostos para favorecer o fechamento
gltico, aumentar a presso subgltica e sonora,
produzir voz normotensa, bem como para estabilizar
qualidade vocal e f0, alm de proporcionar melhora da
coordenao pneumofonoarticulatria e da resistncia
vocal3,10,11,15-18.
Estudos mostram que vozes treinadas podem
retardar ou diminuir o efeito da idade sobre a laringe e
os rgos fonoarticulatrios3,15. A fim de verificar a eficincia do programa de exerccios de funo vocal de
Stemple, um trabalho comparou os parmetros vocais
perceptivo-auditivos, acsticos e a autoavaliao de 22
idosos cantores amadores de corais, divididos entre
grupo controle (GC) e grupo pesquisa (GP). O GP
passou pelo treinamento vocal, sendo os exerccios
exemplificados em um grande grupo e, depois, executados em grupos de trs pessoas, supervisionados
pelo fonoaudilogo, que tambm fornecia feedback
sobre os desempenhos. Foram realizadas duas
sries de cada exerccio, durante cinco minutos, duas
vezes ao dia, preferencialmente de manh e noite,
por cinco semanas. Aps o programa teraputico, o
GP apresentou reduo significante da rugosidade
vocal, aumento dos TMF, reduo de jitter e shimmer,
aumento da relao harmnico-rudo e referiu efeito
positivo do programa teraputico sobre a voz17.
Com o mesmo programa teraputico, pesquisadores realizaram um estudo com o objetivo de determinar as modificaes aerodinmicas e no TMF de
idosos aps a aplicao do programa, com o objetivo
reduzir os efeitos da idade na voz. O programa foi
realizado com 19 idosos, duas vezes por dia, durante
um perodo de 12 semanas. Observou-se aumento dos
TMF ao longo das 12 semanas; na avaliao aps a
terapia, tambm foi observada melhora das foras

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aerodinmicas com aumento da presso subgltica,


mas sem aumento da energia vocal acstica16.
Trabalho buscou avaliar a eficcia em curto prazo
e verificar as diferenas na adeso e satisfao com
dois tipos de tratamento: os exerccios funo vocal e
o exerccio de treinamento de resistncia de fonao
(PhoRTE) no tratamento da presbifonia.Participaram
16 idosos com presbifonia, aleatoriamente divididos
entre exerccios de funo vocal, PhoRTE e um grupo
de controle sem tratamento. Todos os idosos atingiram
uma pontuao maior do que 20 no Mini Exame
Mental, buscando garantir a capacidade cognitiva
para compreender os mtodos teraputicos.Todos os
participantes tambm foram orientados sobre sade
vocal. Antes e depois de um perodo de interveno
de quatro semanas, os participantes responderam ao
protocolo de Qualidade de Vida em Voz (QVV), a um
questionrio de percepo de esforo fonatrio (PPE)
e a um questionrio de satisfao ps-tratamento. A
interveno teve durao de quatro sesses semanais
de 45 minutos. O programa de exerccios de funo
vocal foi, alm dos quatro exerccios tradicionais,
composto pelo aprendizado da respirao abdominal
e o uso do foco de ressonncia do megafone invertido.
O PhoRTE, adaptado do mtodo de Lee Silverman,
consistia de quatro exerccios: TMF forte de /a/; TMF
forte, com frequncia ascendente e descendente de /a/;
frases funcionais especficas usando uma voz forte; e
frases com exerccio em voz forte e fraca.Os participantes tambm aprenderam a respirao abdominal e
receberam um feedback para lembrar de manter uma
voz forte, devendo manter-se com NPS entre 80 e
90dB. Ainda, ambos os grupos de interveno foram
instrudos a praticar seus respectivos tratamentos duas
vezes ao dia, todos os dias, a registrar sua prtica e
receberam instrues escritas e um CD sobre como
executar os exerccios em casa. Dados preliminares
revelaram que os dois grupos de terapia mostraram
melhora significante nos escores do QVV, no entanto,
apenas o PhoRTE demonstrou uma reduo significante na percepo do esforo fonatrio. O grupo dos
exerccios de funo vocal apresentou maior adeso
s recomendaes de pratica em casa e o PhoRTE
apresentou maior satisfao com o tratamento. Os
autores concluram que os resultados fornecem novas
evidncias sobre a eficcia de exerccios de terapia de
voz no tratamento da disfonia relacionada idade e
sugerem a terapia PhoRTE como um outro mtodo de
tratamento para reduo do esforo vocal percebido e
melhora na qualidade de vida desta populao19.

