INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL #1

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
NOMBRE: RAUL FERNANDO VALENZUELA CORRAL
NSS 2496741325 1M74OR
NOTA PREOPERATORIA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

DIAGNOSTICO: FRACTURA ACETABULO IZQUIERDO, AO 62 A1, JOUDET

POSTERIOR MAS SECUELAS DE FRACTURA EXPUESTA DE INDICE IZQUIERDO
PERONE IZQUIERDO

CAMA 312

LETOURNEL PARED
MAS FRACTURA DE

CIRUGIA PROYECTADA: REDUCCION ABIERTA MAS FIJACION INTERNA CON COLOCACION DE

PLACA DE RECONSTRUCCION CURVA DE 7,8,9 ORIFICIOS MAS AMPUTACION DE INDICE
IZUQIERDO
22/07/16
1800 horas
TA 20/80
FC 75
FR 16
Temp 36
D

RESUMEN
Masculino de 42 aos de edad, Originario
y residente de Obregn, de profesin
chofer de triler, religin catlica, escolaridad preparatoria, adecuados hbitos
higienicodieteticos. Niega Hipertensin arterial, niega diabetes mellitus,
fractura expuesta de segunda falange de ndice izquierdo hace 10 meses, accidente
vial hace 3 semanas lo que le condiciona fractura de peron mas fractura de
acetbulo, mas rea cruenta en pierna izquierda, tratada por ciruga plstica,
que le coloca injerto cutneo el 07/07/16, niega alergias, niega tabaquismo,
niega consumo de alcohol. El da 07/07/16 refiere participa en accidente vial
tipo choque, viajaba en motocicleta y es impactado por automvil lo que ocasiona
que caiga de su motocicleta e impacte contra el pavimento con miembro plvico
izquierdo, valorado en servicio de urgencias de esta unidad donde se inmoviliza y
es enviado a tercer nivel donde se le coloca injerto cutneo. Persiste con dolor
a nivel de cadera izquierda e incapacidad para la bipedestacion por lo que es
revalorado e ingresado a esta unidad para protocolo quirrgico.
EXPLORACION FISICA
Consiente, orientado, cooperador, palidez de piel y tegumentos, regular estado
de hidratacin, Cabeza sin endo ni exostosis, con buena implantacin de cabello,
orofaringe euremica, pupilas isocoricas, normorreactivas, cuello Cilndrico sin
datos de ingurgitacin yugular ni adenomegalias palpables, tiroides no palpable,
traquea central y desplazable. Campos pulmonares bien ventilados,
Ruidos
cardiacos de buen tono ritmo e intensidad, sin soplos ni desdoblamientos
agregados, abdomen Blando depresible no doloroso a la palpacin, sin datos de
irritacin peritoneal,
columna sin datos de cifosis, lordosis o escoliosis
clnicamente significativa. Miembros torcicos el izquierdo con vendaje con gasa
para ndice, al descubrir se observa presencia de tejido no vible a nivel de
falange distal, con rigidez de articulacin interfalangica distal y proximal, sin
gasto actual, no ftido, fuerza, y movilidad de mano, codo y hombro acordes a la
edad, llenado capilar distal inmediato, bilateral, pulsos distales palpables y
simtricos, miembros plvicos el izquierdo con presencia de ferula suropodalica,
bien colocada y funcional, con dolor a la palpacin de cadera izquierda, al
descubrir ferula se observa sitio de piel injertada por cirugia plstica,
aparentemente en buenas condiones, de 8x6 cm , en tercio prximal de pierna, cara

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anterolateral, el derecho con movilidad y fuerza acorde a la edad, llenado

capilar distal inmediato, bilateral, pulsos distales palpables y simtricos.
GABINETES
RX AP de pelvis de regular calidad y tcnica, donde se observa solucin de
continuidad sea a nivel de pared posterior de acetbulo, con trazo oblicuo, no
desplazado, simple, no conminuido, se observa adecuada congruencia coxofemoral

