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06/12/2016

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PAGARESTA
FATURA
AT07/12/16

COMPETNCIADESTAMENSALIDADE
15/11/201615/12/2016

ANSNo.36.8253

HAPVIDAASSISTNCIAMDICALTDA
Av.HerclitoGraa,406Centro
CEP:60140061FortalezaCear
www.hapvida.com.brSAC:0800.280.9130

OBS:Faturageradaviainternet

OCONTRATOSERRESCINDIDOINDEPENDENTEMENTEDENOTIFICAOPRVIAPORATRASODE60DIASNOPAGAMENTODESUASMENSALIDADES
DISCRIMINAODAFATURA
(+)Valorde
MensalidadePlanoSade ()Desconto
(+)TarifadeCobrana (+)ValorFatorModerador (+)Outros
(=)TotaldaFatura
Odontologia
69.75
.00
.00
.00
3.08
72.83
0.00
Cdigo
30100.038829.009

Beneficirios
LEONARDOSANTOSDEJESUS

Plano
NomePlano
8670 BASICO9912

Observao

NOME:LEONARDOSANTOSDEJESUSCDIGO:30100.038829
Nm.Documento:30100.03882911/2016DataDoc.:06/12/2016
Ag./Cod.Cedente:1604/8000654N.Num.:15261510032739160

16047/8000654

18116

REAL

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