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Autores examinaram a eficcia do mtodo Lee


Silverman em dois idosos, uma mulher e um homem,
com idade de 61 e 88 anos respectivamente, e
diagnstico de presbifonia. Foram realizadas
avaliaes laringolgicas, medidas de funo fonatria,
anlise acstica e perceptivoauditiva da voz, pr e
ps-aplicao do mtodo. A presso sonora, o TMF e
a f0 tambm foram obtidos. Os indivduos receberam
16 sesses de 60 minutos do mtodo Lee Silvermann
abrangendo um perodo de quatro semanas, individualmente. Os primeiros 30 minutos de cada sesso de
tratamento continham exerccios para aumentar TMF e
f0 e prtica de um conjunto de sentenas usando forte
loudness vocal.Os 30 minutos seguintes buscaram o
uso de respirao e aumento da loudness vocal em
vrias tarefas de fala.Os indivduos tambm deveriam
realizar exerccios em casa diariamente para integrar e
reforar as competncias adquiridas.Aps o trmino
do programa, os sujeitos tambm foram orientados
continuar as prticas em casa. Observou-se que
ambos os sujeitos exibiram melhoras significantes no
fechamento gltico, funo fonatria (presso sonora e
afinao), caractersticas acsticas (f0, jitter, shimmer e
relao harmnico/rudo), e perceptivoauditivas da voz
(grau geral, rugosidade, soprosidade e astenia) aps
o tratamento.As mudanas significantes nas medidas
de funo fonatria foram notadas relativamente cedo
e mantiveram-se estveis ao longo do tratamento. Os
autores concluram que o mtodo efetivo no tratamento de sujeitos com presbifonia20.
Estudo props-se a verificar a exequibilidade de um
Programa Vocal Cognitivo para presbifonia, elaborado
com fundamentao terica na epistemologia gentica
de Jean Piaget, associado a tcnicas vocais baseadas
na literatura. Participaram do estudo trs idosas com
mdia de 67 anos, que realizaram antes e aps o
programa exame laringolgico, avaliao perceptivoauditiva (CAPE-V) e o Protocolo de Rastreio de Risco
de Disfonia. O Programa Vocal Cognitivo foi composto
por seis sesses, cada uma com nfase em diferentes
aspectos da produo vocal. O Programa divide-se
em seis sesses: primeira de introduo e respirao
(vdeos e orientao sobre fisiologia da fonao e
sade vocal, exerccios de relaxamento/alongamento
cervical e respirao em padro costodiafragmticoabdominal com exerccios de prolongamento do ar
em um, dois e trs tempos com o som /f/); segunda
de respirao (vdeos e orientao sobre respirao,
exerccios de relaxamento/alongamento cervical, respirao em padro costodiafragmticoabdominal com

Fonoterapia e fisioterapia com idosos

exerccios de prolongamento do ar em um, dois e trs


tempos com o som /f/, respirao em padro costodiafragmticoabdominal e coordenao pneumofonoarticulatria com emisses de fricativas e vogais anteriores
altas e mdias em TMF); terceira sobre fonte gltica
(vdeos e orientao sobre fonte; exerccios de relaxamento/alongamento cervical, exerccios com nfase
em respirao e sons vibrantes de lngua); quarta
sobre fonte (vdeos e orientao sobre fonte; exerccios
de relaxamento/alongamento cervical, exerccios com
nfase em respirao e firmeza gltica); quinta sobre
ressonncia/articulao (vdeos e orientao sobre
articulao; exerccios de relaxamento/alongamento
cervical, exerccios com nfase em respirao, sons
vibrantes, firmeza gltica e humming); sexta, de finalizao (retomada dos aspectos trabalhados; exerccios
de relaxamento/alongamento cervical, exerccios com
nfase em respirao, sons vibrantes de lngua, firmeza
gltica e humming; conversa sobre as mudanas
observadas durante a terapia). Em todas as sesses,
foram orientados exerccios para casa que eram
retomados no incio das sesses seguintes. Os resultados mostraram que aps o programa houve melhora
da loudness, coordenao pneumofonoarticulatria,
clareza articulatria, jitter, proporo harmnico-rudo,
qualidade vocal, TMF, e aumento da f0. Em duas participantes, observou-se tenso associada elevao da
loudness e melhora no escore do Protocolo de Rastreio
de Risco de Disfonia. Observou-se, ainda, reduo
dos sinais de presbilaringe observados ao exame de
laringoscopia, com melhora da coaptao gltica e
movimentao da onda mucosa21.
O trabalho de promoo da sade vocal tambm
realizado com idosos, principalmente por meio da orientao fonoaudiolgica sobre higiene vocal, buscando
conscientizar o idoso quanto importncia de
manter-se ativo fisicamente, adotar hbitos saudveis
de vida diria, como boa alimentao, sono tranquilo
e hidratao suficiente, evitando os usos vocais incorretos9. Com o objetivo de analisar a presena de
hbitos inadequados, formas de preveno e sintomas
vocais, um estudo comparou dois grupos da terceira
idade, um sem conhecimentos vocais e outro que j
havia recebido orientaes sobre os cuidados com a
voz, dadas por um fonoaudilogo no ano anterior
pesquisa. Os pesquisadores concluram que o grupo
que recebeu orientao apresentou ndices significantemente menores de hbitos inadequados e sintomas
vocais, mostrando que orientaes sobre sade vocal
em grupos de terceira idade so eficazes9.

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H trabalhos que analisaram o efeito imediato


e prolongado de exerccios vocais sobre a voz de
indivduos idosos15,18,22. Um programa de terapia vocal
para idosos com voz presbifnica foi realizado uma vez
ao dia durante seis semanas. A autoavaliao da voz,
da desvantagem vocal (ndice de Desvantagem Vocal),
a anlise vocal perceptivo-auditiva e acstica da voz
foram realizadas pr e ps-terapia. Os exerccios utilizados foram a sustentao do TMF de vogais e escalas
musicais com vogais e palavras. Depois da terapia,
verificou-se diminuio do esforo fonatrio, melhora
da ressonncia, respirao e fonao, diminuindo a
gravidade do distrbio de voz, bem como reduo do
ndice de desvantagem vocal18.
O efeito vocal imediato da realizao do exerccio de
trato vocal semiocludo (ETVSO) de sopro sonorizado
foi avaliado em 33 indivduos idosos, sem queixa de
distrbio de voz e audio e boa sade geral autorreferida. Foi realizada gravao da vogal // sustentada
em trs momentos distintos: a primeira, denominada
habitual (H), a partir da emisso regular do indivduo;
a segunda, uso (U), aps um minuto de fala espontnea; a terceira, exerccio (E), realizada aps um
minuto de execuo do sopro sonorizado. Depois
do exerccio, foi solicitada autoavaliao do idoso
quanto s mudanas percebidas na voz. O exerccio
foi executado durante um minuto, que consistiu na
emisso de um sopro associado emisso de sons
prolongados com a vogal /u/. As gravaes foram
editadas e pareadas aleatoriamente, considerando-se dois momentos de um mesmo sujeito: H/U; H/E
e U/E, para posterior avaliao perceptivo-auditiva da
melhor emisso, realizada por trs fonoaudilogos
especialistas em voz. Os autores observaram que
no houve diferena entre H/U e U/E, entretanto, a
emisso E foi considerada melhor do que a H. Quanto
autoavaliao vocal, 75,8% dos idosos no percebeu
modificaes na voz aps a realizao do exerccio.
Foi possvel concluir que o sopro sonorizado produziu
efeito positivo imediato na qualidade vocal dos idosos,
observado apenas na avaliao perceptivo-auditiva15.
Estudo atual buscou verificar a eficcia do uso do
mtodo finlands de tubos de ressonncia em um grupo
de 42 idosos, dos quais 30 eram do sexo feminino, na
faixa etria de 62 a 93 anos de idade, residentes de
uma instituio de longa permanncia, com queixas
de alteraes vocais e respiratrias. A amostra foi
dividida igualmente entre Grupo de Pesquisa (G1)
e Grupo de Controle (G2). Foi aplicado um inventrio sociodemogrfico seguido da espirometria e