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RX AP y
lateral de pierna izquierda de regular tcnica y calidad donde se
observa solucin de continuidad sea a nivel de tercio proximal de peron, trazo
oblicuo corto, conminuido, con adecuada congruencia entre fragmentos, no se
observa desplazamiento o angulacin
Se solicita TAC para normar conducta, ya realizada, pendiente su procesamiento e
impresin por parte de imagenologia.
LABORATORIOS 18 07 16 HB DE 12.0 HTO 37.9 LEUCOS 6.59 PLT 449 GLUCOSA 78 UREA
60 CREAT 1.0 TP 14.7 TPT 32.8
ANALISIS Y PLAN
Masculino de 43 aos con diagnostico ya mencionado con lesin traumtica a nivel
de acetbulo izquierdo secundaria a accidente en motocicleta, con luxacin
coxofemoral ya resuelta, adems de lesin a nivel de peron izquierdo con rea
cruenta a nivel de tercio proximal de pierna, injertado por cirugia plstica, y
secuelas de fractura expuesta de ndice izquierdo, solicita TAC de acetabulo,
pendiente su realizacin
Por presentar lesin a nivel de acetbulo izquierdo, que por criterios AO es
trazo difcil de reducir y mantener reducido por medios conservadores, adems por
antecedente de luxacin se
compromete la vascularidad de la cabeza femoral,
motivo por el cual se decide manejo quirrgico. Con el manejo quirrgico se busca
una rehabilitacin temprana y disminuir el tiempo de postracin y las
complicaciones asociadas al decbito prolongado, como trombosis venosa, ulceras
por presin, infecciones de vas areas inferiores.
Previo a la intervencin quirrgica se debe completar protocolo prequirurgico
valoracin por medicina interna pendiente, valoracin por anestesiologa
pendiente, laboratorios dentro de parmetros quirrgicos.
El manejo quirrgico se debe planificar adecuadamente, mediante la realizacin de
todas las pruebas de imagen que se consideren necesarias, sin embargo, el manejo
no se debe retrasar en caso de que exista luxacin coxofemoral o fragmentos
intraarticulares puesto que aumentan el riesgo de necrosis avascular de la cabeza
femoral o de artrosis postraumtica; de igual manera, el desplazamiento de la
superficie articular, la incongruencia articular son indicaciones de manejo
quirrgico inmediato. Se debe buscar la reduccin precisa de la superficie
articular para restaurar la biomecnica normal, pues la reduccin defectuosa o la
subluxacin articular provocan una distribucin anormal de las cargas sobre el
cartlago articular y artrosis secundaria. El desplazamiento o incongruencia
mxima permitida despus de la reduccin es de 1-2 mm.

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Por tratarse de una fractura de pared posterior, se recomienda la via de acceso