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da avaliao perceptivoauditiva da voz (GRBASI)


antes e depois da interveno. Foram realizadas seis
sesses de fonoterapia, uma vez por semana, com
durao de uma hora, sendo que o G1 participou de
seis sesses com a tcnica tubos de ressonncia e
o G2 participou de seis oficinas de sade vocal. As
sesses teraputicas do G1 com a tcnica de tubos de
ressonncia utilizaram recipientes plsticos de um litro,
com marcao lateral do nvel da gua em 6cm, ajuste
de profundidade do tubo a 5cm da superfcie e tubos
de vidro (8mm a 9mm de dimetro interno e 24cm a
25cm de comprimento). A altura do tubo foi ajustada
de acordo com cada indivduo, de modo a favorecer a
postura adequada fonao, sem esforo. Os idosos
foram sentados e instrudos a manter o recipiente com
gua na mesa, e segurar o tubo entre o indicador e o
polegar, a cerca de 1mm dos dentes e mantendo os
lbios arredondados para o adequado vedamento
labial ao redor do tubo, devendo realizar emisses de
sons contnuos como o /b/ prolongado e sons u, ou
palavras sem sentido como jjjuu, jjjiibbuu, jjiibbiiuu
e tambm a emisso da melodia da cano Parabns
a Voc. Os sons produziam bolhas na gua durante
a emisso e a terapeuta demonstrou o exerccio para
que o idoso imitasse. As variaes de entonao e
de sons foram inseridas individualmente, conforme o
paciente sentisse facilidade fonao. Foi respeitado
o limite de cada indivduo no que diz respeito fadiga,
possibilitando descansos de at dois minutos entre
as emisses. As intervenes de orientao de sade
vocal com o grupo G2 foram realizadas por meio de
atividades ldicas como jogos e msicas e abordaram
temticas sobre o processo de envelhecimento vocal
e cuidados com a voz, como hidratao larngea, uso
de caf, lcool, cigarro e medicamentos para a voz,
exerccio fsico, efeitos de alimentos sobre a voz, o sono
e a influncia do repouso na voz, desenvolvimento
da voz da infncia terceira idade, finalizando com o
depoimento de cada participante sobre a aquisio
desses aprendizados. Os resultados mostraram
que o G1 obteve melhora significante ps-terapia
nos parmetros grau geral da disfonia, rugosidade,
astenia, tenso e instabilidade e na capacidade vital,
enquanto o G2 no obteve mudana vocal significante
e apresentou piora na capacidade vital. Os autores
concluram que a tcnica finlandesa de tubos de ressonncia apresentou eficcia na terapia com indivduos
idosos com sintomas de presbifonia, auxiliando a
melhora da qualidade vocal e da capacidade vital22.

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Outros ETVSO, como vibrao de lbios e de lngua,


sopro sonorizado, sons fricativos, /b/ prolongado,
humming, firmeza gltica, finger kazoo, constrio
labial, Lessac Y-Buzz e fonao em tubos, tambm
podem ser utilizados em idosos, buscando-se uma
produo vocal mais equilibrada. Tais exerccios so
considerados normotensores por promover a reduo
da compresso gltica e constrio supragltica e a
expanso do trato vocal, estimulando a ressonncia e
melhorando a coordenao pneumofonoarticulatria15.
Um trabalho buscou mostrar a efetividade do tratamento para presbifonia em idosos por meio da reviso
de pronturios de pacientes atendidos em uma clnica-escola. Dos 54 pronturios de pacientes com disfonia
por presbilaringe sem associao a outras patologias,
foram selecionados 25 que possuam os dados
completos. Destes, 19 realizaram terapia (GP) e seis no
(GC). A efetividade da terapia foi medida pelos escores
totais do protocolo QVV respondido pr e ps-terapia
pelos indivduos do GP que frequentaram, no mnimo,
dois meses de tratamento. Considerando-se que se
tratavam de pronturios de casos de terapias individuais realizadas no decorrer de trs anos em um centro
de atendimento especializado em voz, no foi possvel
especificar os objetivos e tcnicas realizadas durante
os atendimentos teraputicos. Observou-se que o GP
frequentou terapia durante uma mdia de 4,1 sesses
e apresentou aumento significante da qualidade de
vida aps o trmino do processo23. Outro estudo que
fez reviso de 77 pronturios de pacientes idosos
atendidos ao longo de um perodo de trs anos em
um centro de voz mostrou que a principal queixa dos
pacientes era a de rouquido, que o exame de videoestrobolaringoscopia mostrava presena de atrofia de
PPVV mesmo na ausncia de patologias da laringe ou
neurolgicas, e que 85% dos pacientes apresentaram
melhora com a terapia de voz, independente do sexo
ou da idade24.

Fisioterapia Respiratria com Idosos


A fisioterapia respiratria inclui vrias tcnicas e
exerccios visando prevenir e/ou retardar as modificaes advindas com o processo de envelhecimento,
sendo que as mais utilizadas e pesquisadas so:
fortalecimento da musculatura respiratria (Threshold),
aumento da expansibilidade pulmonar e torcica
(espirometria de incentivo, inspiraes profundas
associadas a movimentos de membros superiores,
tcnicas de terapia manual), alm da prtica de
atividade fsica no geral.

Fonoterapia e fisioterapia com idosos

A prtica de atividade fsica pode ser utilizada como


um recurso a fim de prevenir e/ou retardar as modificaes e complicaes advindas do envelhecimento,
j que o sedentarismo, muito comum na senescncia,
considerado importante fator de risco para doenas.
Um estudo descreveu os parmetros respiratrios de
idosas praticantes de dana quando comparadas com
sedentrias e a influncia da prtica regular de dana
sobre a ansiedade. Observou-se que as praticantes
de dana mostraram valores adequados de presses
respiratrias e maior valor na cirtometria em nvel basal,
levando melhor dinmica ventilatria e indicando
efeito clnico positivo na qualidade respiratria e no
bem-estar emocional destas idosas25.
Outro trabalho semelhante mostrou que as idosas
praticantes de caminhada duas vezes por semana
apresentaram aumento significante nas PImx e PEmx
quando comparadas s sedentrias, concluindo que
a atividade fsica regular pode tambm reverter ou
atenuar a deteriorao normal da funo respiratria6.
Pesquisadores26 avaliaram 77 indivduos com idade
acima de 64 anos, classificados como ativos e inativos,
concluindo que os ativos possuam PImx e PEmx,
respectivamente, 14 e 25% mais altas que os inativos.
Estudiosos analisaram a diferena da fora da
musculatura respiratria entre idosos sedentrios
e ativos e observaram maiores PImx e PEmx nos
ativos4, concluindo que os idosos fisicamente ativos
possuem PImx e PEmx superiores s dos idosos
sedentrios.
Alm disso, as atividades realizadas pelo idoso, de
forma rotineira, podem influenciar positivamente as
PImx e PEmx. Assim, to importante quanto manter
uma atividade fsica regular incluir atividades mais
complexas na rotina de vida diria5. Apesar de muitos
estudos terem comprovado que a atividade fsica geral
promove um incremento na fora muscular respiratria,
cabe ressaltar que a associao desta com exerccios
especficos para a musculatura respiratria seriam mais
eficazes, j que o fortalecimento dessa musculatura
pode ser considerado um recurso fisioteraputico
adicional, auxiliando a preveno de patologias27.
Quanto fisioterapia respiratria, um dos equipamentos muito utilizados o Threshold-IMT (Respironics
USA 2004), comercialmente disponibilizado na forma
de um cilindro plstico transparente e aplicado para
fortalecimento da musculatura inspiratria. composto
por uma carga linear pressrica que produz resistncia
inspirao por um sistema de mola com vlvula unidirecional, necessitando, tambm, da utilizao de um

| 539

clipe nasal. Durante a expirao, a vlvula unidirecional


se abre, no havendo nenhuma resistncia durante
o ato expiratrio; na inspirao, a vlvula se fecha,
gerando resistncia e fortalecendo a musculatura
inspiratria28.
As medidas das PImx e PEmx e do pico de fluxo
expiratrio mximo (PFE) de 30 idosos saudveis foram
analisadas antes e aps o uso do aparelho Threshold.
Foi possvel concluir que o aparelho eficaz, sendo
notado aumento da PImx e aumento mais relevante
da PEmx e do PFE29. Outro estudo avaliou o efeito do
fortalecimento muscular inspiratrio sobre a PImx e
a autonomia funcional de idosos asilados. O fortalecimento foi realizado com o aparelho Threshold-IMT, com
carga de trabalho instalada gradualmente (50%-100%),
sesses com durao de 20 minutos, com sete sries
de fortalecimento (dois minutos cada) e intervalo de
um minuto entre as sries, trs vezes por semana,
totalizando dez semanas. Os autores definiram que
o fortalecimento isolado da musculatura inspiratria
causou aumento da PImx e da autonomia funcional
dos sujeitos30.
Em contrapartida, um estudo clnico randomizado31
avaliou a fora muscular respiratria de idosos submetidos a duas modalidades de treinamento: o Grupo 1
treinou fora muscular respiratria com Threshold e
o Grupo 2 treinou fora dos msculos acessrios da
respirao com banda elstica de resistncia intermediria e concluiu que as mesmas no foram efetivas.
O treino de fora de membros superiores e msculos
acessrios da respirao tambm um mtodo
recomendado para manuteno e/ou melhora das
presses respiratrias, porm, pouco explorado na
literatura.
As tcnicas de terapia manual (massagens,
pompagens e tcnicas de msculo-energia) so
muito utilizadas na prtica clnica do fisioterapeuta,
contribuindo, particularmente, para a melhoria da
elasticidade da cpsula articular e dos msculos
circunvizinhos. Uma pesquisa32 verificou se a utilizao de interveno por tcnicas manuais de mobilizao, direcionadas cadeia respiratria e aplicadas
preventivamente, poderia modificar a mobilidade do
gradil costal, a fora da musculatura respiratria e,
consequentemente, a capacidade funcional de idosos
saudveis. No foram encontradas diferenas significantes para as variveis presso mxima e mobilidade
torcica, havendo influncia apenas sobre a
capacidade funcional, porm, sem diferena estatstica
entre o grupo controle e o grupo estudo.

Rev. CEFAC. 2016 Mar-Abr; 18(2):533-543

540 | Cielo CA, Pascotini FS, Ribeiro VV, Gomes AM, Haeffner LSB

Estudos28,29 concluram que o aumento da fora


muscular inspiratria apresenta associao com o
aumento do limiar de fadiga da musculatura respiratria, repercutindo na diminuio da dispneia e na
melhora da eficincia ventilatria, contribuindo para o
melhor desempenho das atividades da vida diria.
A espirometria de incentivo consiste na utilizao
de um equipamento projetado para estimular os
pacientes a realizar inspiraes profundas e lentas, por
meio de estmulo visual, seguidas por sustentao da
inspirao, objetivando a expansibilidade pulmonar e
torcica. Os espirmetros de incentivo so portteis
e de fcil manuseio, podendo ser categorizados em:
orientados a volume (Voldyne) ou a fluxo (Respiron/
Triflo)33.
A tcnica de sustentao mxima inspiratria
utilizando o espirmetro determina um aumento da
presso transpulmonar, que, associada pausa inspiratria, promove a insuflao e recrutamento alveolar,
contribuindo para a estabilizao dos alvolos, melhorando a complacncia e ventilao pulmonar34.
Uma investigao35 avaliou a fora da musculatura
respiratria e pico de fluxo expiratrio antes e aps a
aplicao de programa de tratamento de seis semanas,
composto por trs sesses semanais de 15 minutos
em cada. Os 16 idosos participantes foram divididos
em quatro grupos: treinamento com incentivador inspiratrio (Respiron); treinamento com tcnicas manuais
expansivas (exerccios diafragmticos e compresso/
descompresso); treinamento com as duas tcnicas
associadas; e um grupo controle. Concluiu-se que
todos os grupos que sofreram interveno obtiveram
aumento das variveis respiratrias. Faltam estudos
nesse mbito, especialmente porque o Respiron
indicado para ganho de volume e no para aumento
de fora muscular respiratria.
A espirometria de incentivo impe trabalho aos
msculos respiratrios, gerando maior recrutamento
de unidades motoras e, dessa forma, fortalecimento
muscular36. Assim, mesmo no tendo como alvo
teraputico especfico a melhora da fora muscular
respiratria, a espirometria de incentivo pode
influenciar sobre a performance muscular ventilatria
e poder ser utilizada como auxlio no tratamento de
sujeitos com fraqueza muscular respiratria.
Estudo comparou os efeitos da espirometria de
incentivo a fluxo (Respiron) e a volume (Voldyne)
sobre os volumes pulmonares, mobilidade toracoabdominal e atividade muscular inspiratria em
idosos e em adultos saudveis, avaliadas por meio
37

Rev. CEFAC. 2016 Mar-Abr; 18(2):533-543

da pletismografia e eletromiografia, concluindo que


ambos os espirmetros tm efeitos semelhantes nos
volumes pulmonares e mobilidade toracoabdominal,
porm, o espirmetro a fluxo exige maior atividade
muscular respiratria. Trabalho recente38 com 48
idosos saudveis randomizados em grupo terapia
com Respiron e o outro, grupo terapia com Voldyne,
apresentou aumento das variveis: fora muscular
respiratria, funo pulmonar (valores espiromtricos)
e mobilidade traco-abdominal em ambos os grupos,
aprovando estes aparelhos como bons aliados da
terapia respiratria.
Autores verificaram que, durante o uso da espirometria orientada a volume, ocorre maior mobilidade do
compartimento abdominal, menor recrutamento dos
msculos acessrios da respirao e maior volume
corrente, quando comparado ao uso dos espirmetros a fluxo. Os espirmetros a volume mostram-se superiores aos espirmetros a fluxo, uma vez que
promovem um padro respiratrio mais eficaz, ou seja,
predominantemente abdominal, com tempo inspiratrio superior ao obtido com os espirmetros a fluxo,
associados a menor sobrecarga dos msculos da
caixa torcica, implicando maior conforto e segurana
aos pacientes39.
Outros exerccios muito utilizados pela fisioterapia
respiratria no necessitam de aparelhos; consistem
em movimentos de tronco e membros superiores
associados a inspiraes e expiraes respiratrias e
objetivam a expanso pulmonar e torcica. Um estudo
avaliou os efeitos de um programa de exerccios respiratrios na expansibilidade torcica de idosos saudveis,
verificando os efeitos do meio de realizao (aqutico
ou no aqutico) sobre ele. O programa consistiu em
exerccios de tronco e membros superiores associados
inspirao e expirao, realizados trs vezes por
semana, durante uma hora cada sesso, por dez
semanas consecutivas. Os pesquisadores concluram
que o programa de exerccios respiratrios proposto
apresentou melhores resultados quando desenvolvido
em meio aqutico, porm, no puderam afirmar que
melhore significantemente a expansibilidade torcica
independente do meio de realizao27.

DISCUSSO
O envelhecimento um processo heterogneo e
universal, que sofre influncia de aspectos biopsicossociais, constitucionais, raciais, hereditrios, alimentares e ambientais incluindo estilo de vida e prtica
de atividades fsicas , bem como da histria de vida de

Fonoterapia e fisioterapia com idosos

| 541

cada sujeito3. As diferenas ocorrem intersujeitos e so


influenciadas por diversos fatores, mas, independente
deles, com o tempo, ocorrem modificaes biolgicas
e funcionais em menor ou maior grau no corpo de
todos os indivduos, caractersticas do processo de
envelhecimento. A laringe, o sistema respiratrio e os
rgos fonoarticulatrios tambm se modificam nessa
fase1-11.

Quanto autoavaliao, observou-se melhora


significante nos escores do QVV19,23, do Protocolo
de Rastreio de Risco de Disfonia21, diminuio dos
escores do ndice de Desvantagem Vocal18, efeito
positivo autorreferido do programa teraputico sobre a
voz17,19, reduo significante na percepo do esforo
fonatrio19, diminuio de hbitos inadequados e de
sintomas vocais9

Atualmente, os profissionais de sade esto se


aprimorando e investindo em mtodos teraputicos
que visam promoo da sade, preveno e/ou
manuteno das caractersticas adquiridas pelos
idosos no processo de envelhecimento. Pesquisa
sugere a necessidade do trabalho interdisciplinar junto
a essa populao2. Acredita-se que o trabalho fonoteraputico vocal e o fisioteraputico respiratrio possam
otimizar o tratamento e proporcionar mais benefcios
aos pacientes, principalmente se puderem ocorrer de
forma associada2.

Na fisioterapia, observa-se que a literatura


consultada do perodo de 2004 a 2014 mostrou apenas
11 pesquisas sobre fisioterapia respiratria com idosos
saudveis: trs com o uso do aparelho Threshold,
duas com espirometria de incentivo, uma com terapia
manual, uma com o uso de exerccios respiratrios
associados ao movimento de tronco e membros
superiores em solo e meio aqutico e quatro envolvendo a atividade fsica.

A literatura fonoaudiolgica consultada do perodo


de 2004 a 2014 mostrou apenas 11 pesquisas sobre
fonoterapia vocal com idosos saudveis: uma por
meio de orientao vocal9; trs com exerccios vocais
especficos, sendo eles, sustentao do TMF de vogais
e escalas musicais com vogais e palavras18, sopro
sonorizado15 e mtodo finlands de tubos de ressonncia22; duas fizeram reviso de pronturios de idosos
que realizaram terapia vocal para presbifonia, independente do tipo de interveno23,24; cinco aplicaram
programas teraputicos, sendo eles o mtodo de Lee
Silverman20, o Programa Vocal Cognitivo21, o programa
de exerccios de funo vocal de Stemple16,17, e a
comparao entre o mtodo de funo vocal e o
PhoRTE19.
Os resultados da interveno fonoaudiolgica com
idosos mostraram melhora da qualidade vocal quanto
aos aspectos de rugosidade17,22, soprosidade20,22,
astenia20,22, instabilidade22, tenso22, loudness20,21 e grau
geral do distrbio vocal15,18,20-22,24; diminuio do esforo
fonatrio18, melhora da ressonncia18 e clareza articulatria21. Houve, ainda, melhora de medidas acsticas,
com reduo de jitter17,20,21 e shimmer17,20, aumento da
relao harmnico-rudo17,20,21 e da f020,21. No exame
mdico de imagem larngea, observou-se melhora da
coaptao21 e maior movimentao da onda mucosa21.
Observou-se tambm melhora dos padres respiratrios18, das foras aerodinmicas respiratrias16, da
capacidade vital22, da coordenao pneumofonoarticulatria21 e dos tempos mximos de fonao17,21.

Os resultados da interveno fisioteraputica com


idosos mostraram, em geral, o aumento da PImx e
da PEmx, aumento do PFE e da autonomia funcional
dos idosos, alm do aumento do limiar de fadiga da
musculatura respiratria, que repercutiu na reduo
da dispneia e melhora da eficincia ventilatria, contribuindo para o melhor desempenho das atividades da
vida diria. Porm, alm de escassos, alguns estudos
so controversos, necessitando de mais pesquisas
nesse mbito. Ressalta-se, ainda, que vrios trabalhos
destacam a influncia positiva da atividade fsica na
funo respiratria dos idosos.
Observa-se que os estudos realizados na fonoaudiologia tm como um dos focos as questes
relacionadas respirao, considerando-se que ela
essencial para a manuteno da coordenao
pneumofonoarticulatria, loudness, presso sonora,
foras aerodinmicas respiratrias, capacidade
vital, tempos mximos de fonao, e estabilidade da
qualidade vocal, dentre outras caractersticas. Porm,
no foram encontrados estudos que investigassem de
forma integrada o trabalho fonoaudiolgico e fisioteraputico respiratrio idosos saudveis.
Apesar disso, pesquisa afirma que, quando a
reabilitao da produo vocal associada reeducao respiratria, pode haver a reduo do tempo
de terapia2. Desta forma, sugere-se a realizao de
estudos clnicos, controlados, randomizados e interdisciplinares, buscando a integrao do trabalho fisioteraputico respiratrio e fonoaudiolgico vocal na
melhora das caractersticas vocais, respiratrias e de
qualidade de vida de idosos saudveis.

Rev. CEFAC. 2016 Mar-Abr; 18(2):533-543

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CONCLUSO
A literatura sobre fonoterapia vocal com idosos
saudveis mostrou que as intervenes tm sido feitas
por meio de orientao vocal; terapia vocal tradicional
para presbifonia, independente do tipo de interveno;
exerccios vocais especficos; e programas teraputicos padronizados, havendo evidncias de melhora
de medidas vocais perceptivoauditivas, acsticas, de
autoavaliao vocal e de imagem larngea.
Quanto fisioterapia respiratria, a literatura
evidenciou que as tcnicas ou procedimentos utilizados com idosos saudveis foram: uso do aparelho
Threshold, tcnicas de terapia manual, espirometria
de incentivo, exerccios respiratrios associados ao
movimento do tronco e membros inferiores e atividade
fsica em geral, apresentando evidncias de melhora
na fora muscular respiratria, funo pulmonar e
autonomia funcional dos idosos.

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