de Kocher Langenbeck que permite acceso a la superficie retroacetabular desde el
hueso innominado hasta la escotadura citica mayor y menor, permite acceso a la
lmina cuadriltera
mediante palpacin.
Los puntos de referencia para la
incisin son la espina iliaca posterosuperior, el trocnter mayor y el eje del
fmur, se inicia 2 cm distal u lateral a la espina iliaca anterosuperior, hacia
el trocnter mayor, posteriormente se realiza una curva distalmente a lo largo
del trocnter mayor hacia la cara lateral de la difisis femoral, y se prolonga
la incisin distalmente hasta el tercio medio del muslo. Se incide por planos,
sobre tejido celular subcutneo, porsteriormente se incide sobre el glteo mayor
con tijera, comenzando en el trocnter mayor en direccin proximal hasta el cruce
del primer paquete neurovascular, lo que crea un vientre muscular posterior que
contiene la arteria gltea inferior y un vientre muscular anterior que contiene
la arteria gltea superior, y sobre el tracto iliotibial mediante uso de bistur
en lnea con sus fibras, hasta el tercio medio del muslo. La diseccin profunda
se realiza liberando la capa de grasa que cubre a los reotadores externos, lo que
nos expone la insercin del tendn piriforme, los gemelos y el obturador interno;
el nervio citico se encuentra por detrs de los gemelos y el obturador interno,
por lo que hay que tener cuidado de no daarlo. Los rotadores internos se aslan
y desinsertan a 1 cm lateral a sus inserciones femorales; se debe cuidar no daar
la arteria circunfleja femoral que se encuentra prxima al borde superior del
cuadrado femoral. La liberacin y rechazamiento mediante separadores de los
rotadores externos nos permiten exponer la escotadura citica mayor, espina
iliaca y escotadura citica menor.
Previo a la reduccin y fijacin se debe irrigar con abundante solucin e incluso
est recomendado una exploracin articular para retirar los fragmentos
intraarticulares; se recomienda realizar una reduccin abierta mediante fijacin
interna mediante el principio biomecnico de sostn que nos brinda una
estabilidad relativo con consolidacin secundaria, con placa de reconstruccin
3.5 mm curva, que comprime el o los fragmentos sobre el hueso subyacente; debe
premoldearse para que se adapte al isquion y el extremo proximal se debe anclar
al hueso iliaco, por lo menos se deben asegurar 3 tornillos en cada extremo de
la placa, los cuales se deben colocar por fuera del acetbulo, se debe corroborar
mediante intensificador de imagen que se encuentren extraarticulares. En caso de
resultar insuficiente o inestable, la fijacin se puede completar mediante el uso
de tornillos de grandes fragmentos con arandelas o con placas de enganche
preparadas a partir de tercio de caa, que se colocan perpendiculares a la placa.
Previo al cierre se deben colocar uno o dos drenajes a succin, los cuales
permanecern 24-48 horas dependiendo del gasto.
Las complicaciones mas comunes posterior al evento quirrgico son la dehiscencia
de herida, infeccin de herida, rechazo al material, trombosis venosa profunda,
tromboembolia pulmonar, sin embargo, con un adecuado manejo pre, trans y
posquirrgico con antibiticos profilctico y tromboprofilaxis, se disminuye su
riesgo. Las lesiones al nervio citico son comunes en las luxaciones de cadera
asociadas a fractura de la pared posterior o al manejo quirrgico, por lo que es
importante la exploracin intencionada previa y posterior al evento quirrgico.
Posterior a la intervencin quirrgica se manejara con analgesia, indometacina
va
oral
para
disminuir
el
riesgo
de
osificacin
heterotopica,

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antibioticoterapia, tromboprofilaxis, vigilancia neurovascular distal, vigilancia

hemodinmica, cuidados de herida, cuidados generales, se mantendr en observacin
por espacio de 24/48 horas y posteriormente se decidir su egreso con citas de
control a la consulta externa del servicio para seguimiento y control.

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LA rehabilitacin se recomienda iniciar en el pospoperatorio inicial (10-14 das)

mediante mquina de movimiento pasivo continuo o movimientos pasivos asistidos,
lo que nos ayuda en la restauracin de la movilidad de la articulacin. El
proceso de consolidacin de la fractura suele se completo a las 10-12 semanas,
durante este tiempo el paciente debe usar muletos sin carga hasta las 6 semanas,
posteriormente
carga
parcial
(hasta
20
kilos)
hasta
las
12
semanas,
incrementndose progresivamente, la carga total se reserva hasta que exista
evidencia de consolidacin completa.
No se recomienda la extraccin del implante, en caso de infeccin, inestabilidad
o coxartrosis, secundaria, el paso siguiente es garantizar la ausencia de
infeccin y protocolizar para reemplazo articular.

PRONOSTICO BUENO PARA LA VIDA, MALO PARA LA FUNCION BIOMECANICA Y DE CARGA DE

CADERA IZQUIERDA
VALORACION PREOPERATORIA: PENDIENTE
VALORACION PREANESTESICA: PENDIENTE
LABORATORIOS: DENTRO DE PARAMETROS QUIRURGICOS
DONACION: PENDIENTE
DR ALCALA

MBTYO

DR RIVERA R2 TYO

BIBLIOGRAFIA
RUEDI, PRINCIPIOS DE LA AO EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
AO SURGERY REFERENCE
OTD
Classic
article
review:
Letournel
E
(1980):
Acetabulum
classification and management
Orthopedic Trauma Directions 2007; 05; 27-36

fractures: