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Absceso pulmonar
Enfermedades intersticiales del pulmn
Pulmn de shock
Neumoconiosis
Cncer bronquial
Tuberculosis pulmonar
Referencias Bibliogrficas
Estructura normal
Inflamaciones y esteatonecrosis
Procesos displsticos no tumorales
Tumores
Glosario quirrgico
Referencias Bibliogrficas
Captulo 9. Neuropatologa
Dr. Benedicto Chuaqui
Patologa celular
Edema cerebral y hernias
Hidrocefalia
Hemorragia intracraneana
Infarto cerebral
Aneurismas
Lesiones inflamatorias
Encefalopata de Wernicke
Tumores primarios del sistema nervioso central
Adenomas hipofisiarios
Tumores de los nervios perifricos
Facomatosis, malformaciones y lesiones enceflicas perinatales
Contusiones cerebrales y lesin axonal traumtica
Miopatas
Referencias Bibliogrficas
NOTAS ANATMICAS
Inspeccin Interna
La punta del corazn, apex cordis, est formada normalmente slo por ventrculo izquierdo.
La punta del ventrculo derecho se halla 1 a 2 cm por encima del apex.. En la hipertrofia del
ventrculo derecho, la punta del corazn se redondea y se halla formada por ambos
ventrculos. En la hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo, la punta del corazn se
hace ms aguzada y aumenta la distancia entre el apex y la punta del ventrculo derecho.
Las venas pulmonares derechas desembocan en el techo de la aurcula izquierda junto al
surco interauricular, las venas pulmonares izquierdas lo hacen lateralmente. En casos de un
defecto septal auricular grande, el flujo laminar de las venas pulmonares derechas puede
desaguar en la aurcula derecha.
Figura 1.1
Base del corazn (aurculas resecadas). Zonas
por donde pasa el corte en la seccin cardaca.
A: anterior, P: posterior, D: derecho, I:
izquierdo, S: septal, PM: parietal
Ventriculo Derecho
El ventrculo derecho tiene la forma de una V, en cuya concavidad est alojado el cono
artico. Sus ramas corresponden a la cmara de entrada y de salida, respectivamente, que
forman un ngulo de alrededor de 60 y se hallan separadas una de otra por un arco
muscular, la crista supraventricularis, que forma un orificio casi completo, el ostium
infundibuli. (Fig. 1-2) . La crista se compone de la banda septal, gruesa trabcula muscular,
en su mayor parte de tercer orden, junto al tabique, y la banda parietal, que hace
prominencia sobre el velo anterior tricuspdeo y que se pierde en la pared libre un par de
centmetros antes de la base del msculo papilar anterior. De la porcin distal de la banda
septal se desprende una trabcula de segundo orden, que llega a la base del msculo papilar
anterior: es el haz moderador o trabcula septomarginal. Junto a la unin de ambas bandas
se halla el msculo papilar del cono (o msculo de Lancisi ). El espacio entre la banda
parietal, la tricspide y el tabique ventricular se llama foseta subinfundibular. Las cuerdas
tendneas de cada msculo papilar se distribuyen a los dos velos prximos: del msculo
papilar del cono a los velos septal y anterior, del msculo papilar anterior a los velos
anterior y posterior, y del msculo papilar posterior a los velos posterior y septal.
Figura 1.2
Ventrculo derecho. E: cmara de entrada,
SA: cmara de salida, lnea negra gruesa:
ostium infundibuli. P: banda parietal de la
crista supraventricularis, S: banda septal, M:
msculo papilar anterior
Ventriculo Izquierdo
Tiene la forma de un ovoide, el eje de las cmaras de entrada y salida forman un ngulo
agudo de cerca de 10, que se hallan separadas arriba por el velo septal de la mitral. El cono
artico corresponde a la porcin distal de la cmara de salida, delimitado por el velo septal
de la mitral y la musculatura subartica, que es parte del tabique ventricular (Fig.1-3). Bajo
los velos articos derecho y posterior se halla la pars membranacea. Vista por el lado
derecho, la porcin membranosa est subdividida por el anillo tricuspdeo, correspondiente
al velo septal, en una parte superior, la porcin atrioventricular, y una inferior, la porcin
interventricular.
Esqueleto Cardiaco
Corresponde al conjunto formado por los anillos tricuspdeo, mitral y artico, parcialmente
fusionados en dos formaciones fibrosas densas llamadas trgonos fibrosos : el trgono
fibroso izquierdo, situado ventralmente entre los anillos artico y mitral, y el trgono
fibroso derecho (o simplemente trgono fibroso ) de mayor extensin e importancia en
patologa, ubicado dorsalmente entre los tres anillos (Fig.1-4). La porcin penetrante del
haz de His atraviesa el trgono fibroso.
Figura 1.3
Cono artico. M: porcin membranosa con
Figura 1.4
Esqueleto cardaco. A: anillo artico, T: anillo
lnea del anillo de insercin tricuspdeo (visto tricuspdeo, M: anillo mitral, D: trgono
por transparencia). I: izquierdo, D: derecho, derecho, I: trgono izquierdo
P: posterior, S: velo septal mitral
Distribucin de Intermedio
La arteria coronaria derecha desciende por el surco interventricular, una rama corta cruza al
ventrculo izquierdo. A lo largo del surco, la arteria emite ramas finas a las partes
yuxtaseptales de ambos ventrculos. La rama circunfleja cruza la cara lateral del ventrculo
izquierdo y se distribuye en la mayor parte de la cara posterior del ventrculo izquierdo. La
mayor parte de la cara posterior del ventrculo izquierdo queda irrigada por la rama
circunfleja; slo su porcin yuxtaseptal, por la coronaria derecha. Frecuencia: cerca del
15%.
Figura 1.5
Tubo cardaco. A: estado primitivo. Conexiones venosas
pulmonares que desaguan en el seno venoso. B: estado de
transicin. Conexiones venosas pulmonares primitivas en
involucin (lneas punteadas), aparicin del seno venoso
pulmonar con nuevas conexiones venosas de los pulmones
(venas pulmonares definitivas). En negro: lecho artico, en
blanco: lecho pulmonar. C: estado definitivo despus de la
rotacin bulbar
Principales Malformaciones
Detencin de la lateralizacin del seno venoso. Este trastorno est documentado en los
casos de cabalgamiento de la desembocadura de una vena cava o del seno coronario. La
vena cava anmala desemboca medialmente en la aurcula, por debajo de la desembocadura
no puede formarse la porcin vecina del tabique auricular, con lo que se produce un defecto
septal en el lmite entre el seno venoso y la aurcula. Este tipo de defecto se llama defecto
senoauricular.
Formacin del seno pulmonar a la derecha de la aurcula. Este trastorno est representado
por la desembocadura de las venas pulmonares en la aurcula derecha. Dependiendo del
grado de heterotopa, se dar una conexin anmala total, es decir, la desembocadura de
todas las venas pulmonares en la aurcula derecha, o bien, una conexin anmala parcial, en
la que slo las venas pulmonares derechas desembocan en la aurcula derecha.
Persistencia de las primitivas conexiones venosas pulmonares. Ellas representan la falta de
involucin de las conexiones venosas de los pulmones con el sistema venoso corporal. Si
persisten conexiones con el territorio de la cava superior, que son las ms frecuentes, se
denominan supracardacas, si persisten conexiones con el territorio de la cava inferior, se
llaman infracardacas.
Falla de la incorporacin del seno pulmonar (vena pulmonar comn) en la aurcula
izquierda: cor triatriatum. Malformacin poco frecuente, pero caracterstica: las venas
pulmonares desembocan en una cmara accesoria, preauricular (correspondiente al seno
pulmonar) y generalmente comunicada con la aurcula izquierda por uno o varios orificios
pequeos. El cuadro clnico es similar al de la estenosis mitral.
Defectos de la septacin auricular. Ellos comprenden desde la agenesia del tabique
auricular hasta los pequeos defectos parciales. La agenesia del tabique se traduce en la
aurcula nica.
cambio, esa torsin convierte el tabique del tronco en un septo helicoidal, lo que se
manifiesta en el corazn normal en el enrollamiento de la aorta ascendente y del tronco
pulmonar (Fig. 1-5).
Malformaciones
Persistencia del tronco arterial. Esta anomala se caracteriza por la ausencia del tabique
truncal, persistencia del orificio bulbotruncal, es decir, hay una sola vlvula sigmoidea, y
por un amplio defecto bulbar, de forma que el orificio valvular cabalga sobre ambos
ventrculos.
Defectos aislados del tabique truncal. Las formas menos raras corresponden a defectos
parciales, llamados ventanas aorto-pulmonares. El defecto aislado total es rarsimo. En esta
anomala el orificio bulbotruncal est dividido en una vlvula artica y una pulmonar.
Defectos aislados del tabique bulbar. Pertenecen a los defectos septales ventricular.
Detencin de la torsin bulbotruncal. Los diversos grados de esta detencin dan origen a
una serie de malposiciones de las grandes arterias, entre ellas, la transposicin arterial.
torsin del bulbo se denominan rotacin vectorial del bulbo. En resumen, la migracin
bulbar es condicin necesaria para que la proampula adquiera una cmara de salida, la
torsin bulbar es condicin necesaria para que esa cmara conduzca a la aorta. Por ltimo,
la migracin del canal auricular es condicin necesaria para que la metampula adquiera una
cmara de entrada.
Figura 1.6
A izquierda, asa cardaca primitiva; a la derecha, corazn
embrionario despus de los movimientos de convergencia,
representados en el centro (vistos desde arriba). B: bulbo. A:
canal auricular; c: migracin del bulbo, b: rotacin bulbar, a:
migracin del canal auricular.
Malformaciones
Ventrculo nico. La caracterstica principal es la persistencia de la disposicin ampular
primitiva por detencin de su reorganizacin. Las aurculas comunican con una sola
cmara, los vasos arteriales nacen de la otra, y stos muestran casi siempre una detencin
de la torsin bulbar.
Doble salida arterial del ventrculo derecho. Bajo este concepto se agrupan las anomalas
caracterizadas por una detencin de la migracin bulbar, de manera que todo el bulbo
queda formando parte del ventrculo derecho. Este ventrculo, del que nacen las dos
arterias, tiene una cmara de entrada auricular.
Defectos del desarrollo del tabique ventricular. Pertenecen a los defectos septales
ventriculares, que incluyen desde la agenesia del tabique, que origina el llamado ventrculo
comn, hasta los pequeos defectos parciales.
MALFORMACIONES PRINCIPALES
Frecuencia
Las malformaciones cardacas en el hombre ocurren en alrededor del 1% por ciento de los
recin nacidos vivos, sin contar anomalas menores como la vlvula artica bicspide,
Figura 1.7
Septacin auricular. Vista desde la derecha. O
II: ostium secundum, O I: ostium primum,
FIV: foramen interventricular. Lnea curva:
borde inferior del septum secundum
Figura 1.8
Topografa de los defectos septales
auriculares. O II: tipo ostium secundum, O I:
Defectos de tipo ostium primum. En la gran mayora de los casos en que persiste este
orificio se produce una falla en la fusin de los cojinetes endocrdicos, que a su vez se
acompaa de un defecto septal ventricular por persistencia del foramen ventricular. El
ostium primum persistente puede presentarse en tres formas bsicas: a) con falla total de la
fusin de los cojinetes, es decir, con un solo orificio atrioventricular, y con defecto septal
ventricular (canal atrioventricular, forma completa), b) con falla parcial de la fusin de los
cojinetes, la cual se limita entonces a la zona medial a manera de un puente fibroso que
separa los orificios mitral y tricuspdeo, y con un defecto septal ventricular (canal
atrioventricular, forma intermedia o de transicin) y c) con solo fisuras incompletas de los
velos septales tricuspdeo o casi de regla mitral, o de ambos (canal atrioventricular, forma
parcial o incompleta). Existen casos rarsimos de persistencia del ostium primum sin fisuras
de velos.
Si de los defectos septales auriculares se excluyen las formas completa e intermedia del
canal, que se comportan clnicamente de manera distinta al resto de los defectos, entonces
los defectos de tipo ostium secundum constituyen un 60 a 70% de las comunicaciones
interauriculares, la forma incompleta del canal, cerca de un 20%, y los defectos
senoauriculares alrededor de un 10%. La frecuencia relativa de las tres formas del canal es:
forma completa, alrededor de un 60%; forma intermedia y forma incompleta, cerca de un
20% cada una.
Figura 1.9
Cierre del foramen interventricular. Vista
desde la derecha. E: espoln bulbo
ventricular, lneas concntricas: crecimiento
del tabique ventricular, en negro: porcin
membranosa
La septacin ventricular concluye con el cierre del foramen ventricular. Este orificio tiene
un lmite inferior fijo: el borde libre del tabique ventricular, pero los lmites superiores
cambian a medida que se realizan el desplazamiento hacia la lnea media del orificio
atrioventricular y la migracin bulbar. Antes de iniciarse este movimiento de convergencia,
est delimitado hacia arriba por el espoln bulboauricular, en una fase intermedia est
limitado hacia arriba y atrs por los cojinetes endocrdicos, y al final, al momento de
cerrarse, tiene por lmite superior el espoln bulboventricular. El cierre del foramen se
efecta por: a) crecimiento concntrico del borde libre del tabique ventricular, b)
crecimiento del espoln bulboventricular y c) tejido fibroso que prolifera desde atrs desde
los cojinetes endocrdicos. Este tejido fibroso constituye la pars membranacea del tabique
definitivo.
Clasificacin topogrfica
Figura 1.10
Topografa de los defectos septales
ventriculares basales. Vista desde la
derecha. S: defectos supracristales,
IA: defectos infracristales
antepapilares, IR: defectos
infracristales retropapilares, E:
defectos de tipo canal atrioventricular,
M: msculo papilar del cono
Figura 1.11
Defectos septales infracristales vistos en el cono artico. A la
izquierda, defecto pequeo, con techo muscular. A la derecha,
defecto grande, sin techo muscular. M: velo septal mitral y
cuerdas tendneas
Clasificacin embriolgica
De acuerdo con los componentes del tabique ventricular definitivo pueden distinguirse:
Cierre espontneo
Los defectos septales ventriculares pueden cerrarse espontneamente, la condicin
fundamental es que sean pequeos. Los mecanismos de cierre espontneo son dos: por
fibrosis concntrica progresiva y por aposicin y adherencia de un velo tricuspdeo,
generalmente del septal. El primer mecanismo ocurre preferentemente en los defectos
musculares; el segundo, en los infracristales, especialmente en los retropapilares.
estar muy deformados. En la forma anular se trata de una hipoplasia que afecta la vlvula y
en mayor o menor grado se extiende tambin a la regin supravalvular e infravalvular . Las
formas anulares son parte de los sndromes de hipoplasia ventricular.
Figura 1.12
Rotacin vectorial del bulbo y prototipos de
malposiciones arteriales por distintos grados
de detencin de uno o ambos componentes
(migracin y rotacin). Vista desde arriba. En
negro, orificio artico; punteado, orificio
pulmonar. Levocardia primitiva: una forma de
ventrculo nico. Transposicin corregida:
fuera de falta de rotacin, giro a izquierda del
asa bulbometampular (con la consecuente
inversin arquitectural de los ventrculos)
Transposicin arterial
Tetraloga de Fallot
Consiste en dextroposicin artica (por detencin parcial de la torsin bulbar), defecto
septal ventricular subartico (infracristal antepapilar, defecto sin techo muscular ), estenosis
pulmonar e hipertrofia ventricular derecha (Fig. 1-13). En alrededor del 60% de los casos,
la estenosis pulmonar corresponde a una hipoplasia que compromete infundbulo y vlvula;
en cerca de un 15% se trata de slo una estenosis infundibular, en aproximadamente un 5%
existe slo una estenosis valvular y en alrededor de una 25% de los casos hay una atresia
valvular acompaada siempre de una hipoplasia infundibular. El infundbulo, aun
hipoplstico, participa en la hipertrofia.
Figura 1.13
Tetraloga de Fallot. Aorta (A) y
pulmonar (P) abiertas por el
ventrculo derecho. Marcadas
dextroposicin artica y estenosis
pulmonar infundibular
Complejo de Eisenmenger
Anomala de Taussig-Bing
Se debe predominantemente a una detencin de la migracin bulbar y representa una de las
formas de doble salida arterial del ventrculo derecho. Caractersticamente hay un defecto
septal ventricular supracristal. La aorta se origina dorsalmente del ventrculo derecho, la
pulmonar, que nace ventralmente, puede cabalgar sobre el defecto septal (Fig. 1-14).
Figura 1.14
Malformacin de Taussig-Bing (una
forma de doble salida arterial del
ventrculo derecho). Vista desde la
derecha
1) la angiomalacia preparatoria,
2) el cierre funcional y
3) el cierre anatmico.
La angiomalacia preparatoria es un proceso que comienza en el sptimo mes de vida
intrauterina y que consiste en una transformacin mixoide de la media con focos de
disociacin y disolucin tisulares. Esta transformacin aparece como un proceso necesario
para que se contraiga el ductus en el momento del parto. El cierre funcional se produce por
esta contraccin, que se desencadena pocos segundos despus del nacimiento y se mantiene
alrededor de una semana. El cierre funcional, que representa la fase crtica, es necesario
para se establezca el cierre anatmico, proceso este ltimo que concluye al final del primer
mes. Entre los factores que desencadenan la contraccin del ductus estn el alza de la
tensin de oxgeno y la liberacin de substancias vasoactivas. En la patogenia del ductus
persistens intervienen factores que interrumpen la angiomalacia preparatoria, como la
prematurez, y los que inhiben la contraccin, como la hipoxia perinatal.
Figura 1.15
Transformacin del sistema artico
proximal (1 - 6: arcos articos), D:
Ductus arteriosus. En blanco, segmentos
que involucionan en la vida prenatal
Coartacin Aortica
Las formas clsicas ocurren en el istmo de la aorta, es decir, en el segmento normalmente
ms angosto de la aorta y de dimetro normalmente no inferior a la mitad del de la aorta
Figura 1.16
Coartacin artica de tipo infantil: hipoplasia
tubular del istmo, preductal.
Figura 1.17
Coartacin artica de tipo del adulto:
estenosis diafragmtica posligamentosa.
Rayado: circulacin colateral.
Patogenia
El infarto del miocardio se debe en la mayora de los casos a una isquemia absoluta por una
oclusin coronaria trombtica. Sin embargo, hay oclusiones sin infarto y, a la inversa,
infartos sin oclusin. Oclusin sin infarto se presenta en dos condiciones, la primera, casi
trivial, cuando la muerte del individuo ocurre antes de la manifestacin de los signos
morfolgicos de necrosis. La segunda, en casos relativamente raros en que la oclusin
coronaria, ateroesclertica, se ha producido tan lentamente que ha habido tiempo de que se
desarrolle una circulacin supletoria. En estas condiciones, la oclusin ulterior de la arteria
que ha sumistrado la circulacin anastomtica da origen un infarto particularmente extenso,
que abarca los territorios de ambas arterias ocluidas. Es el llamado infarto ectpico o a
distancia. Infartos sin oclusin se producen cuando la demanda de trabajo cardaco excede
la reserva coronaria. Esta est representada por la capacidad de aumentar el flujo coronario,
dado que la diferencia de oxgeno arteriovenosa en el corazn es constante. El flujo
coronario normal en condiciones basales es de 250 mililitros por 300 gramos de corazn y
puede aumentar hasta cuatro veces en actividad cardaca mxima. Las condiciones ms
frecuentes que reducen la reserva coronaria son dos: la estenosis del rbol coronario, que
reduce directamente el flujo, y la hipertrofia cardaca, que disminuye la reserva coronaria al
requerir un mayor flujo basal por la mayor masa miocrdica (Fig. 1-24). Estenosis
coronaria e hipertrofia cardaca suelen ser concomitantes. En los casos de infarto sin
oclusin la estenosis de regla es acentuada, de 75% o ms del lumen arterial. Adems, hay
otros factores intercurrentes que pueden determinar valores crticos de la reserva coronaria,
entre ellos el shock, la anemia aguda y las arritmias.
La trombosis coronaria se debe las ms de las veces a la ulceracin de una placa
ateroesclertica. Las placas se presentan en sitios de predileccin: en el tronco de la
coronaria izquierda, en el segmento proximal de la descendente anterior, de la circunfleja y
de la coronaria derecha, y en el segmento distal de esta ltima. Tronco de la coronaria
izquierda y segmento proximal de la descendente anterior son los sitios ms frecuentes, el
compromiso de la circunfleja es el menos frecuente. Esta distribucin de frecuencia de las
placas ateroesclerticas corresponde con la de los infartos segn el territorio comprometido.
15% son laterales (Fig. 1-19). El infarto septal puro es raro, lo mismo, el llamado
circunferencial, que compromete todos los territorios del ventrculo izquierdo.
Figura 1.18
Topografa tpica del infarto del
miocardio (rayado). En tercio
inferior: infarto transmural.
Figura 1.19
Infarto del miocardio. Corte transversal del corazn.
Lneas gruesas: infarto anteroseptal; lneas delgadas:
infarto de cara lateral; punteado: infarto de cara
posterior
Macroscopia
El infarto del miocardio es de regla anmico. La necrosis se reconoce macroscpicamente
slo despus de 24 horas de establecida la isquemia. Se presenta como un territorio mal
delimitado, plido amarillento, a veces con focos hemorrgicos. En los das siguientes
aparece claramente delimitada, de cortornos cartogrficos, tumefacta, amarillo opaca, con
un halo hemorrgico. En la segunda mitad de la primera semana suele tomar un tinte
ligeramente verdoso por la acentuada infiltracin leucocitaria. El borde hemorrgico
disminuye paulatinamente hasta desaparecer. En la segunda semana el territorio infartado
se hace friable, se deprime ligeramente , y la hemosiderina formada al reabsorberse los
focos hemorrgicos, le da un tenue tinte ocre. En la tercera semana el territorio infartado es
blando, algo elstico y gelatinoso, rojizo debido a los vasos de neoformacin ingurgitados.
De la cuarta semana en adelante se va haciendo ms firme y grisceo y se va retrayendo
debido a la formacin de la cicatriz.
El infarto del miocardio puede ser hemorrgico. El principio general que explica este
carcter es que sigue llegando sangre aunque en cuanta insuficiente para mantener la
vitalidad de los tejidos. En el miocardio ello ocurre cuando hay un cierto desarrollo de
circulacin anastomtica o cuando la obstruccin no es completa.
Microscopia
Al microscopio de luz la necrosis no se reconoce antes de 6 a 8 horas de producida la
isquemia. A las 24 horas aparece la infiltracin leucocitaria, que alcanza su mayor grado al
cuarto o quinto da. A fines de la primera semana aparecen macrfagos, hemosiderina y
vasitos de neoformacin. La segunda semana est dominada por el proceso de reabsorcin
y el desarrollo del tejido granulatorio. Como manifestacin del proceso reabsortivo se
encuentran detritus de fibras miocrdicas en el citoplasma de macrfagos. No es raro
encontrar en el tejido granulatorio de esta etapa una infiltracin de granulocitos eosinfilos,
infiltracin que se limita a la segunda semana. En la tercera semana predominan los
linfocitos, las clulas plasmticas y los vasos de neoformacin, que aparecen de lumen
amplio y repletos de sangre. El tejido granulatorio muestra evidente neoformacin de
colgeno, iniciada en la segunda semana. En la cuarta semana ya no se encuentra
infiltracin leucocitaria, y el colgeno es ms abundante y denso. Despus del primer mes
desaparecen las clulas libres y, en general, tambin los restos necrticos. Sin embargo, en
infartos muy extensos pueden persistir en medio del tejido reparativo islotes de miocardio
necrtico a manera de secuestros.
Complicaciones Locales
Trombosis
La trombosis significa una complicacin seria como fuente de embolas trombticas, que
pueden causar la muerte. Con frecuencia se producen infartos cerebrales. La trombosis se
encuentra en cerca del 30% de los infartos recientes. La organizacin de la trombosis
conduce a un engrosamiento hialino del endocardio.
Aneurisma
La dilatacin aneurismtica del ventrculo representa una complicacin en tanto favorece la
trombosis. El aneurisma se produce en 5 a 10% de los pacientes que han sobrevivido por
tres meses o ms a un infarto.
Ruptura
En necropsias, la ruptura se encuentra en cerca del 10% de los infartos. Puede tratarse de
una ruptura precoz, producida al cuarto o quinto da cuando la infiltracin leucocitaria es
mxima, o una ruptura tarda, al dcimo o duodcimo da, cuando el tejido granulatorio es
particularmente friable. Segn el sitio de la ruptura, el 10% referido se descompone en: 7%
con ruptura externa, es decir, a la cavidad cardaca, lo que produce un taponamiento
cardaco; 2% con ruptura del tabique ventricular, lo que condiciona una comunicacin
interventricular, y 1% con ruptura de un msculo papilar, lo que causa una insuficiencia
mitral aguda. La insuficiencia mitral crnica como complicacin del infarto est
condicionada por el compromiso del msculo por la cicatriz y su retraccin.
Bloqueo atrioventricular
El bloqueo atrioventricular se presenta en alrededor del 5% de los enfermos con un infarto
reciente. Es significativamente ms frecuente en los infartos de cara posterior.
PERICARDITIS
Las pericarditis rara vez representan enfermedades independientes, por lo comn
corresponden a fenmenos de acompaamiento de enfermedades generales o son
reacciones secundarias a lesiones localizadas en rganos vecinos. Excepciones son la
pericarditis traumtica tarda, la pericarditis idioptica y la pericarditis del sndrome de
Dressler. Por lo general, se trata de inflamaciones inespecficas. Hoy son raras las
especficas, entre ellas, la pericarditis sifiltica gomosa, la tuberculosa y la reumtica con
ndulos de Aschoff.
Formas Exudativas
Se distinguen la serofibrinosa, la fibrinosa, la hemorrgica y la purulenta. Las dos primeras
son las ms frecuentes. En la pericarditis fibrinosa, llamada tambin pericarditis seca, la
superficie pericardaca se cubre de fibrina en forma de una capa finamente vellosa, de ah el
nombre de corazn velloso.
Formas Producivas
La pericarditis serobrinosa y la fibrinosa pueden curar ad integrum si se produce
oportunamente la fibrinolisis. En caso contrario, la fibrina se organiza. En casos en que el
proceso sea circunscrito y con poca fibrina, la organizacin origina engrosamientos focales
hialinos del epicardio, que se llaman manchas tendneas. Cuando el proceso es acentuado,
se producen extensas adherencias fibrosas entre ambas hojas del pericardio, lo que se
denomina pericarditis adhesiva. Las adherencias fibrosas pueden sufrir calcificacin
distrfica y constituir as una coraza que perturba la funcin cardaca. Es la pericarditis
constrictiva. Estas formas productivas se caracterizan por el desarrollo de tejido
granulatorio casi siempre asociado a la organizacin de fibrina. Las otras formas son
predominantemente linfoplasmocitarias.
Formas Nosologicas
Pericarditis bacteriana
Son exudativas. Cuando los agentes son grmenes pigenos, son purulentas. Los grmenes
pueden llegar al pericardio por va hematgena dentro de un proceso sptico o lo pueden
hacer a partir de un foco supurado miocrdico que se abre al pericardio. Tambin pueden
llegar desde otro rgano vecino o a travs de heridas.
Pericarditis Epistenocrdica
Por lo comn es una pericarditis fibrinosa circunscrita sobre el territorio infartado. Tambin
las hay difusas. La pericarditis epistenocrdica puede ser serofibrinosa o hemorrgica.
Pericarditis urmica
Causada aparentemente por la accin txica de la urea al ser excretada a la serosa en casos
de uremia. Generalmente es fibrinosa.
Pericarditis reumtica
Por lo comn corresponde a una pericarditis productiva inespecfica, con infiltrados
linfoplasmocitarios y fibrina en organizacin. El aspecto es variable dado que la
enfermedad reumtica suele cursar en brotes.
Pericarditis tuberculosa
Puede ser preponderantemente caseosa o productiva. Las ms de las veces se produce por
extensin del proceso tuberculoso por la va linftica a partir de ganglios caseificados en la
vecindad.. La pericarditis tuberculosa tiene clara significacin clnica, no as el compromiso
de la serosa dentro de una tuberculosis miliar.
En algunos casos se presenta despus una infeccin de las vas areas superiores y, a veces,
en forma epidmica. Puede ser fibrinosa o hemorrgica. Aparentemente es causada por
virus del grupo Cocksackie. Hay casos espordicos, idiopticos.
MIOCARDITIS
Frecuencia
Hasta hace unos 25 aos la frecuencia de las miocarditis en el material de autopsia era de
cerca del 4%. Hoy puede suponerse que es significamente menor por la disminucin de la
enfermedad reumtica y el mejor tratamiento de los procesos infecciosos.
Etiologa y Patogenia
Las miocarditis pueden ser causadas por factores de un amplio espectro: bacterias, virus,
parsitos, hongos, substancias qumicas y factores fsicos. Dado que estos agentes son
mucho ms numerosos que las posibles formas de reaccin inflamatoria del miocardio, slo
en pocos casos la sola morfologa permite delimitar entidades nosolgicas.
Una miocarditis puede ser parte de una enfermedad con compromiso orgnico mltiple o
bien puede representar por s sola una enfermedad. Ejemplos del primer caso son procesos
spticos, las enfermedades del colgeno y en particular, la enfermedad reumtica. Ejemplo
del segundo es la miocarditis aislada de Fiedler.
En algunas miocarditis el mecanismo patogentico principal parece ser inmunoalrgico, sin
que necesariamente la causa desencadenante de la enfermedad acte directamente en el
miocardio, como parece ser el caso de la enfermedad reumtica. En sta se trata
probablemente de una reaccin autoinmune desencadenada por alteracin de tejido propio,
especialmente del conectivo. Una patogenia similar parecen tener la miocarditis aislada de
Fiedler y la miocarditis chagsica crnica, no as la aguda.
Macroscopia
Las miocarditis leves pueden pasar inadvertidas macroscpicamente. En las formas graves
el corazn est aumentado de tamao por la dilatacin mioptica del miocardio, que
aparece turbio, plido y flcido. Los grandes infiltrados inflamatorios se ven como finas
bandas blanquecino grisceas. El corazn puede estar aumentado de peso, sea por una
pseudohipertrofia, o por hipertrofia en casos de miocarditis crnicas.
Clasificacin Morfolgica
En las miocarditis puede preponderar el compromiso del parnquima o del estroma. En el
primer caso predomina el componente alterativo; en el segundo, el exudativo o el
productivo.
Miocarditis Parenquimatosas
Estas se acompaan de regla de una manifiesta dilatacin mioptica del miocardio y tienen
un peor pronstico. Pertenecen a esta forma la miocarditis diftrica, la chagsica, la por
toxoplasma y algunas miocarditis virales.
Miocarditis diftrica
Se produce por la exotoxina del bacilo de Loeffler, la cual acta simultneamente en las
fibras miocrdicas y en el aparato vascular. Las fibras sufren una alteracin microvacuolar
preferentemente grasosa, degeneracin o necrosis crea, fragmentacin y necrosis. En el
intersticio se constituye una inflamacin serosa. Estas alteraciones se producen en la
primera semana de enfermedad. En la segunda semana se hace ms extensa la necrosis y en
el intersticio aparece una marcada infiltracin linfohistiocitaria. Las alteraciones pueden ser
de grados muy variables, y puede haber una restitutio ad integrum. El compromiso del
sistema xcito-conductor, relativamente frecuente, puede causar la muerte.
Miocarditis Intersticiales
A stas pertenecen las miocarditis de los procesos spticos, la miocarditis reumtica, la
mayora de la miocarditis virales, la miocarditis aislada de Fiedler y otras miocarditis
granulomatosas.
Miocarditis spticas
Son preponderantemente exudativas, el exudado es inespecfico, de predominio
leucocitario, y se produce en el tejido conectivo perivascular y entre los fascculos y fibras
musculares. En casos de pioemia puede haber focos supurados. En la endocarditis lenta se
constituye un infiltrado inflamatorio perivascular en forma de pequeos focos, que pueden
confundirse con ndulos de Aschoff. De stos se diferencian principalmente por contener
algunos leucocitos y por carecer de clulas de Aschoff. Esta miocarditis se llama de BrachtWchter. Adems suelen producirse foquitos necrticos, algunos miolticos, en el
miocardio.
Miocarditis reumtica
El compromiso reumtico del corazn ocurre por lo comn en pacientes de 5 a 15 aos de
edad. Generalmente se trata de una pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis),
pero tanto la miocarditis como la endocarditis pueden producirse aisladamente. La
miocarditis reumtica puede tener dos componentes, uno inespecfico y uno especfico. El
primero consiste generalmente en un infiltrado inflamatorio intersticial sin caracteres
particulares, acompaado rara vez de necrosis de las fibras miocrdicas. El segundo
corresponde a los ndulos de Aschoff, en particular, al nodulillo celular. Las cicatrices que
dejan los ndulos de Aschoff, caractersticamente perivasculares, representan estigmas
reumticos.
RECHAZO CARDIACO
La biopsia endomiocrdica representa actualmente el mtodo ms sensible para detectar el
rechazo cardaco. El rechazo del trasplante consiste en una reaccin inflamatoria
desencadenada por una incompatibilidad inmunolgica. El rechazo puede darse en forma
hiperaguda, aguda y crnica.
Rechazo Hiperagudo
Forma muy poco frecuente, desencadenada por mecanismos de inmunidad humoral:
incompatibilidad en los grupos sanguneos o diferencias antignicas del sistema de
histocompatibilidad mayor. Su curso es fatal a menos que se retire y cambie el transplante.
Histolgicamente se encuentran hemorragias, trombosis y ocasionalmente infiltracin
leucocitaria.
Rechazo Agudo
Desencadenado principalmente por mecanismos de inmunidad celular. La frecuencia del
rechazo agudo disminuye notoriamente despus de los tres primeros meses de hecho el
transplante. Bsicamente pueden distinguirse tres grados. Grado leve: infiltracin celular
mononuclear en pequeos focos en el endocardio e intersticio, preferentemente en el
perivascular. Grado moderado: infiltracin celular mononuclear focal preponderantemente
en el intersticio entre fascculos y fibras miocrdicas, acompaada de necrosis de estas
ltimas. Grado acentuado: grandes focos de infiltracin celular mixta, mononuclear y
polinuclear; extensa necrosis de fibras miocrdicas y angiopata (infiltracin celular
mononuclear, ocasionalmente tambin necrosis, de la pared vascular).
Rechazo Crnico
Se produce despus de 4 o 5 episodios de rechazo agudo, varios de ellos moderados o
acentuados, y no antes de 3 meses del transplante. Se caracteriza por fibrosis con
infiltracin celular y por una angiopata persistente, en forma de una endoangiopata
proliferativa, que puede producir fenmenos isqumicos.
ENDOCARDITIS
Estructura del Endocardio
El endocardio parietal est compuesto de las siguientes capas:
1) endotelio,
2) capa subendotelial, delgada, de tejido conectivo laxo,
3) capa msculo-elstica y
4) capa subendocrdica, gruesa, de tejido conectivo laxo con fina red capilar.
En esta ltima cursan las ramas izquierdas del sistema xcito-conductor.
El endocardio valvular se diferencia del parietal fundamentalmente en dos caracteres:
1) la estratificacin en cuatro capas se mantiene slo en la cara de los velos en que choca la
corriente sangunea, esto es, en la cara ventricular de los velos semilunares y en la auricular
de los atrioventriculares. En la cara arterial de los velos semilunares y en la ventricular de los
atrioventriculares, el endocardio est compuesto slo del endotelio y de la capa
subendotelial;
2) la capa subendocrdica carece de vasos, salvo junto a los anillos de insercin. El esqueleto
mismo de los velos est hecho de una capa relativamente gruesa de tejido fibroso denso, es la
capa llamada fibrosa.
Frecuencia
Hasta hace algunas dcadas la frecuencia de las endocarditis en el material de autopsias era
de cerca del 8% de los casos, es decir, alrededor del doble de las miocarditis. Desde entonces
la endocarditis reumtica se ha hecho mucho menos frecuente, la tromboendocarditis, en
cambio, se ha hecho ms frecuente, y han aparecido formas nuevas, representadas por las
inflamaciones en las prtesis biolgicas.
Localizacin
Segn la ubicacin, se distinguen la endocarditis valvular o valvulitis y la endocarditis
parietal o mural, sta mucho menos frecuente. La endocarditis valvular se desarrolla casi
siempre en la cara de los velos en que choca la corriente sangunea.
Patogenia
En la gnesis formal de las endocarditis el papel principal lo desempean el endotelio y el
tejido conectivo laxo. En algunas formas de endocarditis la lesin endotelial representa
morfolgicamente la lesin primaria, que posibilita la accin de los grmenes en los tejidos
ms profundos, la insudacin de elementos hemticos y la formacin de trombos. En otras
formas se altera primariamente el tejido conectivo laxo, y como consecuencia se producen
las erosiones, las que pueden agravar el curso ulterior de la endocarditis. A las primeras
formas pertenecen las endocarditis infecciosas; a las segundas, la endocarditis reumtica.
Clasificacin
Clsicamente se distinguan en las endocarditis las formas localmente bacterianas y las
abacterianas. Dado que hoy no son raras las endocarditis causadas por agentes vivos no
bacterianos, se prefiere hablar de formas infecciosas y no infecciosas, respectivamente. Debe
recalcarse que este principio de clasificacin se refiere a las condiciones locales del
endocardio, y no a si la enfermedad fue desencadenada por agentes vivos ubicados en otro
sitio, como es el caso de la endocarditis reumtica.
Endocarditis no Infecciosas
A stas pertenecen la endocarditis reumtica, la endocarditis del lupus eritematoso y la
tromboendocarditis.
Endocarditis reumtica
La mayora de las veces se presenta dentro de una pancarditis, pero puede ocurrir sin
miocarditis ni pericarditis. Macroscpicamente se presenta como una endocarditis verrucosa
(Fig. 1-20). Estas verrugas son pequeas formaciones de 1 a 3 milmetros, rojizas, vtreas,
adherentes, que con mayor frecuencia se producen en el borde cierre de los velos, a veces
alineadas en forma de rosario. Con menor frecuencia se forman en las cuerdas tendneas y en
endocardio parietal. En ste, un sitio de predileccin es la regin auricular ubicada por
encima del velo parietal de la mitral. El compromiso de esta zona deja despus una mancha
amarillenta conocida como mancha de MacCallum. Microscpicamente las verrugas
reumticas estn hechas, en la profundidad, de tejido conectivo alterado, con degeneracin
fibrinoide, edema y proliferacin de clulas histiocitarias; hacia la superficie, hay una erosin
del endotelio, y la degeneracin fibrinoide se contina con un depsito de fibrina (Fig. 1-21).
Rara vez predominan en la parte superficial las clulas histiocitarias, ocasionalmente
dispuestas en empalizada.
En la regresin del proceso se produce una fibrosis de los velos y, generalmente, tambin de
las cuerdas tendneas (Fig. 1-22). La fibrosis ocurre con distorsin de la microarquitectura
del velo y con neoformacin vascular. As se producen retraccin y engrosamiento de los
velos y cuerdas tendneas, lo que condiciona una insuficiencia valvular. El tejido conectivo
alterado tiene tendencia a sufrir calcificacin, que hace rgidos los velos. Por otra parte, las
erosiones endoteliales conducen a la adherencia de velos entre s, lo que condiciona una
estenosis. El proceso reumtico suele ocurrir en brotes, con lo que se producen grandes
deformaciones de las vlvulas.
Del total de casos con endocarditis reumtica, casi en un 100% est comprometida la mitral y
en un 50%, la vlvula artica. El compromiso aislado de esta ltima se observa slo en
alrededor de un 3% de los casos. En cerca de un 5% hay compromiso tricuspdeo con
insuficiencia valvular. El compromiso de la pulmonar es excepcional. En los casos de
compromiso aislado de la mitral predomina el sexo femenino, en aquellos con compromiso
mitro-artico, hay predominio del sexo masculino.
Figura 1.20
Endocarditis reumtica de la mitral. Pequeos
crculos negros: verrugas, algunas dispuestas
en rosario
Figura 1.21
Estructura microscpica ms frecuente de la
verruga reumtica: en la profundidad,
proliferacin celular histiocitaria (h) y
degeneracin fibrinoide (f), en la superficie
erosionada, fibrina (rayado).
Figura 1.22
Aspecto microscpico (con lupa) de las principales formas de endocrditis y de secuela
reumtica. a: valvulopata fibrosa deformante con neovascularizacin; b: endocarditis
trombtica (rayado: trombo); c: endocarditis bacteriana aguda (en negro: trombo, insudado y
necrosis); d: endocarditis bacteriana subaguda: vlvula engrosada por fibrosis, con trombo
(rayado), insudado (en negro) y tejido granulatorio (pequeos crculos y valos: vasos
neoformados).
tamao variable, laxamente adheridas en la superficie que mira a la corriente, por lo comn
en la vlvula artica o en la mitral (Fig. 1-22).
La tromboendocarditis ocurre ante todo en pacientes de edad avanzada con enfermedades
consuntivas o a consecuencia de un shock. Al parecer, estas formaciones trombticas son un
equivalente de los microtrombos de la coagulopata de consumo. Ellas se desprenden con
facilidad y suelen originar infartos, especialmente en el cerebro. La predileccin por las
vlvulas izquierdas parece deberse a la mayor sobrecarga mecnica a la que estn sometidas,
con formacin de pequeas erosiones endoteliales, que favorecen la trombosis.
Endocarditis Infecciosas
Se producen preferentemente por bacterias, que segn el grado de virulencia, son capaces de
lesionar vlvulas sanas o slo las daadas previamente. En especial la eficacia de la terapia
antibitica ha hecho que la endocarditis aguda florida sea rara hoy en el material de autopsias
y que, en parte, haya sido reemplazada por formas frustras, con lesiones mixtas, destructivas
y productivas. Esto no significa que no puedan distinguirse bsicamente dos formas: la aguda
y la subaguda.
Figura 1.23
a: vlvula semilunar normal, b: insuficiencia
por retraccin de velos, c: estenosis por fusin
de comisuras, d: enfermedad valvular:
INSUFICIENCIAS VALVULARES
Formas
Mecanismos
Procesos
Anular
Orificial
Retraccin de velos
E. reumtica, E. lenta
Perforacin de velos
Endocarditis infecciosas
Rigidez de velos
Calcificacin: Endocarditis
reumtica, E. lenta
ESTENOSIS VALVULARES
Formas
Mecanismos
Procesos
Orificial
Fusin de velos
E. reumtica, E.lenta
Rigidez de velos
Calcificacin: E. reumtica,
Endocarditis lenta
Prcticamente no existen estenosis adquiridas por reduccin del anillo valvular mismo. En
verdad, son rarsimas (por calcificacin idioptica del anillo mitral). Los mecanismos
indicados en la tabla valen en principio para cualquier vlvula, pero ocurren
preferentemente en la mitral y en la vlvula artica.
En la mitral se dan mecanismos particulares por alteracin del aparato msculo-tendneo,
todos los cuales causan insuficiencia. Estos son: ruptura o retraccin de msculos papilares
(en infarto reciente o cicatriz de infarto, respectivamente), ruptura o elongacin de cuerdas
tendneas (en la degeneracin mixoide) y retraccin de cuerdas tendneas (en la
endocarditis reumtica). La degeneracin mixoide en la vvula mitral suele producir
insuficiencia por prolapso de un velo hacia la aurcula. Adems, la calcificacin idioptica
de la mitral puede causar insuficiencia por traccin de los velos hacia la aurcula, o
estenosis por estrechamiento del orificio.
Por otra parte, dado que el anillo valvular artico est engranado con la tnica media de la
aorta, en esta vlvula se dan algunos mecanismos particulares debidos a procesos que
afectan primariamente esa tnica y que se extienden eventualmente hasta la vvula. Estos
mecanismos tambin producen insuficiencia y son: distasis de comisuras (en la aortitis
lutica) y luxacin del anillo (por diseccin de la media). Adems, en la aortitis sifiltica el
proceso inflamatorio puede afectar los velos con retraccin o destruccin.
Considerados en conjunto, los mecanismos que causan insuficiencia son ms frecuentes que
los que producen estenosis. Especialmente en la mitral la estenosis pura es poco frecuente
ya que las ms de las veces estn afectadas las cuerdas tendneas por retraccin. En este
ltimo caso, la vlvula estentica, por traccin hacia abajo, se presenta como una estenosis
infundibular (en propiedad, con componente de insuficiencia). En el primer caso, cuando
no hay traccin del orificio hacia abajo, se habla de estenosis en ojal . En la vvula artica
la fusin extensa de velos entre s lleva a la formacin de un tabique, que al retraerse, deja
slo un rafe, y la vlvula puede dar la impresin de una bicspide (en propiedad, es una
vlvula pseudobicspide).
HIPERTROFIA CARDIACA
Reserva Cardiaca
La reserva cadaca comprende:
1) taquicardia, hasta 180 contracciones por minuto, en que hay aumento del dbito;
2) inotropismo, es decir, la capacidad de variar la fuerza de contraccin en condiciones
isomtricas de la fibra;
3) dilatacin y
4) hipertrofia.
Dilatacin e Inotropismo
A la reserva cardaca pertenece slo la dilatacin tongena, que lleva a un aumento de la
fuerza de contraccin. La dilatacin mioptica, por alteracin de la fibra, no es parte de la
reserva cardaca.
La fuerza contrctil del corazn puede regularse por dos mecanismos: variando el grado de
dilatacin o variando el estado de contractilidad de la fibra. En efecto, la fuerza contrctil
depende del nmero de puentes de acto-miosina que se formen, lo que su vez depende del
grado de deslizamiento entre filamentos gruesos y delgados, o sea, de la longitud del
sarcmero (Fig. 1-25). Como en la regin central de los filamentos gruesos, esto es en la
zona pseudo H, de 0,2 micrones de longitud, no existen cabezas de miosinas, la curva de
tensin de la fibra debiera tener un mximo en forma de meseta para longitudes del
sarcmero desde 2 a 2,2 micrones. Esto vale para la fibra esqueltica. Por razones
desconocidas, sin embargo, la tensin mxima de la fibra miocrdica se alcanza a los 2,2
micrones de longitud del sarcmero (Fig. 1-26). Por otra parte, la fibra miocrdica trabaja
normalmente con sarcmeros de cerca de 2 micrones de longitud, de manera que puede
aumentar su tensin si se estira hasta 2,2 micrones por sarcmero. Esto explica la ley de
Starling. Pero el nmero de puentes de acto-miosina que se formen, depende no slo del
grado de deslizamiento: manteniendo constante el grado de deslizamiento, el nmero de
puentes puede variarse regulando la entrada de iones de calcio. A mayor flujo de iones,
mayor nmero de puentes. Esta parece ser la base ultraestructural del inotropismo.
Figura 1.24
Reserva cardaca (barra blanca limitada por
lneas contnuas), masa miocrdica (rayado).
N: condicin normal, HI: disminucin de la
reserva por hipertrofia del miocardio, EC:
disminucin de la reserva por estenosis
coronaria, HI+EC: disminucin de la reserva
por hipertrofia y estenosis.
Figura 1.25
Ultraestructura de sarcmero
Figura 1.26
Curvas de tensin de la fibra muscular estriada (A) y
miocrdica (B). Abscisas: longitud del sarcmero, ordenadas:
tensin.
El corazn responde a una sobrecarga de presin con un efecto inotrpico positivo, y a una
sobrecarga de volumen, primeramente con una diltacin tongena. Una respuesta inotrpica
positiva pura, supone una bajo grado de distensibilidad de la cmara cardaca, lo que se da
casi exclusivamente en el ventrculo izquierdo. En las dems cmaras, el inotropismo
positivo est asociado de regla a un cierto grado de dilatacin.
Hipertrofia de Trabajo
En el hombre la hipertrofia cardaca de trabajo se produce a las pocas semanas si se
mantiene una sobrecarga de presin o de volumen. Segn el tipo de sobrecarga, se habla de
una hipertrofia de presin y de una de volumen. Estas expresiones no son, por lo tanto,
meramente descriptivas, sino que hacen referencia a un determinado mecanismo
patogentico.
Hipertrofia de presin
Esta se manifiesta en forma de una hipertrofia concntrica. El corazn est aumentado de
tamao principalmente en el eje longitudinal, el pex se halla elongado; el espesor del
ventrculo, aumentado, con trabculas prominentes y cavidad pequea El corazn, en
conjunto, toma las lneas arquitectnicas gticas (Fig. 1-27). Como el aumento de masa del
miocardio se hace principalmente hacia adentro, los grados leve a moderado de esta forma
de hipertrofia suelen pasar inadvertidos en la radiografa simple. La hipertrofia de presin
se produce en la estenosis artica, en la coartacin artica y en la hipertensin arterial. En
la estenosis mitral pura primeramente reacciona la aurcula izquierda con dilatacin e
hipertrofia, mientras el ventrculo izquierdo experimenta una atrofia por el menor flujo. En
los pulmones se produce una hiperemia pasiva, y en el circuito menor, una hipertensin
reactiva que lleva a una hipertrofia ventricular derecha. La punta del corazn se redondea al
quedar formada tambin por ventrculo derecho.
Hipertrofia de volumen
Se manifiesta en una hipertrofia excntrica, el corazn aumenta principalmente en el
dimetro transverso, el pex es redondeado. El corazn, en conjunto, toma las lneas
arquitectnicas romnicas (Fig. 1-28). La dilatacin, en el dimetro longitudinal, no es
uniforme, es mayor en el espacio infrapapilar, de manera que los msculos papilares
aparecen insertados en el tercio medio. Las trabculas estn aplanadas, el espesor del
ventrculo se halla poco aumentado o dentro de lmites normales. Esta forma de hipertrofia
se produce en las insuficiencias valvulares.
Figura 1.27
Figura 1.28
Hipertrofia concntrica. Arriba: silueta Hipertrofia excntrica. Arriba:
cardaca, abajo: corte transversal
silueta cardaca, abajo: corte
transversal
Microscopa
En el miocardio normal existen tantas fibras como capilares. En la hipertrofia las fibras
aumentan de volumen por aumento del protoplasma: miofibrillas, organelos, membranas,
paraplasma y carioplasma. Los ncleos se hacen irregulares e hipercromticos . Estos
ncleos generalmente son poliploides. Aunque tambin aumentan los capilares, el aumento
de masa de las fibras puede llevar a un desequilibrio entre la masa en que tiene que difundir
el oxgeno, y la superficie capilar. Las fibras con acentuada hipertrofia tpicamente
muestran una superficie irregular, que se aprecia claramente en los cortes transversales en
forma de prolongaciones y sinuosidades. Ello significa un aumento del rea de la difusin
del oxgeno. Si el fenmeno se acenta, la fibra se divide, se produce hiperplasia por
divisin longitudinal amittica. En el hombre la hiperplasia ocurre cuando el corazn
alcanza el peso de 500 gramos: peso crtico de Linzbach.
Hipertrofias Idiopaticas
Las ms frecuentes en el adulto son la hipertrofia asimtrica septal y la hipertrofia
dilatativa.
Hipertrofia dilatativa
Clnicamente se manifiesta como una cardiomiopata congestiva. Morfolgicamente se
presenta como una hipertrofia excntrica, sin caracteres especficos.
TUMORES CARDIACOS
Los tumores cardacos son raros, se encuentran en menos del 0,1% de las autopsias. El ms
frecuente es el mixoma, que ocurre en alrededor del 25% del total. En el adulto la
frecuencia relativa del mixoma es del 50%. El tumor cardaco ms frecuente del nio es el
rabdomioma, su frecuencia relativa es del 40% en nios de hasta 15 aos y de 60% en nios
de hasta 1 ao.
Mixoma
El mixoma es un tumor histolgicamente benigno del endocardio parietal. No ocurre en las
vlvulas. En el 75% de los casos se localiza en la aurcula izquierda, preferentemente en el
tabique junto a la fosa oval; en el 20%, en la aurcula derecha, rara vez en los ventrculos.
Ms del 50% de los pacientes presentan un cuadro clnico que simula un vicio mitral, y en
ms del 30% de los pacientes el mixoma da origen a embolias tumorales.
Macroscpicamente el mixoma se presenta como una masa poliposa pedunculada, de
superficie lisa o racemosa, brillante, amarillo pardusca, frecuentemente con focos
hemorrgicos, de consistencia gelatinosa y de superficie de corte vtrea. Histolgicamente
est hecho de una matriz homognea con abundantes mucopolisacridos cidos, en la que
se encuentran las clulas mixomatosas, aisladas o dispuestas en pequeos grupos. Estas
clulas ultraestructuralmente presentan caracteres variados, que pueden ser similares a los
de una clula mesenquimtica indiferenciada, muscular lisa, endotelial, secretora o
fibroblstica.
Rabdomioma
Los rabdomiomas del miocardio probablemente no representan neoplasmas sino
hamartomas. En su evolucin no muestran un crecimiento tumoral, no es raro que ms bien
se reduzcan de tamao. En la mayora de los casos se trata de ndulos intraparietales
mltiples. En esta condicin, al contrario de lo que ocurre en los casos de un ndulo
solitario, es alta la frecuencia de esclerosis cerebral tuberosa. Los grandes ndulos suelen
protruir en una cavidad cardaca. Pueden condicionar insuficiencia cardaca y arritmias
fatales. Histolgicamente se caracterizan por las clulas aracniformes: clulas musculares
con abundante glicgeno entre el cual el sarcoplasma aparece a manera de prolongaciones
desde el ncleo a la periferia.
Nodulo Sinsual
Tiene la forma de un pez, mide alrededor de 15 milmetros de longitud, hasta 5 milmetros
de ancho y 1 a 2 milmetros de espesor. Descansa sobre una de sus caras en el surco
terminal, en el lmite entre vena cava superior y aurcula derecha (Fig. 1-29). Se halla bajo
el epicardio. En los cortes transversales aparece como un tejido compacto, de contornos
fusados y con un pequeo orificio central, que corresponde a la arteria sinusal.
Histolgicamente est constituido por fibras especficas en su mayor parte delgadas y
pequeas, entremezcladas ntimamente con tejido conectivo con abundante colgeno.
Figura 1.29
Topografa del
ndulo sinusal (en la
parte cranial del
surco terminal,
rayado)
Nodulo Atrioventricular
Se ubica en la parte media e inferior del tabique auricular, hacia la cara derecha de ste,
bajo el endocardio. Se encuentra dentro de un tringulo formado: hacia atrs, por la vvula
de Tebesio, hacia abajo, por el anillo tricuspdeo, y hacia arriba y adelante, por el tendn de
Todaro, que cursa, aproximadamente, desde el extremo superior de la vlvula de Tebesio
hacia la porcin membranosa (Fig. 1-30). El ndulo yace directamente sobre el trgono
fibroso. Tiene una forma prismtica, ms ancho hacia atrs, y mide cerca 8 milmetros de
largo, 4 milmetros de ancho y 1 a 2 milmetros de espesor. En los cortes transversales
aparece como un tejido compacto, de contornos semilunares, con uno o dos orificios
puntiformes, que corresponden a las arterias nodales. Histolgicamente muestra una
arquitectura plexiforme, con abundantes fibras especficas cortas y delgadas, que forman
una malla en cuyos espacios se encuentra tejido conectivo.
Figura 1.30
Topografa del ndulo atrioventricular (zona
rayada) en el tringulo de Koch, delimitado
por: vlvula de Tebesio (v), tendn de Todaro
(t) y anillo tricuspdeo. S: velo septal
tricuspdeo, P: porcin membranosa
Figura 1.31
Ndulo artioventricular (N), has de His (H) y
ramas (D: derecha). P: porcin membranosa.
Vista desde la derecha.
Las ramas izquierdas se extienden en la cara izquierda del tabique ventricular, a manera de
una arborizacin de numerosas fibras interconectadas, sin una organizacin en fascculos
separados que corresponda al carcter bifascicular que pueda mostrar en el
electrocardiograma. Las fibras se extienden como un abanico en la porcin trabecular del
tabique y corren por la capa subendocrdica. Estn constituidas principalmente por grandes
clulas claras, equivalentes en el hombre de las fibras de Purkinje. Se distribuyen en los
msculos papilares.
La rama derecha es un fascculo nico, compacto, hecho de fibras de aspecto similar al
miocardio de trabajo. Su segmento proximal suele ser subendocrdico, luego se profundiza
algunos milmetros en el miocardio, segmento que se conoce como la porcin mimtica.
Desde su origen cursa hacia el msculo papilar del cono, sigue despus por la banda septal
de la crista supraventricularis, por el haz moderador, hasta el msculo papilar anterior,
donde se ramifica.
Citologa
En la fibra xcito-conductora hasta el momento no se ha descubierto ningn elemento
propio que la caracterice por s solo. Las diferencias con la fibra de trabajo son de orden
cuantitativo. El sistema xcito-conductor se reconoce morfolgicamente ms bien por la
forma de organizacin de sus fibras y, en algunos casos, de sus elementos subcelulares. En
l se han distinguido cuatro tipos de fibras: 1) clulas P (pacemaker- cells), 2) fibras de
Purkinje, 3) fibras de transicin y 4) fibras de trabajo. Se supone que el automatismo reside
en las clulas P. Las conexiones con el miocardio de trabajo se realizan a travs de las
fibras de Purkinje o de transicin. Las clulas P son pequeas clulas musculares,
generalmente dispuestas en grupos con una sola membrana basal, y escasas miofibrillas
dispuestas en mltiples direcciones y pocas y pequeas mitocondrias. Las uniones
intercelulares se realizan por aposicin o por desmosomas, no hay discos intercalares. Las
fibras de Purkinje tienen pocas miofibrillas, en general perifricas. Las fibras de transicin
son similares a la de trabajo, pero pequeas. En el ndulo sinusal no hay fibras de Purkinje
y predominan las clulas P. En el ndulo atrioventricular y haz de His existen los cuatro
tipos, con predominio de las fibras de transicin y de Purkinje, respectivamente. En las
ramas se encuentran solo fibras de Purkinje y de trabajo, en las ramas izquierdas
predominan las primeras; en la derecha, estas ltimas.
Conexiones Internodales
En el hombre no se han demostrado conexiones entre los ndulos sinusal y atrioventricular
hechas de musculatura especfica. Los tractos que se describen como conexiones
internodales estn formados de musculatura de trabajo y deben interpretarse como vas
preferenciales, de ms corto trayecto, de conduccin del estmulo desde el ndulo sinusal al
atrioventricular. Se describen tres: a) una anterior, que desciende por delante de la fosa
oval; b) una media, que cursa inmediatamente por detrs de la fosa, y c) una posterior, que
llega al ndulo atrioventricular pasando por la crista terminalis.
Figura 1.32
Fibras accesorias, K: fibras de Kent
(atrioventriculares laterales), P: de
Paladino (atrioventriculares
paraseptales), J: de James
(atriofasciculares), M: de Mahaim
(nodoventriculares y
fasciculoventriculares)
Figura 1.33
Bloqueo atrioventricular en el
infarto reciente del miocardio.
En el Infarto de cara posterior
basta un foco necrtico
pequeo (punteado), en el
infarto de cara anteroseptal la
necrosis tiene que ser extensa
para abarcar todas las ramas
(segn Davies MJ (1971)
Pathology of Conducting
Tissue of the Heart.
Appleton-Century-Crofts,
New York Butterworths
London, Modificado)
distales que en las proximales: en cerca del 50% de los casos estn exclusivamente en las
ramas; en 15 a 20%, solo en el haz de His, en 5 a 10%, limitadas al ndulo y en alrededor
del 1%, en el lmite atrionodal. El resto de los porcentajes corresponde a lesiones con
compromiso mixto: de haz y ramas izquierdas, 15 a 20%, y de ndulo y haz, 5 a 10%.
La lesin anatmica ms frecuente es la fibrosis idioptica, que se encuentra en cerca del
40% de los casos. Segn la distribucin de lesiones se distinguen tres formas: 1)
compromiso de las porciones proximales de ambas ramas; 2) compromiso de las porciones
distales de ambas ramas, y 3) compromiso de las porciones proximales de las ramas
izquierdas y de la parte vecina del haz de His (Fig. 1-34). Esta ltima forma, descrita por
Lev, se acompaa de calcificacin distrfica del tejido fibroso. Se la conoce tambin como
enfermedad de Lev; sin embargo, la lesin fue descrita por Mnckeberg en 1910.
Figura 1.34
Bloqueo atrioventricular permanente. a: fibrosis de ramas
proximales, b: fibrosis de ramas distales, c: calcificacin con
compromiso del haz de His y origen de ramas izquierdas
(segn Davies MJ (1971) Pathology of Conducting Tissue of
the Heart. Appleton-Century-Crofts, New York Butterworths
London. Modificado)
ARTERIOESCLEROSIS
El nombre de arterioesclerosis se usa a veces en forma genrica para denotar un conjunto
de lesiones arteriales diversas acompaadas de endurecimiento y prdida de la elasticidad.
Otras veces se lo usa como sinnimo de una de estas lesiones, la ateroesclerosis. En su
primera acepcin comprende la angioesclerosis de la senectud, la calcificacin de la media,
la esclerosis de las arterias pulmonares y la ateroesclerosis.
Angioesclerosis
Ella es parte de las alteraciones involutivas de la senilidad. Consiste en aumento de las
fibras colgenas y de mucopolisacridos cidos y en disminucin de las fibras elsticas y
musculares lisas. Estas alteraciones producen una ectasia arterial con prdida de la
elasticidad, como puede apreciarse en la aorta de los ancianos.
Calcificacin de la Media
Esta lesin, llamada tambin arterioeslcerosis de Mnckeberg, es de patogenia desconocida
y ocurre las ms de las veces en gente de edad avanzada. Se caracteriza por la formacin de
placas calcreas, a veces osificadas, en la tnica media especialmente en las arterias de las
extremidades. Las placas se disponen a manera de anillos como en la trquea y pueden
palparse al tomar el pulso en la arteria radial. No tiene mayor significacin patolgica.
Ateroesclerosis
La ateroesclerosis es una lesin focal principalmente de grandes y medianas arterias,
caracterizada por la formacin de las placas ateroesclerticas. Las alteraciones se
desarrollan principalmente en la ntima, pero participa tambin la tnica media vecina. La
placa ateroesclertica tpica consiste en una masa central gredosa con abundantes
substancias grasas, esto es, en el ateroma, y, a manera de cpsula, en tejido colgeno denso,
esto es, la esclerosis (Fig. 1-35). El ateroma corresponde en verdad a un foco de necrosis
con abundantes lpidos. El tejido colgeno que lo circunda, forma la placa de cubierta junto
al lumen, placa cuya ruptura desempea un papel fundamental en las complicaciones. A
veces predomina la esclerosis, otras veces, el ateroma. El ateroma tiende a sufrir una
calcificacin distrfica. La tnica media junto a la placa, sufre atrofia.
Tipos de Lesiones
Clsicamente se consideran como manifestaciones de la ateroesclerosis cuatro tipos de
lesiones:
Figura 1.35
Placas gelatinosas
Estas son formaciones lentiformes, blandas, vtreas, de hasta 1 centmetro de dimetro,
constituidas microscpicamente sobre todo por edema, en el que se encuentran dispersas
substancias grasas y fibras musculares lisas. Ocurren en la aorta en sitios tpicos de las
placas ateroesclerticas y representan, probablemente, las lesiones iniciales.
Territorios Principales
Los territorios que se comprometen con mayor frecuencia en la ateroesclerosis son la aorta
y sus grandes ramas, las arterias de las extremidades inferiores, las arterias coronarias y las
arterias cerebrales. No necesariamente estn comprometidos todos estos territorios en cada
caso, y no es raro que uno de ellos est afectado acentuadamente, como el de las arterias
coronarias, y los otros slo levemente.
Aorta y ramas
En la aorta las lesiones ateroesclerticas regularmente son ms acentuadas en la porcin
lumbar. Las ramas que se comprometen con mayor frecuencia son las cartidas, las arterias
renales y la mesentrica superior. Este compromiso puede producir fenmenos isqumicos
en los territorios correspondientes.
Arterias cerebrales
En este territorio la ateroesclerosis de regla es ms pronunciada en el territorio vrtebrobasilar que en el carotdeo. En hipertensos las lesiones se desarrollan tambin en territorios
distales. Las estenosis ateroesclerticas mltiples representan el substrato anatmico de la
insuficiencia cerebrovascular, que puede llevar, si concurren otras condiciones como una
hipotensin, a infartos cerebrales sin oclusin. Por otra parte, los fenmenos trombticos de
las placas se producen generalmente en los segmentos proximales de las arterias.
Arterias coronarias
Regularmente se comprometen ms los segmentos proximales, esto es, el tronco de la
coronaria izquierda o los primeros dos centmetros de la descendente anterior, circunfleja y
coronaria derecha. En hipertensos suelen producirse placas tambin en segmentos distales.
En personas de edad avanzada es frecuente que la ateroesclerosis coronaria se acompae de
una marcada atrofia de la tnica media con la consecuente dilatacin arterial: es la forma
llamada dilatativa o senil. En cambio, en gente joven las placas suelen ser
predominantemente esclerticas y estenosantes: es la forma llamada juvenil.. Segn el
porcentaje de reduccin del lumen se distiguen la estenosis acentuada (75-99%), moderada
(50-74%) y leve (25-49%). Las reducciones menores aparentemente no tienen repercusin
funcional (lumen de reserva ).
Complicaciones
Las principales complicaciones son: ulceracin y trombosis, estenosis y aneurismas. La
calcificacin no constituye una complicacin, ms bien al contrario, representa una suerte
de autocuracin dado que dificulta que se produzcan complicaciones como la la ulceracin
y el aneurisma.
La ulceracin, esto es, la ruptura de la placa de cubierta, constituye una complicacin en
tanto favorece principalmente la trombosis y, con menor frecuencia, la embolia
ateromatosa. No se sabe bien cmo se produce la ulceracin. Segn algunos estudios el
mecanismo que conduce a la ruptura se inicia con un dao endotelial. Este favorece, por
una parte, la trombosis y, por otra, la penetracin de plasma y eventualmente de eritrocitos,
con el consecuente aumento de presin dentro de la placa, y de ah, la ruptura. La
trombosis, a su vez, puede constituir una obstruccin o ser fuente de embolias trombticas.
La obstruccin trombtica, con la consecuente isquemia, es frecuente en las arterias
medianas y pequeas, como en las arterias coronarias, en cambio es rara en las grandes
arterias, como en la aorta, donde es ms frecuente que la trombosis d origen a embolias.
Las estenosis producidas por las placas mismas ocurren casi exclusivamente en las arterias
medianas y pequeas. Los aneurismas ateroesclerticos se producen principalmente por la
atrofia de la media y representan una complicacin en primer lugar porque pueden
romperse y provocar as una hemorragia letal. En segundo lugar, favorecen la trombosis.
Los aneurismas ateroesclerticos ocurren con mayor frecuencia en las grandes arterias. Por
ltimo, cabe considerar como complicacin la hemorragia dentro de una placa
ateroesclertica, como no es raro observar en la ateroesclerosis coronaria. No se sabe
exactamente cmo se produce esta hemorragia, si por una fisura de la placa de cubierta o
por ruptura de vasitos de neoformacin del tejido granulatorio alrededor del ateroma. En
todo caso, la hemorragia misma puede hacer obstructiva una placa que no lo era o llevar a
la ruptura de la placa de cubierta.
Patogenia
En la concepcin patogentica actual estn representadas las tres teoras clsicas: la teora
de la inscrustacin enunciada por Rokitansky, la de la infiltracin formulada por
Anitschkow y la teora de Virchow de la degeneracin y proliferacin celulares. Segn la
primera, el fenmeno desencadenante de la ateroesclerosis es el depsito de una masa
Figura 1.36
Patogenia de la placa ateroesclertica. A: defecto endotelial, agregacinde plaquetas (rayado)
e insudacin de lpidos (crculos negros). B: proliferacin y migracin de clulas musculares
de la media. C: sobrecarga de clulas musculares con lpidos. D: formacin de ateroma (por
necrosis de estas clulas) y fibrosis (componente esclertico)
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo pueden concebirse como el conjunto de noxas capaces de producir
un dao endotelial. A l pertenecen: la hipertensin arterial, diversas enfermedades que
cursan con hiperlipidemia, y el cigarrillo. La hipertensin parece daar el endotelio
principalmente por accin mecnica. De hecho, el choque de la corriente sangunea en el
flujo turbulento producido en sectores postestenticos, lleva a la formacin de placas
similares a las ateromatosas, como por ejemplo en la coartacin artica. Por otra parte,
parece demostrado que la hiperlipemia produce un dao endotelial, especialmente si se trata
de b-lipoprotenas aumentadas, como ocurre en ciertas hiperlipidemias primarias, entre
stas sobre todo en el tipo IIb, y en las hiperlipidemias secundarias de la diabetes mellitus y
de la obesidad. Experimentalmente parece demostrado que la nicotina puede producir un
dao endotelial.
ANGEITITS
Las angetis son un grupo nosolgico heterogneo. Algunas constituyen por s solas una
enfermedad, como por ejemplo, la angetis de clulas gigantes o la panarteritis nodosa.
Otras se presentan como un fenmeno eventual en el curso de una enfermedad, como es el
caso de la mesaortitis sifiltica o la aortitis reumatoidea. En algunas se afectan las grandes
arterias, en otras predomina el compromiso de las arterias medianas, en otras el
compromiso se limita a pequeos vasos. Histolgicamente pueden ser muy variadas, puede
destacar la necrosis, como en las angetis necrotizantes, o los granulomas, como en las
angetis granulomatosas. En muchas de ellas, exceptuando las angetis localmente
infecciosaas, no se conocen los factores etiolgicos, y en la mayora parecen desempear
un papel patogentico importante los diversos mecanismos de hipersensibilidad, con
excepcin del de la anafilaxia. En el hombre, sin embargo, los estudios han demostrado de
regla la participacin de distintos mecanismos de hipersensiblidad en una misma forma de
angetis. Los ms importantes son el de la reaccin de Arthus, como parece ser el caso de la
angetis leucocitoclstica, y el de la inmunidad celular, como se da aparentemente en la
angetis de clulas gigantes.
Mesaortitis Sifilitica
La inflamacin lutica de la aorta, causada por espiroquetas, es una manifestacin de la
sfilis terciaria. Se presenta en promedio 15 aos despus de producido el chancro primario,
preferentemente en hombres y en la aorta ascendente. En la adventicia se producen
infiltrados linfoplasmocitarios alrededor de los vasa vasorum, a veces, una endarteritis
obliterante, y, adems, un engrosamiento fibroso. El proceso inflamatorio se extiende a la
media a lo largo de los vasa vasorum, y en ella se producen pequeos focos inflamatorios
linfoplasmocitarios con necrosis de fibras musculares lisas, destruccin de lminas elsticas
y desarrollo de vasitos de neoformacin (Fig. 1-38). La ntima, especialmente por sobre
esos focos, sufre una hiperplasia. Dado el carcter focal de las mltiples lesiones
destructivas de la media, el engrosamiento de la ntima tambin es irregular, lo que la hace
aparecer con hendeduras lineales que le dan un aspecto escrotal o de corteza de rbol (Fig.
1-37). El proceso suele alcanzar la raz artica y puede extenderse hasta el nivel del
diafragma. La aorta abdominal carece de vasa vasorum . La aorta comprometida se dilata.
Figura 1.37
Aortitis lutica, Intima corrugada (en
corteza de rbol), distasis de comisuras,
ostia coronaria estrechados
Figura 1.38
Aortitits lutica. Engrosamiento e infiltracin
linfoplasmocitaria de la advertencia (A),
infiltracin linfoplasmocitaria e interrupcin de
lminas elsticas de la media (M), hiperplasia de
ntima (I)
Enfermedad de Takayasu
Arteritis de la Temporal
La llamada arteritis de la temporal pertenece a la arteritis de clulas gigantes, una forma
granulomatosa que puede ocurrir en diversos rganos, as, en la aorta, riones, corazn,
extremidades, subclavia, mesentricas, y como una localizacin frecuente, en la arteria
temporal. Puede afectar a las arterias ciliares y a la arteria del nervio ptico, y causar
ceguera. No se conoce su causa. Se presenta predominantemente en mujeres de edad
avanzada, sobre los 50 aos de edad. Se alteran preferentemente la media e ntima, con
destruccin de la elstica interna, desarrollo de granulomas y en ms de la mitad de los
casos, presencia de clulas gigantes histiocitarias (Fig. 1-41).
Figura 1.39
Enfermedad de Takayasu. Formas de
distribucin de las lesiones. I: forma clsica, II:
aorta descendente, III: cayado y aorta
descendente, IV: arteria pulmonar (segn
Churg A. Churg J (Eds) (1991) Systemic
Figura 1.40
Figura 1.41
Tromboarteritis Obliterante
Esta angetis ocurre casi exclusivamente en hombres jvenes, bajo los 45 aos de edad. A
menudo se trata de grandes fumadores. La localizacin ms frecuente es en las arterias de
las extremidades inferiores, donde suele causar una claudicacin intermitente y a veces
lleva a una gangrena isqumica. En las primeras fases se produce una infiltracin
inflamatoria de la ntima que rpidamente cursa con una trombosis, que se organiza
progresivamente. Simultneamente aparecen infiltrados inflamatorios con clulas
polinucleares en el resto de las tnicas. Esta arteritis puede acompaarse de un
tromboflebitis migratoria, de caracteres histolgicos similares.
Angeitis de Hipersensibilidad
En esta angetis, llamada tambin angetis de pequeos vasos, se afectan principalmente las
vnulas y, en menor grado, las arterolas. El compromiso venular es una de las diferencias
frente a la forma microscpica de la panarteritis nodosa. Con mayor frecuencia afecta los
vasos de la piel. Otras localizaciones son corazn, hgado, riones, tracto gastrointestinal,
pulmones y sistema nervioso. Frecuentemente se trata de una angetis necrotizante con
infiltracin leucocitaria, en que los ncleos de las clulas polinucleares se hallan deshechos
en fragmentos basfilos, de ah el nombre de angetis leucocitoclstica (Fig. 1-42). Existe
tambin una forma principalmente linfocitaria. No se sabe si esta forma tiene a una
patogenia distinta o si representa una fase tarda de la forma anterior. La angetis de
hipersensiblidad puede darse en una forma idioptica y en una secundaria. Esta ltima
ocurre despus de la ingestin de ciertas drogas, como sulfonamidas y antibiticos, en el
curso de infecciones, por ejemplo por estreptococos, o en el curso de enfermedades del
colgeno.
Figura 1.42
Angetis, leucocitoclstica. Necrosis (en
negro), infiltracin leucocitaria con
fragmentos de ncleos (f)
ANEURISMAS
Por aneurismas se entienden dilataciones arteriales circunscritas producidas por debilidad
de la pared. Las dilataciones arteriales difusas por lo general no se denominan aneurismas;
tampoco, las dilataciones venosas, que se llaman flebectasias o vrices. Del hecho de que se
produzcan por debilidad de la pared arterial, se entiende que los aneurismas sean
dilataciones irreversibles y, en verdad, con tendencia a aumentar de tamao. Esto se sigue
de la ley de Laplace, segn la cual la tensin de la pared de una formacin esfrica hueca,
es igual al producto de la presin interna por el radio, dividido por el espesor de la pared.
As, dada una lesin parietal y la dilatacin consecuente, ambos factores, la disminucin del
espesor y el aumento del radio, implican un aumento de la tensin, lo que aumenta el grado
de dilatacin, con lo que vuelve a disminuir el espesor, y as sucesivamente. Se entiende
que el proceso suela terminar con la ruptura del aneurisma. Los aneurismas son lesiones
frecuentes, que se encuentran en cerca del 10% de las autopsias, los articos por s solos se
encuentran en alrededor del 2% de las necropsias. El tamao es muy variable, los hay
microscpicos, de slo unos cientos de micrones, como son los microaneurismas, en el otro
extremo estn los aneurismas gigantes, de varias decenas de centmetros.
Formas Descriptivas
Macroscpicamente se distinguen tres formas bsicas: el aneurisma sacular, el fusiforme y
el disecante.
Aneurisma sacular
En el aneurisma sacular est comprometido solo una parte del permetro de la arteria. Como
variantes se distinguen el aneurisma navicular y el infundibular. Aneurismas saculares son
generalmente los aneurismas articos sifilticos y los cerebrales por displasia arterial.
Aneurisma fusiforme
En el aneurisma fusiforme est comprometido todo el permetro de la arteria. Variantes de
esta forma son el aneurisma cilndrico y el anular. El aneurisma ateroesclertico suele ser
fusiforme.
Aneurisma disecante
En esta forma hay una diseccin de la pared a lo largo de la arteria, de manera que el vaso
presenta dos paredes, una externa y una interna, y dos lmenes, uno falso, el espacio de
diseccin entre ambas paredes, y el lumen verdadero (Fig. 1-44). La diseccin se produce
generalmente en el tercio externo de la tnica media, de modo que la capa externa es ms
delgada que la interna. En la aorta, donde el aneurisma disecante es ms frecuente, casi
siempre existe una fisura transversal de la capa interna, a travs de la cual se comunican los
dos lmenes. As, el lumen falso suele contener sangre, lo que constituye un hematoma
disecante. Bajo la presin de esta sangre el tubo externo se halla dilatado, el interno a veces
est colapsado. En la aorta la fisura comunicante se halla las ms de las veces en el
segmento proximal, a pocos centmetros de la vlvula artica. No es raro que en la porcin
descendente haya una fisura distal, tambin comunicante, de manera que la sangre circula
por ambos lmenes. En cerca del 5% de los aneurismas disecantes articos no se encuentra
ninguna fisura. En la aorta la diseccin habitualmente no compromete todo el permetro del
vaso, y cuando es extensa, se dispone a manera de una espiral. La diseccin puede
detenerse en el sitio de origen de las ramas o puede avanzar en la raz de estas ltimas.
Tambin puede progresar retrgradamente hasta la vvula artica. Segn el sitio de la
diseccin, se distinguen tres tipos: tipo I (75% de los casos) en aorta ascendente y
descendente, tipo II (5%) solo en la aorta ascendente y tipo III (20%) solo en la
descendente. En la actualidad se prefiere hablar de tipo A, que comprende el I y el II; y el
tipo B, que comprende solamente el III.
Patogenia
Patogenticamente pueden distinguirse aneurismas por displasia arterial, por alteraciones
degenerativas y por procesos inflamatorios.
Microaneurisma de Charcot
Se trata de pequeos aneurismas cerebrales producidos por la hipertensin arterial a travs
de una hialinizacin o fenmenos necrticos de la pared vascular. Se producen
especialmente en las arterias lentculo-estriadas. Su ruptura puede llevar a una hemorragia
cerebral masiva.
Aneurisma ateroesclertico
Generalmente son fusiformes, se producen especialmente en la aorta abdominal, en las
ilacas y en el tronco basilar. En la aorta y en las coronarias los aneurismas
ateroesclerticos pueden ser saculares.
Aneurisma disecante
Figura 1.43
Medionecrosis microqustica de la media (M). Los focos de degeneracin
mixoide con destruccin de lminas elsticas, en blanco. I: ntima, A:
adventicia
Pseudoaneurismas
En el pseudoaneurisma la pared de la zona dilatada est formada por tejido de reparacin y
no por la pared arterial misma. Tpicamente se forman por traumatismos arteriales.
Tambin puede producirse en casos de una ruptura paulatina de un aneurisma a travs de
microrupturas. El tejido granulatorio que se forma en estos casos, con abundantes
elementos celulares, ha dado origen a la denominacin de aneurisma inflamatorio.
Figura 1.44
Aneurisma disecante de la
aorta. Falso lumen, en
punteado
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Davies MJ, Mann J Editors (1995) The cardiovascular system. Part B: Acquired Diseases
of the Hearth (Symmers, Sustemic Pathology Voluman 10) Churchill Livingston, New
York Edinburgh London Madrid Melbourne San Francisco Tokyo.
Quistes Congnitos
Corresponden a quistes originados por alteracin de la diferenciacin bronquio-bronquiolar
y por lo tanto pueden comprometer el brote bronquial completo (pulmn sacular
unicameral), o porciones de bronquios mayores (quistes centrales) o bronquolos (quistes
perifricos), hasta los alvolos en forma difusa (pulmn en esponja o displasia alveolar).
Los quistes congnitos de tipo central son perihiliares y solitarios. Pueden ser
intrapulmonares o extrapulmonares. Pueden ser ciegos (sin comunicacin con el rbol
Malformacin adenomatoide-qustica
Es una malformacin unilateral del pulmn constituida por estructuras bronquiolares y
ductales anmalas, que comprometen cualquiera de ambos pulmones con igual frecuencia.
El 90% de los casos se limita a un lbulo y en 10% puede ser bilobar.
La zona comprometida se observa aumentada de tamao, al corte hay quistes de variados
tamaos, pero ms bien pequeos, con reas ms slidas. El aspecto macroscpico puede
ser similar al del pulmn en esponja , pero mientras en este ltimo la anomala afecta a
bronquios y bronquolos, en la malformacin adenoide-qustica estn afectados
bronquolos, conductos alveolares y alvolos. Histolgicamente, se encuentran bronquolos
y conductos muy dilatados, mucosa poliposa revestida por epitelio respiratorio, pared con
msculo liso y fibras elsticas y ausencia de inflamacin. La irrigacin proviene del sistema
correspondiente al lbulo afectado. Existen casos aislados con irrigacin independiente, de
ramas de la aorta.
La anomala se manifiesta en el perodo neonatal. rara vez en la infancia. Se acompaa de
hidroamnios, hidrops fetalis y otras malformaciones, especialmente el tipo II, como
malformaciones cardacas, del esqueleto, del rin y atresia gastrointestinal. La muerte se
produce por infecciones respiratorias y por compresin de estructuras vecinas.
del pulmn y tambin ms grandes en la zona del hilio pulmonar. Al corte, fluye de estas
cavidades lquido claro. Cada una mide hasta 5 mm. No hay hiperplasia de msculo liso ni
endotelios prominentes como suele verse en las linfangiectasias adquiridas. El 75% de los
casos fallecen en el perodo neonatal. En 30 a 50% de los casos hay malformaciones
cardacas y tambin sndrome de asplenia y anomalas venosas.
La fase crtica de desarrollo de linfangiectasias pulmonares congnitas va de la 14a a la 20a
semanas de gestacin.
ATELECTASIA
Consiste en una aireacin incompleta o nula de los pulmones. El trmino deriva de ajtelhv"
(atele-vs) (incompleto ) y ejvktasi" (ktasis) (expansin ) En rigor debiera aplicarse a
pulmones que no se han distendido nunca, o sea al nacer (congnita) y el trmino colapso
debiera reservarse para pulmones que han tenido expansin previa.
La atelectasia aguda se observa como una zona de pulmn deprimida, bien delimitada,
rojo oscuro, hmeda, con escasa o nula crepitacin (Fig. 2-1). Son reversibles.
La atelectasia crnica se observa como un rea deprimida, limitada, anmica, seca con
escasa o nula crepitacin. La atelectasia crnica conduce con frecuencia a la induracin
atelectsica. Se produce en estos casos fibrosis intersticial con organizacin del edema
(carnificacin), hiperplasia del epitelio alveolar y un aumento del tejido elstico (cirrosis
elstica) y frecuentemente organizacin del exudado alveolar.
Se reconocen dos formas de atelectasia: la atelectasia primaria o fetal y la atelectasia
secundaria o adquirida.
Figura 2.1
Atelectasia pulmonar (ms oscuro=zona
deprimida)
Atelectasia Primaria
En los mortinatos, los pulmones son rojo oscuro y estn completamente desprovistos de
aire. Se palpan difusamente compactos. La prueba de la flotacin o docimasia es negativa.
Histolgicamente el epitelio alveolar es prominente, se ve como una capa continua de
clulas cbicas. Las causas son obstruccin de las vas respiratorias (malformaciones,
aspiracin), estmulo respiratorio inadecuado (hemorragias enceflicas) y falta de sustancia
tensoactiva pulmonar (inmadurez: membranas hialinas idiopticas).
Atelectasia Secundaria
Los mecanismos son relajacin (falta de succin), compresin y obstruccin con
reabsorcin.
El ejemplo clsico de la atelectasia por relajacin o atelectasia amyzica (muvzein,
(myvzein) succionar ) se observa en el neumtorax. Esta condicin es secundaria las ms
de las veces a traumatismos torcicos, rotura de ampollas enfisematosas a hidrotrax de
pequea magnitud, y se caracteriza por entrada de aire o lquido al espacio pleural con
aumento de la presin sin que alcance a comprimir (normalmente es negativa y mantiene el
pulmn en un estado de tensin elstica). El pulmn se colapsa hasta alcanzar un volumen
de 150 a 300 ml. La circulacin queda reducida a un mnimo por aumento de la resistencia
BRONQUIECTASIA
Se entiende por tal la dilatacin anormal, permanente e irreversible de los bronquios
medianos y pequeos (cuarta a novena generaciones). Es importante recalcar que se trata de
una dilatacin permanente e irreversible (Fig. 2-2). Dilataciones reversibles se observan
frecuentemente en neumonas bacterianas y neumonitis vrica.
Figura 2.2
Bronquiectasias adquiridas de tipo cilndrico,
difusas
Patogenia
Laennec (1819) fue quien describi la bronquiectasia y sugiri que se deba a retencin de
secreciones bronquiales con destruccin secundaria de la pared, debilitamiento y ulterior
dilatacin. Esta interpretacin es an vlida y se considera que la inflamacin bronquial
juega un papel central. La bronquiolitis destructiva y obliterante es la forma de inflamacin
ms frecuentemente asociada a bronquiectasia (50-60%) en la primera infancia. Los
bronquolos terminan en pequeos fondos de saco, en los que la estasis de secreciones y la
infeccin secundaria, mantienen una inflamacin progresivamente destructiva, que avanza
en direccin al hilio. Son antecedentes frecuentes el sarampin y la tos ferina (coqueluche).
Tambin cualquier condicin que produzca colapso por absorcin en la zona y fibrosis del
tejido pulmonar adyacente, contribuye a la formacin de bronquiectasias por dilatacin
compensatoria del bronquio. Existe una predisposicin hereditaria, como en el sndrome de
Kartagener (situs inversus totalis, sinusitis crnica y bronquiectasias) y en la
mucoviscidosis (fibrosis qustica). La neuroparlisis por destruccin inflamatoria es un
mecanismo sugerido en la enfermedad de Chagas. En estos casos habra una destruccin de
las clulas nerviosas ganglionares del bronquio por los productos de desintegracin de la
forma leishmanioide del Tripanosoma cruzii . La estenosis bronquial cercana al hilio
pulmonar, ya sea por cicatrices, compresin extrnseca por grandes ganglios linfticos
tuberculosos, neoplsicos o aspiracin de cuerpos extraos, etc, produciran estasis de
secreciones con bronquitis destructiva ulterior y adems hiperinsuflacin.
Las bronquiectasias se clasifican en:
1. Bronquiectasias congnitas o fetales o primarias
2. Bronquiectasias adquiriridas o secundarias
a) cilndricas
b) saculares
Bronquiectasias Congenitas
Seran consecuencia de una diferenciacin alveolar nula o insuficiente del tejido pulmonar
fetal. Los bronquios terminan en dilataciones saculares. El resultado de esta inhibicin es
una transformacin en panal de abeja de todo el pulmn o de algunos segmentos. Si bien en
principio la morfognesis es distinta de la del pulmn en esponja (en este ltimo hay
desarrollo de alvolos) en la prctica puede ser muy difcil la distincin.
La enfermedad produce sntomas tempranamente y el pulmn afectado es pequeo, a
menudo muy adherido a la pared torcica. Al corte, los bronquios se observan tubulares,
dilatados y se extienden hasta la zona subpleural. A diferencia de las bronquiectasias
saculares adquiridas, no hay evidencias microscpicas de que haya existido tejido pulmonar
entre ellas. Las paredes bronquiales muestran grados variables de inflamacin, incluyendo
focos linfoides, pero con glndulas y otros elementos indemnes. La capa muscular est
Bronquiectasias Adquiridas
Bronquiectasias cilndricas
Los bronquios afectados estn transformados en tubos de paredes gruesas, cuya luz
aumenta desde los bronquios segmentarios hacia la periferia. Los bronquios pueden ser
abiertos hasta cerca de la pleura y terminan en sacos ciegos rodeados por un tejido
pulmonar fibroso. Los bronquolos y los pequeos bronquios dilatados muestran una
bronquitis linfoplasmocitaria y purulenta extensa. En la pared hay destruccin parcial de
fibras musculares lisas y cartlago. El tejido conjuntivo peribronquial est aumentado y el
tejido pulmonar adyacente est atelectsico. En la infancia y en adultos jvenes suele
encontrarse una marcada hiperplasia linfoide con folculos y centros germinales en la pared
de los bronquolos afectados (bronquiectasias foliculares).
Alrededor del 80% de estas bronquiectasias se encuentran en los lbulos inferiores,
principalmente zonas dorso-basales y ltero-basales.
Bronquiectasias saculares
Los sntomas aparecen algo ms tarde y las infecciones de los senos paranasales se
observan en el 75% de los casos. Las alteraciones son focales y generalmente estn
afectados bronquios medianos, no alcanzan hasta la pleura y el parnquima escapa a la
destruccin. Se compromete ms frecuentemente el lbulo superior izquierdo con poco
engrosamiento pleural. Al corte, se observan numerosas dilataciones saculares de paredes
delgadas, que se continan con bronquios y llenas de mucus o de pus. Los bronquios
proximales tienen la mucosa engrosada, hipermica y el lumen estenosado por pliegues
mucosos prominentes. El pulmn alrededor de la lesin es normal, bien aireado,
ocasionalmente enfisematoso. El parnquima distal puede estar inflamado.
Esta forma de bronquiectasia sera el resultado de una bronquitis aguda con destruccin
precoz de la pared bronquial y que no progresa en su extensin. Suele encontrarse en
fibrosis qustica, en pacientes con dficit de a-1-antitripsina y como secuelas de virosis
infantiles.
ENFISEMA
Enfisema pulmonar es ampliacin de los espacios areos distales (acinares) al bronquolo
terminal debido a desaparicin de tabiques alveolares. Corresponde a una atrofia numrica
del parnquima pulmonar.
Patogenia
En el estado actual de los conocimientos sobre la patogenia del enfisema consideran modelos
experimentales en animales y evidencias clnicas, de los cuales se ha elaborado la hiptesis
elastasa-antielastasa. Segn esta teora el enfisema sera consecuencia de una degradacin de
las fibras elsticas inducida por enzimas elastolticas endgenas, predominantemente
elastasa. Esta es producida por polimorfonucleares y en menor grado por macrfagos. Por
otro lado, se asocia al dficit de antiproteasas normales, como por ejemplo la a-1-inhibidora
de proteasa, que es la ms importante de las sustancias capaces de neutralizar la actividad de
la elastasa pancretica y de la neutrfila. De sta se reconocen aproximadamente 20 fenotipos
clasificados en el sistema Pi. El gene normal es PiM y el anormal (dficit) es el PiZ. El tipo
homozigoto PiZZ se manifiesta como niveles sricos bajos de a-1-Pi. Este fenotipo se asocia
a un alto riesgo de enfisema pulmonar.
El enfisema es muy frecuente en fumadores. Se ha demostrado que el humo del cigarrillo es
capaz de estimular los macrfagos en la liberacin de quimiotaxinas, con lo que se produce
agregacin de neutrfilos. Tambin estimula la liberacin de elastasa, inhibe la actividad
antielastasa normal y reduce la capacidad de resntesis de elastina. En humanos fumadores se
ha demostrado una disminucin de los niveles de a-1-Pi funcionales en el lavado
broncoalveolar.
El enfisema experimental como consecuencia de la instilacin bronquial de elastasa es de
tipo panacinar, pero tambin se han reproducido el acinar proximal y el irregular con
inhalacin de cloruro de cadmio. Actualmente muy poco se conoce sobre la posible
Nomenclatura
La nomenclatura del enfisema es confusa en algunos textos. Se prefiere la sistematizacin de
Thurlbeck (1976).
Enfisema panacinar (panlobulillar)
Enfisema acinar proximal (centrolobulillar, centroacinar)
Enfisema acinar distal (paraseptal)
Enfisema acinar irregular (paracicatrizal)
La identificacin de cualquiera de las variedades de enfisema es ms fcil al examen
macroscpico. Debe tenerse presente que los casos puros son raros, mucho ms frecuente es
encontrar una mezcla de los diversos tipos. Aun as, queda un nmero importante de casos
inclasificables.
Enfisema panacinar
Se observa con mayor frecuencia en las zonas inferiores y bordes anteriores de cada pulmn.
Es ms acentuado en las bases. Macroscpicamente hay prdida del contraste normal entre
alvolos y conductos alveolares con aparente simplificacin de la arquitectura pulmonar. Las
alteraciones aumentan hasta que la prdida de tejido es de tal magnitud que quedan
solamente las estructuras vasculares, tabiques interlobulillares y bronquolos. Pueden
encontrarse fibrosis e inflamacin leves de las paredes alveolares remanentes. Este tipo de
enfisema se asocia a dficit de a-1-antitripsina (70-80% de los casos), oclusin bronquial y
bronquiolar (sndrome de Swyer-James o de MacLeod), enfisema acinar proximal y enfisema
irregular. Se encuentra ocasionalmente en forma incidental en personas mayores de 70 aos,
mujeres, en la superficie diafragmtica y mitad inferior de la cara anterior y no asociado a
bronquitis crnica. Existe una forma idioptica o esencial.
es decir de los bronquolos respiratorios y de conductos alveolares (Fig. 2-3 y 2-4). Las
lesiones predominan en lbulos superiores y segmentos pstero-apicales y segmentos
superiores del lbulo inferior. Los espacios adyacentes y tejidos circundantes
caractersticamente contienen gran cantidad de pigmento negro. Se asocia a bronquitis
crnica, fibrosis focal e infiltracin mononuclear. Predomina en hombres y en fumadores.
Figura 2.3
Enfisema pulmonar de tipo acinar proximal
(centrolobulillar)
Figura 2.4
Aspecto microscpico del enfisema
panacinar (panlobulillar)
Enfisema irregular
Invariablemente asociado a cicatrices, especialmente secuelas apicales de tuberculosis (2040%). Es el tipo ms frecuente. El compromiso acinar es irregular, no sistematizado, sin
predominio de regin alguna.
Enfisema Intersticial
No corresponde a un enfisema segn el concepto anterior. En esta condicin el aire escapa al
intersticio donde forma burbujas de 1 a 2 mm de dimetro (Fig. 2-5). Primero se observan
bajo la pleura, especialmente donde se fusiona con los tabiques interlobulillares y se extiende
al hilio por los espacios perivasculares y de ah puede hacerlo al mediastino, cuello y tronco.
Las ampollas ms grandes en el hilio pueden comprimir los vasos pulmonares.
F igura 2.5
Enfisema intersticial del pulmn. Ntese
las burbujas en tabiques y cisuras
Embolia Pulmonar
Es un fenmeno muy frecuente. En diversas casusticas de autopsias se encuentran
frecuencias que varan de 10 a 25% de los casos estudiados. Es causa de muerte en ms del
5% de los casos.
Las consecuencias de la embolia pulmonar son muy variadas: en un extremo, puede pasar
inadvertida clnicamente, en el otro, puede ser la causa inmediata de muerte sbita (15% de
los casos). Estos efectos tan variados dependen aparentemente de factores tales como
tamao, nmero y calidad de mbolos, del estado funcional de la circulacin menor
(anastomosis intrapulmonares) y de la capacidad funcional del corazn derecho.
La embolia ms frecuente es la trombtica.
Embola trombtica
Segn tamao y localizacin se distinguen: a) la gran embolia, en el tronco pulmonar o en
las arterias principales; b) la embolia lobular, en las arterias lobulares de uno o ambos
pulmones; c) la embolia pequea, en arterias medianas y perifricas y d) la microembolia,
que se reconoce slo microscpicamente en las arterias pulmonares ms pequeas y en
arterolas.
Las dos primeras formas son causa de muerte sbita o relativamente rpida, en cuestin de
horas. Las embolias pequeas slo cuando son mltiples y bilaterales (embolia masiva)
suelen ser mortales. Las microembolias rara vez son causa de muerte y por lo general
indican coagulacin intravascular diseminada.
Se consideran factores predisponentes la edad avanzada, el sobrepeso, mal estado nutritivo,
y la poca actividad corporal, intervenciones de ciruga mayor y enfermedades
cardiovasculares.
Ms del 90% de los mbolos trombticos derivan de trombos venosos. El 45% de stos se
localizan en las piernas (femorales) y un 30% en la pelvis (plexos prosttico, vsicouterino, vaginal, hemorroidal).
En el 80% de los casos los mbolos se enclavan en ambos pulmones. Ms frecuentemente
se encuentran en lbulos inferiores, especialmente en el lado derecho.
Los mbolos trombticos recientes se hallan libres en el lumen de los vasos
comprometidos, los rellenan y distienden. Sobresalen caractersticamente en la superficie
de corte en forma de gusanos . Son rojizos, granulares, secos, inelsticos y quebradizos.
Despus de la primera semana estn adheridos laxamente a la pared vascular y adquieren
un tinte rojo-pardusco. Los ms antiguos muestran claros signos de organizacin; presentan
un tinte amarillo-blanquecino y estn firmemente adheridos a la ntima del vaso. La
retunelizacin est completa ya al ao de evolucin y suelen encontrarse bandas fibrosas
aplanadas, que llegan a constituir redecillas en el foco original de adherencia a la pared
arterial comprometida.
Embola area
Corresponde al paso de aire al torrente circulatorio a travs del territorio venoso perifrico.
Las causas ms comunes son intervenciones quirrgicas, especialmente con circulacin
extracorprea, heridas penetrantes torcicas, inyeccin intravenosa de aire en
procedimientos radiogrficos o por catteres y ventilacin mecnica.
Las pequeas cantidades de aire se reabsorben rpidamente. Las grandes cantidades de aire
producen oclusiones en la microcirculacin. Se estima que un volumen de aire cerca de 5
ml por Kg de peso basta para producir la muerte, y que una inyeccin de 20 ml por segundo
produce sntomas, pero pueden ser letal en el adulto 200 ml si pasan a la circulacin en
pocos segundos.
En la autopsia se encuentran dilatacin auricular derecha, la que contiene una mezcla
espumosa de aire y sangre. Alrededor de las burbujas en el pulmn pueden encontrarse
leucocitos y plaquetas. Tambin puede haber edema pulmonar agudo.
Infarto Pulmonar
Se produce en cerca de la mitad de los casos con embolias trombticas pulmonares. La
localizacin corresponde a la de los mbolos. El 75% se localiza en lbulos inferiores, a
menudo con compromiso del borde costofrnico del pulmn. Los infartos mltiples son dos
veces ms frecuentes que los nicos.
Patogenia
La embolia pulmonar por s sola no es suficiente para producir un infarto pulmonar. En
general, ste se produce cuando adems existe una hiperemia pasiva crnica del pulmn.
Sin embargo, es posible que ocurra un infarto pulmonar en pacientes sin hiperemia
pulmonar, lo que se observa en oclusin de grandes ramas. El infarto pulmonar es
hemorrgico, porque la irrigacin contina desde la circulacin sistmica a travs de las
ramas bronquiales; la hiperemia pasiva condiciona un aumento de la presin capilar. El
infarto excepcionalmente es anmico, supuestamente cuando faltan las anatomosis broncopulmonares. Un infarto anmico tambin puede producirse dentro de una neumona.
Macroscopa
Se observa un foco bien delimitado, triangular, con el vrtice hacia el hilio y la base hacia
la pleura, excepto los del margen costofrnico (cuneiformes y base hacia el hilio) y los que
ocurren en el espesor del pulmn que tienen un contorno elptico. La pleura est
solevantada y deslustrada con depsito de fibrina. Al corte, el foco es rojo, rojo vinoso, liso,
firme, seco, el tejido no crepita y es relativamente homogneo.
Microscopa
Fase temprana: comprende las primeras 12 a 24 horas postembolia. Se observa
fundamentalmente hiperemia y atelectasia con edema y hemorragia alveolares. Se observan
algunos alvolos bien aireados. Fase de necrofanerosis: en 2 a 4 das, se desarrolla el infarto
hemorrgico completo, que histolgicamente se caracteriza por hemorragia extensa y
necrosis de los tabiques alveolares. La pleura suprayacente muestra un exudado fibrinoso.
Despu comienza la lisis de eritrocitos y el depsito de hemosiderina. La estructura alveolar
permanece identificable dentro del foco y hay colapso de la trama elstica y colgena. La
zona circundante muestra cavidades alveolares rellenas de exudado fibrinoso, hiperemia
capilar acentuada y, ms adelante, hiperplasia epitelial alveolar. Fase de resolucin: los
infartos pequeos pueden ser completamente reabsorbidos. Los ms grandes evolucionan a
la organizacin con cicatrizacin. Primero hay aumento de la lisis de eritrocitos,
reabsorcin del exudado y colapso alveolar. A partir de la segunda semana aparece desde la
periferia tejido granulatorio que progresivamente reemplaza la zona infartada con
cicatrizacin y pigmentacin parda. Este proceso lleva semanas a meses. La pleura
suprayacente se retrae y se desarrolla un enfisema acinar irregular perifocal. Las fibras
elsticas persisten en la cicatriz formando aglomeraciones o acmulos enmaraados.
Complicaciones
Infarto Sptico
El infarto pulmonar sptico es consecuencia habitualmente de un mbolo infectado con
bacterias (estfilococos). Son mltiples, subpleurales, de centro necrtico o purulento
(focos supurados) y periferia hemorrgica. De regla se observa una pleuritis fibrinosa
suprayacente, que frecuentemente evoluciona a pleuritis fibrino-purulenta. Si se controla la
infeccin, quedan cavidades residuales que ulteriormente se colapsan y cicatrizan. Cada vez
con mayor frecuencia se observan infartos infectados por hongos, especialmente
Aspergillus y Mucorales .
BRONQUITIS AGUDA
La inflamacin aguda de las vas areas es ms frecuente en la infancia y en la vejez. En la
primera, porque el rbol bronquial es relativamente corto y permite una rpida entrada de
microorganismos; esta inmadurez anatmica se asocia a una funcional, ya que los
mecanismos defensivos no estn completamente desarrollados. Por ejemplo, las glndulas
mucosas bronquiales se extienden slo hasta la cuarta generacin bronquial, lo cual hace
que la cantidad de mucus como respuesta a una inflamacin sea escasa. Adems, la
inmunidad humoral (IgA), que es considerada la respuesta local ms efectiva, slo
comienza a reforzarse despus del primer ao de vida.
En las personas mayores las enfermedades previas juegan un papel importante. Las
alteraciones anatmicas favorecen el desarrollo de infecciones bronquiales. Influyen por
otra parte, la ortoatrofia inmunitaria y el bloqueo de los macrfagos por los polutantes.
Segn el predominio topogrfico de la inflamacin se distinguen: bronquitis aguda
(traqueobronquitis) y bronquiolitis. Segn el tiempo de evolucin, se habla de bronquitis o
bronquiolitis aguda y de bronquitis crnica.
Las causas ms frecuentes de bronquitis aguda son las infecciones virales. Los virus son la
causa en ms del 90% de los casos de bronquitis aguda. Se identifican entre los ms
frecuentes: Myxovirus (gripe, parainfluenza, respiratorio sincicial, sarampin), Adenovirus
Bronquitis Aguda
Afecta principalmente bronquios mayores, extrapulmonares, incluyendo trquea.
Corresponde a la bronquitis corriente del adulto. Habitualmente es de curso benigno, pero
ms grave en pacientes con bronquitis crnica, especialmente debilitados y ancianos.
En la bronquitis aguda se reconocen las siguientes variedades:
Bronquitis ptrida
Se observa en las bronquiectasias como fenmeno secundario a la descomposicin de
secreciones estancadas por Borrelia vincenti o estreptococo anaerobio o despus de la
aspiracin de contenido intestinal con bacterias y enzimas proteolticas. Los bronquios se
cubren de restos necrticos, fibrinosos, malolientes y entremezclados con los agentes
causales.
Bronquiolitis Aguda
En la bronquiolitis la inflamacin predomina en los pequeos bronquios intralobulares,
bronquolos terminales y respiratorios. Es frecuente en nios, ancianos y en pacientes con
enfermedades debilitantes. Su curso es peor que el de la bronquitis ordinaria, ms que nada
por la frecuente extensin parenquimatosa con desarrollo de bronconeumona.
Macroscpicamente, se observan focos miliares, gris blanquecino amarillentos, que
recuerdan a la tuberculosis miliar. Macroscpicamente se diferencia de sta porque a la
compresin fluye material purulento de los lmenes correspondientes.
En la bronquiolitis se distinguen:
Bronquilolitis catarral
Parecida a la bronquitis catarral, pero el tamao de los bronquolos comprometidos produce
frecuentemente obstruccin bronquial transitoria, reversible completamente. Es
clnicamente ms peligrosa en nios menores.
Bronquiolitis obliterante
Comienza en forma de una bronquiolitis necrotizante y ulcerativa. En la base de las lceras
se produce una gran cantidad de tejido granulatorio que crece hacia el lumen y organiza el
exudado (Fig. 2-6). Estas granulaciones rellenan los bronquolos y se extienden hasta los
bronquolos respiratorios y conductos alveolares. Al reducirse la inflamacin, quedan las
cicatrices obstruyendo los bronquolos. Clnicamente, hay disnea, cianosis y
frecuentemente evoluciona a bronquiolitis crnica (con obstruccin) y bronquoloectasias.
En casos ms graves la muerte ocurre al final de la primera semana de evolucin.
Figura 2.6
Aspecto microscpico de la bronquiolitis
obliterante con tapn de tejido granulatorio
Bronquilolitis proliferativa
Aunque la mayora de los virus producen una rpida destruccin, en ocasiones se produce
una proliferacin (hiperplasia) acentuada del epitelio. Esta forma es poco frecuente y puede
encontrarse como secuela de influenza y neumona de clulas gigantes de Hecht.
BRONQUITIS CRONICA
Bronquitis Aguda
Afecta principalmente bronquios mayores, extrapulmonares, incluyendo trquea.
Corresponde a la bronquitis corriente del adulto. Habitualmente es de curso benigno, pero
ms grave en pacientes con bronquitis crnica, especialmente debilitados y ancianos.
En la bronquitis aguda se reconocen las siguientes variedades:
Bronquitis ptrida
Se observa en las bronquiectasias como fenmeno secundario a la descomposicin de
secreciones estancadas por Borrelia vincenti o estreptococo anaerobio o despus de la
aspiracin de contenido intestinal con bacterias y enzimas proteolticas. Los bronquios se
cubren de restos necrticos, fibrinosos, malolientes y entremezclados con los agentes
causales.
Bronquiolitis Aguda
En la bronquiolitis la inflamacin predomina en los pequeos bronquios intralobulares,
bronquolos terminales y respiratorios. Es frecuente en nios, ancianos y en pacientes con
enfermedades debilitantes. Su curso es peor que el de la bronquitis ordinaria, ms que nada
por la frecuente extensin parenquimatosa con desarrollo de bronconeumona.
Macroscpicamente, se observan focos miliares, gris blanquecino amarillentos, que
recuerdan a la tuberculosis miliar. Macroscpicamente se diferencia de sta porque a la
compresin fluye material purulento de los lmenes correspondientes.
En la bronquiolitis se distinguen:
Bronquilolitis catarral
Parecida a la bronquitis catarral, pero el tamao de los bronquolos comprometidos produce
frecuentemente obstruccin bronquial transitoria, reversible completamente. Es
clnicamente ms peligrosa en nios menores.
Bronquiolitis obliterante
Comienza en forma de una bronquiolitis necrotizante y ulcerativa. En la base de las lceras
se produce una gran cantidad de tejido granulatorio que crece hacia el lumen y organiza el
exudado (Fig. 2-6). Estas granulaciones rellenan los bronquolos y se extienden hasta los
bronquolos respiratorios y conductos alveolares. Al reducirse la inflamacin, quedan las
cicatrices obstruyendo los bronquolos. Clnicamente, hay disnea, cianosis y
frecuentemente evoluciona a bronquiolitis crnica (con obstruccin) y bronquoloectasias.
En casos ms graves la muerte ocurre al final de la primera semana de evolucin.
Figura 2.6
Aspecto microscpico de la bronquiolitis
Bronquilolitis proliferativa
Aunque la mayora de los virus producen una rpida destruccin, en ocasiones se produce
una proliferacin (hiperplasia) acentuada del epitelio. Esta forma es poco frecuente y puede
encontrarse como secuela de influenza y neumona de clulas gigantes de Hecht.
BRONQUITIS CRONICA
La bronquitis crnica es la inflamacin prolongada de los bronquios, pero en patologa
respiratoria se define en trminos funcionales y se reconoce clnicamente como la
produccin crnica de expectoracin mucosa, usualmente con tos, durante tres meses
consecutivos en dos aos sucesivos y sin evidencias de otra enfermedad respiratoria.
Corresponde evidentemente a un sntoma, a saber la hipersecrecin mucosa crnica y mejor
sera designarlo como tal.
Algunos de estos pacientes tienen signos funcionales de obstruccin bronquial; estos
pacientes, junto con los que padecen de enfisema, se agrupan en el sndrome de enfermedad
bronquial obstructiva o, mejor dicho, limitacin crnica al flujo areo.
La mortalidad por esta enfermedad en nuestro pas se desconoce. En Gran Bretaa y Gales
es de 91 hombres y 31 mujeres por cada 100.000 habitantes.
El humo del cigarrillo es el factor causal ms importante. A esto se suman tambin factores
climticos (clima hmedo y fro), reacciones alrgicas y contaminacin atmosfrica urbana
y domstica. De los polutantes atmosfricos el ms irritante es el dixido sulfuroso (SO2).
Normalmente la atmsfera no contiene ms de 10 partes por 100 millones. Un aumento
mayor del 20% de esta cifra se asocia a un incremento de los ndices de mortalidad por
bronquitis crnica.
La bronquitis crnica se observa tambin en hiperemia pasiva crnica pulmonar, asma y
mucoviscidosis.
Suelen diferenciarse tres formas clnicas de presentacin: bronquitis crnica simple
(sndrome hipersecretor de Fletcher), bronquitis crnica mucopurulenta recidivante y
NEUMONIA
Se denomina neumona , en general, a la inflamacin del tejido pulmonar. Este trmino, sin
embargo, se aplica ms especficamente a inflamaciones que comprometen grandes reas
del pulmn, segmentos o lbulos, y, por lo comn, de manera ms o menos homognea.
Puede desarrollarse predominantemente en los alvolos (neumona alveolar o genuina), o
en el intersticio (neumona intersticial o neumonitis), o en ambos (neumona mixta o dao
alveolar difuso). Las neumonas alveolares son inflamaciones predominantemente
exudativas, mientras que las intersticiales suelen ser proliferativas o productivas. Las
neumonas mixtas no estn actualmente muy caracterizadas, pero en ellas es posible
reconocer ambos componentes inflamatorios simultneamente.
Segn causas las neumonas pueden ser:
bacterianas
virales
por micoplasma o agente de Eaton
por bedsonias (ornitosis, rickettsiosis)
micticas
protozoarias (Pneumocystis carinii , Toxoplasma)
por agentes fisico-quimicos (lipoides, parafina, radiaciones)
inmunitarias (autoinmunitarias, alveolitis alrgica)
Neumonias Alveolares
En estas neumonas se constituye rpidamente un bloque de condensacin pulmonar. Se
trata de una forma de reaccin del pulmn de patogenia no aclarada, desencadenada
tpicamente por el neumococo, menos frecuentemente, por otros grmenes (entre stos, la
Klebsiella pneumoniae ). El bloque de condensacin suele ser lobular (neumona lobular) y
en alguna fase de su evolucin tiene un exudado fibrinoso libre en los alvolos (neumona
fibrinosa, neumona fibrinosa crupal). El exudado inflamatorio se acumula en los alvolos,
conductos alveolares y bronquolos respiratorios. Los acinos quedan sin aire. Las
neumonas se producen probablemente por infeccin exogena y, ms rara vez, por la
activacin de una colonizacin de bacterias, por ejemplo, desde las vas areas altas.
Neumona Neumoccica
No se conocen con exactitud las condiciones en que el neumococo desencadena una
neumona. Esta comprobado s que en nios y ancianos desnutridos puede producir una
bronconeumona (vase ms adelante). La neumona neumoccica afecta tpicamente a
adultos jvenes.
Descripcin general
Esta neumona corresponde morfolgicamente a una neumona fibrinosa, que afecta en
forma homognea a grandes reas del pulmn, como segmentos, lbulos o pulmn
completo. Compromete ms frecuentemente lbulos inferiores y en la forma clsica cursa
en cuatro fases: congestin, hepatizacin roja, hepatizacin gris y resolucin. Se habla de
hepatizacin porque el tejido pulmonar afectado adquiere una consistencia similar a la del
hgado: se hace firme y quebradizo. Esto se debe principalmente al abundante exudado
fibrinoso, que a la superficie de corte da un aspecto finamente granular. Al parecer, la
coloracin rojiza o griscea de las fases de hepatizacin depende ms del grado de
repleccin sangunea de los capilares que del carcter del exudado (Fig. 2-7).
Figura 2.7
Fases evolutivas de la neumona fibrinosa alveolar producida
por el Streptococcus pneumoniae. A: congestin, B:
hepatizacin roja, C: hepatizacin gris, D: organizacin en
fase temprana, E: organizacin en fase avanzada
Fase de congestin
En sta, el lbulo afectado es hipermico, rojo oscuro y pesado. De la superficie de corte
fluye un lquido turbio, espumoso, gris rojizo. La consistencia est aumentada.
Microscpicamente el exudado alveolar es al principio seroso, con escasos eritrocitos,
neutrfilos y macrfagos alveolares (edema inflamatorio). En el exudado pueden
demostrarse neumococos libres. Los capilares estn dilatados, repletos de sangre. Este
estadio dura de 24 a 48 horas. Al final de esta fase se inicia el depsito de finas hebras de
fibrina en los alvolos.
Hepatizacin roja
En esta fase, de 2 a 4 das de duracin, la superficie de corte es rojo oscura y luego rojo
azulada, granular y seca. Los alvolos estn ocupados por un exudado rico en fibrina, pero,
adems, se encuentran escasos eritrocitos y abundantes macrfagos alveolares y leucocitos.
Es un exudado fibrinoso, pero heterogneo en cuanto a otros elementos figurados. Los
capilares continan ingurgitados de sangre.
Hepatizacin gris
En esta fase, de 4 a 6 das de duracin, la enfermedad alcanza el clmax. El lbulo
hepatizado alcanza su mximo volumen y puede llegar a pesar 2 kg. Las otras partes del
pulmn estn comprimidas y atelectsicas. La superficie de corte es gris, granular y seca.
Los alvolos estn ocupados por un exudado ms uniforme, con mucha fibrina y
abundantes leucocitos, muchos de stos con ncleos fragmentados. De regla se observan
filamentos de fibrina que pasan de un alvolo a otro por los poros de Kohn. Los eritrocitos
del exudado estn hemolizados; el tejido comprometido est anmico. Al final de esta fase
se normaliza la circulacin, parcialmente interrumpida al comienzo.
Resolucin
El esta fase, de 6 a 12 das de duracin, se producen reaparicin de los macrfagos en el
exudado como primer signo histolgico de la resolucin, fibrinolisis, fagocitosis de
neumococos y ulterior destruccin de stos con degeneracin grasa de los macrfagos. La
superficie de corte, antes granular, ahora est hmeda, como lavada, algo amarillenta
debido a la esteatosis leucocitaria (hepatizacin amarilla de algunos autores), fluye material
turbio, ms tarde puriforme. El exudado fluidificado es reabsorbido en su mayor parte por
va linftica y una pequea porcin se expulsa con la expectoracin.
Tras la resolucin y la regeneracin del epitelio alveolar, la zona afectada de pulmn
vuelve a airearse en unos 14 das. La mayora de los casos curan con restitucin ad
integrum.
Complicaciones
La neumona va acompaada casi siempre de una pleuritis fibrinosa o serofibrinosa,
asintomtica. Si pasan neumococos a este exudado se constituye rpidamente un empiema
pleural (2-6% de los casos). En un 4 a 20% de los casos se observa una pericarditis
fibrinosa concomitante.
En forma de metstasis hematgenas se presenta una meningitis en un 2%, endocarditis
lcero-trombtica en 6%, y, menos frecuentemente, una artritis o una osteomielitis (en
menos de 1% de los casos). En un 6% se produce un absceso pulmonar. Este se origina
como necrosis isqumica por trombosis fibrinosa secundaria a angetis sptica en vasos
pequeos.
En el 3 a 5% de los casos, el exudado se organiza en los alvelos (neumona crnica,
carnificacin), penetran fibroblastos y angioblastos desde las paredes alveolares y
sustituyen la fibrina por tejido granulatorio. Se produce finalmente una induracin cicatrizal
del tejido pulmonar y se forman amplias adherencias de los tapones con las paredes
alveolares.
Neumona de Friedlnder
Es la neumona producida por Klebsiella pneumoniae y comprende aproximadamente un
1% de las neumonas de autopsias. El 75% son unilaterales, derechas. Se trata de una
neumona lobular atpica. Se distingue una forma aguda y una crnica.
La forma aguda comienza como focos neumnicos, que se hacen rpidamente confluentes
hasta alcanzar una extensin lobular, predominantemente en lbulo superior. A veces tiene
distribucin de tipo aspirativo (segmentos posterior y apical inferiores). El exudado es
serofibrinoso, fibrinopurulento o hemorrgico y tiende a la transformacin mucosa, de tal
manera que la superficie de corte deja fluir un material rojo vinoso y filante. Son frecuentes
los focos supurados y la tendencia a formar abscesos.
En las formas crnicas, ms del 80% de los casos presenta abscesos del lbulo superior
derecho y el 25%, empiema pleural.
BRONCONEUMONIA
La bronconeumona es una lesin secundaria que aparece generalmente como complicacin
de una enfermedad. A diferencia de la neumona, no posee fases evolutivas y el exudado no
contiene fibrina o tiene muy poca. Exudado fibrinoso se encuentra en la bronconeumona
neumoccica, alrededor de focos supurados y en focos tuberculosos antes de la
caseificacin. Las lesiones bronconeumnicas consisten en focos de condensacin
pequeos, a veces, confluentes, en la superficie de corte solevantados, gris rojizos, secos,
finamente granulosos. Frecuentemente, sin embargo, son poco notorios macroscpicamente
y se manifiestan como zonas ligeramente solevantadas, hipermicas, que se descubren
mejor por palpacin que por inspeccin. Estos focos pueden pasar inadvertidos
macroscpicamente, no as en el examen del pulmn fijado previamente. Los focos
bronconeumnicos se encuentran frecuentemente en las regiones dorso-basales y laterales
de los lbulos inferiores. En el centro del pulmn los focos son mayores que en la periferia,
donde tienden a ser ms densos. A menudo alcanzan la pleura, donde se desarolla entonces
una pleuritis fibrinosa o purulenta.
Figura 2.8
Bronconeumona fibrinoleucocitaria
Figura 2.9
Bronconeumona supurada
Bronconeumona Estafiloccica
Se observa en el 31% de las autopsias. Corresponde al 5% de las neumonas bacterianas.
Mortalidad cercana al 20%. El tipo de reaccin inflamatoria es la inflamacin necrotizante
y abscedante. Es una afeccin secundaria a piodermitis, furunculosis, endocarditis,
osteomielitis y otras. Los abscesos se forman a partir de embolias spticas en arteriolas y
capilares. El empiema y el pioneumtorax son acompaantes frecuentes.
La neumona aergena, primaria o secundaria a bronquitis viral, se observa como una
neumona con infiltrados purulentos mal delimitados, confluentes con tendencia a la
necrosis. El pronstico de esta forma es muy malo, especialmente la forma primaria en
lactantes.
Bronconeumona Estreptoccica
Bronconeumona Hipostsica
Se desarrolla en las partes dorso-basales de los lbulos inferiores, con frecuencia,
insuficientemente distendidos (bronconeumona distelectsica ). Afecta a enfermos
debilitados y con estada prolongada en cama. La aireacin insuficiente del pulmn despus
de resecciones quirrgicas mayores, abdominales y torcicas, y la retencin de secreciones
bronquiales con prdida de conciencia, favorecen esta condicin.
ABSCESO PULMONAR
Es un reblandecimiento purulento, focal y delimitado del tejido pulmonar. La cavidad
contiene pus cremoso, por lo general inodoro, as como restos de tejido pulmonar necrtico,
leucocitos y algunas fibras elsticas. Usualmente se encuentran abundantes bacterias,
especialmente, estafilococos y estreptococos.
La pared del absceso reciente est formada por tejido pulmonar friable e infiltrado
neumnico con signos incipientes de organizacin. Un absceso antiguo est delimitado por
una membrana pigena. Alrededor, se encuentra, por lo general, una atelectasia o bien
signos de neumona descamativa.
La resolucin del absceso ocurre despus del vaciamiento espontneo o quirrgico, con
colapso y cicatrizacin.
Los abscesos pueden ser el resultado de inhalacin de cuerpos extraos, secundarios a
obstruccin bronquial, neumona, pioemia e infarto sptico, traumatismos pulmonares,
diseminacin transpleural (actinomicosis y amebiasis hepticas), quistes hidatdicos
infectados y tumores infectados.
Se reconocen cuatro mecanismos principales posibles de formacin de un absceso
pulmonar:
1. Broncgeno: inflamacin de la pared bronquial propagada al parnquima o aspiracin de
cuerpos extraos.
2. Hematgeno: embolias spticas alojadas en las ramas de la arteria pulmonar.
3. Origen neumnico : a partir de lesiones primitivamente situadas en el parnquima
pulmonar.
4. Extensin de una supuracin vecina, como absceso heptico, heridas y traumatismos
pulmonares y otros.
Las cavidades que persisten son frecuentemente colonizadas por hongos, especialmente
Aspergillus (aspergiloma ) y por bacterias del gnero Actinomices .
El vaciamiento a la cavidad pleural provoca un empiema, ms raramente un
pioneumotrax, que si al mismo tiempo est en relacin con el rbol bronquial, termina en
una fstula bronco- pleural.
Esclerodermia
Las lesiones pulmonares pueden preceder a las cutneas y se observan con mayor
frecuencia en mujeres mayores de 40 aos. La lesin es una fibrosis con escasa reaccin
inflamatoria. En forma constante hay hipertensin pulmonar. Al igual que en la fibrosis
intersticial idioptica, existe hiperplasia del revestimiento alveolar, pero se desarrolla mas
lentamente y puede dar origen a un adenocarcinoma.
Artritis reumatoidea
Puede haber ndulos reumatoideos intrapulmonares. Se produce una neumona con fibrosis
intersticial, predominantemente en lbulos inferiores, que progresan a pulmn en panal.
Con mayor frecuencia se encuentran ndulos linfoides con centros germinales.
Ocasionalmente se observan ndulos reumatoideos bronquiales y angetis de las ramas
Espondilitis anquilosante
Se observa una fibrosis intersticial con bronquiolitis obliterante, pero predominantemente
de los lbulos superiores.
Lupus eritematoso
Se ha descrito una forma de neumona alrgica focal con necrosis fibrinoide y granulomas,
adems de lesiones vasculares del tipo de la panarteritis nodosa. En el lupus y en la
dermatomiositis se ha observado una fibrosis intersticial predominantemente en regiones
subpleurales de lbulos inferiores con depsito de abundantes mucopolisacridos cidos en
el intersticio pulmonar.
Enfermedad reumtica
Suele observarse una neumona en relacin con ataques agudos de fiebre reumtica. Hay
alveolitis fibrosante con angetis. El exudado alveolar fibrinoso tambin se organiza
(tapones de Masson ). En autopsias de reumticos crnicos pueden encontrarse focos de
fibrosis atribuibles a la inflamacin descrita.
Figura 2.10
Neumona intersticial por Pneumocystis carinii
Formas Etiolgicas
Neumona intersticial fulminante de la infancia
Neumona por virus
Influenza
Sarampin
Citomegalovirus
Neumona de clulas gigantes de Hecht
Varicela
Virus respiratorio sincicial
Neumona por Mycoplasma pneumoniae
Neumona por rickettsias
Neumona por drogas
Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca
Neumoconiosis
Tuberculosis productiva
Recuperacion de sndrome de distrs respiratorio
Sarcoidosis
PULMON DE SHOCK
El pulmn es uno de los rganos ms afectados en el shock, posiblemente por su posicin
en la circulacin, lo que lo hace particularmente susceptible a las toxinas hematgenas,
aergenas y a las microembolias. Los traumatismos, las hemorragias y las septicemias son
las causas ms frecuentes de pulmn de shock, pero las fallas circulatorias de la pancreatitis
aguda tambin son responsables de alteraciones pulmonares. Lesiones similares pueden
observarse en la toxicidad por oxgeno, paraquat y la sobrehidratacin.
Patogenia
De los dos tipos celulares del epitelio alveolar, los ms lbiles son los neumonocitos I. El
neumonocito II, secretor de surfactante, es menos vulnerable y constituye la poblacin
celular de reserva, que ante un estmulo adecuado, prolifera, reviste el alvolo daado y se
diferencia ulteriormente a neumonocito II.
La formacin de las membranas hialinas traduce necrosis de neumonocitos I y dao
endotelial con exudacin de plasma rico en fibrina.Las observaciones clnicas y
experimentales sugieren que el dao endotelial es el fenmeno desencadenante de la lesin.
Este dao puede ser consecuencia de la hipoxia local, la accin de las toxinas u otras noxas
aergenas y tambin de la accin de enzimas proteolticas y otras producidas por los
macrfagos y polimorfonucleares neutrfilos en la microcirculacin pulmonar. La actividad
del fragmento c5a del complemento y de sus metabolitos, favorece la agregacin local de
neutrfilos, que a su vez liberan radicales superxidos y otros productos altamente
oxidantes; estas sustancias producen mayor dao endotelial junto a las proteasas cidas y
neutras, que destruyen protenas estructurales tales como colgeno, elastina y fibronectina.
Los granulocitos activados producen metabolitos txicos a partir del araquidonato y por
accin de lipo-oxigenasa y ciclo-oxigenasa, amplificando a su vez el dao local. Estas
proteasas tambin fragmentan el fibringeno, factor de Hageman, complemento y otras
protenas plasmticas. As, la destruccin local y la amplificacin de la inflamacin
desencadenan la coagulacin intravascular.
Las condiciones que retardan el proceso de regeneracin o alteran la continuidad de la
interaccin celular local predisponen al desarrollo de fibrosis intersticial. La fibrosis
intersticial significa aumento en la cantidad de colgeno, alteracin de la calidad del mismo
y de la distribucin de las fibrillas.
Morfopatologa
Los pulmones estn aumentados de consistencia y de peso y muestran alteraciones focales,
de extensin variable y distribucin irregular. Las reas afectadas son rojo oscuro, como el
tinte de la ciruela, atelectsicas, hmedas y sanguinolentas al corte.
Microscpicamente, pueden reconocerse dos fases: temprana con lesiones
predominantemente exudativas y tarda con lesiones proliferativas y reparativas.
Complicaciones
Las ms frecuentes son las infecciones, especialmente bronconeumona. La traqueostoma y
el uso de ventiladores mecnicos facilitan la propagacin aergena- canalicular y la
colonizacin por grmenes, en particular oportunistas y bacterias gram negativo. Los tubos
de intubacin endotraqueal producen necrosis y lceras de decbito de la mucosa traqueal y
de la glotis, que pueden ser foco de septicemias o terminar en estenosis cicatrizal.
Evolucin
De los casos recuperados de shock, un pequeo porcentaje no presenta alteraciones
funcionales en controles alejados. Los restantes, alteraciones restrictivas u obstructivas de
grado variable ms notorias con el ejercicio. Las biopsias de algunos de estos casos han
mostrado fibrosis intersticial con organizacin de los exudados alveolares e infiltracin
linfoplasmocitaria con hiperplasia de neumonocitos II. Algunos casos llegan al pulmn en
panal de abejas.
NEUMOCONIOSIS
Patogenia
Las partculas mayores (10 m o ms) suspendidas en el aire inhalado, se depositan en las
porciones proximales de las vas respiratorias. Slo las de menor tamao penetran
profundamente hasta los bronquolos respiratorios y alvolos. No slo es importante el
tamao, sino que tambin la forma y la densidad.
La sedimentacin es el mecanismo responsable de la mayora de los depsitos en las vas
areas proximales. El llamado impacto inercial es responsable de los depsitos en la nariz y
vas mayores. La intercepcin es responsable del depsito de partculas irregulares y
fibrosas. Las partculas fibrosas largas tienden a orientarse en el sentido de la corriente
area y evitan la sedimentacin y el impacto inercial en las vas mayores, hasta que son
interceptadas por colisin en las paredes de los bronquolos terminales y respiratorios,
especialmente en las bifurcaciones. La difusin afecta slo a las partculas ms pequeas
(menos de 0,1 m).
El tipo de reaccin a las diversas partculas es variable: puede estar ausente como en el caso
del polvo de sal comn, puede desarrollarse una fibrosis intersticial (asbesto), reacciones
granulomatosas (berilio), fibrosis nodular difusa (slice), alveolitis fibrosante (oxgeno),
bronquiolitis (humo del cigarrillo), proteinosis alveolar (silicosis aguda) o acumulacin con
reaccin mnima (carbn). Lo ms frecuente es la exposicin a mltiples tipos de
partculas, que producen una mezcla de dosis, tamao y composicin heterogneos. La
reaccin de los tejidos es entonces una combinacin de reacciones.
A continuacin se describen condiciones frecuentes y tpicas.
Silicosis
Es una fibrosis progresiva, granulomatosa, hialinizante, que se produce en sitios de
depsito de polvo de cuarzo (SiO2). El polvo de cuarzo existe en forma natural como cristal
de roca (cuarzo), arena, cuarzita, tripoli, tridimita, palo, calcedonia, tierra diatomcea y
cristobalita. La inhalacin de partculas de 0,5 a 5 m de dimetro produce silicosis.
Oficios con alto riesgo de silicosis estn en: minera (carbn, arcilla); industria del acero y
del hierro (cemento, arena); industria de la construccin (cemento, arena); picapedrera
(mrmol) e industria de la cermica (porcelana, arcilla).
Morfologa
Los ndulos silicticos, del tamao de una cabeza de alfiler, son casi patognomnicos de
silicosis (Fig. 2-11). Pueden aumentar en nmero lentamente, confluir y formar
conglomerados nodulares densos o campos cicatrizales compactos (cicatrices por
aglomeracin). Los focos silicticos aislados se localizan en las zonas medias del pulmn
(imagen en mariposa en radiografa). Las bases y vrtices pulmonares se afectan
tardamente.
Figura 2.11
Ndulo silictico pulmonar con caracterstica fibrosis hialina
concntrica
ndulos silicticos tambin. Por irrupcin en las venas pulmonares desde los ganglios
linfticos, es posible observar pequeas diseminaciones hematgenas.
Patogenia
Sin polvo de cuarzo no existe silicosis. Actualmente se consideran dos teoras:
La teora de la solubilidad: las partculas de slice se disuelven intracelularmente y el
cido silcico disuelto produce necrosis de los macrfagos con fibrosis.
La teora de la superficie: la accin patgena del polvo de cuarzo es determinada por la
reaccin entre la superficie de las partculas de cuarzo y la membrana plasmtica de los
macrfagos. En la progresin de la citotoxicidad se disuelven las membranas lisosomales.
Las clulas necrticas son probablemente el elemento irritante que desencadena la fibrosis
Las consecuencias de la silicosis son enfisema centrolobulillar, enfisema paracicatrizal,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale crnico. Puede haber bronquitis deformante y
bronquiectasias por la irrupcin de los ganglios linfticos hiliares indurados en los grandes
bronquios.
En la silicoantracosis , la silicosis se acompaa de una antracosis difusa y macular. Se
palpan nodulillos de 1 a 2 mm, aislados o en grupos. Los ncleos hialinos estn rodeados
por amplias bandas formadas por fagocitos con polvo de carbn y tejido fibroso. Estos
focos se forman de preferencia en las bifurcaciones bronquiales. El contenido total de polvo
de los pulmones es de 20 a 30 g, normalmente. Raras veces alcanza ms de 50 g y como
mximo, 100 g. El polvo de cuarzo no se encuentra ms all de 1 a 3 g, incluso en los casos
ms graves.
Asbestosis
Asbesto es un trmino que incluye un nmero de silicatos de magnesio y hierro, fibrosos,
muy complejos, de distinta composicin qumica y morfologa. Los tres tipos ms
importantes son: crisotilo (Mg 3 Si 2 O 5 (OH 4), asbesto blanco), crocidolita (Na 2 Fe +2
Fe +3 (OH/Si 4 O 11 ) 2, asbesto azul) y amosita (asbesto pardo). El primero queda en las
vas superiores y los otros dos alcanzan la periferia del pulmn. La asbestosis corresponde
entonces a una silicatosis.
La exposicin a asbesto puede producir : placas fibrosas pleurales, asbestosis pulmonar y
mesotelioma maligno de la pleura y del peritoneo (Fig. 2-13).
Asbestosis
Significa fibrosis pulmonar por inhalacin de polvo de asbesto. Todos los tipos de asbesto
mencionados pueden producirla, en grados diferentes. Lo ms importante es la
concentracin y tiempo de exposicin. Las fibras ms cortas (10 m o menos) son
fagocitadas o rodeadas por macrfagos que forman granulomas. Las ms grandes,
simultneamente favorecen la precipitacin de protenas y hierro endgeno y dejan la fibra
como ncleo y constituyendo el llamado cuerpo ferruginoso o cuerpo de asbesto. Estos son
estructuras delgadas, alargadas, como bastn, amarillo cobrizos, de hasta 50 m de largo.
La envoltura proteincea est habitualmente segmentada y los extremos son bulbosos. El
hallazgo de cuerpos de asbesto en pulmn o expectoracin indica slo exposicin y no es
una prueba de enfermedad por asbesto. Estos cuerpos se han encontrado en ciudadanos de
las metrpolis, no expuestos, hasta en un 60% de las autopsias.
El mecanismo de la fibrosis no est aclarado y se supone que es similar al de la silicosis. La
fibrosis es peribronquiolar y luego se extiende a los conductos y tabiques alveolares. Hay
obliteracin progresiva de los alvolos con dilatacin compensatoria de los indemnes.
Puede terminar en un pulmn en panal. Los cuerpos de asbesto se encuentran libres y en el
espesor de la fibrosis. La enfermedad comienza en la regin subpleural de los lbulos
inferiores y luego progresa hacia el centro y hacia los lbulos superiores.
Los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria y tambin hipertensin pulmonar con
cor pulmonale. La asbestosis predispone a la tuberculosis. La asbestosis es la nica
neumoconiosis con mayor riesgo de cncer bronquial. Este riesgo es mayor con los aos o
con mayor exposicin y en fumadores.
Beriliosis
El berilio y sus compuestos se emplean en la fabricacin de aparatos resistentes al fuego,
cuerpos incandescentes y sustancias fluorescentes. Las partculas de polvo de berilio se
depositan en un 99% en el pulmn y ganglios linfticos regionales. Despus de algunos
das o semanas se desarrolla una neumona aguda por berilio. Los focos se extienden desde
las zonas medias a los lbulos superiores e inferiores. Se observa un exudado alveolar
fibrinoso hemorrgico, alveolar e infiltracin linfoplasmocitaria intersticial. Los focos
tienden a involucionar. Un cierto porcentaje progresa a la neumona crnica. El dao
crnico se observa en el 2% de los expuestos. Hay numerosos granulomas productivos
similares a los de la sarcoidosis y una infiltracin linfoplasmocitaria intersticial. A menudo
se produce necrosis fibrinoide central y clulas gigantes multinucleadas, de tipo cuerpo
extrao y de Langhans. Con tincin de van Gieson los depsitos de berilio son rojo intenso
y no son birrefringentes.
CANCER BRONQUIAL
El cncer bronquial constituye el 30% de todas las neoplasias del ser humano. La
mortalidad por cncer bronquial ha aumentado en las ltimas dcadas y en Chile se estima
en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes. Afecta con mayor frecuencia a hombres
de edad promedio 60 aos. La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en
estrecha relacin con el hbito de fumar. La sobrevida a un ao del diagnstico es de 20% y
a los 5 aos de 5%. Para los casos con tumor extirpable quirrgicamente puede aumentar a
35% a los 5 aos.
Etiologa
En la etiologa del cncer bronquial hay que considerar factores ocupacionales,
hereditarios, contaminacin ambiental y hbitos personales. Los trabajadores de industrias
convencionales y nucleares en que se utilizan sustancias qumicas para la manufactura de
materiales, instrumentos, maquinarias, etc tienen mayor incidencia de cncer bronquial. En
estas condiciones los trabajadores estn expuestos a radiaciones y sustancias tales como
uranio, nquel, hierro metlico, sales de cromo, xidos de hierro, asbesto, arsnico, berilio,
gas de mostaza, etc. En el aire contaminado de las grandes ciudades se encuentran adems
de los irritantes comunes, sustancias carcingenas tales como 3,4- benzopireno, 1,12benzoperileno, xido arsenioso, trazas de elementos radiactivos, gases de aceite de
petrleo, ozono, polvo de asbesto, trazas de nquel, cromo, compuestos de arsnico, xido
de nitrgeno, formaldehdo, hidrocarburos aromticos y alifticos. Sin embargo, estos
factores representan una proporcin infinitesimal de causas cuando se comparan con el
cigarrillo
Est comprobada la relacin causal entre humo de cigarrillo y cncer bronquial (pipa y
cigarro tambin). Las evidencias estadsticas y experimentales, as como la frecuente
observacin de lesiones precursoras en el epitelio bronquial de fumadores, son irrefutables.
El humo del cigarrillo contiene benzopireno y otros cancergenos, as como irritantes.
Existira una relacin entre dao epitelial y el efecto de los irritantes, tales como cianuro,
acrolena, formaldehdo y xido nitroso. El epitelio bajo y el metaplsico, que reemplazan
al epitelio respiratorio destrudo por los irritantes del humo del cigarrillo, son ms sensibles
Lesiones Precursoras
Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial : hiperplasia de
clulas basales y de clulas caliciformes, metaplasia epidermoide, displasia y carcinoma in
situ.
En la hiperplasia el epitelio est engrosado (ms de 50 m), debido a un aumento en el
nmero de clulas basales, de clulas caliciformes o de ambas. En la metaplasia
epidermoide el epitelio respiratorio normal est reemplazado por uno plano estratificado
maduro. Se distinguen tres grados de displasia: leve, moderado y avanzado, segn la
intensidad de las atipias y la extensin de la distorsin arquitectural del epitelio. Las
alteraciones estructurales son estratificacin, espesor irregular, reemplazo total o parcial de
las clulas normales por las atpicas y discontinuidades de la membrana basal. En el
carcinoma in situ las alteraciones citolgicas e histolgicas mencionadas alcanzan su
mxima expresin. Todo el espesor del epitelio est reemplazado por clulas atpicas,
habitualmente es un foco pequeo, con irregularidades y discontinuidades evidentes de la
membrana basal. En la mucosa adyacente al carcinoma in situ hay frecuentemente signos
de displasia y metaplasia.
En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la
hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor del 40% y
carcinoma in situ en 20-30%. El tiempo de transformacin calculado citolgicamente para
la fase displasia moderada-carcinoma invasor es de 3,2 aos.
Figura 2.12
Tipos histolgicos ms frecuentes del carcinoma bronquial
Figura 2.13
Mesotelioma pleural maligno. A: aspecto macroscpico, B:
aspecto histolgico
Figura 2.14
Representacin esquemtica del origen comn de los diversos
tipos histolgicos del carcinoma bronquial
Adenocarcinoma
Representa alrededor del 10% de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres. Es
predominantemente perifrico. Sobrevida a los 5 aos es de 10%. Es el tipo ms frecuente
en no fumadores. Se asocia en 45-65% de los casos a cicatrices de infarto, tuberculosis y
otros granulomas. Los criterios histolgicos son presencia de secrecin mucosa, estructuras
glanduliformes o papilares y vacuolas citoplasmticas con mucus. El carcinoma
Topografa
El carcinoma bronquial puede originarse en zonas perifricas o centrales del pulmn. El de
localizacin central es aqul cuyo tumor principal est en relacin aparente con un
bronquio principal. El perifrico, aqul sin relacin a un bronquio. Los carcinomas
epidermoide y de clulas pequeas tienden a ser centrales y los adenocarcinomas y los de
clulas grandes, perifricos. De los perifricos, cabe hacer notar que hasta un 20% se
relacionan con cicatrices. Los carcinoma localizados en el surco pulmonar superior
producen un cuadro clnico caracterstico denominado sndrome de Pancoast. Este se
caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaa de sndrome
de Horner secundario al compromiso de la cadena simptica.
Metstasis e Infiltracin
El carcinoma bronquial da metstasis preferentemente por va linftica a los ganglios
mediastnicos. La diseminacin extratorcica es predominantemente va hemtica. Los
rganos ms comprometidos son hgado, suprarrenal, hueso y encfalo. El adenocarcinoma
tiene predileccin por metstasis enceflicas.
La invasin de los tejidos u rganos vecinos al pulmn suele ser sntoma de presentacin y
son frecuentes la invasin pleural, pericrdica y costal. No rara vez se observa una fstula
trqueo- bronco-esofgica. El sndrome de Pancoast es producido por carcinomas
localizados en el surco pulmonar superior. Este sndrome se caracteriza por dolor en la zona
inervada por el nervio cubital y se acompaa de sndrome de Bernard-Horner secundario al
compromiso de la cadena simptica.Las clulas neoplsicas producen hormonas ectpicas
en 10% de los casos y seran responsables aparentemente de sndromes paraneoplsicos.
Complicaciones
Las causas ms frecuentes de muerte son neumona y bronconeumona, una gran
proporcin producida por grmenes oportunistas; otras causas son embolias trombticas
mltiples, obstruccin bronquial, metstasis enceflicas, infiltracin costal, etc.
TUBERCULOSIS PULMONAR
Tuberculosis Pulmonar Primaria
Es la forma anatmica que corresponde a la primoinfeccin tuberculosa pulmonar. Se llama
tambin infantil , aunque puede producirse en el adulto. Se presenta con un aspecto
anatmico muy constante. Se compone de un chancro primario o foco de Ghon y una
adenopata regional. El foco de Ghon se presenta como un ndulo caseificado de 0,5 a 2 cm
de dimetro. Puede situarse en cualquier lbulo, pero se encuentra con mayor frecuencia en
el pulmn derecho (55% derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza en las
porciones mejor ventiladas, parte baja del superior y alta del inferior. Muy raras veces en el
vrtice. Cualquiera que sea la localizacin, siempre es subpleural. En la mayora de los
casos, el foco es nico, raras veces doble y an mltiple y bilateral.
El foco de Ghon aparece como una bronconeumona caseosa; cuando aparece la resistencia
especfica, se produce tejido granulomatoso con proliferacin de clulas epitelioideas que
delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubrculos miliares aislados (Fig. 2-12 y
2-13)
Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubrculos miliares a lo largo de los
vasos linfticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de
linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento de volumen, que en ocasiones
llega a comprimir bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias de consideracin.
En la gran mayora de los casos cura completamente. Alrededor del foco de Ghon se
produce tejido granulomatoso especfico con evolucin a la fibrosis y encapsulamiento. El
caseum y la cpsula de incrustan de sales calcreas. Finalmente, puede osificar. Mientras
ocurren estos procesos, el foco se retrae, disminuye progresivamente de tamao y llega a
ser tan pequeo que con frecuencia pasa inadvertido durante la autopsia, siendo necesaria
una radiografa para descubrirlo.
El foco ganglionar evoluciona de manera ms lenta y la inflamacin es ms acentuada, de
manera que el foco de Ghon puede encontrarse curado, en tanto la adenopata est en pleno
desarrollo. Los mecanismos de curacin de la adenitis caseosa comprenden
encapsulamiento fibroso, calcificacin y cretificacin. No osifica habitualmente. En
algunos casos, especialmente en adultos, el ganglio sufre induracin antractica, la que
posteriormente puede sufrir el llamado reblandecimiento pizarroso.
Todo este proceso de formacin, desarrollo y curacin del complejo primario es tan bien
controlado por la resistencia natural del individuo que casi nunca se manifiesta por
sntomas. Los individuos no saben que son portadores de la lesin y no representan peligro
para los que lo rodean.
tardamente, lo que es raro, puede confundirse con una reinfeccin. De esta manera se
produce una neumona caseosa extensa, con desarrollo de grandes cavernas. El proceso se
extiende por aspiracin de lobulillo en lobulillo. Tal es la tpica tubeculosis infantil,
progresiva y fatal (epituberculosis).
3. Generalizacin. La primoinfeccin tuberculosa puede curar o agravarse. En ambos casos,
las lesiones se limitan al pulmn. Una tercera evolucin es la generalizacin, es decir la
extensin a distancia de la infeccin. Esto puede ocurrir va linftica o va sangunea y las
formas dependen de la va y de la cantidad de bacilos transportados.
a. Extensin linfo-ganglionar. El foco de Ghon suele curar antes que el foco ganglionar. A
veces este ltimo no cura, sino que progresa y se propaga rpidamente a otros ganglios
linfticos. Esta propagacin es por contigidad (periadenitis) y por los conductos linfticos
(linfangitis). Simultneamente, se produce una pleuritis exudativa en el mediastino, de
donde puede extenderse al resto de la pleura. En poco tiempo pueden comprometerse los
ganglios mediastnicos y cervicales hacia arriba y los lumbo-articos, ilacos, mesentricos,
inguinales, etc., hacia abajo. Los grupos ganglionares crecen enormemente y estn
tumefactos y completamente caseificados. En el cuello, los ganglios caseificados, dan a la
cabeza una forma de cabeza de cerdo (scropha ) de donde procede el nombre de
escrofulosis . La tuberculosis ganglionar caseosa cura con frecuencia con cretificacin
calcrea de las masas y por encapsulamiento fibroso. Pero tambin puede sufrir
reblandeciemiento y dar origen a fstulas (absceso fro).
b. Diseminacin hematgena. La extensin a distancia determina formas de tuberculosis,
que desde el punto de vista morfolgico son distintas, pero relacionadas patognicamente.
Las formas de tuberculosis por diseminacin hematgena son:
Tuberculosis metastsica
Tuberculosis miliar aguda
Diseminacin pulmonar abortiva
Tuberculosis miliar crnica
Sepsis tuberculosa gravssima
Si llegan a la sangre grmenes en nmero reducido y en forma discontinua tendremos
tuberculosis en un rgano. A veces podr localizarse en dos o ms rganos. En stos
aparecen ndulos caseificados que con el tiempo originan sntomas caractertsicos de la
llamada tuberculosis aislada de los rganos (a partir de la tuberculosis metasttica, vase
Manual de Patologa General).
El foco de Aschoff-Puhl y el foco de Simon suelen ser el inicio de la forma aislada
pulmonar. Su evolucin es lenta y cuando se manifiestan el complejo primario est curado.
Las metstasis se originaran de preferencia del componente ganglionar linftico
reblandecido, ya que ste tiene mayores relaciones con la circulacin sangunea. Se
presenta como ndulos caseificados, que se extienden y pueden destruir grandes porciones
del rgano. Pueden ulcerarse los ndulos y abrirse al exterior, directa o indirectamente.
Tambin pueden cretificarse, lo que representa una forma de curacin. A veces, la
Formas de comienzo
En contraste con la primoinfeccin, los focos iniciales se localizan de preferencia en los
segmentos superiores del pulmn. Las ms importantes son los focos apicales y el infiltrado
infraclavicular.
El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que han fallecido
por otras causas. Se describe con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco
de Simon en los nios. Aparece como ndulos pequeos, de algunos milmetros de
dimetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antractico (Fig. 2-15). El
foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que est
engrosada en esa zona. La frecuencia con que se encuentran estas lesiones en la autopsia, el
carcter del foco fibroso y la ausencia de sntomas, hacen pensar que se trata
fundamentalmente de una forma de infeccin benigna, que evoluciona silenciosamente
Figura 2.15
Complejo primario
pulmonar. G: foco de Ghon,
L: linfoadenitis caseosa
Formas avanzadas
Estas formas corresponden a la tisis pulmonar de reinfeccin, es decir, a una tuberculosis
pulmonar progresiva diseminada por va canalicular o broncgena ( fqivsi" (phthsis),
consuncin) (Fig. 2-16). La tisis pulmonar de primoinfeccin es poco frecuente. La tisis de
reinfeccin se desarrolla a partir de los focos de Aschoff-Puhl o de Assmann-Redeker. Los
bacilos pueden diseminarse tambin al pulmn contralateral. Si los grmenes son muchos y
es alta la hipersensibilidad, se producen formas exudativo-caseosas. Si la descarga no es tan
abundante y la resistencia es elevada, se desarrollan formas predominantemente
productivas, que irn a la fibrosis y dejarn focos de esclerosis pulmonar.
Figura 2.16
Pared de tuberculoma. C:
caseificacin, B: barrera
epitelodea con clula
gigante de Langhans, L:
barrera linfocitaria
En el primer caso, que es la llamada tisis progresiva, la caverna infraclavicular no muestra
tendencia a la curacin, el material caseoso reblandecido cargado de bacilos se vierte a los
bronquios y durante los paroxismos de tos es aspirado a los bronquios de las porciones ms
bajas. Se forman de esta manera focos de neumona, a veces muy pequeos (acinosos) y ,
ms a menudo, algo mayores (lobulillares) y confluentes, a veces, focos neumnicos de
gran extensin. An en estos casos, es posible encontrar signos de resistencia en forma de
tubrculos epitelioideos con algunas clulas gigantes de Langhans en los bordes del rea
caseificada (Fig. 2-17).
Figura 2.17
Tuberculosis miliar del pulmn, posprimaria
En los casos en que la resistencia es mayor desde el comienzo, los grmenes encuentran
tejidos mejor preparados y las dosis son menores, por lo cual se observan pequeos focos
de caseificacin (acino-nodulares), rodeados de tejido epiteloideo y fibrosis. Se trata de
focos acinares confluentes en forma de nodulillos de contornos policclicos, bien
delimitados. La fibrosis se desarrolla primero alrededor del foco caseoso y despus se
extiende en forma una masa dura y antractica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado
por grandes cicatrices constituyndose la forma de esclerosis pulmonar tuberculosa (Fig. 218). Las numerosas y sucesivas descargas de bacilos explican el aspecto variado con zonas
activas y otras de fibrosis en el mismo pulmn.
Figura 2.18
Tuberculosis Cavitada
Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento del tejido
caseificado (Fig. 2-19). La caverna reciente se presenta recubierta interiormente por masas
caseosas; dicha superficie es irregular, grumosa y con colgajos de tejido; sus lmites son
imprecisos. A medida que transcurre el tiempo, la caverna adquiere clara delimitacin y la
superficie interna se hace lisa y brillante. El estudio microscpico demuestra en la caverna
reciente masas caseosas, bacilos y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad.
Estas masas se eliminan paulatinamente y la pared queda formada por una membrana
granulomatosa que reviste la cavidad. Luego se organiza el tejido conjuntivo y la caverna
antigua, presenta una pared formada por una lmina de tejido fibroso, ms o menos densa,
revestida por epitelio de tipo bronquiolar.
Figura 2.19
Esquema de la tuberculosis de reinfeccin y sus
variadas
formas. LS: formas cavernosas y esclerosantes,
LM: formas acinosas y acino-nodulares, LI:
bronconeumona y neumona caseosas
Figura 2.21
Aspecto microscpico de la tuberculosis
pulmonar esclerosante. G: granuloma, F:
Figura 2.20
Bronconeumona acino-nodular
tuberculosa
Figura 2.22
Pared de caverna tuberculosa. L: cavidad, C:
caseificacin, G: granulomas tuberculosos, T:
fibrosis intersticial
Complicaciones
Dentro de las complicaciones de la tuberculosis la caverna es una de las ms importantes.
La presencia de una caverna es una fuente continua de eliminacin de grmenes; el resto
del pulmn puede recibir nuevas siembras, los bacilos expulsados pueden deglutirse y
originar una tuberculosis intestinal y tambin es posible el contagio de las personas sanas
que rodean al paciente. La caverna puede romperse y perforarse a la pleura y originar as un
neumotrax caseoso, generalmente grave. La caverna es fuente de hemorragias: al
reblandecerse el tejido se rompen vasos sanguneos y determinan hemoptisis copiosas. En
las cavernas antiguas es ms frecuente encontrar alteraciones en las paredes de los vasos
perifocales, los llamados microaneurismas de Rasmussen , que fcilmente se rompen y dan
origen a sangrados crnicos recidivantes. Una hemorragia pulmonar puede producir la
muerte por asfixia por aspiracin sangunea masiva.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Thurlbeck WM (1988) Pathology of the Lung. Thieme Medical Pub., Stuttgart New York
Inflamaciones
Linfoadenitis Exudativa
Las bacterias comunes (estreptococo, estafilococo) que producen infecciones purulentas en
distintos tejidos, pueden provocar linfoadenitis secundaria de los ganglios regionales.
Debido a la terapia antibitica, actualmente son infrecuentes.
Macroscopa: ganglio aumentado de tamao, blando y sensible; la piel suprayacente roja y
edematosa. Microscopa: marcada congestin de los vasos periganglionares. Parnquima
ganglionar hipermico y difusamente infiltrado por granulocitos neutrfilos.
Evolucin: generalmente el exudado se reabsorbe, con restitucin ad integrum ; en otros
casos, el proceso inflamatorio regresa y los polinucleares son progresivamente
reemplazados por linfocitos, plasmocitos y particularmente macrfagos con detritus
fagocitados; puede producirse una fibrosis parcial del ganglio, o de la cpsula y del tejido
adiposo periganglionar. En ocasiones, el proceso inflamatorio agudo puede ser hacia focos
supurados y abscesos, que eventualmente pueden fistulizarse a la piel.
Linfoadenitis Granulomatosas
Las linfoadenitis granulomatosas son generalmente epiteloideas. Segn los caracteres de los
granulomas, pueden subclasificarse en tres grupos:
1) Linfoadenitis granulomatosas sin necrosis. Ejemplos: algunas linfoadenitis tuberculosas,
sarcoidosis, reacciones en los ganglios regionales a neoplasias (carcinoma de mama),
enfermedad de Crohn (ver patologa del intestino).
2) Linfoadenitis granulomatosas caseificadas. Ejemplos: linfoadenitis tuberculosa,
histoplasmosis.
3) Linfoadenitis granulomatosas con focos supurados (granuloma infeccioso supurativo).
Ejemplos: idioptica, linfoadenitis tuberculosa con infeccin agregada por grmenes
pigenos, inflamacin consecutiva a la inmunizacin con BCG ("BCGitis"), enfermedad
por rasguo de gato, linfogranuloma venreo, linfoadenitis por hongos.
Linfoadenitis Tuberculosa
(vase tuberculosis en Manual de Patologa General)
La linfoadenitis tuberculosa en su presentacin ms caracterstica forma parte del complejo
primario. Cuando ste es pulmonar, se afectan los ganglios peribronquiales; si se complica
en forma de extensin linfoganglionar, se comprometen ganglios hiliares y cervicales.
Cuando el complejo primario es intestinal, se afectan los ganglios mesentricos. La
linfoadenitis es predominantemente caseosa, con escasos tubrculos en las porciones
perifricas de los focos necrticos.
Aunque en la tuberculosis de reinfeccin no se produce compromiso clnico ni
macroscpico de los ganglios linfticos regionales, al examen microscpico pueden
encontrarse tubrculos.
Sarcoidosis
La sarcoidosis es una enfermedad crnica granulomatosa sistmica, de causa desconocida.
En su patogenia se postula una disociacin de la respuesta local y perifrica de linfocitos T.
Por ejemplo, en el pulmn con sarcoidosis se ha comprobado una activacin local de
linfocitos T que producen linfoquinas, llegada de monocitos y formacin de granulomas; en
cambio en la sangre perifrica hay respuesta T deficiente.
Los rganos ms frecuentemente comprometidos por la inflamacin granulomatosa son:
1) ganglios linfticos, principalmente hiliares y mediastnicos;
2) pulmn;
3) bazo;
4) hgado;
5) mdula sea;
6) piel y
7) ojo (iritis, iridociclitis)
En muchos casos la enfermedad se detecta en una radiografa de trax, que muestra el
aumento de volumen bilateral de los ganglios mediastnicos. Los granulomas epitelodeos
presentan clulas gigantes; no hay necrosis: tienden a agruparse y a evolucionar con
fibrosis.
La mayora de los pacientes se recobra. Algunos fallecen por fibrosis pulmonar o rara vez,
por compromiso del sistema nervioso central.
Hiperplasias
Hiperplasia Ganglionar
(linfoadenitis hiperplstica) (fig. 3-1)
Las hiperplasias reactivas son proliferaciones benignas de clulas de uno o ms de los
diferentes compartimientos anatmicos e inmunolgicos de los tejidos linfoides. As, las
hiperplasias pueden comprometer los folculos, que son zonas B, las reas interfoliculares o
paracorticales que son timo dependientes (clulas T) o las clulas de los senos que
pertenecen al sistema macrfago-monocitoide. La plasmocitosis de los cordones medulares,
que suele acompaar a la hiperplasia folicular, es tambin un signo de respuesta de clulas
B. Las proliferaciones en la regin paracortical a menudo son hiperplasias T, aunque
pueden ser tambin proliferaciones de clulas B que han migrado a esta zona a partir de
centros foliculares estimulados.
Figura 3.1
A: ganglio linftico normal, B: hiperplasia folicular, C:
hiperplasia interfolicular, D: histiocitosis sinusal, E:
hiperplasia mixta (segn Bonner & Erslev, en: Rubin &
Farber 1994, modificado)
El estmulo para las hiperplasias no se conoce, pero muchas de ellas son resultado de
agentes bacterianos o virales o de sus productos. El aspecto morfolgico de las diversas
hiperplasias, aun de aqullas debidas a los mismos estmulos, vara con la edad, capacidad
inmunolgica y contacto previo con el agente. Adems, el cuadro histopatolgico vara con
el tiempo de exposicin y la duracin del estmulo.
Los caracteres morfolgicos comunes de las hiperplasias son: conservacin de la
arquitectura fundamental del ganglio, expansin de alguna de las zonas o compartimientos
del ganglio, y proliferacin policlonal de los elementos linfoides o de estirpe macrofgica.
Hiperplasia folicular
En ella predomina la hiperplasia de los folculos linfticos. Ejemplos son la hiperplasia
folicular inespecfica, la enfermedad de Castleman.
Hiperplasia interfolicular
Hay hiperplasia linfoide de la zona parafolicular, con linfocitos, inmunoblastos y
plasmocitos; folculos linfticos poco aparentes. Ejemplos: hiperplasia interfolicular en
infecciones virales, postvacuna, reaccin a la terapia con difenilhidantona, lupus
eritematoso.
Hiperplasia mixta
Hay hiperplasia folicular e interfolicular; a veces se agrega la hiperplasia sinusal. Ejemplos:
mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis.
Mononucleosis infecciosa. Enfermedad linfoproliferativa benigna, autolimitada, causada
por el virus de Epstein-Barr. En la mayora de los pases, en particular en condiciones de
subdesarrollo, hay una infeccin primaria por virus Epstein Barr, generalmente
asintomtica, que deja inmunidad. Adolescentes o adultos jvenes de mejor condicin
socio-econmica, que no han sufrido la infeccin en la infancia, pueden contagiarse por la
saliva (enfermedad del beso ). El virus penetra en la faringe y se replica en el epitelio
farngeo, provocando fiebre, faringitis, aumento de volumen generalizado de ganglios
linfticos y aparicin en la sangre de clulas linfoides atpicas.
Patogenia: el virus se une a los linfocitos B por los receptores de superficie; se integra al
genoma y transforman una pequea proporcin de las clulas B que se multiplican
(hiperplasia). Las clulas B estimulan intensa respuesta de clulas T, en forma de clulas
linfoides atpicas T o inmunoblastos T; stos son citotxicos: destruyen las clulas B y cesa
la infeccin.
Microscopa: los ganglios presentan hiperplasia folicular e interfolicular; en los seos
pueden observarse las clulas linfoides atpicas, algunas a veces binucleadas, que pueden
confundirse con las clulas de Reed-Sternberg de la enfermedad de Hodgkin.
Linfoadenopatia Angioinmunoblastica
La linfoadenopata angioinmunoblstica es una hiperplasia de clulas linfoides que
determina un aumento de volumen generalizado de los ganglios linfticos. Se acompaa de
hepato-esplenomegalia, lesiones maculopapulares de la piel, fiebre y baja de peso.
La lesin es poco frecuente; predomina en ancianos. Generalmente es idioptica; otras
veces es secundaria a medicamentos, por ejemplo la penicilina.
Microscopa: arquitectura ganglionar borrada por una proliferacin difusa policlonal de
linfocitos, plasmocitos e inmunoblastos, con infiltracin de eosinfilos. Los vasos
sanguneos del ganglio son prominentes, con ramificacin arboriforme. Se observa depsito
de material PAS positivo intersticial, constituido por inmunoglobulinas y restos celulares.
Puede haber un infiltrado celular similar en otros rganos. Ej: mdula sea, piel.
Evolucin: alrededor del 20% de los pacientes se recuperan. En otros, la proliferacin
celular evoluciona hacia un linfoma inmunoblstico. Otros desarrollan una deficiencia
inmunolgica progresiva que lleva a la muerte por infeccin.
En alrededor del 50% de los casos, la aplasia o hipoplasia es idioptica, mediada por un
mecanismo inmune. En otros casos puede ser secundaria a: radiacin, sustancias txicas
como el benzol, medicamentos como la aminopirina o las drogas antitumorales.
La anemia de Fanconi es una infrecuente forma familiar de anemia aplstica, que se
manifiesta a temprana edad; se asocia con malformaciones renales, esplnicas y seas.
Morfologa: en los casos de comienzo brusco o reciente, la mdula aparece blanco
griscea, edematosa (mdula gelatinosa ); histolgicamente, se observan clulas adiposas,
entre las cuales hay una sustancia amorfa plidamente basfila o eosinfila; elementos
hematopoyticos inaparentes o muy escasos. En los casos de comienzo gradual, los
espacios medulares estn ocupados por mdula amarilla; no se reconocen elementos
hematopoyticos o se encuentran en muy escasos foquitos. Puede haber leve infiltracin
focal de linfocitos y plasmocitos.
Evolucin: los casos secundarios pueden recuperarse despus de eliminada la exposicin a
la sustancia causante. La forma idioptica es de relativo mal pronstico en cuanto a su
recuperacin. Un porcentaje bajo de aplasias medulares puede evolucionar a leucemia
mieloide aguda.
Mieloftisis
Es el reemplazo del tejido hematopoytico por un tumor maligno, como un carcinoma
extensamente metastsico, mieloma, leucemia o mieloma.
Sindromes Mieloproliferativos
Los sndromes mieloproliferativos son procesos proliferativos de tipo maligno de la mdula
hematopoytica, de causa en general desconocida. Se caracterizan por proliferacin
excesiva de clulas de una o ms series de la mdula, que aparece acentuadamente
hipercelular, con clulas adiposas muy escasas o ausentes. Durante su evolucin, un tipo de
Trombocitemia Esencial
La trombocitemia esencial es el ms infrecuente de los sndromes mieloproliferativos
crnicos. Se caracteriza por proliferacin de las tres series, con predominio de
megacariocitos. En el examen histolgico de la mdula los megacariocitos aparecen
formando grandes grupos compactos; presentan ncleos muy irregulares.
Hay un acentuado aumento del nmero de plaquetas en la sangre perifrica, las que tambin
presentan variaciones de forma y tamao; muchas son funcionalmente anmalas, por lo
cual la enfermedad se manifiesta clnicamente por hemorragias.
Referencias bibliogrficas
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Wittels B (1985) Surgical Pathology of Bone Marrow. Saunders Co., Philadelphia
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Figura 4.1
Hernia diafragmtica congnita.
Prolapso de intestino en la
cavidad torcica izquierda (segn
Sucheston & Cannon 1973,
Congenital Malformations, Davis
Co., Philadelphia; modificado)
Primitivamente las cavidades pleurales estn comunicadas con la abdominal por sendos
conductos o canales pleuro-peritoneales . Normalmente estos canales se cierran por la
fusin del septum transversum con las membranas pleuro-peritoneales. La fusin tiene
lugar en la 6a y 7a semanas, primero al lado derecho; despus, al izquierdo. La fusin se
produce as antes de la desaparicin de la hernia umbilical fisiolgica (10a semana).
La hernia diafragmtica congnita es una malformacin frecuente (1 en 2.000 nacimientos),
en el 80% de los casos se produce al lado izquierdo, lo que probablemente est relacionado
con la desaparicin ms tarda del conducto pleuro-peritoneal izquierdo. El prolapso de
vsceras abdominales tiene lugar tan pronto se reduce la hernia umbilical fisiolgica. La
cavidad pleural afectada contiene por lo comn intestino delgado, estmago, bazo y parte
del colon; cuando el foramen es grande, adems, el lbulo izquierdo del hgado. De regla
hay hipoplasia y atelectasia del pulmn correspondiente y desplazamiento del mediastino,
junto con el corazn, hacia el lado opuesto, en que no rara vez, hay hipoplasia pulmonar. El
abdomen suele estar excavado. La gravedad de la anomala depende en ltimo trmino del
grado de hipoplasia pulmonar.
Fistula Traqueo-Esofagica
El esfago y el rbol trqueo-bronquial se originan a partir del intestino anterior del
embrin: es un solo tubo, que luego da origen al divertculo respiratorio, ventral, que se
separa del esfago por el tabique trqueo-esofgico. El tabique se cierra completamente en
la cuarta semana.
Formas
La persistencia anmala de comunicacin entre el esfago y la trquea tiene 3 formas ms
comunes (Fig. 4-2):
Fstula trqueo-esofgica distal con atresia esofgica: la porcin esofgica superior
termina en saco ciego; la porcin inferior tiene una comunicacin fistulosa con la trquea
(ms del 90%).
Fstula trqueo- esofgica proximal con atresia esofgica: la porcin superior del
esfago est comunicada con la trquea a travs de una fstula; la porcin inferior tiene un
saco ciego por arriba, y est normalmente comunicada con el estmago por abajo (cerca del
1% de los casos)
Fstula trqueo-esofgica sin atresia esofgica: fstula entre esfago y trquea (forma en
H, cerca del 5% de los casos).
Figura 4.2
a: atresia esofgica con fstula trqueo-esofgica distal, b:
atresia esofgica con fstula trqueo-esofgica proximal, c:
fstula trqueo-esofgica sin atresia esofgica
Consecuencias
En el feto la atresia esofgica impide el paso normal de lquido amnitico al tubo digestivo,
con la consecuente acumulacin excesiva de lquido en el saco amnitco (polihidroamnios).
En el recin nacido el saco esofgico superior ciego tiende a llenarse con mucus, el que es
aspirado va laringe. En la atresia con fstula inferior el estmago tiende a llenarse con aire.
En la atresia con fstula superior tiende a haber aspiracin de contenido alimentario. La
comunicacin en H puede determinar infecciones respiratorias a repeticin.
La atresia esofgica sin fstula tiene una frecuencia de cerca del doble de la fstula sin
atresia.
Duplicaciones
Pueden presentarse desde el esfago hasta el ano, ms comunes en leon y yeyuno. Se
observan como formaciones esfricas o tubulares adosadas al tubo digestivo; pueden estar
aisladas del lumen (quistes entricos), o bien comunicadas con l, formando divertculos.
Las duplicaciones pueden ser asintomticas, o causar obstruccin intestinal o
intususcepcin.
Diverticulo de Meckel
Malformaciones Anorrectales
En la atresia rectal y la agenesia anorrectal el intestino termina a distancia del piso plvico;
son la manifestacin de una alteracin grave en el proceso de unin del esbozo
endodrmico constituido por el intestino posterior y el esbozo ecto-mesodrmico que
concurren en la formacin de los rganos anorrectales. La correccin quirrgica de esta
anomala es muy compleja.
En la imperforacin anal el intestino termina en el piso plvico: slo hay oclusin por una
membrana cutnea, que corresponde a la persistencia de la membrana anal del embrin.
Enfermedad de Caroli
Sin tendencia familiar, se manifiesta a cualquier edad. Caracterizada por dilatacin sacular
de conductos biliares intrahepticos, que generalmente compromete segmentos hepticos.
En las cavidades se pueden formar clculos biliares; tambin son susceptibles a la
infeccin.
Pancreas Heterotopico
Se presenta como pequeas masas, generalmente menores de un 1 cm., en la mucosa o en la
tnica muscular propia, ms frecuentemente en duodeno, estmago y yeyuno. Su aspecto
ms caracterstico en el antro gstrico es el de una lesin solevantada ssil, a veces
umbilicada en la desembocadura de un conducto central.
Histologa: formado por lobulillos de pncreas exocrino, a veces con islotes de
Langerhans.
Carcinoma Esofagico
El carcinoma del esfago se observa de preferencia en el tercio inferior (40%), seguido del
tercio medio y del tercio superior. Macroscpicamente puede ser de forma infiltrativa o
ulcerada. Produce estenosis y obstruccin.
Histologa
Alrededor del 90% de los cnceres esofgicos son carcinomas epidermoides, seguidos en
frecuencia por los adenocarcinomas (8%). Los adenocarcinomas del esfago se pueden
originar en la mucosa gstrica metaplstica del esfago inferior (esfago de Barrett ); esta
metaplasia es consecuencia de esofagitis por reflujo de jugo gstrico. Hay que tener en
cuenta que la mayora de los adenocarcinomas que se encuentran en el tercio inferior del
esfago no son primarios, sino que corresponden a infiltracin por un carcinoma gstrico.
El carcinoma esofgico invade las tnicas del rgano; tiene tendencia a extenderse por la
submucosa. Puede infiltrar y perforarse al rbol trqueo-bronquial. Da metstasis
ganglionares (el cncer del tercio superior, a los ganglios cervicales; el del tercio medio a
los ganglios mediastnicos; el del tercio inferior, a ganglios celacos, retroperitoneales, y
gstricos izquierdos). Puede dar metstasis hematgenas; pero generalmente lleva a la
muerte antes por la caquexia y por las consecuencias de la invasin local.
Patogenia
En la gnesis del carcinoma esofgico se postula la intervencin de deficiencias vitamnicas
que perturban la maduracin normal del epitelio pavimentoso, lo que determinara mayor
frecuencia de esofagitis, favorecida por alimentos abrasivos y alcohol. Sobre este terreno
pueden actuar mutgenos como tanino (presente en bebidas alcohlicas y en el t),
carcingenos del humo del tabaco y compuestos nitrosos. En una regin de China con alta
frecuencia de cncer esofgico se atribuye importancia a alimentos contaminados con
hongos.
Gastritis Aguda
Existen gastritis agudas catarrales secundarias a infecciones virales o bacterianas generales,
en tales casos el compromiso gstrico no es lo importante de la enfermedad. Actualmente
son raras las gastritis supuradas en el curso de sptico-piohemias.
Gastritis aguda erosiva o ulcerada
La gastritis aguda erosiva o ulcerada se observa principalmente en dos situaciones:
1) Secundaria a cuadros patolgicos graves con repercusin multiorgnica: estrs, shock,
sepsis, lesiones graves del sistema nervioso central.
2) Secundaria a ingestin de alcohol, cido acetilsaliclico, antiinflamatorios no esteroidales
Morfologa: Mucosa gstrica hipermica, edematosa, con petequias dispersas, erosiones e
incluso lceras.
Patogenia: se han propuesto los siguientes mecanismos, aunque no se demuestran en todos
los casos: hipersecrecin de cido clorhdrico, modificaciones microcirculatorias inducidas
por el shock o la sepsis que determinan isquemia, menor produccin de mucus, dficit de
prostaglandinas (los antiinflamatorios inhiben su sntesis).
Evolucin: cuando es secundaria a enfermedades graves, a veces constituye un fenmeno
agnico terminal; en general pasa inadvertida. En algunas ocasiones, las lesiones erosivas o
ulceradas pueden sangrar o , rara vez, perforarse. Cuando cede el fenmeno inflamatorio,
las erosiones curan por regeneracin de la mucosa. Las lceras curan por tejido granulatorio
(que deja una cicatriz a menudo imperceptible) y regeneracin de la mucosa.
Gastritis corrosiva
Se denomina gastritis corrosiva a una lesin gstrica producida por sustancias custicas,
ingeridas por accidente o con fines suicidas. No es primariamente un proceso inflamatorio,
sino una necrosis con fenmenos reparativos variables.
Hay sustancias como el sublimado (bicloruro de mercurio) o el cido fnico, que producen
coagulacin de la mucosa. Otras, como la soda y la potasa (hidrxido de potasio) producen
reblandecimiento.
La necrosis, en las formas menos graves, afecta las cspides de los pliegues de la mucosa
gstrica; pero puede ser difusa, superficial o profunda, a veces con necrosis, desgarro y
perforacin de la pared. Si el individuo sobrevive, las partes necrosadas o escaras de la
mucosa son aisladas de los tejidos remanentes por un proceso de reblandecimiento, y
terminan desprendindose. Se forman lceras longitudinales que corresponden a los
pliegues de la mucosa, o bien lceras ms extendidas. Cuando estas lceras curan, quedan
cicatrices que retraen el estmago y eventualmente pueden estenosar u obliterar
completamente el cardias, el ploro y aun el resto del estmago.
Gastritis Crnica
Las gastritis crnicas con gran fibrosis o granulomas, de causa tuberculosa o sifiltica son
muy raras. La gastritis crnica ms frecuente es la llamada gastritis crnica simple o
gastritis crnica comn o, simplemente, gastritis crnica.
Gastritis crnica
Es una inflamacin que afecta slo la mucosa; no tiene alteraciones macroscpicas
caractersticas, ni sintomatologa definida; puede ser asintomtica. Es una entidad de
diagnstico histopatolgico.
Histolgicamente se reconocen dos variedades principales:
Gastritis crnica superficial: caracterizada por alteraciones degenerativas en las clulas
del istmo, infiltracin de linfocitos y plasmocitos preponderantemente en la porcin
superficial de la lmina propia, entre las fovolas gstricas; la infiltracin generalmente
incluye variable cantidad de neutrfilos.
Gastritis crnica atrfica: mucosa adelgazada, con disminucin de glndulas y
simplificacin de las glndulas remanentes; infiltracin linfocitaria y plasmocitaria en todo
el espesor de la lmina propia, acompaada de neutrfilos (Fig. 4-3); en la mucosa fndica
puede producirse un reemplazo de las glndulas caractersticas por glndulas de tipo
pilrico (metaplasia pilrica); tanto en la mucosa fndica como en la pilrica puede haber
tambin una metaplasia intestinal: el epitelio de las fovolas y de las glndulas est
reemplazado principalmente por clulas caliciformes y clulas cilndricas similares a las
clulas de funcin absortiva del intestino (enterocitos).
Figura 4.3
Gastritis crnica atrfica
Ulcera Gstrica
Ulcera gstrica es una prdida focal de tejido que compromete al menos todo el espesor de
la mucosa y parte de la submucosa, pudiendo extenderse a todo el espesor del rgano; cura
por reparacin de las tnicas subyacentes a la mucosa y por regeneracin atpica de la
mucosa. Se diferencia de la erosin gstrica en que sta es una prdida focal de tejido que
compromete solamente parte del espesor de la mucosa, con destruccin de epitelios y
lmina propia, que cura por regeneracin de la porcin de la mucosa perdida.
Macroscopa
Las zonas donde ms frecuentemente se produce una lcera pptica son las siguientes:
1. Duodeno:
5. Divertculo de Meckel (en mucosa de tipo intestinal vecina a mucosa de tipo fndico).
Figura 4.4
Ulcera gstrica. En el fondo de la
lcera, arteria corroda
Figura 4.5
Ulcera gstrica. Los bordes, delimitados por
tejido necrtico (punteado)
Histologa
El aspecto caracterstico de una lcera activa que ha ha sufrido varias crisis previas es el
siguiente: el fondo de la lcera est formado, desde la superficie a la profundidad, por las
siguientes capas: tejido necrtico y fibrina; polinucleares; tejido granulatorio; tejido
conectivo fibroso (base de la lcera o callo) (Fig. 4-5). La mucosa de los bordes presenta
anaplasia de regeneracin, con formacin de pequeas fovolas y una capa de epitelio
aplanado que comienza a reepitelizar el fondo de la lcera. La muscular de la mucosa y la
muscular propia estn interrumpidas; los cabos de la muscular propia, a ambos lados del
callo, estn ascendidos hacia la muscular de la mucosa.
plipo hiperplstico
Tumores benignos:
adenoma, leiomioma
Tumores malignos:
Plipo hiperplsico
Es una hiperplasia focal de clulas foveolares. Aunque poco comn, es la lesin poliposa
benigna ms frecuente del estmago. Son ssiles o pediculados, generalmente menores de
1,5 cm.
Histologa: fovolas elongadas, irregulares y tortuosas, entre las cuales la lmina propia
est edematosa. Se lo considera una manifestacin de hiperregeneracin secundaria a
destruccin focal de la mucosa.
Adenoma
Es infrecuente, tiene la forma de un plipo ssil, ubicado casi siempre en el antro.
Microscpicamente, generalmente se origina en mucosa con metaplasia intestinal; es un
adenoma tubular o papilar (velloso) con displasia. Las clulas neoplsicas recuerdan al
epitelio de intestino: cilndricas con chapa estriada y muy escasas clulas caliciformes. La
displasia se manifiesta con ncleos hipercromticos, alargados, pseudoestratificados, a
Carcinoma
Es el tumor clnicamente ms frecuente en el estmago y la primera causa de muerte por
cncer en Chile. La tasa de mortalidad por cncer gstrico en Chile es la segunda en el
mundo despus de la de Japn.
Ms frecuente en varones (2/1); ms de las tres cuartas partes de los pacientes son mayores
de 50 aos, predominantemente en la sptima dcada de la vida.
Puede originarse en cualquier zona del estmago; sin embargo, es ms frecuente en el
tercio antral y en la curvatura menor.
Tipos histolgicos principales
Adenocarcinoma tubular. Puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o
poco diferenciado. En las formas mejor diferenciadas las clulas neoplsicas presentan
diferenciacin de tipo intestinal, por lo que se les denomina "carcinomas gstricos de tipo
intestinal".
Adenocarcinoma de clula en anillo de sello. Tiende a infiltrar en forma dispersa la pared
gstrica.
Carcinoma anaplstico.
Figura 4.6
Carcinoma gstrico avanzado. Tipos de Borrmann
El carcinoma gstrico de tipo linitis plstica es una variedad del tipo IV de Borrmann:
carcinoma de forma macroscpica infiltrativa, que se extiende difusamente a todo el
estmago. Corresponde a un carcinoma, generalmente de clulas en anillo de sello, con
abundante estroma fibroso en las tnicas submucosa, muscular y serosa. El estmago
conserva su forma, pero es ms pequeo, rgido y de pared uniformemente engrosada.
Diseminacin
El carcinoma gstrico infiltra las tnicas gstricas y la serosa. Cuando est vecino al cardias
tiende a infiltrar el esfago; en cambio es rara la invasin del duodeno en los del tercio
inferior, con excepcin del carcinoma de clulas en anillo de sello. Da metstasis
linfgenas, en primer lugar a los ganglios de curvatura menor, mayor, pilricos y cardiales,
segn la ubicacin del tumor primario. Da metstasis hematgenas siguiendo el modelo
porta.
Etiologa y patogenia
El cncer del estmago tiende a ser ms frecuente en estratos socio-econmicos bajos y en
poblaciones rurales. A medida que aumenta el grado de desarrollo de un pas, disminuye la
Las siguientes condiciones se han definido como de riesgo para el desarrollo de carcinoma
gstrico:
a) La gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal;
b) La anemia perniciosa, la lcera pptica (discutible) y el antecedente de gastrectoma con
gastro-enteroanastomosis; el factor comn en estas tres condiciones es la gastritis atrfica;
c) El adenoma gstrico.
Como se ha sealado, la gastritis crnica con metaplasia intestinal parece ser la condicin
de riesgo ms frecuente; sin embargo, no puede considerarse lesin precancerosa
propiamente tal, porque las clulas no presentan heterotipa. Es posible que la gastritis
favorezca la accin de agentes cancergenos y llevan en una baja proporcin de los casos a
una displasia del epitelio, que es la lesin precancerosa.
Correa ha elaborado la siguiente hiptesis para explicar el desarrollo del carcinoma tubular
de tipo intestinal del estmago: el tumor es el resultado final de una serie de fases sucesivas
en una evolucin de decenios; la primera se realiza en la niez o en la juventud, con una
gastritis crnica superficial producida por infeccin con Helicobacter pylori . La gastritis
superficial pasa a gastritis atrfica; esta fase sera consecuencia de un consumo exagerado
de sal (NaCl) en la dieta. La atrofia de la mucosa determina una elevacin del pH, que
favorece la transformacin de nitratos en nitritos; stos intervienen en el desarrollo de la
metaplasia intestinal. En estas condiciones se favorecera la sntesis y la accin de
compuestos mutagnicos de la dieta, o sintetizados a partir de sustancias de la dieta.
Linfoma
Los linfomas primarios del estmago constituyen el 2% de todos los linfomas y de
alrededor de la mitad de los linfomas del tubo digestivo. Se originan en la mucosa. Son
tumores solevantados, o ulcerados, a veces con mltiples mamelones, o con extensa
infiltracin de la mucosa y submucosa, lo que se manifiesta por pliegues gstricos gruesos e
irregulares. Histolgicamente son linfomas no-Hodgkin. En el examen anatomo-patolgico
puede ser difcil distinguir un linfoma de un carcinoma anaplstico, un linfoma nodular de
una hiperplasia folicular linftica benigna (pseudolinfoma ), y un linfoma gstrico primario
del compromiso secundario del estmago a partir de un linfoma de origen extra-gstrico.
Enterocolopata hemorrgica
Patogenia. Es consecuencia de hipoperfusin en cuadros como el shock y la insuficiencia
cardaca, sin oclusin de los vasos mesentricos.
Morfologa. Compromete el intestino delgado o el grueso, con hemorragia y necrosis de la
mucosa y submucosa, de distribucin segmentaria o en focos mltiples, a veces alejados
entre s; no hay necrosis de la tnica muscular ni reaccin inflamatoria de la serosa. La
necrosis de la mucosa da origen a una inflamacin pseudomembranosa (enterocolitis
isqumica ).
Evolucin. Si el paciente sobrevive, la lesin es recuperable con regeneracin y reparacin.
En otras ocasiones puede complicarse con infeccin bacteriana.
Obstruccin Intestinal
Se entiende por obstruccin intestinal la presencia de estenosis u oclusin orgnica del
lumen, o bien ,las alteraciones de la motilidad de la pared que impiden la progresin del
contenido intestinal.
Las causas de obstruccin orgnica pueden ser:
a) impactacin de cuerpos slidos en el lumen: clculos biliares que pasan al intestino por
una fstula colecisto-duodenal o colecisto-yeyunal, deposicin estercorcea, ovillos de
parsitos (scaris en nios), bezoar (cuerpo extrao formado en el estmago por material
vegetal de los alimentos o por pelos);
b) engrosamiento de la pared: cicatrices, tumores, vlvulo, intususcepcin;
c) compresin extrnseca: ms frecuentemente por bridas o hernia estrangulada (Fig. 4-7).
Figura 4.7
a: hernia, b: intususcepcin, c: obstruccin intestinal por
bridas, d: vulo
Vlvulo
Es la torsin de ms de 180 grados de un segmento de intestino que tiene meso (intestino
delgado, sigmoides) (Fig. 4-7). En el intestino delgado frecuentemente es provocado por la
presencia de bridas fibrosas entre asas; en el sigmoides, por un meso amplio. La torsin
determina obstruccin del lumen y adems de los vasos sanguneos y provocar un infarto
intestinal.
Intususcepcin
Es la invaginacin de un segmento de intestino en el segmento vecino, generalmente el
distal. Suele ser desencadenada por una lesin con aumento de volumen focal de la pared
(plipos o cncer en los adultos). Es ms frecuente en nios menores de 1 ao,
generalmente en el leon distal, donde hay una hiperplasia folicular linftica fisiolgica.
El segmento invaginado sufre obstruccin y compresin vascular, con edema, hemorragia e
infarto; estas alteraciones tambin pueden afectar al segmento externo o vaina (Fig. 4-7).
Hernia estrangulada
Es una complicacin de una hernia o protrusin de un asa de intestino, cubierta por
peritoneo visceral y parietal, a travs de un orificio o una zona de debilidad de la pared
abdominal (Ej.: hernia del conducto inguinal). La estrangulacin consiste en el
atascamiento irreductible por constriccin del asa por el borde del orificio herniario, con la
consecuente compresin vascular, necrosis y gangrena (Fig. 4-7).
Inflamacin catarral
La inflamacin catarral del intestino delgado o grueso puede ser secundaria a intolerancia a
alimentos, intoxicacin alcohlica, infeccin por Salmonella , Escherichia coli
enteroinvasora, Yersinia , Campilobacter o virus.
Morfologa: el intestino est dilatado; la mucosa, hipermica, a veces con petequias, con
abundante secrecin de mucus e infiltracin de polinucleares en la lmina propia de la
mucosa.
Inflamacin pseudomembranosa
Existen dos formas de inflamacin pseudomembranosa: una reaccin inespecfica del
intestino delgado o grueso a factores como la coprostasia, la uremia, la infeccin por
Shigella o la isquemia (enteritis o colitis isqumica), y otra forma que constituye una
entidad: la colitis pseudomembranosa (Fig. 4-8).
Figura 4.8
Colitis pseudomembranosa profunda
Tuberculosis intestinal
La primoinfeccin tuberculosa de localizacin intestinal es la ms frecuente despus de la
pulmonar; se produce por ingestin de bacilos, generalmente en la leche. Se produce una
lesin caseosa ulcerada pequea en el leon, cerca de la vlvula ileo-cecal que cura con
rapidez y deja una cicatriz en general imperceptible. Hay una linfoadenitis caseosa en
ganglios mesentricos, que cura con calcificacin.
Fiebre tifoidea
El nombre de esta enfermedad deriva de tu``fo" (tyvphos) oscurecimiento (de los sentidos).
Las enfermedades llamadas propiamente tifus son producidas por rickettsias. Por ejemplo,
el tifus exantemtico, producido por una rickettsia que tiene un ciclo hombre-piojo-hombre.
Igual que la tifoidea se caracterizan clnicamente por malestar, cefalea intensa, fiebre,
estupor y erupcin cutnea.
La fiebre tifoidea, causada por Salmonella typhi (bacilo de Eberth) es una septicemia con
compromiso del sistema retculoendotelial con proliferacin de histiocitos y formacin de
tifomas (granulomas histiocitarios con tendencia a la necrosis) y lesiones intestinales
caractersticas. El bacilo se ingiere con agua y alimentos contaminados.
Figura 4.9
Ulcera intestinal tuberculosa. Ulcera
transversal, anular. En el fondo y en los
bordes, mltiples tubrculos
Lesiones intestinales
Siguen un curso en cuatro etapas, que en general coinciden con cada semana de la
enfermedad clnica (Fig. 4-10 y 4-11):
Tumefaccin medular (primera semana): compromiso de las placas de Peyer (ileotifus),
de los folculos linfticos del colon derecho (colotifus), o de ambos sectores (ileocolotifus).
Las placas se presentan con su contorno ovalado muy destacado, solevantadas, hmedas y
blandas, encefaloideas. Histologa: edema e infiltracin por clulas de Rindfleisch
(histiocitos que pueden fagocitar linfocitos, eritrocitos y bacterias)
Escarificacin (segunda semana): la superficie de la placa aparece necrtica, de color
amarillento verdoso, adherente.
Ulcera sucia (tercera semana): se desprende el material necrtico y queda una solucin de
continuidad de bordes y fondo anfractuosos. En el leon son caractersticamente lceras
ovaladas de eje mayor longitudinal, predominantemente antimesentricas. En el colon,
redondas, sin distribucin especial en el permetro.
Ulcera limpia (cuarta semana): se ha removido el material necrtico; los bordes y el fondo
aparecen ms lisos.
En la sucesin cronolgica descrita, la evolucin de las lesiones ms cercanas a la vlvula
ileo-cecal estn en una fase algo ms avanzada que la del resto.
Figura 4.10
Tifoidea. Aspecto macroscpico: a: tumefaccin medular, b:
escarificacn, c: lcera sucia
Figura 4.11
Tifoidea. Aspecto macroscpico: a: tumefaccin medular, b:
escarificacin, c: lcera sucia
Lesiones extraintestinales
Rosolas: en primera a segunda semana. Manchas rojizas de la piel, de 1 a 5 mm.,
especialmente en cara anterior del abdomen. Histologa: capilares drmicos dilatados
rodeados por edema y macrfagos.
Infiltracin histiocitaria dispersa y tifomas en: ganglios mesentricos, bazo
(esplenomegalia blanda 200-500 g), hgado y mdula sea.
Lesiones degenerativas: tumefaccin turbia heptica (hepatomegalia); tumefaccin turbia,
degeneracin hidrpica y degeneracin grasosa miocrdica, con necrosis celular e
infiltracin redondocelular (miocarditis tfica). Degeneracin de Zenker en msculos
abdominales.
Compromiso de vescula biliar: la vescula es un reservorio de bacilos, a partir del cual el
individuo se convierte en portador (y diseminador) de grmenes. Puede haber colecistitis
aguda durante o despus de la enfermedad (incluso aos): la inflamacin puede ser catarral,
purulenta o gangrenosa, con o sin litiasis.
Convalescencia y complicaciones
En la convalescencia se regeneran las lceras, sin dejar estenosis; desaparece la
proliferacin histiocitaria. Las complicaciones de las lceras intestinales son: hemorragia,
ms frecuente en la tercera y cuarta semana , y perforacin, ms frecuentemente en la
segunda, tercera y cuarta semana.
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de causa y patogenia desconocidas, que evoluciona por crisis de diarrea, fiebre
y dolor abdominal. Se caracteriza por una inflamacin crnica segmentaria transmural del
intestino, en ocasiones granulomatosa. En el curso de la enfermedad pueden producirse,
adems, lesiones extraintestinales: uvetis, colangitis esclerosante y amiloidosis.
Lesin intestinal
Macroscopa: la lesin intestinal afecta en alrededor de la mitad de los casos un segmento
comprendido por la porcin distal del leon y el ciego, le siguen en frecuencia los
compromisos de un segmento de: intestino delgado, colon (colitis granulomatosa ) y tracto
anorrectal. Pueden estar afectados dos segmentos alejados, entre los cuales la pared
intestinal est indemne.
El segmento intestinal afectado mide desde unos pocos centmetros hasta ms 25 cm. de
longitud. Est ligeramente disminuido en su dimetro externo, con la pared engrosada y el
lumen estrechado. En la superficie interna se observan lceras superficiales lineales, unidas
en trechos por lceras transversales, que delimitan islotes de mucosa algo tumefacta; el
conjunto se asemeja a una calle empedrada (Fig. 4-12).
Histologa: hay infiltracin inflamatoria crnica de la lmina propia de la mucosa, edema
de la submucosa y subserosa, en las que se observan acmulos redondeados de linfocitos.
En la mucosa se observan erosiones, que luego se transforman en las lceras lineales
descritas. Algunas lceras, muy estrechas, penetran hacia la tnica muscular (fisuras). En
alrededor de la mitad de los casos se observan granulomas epiteloideos (sin necrosis) en la
submucosa, subserosa y ganglios linfticos mesentricos.
Figura 4.12
Enfermedad de Crohn. G: granulomas, L:
folculos linfoides, F: fstula (segn Rubin
& Farber 1994, modificado)
Complicaciones
Estas son:
1) obstruccin intestinal;
2) perforacin por una fisura transmural;
3) fstulas: la extensin transmural de las fisuras da origen a fstulas de fondo ciego en el
mesenterio, o que comunican con otras asas intestinales, tero, vagina, vejiga, o a la piel
perianal;
4) cncer: mayor riesgo de carcinoma intestinal en la enfermedad de Crohn.
Lesin intestinal
Morfologa: afecta solamente el intestino grueso, sin extenderse al intestino delgado. De
regla se compromete el recto y adems una variable extensin en continuidad al sigmoides
y resto del colon, y puede llegar incluso hasta el ciego. En las zonas comprometidas la
inflamacin es difusa.
En las crisis de actividad la mucosa es hipermica y friable; la lesin afecta la mucosa y la
porcin superficial de la submucosa. Hay lesiones degenerativas del epitelio con prdida de
mucina en el citoplasma. Infiltracin leucocitaria de la lmina propia, exudado de
polinucleares al lumen de las criptas (abscesos crpticos ), prdida del epitelio y erosin del
borde de la cripta, confluencia de erosiones y profundizacin de la destruccin, lo que da
origen a extensas lceras confluentes, poco profundas, con su fondo situado en la
submucosa. Entre las lceras, la mucosa remanente est tumefacta, con infiltracin
linfocitaria de la lmina propia, y signos regenerativos del epitelio, en forma de criptas
irregulares y ramificadas. Estos islotes de mucosa, solevantados respecto a las lceras, han
sido denominados pseudoplipos (Fig. 4-13).
Cuando la crisis pasa, hay reparacin con tejido granulatorio escaso y regeneracin de la
mucosa, con persistencia de criptas irregulares y ramificadas.
Complicaciones
Estas son hemorragia masiva y megacolon txico (dilatacin extrema del colon que puede
perforarse). Los pacientes con colitis ulcerativa idioptica de larga duracin (ms de 10
aos) tienen mayor riesgo de carcinoma del intestino grueso.
Figura 4.13
Colitis ulcerativa idioptica. Ulceras lineales (en negro)
Amebiasis
Causada por la Entamoeba histolytica , protozoo que habita en el intestino de alrededor del
10% de la poblacin mundial. La infeccin se adquiere por ingestin de la forma qustica
del parsito en el agua o alimentos contaminados con deposiciones humanas. En el intestino
delgado, el quiste libera 4 trofozoitos que miden 20 a 30 mm, que tienen un ncleo pequeo
excntrico. La mayora de las personas infectadas son portadores sanos asintomticos. Slo
algunas cepas de E. histolytica son patgenas; pero requieren otros factores, no bien
identificados an (condiciones de la flora bacteriana, estado inmunolgico del husped)
para que el parsito invada los tejidos mediante la lisis de las clulas por contacto directo
con ellas.
Complicaciones
Estas son:
1) confluencia de las lceras con extensa prdida de mucosa (ulceracin pancolnica), con
dilatacin y eventual perforacin;
2) ameboma : reaccin inflamatoria localizada exhuberante de tejido granulatorio y fibrosis
que pueden determinar obstruccin del lumen intestinal;
3) amibiasis heptica: focos hepticos de necrosis y cavitacin, pequeos o confluentes,
producidos por trofozoitos transportados desde el colon va porta (abscesos hepticos
amebianos );
4) amibiasis cutnea, pulmonar o cerebral: raras.
Enfermedad Celaca
Afecta principalmente a nios y adultos jvenes, caracterizada por intolerancia a la harina
de trigo, en particular a su porcin insoluble (gluten) y a un compuesto extrado de ste, la
gliadina. Se manifiesta por una lesin del intestino delgado que determina malabsorcin (de
protenas, grasas y vitaminas), diarrea, enflaquecimiento y retardo del crecimiento. Las
lesiones y la alteracin funcional desaparecen con una dieta permanente sin gluten.
Se ha descrito cierta susceptibilidad familiar. Una alta proporcin de los celacos tienen
antgenos HLA-B8 y HLA-DW3, que estn presentes normalmente en menos del 20% de la
poblacin.
Morfologa
La lesin compromete la mucosa en forma difusa, aunque es ms intensa en el yeyuno
proximal: disminuye en el duodeno y en el leon. La mucosa tiene un grosor normal o
aumentado; sin embargo, las vellosidades estn muy acortadas o ausentes, y las criptas
elongadas, por lo que la arquitectura de la mucosa se parece a la del intestino grueso (Fig.
4-14). Hay menor diferenciacin del epitelio superficial y de las criptas y aumento del
nmero de mitosis en ellas. Se observa aumento del infiltrado linfocitario y plasmocitario
de la lmina propia y aumento del nmero de linfocitos T intraepiteliales.
Patogenia
Se desarrollara en personas portadoras de genes que codifican receptores de gliadina en los
linfocitos. Al unirse al receptor, la gliadina activara un proceso que en ltimo trmino daa
las clulas epiteliales. A la destruccin del epitelio sigue un aumento de la proliferacin
epitelial, migracin de clulas menos diferenciadas, que al microscopio electrnico
muestran microvellosidades cortas, escasas e irregulares. La mantencin de la forma de las
Figura 4.14
Enfermedad celaca. A: mucosa normal (crculos negros en el
epitelio: clulas caliciformes), B: mucosa alterada
desaparicin de vellosidades, infiltracin redondocelular,
mitosis (cruces en el epitelio)
En la malabsorcin intervienen los siguientes factores: menor rea de absorcin por
acortamiento o desaparicin de las vellosidades y de las microvellosidades; alteracin del
metabolismo de las clulas epiteliales; deficiencia de disacaridasa, debido a la alteracin de
las microvellosidades.
Los pacientes con enfermedad celaca tienen mayor riesgo de linfoma del intestino delgado.
Apendicitis aguda
Es frecuente en jvenes, infrecuente en menores de 5 y mayores de 50 aos.
Patogenia
La infeccin es un elemento constante, generalmente producida por Escherichia coli y
estreptococo no hemoltico. La obstruccin es frecuente; participa siempre en las
apendicitis intensas y en las acompaadas de gangrena; la causa ms frecuente de
obstruccin es el coprolito, tambin pueden producirla scaris, cicatrices, hiperplasia de los
folculos linfticos o carcinoides. Por una parte, la obstruccin lleva a la acumulacin de
mucus, con distensin del rgano, hiperemia pasiva, edema y hemorragia, y eventualmente
isquemia. Por otra parte, la formacin de una cavidad cerrada por la obstruccin estimula la
proliferacin y virulencia de grmenes, que invaden el espesor de la pared y causan
gangrena y licuefaccin.
Formas
Figura 4.15
Apendicitis aguda. A: chancro primario, B:
ulceracin (y flegmn incipiente), C:
ulceracin y foco supurado (y flegmn), D:
gangrena y perforacin
Curacin
La apendicitis flegmonosa cura con reabsorcin del exudado y engrosamiento de la pared
por fibrosis intersticial difusa. En la reparacin subsecuente a la apendicitis ulcerada puede
producirse estenosis que puede llegar a la obliteracin del lumen. En la apendicitis con
perforacin puede producirse reparacin que deja pseudodivertculos apendiculares como
secuela.
Complicaciones
Estas son:
1) perforacin;
2) absceso periapendicular;
3) fstulas a rganos adyacentes (intestino, vejiga, vagina);
4) pileflebitis: inflamacin aguda sptica de la vena porta y ramas, a partir de la
tromboflebitis de las ramas de la vena mesentrica superior. La pileflebitis puede causar
abscesos hepticos.
5) peritonitis difusa;
6) septicemia.
Figura 4.16
Diverticulitis intestinal. D: divertculos, T:
tenias, F: fecalito
Patogenia
Se han sealado dos factores principales: a) hipertensin intraluminal: la dieta escasa en
fibras (propia de pases desarrollados) lleva a contracciones sostenidas del intestino; b)
menor resistencia del tejido conectivo que rodea a los vasos que penetran por la tnica
muscular.
Morfologa. Se afecta predominantemente el sigmoides, pero puede llegar hasta el colon
derecho. Se observan decenas o aun centenas de pseudodivertculos, generalmente menores
de 1 cm., constituidos por mucosa y submucosa de intestino grueso, revestidas por una
delgada prolongacin de la tnica muscular o sin ella. Contienen material fecal compacto.
Hay hipertrofia de la muscular propia vecina. La alteracin generalmente es asintomtica,
aunque algunas personas pueden tener molestias leves, como alteracin del trnsito o
distensin abdominal.
Complicaciones. La complicacin de los divertculos se denomina generalmente
enfermedad diverticular. Puede sobrevenir:
a) hemorragia,
b) diverticulitis y peridiverticulitis, que en ocasiones pueden causar abscesos
peridiverticulares, y muy rara vez peritonitis difusa,
c) estenosis,
d) fstulas (raras).
TUMORES
(plipos de Peutz-Jeghers)
Adenomas
Benignos
Leiomiomas
Plipos hiperplsticos linfoides
Malignos
Carcinoides
Linfomas
Carcinomas
Leiomiosarcoma
Plipos de Peutz-Jeghers
El sndrome de Peutz-Jeghers se hereda con tendencia autosmica dominante. Se
caracteriza por plipos del tubo digestivo y pigmentacin melnica mucocutnea. Los
plipos son ms frecuentes en el intestino delgado; pero tambin puede haber en el intestino
grueso y en el estmago. Se trata de hamartomas, constituidos por criptas y vellosidades
irregulares revestidas por epitelio normotpico, bien diferenciado, con enterocitos y clulas
caliciformes. En la lmina propia hay haces desordenados de musculatura lisa entre las
criptas.
Carcinoide
El carcinoide es una neoplasia de clulas endocrinas intraepiteliales. Se localiza, en orden
de frecuencia, en: apndice cecal, leon, y otros segmentos del tubo gastrointestinal. La
mayora de ellos son pequeos en el momento del diagnstico, particularmente en el
Linfoma
Los linfomas primarios del intestino delgado se originan en el tejido linfoide de la mucosa.
Se trata de linfomas no-Hodgkin, la mayora de linfocitos B. Se reconocen dos formas
principales de linfoma del intestino delgado:
a) Linfoma de tipo mediterrneo (frecuente en el Medio Oriente y en las costa sudoriente
del Mediterrneo). Se presenta en regiones con bajo nivel socio-econmico, generalmente
en hombres menores de 30 aos. Afecta predominantemente el duodeno o yeyuno
proximal, con infiltracin extensa o difusa de la mucosa y submucosa: puede manifestarse
clnicamente por malabsorcin. Citolgicamente es un linfoma linfo-plasmoctico; algunos
secretan cadena alfa de inmunoglobulina A (enfermedad de cadena alfa).
b) Linfoma de tipo occidental . Afecta a nios menores de 10 aos o adultos mayores de 40
aos. Se presenta como una masa tumoral, ms comn en el leon y se manifiesta
clnicamente por obstruccin y hemorragia.
Carcinoma
El carcinoma primario del intestino delgado se origina de preferencia en el duodeno (en la
vecindad de la papila de Vater) y en el yeyuno. El ubicado cerca de la papila tiende a ser
poliposo; los otros son ulcerados, en general anulares. El tipo histolgico ms frecuente es
el adenocarcinoma tubular.
El carcinoma del intestino delgado puede ser una complicacin rara de la enfermedad de
Crohn o de la enfermedad celaca.
Adenomas
Plipos de Peutz-Jeghers
Lipomas
Leiomiomas
Malignos
Carcinomas
Carcinoides
Linfomas
Leiomiosarcoma
Plipos juveniles
Son nicos, rara vez mltiples, ms frecuentes en nios y jvenes. Generalmente
pediculados, constituidos por criptas muy anchas, irregulares y distendidas (plipo de
retencin ). Frecuentemente estn erosionados y tienen tejido granulatorio en la lmina
propia, lo que puede dar lugar a hemorragia.
Plipos linfoides
Adenomas
El adenoma es la neoplasia ms frecuente del intestino grueso. Se presenta en forma de
plipo ssil o pediculado (adenoma poliposo o plipo adenomatoso ). Pueden dar
sintomatologa por obstruccin o hemorragia oculta. Generalmente son nicos. Tienen
algn grado de displasia, caracterizada por: a) alteraciones celulares (clulas cilndricas,
ncleos elongados, pseudoestratificados hasta francamente polimorfos, desdiferenciacin,
mitosis no restringida al tercio inferior de la cripta); b) alteracin de la arquitectura, tbulos
irregulares, ramificados, papilas.
Se reconocen tres formas histolgicas de adenoma:
Adenoma tubular: es la forma ms frecuente (75%). Son ssiles o pediculados.
Adenoma tubulo-velloso (tubulo-papilar): plipo ssil o pediculado.
Adenoma velloso (papilar): generalmente es de mayor tamao (ms de 3 cm), ssil, ms
frecuente en el recto. Macroscpicamente tienen forma de crisantemo o coliflor.
Se acepta que los adenomas son lesiones precancerosas. Algunos argumentos que apoyan
esta aseveracin son los siguientes:
1) Tienen displasia epitelial.
2) Especialmente los de mayor tamao, tienen una distribucin en el intestino similar a la
del carcinoma.
3) Se observan algunos adenomas con focos de adenocarcinoma.
4) Los programas de deteccin y extirpacin de los adenomas dan como resultado una
frecuencia de carcinoma menor que la de la poblacin general.
5) Con frecuencia hay coexistencia de adenomas y carcinoma del colon.
6) Se reconocen restos de adenoma en algunos carcinomas pequeos.
7) Existe una enfermedad, la poliposis familiar (adenomatosis familiar) cuya historia
natural demuestra la secuencia adenoma-carcinoma. La adenomatosis familiar se hereda
con tendencia autosmica dominante. En la segunda o tercera dcada de la vida dan
sintomatologa. El intestino est tapizado por adenomas (ms de 100, promedio 1000) de
diversos tamaos, la mayora tubulares, pero tambin hay vellosos. Si se deja evolucionar
espontneamente, el riesgo de carcinoma en un adenoma es de 100%.
La probabilidad de que aparezca carcinoma en un adenoma est relacionada con:
1) El tamao del adenoma: muy bajo riesgo en adenomas menores de 1 cm.. En adenomas
de 1 a 2 cm. el riesgo es de 10%; en adenomas mayores de 2 cm. el riesgo es de 45%.
2) La proporcin relativa de componente velloso (papilar): mientras mayor porcentaje de
componente velloso, mayor es la probabilidad de carcinoma. (Una biopsia endoscpica
parcial de un tumor velloso informada como adenoma no excluye que ya haya un
carcinoma en alguna zona de la masa.
3) El grado de displasia: el riesgo aumenta con el grado de displasia.
Carcinoma
Aproximadamente en el 60% de los casos, el carcinoma del intestino grueso se ubica en el
recto y en el sigmoides; alrededor del 10% se localiza en el ciego.
Macroscopa
La forma ms frecuente es la que empieza como un solevantamiento discoideo a manera de
un botn, que evoluciona a un tumor ulcerado de bordes solevantados; ste eventualmente
se hace anular, determinando estenosis. En el colon derecho, especialmente en el ciego, el
tumor puede ser poliposo ssil y no manifestarse clnicamente por obstruccin.
Histologa
El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma tubular o tbulo-papilar bien
diferenciado o moderadamente diferenciado. Los adenocarcinomas tubulares poco
diferenciados son menos frecuentes, siendo infrecuentes los adenocarcinomas de clulas en
anillo de sello y los mucinosos o gelatinosos, con abundante mucina extracelular. Las
clulas neoplsticas producen antgeno carcino-embrionario.
Diseminacin
El carcinoma del intestino grueso invade la pared del rgano y puede extenderse a rganos
adyacentes, como la vejiga y la pared de la pelvis. Da metstasis linfgenas, transcelmicas
y hematgenas. Estas ltimas siguen el modelo porta, se exceptan los cnceres de los dos
tercios distales del recto que pueden dar metstasis segn el modelo cava.
Sistema de Dukes
Para estimar el nivel de penetracin del tumor en la pieza de reseccin quirrgica,
relacionado con el pronstico, se utiliza el sistema de Dukes (Fig. 4-17):
Forma A: el tumor est confinado dentro de la pared, sin traspasar la muscular propia.
Estos casos tienen en promedio una sobrevida de 80 a 90% a los 5 aos.
Forma B: el tumor ha traspasado la muscular propia hasta la subserosa y serosa, o hasta el
tejido adiposo adventicial en las reas normalmente desprovistas de serosa. No hay
metstasis ganglionares. Esta forma tiene una sobrevida promedio de 65% a los 5 aos.
Forma C: con metstasis ganglionares. Sobrevida de 35% a los 5 aos.
Dentro del grupo A de Dukes hay que distinguir los carcinomas intramucosos: no dan
metstasis, por lo que pueden considerarse curados una vez extirpados.
Etiologa y Patogenia
Se han propuesto los siguientes factores de importancia en el desarrollo del carcinoma de
intestino grueso:
Factores de la dieta. Bajo consumo de fibra vegetal no absorbible, lo que produce
disminucin del volumen de las deposiciones y de la velocidad del trnsito intestinal; esto
altera la flora intestinal y posibilita que sustancias potencialmente dainas, presentes en el
contenido intestinal, tengan un mayor tiempo de contacto con la mucosa.
Figura 4.17
Carcinoma del intestino grueso. Formas de
Dukes. A: tumor no atraviesa la muscular
propia, B: tumor traspasa la muscular, C:
metstasis ganglionares linfticas
Figura 4.18
Hepatitis aguda. Necrosis (en negro), balonamiento de
hepatocitos e infiltracin celular portal (segn Rubin & Farber
1994, modificado)
Figura 4.19
Necrosis masiva del hgado, con ingurgitacin sangnea de
sinusoides y proliferacin de conductillos (atrofia roja
subaguda)
2) Necrosis en puente: necrosis de hepatocitos en reas que unen espacios porta entre s
(porto-portal) o espacios porta con venas centrolobulillares (porto-central). Generalmente
se observa como rea de desaparicin de clulas hepticas, acompaada de colapso del
retculo: no se aprecia la etapa de necrofanerosis.
3) Necrosis en sacabocado o necrosis erosiva: destruccin de hepatocitos aislados de la
placa limitante periportal, con interrupcin de sta. En lugar de los hepatocitos hay
infiltracin linfocitaria, que tiende a rodear hepatocitos, generalmente balonizados, en vas
de desaparicin. No se aprecia la etapa de necrofanerosis. La presencia de necrosis en
sacabocado puede significar el paso a la llamada hepatitis crnica activa .
Etiologa
Hepatitis crnica
Se define la hepatitis crnica como la presencia de inflamacin en el hgado por ms de seis
meses. Segn la etiologa y patogenia se reconocen los siguientes tipos principales de
hepatitis crnica: por virus B, por virus C, autoinmune, por drogas e idioptica.
En alrededor de la mitad de los casos de hepatitis crnica no hay antecedente de una fase
aguda precursora. De los casos con hepatitis aguda B, un 5 a 10% evolucionan a la
cronicidad; de los casos de hepatitis aguda C, un 30 a 40%.
Se reconocen dos variedades importantes:
Hepatitis crnica persistente
Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con dao heptico progresivo. A veces
corresponde a la recuperacin retardada de un episodio agudo, pero puede demorar aos en
curar. En ms de la mitad de los casos se encuentra antgeno de superficie de virus B en el
suero. Histologa: hay infiltracin predominantemente linfocitaria limitada a los espacios
porta. No se observan lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar (Fig. 4-20).
Figura 4.20
Hepatitis crnica persistente. Infiltracin linfocitaria portal
(segn Rubin & Farber 1994, modificado)
Figura 4.21
Hepatitis crnica activa. Infiltracin redondocelular, necrosis
en sacabocado, balonamiento de hepatocitos (segn Rubin &
Farber 1994, modificado)
Como puede verse, los trminos persistente y activa convencionalmente designan en este
contexto, cuadros histopatolgicos diferentes, en propiedad son inadecuados puesto que
toda inflamacin crnica tiene una actividad que persiste.
Hepatitis alcohlica
Es un conjunto de lesiones inducidas por consumo exagerado de licor equivalente a 100
gramos diarios de alcohol puro durante 3 a 5 aos; sin embargo, se requiere una
susceptibilidad del husped, cuyos factores no han sido aclarados.
Histologa (FIG. 4-22)
Se reconocen tres componentes principales: a) componente alterativo: representado por
degeneracin hialina de Mallory, necrosis de hepatocitos y degeneracin vesicular
hidrpica; b) componente exudativo: est dado por infiltracin multifocal intralobulillar de
polinucleares; c) fibrosis: se produce alrededor de la vena centrolobulillar, con
prolongaciones aracniformes hacia adentro del lobulillo; alrededor de los hepatocitos y en
los sinusoides, forman una malla portal y periportal, quedan espacios porta de forma
estrellada. Esta fibrosis luego tiende a la formacin de bandas fibrosas portocentrolobulillares y porto-portales.
Figura 4.22
Hepatitis alcohlica. Necrosis e infiltracin celular
inflamatoria, M: degeneracin hialina de Mallory, G:
infiltracin grasosa, F: fibrosis (segn Rubin & Farber 1994,
modificado)
Evolucin
Si las lesiones alterativas son extensas se puede producir insuficiencia heptica grave. Si no
son tan importantes y el individuo contina bebiendo, sigue la evolucin de la hepatitis
alcohlica crnica con eventual progresin a la cirrosis. Si deja de beber, hay regeneracin
adecuada en la cuarta parte de los casos, persistencia de las lesiones en la mitad, y
progresin a la cirrosis en la otra cuarta parte.
Colestasia
Es la interrupcin del flujo biliar, que impide que la bilis formada en los hepatocitos se
vierta al duodeno. Clnicamente se manifiesta principalmente por ictericia y retencin en la
sangre de sustancias contenidas normalmente en la bilis, como bilirrubina, colesterol y
cidos biliares. Las colestasias pueden producirse por:
a) obstruccin de la va biliar extraheptica;
b) obstruccin biliar intraheptica (por ejemplo: en la cirrosis biliar primaria);
c) colestasia funcional, por alteracin en el transporte de la bilis a travs de la membrana
canalicular de los hepatocitos (por ejemplo, en la hepatitis viral colestsica o en la
colestasia del embarazo).
Si persiste la obstruccin sin colangitis, hay una reaccin fibrosa en el espacio porta
alrededor de los conductillos biliares, proliferacin de conductillos en los espacios porta y,
con menor frecuencia, desarrollo de tabiques fibrosos entre espacios porta.
Abcesos hepticos
En el hgado pueden producirse abscesos por la llegada de bacterias pigenas por distintas
vas; las principales son:
1) Va biliar (abscesos colangticos), secundarios a obstruccin de la va biliar (Fig. 4-23).
2) Va vena porta, a partir de una inflamacin intraabdominal, como la apendicitis aguda
(abscesos pileflebticos).
3) Va arteria heptica, en el curso de una septico-piohemia.
4) Por contigidad (por ejemplo, desde un absceso subfrnico o una colecistitis aguda).
5) Va directa (trauma).
6) Infeccin de un quiste
Figura 4.23
Abseso colangtico (A)
Los abscesos hepticos pueden ser nicos o mltiples; miden desde milmetros a varios
centmetros; pueden confluir formando grandes cavidades. Los abscesos pequeos pueden
curar con cicatriz. Otros abscesos pueden fistulizarse a la cavidad peritoneal o a un rgano
vecino previamente adherido al hgado, o a pleura y pulmn, a travs del diafragma.
Cirrosis Heptica
Cirrosis es una fibrosis heptica difusa, sistematizada, de carcter inflamatorio o
desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita ndulos de parnquima
remanente o con regeneracin atpica de manera similar, en forma de septos, en todos los
sectores del rgano.
El concepto de cirrosis es morfolgico, derivado de un hecho anatmico y no una entidad
nosolgica; la cirrosis representa un estado terminal de diversas enfermedades hepticas.
Formas anatmicas
Cirrosis micronodular
Se denomina tambin portal , septal o monolobulillar .
Macroscopa: hgado de tamao normal o pequeo, aumentado de consistencia. Se observa
difusa y homogneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosadoblanquecinos, deprimidos, firmes o elsticos, que rodean completamente los ndulos (Fig.
4-25 y 4-26).
Cirrosis macronodular
Llamada tambin posnecrtica , multilobulillar o poscolapso .
Macroscopa: el hgado se observa de tamao conservado , menos frecuentemente
pequeo. Los ndulos miden de 3 mm a 3 cm de dimetro; entre ellos, bandas o tabiques
fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos.
Figura 4.24
Inflamacin periportal y
necrosis de segmentos
intercalares, B: proliferacin
pseudoconductillar y fibrosis
Figura 4.25
Cirrosis heptica. Ndulo regenerativo, infiltracin celular
inflamatoria, proliferacin conductillar
Figura 4.26
Cirrosis heptica. Aspecto microscpico con bajo aumento.
Histologa: los tabiques se forman por colapso del retculo de zonas necrticas (tabiques
pasivos) a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios portales y venas
centrales. Algunas de estas ltimas estn comunicadas con espacios portales por tabiques o
estn claramente incluidas en las cicatrices.
Benignos
Malignos
Adenoma
Carcinoma hepatocelular
Hemangioma
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Angiosarcoma
SECUNDARIOS
Metstasis
Infiltracin por contigidad (ej.: vescula
bilar)
Adenoma
Muy infrecuente, se observa predominantemente en mujeres que consumen anovulatorios
orales. Bien delimitado, de arquitectura trabecular, formado por clulas similares a los
hepatocitos normales.
uninodular, b) multinodular, c) masiva (la masa tumoral ocupa la mayor parte de un lbulo)
y d) difusa (muy numerosas masas y ndulos pequeos que se mimetizan con los ndulos
de la cirrosis). El tumor tiene marcada tendencia a la extensin intravascular:
fecuentemente hay permeacin, acompaada de trombosis, de la vena porta o de las venas
hepticas.
Microscopa
Tumor epitelial slido, con clulas neoplsicas de disposicin trabecular. Tiene escaso
estroma tumoral. Las clulas presentan abundante citoplasma eosinfilo y ncleo
vesiculoso con uno o ms nuclolos prominentes, una pequea proporcin de los
canalculos biliares delimitados por clulas neoplsicas muestran cilindros de pigmento
biliar. Las clulas tumorales producen a-feto-protena, cuyo nivel srico se utiliza como
elemento de ayuda diagnstica de este tumor.
Diseminacin
El tumor se disemina por invasin local (muy frecuente la invasin y permeacin de ramas
de la porta y de la heptica), metstasis a ganglios linfticos regionales, y metstasis
hematgenas, ms frecuentes en: pulmn, hueso, corazn y glndula suprarrenal.
Pronstico
Es muy desfavorable, con sobrevida de pocos meses. La radioterapia y la quimioterapia no
son efectivas. La reseccin quirrgica del tumor y el transplante de hgado han dado
resultado en algunos casos.
Colangiocarcinoma
Es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Algunos se originan de conductos
biliares pequeos y son macroscpicamente indistinguibles del hepatocarcinoma. Otros se
originan cerca del hilio y se manifiestan por ictericia, prurito y baja de peso.
Microscopa: est constituido por estructuras glanduliformes en un estroma colgeno denso
(desmoplstico); habitualmente la arquitectura es tubular, pero puede ser papilar.
Hepatoblastoma
Se observa en nios. Representa el 5% de todos los tumores en la infancia. Ms frecuente
en nios varones y durante los primeros dos aos de vida (65-70%) Sntoma de
presentacin frecuente es la hepatomegalia. La ictericia es rara. Se observa alfa fetoprotena
elevada en 90 a 95% de los casos.
Macroscopa: tumor circunscrito, que vara de 5 a 25 cm de dimetro, necrticohemorrgico.
Microscopa: constituido por clulas tumorales embrionarias de tipo epitelial, similares a
los hepatocitos del embrin, a veces con un componente mesenquimtico prominente. La
permeacin vascular linftica es frecuente y muy marcada, pero de valor pronstico no
precisado. En cambio, el pronstico es muy desfavorable si se trata de un tumor anaplstico
o embrionario, si los bordes quirrgicos tienen compromiso tumoral y si ya hay metstasis.
Es un tumor rpidamente progresivo y puede llevar a la muerte por rotura heptica,
insuficiencia heptica y metstasis. La sobrevida a 5 aos vara de 25 a 40%. Las metstasis
ms frecuentes son: pulmn, ganglios linfticos regionales, diafragma, glndula suprarrenal
y mdula sea. La reseccin quirrgica en fases precoces puede ser curativa.
Angiosarcoma
Es infrecuente; hay mayor riesgo ocupacional en plantas de cloruro de vinilo.
Litiasis
La litiasis biliar y sus consecuencias son la causa ms frecuente de hospitalizacin de causa
no obsttrica en Chile. Es cuatro veces ms frecuente en mujeres que en hombres.
Los clculos biliares se forman habitualmente en la vescula; sin embargo, se encuentran
clculos en la va biliar extraheptica, particularmente coldoco y ampolla de Vater: la
mayora de las veces es por migracin desde la vescula.
Los clculos de la vescula constan de un ncleo, constituido principalmente por
glicoprotena. Por fuera tienen una armazn albuminosa, en la que se depositan cristales o
sales: desde el punto de vista del anlisis qumico, el componente ms importante es el
colesterol; tambin se encuentra bilirrubinato de calcio y carbonato de calcio.
El colesterol pasa del hgado a la bilis, donde es mantenido en solucin en forma de micelas
bajo la accin combinada de las sales biliares y de la lecitina que es un lpido polar. El
aumento de colesterol o la disminucin de sales biliares o lecitina llevan a una
sobresaturacin y precipitacin del colesterol en la bilis, en forma de cristales.
Desde el punto de vista morfolgico, se reconocen dos tipos principales de clculos: puros
(metablicos) y mixtos (inflamatorios) (Fig. 4-27). Esta ltima denominacin no debe
entenderse en el sentido de que este tipo de concrecin se produce, desde el inicio, por una
inflamacin. Esto significara, por la alta frecuencia de estos clculos, que la colescistitis
alitisica tambin sera muy frecuente, lo que no es cierto. Al parecer, la inflamacin juega
un papel en el crecimiento de estos clculos, el ncleo de los cuales se genera por un
trastorno metablico.
Figura 4.27
A: estructura de clculos biliares:
a y c: clculos mixtos, b: clculo
colesternico: d: clculos
prigmentarios. B: formas de
clculos mixtos
Clculos puros
Colesternicos: son nicos, o dos o tres; ovoideos, amarillos, de 1 a 2 cm. de dimetro; al
corte son de estructura cristaloidea radiada. La vescula suele no presentar inflamacin
crnica significativa; frecuentemente presenta colesterolosis. La bilis tiene alto contenido
de colesterol.
Pigmentarios (de bilirrubinato de calcio): negros o pardo negruzcos, mltiples, friables, por
lo comn laminares, de alrededor de 5 mm. de dimetro mayor. Estn asociados con
aumento de la bilirrubina no conjugada en la bilis (anemias hemolticas). Sin lesiones en la
vescula.
De carbonato de calcio: muy raros, mltiples, irregulares, gris blanquecinos, generalmente
sin inflamacin de la vescula.
Clculos mixtos
Son los ms frecuentes (80%), mltiples, pueden alcanzar varias decenas o centenas. Son
polifacetados verdes parduscos o bien moruliformes amarillos. Miden desde fracciones de
milmetros a ms de dos centmetros. Al corte presentan una doble estructura: laminar
concntrica y cristaloidea radiada, con alternancia de estratos blanco amarillentos y
parduscos friables. Se asocian siempre con inflamacin crnica de la pared de la vescula.
Colecistitis Aguda
En ms del 95% de los casos se asocia con litiasis. Entre las infrecuentes colecistitis agudas
alitisicas hay que recordar la tfica.
Patogenia: se postula una irritacin de la pared por la bilis concentrada, como
consecuencia del enclavamiento de los clculos en el bacinete o cstico. Frecuentemente se
asocia infeccin por Escherichia coli o Streptococcus faecalis; sin embargo, la infeccin no
es constante; es un fenmeno secundario a la obstruccin. Se piensa que los grmenes
llegan a la vescula por va linftica.
Morfologa: vescula tumefacta, edematosa, con serosa hipermica y hemorrgica. La
mucosa hemorrgica o con reas de necrosis y pseudomembrana; en ocasiones sobreviene
gangrena de la pared. En el examen histolgico, aparte la inflamacin aguda, en la mayora
de los casos se reconocen elementos de inflamacin crnica.
Complicaciones: 1) perforacin; 2) absceso perivesicular; 3) peritonitis biliar o purulenta;
4) fstula colecisto-duodenal (ms rara colecisto-colnica), por colecistitis aguda con
reblandecimiento.
Colecistitis Crnica
La colecistitis crnica se asocia con litiasis: es una lesin muy comn de la vescula
litisica. Puede ser una inflamacin crnica de comienzo silencioso y evolucin
prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda.
Morfologa
La vescula puede ser de tamao normal, disminuido o aumentado. La mucosa aplanada,
aunque a veces puede tener reas granulosas, generalmente en el bacinete. la pared
generalmente est engrosada y fibrosa, aunque otras veces puede estar reducida a una
delgada lmina.
Histologa: el aspecto microscpico puede ser muy variable, por diversas combinaciones
de los siguientes elementos: infiltracin linfocitaria multifocal de la mucosa y subserosa,
atrofia o hiperplasia del epitelio, atrofia o hipertrofia de la tnica muscular; fibrosis de la
mucosa, de la muscular y de la serosa; numerosos senos de Rokitansky-Aschoff
(invaginaciones microscpicas de la mucosa hasta la tnica muscular o a la subserosa) (Fig.
4-28).
Figura 4.28
Colecistitis crnica
Entre las muy diversas formas que puede asumir la vescula biliar como consecuencia de la
colecistitis crnica, destacan tres variantes peculiares:
1. Vescula escleroatrfica: pequea, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los
clculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.
2. Hidrops vesicular: vescula aumentada de volumen, plida. Al corte, muy distendida por
un lquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un clculo enclavado en el bacinete; pared
fibrosa convertida en una delgada lmina.
3. Vescula en porcelana: vescula de pared fibrosa y calcificada: su superficie interna es
blanca y lisa.
adiposo vecino. En las formas muy intensas, el pncreas est aumentado de volumen, rojo
negruzco o convertido en un hematoma, con focos de necrosis. El tejido peritoneal vecino
se halla infiltrado por material sero-hemorrgico, que puede extenderse en forma disecante
hacia raz del mesenterio, mesocolon transverso y celda renal.
Figura 4.29
Pancreatitis aguda. Foco de esteatonecrosis
con infiltracin celular inflamatoria en la
periferia
Evolucin
La lesin puede cursar con:
1) reparacin: si el paciente sobrevive, hay reparacin, con reas de fibrosis y zonas
nodularescorrespondientes al tejido pancretico remanente;
2) pseudoquistes: pueden formarse cavidades con contenido lquido como consecuencia de
la necrosis de colicuacin, delimitados por tejido granulatorio; no son abscesos, pero a
veces pueden infectarse y convertirse en abscesos. Los pseudoquistes pueden medir hasta
10 cm. y eventualmente comprimir el duodeno.
Patogenia
Con frecuencia, los pacientes con pancreatitis aguda hemorrgica tienen coledocolitiasis y
la enfermedad se presenta despus de ingestin masiva de alcohol. Los dos mecanismos
principales propuestos para el desencadenamiento de la lesin y los factores asociados con
ellos son los siguientes:
1. Lesin de acinos, con liberacin y activacin de proenzimas. Entre los agentes que
pueden daar las clulas acinares se mencionan: el alcohol (no demostrado), virus, drogas,
trauma, shock, endotoxinas, hipertrigliceridemia, hipercalcemia.
Pancreatitis Crnica
Se estima que es el resultado de pancreatitis agudas recidivantes, la mayora probablemente
subclnicas. Es ms frecuente en alcohlicos que en pacientes con litiasis.
Morfologa: el pncreas est aumentado de consistencia, es nodular y tiene atrofia de
lobulillos y desaparicin de islotes de Langerhans (insuficiencia pancretica exocrina,
diabetes mellitus). Los conductos se hallan dilatados, con material proteinceo en el lumen,
que tiende a calcificar. Hay adems pseudoquistes e infiltracin linfocitaria y plasmocitaria
intersticial (Fig. 4-30).
Figura 4.30
Pancreatitis crnica. Fibrosis, infiltracin
celular inflamatoria, dilatacin de conductos
Benignos
Malignos
Cistoadenoma
Adenocarcinoma
Cistoadenocarcinoma
PNCREAS
ENDOCRINO
Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma
Son tumores infrecuentes del pncreas, redondeados, que pueden llegar a medir ms de 10
cm. Las clulas neoplsticas, cilndricas, revisten cavidades de contenido mucinoso.
Referencias Bibliogrficas
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786. Lippincott Co., Philadelphia
tienen relacin con la cloaca. Adems, los conductos excretores del pronefros y del
metanefros normalmente pasan a formar parte de los genitales masculinos y femeninos.
El aparato urinario en el hombre se desarrolla a partir del mesoderma intermedio, del
epitelio celmico y de la cloaca. Se reconocen tres etapas sucesivas parcialmente
superpuestas: desarrollo del pronefros (da 20 al 30), del mesonefros (da 26 al 4 mes) y
del metanefros (desde la 5a semana) (Fig. 5-1).
El pronefros se desarrolla del mesoderma intermedio crvico-torcico a ambos lados de la
columna vertebral y forma el cordn nefrognico, con 7 a 10 grupos celulares
correspondientes a los nefrtomos, que despus de diferenciarse involucionan en sentido
crneo-caudal. El pronefros constituye el rin definitivo de algunos peces y anfibios. En
vertebrados superiores juega un importante papel como inductor del desarrollo del
mesonefros, que a su vez induce el desarrollo del metanefros. La agenesia renal en el
hombre podra estar relacionada con un trastorno del desarrollo del pronefros.
ventralmente en la posicin pelviana del rin, queda dirigido hacia la lnea media mirando
hacia la aorta.
Frecuencia
Las malformaciones genitourinarias constituyen uno de los grupos ms frecuentes de las
anomalas del desarrollo en el hombre, su frecuencia es similar a la de las cardacas:
ocurren en 1-2% de los recin nacidos. En autopsias de nios la frecuencia es de a lo menos
un 5%. En material de biopsias la frecuencia es mucho mayor: 75% en menores de 16 aos
y 7,5% por encima de esta edad en nuestra casustica. Cerca de la mitad de estos
porcentajes corresponden a malformaciones del aparato urinario exclusivamente. Las cifras
en el material quirrgico revelan tambin la alta frecuencia con que se operan estas
malformaciones especialmente en nios.
Alrededor de un tercio de las malformaciones del aparato genital se asocian a anomalas del
aparato urinario. Es relativamente frecuente la asociacin con malformaciones de otros
aparatos, en cerca del 10% de los casos hay malformaciones cardiovasculares.
Malformaciones Renales
Las malformaciones del rin mismo se clasifican en extrnsecas e intrnsecas. En las
primeras no existe en un comienzo una alteracin importante del tejido renal y la anomala
De la forma
Rin en herradura. Los riones estn unidos por sus polos superiores o, ms
frecuentemente, por los inferiores. En la mitad de los casos se presentan complicaciones,
como litiasis e infecciones, o se asocian otras anomalas, como estenosis pieloureteral.
Rin doble o largo. Tiene doble sistema pielocalicilar y doble sistema vascular. Debe
diferenciarse de la reduplicacin renal, que tiene doble sistema pielocalicilar y un solo
sistema vascular (Fig. 5-2).
De localizacin
Heterotopias. Se distinguen las distopias y las ectopias renales. En las primeras la arteria
renal nace de la aorta, en las segundas, de otra arteria (ilaca, suprarrenal, mesentrica
superior, espermtica, u otra). Las heterotopias altas corresponden al rin intratorcico; las
bajas, ms frecuentes, pueden ser pelvianas, ilacas o abdominales bajas. El rin mvil o
nefroptosis es una heterotopia adquirida en la que el rin desciende cuando el sujeto est
de pie, por poseer un hilio largo (Fig. 5-2).
RION DOBLE
REDUPLICACIN
Rion largo con doble pelvis y Doble sistema pielocalicilar y
doble arteria renal
una arteria.
ARTERIA ACCESORIA O
SUPERNUMERARIA
es la persistencia
de 2 o ms de estas arterias (25% a
50%
de las autopsias.)
Figura 5.2
LAS A. ABERRANTES
no nacen de la AORTA ni
A. Renal (ej. de la ilaca,
suprarrenal, mesentrica,
espermtica, etc)
De rotacin
Rin en torta. Anomala por falta de rotacin, el hilio es anterior. Puede tener
complicaciones (infecciones, atrofias vasculares y otras).
casos hay otras malformaciones. Cuando es unilateral suele manifestarse en la edad adulta
especialmente por complicaciones como infecciones, litiasis o hematuria (Fig. 5-3 y 5-4).
RION EN ESPONJA
BILATERAL Potter I
RION MULTIQUISTICO
INFANTIL
UNI O BILATERAL Potter II
Figura 5.3
Terminaciones ciegas
Agrandamiento de tbulos colectores qusticas del brote
y
ureteral.
nefrones normales
No hay nefrones
normales
Transformacin qustica de
nefronas subcapsulares y
porcin inicial del tbulo
colector.
Figura 5.4
Anomala no hereditaria
Frecuentemente unilateral
Siempre bilateral
Forma conservada
Quistes renales congnitos. El quiste renal solitario tiene una pared constituida por tejido
fibroso y muscular liso y un revestimiento interno de epitelio simple. El quiste pielognico
o pielocalicilar, tambin congnito, tiene una capa fibromuscular similar y un revestimiento
de epitelio de transicin, a veces con metaplasia escamosa. Se origina por dicotomas
anormales del brote ureteral y se localiza en los clices o pelvis. Con frecuencia se
complican de litiasis, pueden ocasionar hemorragias o infectarse. El quiste de retencin es
un quiste adquirido, carece de fibras musculares lisas y se origina por dilatacin de tbulos.
Se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada.
Malformaciones Vasculares
Entre estas anomalas pueden distinguirse: las arterias accesorias o supernumerarias, las
fstulas arterio-venosas y la displasia fibromuscular de la arteria renal.
El rin metanfrico embrionario tiene normalmente 4 arterias. Las arterias accesorias del
rin adulto representan persistencia de alguna de las 3 arterias que normalmente
involucionan. La anomala se encuentra en el 25% de las autopsias. Una arteria accesoria
puede causar isquemia renal por entrecruzamiento con el sistema pielo-ureteral, como
puede ocurrir en el caso de la arteria polar inferior (Fig. 5-2).
Las fstulas arterio-venosas pueden ser causa de isquemia relativa, hematuria e hipertensin
arterial.
Las displasias fibromusculares de la arteria renal son anomalas de la arquitectura
fibromuscular y elstica de la arteria debidas a un trastorno del desarrollo. Comprometen
predominantemente el segmento distal y pueden ser causantes de hipertensin arterial.
Puede estar afectada cada una de las tnicas, la media en forma de tres variedades, que por
su frecuencia son las ms importantes. En la displasia fibromuscular difusa de la media, que
representa el 70% de todos los casos, alternan sectores de engrosamiento de esta tnica con
otros en que faltan tejido muscular liso y fibras elsticas. La media puede estar constituida
en partes por focos fibrosos densos. La superficie interna muestra pliegues transversales o
helicoidales entre los cuales la pared suele estar dilatada (Fig. 5-5).
Figura 5.5
Malformaciones
Sufijo: ectasia
(obstruccin)
(sin obstruccin)
Prefijo: hidro
Prefijo: mega
Caliectasia
Hidrocliz, hidrocalicosis
Megacliz, megacalicosis
Pelviectasia
Hidropelvis, hidronefrosis
Megapelvis
Ureteroectasia
El megacliz y la megacalicosis tienen una pared adelgazada, con pocas fibras musculares
lisas, y no hay obstruccin en el cuello calicilar. Pueden complicarse de infecciones, litiasis
y hemorragias.
De las diversas anomalas ureterales la ms frecuente corresponde al aumento del nmero
que se produce por reduplicacin del brote ureteral. Es de hecho la anomala ms frecuente
del aparato urinario, que se encuentra en ms del 1% de las autopsias (Fig. 5-6).
A las anomalas estructurales pertenecen el megaurter, las atresias, las hipoplasias y las
estenosis por pliegues o vlvulas. En el megaurter, en el que no hay obstruccin, existe
una disposicin anmala de las fibras musculares de la tnica propia. La estenosis
ureteropilica por pliegues o vlvulas es relativamente frecuente. Todas las anomalas que
se acompaan de disminucin del lumen pueden complicarse con infecciones, litiasis,
hidronefrosis e hidroureteronefrosis. El ureterocele es la protrusin del segmento distal del
urter en la vejiga, dentro de la cual se dilata porque los orificios de salida son pequeos, en
forma de criba.
Figura 5.6
Nefropatas Primarias
Histologa Normal del Rion
El tbulo urinfero est constituido por el nefrn, de 30 a 40 mm de largo como promedio y
por el tbulo colector, de cerca de 20 mm de longitud. Hay aproximadamente un milln de
nefrones en cada rin, cifra que se alcanza despus del ao de edad.
Cada nefrn est formado por el corpsculo renal o corpsculo de Malphigi y por el tbulo
renal, que termina con el segmento de unin en el tbulo colector. El corpsculo renal
consta del glomrulo y de la cpsula parietal de Bowman, que delimita el espacio urinario o
espacio capsular de Bowman (Fig. 5-7).
El glomrulo u ovillo capilar del corpsculo renal tiene una estructura compleja, formada
por capilares agrupados en ocho a diez lobulillos (arquitectura lobulillar). Los capilares se
disponen en forma helicoidal alrededor de un eje, correspondiente al mesangio, a lo largo
de todo el lobulillo hasta reunirse en la arterola eferente glomerular. El mesangio est
formado por clulas mesangiales ubicadas en la matriz mesangial. Esta zona se contina
con la lmina rara interna del asa capilar libre y con el aparato yuxtaglomerular hacia el
polo vascular.
Por fuera del polo vascular del corpsculo de Malpighi (por donde entra la arterola
aferente y sale la eferente) se encuentra el aparato yuxtaglomerular, formado por clulas
granuladas, clulas agranuladas y por una diferenciacin del tbulo contorneado distal: la
mcula densa.
Todos los capilares glomerulares estn revestidos en su interior por clulas endoteliales,
cuyo cuerpo celular se sita generalmente hacia el mesangio, y que distalmente emite una
delgada lmina de citoplasma con numerosos poros u orificios, la lmina fenestrada (Fig. 58).
Por ltimo, el glomrulo est cubierto en su superficie externa por los podocitos: clulas
epiteliales viscerales especializadas, del mismo origen que el epitelio tubular y que se
continan con las clulas del epitelio parietal de Bowman.
Un corte transversal de un lobulillo glomerular muestra los capilares como asas capilares
unidas entre s mediante el mesangio. La zona de un asa capilar no relacionada con el
mesangio se llama porcin libre del asa , en ella la pared capilar est constituida , de dentro
afuera, por la lmina fenestrada (diferenciacin endotelial), la membrana basal y los
pedicelios (Fig. 5-8).
Figura 5.7
Figura 5.8
Asa capilar normal. M: mesangio,
E: endotelio, MB: membrana
basal, LC: lumen capilar. ME x
10.000
Figura 5.9
Pared de asa capitar. P: pedicelio,
E: endotelio, MB: membrana
basal, LRE: lmina rara externa,
LD: lmina densa, LRI: lmina
rara interna, MH: membrana de la
hendidura. ME x 40.000
Los pedicelios son prolongaciones de los podocitos, los cuales se imbrican, como los dedos
de dos manos que se juntan, con los pedicelios de podocitos vecinos.
La membrana basal est formada bsicamente por una malla de colgeno IV. Tiene adems
otros componentes. Posee cargas elctricas negativas correspondientes a su componente
polianinico, de gran importancia en el paso de albminas, y que representa posibles sitios
de unin con antgenos o anticuerpos catinicos (Fig. 5-10).
Figura 5.10
Figura 5.11
Figura 5.12
Figura 5.13
Glomerulitis proliferativa. Es un aumento de las clulas del glomrulo algo mayor que la
encontrada en las alteraciones mnimas.
Inmunofluorescencia
En este mtodo de examen se usan corrientemente antisueros conjugados con fluorescena
para C3, C4, C1q, IgG, IgA, IgM y antifibrina. La reaccin positiva se evala
semicuantitativamente como leve (+), moderada (++) y acentuada (+++). Adems se indica
la forma de distribucin en el glomrulo: lineal, granular, en flculos, ndulos, etc. y en los
vasos sanguneos, tbulos e intersticio.
Aspectos Morfolgicos
Las nefropatas primarias son las enfermedades renales cuya causa no es atribuible a una
enfermedad general o localizada en otro rgano. Se excluyen las enfermedades renales
congnitas y las hereditarias, los tumores y las lesiones por agentes txicos o
medicamentosos. Se acepta que en la patogenia pueden intervenir mecanismos generales
que lesionan el rin. Clsicamente se distinguen tres grupos de nefropatas primarias
segn el componente del tejido renal afectado predominantemente: 1) nefropatas
predominantemente glomerulares o glomerulopatas primarias, en que los glomrulos
tienen el dao morfolgico predominante y ms caracterstico; 2) predominantemente
intersticiales y 3) predominantemente tubulares, en que la lesin se presenta especialmente
en los epitelios tubulares. En la actualidad se tiende a reunir los dos ltimos grupos en uno
solo: las enfermedades tbulo-intersticiales.
Las causas de las nefropatas primarias se desconocen. En la patogenia, a lo menos en
algunas de ellas, intervienen diversos mecanismos inmunes. La microscopa de luz no
evidencia muchas de las alteraciones glomerulares tpicas, que permiten el reconocimiento
de una determinada glomerulopata, por lo que es necesaria la microscopa electrnica y la
inmunofluorescencia.
Para el diagnstico exacto de cualquier nefropata en un paciente es necesaria la biopsia
renal, que deber examinarse con las tres tcnicas clsicas: microscopa de luz,
inmunofluorescencia y microscopa electrnica. Pero para su adecuada interpretacin es
necesaria la correlacin clnica. Sobre la base de esta experiencia antomo-clnica hemos
clasificado las nefropatas primarias en enfermedades o entidades, en lugar de describir
simplemente las lesiones morfolgicas.
PREDOMINANTEMENTE INTERSTICIALES
1. Nefritis intersticial
2. Pielonefritis
PREDOMINANTEMENTE TUBULARES
1. Enfermedad tubular aguda
2. Tubulopatas (defectos de transporte)
Nefrosis Lipodea
Nefrosis Lipoidea
Sinonimia: sndrome nefrtico con alteraciones o cambios mnimos.
Presentacin y evolucin
Puede ocurrir a cualquier edad aunque es muy frecuente en los nios de 2 a 6 aos. Se
presenta clnicamente como un sndrome nefrtico. Esta enfermedad no conduce nunca a la
destruccin del glomrulo. El tiempo de duracin es variable, desde pocas semanas a
muchos aos, en promedio 2 a 4 aos, a veces hay recadas numerosas. Caractersticamente
responde al tratamiento con corticoides, son muy pocos los enfermos que se hacen
dependientes o son resistentes a este tratamiento. En los raros casos con insuficiencia renal,
sta se debe a alteraciones tbulo-intersticiales, trombosis de la vena renal o a acentuado
edema intersticial (nefrosarca ) . Las biopsias renales practicadas en las recadas son
similares a la de la primera crisis. No existen elementos morfolgicos indicadores de una
corta o larga evolucin o de si habr o no recadas frecuentes.
Morfologa
En la microscopa electrnica se demuestra desaparicin completa o parcial de los
pedicelios de los podocitos. Tambin pueden estar slo ensanchados. La
inmunofluorescencia es negativa por lo menos en un tercio de los casos, puede haber dbil
positividad para IgM en el mesangio y en algunas asas capilares o para otros antisueros
como C3, C1q, IgA e IgG (Fig. 5-14 y 5-15 B).
Etiologa y patogenia
Las causas son desconocidas. Entre las hiptesis patogenticas ms aceptadas estn: 1) una
modificacin de las cargas inicas de la membrana basal y del glicocliz podocitario con
disminucin del componente aninico (cargas negativas) por algn factor por ahora
desconocido (Fig. 5-10). Esto explicara un mayor escape de albminas por la pared
capilar; 2) alteraciones relacionadas con la inmunidad celular con participacin de los
linfocitos T supresores, que a travs
Figura 5.14
Nefrosis lipoidea: (P) asa capilar con
Nefropatia Extramembranosa
Sinonimia: glomerulonefritis membranosa difusa, nefropata membranosa.
Formas de presentacin
Es ms frecuente entre los 40 y 50 aos, aunque puede presentarse a cualquier edad.
Clnicamente se caracteriza por un sndrome nefrtico, rara vez se manifiesta en proteinuria
aislada.
Figura 5.15
Morfologa
La nefropata extramembranosa se desarrolla en cuatro estadios o fases sucesivas. En la
primera existen depsitos granulares, no contnuos, de complejos inmunes por debajo de
los pedicelios de los podocitos y ensanchamiento o desaparicin pedicelar. En el segundo
estadio, llamado espicular , se destaca en tinciones con plata la neoformacin de membrana
basal como espinas entre los depsitos inmunes y dirigidas hacia el podocito. Luego el
depsito de complejos inmunes es circunscrito enteramente por membrana basal
neoformada, lo que da una imagen de cadeneta o charnela en la impregnacin argntica. En
la ltima fase, al reabsorberse todo el material correspondiente a los depsitos inmunes,
Figura 5.16
Nefropata extramembranosa. Asa capilar con
depsitos densos subepiteliales (d) y
neoformacin de membrana basal entre ellos
("). (LC) Lumen capilar ME x 4.000
Evolucin
Cuando se trata de formas secundarias, la eliminacin de la causa hace desaparecer la
nefropata. Esto sucede, por ejemplo, en la nefropata membranosa secundaria a tratamiento
con sales de oro en la artritis reumatoidea; en la sfilis tratada, en algunos casos de
carcinomas extirpados, etc. No existen estudios morfolgicos concluyentes sobre la
modificacin que podra ejercer el tratamiento en esta nefropata. En general, se estima que
un tercio de los casos sanan, otro tercio llega a la insuficiencia renal terminal y los restantes
permanecen estacionarios durante muchos aos.
En los casos que evolucionan a la insuficiencia renal terminal existen ndices morfolgicos
de peor pronstico, como:
1) engrosamiento acentuado de la membrana basal por sobre 2 micrones de espesor;
mesangiolisis, neoformacin de fibrillas colgenas tipo I en la matriz mesangial y depsitos
densos en esta zona;
2) lesiones glomerulares focales y segmentarias, leve proliferacin del epitelio parietal de
Bowman y adherencia glomrulo-capsular, colapso segmentario de asas capilares;
Patogenia
Es una enfermedad por depsito de complejos inmunes en la que stos se forman con la
participacin del podocito. Experimentalmente se puede reproducir una lesin similar
usando anticuerpo antirribete en cepillo de la clula tubular (Fig. 5-17). Sin embargo,
tambin es posible que queden atrapados en el glomrulo complejos inmunes circulantes o
que se formen in situ por antgenos atrapados en la membrana basal.
Figura 5.17
Morfologa
Se caracteriza por comprometer todos los glomrulos. Al microscopio de luz se reconocen
lesiones focales y segmentarias que aparecen primero en los glomrulos yuxtamedulares.
Ellas consisten en discreto aumento de la celularidad, distorsin segmentaria de la
arquitectura mesangiocapilar, desprendimiento segmentario de podocitos; por debajo de
stos, neoformacin de material similar a membrana basal; en el mesangio, depsito de
substancia hialina eosinfila (a veces con lpidos: substancia lipohialina) y adherencias a la
cpsula parietal de Bowman sin proliferacin celular glomrulo-capsular. Segn el
porcentaje que tenga esta lesin glomerular destructiva se distinguen los estadios I (0-10%),
II (11-59%) y III (60-100%).
Generalmente en los glomrulos se demuestra positividad difusa y global para IgM. Al
microscopio electrnico se observan desaparicin pedicelar completa e irregularidad del
espesor de la membrana basal, con zonas ensanchadas, especialmente en la lmina rara
interna, y otras con delaminacin o adelgazamiento o ambos de la lmina densa (Fig. 5-15
D y 5-18).
Figura 5.18
Glomeruloesclerosis focal y segmenaria,
(MB) Asa capilar con irregularidad en el
espesor de la membrana basal y (P)
desaparicin completa de pedicelios, (M)
Mesangio, (LC) lumen capilar ME x 5.000
Evolucin
Esta nefropata no sana, en perodos variables de tiempo se produce la destruccin
progresiva de los glomrulos cada vez ms cercanos a la superficie del rin. Esto ocurre a
veces en lapsos muy cortos, en las formas llamadas malignas; otras veces, en lapsos muy
largos, con perodos clnicos asintomticos, en las formas benignas. La glomeruloesclerosis
focal y global se considera una variante de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, en
aquella no hay lesiones segmentarias; se encuentran algunos glomrulos enteros obsoletos y
en todos los restantes, lesiones similares a las de glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
pero difusas y generalizadas. El pronstico de aquella forma sera mejor, se llega a la
insuficiencia renal terminal en perodos de tiempo ms largos.
Patogenia
Se desconoce. Se ha planteado que a travs de una hiperperfusin glomerular, con
hiperfiltracin y aumento de la presin hidrosttica, se pueden producir lesiones
glomerulares focales y segmentarias parecidas a las de la glomeruloesclerosis. Esto se ha
podido observar experimentalmente extirpando un rin y los cuatro quintos del otro. Las
alteraciones morfolgicas que se producen son expansin mesangial, microaneurismas y
depsitos hialinos subendoteliales ms o menos extensos. Para otros autores hay una
Presentacin
Esta nefropata est relacionada con diversas cepas del estreptococo -hemoltico del grupo
A. Las cepas nefritognicas ms frecuentes en infecciones farngeas son la 1, 2, 3, 4, 12, 18,
45, 49, 55, 57 y 61, y en piodermitis e imptigos, la 2, 49, 55, 57 y 60. Se han comunicado
algunos casos asociados a otros agentes infecciosos como neumococos, estfilococos y virus.
Estadsticamente la probabilidad de que se desarrolle la nefropata despus de una infeccin
estreptoccica vara de 2 a 25% siendo la mayor en las piodermitis. Despus de la infeccin
existe un perodo de latencia de 10 a 20 das, despus del cual aparece en forma ms o menos
brusca un sndrome nefrtico agudo, caracterizado por edema, hipertensin arterial, oliguria,
hematuria, proteinuria y compromiso de la funcin renal. Es muy frecuente en nios de 5 a
15 aos de edad, aunque ha sido observada en personas mayores de 70 aos.
Morfologa
Microscopa de luz.Esta inflamacin en el glomrulo consiste en proliferacin celular,
Evolucin
La inflamacin glomerular cursa hacia la normalidad en la mayora de los casos,
especialmente en los nios, la normalizacin morfolgica ocurre despus de un ao y medio
de iniciada la enfermedad. La sintomatologa clnica regresa mucho antes. Pero existen
algunos casos en que la inflamacin glomerular deja secuelas o no desaparece del todo, y en
que persisten depsitos de complejos inmunes especialmente en el mesangio. No es posible
identificar los casos que tendrn esta evolucin, al comienzo de la enfermedad. Se ha
demostrado que algunos pocos de estos casos, despus de 10 a 15 aos, pueden desarrollar
una esclerosis glomerular focal y segmentaria, que lleva a la destruccin del rin. En otros
existe desde un comienzo, adems de la inflamacin glomerular habitual, una proliferacin
celular glomrulo-capsular ms o menos extensa en forma de crecientes o medias lunas .
Figura 5.19
Figura 5.20
Figura 5.21
Inmunofluorescencia de glomerulonefritis
aguda difusa con anticuerpo C3. Glomrulo
con depsitos en forma de grumos pequeos y
grandes en toda su extensin (global, cielo
estrellado). C3 x 500
Cuando stas comprometen ms del 50% del permetro glomerular total de la biopsia, se trata
de una variedad de glomerulonefritis crecntica. Su evolucin no es hacia la curacin
completa, sino por el contrario es de mal pronstico, pero algunos casos pueden permanecer
con lesiones cicatrizales en forma estacionaria.
Es poco frecuente que la glomerulonefritis aguda difusa se repita en el mismo enfermo.
Cuando ello ocurre, las caractersticas morfolgicas son similares en los nuevos episodios.
Patogenia
La relacin de las infecciones, especialmente de las estreptoccicas, con la glomerulonefritis
aguda difusa no ha podido se demostrada con exactitud. Se trata, en todo caso, de una
inflamacin glomerular mediada por complejos inmunes. Probablemente hay fracciones
antignicas estreptoccicas que actan como factores nefritognicos, es decir, como
antgenos responsables de la nefritis, como por ejemplo, la endoestreptosina, la
neuraminidasa estreptoccica. Tambin participara un mecanismo de inmunidad celular.
Glomerulonefritis Crecentica
Sinonimia: glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis tormentosa, glomerulonefritis
subaguda, glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Concepto
Se denominan as las glomerulopatas que tienen en comn una proliferacin celular
glomrulo-capsular generalmente en forma de medias lunas en ms del 50% del permetro
glomerular total. Forman parte de ella monocitos (clulas estereasa-positivas), clulas
epiteliales, fibrina y algunas clulas intersticiales. La estructura glomerular presenta
habitualmente interrupciones completas de la pared capilar. La proliferacin glomrulocapsular primero es de tipo celular y evoluciona formndose pseudotbulos o extensas zonas
fibrocelulares, que terminan en cicatrices fibrohialinas glomrulo-capsulares con prdida de
la funcin del glomrulo. En animales de experimentacin la media luna sin monocitos no
llega a la organizacin fibrosa sin que se sintetice colgeno tipo I. Las glomerulonefrtis
crecnticas no constituyen una enfermedad glomerular o renal especfica, sino que
corresponden a una expresin morfolgica de diferentes enfermedades. Su caracterstica
clnica es la insuficiencia renal progresiva, que en pocas semanas o meses llega a la
insuficiencia renal terminal (Fig. 5-22).
Figura 5.22
Glomerulonefritis crecntica. Proliferacin
celular glomrulo-capsular (L media luna).
(G) Glomrulo. PASM x 200
Formas anatomocnicas
Formas secundarias.
Las glomerulonefritis crecnticas pueden ser secundarias a enfermedades generales como:
lupus eritematoso generalizado, sndrome de Schnlein-Henoch, granulomatosis de Wegener,
crioglobulinemia, microangetis necrotizante del tipo de la panarteritis nodosa, endocarditis
bacteriana, glomerulonefritis del shunt , leucemias y otras.
Formas primarias.
Aquellas en que no es posible identificar una enfermedad general se clasifican en tres grupos
segn el examen con inmunofluorescencia de la lesin glomerular.
Glomerulonefritis crecntica tipo I.
Hay positividad lineal especialmente para IgG, despus, tambin para C3. Dos tercios de las
glomerulonefritis crecnticas de este tipo corresponden al sndrome de Goodpasture y el otro
tercio carece de manifestaciones pulmonares (sndrome de Goodpasture sin compromiso
pulmonar). La lesin glomerular es similar en ambos grupos y se produce por un mecanismo
inmunolgico anti-membrana basal glomerular. Se desencadena por un defecto de un
componente proteico de la cadena a-3 del colgeno IV. Este componente, desenmascarado
por diversas causas de su condicin oculta, permite que se formen anticuerpos contra la
membrana basal glomerular (Fig. 5-10). La lesin hemorrgica pulmonar se explica porque la
membrana basal en este rgano tambin tiene el componente referido, que otras membranas
basales del organismo no poseen. Es ms frecuente en adultos jvenes. La enfermedad antimembrana basal glomerular fue descrita experimentalmente como una nefritis nefrotxica
por Masugi. En la nefritis experimental de Masugi se inyecta al ratn suero nefrotxico antiratn obtenido del conejo. A los 20 minutos se produce una glomerulonefritis por unin de
los anticuerpos IgG anti-membrana basal inyectados con la membrana basal glomerular (fase
heterloga, inmunofluorescencia: positividad lineal continua). Estos anticuerpos inducen la
formacin de autoanticuerpos y pueden activar el complemento despus de 7 a 10 das (fase
autloga). La nefritis de Masugi corresponde a una reaccin histotxica de hipersensibilidad
tipo II (Fig. 5-23).
Figura 5.23
Pronstico
Es importante, por una parte, diferenciar los tres tipos de glomerulonefritis crecnticas
primarias porque el pronstico y tratamiento es diferente, y por otra parte, distinguir estos
tipos de las formas secundarias, en que el pronstico y tratamiento est ligado al de la
enfermedad original.
En todo caso, en general, el pronstico de las formas descritas no es bueno. Se tratan en la
actualidad con medidas extremas de inmunosupresin. La infeccin intercurrente es la causa
ms importante de mortalidad de estos enfermos.
Presentacin y evolucin
Clnicamente puede manifestarse como un sndrome nefrtico, hematuria o proteinuria
aisladas o combinadas, hipertensin arterial, sndrome nefrtico o como una insuficiencia
renal. La mitad de los casos tienen hipocomplementemia. La enfermedad se presenta con
mayor frecuencia entre los 10 y 35 aos de edad. Es muy rara en menores de 5 aos y en
mayores de 60.
Las glomerulonefritis mesangiocapilares evolucionan todas irremediablemente a la
destruccin renal completa en perodos de tiempo variables, por lo general, en 10 a 15 aos.
Morfologa
Se caracteriza por expansin del mesangio debida a proliferacin celular mesangial y por
depsitos de complejos inmunes especialmente en la matriz mesangial. La proliferacin
celular a veces adopta una disposicin nodular., de ah que algunos hablen de
glomerulonefritis lobulillar . En la expansin referida el mesangio se extiende hacia el asa
capilar libre a travs de la lmina rara interna interponindose entre la lmina densa de la
membrana basal y la clula endotelial o su lmina fenestrada. Este proceso se conoce como
interposicin mesangial circunferencial. Por este mecanismo se llega al cierre del lumen
capilar y con ello, a la destruccin glomerular completa (Fig. 5-19 B). En impregnaciones
argnticas las asas capilares con interposicin mesangial aparecen engrosadas, delaminadas,
irregulares, con imgenes de doble contorno debido a la tincin con plata de la membrana
basal y de la matriz mesangial. Cuando tienen abundantes depsitos inmunes, en la
hematoxilina-eosina toman el aspecto de asas de alambre (haciendo referencia a asas
brillantes de alambre de cobre). Puede asociarse a proliferacin celular glomrulo-capsular
(formas crecnticas), lo que tambin termina en un glomrulo obsoleto.
El examen con inmunofluorescencia demuestra complejos inmunes positivos para factores
del complemento e inmunoglobulinas, en forma de gruesos grumos o ndulos mesangiales,
que comprometen tambin asas capilares. A veces stas dan la tpica imagen de asas de
alambre .
El cuadro morfolgico no es exclusivo de esta glomerulopata. Uno similar puede
encontrarse en diversas enfermedades generales con compromiso renal secundario, como:
lupus eritematoso generalizado, cirrosis heptica, endocarditis bacteriana, nefropata del
shunt , variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda difusa y otras.
Segn algunos autores en la patogenia de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I
intervendran deficiencias congnitas de algunos factores del complemento (C2, C3, C4, C6,
C7, C8).
Presentacin y evolucin
Su frecuencia en nuestra casustica es muy baja, predomina en nios y adultos jvenes. Se
asocia frecuentemente a lipodistrofia parcial (prdida del panculo adiposo de cara, brazos y
parte superior del trax). Se reproduce en cerca del 90% de los trasplantes renales, pero es
raro que conduzca a la prdida del rin trasplantado.
Morfologa
Se caracteriza por depsitos densos en la lmina densa de la membrana basal que se
extienden ampliamente comprometiendo prcticamente toda la membrana basal (Fig. 5-19 C
y 5-24). Se encuentran tambin en la membrana basal de la cpsula parietal de Bowman y de
los tbulos renales y se los ha descrito adems en el bazo. El aspecto al microscopio de luz es
similar al de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Los depsitos aparecen como lneas
refringentes eosinfilas en las preparaciones con hematoxilina-eosina. Con
inmunofluorescencia no se ven los depsitos densos intramembranosos, pero hay positividad
Figura 5.24
Enfermedad por depsito denso. (d) Extensos
depsitos densos intramembranosos. (LC)
Lumen capilar, (M) El mesangio es poco
denso al rayo de electrones y presenta
interposicin extensa en asa capilar libre (").
(P) Podocito. ME x 3.000
Etiologa y patogenia
La causa es completamente desconocida. Se ha planteado la posibilidad de que se trate de un
defecto no inmune de la membrana basal, por lo que acumulara el material denso.
Enfermedad de Berger
Sinonimia: nefropata por depsitos de IgA, nefropata IgA, glomerulonefritis por depsitos
de IgA-IgG, glomerulonefritis mesangial idioptica.
Presentacin
Es la ms frecuente de todas las glomerulopatas primarias en nuestro material histolgico de
adultos, en que representa el 25% de los casos. Se ha demostrado que es la glomerulopata
ms frecuente en gran parte del mundo: Europa, Asia, Australia, Centroamrica y
Sudamrica, es excepcionalmente poco frecuente en los Estados Unidos, Canad y en la
poblacin negra.
Clnicamente se caracteriza por hematuria, la mayora de las veces, aislada. Ocasionalmente
se presenta como hipertensin arterial, sndrome nefrtico, insuficiencia renal aguda o
crnica; raras veces, como un sndrome nefrtico o como una glomrulonefritis rpidamente
progresiva. Ocurre a cualquier edad, pero es ms frecuente en jvenes de 15 a 30 aos.
Morfologa
Tiene como caracterstica fundamental la presencia de depsitos de IgA exclusiva o
predominantemente mesangiales (Fig. 5-25) y de depsitos densos mesangiales en la
microscopa electrnica (Fig. 5-19 D y 5-26). En un comienzo, la lesin est circunscrita al
mesangio, pero al aumentar la celularidad mesangial y hacerse posisitivos los depsitos
tambin para C3 y otras inmunoglobulinas, la lesin se extiende a las asas capilares en forma
de interposicin mesangial. Frecuentemente se asocia entonces a proliferacin celular
glomrulo-capsular, lo que lleva a la destrucccin del glomrulo comenzando por lesiones
segmentarias que paulatinamente se hacen globales. Hay, adems, irregularidades
segmentarias de la membrana basal glomerular y, ocasionalmente, rupturas de la pared
capilar. Estas ltimas alteraciones pueden estar relacionadas con la hematuria tan
caracterstica de esta enfermedad. Los glbulos rojos pasaran al espacio urinario por zonas
muy estrechas de interrupcin de la membrana basal, lo que se ha dado como explicacin de
eritrocitos dismrficos observados en el sedimento urinario.
Figura 5.25
Inmunofluorescencia con anticuerpo IgA.
Figura 5.26
Enfermedad de Berger. Asa capilar normal.
Evolucin
Todas las biopsias renales seriadas en estos pacientes, han demostrado progresin de las
lesiones, en algunos casos, muy lenta y poco destructiva.
Los tres primeros grupos son, en general, de buen pronstico. Los nios presentan
habitualmente alguna de estas tres primeras formas. Los casos del cuarto grupo llegan en
corto tiempo a la insuficiencia renal terminal.
La enfermedad de Berger se reproduce en el 50% de los trasplantes renales dentro de los
primeros 4 aos, pero en la mayora de los casos no ocasiona deterioro de la funcin del
rin trasplantado.
Patogenia
La enfermedad de Berger se la ha relacionado patogenticamente con niveles elevados de
IgA en la sangre, lo que favorecera el depsito de esta substancia en la matriz mesangial. Sin
embargo, slo en la mitad de los casos el nivel de IgA en la sangre est elevado, de ah que se
investiguen otras hiptesis (disrregulacin inmunolgica de linfocitos T y factores genticos,
entre otras).
Glomerulopatias No Clasificables
Se agrupan aqu los casos que no tienen caractersticas morfolgicas suficientemente tpicas
para ser consideradas como una entidad patolgica. Entre ellas estn: 1) proteinurias aisladas
con alteraciones glomerulares mnimas, 2) hematurias aisladas con: a) alteraciones
glomerulares mnimas, b) escasos depsitos densos mesangiales sin positividad para IgA, c)
lesiones glomerulares focales y segmentarias sin depsito de complejos inmunes ni depsitos
densos; 3) lesiones glomerulares focales y segmentarias de tipo cicatrizal con sndrome
nefrtico.
Morfologia
Cuando hay necrosis, sta afecta al tbulo contorneado proximal y se observa durante la
primera semana de evolucin clnica. En las lesiones por isquemia, la necrosis es focal y
compromete grupos de clulas tanto de los tbulos contorneado proximal y distal como de
asas de Henle. Al final de la primera semana y durante la segunda semana, comienza la
regeneracin epitelial. Esta se inicia a partir de clulas que no sufrieron necrosis. Las clulas
en regeneracin son bajas y tienen numerosas mitosis. En la tercera semana se completa la
regeneracin, frecuentemente se observan acmulos de clulas epiteliales que protruyen al
lumen tubular, algunos incluso con pseudolmenes o puentes epiteliales. Despus de la
cuarta semana habitualmente hay normalidad del epitelio tubular. La inflamacin intersticial
concomitante tambin evoluciona hacia la curacin con regresin completa. Sin embargo,
cuando la necrosis tubular ha sido muy extensa y ha estado acompaada de rupturas de la
membrana basal tubular e inflamacin intersticial importante, es difcil una restitucin de la
estructura del nefrn. En estos casos la evolucin es hacia la fibrosis intersticial con gran
alteracin de la arquitectura del tejido renal. Entonces persiste la insuficiencia renal.
Morfologia
Cuando hay necrosis, sta afecta al tbulo contorneado proximal y se observa durante la
primera semana de evolucin clnica. En las lesiones por isquemia, la necrosis es focal y
compromete grupos de clulas tanto de los tbulos contorneado proximal y distal como de
asas de Henle. Al final de la primera semana y durante la segunda semana, comienza la
regeneracin epitelial. Esta se inicia a partir de clulas que no sufrieron necrosis. Las clulas
en regeneracin son bajas y tienen numerosas mitosis. En la tercera semana se completa la
regeneracin, frecuentemente se observan acmulos de clulas epiteliales que protruyen al
lumen tubular, algunos incluso con pseudolmenes o puentes epiteliales. Despus de la
cuarta semana habitualmente hay normalidad del epitelio tubular. La inflamacin intersticial
concomitante tambin evoluciona hacia la curacin con regresin completa. Sin embargo,
cuando la necrosis tubular ha sido muy extensa y ha estado acompaada de rupturas de la
membrana basal tubular e inflamacin intersticial importante, es difcil una restitucin de la
estructura del nefrn. En estos casos la evolucin es hacia la fibrosis intersticial con gran
alteracin de la arquitectura del tejido renal. Entonces persiste la insuficiencia renal.
Arterioesclerosis
La arterioesclerosis y la arteroloesclerosis se presentan casi de regla sobre los 60 aos de
edad, pero pueden afectar tambin a individuos jvenes, aun a nios. La arterioesclerosis
compromete focalmente los vasos renales de calibre mayor y mediano, en forma de un
engrosamiento fibroso de la ntima, delaminacin de la elstica interna y placas de ateroma
estenosantes. Esto tiene como consecuencia una atrofia del tejido renal por isquemia relativa
(atrofia isqumica ). Cuando la lesin estenosa el orificio de la arteria renal en la aorta o en la
arteria renal misma, se produce un rin pequeo, liso, rojo oscuro: es la atrofia renal de tipo
central , en oposicin a la atrofia renal de tipo perifrico , en la que se comprometen las
arterias pequeas: el compromiso de las arciformes da una superficie nodular; el de las
radiadas corticales, una superficie micronodular, y el de las arterolas, una superficie granular
(rin rojo granular ).
Arterioloesclerosis
La arteroloesclerosis tambin es una lesin focal y de intensidad variable y est
caracterizada por hiperplasia de clulas musculares lisas, edema intramural, lesiones
degenerativas de las clulas parietales y depsitos de substancia hialina en la ntima y
despus, en la tnica media. Esta substancia es eosinfila y PAS positiva, a veces est
mezclada con lpidos (lipohialina). Se tratara de insudacin de substancias plasmticas en la
pared arteriolar. Al microscopio electrnico se ve como un depsito denso que contiene C3,
IgM, y, a veces, IgG y fibrina. Su acumulacin puede estenosar el lumen, y entonces tiene
como consecuencia una isquemia relativa distal, que produce zonas de atrofia subcapsulares
primero, y luego, ms profundas y extensas. Esto conduce a la clsica nefroesclerosis
benigna arteriolar . Se puede llegar al rin vascular terminal (rin retrado por
arterioesclerosis o arteroloesclerosis o ambas). La asociacin con hipertensin arterial es de
80%.
Nefroesclerosis Maligna
Angeitis
Cualquier tipo de angetis puede ocurrir en los vasos renales (acerca de los tipos ms
frecuentes vanse los captulos de patologa cardiovascular y de enfermedades del
mesnquima). Como orientacin general se indica a continuacin la clasificacin de Lee.
Rechazo
DE VASOS PEQUEOS
Angetis de hipersensibilidad (angetis leucocitoclstica)
Sndrome de Schnlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta
Sndrome de Goodpasture
Presentacin
La lesin pueder estar relacionada con diversos estados patolgicos:
Patogenia
El mecanismo exacto por el que se produce la necrosis cortical renal, no se conoce. Los
Morfologa
Se pueden comprometer una, varias o todas las papilas de uno o ambos riones. Cuando se
afectan ambos riones generalmente se produce una insuficiencia renal aguda. Las dems
formas pueden tener una recuperacin parcial o casi completa de la funcin renal. Se
distinguen las formas en que se comprometen los vrtices papilares y las llamadas formas
medulares, habitualmente sin compromiso del vrtice papilar (formas ocultas para los
radilogos). Las primeras llegan a la eliminacin de hasta toda la papila renal, que finalmente
es expulsada por la orina o bien sufre una calcificacin distrfica con lo que el cliz puede
quedar deformado (caliectasia). La forma medular puede comenzar como microfocos
necrticos y transformarse en una zona necrtica mayor por coalescencia, que tambin puede
ser eliminada al cliz y as dejar como secuela una cavidad comunicada con el cliz.
Patogenia
Segn la patogenia pueden distinguirse cuatro formas.
Necrosis papilar infecciosa. Se produce por inflamacin (pielonefrtica).
Necrosis papilar renal angioptica (tipo vascular). Se produce por falta de aporte de sangre
por las arterias. Estas pueden ser:
Hidronefrosis
Es la dilatacin del aparato pielocalicilar con atrofia por compresin del tejido renal. Est
condicionada por un mal drenaje en la va urinaria. La pionefrosis es una hidronefrosis con
inflamacin purulenta.
Presentacin
La frecuencia de la hidronefrosis se estima en 3 a 5% de las autopsias de adultos. Ocurre en
diversas condiciones patolgicas, como: hiperplasia nodular de la prstata, estenosis
tumorales del urter, cncer de la vejiga, cicatrices por inflamaciones de la va urinaria,
malformaciones, compresin extrnseca por vasos aberrantes, traumatismos, cicatrices por
intervenciones quirrgicas. Existen casos aislados en que no se encuentra la causa anatmica
y en que se supone una alteracin de la inervacin, por ello, un mal funcionamiento de la
motilidad de la va urinaria (formas idiopticas).
Morfologa
Macroscpicamente la pelvis renal se presenta dilatada y distendida en un rin aumentado
de tamao y lobulado. Hay aplanamiento de papilas y dilatacin de cuellos calicilares y
clices, el rin puede transformarse finalmente en un saco de paredes delgadas con lquido a
tensin en su interior. La hidronefrosis puede producirse ya en dos semanas. En el hombre la
persistencia de la oclusin ureteral, por ejemplo por ligadura, por ms de 30 a 60 das hace
irrecuperable la atrofia renal.
Presentacin
La litiasis urinaria no es una enfermedad especfica y representa, en la mayora de los casos,
una complicacin de condiciones patolgicas locales o generales, que pueden ser muy
diversas.
La urolitiasis puede ocurrir a cualquier edad. Es de mayor frecuencia en el sexo masculino,
especialmente en la tercera y cuarta dcadas de la vida. La nefrolitiasis es en frecuencia la
tercera condicin patolgica en pases desarrollados y probablemente est relacionada con
dietas ms ricas en protenas y sales. En cambio, la urolitiasis, especialmente de la vejiga, es
muy frecuente en zonas geogrficas del tercer mundo. En Africa est relacionada con la
eschistosomiasis; en el Medio Oriente y en el Lejano Oriente, con escasez de agua sobre todo
en las zonas desrticas. En general, tambin existen casos espordicos asociados a
enfermedades congnitas o familiares.
Etiologa y patogenia
Las causas y la gnesis de los clculos no se conocen todava con exactitud. En la formacin
del clculo se distinguen dos estadios.
Estadio inicial o de nucleacin. Tiene lugar a nivel microscpico. En esta fase se produce la
precipitacin de diversas sales, la cual est condicionada por distintos factores: a) falta de
inhibidores (citratos en los clculos de fosfato de calcio, pirofosfatos en los de oxalato de
calcio); b) compuestos de alto peso molecular como, por ejemplo, mucoprotenas, protena de
Tamm Horsfall y clulas epiteliales; c) sobresaturacin de constituyentes de la orina.
Estadio de crecimiento y agregacin de los cristales. En esta fase los clculos se hacen
visibles macroscpicamente. Cuando son muy pequeos se denominan arenilla , los de gran
tamao forman un molde del aparato pielocalicilar y se llaman clculos coraliformes
(clculos en asta de ciervo ).
Factores de riesgo
Son diversos y en general se detectan en el 70 a 80% de los casos. Los factores de riesgo son:
1. Factores metablicos. Hipercalciuria (ms de 4 mg de Ca por Kg por da en la orina)
idioptica o por mayor aporte de calcio en las comidas. Hiperparatiroidismo (el 55% de los
pacientes con hiperparatiroidismo tienen clculos de fosfato de calcio). Hiperuricemia o
hiperuricosuria (en la gota y leucemias). Hiperoxaluria idioptica o por causa entrica , en
cualquier condicin con mala absorcin de grasas (facilitan la unin de calcio de la dieta a
cidos grasos y dejan libres oxalatos para ser absorbidos). Aportes exagerados de vitamina C
(se metaboliza a oxalatos). Cistinuria, acidosis tubular distal o de tipo I.
2. Inflamaciones. Son de especial importancia las debidas a bacterias productoras de ureasa,
particularmente el proteus vulgaris (otras son la klebsiella, pseudomona, el estfilococo y
tambin el micoplasma). La ureasa descompone la urea, con lo que la orina se alcaliniza con
elevacin de la concentracin de amonio, carbonatos y iones fosfatos (se producen clculos
coraliformes de fosfato de amonio magnesiano o estruvita). Los detritus celulares y los
moldes de fibrina tambin favorecen los depsitos de calcio.
3. Condiciones geogrficas. Deshidrataciones en zonas desrticas y eschistosomiasis
endmica.
4. Estasia urinaria. Por malformaciones, cicatrices, inflamaciones, tumores.
5. Tendencia familar
Consecuencias de la urolitiasis
Ellas son: migracin del clculo con irritacin local y hematuria, enclavamiento, estasia
urinaria e hidronefrosis, infeccin con pielonefritis, abscesos e hidropionefrosis;
degeneracin maligna de epitelios en regeneracin constante por la irritacin.
COMPOSICION
FRECUENCIA
MORFOLOGIA
pH
(orina)
Oxalato de Ca y fosfato
de Ca
70%
cida
Fosfato de amonio
magnesiano
15%
alcalina
7%
cida
Cistina
3%
Amarillentos, cristalizacin
radiada hexagonal
cida
Otros: xantina,
dihidroxiadenina slica,
etc.
5%
Nefrocalcinosis
Es el depsito de sales de calcio en el tejido renal, en forma difusa o focal. Se excluye la
calcificacin de infartos, necrosis cortical renal, necrosis papilar renal ni tuberculosis. Se la
encuentra en el 20% de las autopsias de adultos.
Formas patogenticas
TUMORES
BENIGNOS
Adenoma
EPITELIALES
TUMORES
MALIGNOS
Oncocitoma
Carcinoma de cel.
renales
Fibroma
Sarcomas
Mioma
NO EPITELIALES
Reninoma
Angiomiolipoma
Nefroblastomatosis
DISONTOGENETICOS
Tumor de Wilms
Nefroma mesoblstico
Tumores de la Pelvis
TUMORES
BENIGNOS
EPITELIALES
TUMORES
MALIGNOS
Ca. de epitelio de
transicin
Papiloma
Sarcomas
Fibroma
NO EPITELIALES
Mioma
TUMORES MALIGNOS
Sarcomas
Tumores Benignos
Los tumores benignos del rin son relativamente frecuentes, en especial en riones atrficos
de adultos y ancianos. Generalmente son muy pequeos, de pocos milmetros de dimetro y
se encuentran por lo comn como hallazgos de autopsias, ya que no tienen manifestaciones
clnicas. Entre ellos estn los fibromas de la mdula y corteza renales, que se encuentran en
un 10 a 35% de las autopsias, y los adenomas corticales, que se observan en el 20% de las
necropsias.
Los adenomas son tumores benignos de clulas renales, pueden ser tubulares o papilares.
Cuando tienen mayor tamao, ms de 3 cm de dimetro, son difciles de diferenciar de los
carcinomas de clulas renales y en tal caso se consideran tumores de comportamiento
biolgico incierto.
Tumores benignos muy caractersticos del rion son: el reninoma, el oncocitoma y el
angiomiolipoma
Reninoma
Es un tumor del aparato yuxtaglomerular constituido por clulas productoras de renina. Esta
substancia puede identificarse con tcnicas inmunohistoqumicas y con microscopa
electrnica. Por lo general no es un tumor de gran tamao y clnicamente se manifiesta con
hipertensin arterial.
Oncocitoma
Es un tumor de clulas renales constituido por oncocitos (clulas ricas en mitocondrias). Este
tumor puede ser de gran tamao y semejar un carcinoma de clulas renales.
Angiomiolipoma
Este tumor pertenece al grupo de los hamartomas. Est constituido por tejido adiposo
maduro, vasos sanguneos sin fibras elsticas y por haces de fibras musculares lisas. Su
tamao es variable, puede alcanzar 20 cm de dimetro. En el 80% de los casos est asociado
a esclerosis cerebral tuberosa (enfermedad de Bourneville). Se observa con mayor frecuencia
en el sexo femenino entre los 40 y 50 aos de edad. Clnicamente se manifiesta por dolor,
fiebre, hematuria e hipertensin arterial.
Presentacin
Es el tumor maligno ms frecuente del rin. Puede presentarse a cualquier edad, pero su
frecuencia relativa es particularmente alta alrededor de la 6a dcada de la vida. Clnicamente
se manifiesta por la trada clsica: hematuria, tumor, dolor. Hoy, debido a los avances de los
mtodos de examen radiolgicos, son cada da ms frecuentes los hallazgos incidentales de
carcinomas asintomticos. En el 5% de los casos el tumor se descubre por las metstasis
(generalmente seas, pulmonares o subcutneas).
Morfologa
Macroscpicamente es un tumor de aspecto abigarrado, con reas amarillentas, otras
blanquecinas, necrticas, otras rojizas o hemorrgicas, zonas qusticas y otras hialinas o de
involucin. El tumor comprime e infiltra el tejido renal, el sistema excretor de la va urinaria,
y frecuentemente invade las venas, linfticos, la cpsula y la celda renales.
Microscpicamente el tumor tiene formas slidas, tubulares, cordonales o papilares y est
constituido por clulas grandes poligonales, de lmites netos, ncleo central relativamente
pequeo y de citoplasma claro (por la extraccin de lpidos y glicgeno al confeccionar la
preparacin). Las clulas y su disposicin se parecen a las de un tejido vegetal. Existen otros
tipos celulares menos frecuentes, como clulas cromfobas y clulas fusadas, estas ltimas
pueden simular un sarcoma. Para establecer el pronstico es necesario evaluar el grado de
malignidad histolgica: los del grupo 1 son los mejor diferenciados y con menos atipas; los
del grupo 3, los peor diferenciados, estos ltimos tienen formas altamente pleomorfas o
sarcomatoides.
Las metstasis se producen con mayor frecuencia en la piel, hueso, pulmones, sistema
nervioso central, hgado y ganglios linfticos. En el momento de la nefrectoma tiene valor
pronstico la clasificacin de Robson en 4 estadios.
Figura 5.30
El carcinoma de clulas renales regresa espontneamente en
un muy bajo porcentaje de pacientes, de no ms de 3,5%. En
la tabla siguiente se indican la sobrevida segn los estadios de
Robson y la sobrevida comparativa de pacientes tratados y no
tratados.
10 aos
25
88%
66%
15
67%
35%
29
17%
5%
SOBREVIDA TOTAL
SIN TRAT.
CON T.b
3 aos 5 aos
5 aos
4
a
b
31
5%
0%
4,4%
1,7%
20%
en resecciones quirrgicas
tratamiento con drogas antitumorales
El tumor de clulas de transicin de la pelvis renal y del urter se tratar en relacin con el
tumor del mismo tipo de la vejiga urinaria.
Rechazo Hiperagudo
Es muy poco frecuente, se produce por anticuerpos citotxicos preformados en el receptor
que actan directamente contra las clulas endoteliales del rin trasplantado (reaccin de
hipersensiblidad tipo II). Estos anticuerpos pueden ser del grupo ABO, antiendotelio o
antigranulocito.
Se presenta generalmente a los pocos minutos u horas despus de reestablecida la circulacin
en el rin trasplantado y se caracteriza por trombosis masiva en los capilares sanguneos,
hecho morfolgico tpico del rechazo humoral. Macroscpicamente el rin es rojo violceo,
jaspeado, y despus se pone prpura oscuro, edematoso, grande y blando. Como este rechazo
es imposible de revertir es necesario retirar el rin lo antes posible, ya que puede causar
grave dao txico general.
Rechazo Agudo
Se produce en general en todo trasplante renal alognico por lo menos una vez y
especialmente durante el primer ao. Muchas veces es subclnico, pero en el 65% de los
casos hay manifestaciones clnicas (insuficiencia renal aguda, proteinuria, hipertensin
arterial, fiebre, dolor, oliguria, anuria, etc.). En esta forma se reconocen un componente
celular intersticial, usualmente focal, representado por clulas redondas, entre las que hay
monocitos, clulas linfoides, linfoblastos, macrfagos, muy pocas clulas plasmocitoides y
algunos granulocitos eosinfilos. Secundariamente estas clulas comprometen el tbulo y
alcanzan el lumen. Este componente celular habitualmente responde a la terapia antirechazo.
El otro componente es humoral y desencadena un rechazo agudo vascular y glomerular
(glomerulopata aguda del trasplante renal). Est representado por tumefaccin, lesiones
alterativas endoteliales, microhemorragias, gran edema de la ntima con clulas espumosas y
monocleares, microtrombosis y depsitos de fibrina.
Rechazo Crnico
Se produce despus de tres meses o de aos de realizado el trasplante. Se caracteriza por
dao vascular con acentuada estenosis por hiperplasia y fibrosis de la ntima en vasos
pequeos y de mediano calibre (arteriopata esclerosante y finalmente oclusiva). La
consecuencia es la atrofia renal. En el intersticio se producen escasos infiltrados
redondocelulares formados por linfocitos y plasmaclulas maduras, monocitos, macrfagos,
fibroblastos y fibrocitos con extensa fibrosis. La glomerulopata del rechazo crnico consiste
en aumento del mesangio y de la lmina rara interna, lo que lleva a disminucin del lumen
capilar y colapso glomerular focal y segmentario. Estos pacientes presentan disminucin
progresiva de la funcin renal, proteinuria, a veces sndrome nefrtico e hipertensin arterial.
Nefropatas Recurrentes
En el rin trasplantado pueden producirse nefropatas recurrentes, es decir, la misma que
llev al receptor a la insuficiencia renal terminal. Las nefropatas recurrentes tienen distintas
frecuencias: enfermedad por depsito denso, 90%; enfermedad de Berger, 58%;
glomerulonefritis crecntica, 33%; glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I, 33% y
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, 50%. Por otra parte, pueden aparecer nefropatas
nuevas (nefropatas de novo ), como por ejemplo, una nefropata extramembranosa. Es
menos frecuente que el rin donado tenga una nefropata preexistente , aunque los
exmenes clnicos antes del trasplante hayan sido normales.
Inflamaciones de la Va Urinaria
Son relativamente frecuentes, las ms de las veces se deben a una infeccin y afectan
principalmente la vejiga. Los agentes etiolgicos ms fecuentes son las bacterias: escherichia
coli , proteus , stafilococcus , klebsiella , pseudomona , streptococcus , menos
frecuentemente la inflamacin se produce por hongos (gnero cndida), agentes qumicos
(ciclofosfamida), radiaciones ionizantes o parsitos (schistosomiasis). Las condiciones que
favorecen la infeccin de la va urinaria son:
1) alteraciones hemodinmicas por mltiples causas (alteraciones neurognicas, embarazo,
traumatismos, malformaciones, litiasis, intervenciones quirrgicas, hiperplasia nodular de la
prstata entre las ms importantes);
2) manipulaciones (uso de sonda);
3) deficiencias inmunolgicas;
4) diabetes mellitus y
5) abuso de analgsicos (fenacetina).
Inflamaciones agudas
En estas se distinguen las cistitis serosas, hemorrgicas, purulentas, las erosivas, las fibrinonecrotizantes con formacin de pseudomembranas, las ulcerosas y las disecantes
gangrenosas.
Inflamaciones crnicas
Estas pueden llevar a una retraccin vesical. Por lo comn cursan con gran desarrollo de
tejido granulatorio. Pueden ser papilares y granulosas, a veces con zonas de leucoplaquia y
metaplasia espinocelular. Esta ltima puede transformarse en un carcinoma. La cistitis
crnica intersticial es ms frecuente en las mujeres y se caracteriza morfolgicamente por
una inflamacin transmural con abundantes clulas cebadas en el exudado inflamatorio.
Otras formas especiales son la cistitis eosinoflica , la cistitis folicular , caracterizada por gran
hiperplasia de folculos linfticos, la cistitis de tipo viral , con alteraciones del epitelio de
revestimiento similares a las producidas por el virus papiloma en el cuello uterino y la cistitis
glandular , en que la inflamacin compromete los nidos epiteliales de von Brunn, derivados
del epitelio de transicin, que sufren una transformacin qustica.
La malacoplaquia se manifiesta macroscpicamente en forma de eminencias planas
amarillentas en la superficie interna vesical. La lesin se debera a una eliminacin
defectuosa de bacterias Gram negativas del grupo coli por una alteracin enzimtica
lisosomal en los macrfagos. Estos macrfagos, de abundante citoplasma granular (clulas de
Hansemann), muestran en el citoplasma partculas granulares, a veces laminillares, de sales
de calcio (cuerpos de Michaelis-Gutmann). El depsito de calcio se producira en los restos
bacterianos.
90%
carcinoma
espinocelular
6%
adenocarcinoma
2%
indiferenciados
2%
Cncer de la va urinaria
Puede aparecer a cualquier edad, pero es mucho ms frecuente sobre los 50 aos; el de la
pelvis y el del urter, en edades aun ms avanzadas. En la segunda mitad del presente siglo se
ha detectado un significativo aumento del cncer vesical tanto en el hombre como en la
mujer (10 a 23 casos por 100.00 habitantes por ao). Esto puede atribuirse al aumento de
substancias cancergenas, como el tabaco (el riesgo es 4 veces mayor que en la poblacin no
fumadora) y muchos otros productos qumicos, en buena parte ya eliminados del comercio.
Un buen mtodo de bsqueda del cncer vesical es el examen citolgico de la orina en
grupos de mayor riesgo, por ejemplo, en trabajadores de determinadas industrias (goma,
anilinas, etc.).
Cncer vesical
Los cnceres vesicales se localizan preferentemente en el trgono y en relacin con la salida
de los ureteres. La mayora son papilares exofticos, pueden ser nicos o mltiples, unos
pocos son planos e infiltrantes o una combincacin de ambas formas. En el 60% de los casos,
una vejiga con carcinoma tiene un carcinoma in situ en algn otro sitio de la mucosa. Existen
raros casos en que slo existe un carcinoma in situ en toda la mucosa vesical.
Todo caso de cncer vesical debe clasificarse, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la
Salud, considerando:
1) el tipo histolgico,
2) el grado de diferenciacin (segn Broders),
3) el tipo de crecimiento (in situ , papilar, slido o ssil, mixto: papilar y plano, slido e
infiltrante),
4) la extensin del tumor, es decir,segn la infiltracin a travs de las diversas capas de la
vejiga y por fuera de sta, para lo cual se usa la clasificacin de Jewett-Strong, en que se
distinguen los siguientes grupos (Fig. 5-31):
Grupo
A:
Grupo
B1:
Grupo
B2:
Grupo
C:
Grupo
D1:
Grupo
D2:
La recidiva del cncer vesical es frecuente y se estima, en cifras globales a los 5 aos, en
85%. Las recidivas generalmente son de un grado mayor de malignidad y, adems, pueden
presentar focos de diferenciacin espinocelular, que empeora an ms el pronstico. La
sobrevida a los 5 aos para el grupo A es de 65%; para el B1 y B2, de 30% y para el C, de
0%. Los cnceres desarrollados en divertculos vesicales (en alrededor del 5% de los
divertculos vesicales se desarrolla un cncer) son de peor pronstico y la sobrevida al ao de
evolucin es de 15%.
Las metstasis se producen por va linftica en ganglios regionales y periarticos (12-85%) y
por va hematgena, en hgado, pulmn, bazo, hueso, piel, entre las ms frecuentes.
El adenocarcinoma mucosecretor de la vejiga es poco frecuente. Puede derivar de restos
uracales o de metaplasia glandular de la mucosa en la base vesical. Se observa en individuos
jvenes, de 30 aos a 40 aos, y debe diferenciarse del adenocarcinoma infiltrante de rganos
vecinos: prstata, recto, cuello uterino.
Figura 5.31
Datos Anatmicos
Organo compuesto por glndulas y estroma, ambos ntimamente unidos y delimitados por la
cpsula prosttica comn. Tiene forma de castaa o tringulo achatado en su base o cara
superior. Pesa 20 a 25 g y mide 3 x 4 x 2,5 cm en el hombre adulto. Est alojada en el
compartimiento o nicho prosttico inmediatamente por debajo de la vejiga, en relacin con la
cual se halla su base o cara superior. Su extremo opuesto, ms aguzado, el pex o vrtice
prosttico, termina junto al segmento distal de la uretra prosttica en la aponeurosis perineal
media.
En la prstata se distinguen tres zonas: a) zona de transicin , correspondiente al 10% de la
glndula, ubicada en la base y en relacin con la uretra y vejiga; b) zona central ,
correspondiente al 20% de la glndula, ocupa la base en relacin con las vesculas seminales;
c) zona perifrica , correspondiente al resto de la glndula (70%). La zona central
probablemente es de origen wolffiano, mientras que las zonas de transicin y perifrica
derivan de evaginaciones de la uretra proximal, de origen cloacal. Estas ltimas dos zonas se
consideran el sitio de origen del adenocarcinoma de la prstata. Las arterias que irrigan la
prstata nacen de la arteria ilaca interna o arteria hipogstrica. Los linfticos drenan hacia
los ganglios ilacos externos, hipogstricos medios e inferiores, sacros laterales y
prevesicales (Fig. 5-32).
Las glndulas de la prstata estn formadas en su mayor parte por clulas secretoras, de las
que derivan los adenocarcinomas, que son los tumores ms frecuentes de este rgano. Dichas
clulas secretan fosfatasa cida y poseen antgeno prosttico especfico, utilizado en la
identificacin de tumores derivados de estas clulas.
Desde los 30 aos en adelante, se producen en la prstata diversas alteraciones histolgicas,
como atrofia focal, fibrosis periglandular e inflamacin crnica focal, alteraciones que
afectan preferentemente la zona perifrica.
Prostatitis
Las prostatitis se presentan a diversas edades; las agudas bacterianas y virales, generalmente
en menores de 40 aos. Las formas purulentas pueden tener abscesos. Las crnicas ocurren
ms frecuentemente en mayores de 50 aos, en particular, en relacin con la hiperplasia
nodular de la prstata. Una forma especial es la prostatitis granulomatosa (de agente
infeccioso desconocido) relacionada probablemente con escape de secrecin glandular al
intersticio del rgano. Son poco frecuentes la prostatitis eosinoflica, tuberculosa,
sarcoidtica y la malacoplaquia.
Figura 5.32
Patogenia y Presentacin
La patogenia de la hiperplasia prosttica probablemente est relacionada con trastornos
hormonales que consisten en una disrregulacin entre andrgenos y estrgenos. De hecho, la
mayor frecuencia de la hiperplasia prosttica coincide con la aparicin de la menopausia
masculina. Se presenta por sobre los 40 aos y afecta al 80% de los hombres mayores de 70
aos.
Complicaciones
La complicacin de la hiperplasia de la prstata es, en mayor o menor grado, la obstruccin
urinaria. Esto ocasiona retenciones permanentes de orina en la vejiga que provocan
hipertrofia e hiperplasia de la pared vesical con formacin de pseudodivertculos, reflujo con
hidroureteronefrosis e infecciones frecuentes.
Cncer de la Prostata
Presentacin
El cncer de la prstata es muy frecuente, se presenta en el 25% de los hombres sobre los 50
aos y en el 80% de los mayores de 90. En los Estados Unidos es la 3a causa de muerte por
cncer en mayores de 55 aos. La causa se desconoce, pero probablemente existe alguna
relacin con accin hormonal ya que en individuos castrados se atrofia el epitelio grandular y
no se desarrolla carcinoma.
De todos los tumores de la prstata los ms frecuente son los carcinomas y de stos, el
adenocarcinoma, que corresponde a ms del 90% de los tumores malignos del rgano. El
adenocarcinoma se origina en la zona perifrica, aunque ocasionalmente se desarrolla de la
zona de transicin. Deriva de los acinos glandulares (carcinoma acinar), muy pocos, no ms
del 3%, lo haran de los conductos glandulares (carcinoma ductal). En el 85% de los casos es
un carcinoma multifocal o extenso, en menos del 10% es uninodular.
Clasificacin
De todas las clasificaciones actualmente en uso para determinar el grado de malignidad
histolgica del carcinoma prosttico, una de las ms apropiadas es la de Gleason. Segn sta
se distinguen 5 tipos histolgicos, que van desde un adenocarcinoma tubular bien
diferenciado, de crecimiento expansivo (tipo 1) hasta uno muy poco diferenciado e infiltrante
(tipo 5). Los tipos ms frecuentes son el 3 y el 4, que en conjunto tienen una frecuencia
relativa de cerca de 60% y corresponden a un adenocarcinoma tubular moderadamente
diferenciado y poco diferenciado, respectivamente. El grado de Gleason est dado por suma
de los dos tipos predominantes en cada caso. Los grados 8, 9 y 10 tienen metstasis
ganglionares regionales en ms del 90% de los casos y son los de peor pronstico. Los
grados 2, 3 y 4 no tienen metstasis y son de muy buen pronstico (Fig. 5-33).
Neoplasia intraepitelial
Figura 5.33
Anomalias Congenitas
En general, son poco frecuentes. Las de mayor frecuencia son las criptorquidias : el testculo
queda detenido en algn punto de su trayecto antes de alcanzar su ubicacin definitiva en la
bolsa escrotal. Normalmente el testculo alcanza la bolsa escrotal dentro del primer mes de
vida. La criptorquidia conlleva alteraciones secundarias del tejido testicular, especialmente
de la serie germinal, que puede desaparecer por completo y en los casos ms graves,
ocasionar infertilidad irrecuperable. Por ello la criptorquia debe corregirse antes de la
pubertad. El testculo criptorqudico tambin puede sufrir torsiones, necrosis y degeneracin
maligna (esto ltimo, en alrededor del 10% de los casos) y provocar problemas psicolgicos.
La ectopa testicular , que corresponde a un testculo situado fuera del trayecto de migracin
normal, es rara.
Inflamaciones
Pueden ser producidas por variados agentes: bacterias, hongos, virus, etc. La inflamacin
testicular ms frecuente es la orquitis urleana , que se presenta en ms de un tercio de los
pacientes a raz de una parotiditis viral. Puede ser causa de infertilidad.
En general, las dems inflamaciones testiculares son secundarias a epididimitis agudas o
crnicas, como por ejemplo, la tuberculosa, sifiltica, mictica y las producidas por brucellas
o parsitos (schistosoma ). Aunque poco frecuentes, las inflamaciones granulomatosas y la
malacoplaquia del testculo y epiddimo deben tenerse presentes para no confundirlas con
lesiones tumorales.
Alteraciones Vasculares
Es frecuente el varicocele: dilatacin varicosa de los plexos pampiniformes del cordn
inguinal. Es ms frecuente al lado izquierdo (por el trayecto ms largo y enteramente vertical
de la vena espermtica a ese lado), la hiperemia pasiva crnica asociada a un varicocele
puede ser causa de infertilidad.
Las torsiones testiculares, producidas por actividad fsica violenta o condicionadas por
tumores o anomalas congnitas, pueden conducir a necrosis del testculo y de sus anexos.
Tumores Testiculares
Los tumores testiculares son poco frecuentes, sobre todo en nios y en mayores de 50 aos.
En su gran mayora son malignos, pero el grado de malignidad es muy diferente segn cul
sea el tipo histolgico. El 95% deriva de clulas germinales primordiales (gonocito
fundamental).
DE MAS DE UN TIPO
HISTOLOGICO
Coriocarcinoma y otros
Otras combinaciones
NEOPLASIA INTRATUBULAR
DE CELULAS GERMINALES
(CARCINOMA IN SITU)
2.
TUMOR DE CELULAS
GERMINALES Y DE LOS
3.
CORDONES SEXUALES Y
ESTROMA
Gonadoblastoma, otros
4. VARIOS
Carcinoide
5.
TUMORES LINFOIDES Y
HEMATOPOYETICOS
Linfomas, plasmocitomas
6. TUMORES SECUNDARIOS
7. TUMORES MISCELANEOS Y
DE LOS ANEXOS
TESTICULARES
8.
TUMORES NO
CLASIFICABLES
9.
LESIONES
PSEUDOTUMORALES
Quiste epidrmico,orquitis,malacoplaquia,
lipogranuloma, restos adrenales, etc.
Seminoma
El nombre de este tumor deriva de la palabra semen . Corresponde a la mitad de los tumores
de clulas germinales del testculo. Se distinguen tres grados de diferenciacin:
1) bien diferenciados o tipo I (10%),
2) moderadamente diferenciados o tipo II, forma ms frecuente (60%), y
3) mal diferenciados o tipo III o seminoma atpico (28%). Existe otra variedad, muy poco
frecuente, el seminoma espermatoctico (2%).
El seminoma tpico est formado por brotes de clulas tumorales grandes, de ncleo poco
denso en cromatina, con nuclolo prominente, citoplasma claro y contornos celulares no bien
definidos. Entre estos brotes hay infiltrados intersticiales linfocitarios. Puede haber algunas
clulas intersticiales secretoras de gonadotropina corinica humana, cuya localizacin celular
habitual es el sinciciotrofoblasto.
Este tumor es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 aos para el estadio I es de 100%;
para el estadio II, 95%, y para el estadio III, 90%.
Segn experiencias recogidas en decenios anteriores, hasta el 40% de los seminomas puros
Carcinoma embrionario
Corresponde al 25% de los tumores germinales del testculo. El tumor est constituido por
elementos epiteliales y mesenquimticos embrionarios inmaduros, que representan
componentes del ectoderma, mesoderma o endoderma y componentes extraembrionarios del
saco vitelino, del mesnquima primitivo y del trofoblasto. Cualquiera de estos componentes
puede predominar en un determinado tumor. El 75% de los carcinomas embrionarios
producen a-feto-protena. Esta substancia se produce normalmente en el hgado fetal y tracto
gastrointestinal y no se la encuentra nunca en seminomas ni coriocarcinomas puros. El 80%
de los carcinomas embrionarios producen gonadotropina corinica humana (subunidad beta)
relacionada con la presencia de trofoblasto. El poliembrioma , una variedad poco frecuente,
se caracteriza por los llamados cuerpos embriodes , constituidos por una placa epitelial
semejante a un disco embrionario ubicada junto a una cavidad revestida de epitelio de saco
vitelino.
En general, el 60% de los carcinomas embrionarios tienen metstasis ganglionares linfticas
regionales en el momento del diagnstico.
Teratoma
Corresponde al 8% de los tumores derivados de clulas germinales. Est constituido por
componentes derivados de las tres hojas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma.
Puede estar compuesto por tejidos maduros y bien diferenciados (teratomas maduros) o en un
estado ms embionario o menos diferenciados (teratomas inmaduros). Los maduros
predominan en lactantes y nios y los inmaduros, en adultos. Son productores de a-fetoprotena en cerca del 40% de los casos y de gonodotropina corinica humana (subunidad
beta), en el 25% de los casos. El pronstico es bueno si se trata de un teratoma maduro.
Coriocarcinoma
Es poco frecuente, corresponde a slo el 2% de los tumores derivados de clulas germinales.
El tumor es pequeo y hemorrgico, constituido por los dos componentes del trofoblasto:
sinciciotrofoblasto y citotrofoblasto. Ambos estn juntos formando el tejido tumoral. Este
tumor tiene gran actividad productora de gonadotropina corinica humana (subunidad beta)
en el sinciciotrofoblasto. Las metstasis se producen precozmente por va hematgena a los
pulmones, luego se diseminan al resto del organismo. Este es el tumor testicular de peor
pronstico: tiene una mortalidad de 100% a los 5 aos. En cambio, los restantes no
seminomatosos tienen una sobrevida de 90% en el estadio I, de 80% en el estadio II y de
70% en el estadio III.
Formas combinadas
Entre estas formas el teratoma con carcinoma embrionario es relativamente frecuente, que
corresponde al 15% de los tumores germinales.
El pronstico empeora en el siguiente orden de los grupos: III, I, II, IV y V. Sea cual sea la
clasificacin usada, lo ms importante en relacin con el pronstico es indicar en el
diagnstico histolgico cada uno de los componentes bsicos que forman un tumor
determinado. Tambin es muy importante la etapificacin del cncer testicular.
Morfolgicamente se consideran: extensin del tumor en el testculo, compromiso de las
cubiertas testiculares, invasin del cordn espermtico y nmero y sitio de las metstasis.
Neoplasia intratubular
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Spargo BH, Haas M (1994) The Kidney. En: Rubin E, Farber JL, 2nd Ed., pag 866.
Desarrollo Embrionario
(Fig. 6-1, 6-2)
La gnada se desarrolla de la cresta genital y de las clulas germinales primitivas. La gnada
se reconoce en la segunda semana del desarrollo como un engrosamiento del epitelio
celmico y mesnquima subyacente, en la cara interna del mesonefros, entre ste,
lateralmente, y el mesenterio dorsal, medialmente. El epitelio celmico reviste las cavidades
torcica y abdominal.
Al final de la tercera semana aparecen en el saco vitelino las clulas germinales, que migran
por el mesenterio del intestino posterior, en la 5a semana comienzan a llegar a la cresta
genital, en la que ejercen una accin inductora.
Del epitelio celmico nacen brotes celulares que penetran en la cresta genital y forman los
cordones sexuales primitivos. Estos corresponden en el ovario a las clulas del folculo, que
rodean el vulo (clula germinal).
Hay dos conductos genitales en el hombre y la mujer: el paramesonfrico o conducto de
Mller y el mesonfrico o conducto de Wolff. Este ltimo es el conducto colector del
mesonefros y se extiende hasta el seno urogenital; involuciona en la mujer, en la que el
conducto paramesonfrico, lateral al mesonfrico, es el conducto genital principal. Este se
origina de una invaginacin longitudinal del epitelio celmico, ubicada ntero-lateralmente a
la cresta urogenital, al final de la 5a semana del desarrollo. Est formado por el epitelio
invaginado y el mesnquima adyacente que lo rodea. Tiene tres partes: una superior, vertical,
lateral al conducto mesonfrico y que comunica libremente con la cavidad celmica en el
extremo cranial; una segunda porcin, media y horizontal, que cruza el conducto mesonfrico
por delante, hacia la lnea media, y una tercera porcin, inferior y vertical, que se fusiona en
la lnea media con la homloga contralateral. De las primeras dos se originan las trompas
uterinas; de la inferior, el canal uterino, del que se desarrollan: el cuerpo uterino, cuello
uterino y tercio superior de la vagina. Del conducto de Mller se forman la mucosa y pared
muscular de estos rganos. El resto de la vagina se desarrolla de la placa vaginal, que nace de
los bulbos seno-vaginales. Estos son dos evaginaciones slidas de la porcin plvica del seno
urogenital.
En la tercera semana del desarrollo, a cada lado de la membrana cloacal, se forman dos
elevaciones, los pliegues cloacales. En su porcin alta se unen entre s en la lnea media y as
forman el tubrculo genital, que dar origen al cltoris. Los pliegues cloacales forman en su
porcin anterior los pliegues uretrales, correspondientes despus a los labios menores y, en
su porcin posterior, los pliegues anales. En el lado externo de los pliegues uretrales se
originan dos solevantamientos genitales, de los que se desarrollan los labios mayores.
Figura 6.1
Trayecto de las clulas germinales por el intestino
posterior y mesenterio dorsal a la cresta genital (segn
Sadler TW (1990) Langman's Medical Embriology,
6th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore; modificado)
Figura 6.2
A: conductos genitales femeninos al final del 2 mes de vida
intrauterina y B: despus de la involucin del conducto
mesonfrico y del mayor desarrollo del conducto
paramesonfrico (segn Sadler TW (1990) Langman's
Medical Embriology, 6th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore;
modificado)
(Fig. 6-3)
La involucin del conducto mesonfrico en la mujer da origen a los siguientes rganos
vestigiales:
Epoforo (rgano de Rosenmller). Conjunto de tbulos paralelos que desembocan en un
tubo comn, paralelo a la trompa. Se encuentra en el mesoovario, entre la trompa y el hilio
ovrico.
Paraforo. Pequeos tubos ciegos situados en el ligamento ancho, cercanos al epoforo.
Conducto de Grtner. Continuacin del conducto comn del epoforo, discontinuo,
ubicado en la cara lateral del tero y de la vagina.
Figura 6.3
Restos embrionarios paraovricos (segn Gompel C,
Silverberg SG (1994) Pathology in Gynecology and
Obstetrics, 4th Ed., Lippincott, Philadelphia; modificado)
Malformaciones
Son poco frecuentes. Sin embargo, si se incluyen las anomalas menores, como duplicacin
del ostium tubario, pueden encontrarse desde 1 en 500 a 1 en 2000 mujeres. Su importancia
es doble: por una parte, frecuente asociacin con malformaciones urolgicas y, por otra,
pueden ser causa de dolores crnicos e infertilidad por obstrucciones (el aparato genital es un
sistema tubular).
Disrrafias (fig. 6-4)
Corresponden a los diferentes grados de falta de fusin de los conductos paramesonfricos.
La nomenclatura es la siguiente:
1. Utero didelfo (tero doble): es bicorne (dos cuerpos), bicollis (dos cuellos) y dicolpos
(dos vaginas). Representa el grado mayor de disrrafia. Es excepcional con doble vulva.
2. Utero bicorne, bicollis, pero con una vagina. Las duplicaciones del cuerpo y cuello se dan
en 1: 10000 mujeres.
3. Utero bicorne, unicollis, monocolpos. Puede tener un cuerno secuestrado, sin
comunicacin con el resto del sistema, por atresia de ese cuerno.
4. Utero arciforme. Con leve depresin en el fondo. Puede haber tabiques, a veces
incompletos, en la cavidad endometrial.
Figura 6.4
Anomalas congnitas ms frecuentes del tero y de la vagina
Otras malformaciones son duplicaciones tubaria o vaginal (de la placa vaginal) y atresias
(vaginal, cervical, tubaria, de un cuerno secuestrado).
Patogenia
Se producen generalmente por infeccin. Los factores que la favorecen son los siguientes:
1. El aparato genital femenino representa un sistema tubular relativamente corto a travs del
cual existe una comunicacin directa entre el exterior (por la vagina, de 6 cm de longitud) y
la cavidad abdominal.
2. La actividad sexual posibilita la accin de determinados agentes (de transmisin sexual):
sfilis, gonorrea, virus papiloma entre otros.
3. La obstruccin del sistema tubular determina acumulacin de secreciones y sangre
(hematoslpinx, hematometra, hematocolpos), que a su vez son favorecedoras de la
infeccin.
4. Uso de cuerpos extraos (dispositivo intrauterino).
5. Procedimientos mdicos (dilatacin del cuello uterino, raspado endometrial).
Hay tres tipos de procesos inflamatorios de patogenia diferente, que pueden llegar a
comprometer varios segmentos del aparato genital femenino y rganos vecinos, como pelvis
y peritoneo (enfermedad inflamatoria pelviana ). Estos son: gonorrea, infeccin puerperal y
tuberculosis.
Gonorrea
El agente etiolgico es la Neisseria gonorrhoeae . Se pensaba que la inflamacin producida
por este agente era especfica, sin embargo, hay otros organismos que pueden producir una
inflamacin similar: infeccin polimicrobiana (ej. estreptococo-escherichia coli), Chlamydia
tracomatis (tipos diferentes de los que producen la linfoadenopata venrea), Actinomyces
israeli (frecuente en uso de dispositivo intrauterino).
Es una inflamacin ascendente por extensin superficial. Comienza por un foco como
uretritis, cervicitis o inflamacin de la glndula de Bartholino (no toda inflamacin de esta
glndula es gonoccica). En las nias se produce una vulvo-vaginitis, no as en las mujeres,
pues en stas el epitelio es ms grueso y resistente. En el adulto se produce una cervicitis y
endometritis, pero la lesin ms intensa es una endosalpingitis.
Se trata de una inflamacin fibrinopurulenta, el exudado determina adherencias entre los
pliegues tubarios. La organizacin del exudado deja secuelas con tabiques fibrosos y
formacin de espacios glanduliformes cerrados: es la salpingitis crnica folicular , en la que
hay adems infiltracin celular linfoplasmocitaria (Fig. 6-20). Una segunda forma evolutiva
lleva a la oclusin de la fimbria con acmulo de exudado purulento en la trompa (pioslpinx).
Si la infeccin cede, se produce proteolisis y absorcin del componente orgnico del
exudado, as se constituye un hidroslpinx. Se pueden producir adherencias de la trompa al
ovario (sinequias tubo-ovricas) y absceso tubo-ovrico. La inflamacin puede propagarse al
peritoneo (peritonitis).
Infeccin Puerperal
El alumbramiento o desprendimiento placentario (tambin el aborto provocado y raspado
uterino) deja en el tero una superficie interna cruenta, que favorece la infeccin. Los
grmenes ms frecuentes son los estreptococos, estfiloco, la Escherichia coli y los Clostridia
. Estos agentes producen as una endometritis aguda, con compromiso inflamatorio de vasos
linfticos en el miometrio (linfangitis) y de vasos sanguneos (flebitis y tromboflebitis
miometrial). La inflamacin se extiende al tejido conjuntivo entre las hojas del ligamento
ancho (parametrio) y tejidos blandos intersticiales de la pelvis. Puede producirse una
septicemia, a veces, una pioemia o una septicotoxemia. Las superficies mucosas estn
relativamente poco comprometidas.
Tuberculosis
Representa una tuberculosis aislada de los rganos, originada en un foco hematgeno
(tuberculosis metastsica). El foco inicial suele estar en el extremo distal de la trompa. La
Ectropin y Entropin
(Fig. 6-5)
Es la eversin de la mucosa endocervical hacia el exocrvix anatmico. Macroscpicamente
se ve como una zona circular rojiza por fuera del orificio externo que parece una erosin
debido a la transparencia del epitelio cilndrico y la hiperemia por leve inflamacin. El
ectropion es muy frecuente en la mujer en edad frtil y en embarazadas a causa de un
aumento de volumen del cuello y de la accin de estrgenos.
E= Epitelio
C= Epitelio cilndrico
M= Metaplasia pavimentosa en mucosa
endocervical
Figura 6.5
Modificaciones de la zona de unin escamosocolumnar del cuello uterino con la edad: a: antes
de la pubertad, b: despus de la pubertad y
(pliegues y repliegues), pero revestida por un epitelio en cualquiera de las fases de metaplasia
pavimentosa. La mucosa de transicin en la mujer postmenopusica generalmente se
encuentra en el canal cervical.
Hiperplasia
Plipo endocervical
Es una hiperplasia focal de la mucosa. El plipo es generalmente pediculado, con mayor
frecuencia se halla en el canal. Generalmente tiene un eje conjuntivo vascularizado e
inflamado. Es frecuente.
Hiperplasia microglandular
Es una proliferacin circunscrita del epitelio cilndrico con formacin de estructuras
tubulares pequeas. Se presenta como plipo ssil en mujeres que toman anticonceptivos
orales.
Carcinoma
El carcinoma cervicouterino ocupa en Chile el 4 lugar en tasas de mortalidad por cncer
(despus del cncer vesicular, pulmonar y mamario). Es la causa ms frecuente de mortalidad
por cncer en mujeres entre 35 y 54 aos. Es el cncer ginecolgico ms frecuente en Chile.
En pases desarrollados, es el cncer del endometrio.
El carcinoma del cuello uterino nace en la zona de transformacin.
Tipos Histolgicos
Carcinoma pavimentoso (75%).
Se distinguen los siguientes grados:
1. Moderadamente diferenciado. Es la variedad ms frecuente. Se lo clasifica tambin
como carcinoma slido de clulas grandes sin diferenciacin crnea. Parnquima tumoral de
clulas con abundante citoplasma, moderado pleomorfismo celular, 2-4 mitosis por campo y
escasa queratinizacin, limitada a clulas aisladas.
2. Bien diferenciado. Tambin es de clulas grandes, pero con evidente diferenciacin
Macroscopa
El carcinoma cervicouterino puede presentarse con las siguientes formas macroscpicas:
1. Solevantado (exoftico). Se proyecta como una masa poliposa al exocrvix. Es poco
frecuente.
2. Ulcerado. Es ms frecuente. La lesin es deprimida, rojiza, mal delimitada, se halla en la
zona de transformacin.
3. Infiltrante (endoftico). La lesin infiltra el estroma cervical, generalmente hacia el canal.
El exocrvix anatmico puede verse normal, pero el cuello est abombado y aumentado de
consistencia. La lesin puede comprometer toda la circunferencia cervical, el labio anterior y
el posterior (en barrilete).
Diseminacin
1. Local. Es la ms frecuente. Se produce hacia abajo (vagina) y arriba (tero), generalmente
por la pared profunda, no por la mucosa; hacia adelante (vejiga y ureteres), hacia atrs
(recto), hacia los lados (en los parametrios).
2. Metstasis linfticas. A los ganglios pelvianos, ilacos internos y externos, ms
Factores de riesgo
1. Relaciones sexuales a temprana edad.
2. Compaeros sexuales mltiples.
3. Compaeros sexuales de alto riesgo (promiscuos, condilomas peneanos, relaciones
sexuales con otra mujer con carcinoma cervicouterino).
Carcinoma microinvasor
Es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene una probabilidad casi
nula de originar metstasis. Esto rige cuando:
a) la invasin es de menos de 3 mm de profundidad,
b) la extensin en superficie es menor de 7 mm y
c) no hay permeaciones vasculares tumorales.
Figura 6.6
Representacin esquemtica de las lesiones precursoras del
carcinoma escamoso invasor del cuello uterino (segn
Kurman (Editor) (1987) Blaustein's Pathology of the Female
Genital Tract, Springer, New York; modificado)
Figura 6.7
Condiloma acuminado. (P) Ntese papilomatosis, (A)
acanosis e (H) hiperqueratosis.
En la actualidad son frecuentes las lesiones por virus papiloma en el epitelio pavimentoso de
la vagina y, especialmente, del cuello uterino, donde pueden pasar inadvertidas cuando son
pequeas y sin forma de papilomas tpicos. En el cuello uterino es ms frecuente la lesin
plana o la que compromete pliegues o "glndulas" (papiloma invertido ). Aunque no sea
solevantada y esferoidea se le sigue llamando condiloma del cuello uterino.
La lesin por virus papiloma consiste en hiperplasia del epitelio con papilomatosis, acantosis,
queratinizacin de clulas aisladas, clulas binucleadas y una forma caracterstica de citolisis
parcelar en las clulas intermedias: la coilocitosis (de koi'lo" (kilos): hueco ). Las clulas
presentan citoplasma de aspecto vaco y ncleo retrado, oscuro, a menudo excntrico, sin
aumento de la relacin ncleo-citoplasma; frecuentemente hay clulas binucleadas. En esta
fase el ADN viral flota en el ncleo constituyendo el episoma y hace que la actividad
metablica de la clula epitelial produzca gran cantidad de viriones (partculas virales
completas), lo que se manifiesta histolgicamente sobre todo por coilocitosis. Es la fase
productiva de infeccin viral .
El ADN viral tambin puede integrarse al genoma de la clula epitelial: fase de virus
integrado . En esta condicin no se producen partculas virales, ni la citolisis parcelar; el
ADN viral interacta con oncogenes de la clula husped estimulando genes que activan la
proliferacin celular e inhibiendo genes que suprimen la proliferacin. Histolgicamente se
manifiesta como displasia epitelial. Al ir aumentando la intensidad de la displasia, se va
haciendo menos frecuente el hallazgo de coilocitos.
Existen ms de 70 tipos de virus papiloma y 22 afectan el tracto genital. Se clasifican en tipos
de baja oncogenicidad (no oncognicos segn algunos): 6, 11; de oncogenicidad intermedia:
31, 33, 35, 51, y de alta oncogenicidad: 16, 18. Todos los tipos virales tienen primero una
fase productiva de infeccin. Los tipos virales oncognicos pasan de esta fase a la de
integracin viral. As, se producira una displasia que tiende a progresar. La displasia leve
frecuentemente regresa, las de mayor intensidad rara vez lo hacen. Se reconocen as dos tipos
de lesiones intraepiteliales: a) de bajo grado : condiloma y displasia leve (fase productiva de
infeccin viral, virus episomal), producida por cualquier tipo viral, aunque frecuentemente
por virus de baja oncogenicidad; con frecuencia hay regresin; b) de alto grado : displasia
moderada, avanzada o carcinoma in situ (fase de integracin viral, sin produccin de
partculas virales, virus oncognicos), tendencia a la progresin.
Histologa
Labios mayores: constituidos por piel. Epidermis con epitelio escamoso estratificado,
cornificado. Anexos cutneos: pelos, glndulas sebceas, odorosas apocrinas y ecrinas
sudorparas. Tejido adiposo en el conjuntivo subepitelial.
Labios menores: epitelio escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo
vascularizado, sin tejido adiposo. Hay glndulas sebceas, escasas glndulas apocrinas y
ausencia de folculos pilosos.
Cltoris: tejido conjuntivo subepitelial ricamente vascularizado, con cuerpos cavernosos
(tejido muscular erctil) y rica inervacin.
Vestbulo (espacio entre el cltoris, labios menores y meato urinario): revestido por epitelio
escamoso estratificado no cornificado; tejido conjuntivo vascularizado, con glndulas
mucosecretoras (glndulas vestibulares menores).
Glndulas de Bartholino: son glndulas mucosecretoras, ubicadas en la zona posterior de
los labios mayores. Los conductillos estn revestidos por epitelio estratificado cilndrico; los
conductos, por epitelio transicional, y el conducto mayor, en su desembocadura en la vagina,
por epitelio escamoso estratificado. Pueden originarse quistes por oclusin de conductos.
Vagina: epitelio escamoso estratificado no cornificado, sin glndulas en el conjuntivo, que es
ricamente vascularizado.
Distrofias Vulvares
Son lesiones que se presentan como zonas blanquecinas y que histolgicamente muestran
alteraciones mixtas, de la arquitectura epitelial y de la dermis, no neoplsticas. No tienen
potencial maligno mientras no se encuentren en ellas atipias celulares del epitelio escamoso.
Producen prurito. Se reconocen las siguientes:
Liquen escleroso (distrofia vulvar atrfica): atrofia epidrmica, con borramiento de las
crestas interpapilares e hiperqueratosis superficial; homogenizacin de la dermis superficial e
infiltrado redondocelular bajo esta banda drmica homognea.
Hiperplasia escamosa (distrofia vulvar hipertrfica): hiperplasia epitelial, con alargamiento,
ensanchamiento y fusin de crestas interpapilares; hiperqueratosis; infiltrado redondocelular
en la dermis. Las alteraciones son inespecficas (hay que descartar, entre otras cosas,
candidiasis).
Hay formas mixtas, con focos de atrofia y otros de hiperplasia.
Displasias
Son equivalentes a las encontradas en el cuello uterino. Se denominan neoplasias
intraepiteliales vulvares (NIV I: displasia leve, NIV II: displasia moderada, NIV III: displasia
avanzada o carcinoma in situ). La asociacin con el carcinoma invasor es menos estrecha que
en el cuello uterino, lo mismo vale para la asociacin entre neoplasia escamosa vulvar y el
virus papiloma. Se manifiestan como lesiones blanquecinas, generalmente ubicadas hacia la
lnea media, pruriginosas. NIV I es frecuentemente multifocal; NIV II y NIV III,
frecuentemente nicas, en el 50% de los casos hay lesin intraepitelial o invasora en el resto
del tracto genital, con mayor frecuencia en el cuello uterino.
Estas lesiones se dan en dos tipos de pacientes: a) mujer joven (generalmente de menos de 40
aos), con NIV de largo tiempo de evolucin, asociada a infeccin por virus papiloma y
multifocal. Virus papiloma de oncogenicidad baja, intermedia o alta (los mismos tipos que en
el cuello uterino); b) mujer mayor, con lesin intraepitelial de corta evolucin, que infiltra
precozmente, sin asociacin con virus papiloma.
Cncer Vulvar
Carcinoma escamoso
Representa cerca del 90% de los cnceres de la vulva y el 3,5% de los ginecolgicos. Cuando
es microinvasor ( infiltracin de no ms de 1 mm de profundidad en el estroma) el riesgo de
metstasis es despreciable.
Melanoma
En frecuencia es el segundo tumor maligno de la vulva (cerca del 10% de los cnceres
vulvares). Constituye el 3-4% de los melanomas en la mujer, a pesar de que la vulva
representa slo el 1% de la superficie corporal. La mayora es de tipo de extensin superficial
o de lentigo maligno.
Adenocarcinoma
Poco frecuente. Existe una forma especial de adenocarcinoma: la enfermedad de Paget de la
vulva. Se trata de clulas de carcinoma mucosecretor intraepidrmicas, en la mayora de los
casos (75%) sin lesin en la dermis. Se originara de una clula multipotente (con capacidad
de diferenciarse a queratinocito y clula mucosecretora) del estrato germinativo embrionario
de la epidermis. La infiltracin tumoral compromete tambin anexos cutneos. Es de
evolucin lenta.
Lesiones Intraepiteliales
Las neoplasias intraepiteliales vaginales corresponden a: NIVA I: displasia leve, NIVA II:
displasia moderada, NIVA III: displasia avanzada o carcinoma in situ . Pueden estar
asociadas a virus papiloma (de oncogenicidad baja, intermedia o alta). En la mayora de los
casos estas lesiones se dan en la cpula vaginal en pacientes con histerectoma previa.
Lesiones de bajo grado pueden ubicarse en cualquier zona y ser multifocales.
Carcinoma
Es poco frecuente: menos del 1% de los cnceres genitales. Por lo general es escamoso. Cabe
mencionar el adenocarcinoma vaginal de clulas claras (en hijas de mujeres tratadas con
dietilestilbestrol).
Histologa
Endometrio de un ciclo menstrual normal (28 das)
Endometrio gravdico
Alteraciones de la fase proliferativa
Alteraciones de la fase secretora
Hiperplasia del endometrio
Tumores del cuerpo uterino
Heterotopia del endometrio
Hipertrofia idioptica del miometrio
Histologa
El endometrio se divide en endometrio basal y endometrio funcional. El basal no responde a
la progesterona y no se descama. A partir de l se regenera la mucosa. El funcional responde
a la progesterona y se descama en la menstruacin. La mitad superior del funcional forma la
capa compacta en la fase secretora y la inferior, la capa esponjosa.
Da 14 o 15
Ovulacin
16
17
26
27
28
Endometrio Gravidico
En el embarazo no involuciona el cuerpo lteo y as persiste la secrecin de progesterona.
Las glndulas endometriales muestran mayor secrecin y ncleos hipercromticos, las
clulas predeciduales se transforman en deciduales (con ms organelos), de citoplasma
abundante, lmites netos y disposicin epiteloidea, lo que constituye la decidua (del verbo
decidere : caer ). Las clulas deciduales controlan el grado de invasin del trofoblasto. El
endometrio puede mostrar el fenmeno de Arias-Stella: glndulas con hipersecrecin y
ncleos atpicos (grandes, irregulares, hipercromticos).
Hiperplasia (difusa)
Corresponde a un aumento de volumen del endometrio por aumento tanto del componente
glandular como del estroma. Las glndulas son de tipo proliferativo, pero con mayor
estratificacin nuclear y ms mitosis. El endometrio puede ser normal macroscpicamente o
estar engrosado y ser irregular. Se presenta generalmente alrededor de la menopausia y se
produce por niveles prolongadamente altos de estrgenos con ausencia o disminucin de la
Hiperplasia atpica: puede interpretarse como una respuesta anormal del endometrio a la
estimulacin estrognica elevada y mantenida. Las glndulas son irregulares; el estroma,
escaso. La atipia nuclear est dada por ncleos redondeados, grandes, con cromatina clara y
nuclolos prominentes, a diferencia del endometrio proliferativo, que tiene ncleos,
hipercromticos, alargados, en cigarillo . La hiperplasia atpica es una lesin precancerosa. El
riesgo de que se desarrolle un carcinoma es mayor en las hiperplasias con atipias nucleares.
Es frecuente el hallazgo de metaplasia en la hiperplasia del endometrio: escamosa en el 25%
de los casos, tubaria en el 100% de los casos; otras son la mucinosa, la de clulas claras, y la
de clulas eosinfilas. Todas ellas parecen ser secundarias a hiperestimulacin estrognica.
Figura 6.8
Hiperplasia glandular qustica del
endometrio.
Es el tumor uterino ms frecuente: ocurre en una de cuatro mujeres en edad frtil. En dos
tercios de los casos son mltiples. Aumentan de volumen en el embarazo y disminuyen de
tamao despus de la menopausia. Tienen ms receptores estrognicos que el miometrio
vecino y una mayor proporcin de receptores estrognicos en relacin con receptores de
progesterona.
Macroscpicamente son tumores firmes, blanquecino o rosado grisceos, fasciculados, bien
delimitados y no encapsulados. Pueden ser intramurales (en el espesor del miometrio), que es
la localizacin ms frecuente; submucosos, ubicacin en que comprimen y atrofian el
endometrio, deforman la cavidad endometrial y pueden provocar abortos, y subserosos,
ubicacin en que pueden ser pediculados o ssiles y desprenderse e implantarse en el
peritoneo (leiomioma parsito).
Histolgicamente estn hechos de haces de musculatura lisa, desordenados y ms celulares
que el miometrio normal. Frecuentemente sufren fenmenos degenerativos: necrosis y
hemorragia (degeneracin roja ), especialmente los grandes, adems, los que se encuentran
en el embarazo y en usuarias de anticonceptivos hormonales. Suele haber reemplazo de
mioclulas por fibrosis, a veces, con hialinizacin (degeneracin blanca ). Puede haber
degeneracin qustica con lquido seroso o calcificacin.
No tienen potencial maligno. Son causa de dolor, metrorragia y abortos.
Leiomiosarcoma
Constituyen slo poco ms del 1% de los cnceres uterinos. La razn con los leiomiomas es
de 1:800. El recuento de mitosis es el elemento fundamental para el diagnstico: ms de 15
mitosis por 10 campos de aumento mayor. Son altamente agresivos y pueden dar metstasis.
De regla son muy celulares, con mitosis atpicas y necrosis.
Los tumores de esta estirpe con 2 a 15 mitosis por 10 campos de aumento mayor son de
comportamiento biolgico intermedio entre leiomioma y leiomiosarcoma.
Morfologa
Macroscpicamente el tero puede estar abombado y globoso en tumores grandes, aunque en
teros atrficos tambin pueden encontrarse carcinomas endometriales extensos. La cavidad
endometrial por lo comn presenta un aspecto mamelonado, irregular, granuloso en relacin
con el tumor, que puede estar circunscrito a un foco o abarcar toda la cavidad. Rara vez se
trata de una lesin poliposa, ssil que protruye en la cavidad. El tejido tumoral generalmente
es blanquecino, blando, a veces hemorrgico.
Histolgicamente existe un continuo morfolgico entre hiperplasias acentuadamente atpicas
y carcinomas bien diferenciados, que pueden ser difciles de diferenciar. En el carcinoma, en
general, existen cribas (brotes epiteliales con varios lmenes sin estroma entre stos),
acentuada irregularidad de las formaciones glandulares e intensa atipia celular (Fig. 6-9, 610). La invasin del miometrio es signo inequvoco de carcinoma.
El 75% de los casos corresponden a carcinomas endometrioides. No es redundante hablar de
carcinomas endometrioides del endometrio porque puede haber otros tipos histolgicos,
paramesonfricos, de adenocarcinomas primarios del endometrio, como el mucosecretor ms frecuentemente endocervical- o seroso papilar -ms frecuentemente ovrico. El
adenocarcinoma endometrioide tiene un patrn glandular cribiforme, aunque puede ser
papilar. Las formaciones glandulares tumorales generalmente presentan borde luminal
regular, clulas cilndricas de citoplasma denso y estratificacin nuclear. En el 25% de los
carcinomas endometrioides existen focos de diferenciacin escamosa (carcinoma
adenoescamoso).
En el 25% restante se encuentran otros tipos histolgicos: seroso papilar, mucinoso,
carcinoma de clulas claras, carcinoma escamoso puro (raro).
El carcinoma del endometrio se disemina como los carcinomas en general: primero, a
ganglios linfticos regionales (pelvianos), despus, a ms distantes (paraarticos); localmente
se extiende a rganos vecinos, puede haber diseminacin transperitoneal, transtubaria y
hematgena.
Factores pronsticos
Existen dos variables independientes que determinan el pronstico: 1) nivel de penetracin
en el miometrio: si infiltra el 1/3 interno, hay 5% de casos con metstasis ganglionar
linftica; si infiltra hasta el 1/3 medio, el porcentaje sube hasta casi el 25%, y si llega al 1/3
externo, las metstasis se encuentran en el 33% de los casos; 2) grado de diferenciacin: para
el carcinoma endometrioide y segn la extensin de reas slidas, se distinguen el grado 1
(menos de 5% de reas slidas) con 80% de sobrevida a 5 aos, grado 2 (de 5 a 50% de reas
slidas) con cerca de 75% de sobrevida a 5 aos, y grado 3 (ms de 50% de reas slidas)
con 50% de sobrevida a 5 aos. A mayor grado, ms atipias nucleares.
Figura 6.9
Patrones arquitecturales frecuentes del
carcinoma del endometrio: C: cribas (con D:
desmoplasia del estroma), P: papilas, E:
componente escamoso
Figura 6.10
Caracteres citolgicos tpicos del carcinoma
del endometrio: epitelio cilndrico,
estratificacn nuclear, ncleos ovalados o
alargados.
Otros tumores
Entre los mixtos hay con componente epitelial benigno y componente sarcomatoso (ej.:
adenosarcoma) y a la inversa (ej.: carcinomesenquimoma). Son raros. Linfomas y
hemangiomas del tero tambin son poco frecuentes.
Figura 6.11
Adenomiosis uterina. E: endometrio, M:
miometrio, A: foco de adenomiosis
Endometriosis
Antiguamente llamada endometriosis externa . Se caracteriza por la presencia de islotes de
endometrio (glndulas y estroma) fuera del tero. Es frecuente en 1) ovarios, 2) ligamentos
uterinos (tero-sacros, redondos, anchos), 3) tabique recto-vaginal, 4) peritoneo pelviano
(uterino, de trompas, recto-sigmoides y de vejiga). Menos frecuente en: intestino, ganglios
linfticos, vejiga, trompas crvix, cicatrices de laparotomas, vulva y vagina. Es rara en
pulmones, partes blandas y hueso.
Son lesiones muchas veces puntiformes, coalescentes, hemorrgicas, generalmente con algn
signo de antigedad manifestado por el color ocre por la hemosiderina o por organizacin o
fibrosis y adherencias. A veces son lesiones nodulares o qusticas. Pueden ser quistes bien
circunscritos, de contenido achocolatado, semifluido (endometrioma ). Ocurre en mujeres en
edad frtil. Como se trata de endometrio funcional hay dolor menstrual y hemorragia.
Despus se produce fibrosis. Hay infertilidad.
La endometriosis se considera una enfermedad distinta de la adenomiosis. Patogenticamente
se la ha explicado por tres teoras. Segn la teora metastsica se produce un reflujo
menstrual por las trompas al peritoneo (frecuente cuando hay atresia vaginal) o por lo vasos
(a rganos distantes como el pulmn). La teora de la implantacin explica la endometriosis
Histologa
Folculo
primordial
Cuerpo lteo
Quistes foliculares
Pueden derivar de un folculo preovulatorio (sin luteinizacin de la pared), de uno
postovulatorio (con luteinizacin de la teca o granulosa) o de uno atrsico. El folculo al
ovular alcanza normalmente 3 a 3,5 cm, por lo que los quistes foliculares sin luteinizacin
son mayores de 3,5 cm y menores de 10 cm. Generalmente se trata de uno solo. Son de
contenido lquido seroso, superficie interna lisa, pared delgada y constituida por granulosa y
teca interna, con o sin luteinizacin, a veces la pared es hialina (quiste del folculo atrsico).
El quiste folicular preovulatorio generalmente secreta estrgenos y se produce por
sobreestimulacin de hormona folculo estimulante. El quiste de granulosa lutenica secreta
progesterona y frecuentemente se origina de folculos que no alcanzaron a romperse al
ovular. El de teca lutenica secreta andrgenos, tiene luteinizacin predominantmente de la
teca interna y se produce por sobreestimulacin de hormona luteinizante (LH) o
gonadotrofina corinica (HCG), endgenas o exgenas. Los quistes del folculo atrsico
pueden secretar andrgenos.
Las complicaciones de estos quistes son la hemorragia intraqustica y ruptura al peritoneo.
luteinizacin de la teca interna y, a veces, del estroma ovrico. Se asocia con un cuadro
anovulatorio crnico, que es frecuente causa de infertilidad. A veces se presenta con la trada
del sndrome de Stein-Leventhal: amenorrea secundaria, obesidad e hirsutismo.
En cuanto a la patogenia, se ha propuesto que un aumento del factor liberador de hormona
luteinizante por el hipotlamo producira un aumento de esta hormona y de ah, la
luteinizacin de todos los folculos consiguientemente, mayor sntesis ovrica de andrgenos
y conversin perifrica de stos a estrona y, por ltimo, mayor liberacin de hormona
luteinizante (por estimulacin positiva estrognica sobre esta hormona, tal como en el da 14
del ciclo normal, aunque sin ovulacin). Se crea un crculo vicioso, que puede interrumpirse
ya sea disminuyendo la masa ovrica para bajar la produccin de andrgenos, ya sea tratando
la obesidad para disminuir la conversin perifrica de andrgenos. As puede volver a
producirse ovulacin.
Figura 6.12
Quistes ovricos foliculares (A-D), del cuerpo lteo
(E-G) y del cuerpo albo (H). a: granulosa, b:
membrana basal, c: teca, d: granulosa luteinizada, e:
teca luteinizada, f: clulas luteinizadas en involucin,
g: fibrina, h: tejido conectivo laxo, i: sangre, j: tejido
conectivo denso, k: vasos prominentes, l: tejido
acelular hialino. A: quiste folucular no luteinizado, B:
quiste granulosa-lutenico, C: quiste teca-lutenico, D:
quiste folicular en involucin, E: cuerpo lteo
Quistes endometriticos
Pueden ser nicos o mltiples, contienen una papilla achocolatada. La pared tiene islotes de
endometrio, hemosiderina, ceroide y tejido fibroso.
Quistes simples
Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el
ovario. Estn tapizados por epitelio cuboideo, a veces con clulas cilndricas ciliadas y
clulas claras de tipo tubario. Hoy se considera que los quistes simples son pequeos, de
menos de 1 cm y que de ellos derivaran los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones
de estructura similar y de ms de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos.
MALIGNO
(INCLUIDOS TUMORES
LIMITROFES)
BENIGNOS
1. EPITELIO SUPERFICIAL
a) Serosos
Cistoadenoma
(Cistoadeno)carcinoma
b) Mucinosos
Cistoadenoma
(Cistadeno)carcinoma
c) Endometrioides
Excepcional
Carcinoma endometrioide
d) De clulas claras
Raro
e) Epitelio de transicin
Tumor de
Brenner
Raro
f) Tumores epiteliales
Raro
mllerianos mixtos
g) Otros tumores
mllerianos
2. CELULAS GERMINALES
Teratoma
benigno
(maduro,
qustico)
-----
Coriocarcinoma
-----
Disgerminoma
-----
Carcinoma embrionario
Tumor del seno endodrmico
Poliembrioma (raro)
3. ESTROMA OVARICO
a) Cordones sexuales
Tecoma
Fibroma
Androblastoma
(raro)
b) Estroma inespecfico
Leiomioma,
lipoma, etc.
(raros)
Fibrosarcoma (raro)
Tumor de la granulosa
Androblastoma (raro)
Ginandroblastoma (raro)
Leiomiosarcomas, liposarcomas, etc.
(raros)
a) Tumores serosos
Pueden ser benignos, de bajo grado histolgico de malignidad o malignos.
Benignos
Constituyen el 20% de los tumores benignos del ovario y en el 10% de los casos son
bilaterales. Se presentan como una formacin qustica, un cistoadenoma (Fig. 6-13),
frecuentemente unilocular. Pueden alcanzar gran tamao, ms de 20 cm de dimetro, y tener
mltiples cavidades a modo de compartimientos: cistoadenoma multilocular (los de gran
tamao rara vez son uniloculares). Las formaciones qusticas serosas benignas de ms de 1
cm hoy se consideran cistoadenomas serosos. La cavidad contiene lquido incoloro
transparente (seroso). Frecuentemente la superficie interna tiene papilas (cistoadenoma
seroso papilar), generalmente stas son escasas y se ven como pequeas proyecciones
granulares. La superficie interna est revestida de clulas neoplsticas epiteliales cilndricas,
algunas ciliadas similares a las del epitelio tubario (epitelio seroso ) y son normotpicas.
Malignos
Corresponden al carcinoma (adenocarcinoma) seroso, papilar, a veces qustico
(cistoadenocarcinoma) (Fig. 6-14). Es el tumor maligno ms frecuente del ovario, representa
el 40% de los tumores epiteliales. En el 50% de los casos es bilateral. Estos tumores dan
metstasis.
Macroscpicamente es frecuente encontrar proyecciones papilares numerosas e irregulares
hacia la cavidad, pero estos tumores pueden ser parcial o totalmente slidos y tener focos
necrticos y hemorrgicos y elementos neoplsticos en la superficie externa.
Histolgicamente se encuentra invasin del estroma ovrico por brotes epiteliales, que se
reconocen por la irregularidad en la interfase epitelio-estroma. El estroma muestra reaccin
inflamatoria, aspecto mixoideo y a veces focos de luteinizacin. Las papilas estn revestidas
por epitelio seroso atpico, frecuentemente con calcificaciones con estratificacin concntrica
(cuerpos de psammoma). El grado de diferenciacin histolgica se define por criterios
referentes a la arquitectura tumoral: en el grado 1, las papilas estn bien constituidas, con ejes
conjuntivos generalmente no ramificados; en el grado 2, en partes no hay patrn papilar,
existen zonas densas de papilas adosadas entre s, muy ramificadas e irregulares; el grado 3
es predominantemente slido.
Figura 6.13
Figura 6.14
A: cistoadenoama del ovario, c: cavidad, e: epitelio, Cistoadenocarcinoma papilar del ovario.
s: estroma, B-a: epitelio mucinoso, de clulas
En negro: infiltracin del estroma.
cilndricas y ncleos hacia la base, B-b: epitelio
seroso, cilndrico bajo o cuboideo, ciliado.
Tumores limtrofes
Los cistoadenocarcinomas serosos y mucinosos de bajo grado de malignidad tienen un
epitelio tumoral con heterotipias, pero no muestran signos de invasin del estroma. Las
atipias se caracterizan por: estratificacin nuclear en el epitelio, pequeos apilamientos de
ncleos que se proyectan hacia el lumen, pleomorfismo nuclear y mitosis. Sin embargo,
algunos de estos tumores pueden tener focos de invasin y dar metstasis. Estos criterios
estn mejor definidos en los tumores serosos, aunque tambin se ha descrito esta variedad en
otros tumores epiteliales del ovario.
b. Tumores mucinosos
El producto de secrecin de estos tumores originalmente se denomin pseudomucina y por
eso se hablaba de tumores pseudomucinosos. A pesar de que existen diferencias
histoqumicas con la mucina tpica, hoy se considera a este producto como una variedad de
mucina y al igual que sta ese producto est compuesto de protenas y mucopolisacridos
(glicosaminoglicanos).
Benignos
Representan el 20% de los tumores benignos del ovario y en el 5% de los casos son
bilaterales. Se presentan como una formacin qustica unilocular o multilocular. Los de gran
tamao (se ha descrito de hasta 40 Kg) generalmente son multiloculares. Contienen material
mucinoso. La superficie interna por lo comn no tiene papilas y es lisa y brillante. La
superficie interna est revestida de clulas neoplsticas epiteliales cilndricas, normotpicas,
mucoides, similares a las del endocrvix. Frecuentemente hay mezcla con otros tumores
epiteliales mllerianos, por ejemplo, tumor de Brenner.
Malignos
Corresponden al carcinoma (cistoadenocarcinoma) mucinoso, que constituye 5-10% de los
tumores malignos del ovario. En el 25% de los casos son bilaterales. Generalmente son
qusticos, pueden tener papilas o ser slidos. Muestran invasin del estroma ovrico por
estructuras glanduliformes neoplsticas y dan metstasis. El grado de diferenciacin se define
tanto por criterios referentes a la arquitectura tumoral (grado de regularidad de las
formaciones glanduliformes) como al grado de atipa celular. En el grado 3 el tumor es
predominantemente slido, con escasas zonas que permitan reconocer diferenciacin
glandular y secrecin.
c. Carcinoma endometrioide
En el grupo de los tumores endometrioides del ovario son excepcionales los benignos.
El 30-50% de los carcinomas endometrioides son bilaterales. Son tumores en partes slidos,
en partes qusticos, de arquitectura cribiforme y tubular, con formaciones glanduliformes
similares a las del carcinoma endometrial. Ms del 50% son bien diferenciados. Puede
originarse de focos de endometriosis (en el 20% de los casos se asocia a endometriosis).
Figura 6.15
Aspecto citolgico caracterstico de un carcinoma de clulas
claras del ovario. Ntese hipercromasia nuclear y aspecto
vaco del citoplasma.
e. Tumores de Brenner
Constituye el 1,5% de los tumores del ovario. Son las ms de las veces unilaterales, slidos,
f. Tumores Mllerianos
Tumores epiteliales mllerianos mixtos: la combinacin ms frecuente es: tumor
mucinoso, endometrioide y de clulas claras. Se consideran mixtos slo si proporciones
significativas del tumor corresponden a diferentes tipos histolgicos; en caso contrario se
catalogan segn el componente que predomine.
Mixtos malignos: similares al tumor correspondiente del cuerpo uterino, con componente
epitelial mlleriano y componente mesenquimtico, homlogo o heterlogo.
Mesenquimtico puro: sarcomas primarios del ovario del tipo del sarcoma del estroma
endometrial.
Estos ltimos dos tipos, a pesar de tener un componente mesenquimtico, derivan del epitelio
superficial del ovario. Se originaran de clulas primitivas.
Teratoma
Es el tumor germinal ms frecuente. Presenta diferenciacin en elementos de las tres capas
embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Macroscpicamente pueden ser qusticos
o slidos, e histolgicamente los tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (bien
diferenciados, como los tejidos adultos) o inmaduros (como tejidos embrionarios).
El teratoma qustico maduro es el ms frecuente: representan en promedio el 10% de los
tumores ovricos (5-25% segn las casusticas). Ocurren a cualquier edad. Predominan los
tejidos del ectoderma, como piel, que revisten una cavidad de contenido queratnico. En la
cavidad se reconoce un espoln del que nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias
(Fig. 6-16). Entre los tejidos frecuentes estn: tejido nervioso, generalmente glial y epitelio
ependimario, epitelios de tipo respiratorio y digestivo y diversas estructuras mesodrmicas.
Son bilaterales en cerca del 10% de los casos. El teraoma qustico maduro es benigno, pero
en un 2% de ellos puede desarrollarse un tumor maligno a partir de alguno de los
componentes tisulares (carcinoma espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de
tejido tiroideo, sarcoma). Algunos autores incluyen en los teratomas tumores con
diferenciacin de tejidos de slo una capa embrionaria, son los llamados teratomas
monodrmicos : entre otros: quiste dermoide (slo piel), carcinoides ovricos puros, struma
ovarii (tejido tiroideo exclusivamente). Alrededor del 3% de los teratomas ovricos
corresponden a struma ovarii , aunque el 5-20% de los teratomas con componentes diversos
pueden tener tejido tiroideo. Este puede ser funcionante y producir una sintomatologa de
hipertiroidismo.
Figura 6.16
Teratoma qustico maduro del ovario. E:
espoln, los diferentes tejidos, P: estructuras
pilosas, C: cavidad
Los teratomas slidos son poco frecuentes, las ms de las veces, unilaterales y en nias. El
maduro es benigno; el inmaduro, maligno.
Coriocarcinoma
Es poco frecuente en el ovario. La mayora de las veces corresponde a un componente dentro
de un tumor de clulas germinales. Tiene una estructura y un comportamiento biolgico
similares a los del coriocarcinoma del testculo.
Disgerminoma
Tambin llamado seminoma ovrico. Constituye el 3 a 5% de los tumores malignos del
ovario. Ocurre en pacientes adultas jvenes. En el 85% de los casos es unilateral. Es un
tumor slido, de contornos lobulados, blanquecino amarillento y blando. Histolgicamente es
similar al seminoma del testculo. Clulas gigantes del tipo sinciciotrofoblasto se encuentran
en 6 a 8% de los casos (producen gonadotrofina corinica, que puede usarse como marcador
serolgico en el seguimiento de las pacientes). Es un tumor maligno.
Carcinoma embrionario
Es semejante al carcinoma embrionario testicular. Las clulas tumorales son clulas
primitivas, con aspecto similar a las del disgerminoma, pero dispuestas en estructuras
epiteliales slidas, glanduliformes o papilares. Es poco frecuente. Puede producir a-fetoprotena.
Poliembrioma
Tumor poco frecuente. Se considera un teratoma maligno con diferenciacin en estructuras
microscpicas embrionarias completas denominadas cuerpos embrioides . Estos estn
constituidos por formaciones que simulan un disco embrionario con cavidad amnitica y saco
vitelino. Es un tumor muy agresivo.
Fibroma
Es el tumor de tejido conjuntivo ovrico ms frecuente, representa el 3 a 5% de los tumores
ovricos. La mayora ocurre en mujeres perimenopusicas. Es un tumor unilateral, bien
delimitado, blanquecino, de regla de ms de 3 cm y benigno, hecho de clulas fusadas sin
acmulo de lpidos (Fig. 6-18). No es funcionante y puede asociarse a hidrotrax (en el 1%
de los casos, sndrome de Meigs) y ascitis, que desaparecen al extirpar el tumor. El tumor
puede interpretarse como un tecoma no funcionante.
Figura 6.17
Tecoma del ovario. Clulas fusadas o poligonales con
abundante citoplasma plido (lpidos). En negro:
colgeno.
Figura 6.18
Fibroma del ovario. Ntese patrn
arremolinado de las clulas tumorales.
Figura 6.19
Tumor de la granulosa del ovario. Patrn
microfolicular con numerosos cuerpos de
Call-Exner (C).
Figura 6.20
Salpingitis crnica. Ntese formacin de
espacios granduliformes cerrados.
Tumores de Srtoli-Leydig
Tambin llamados androblastomas porque simulan tejido testicular. Presentan variable
proporcin de clulas de tipo Srtoli, que forman tbulos, y entre stos clulas de tipo
Leydig, incluso con cristales de Reinke. Son infrecuentes, benignos o de bajo potencial
maligno. Ocurren en mujeres jvenes con promedio de edad de 25 aos. Son funcionantes,
productores de andrgenos, que producen virilizacin (en 1/3 de los casos).
Los ginandroblastomas son tumores que presentan componentes tanto de tejido de tipo
testicular como derivados de los cordones sexuales del ovario.
los carcinomas serosos. Puede producirse antes de que se reconozca cualquier otra forma de
diseminacin.
5. Las metstasis linfgenas son ms frecuentes en los carcinomas.
6. Las metstasis hematgenas son caractersticas del coriocarcinoma.
7. Factores pronsticos. Si el tumor est limitado al ovario el pronstico es mejor. El
pronstico empeora si el tumor compromete la superficie del ovario o hay ascitis o
compromiso de rganos pelvianos.
Metstasis nodulares
Generalmente se trata de un hallazgo en una mujer con carcinoma extraovrico de origen
conocido y muchas veces diseminado. Se encuentran en primer lugar en el carcinoma de la
mama; en segundo lugar, en el carcinoma del tracto digestivo, y en tercer lugar, en el
carcinoma uterino (estos tres orgenes hacen el 90% de los casos).
Tumor de Krukenberg
El diagnstico se establece microscpicamente. Se trata de un carcinoma en clulas en anillo
de sello con desmoplasia en el ovario. Suele presentarse clnicamente como un tumor
primario del ovario, aunque se trata de una metstasis, por va linftica. Frecuentemente es
bilateral, los ovarios aparecen difusamente aumentados de tamao, a veces con arquitectura
macroscpica conservada. El cuadro histolgico induce a la bsqueda del tumor primario
extraovrico: generalmente es un carcinoma gstrico (76 a 100% de los casos). En segundo
lugar estn los de origen intestinal, apendicular y mamario; ms rara vez se trata de un
carcinoma de la vescula biliar, de la va biliar, del cuello uterino o de la vejiga urinaria. El
promedio de edad en que ocurre el tumor de Krukenberg es de 45 aos. El 25 a 44% de los
casos tienen menos de 40 aos. El 3 a 8% de las metstasis en el ovario corresponden a un
tumor de Krukenberg.
Ocasionalmente otros tumores metastsicos en el ovario presentan un aspecto macroscpico
descrito originalmente en el tumor de Krukenberg (aumento difuso de volumen, compromiso
ovrico bilateral con conservacin de la forma del rgano). Esto puede ocurrir en casos de
Implantes peritoneales
En tumores ovricos, en particular en el 20 a 40% de los serosos de bajo grado de
malignidad, es frecuente encontrar pequeas excrescencias en el peritoneo a manera de
papilas. Estas formaciones pueden corresponder a estructuras glandulares sin signos de
invasin del tejido conjuntivo circundante, pero con algunas atipas celulares . Pero tambin
pueden ser francamente invasoras o corresponder a estructuras glandulares con un epitelio de
tipo tubario y normotpico (endosalpingiosis ). No siempre coincide el grado de atipa con el
del tumor ovrico. Estas lesiones peritoneales tambin se han descrito en ausencia de un
tumor ovrico, por lo que se han interpretado como fenmenos metaplsticos del peritoneo
pelviano y no como implantes transcelmicos de un tumor ovrico. Esta interpretacin est
apoyada en el origen comn (epitelio celmico) del mesotelio peritoneal, epitelio superficial
del ovario y epitelio tubario.
Carcicoma Tubario
Es poco frecuente, corresponde a slo el 0,2% de los tumores malignos del aparato genital
femenino. Segn el criterio aceptado actualmente, para el diagnstico de un carcinoma
tubario primario debe existir una masa tumoral principal en la trompa, ser aqulla
predominantemente intramural y debe haber transicin entre el tumor y mucosa tubaria no
tumoral. Si adems hay masas tumorales voluminosas en el ovario o tero, no es posible
descartar que alguna de stas corresponda al tumor primario. En general, se lo detecta
tardamente y se trata de un tumor bilateral. Generalmente es de tipo seroso papilar, entre los
dems estn el carcinoma endometrioide y el de clulas claras.
Figura 6.21
Esquema del desarrollo placentario humano (segn Keeling
JW (Editor) (1993) Fetal and Neonatal Pathology, 2nd Ed.
Springer, London Berlin Heidelberg New York Paris Tokyo
Hong Kong Barcelona Budapest. Modificado)
Desde el 2 al 4 mes las vellosidades se arborizan rodeando primero todo el huevo. Las
ubicadas en el polo embrionario, hacia la profundidad de la pared uterina, se siguen
desarrollando y constituyen el corion frondoso (la futura placenta); las que se ubican en el
resto de la superficie involucionan y forman el corion leve . La decidua bajo el corion
frondoso es la decidua vera ; aqulla situada entre el huevo y la cavidad uterina es la decidua
capsular , y la que se encuentra en el endometrio que recubre el resto de la cavidad uterina,
donde no se implant el huevo, es la decidua parietal .
A fines del tercer mes estn fusionadas la decidua capsular (y corion leve) y la decidua
Figura 6.22
Anatomia microscpica de la placenta humana.
Embarazo Ectopico
Ocurre en 1/100 de las gestaciones, en 1/400 es bilateral y en 1/30.000 se trata de un
embarazo combinado: uno en el tero y otro ectpico. En el 95% de los casos el embarazo
ectpico se ubica en una trompa. Hay tambin en el ovario, abdomen, porcin intramural de
la trompa (o cuerno uterino), cuello uterino, retroperitoneo. En el 50% de los embarazos
tubarios las trompas son aparentemente normales. El 60% de los embarazos ectpicos
presentan en el endometrio fenmeno de Arias-Stella, adems, decidua de tipo gravdico.
Embarazo tubario
Patogenia. Los factores patogenticos principales son: 1) condiciones ovulares que
determinan que el trofoblasto alcance ya en la trompa la capacidad de invasin antes de
llegar a la cavidad uterina. El huevo puede migrar hacia la trompa opuesta, con lo que
alcanza a haber maduracin del trofoblasto. De hecho, en el 20 a 30% de los casos el cuerpo
lteo est en el ovario contralateral; 2) condiciones locales que facilitan la implantacin (por
ejemplo, focos endometriticos); 3) condiciones que dificultan la migracin del huevo. As,
en el 35 a 45% de los casos se encuentra una enfermedad inflamatoria pelviana con
salpingitis crnica. A este ltimo grupo de condiciones pertenecen tambin: operaciones
pelvianas previas, procedimientos diagnsticos anteriores, como histerosalpingografa;
tuberculosis genital, dispositivo intrauterino (6 a 20% de los embarazos con dispositivo
intrauterino son ectpicos); anticonceptivos orales, que alteran la motilidad ciliar de las
trompas y haran ms probable un embarazo ectpico.
Morfologa. La trompa comprometida se ve abombada, rojiza, con hemorragia y
vellosidades coriales en su interior; en 2/3 de los casos se reconoce el embrin. Las clulas
de la lmina propia tubaria tienen escasa capacidad de transformacin decidual, por eso la
decidua que se forma es delgada y no impide la penetracin de las vellosidades a la capa
muscular.
Evolucin. Cursa generalmente con hematoslpinx y rotura, en el 75% de los casos la trompa
se rompe a las 2 a 6 semanas. A veces hay regresin o aborto tubario a la cavidad abdominal.
Excepcional es que el embarazo llegue a trmino.
El 50% de estos casos tienen antecedentes de infertilidad y cerca del 20%, uso de dispositivo
intrauterino. Se producira por fertilizacin del vulo al salir del folculo o por un vulo
fertilizado que se cae de la fimbria. El ovario aparece ocupado por una masa hemorrgica,
con vellosidades coriales y con la trompa intacta. Histolgicamente se reconoce tejido
ovrico en continuidad con la masa hemorrgica.
Figura 6.23
Esquema de una vellosidad de una mola
hidatidiforme completa. E: edema vellositario,
C: citotrofoblasto hiperplstico, S:
sinciciotrofoblasto hiperpstico.
Mola invasora
Se manifiesta principalmente en la invasin del miometrio por vellosidades completas,
tambin pueden estar comprometidos los parametrios. Hay proliferacin del citotrofoblasto y
del sinciciotrofoblasto y concentracin elevada de gonadotrofina corinica en la sangre.
Tambin se reconoce trofoblasto intermedio. En alrededor de un 30% de los casos se
producen embolias de vellosidades al pulmn o cerebro, pero no se desarrollan como
metstasis tumorales. La mortalidad se debe fundamentalmente a complicaciones locales,
como ruptura uterina. En la mola invasora existe mayor riesgo de que se desarrolle un
coriocarcinoma que en las molas no invasoras.
Coriocarcinoma
Ocurre en 1/20.000 embarazos. Corresponde al tumor maligno derivado del trofoblasto
gestacional. Se origina en un embarazo que puede ser molar un embarazo anterior ectpico o
normal y tambin puede originarse de un aborto previo. El 50% de los casos se originan en
molas; el 25%, en abortos espontneos previos y el 22%, en embarazos anteriores ectpicos o
normales.
El tumor primario suele ser pequeo o inaparente. El tejido tumoral tiene tendencia a la
hemorragia y necrosis. Histolgicamente se reconocen citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto
atpicos con estroma ricamente vascularizado (Fig. 6-24). No se encuentran vellosidades.
Hay muy elevadas concentraciones de gonadotrofina corinica en la sangre.
Figura 6.24
Cariocarcinoma. C: componente citotrofoblstico, H:
hemorragia, S: componente sinciciotrofoblstico.
Acretismo Placentario
Es la adherencia anormalmente firme de la placenta a la pared uterina. Se debe a un
insuficiente desarrollo de la decidua vera , que normalmente sirve de barrera a una
penetracin mayor del trofoblasto en la pared uterina.
Se reconocen diferentes grados: 1) placenta acreta , en la que hay ausencia o acentuado
adelgazamiento de la decidua basal, lo que determina una aposicin de vellosidades al
miometrio; 2) placenta increta , en la que las vellosidades penetran en el espesor del
miometrio, y 3) placenta percreta , en la que las vellosidades atraviesan todo el espesor
miometrial.
Histolgicamente no se reconoce decidua, que est reemplazada por tejido conectivo laxo, en
el que pueden estar incluidos pequeos grupos de clulas deciduales. Las vellosidades estn
separadas del miometrio exclusivamente por un material de aspecto fibrinoide.
La frecuencia vara en diferentes pases, desde 1/1.600 a 1/70.000 embarazos. Las
condiciones encontradas en el acretismo placentario y que aumentan el riesgo de acretismo
son: 1) placenta previa, en 1/3 de los casos (placenta implantada en la parte baja del cuerpo
uterino, en el segmento correspondiente al istmo en el tero no gestante); 2) raspados
uterinos anteriores, en el 30% de los casos; 3) cesreas previas, en el 25% de los casos; 4)
otras, como leiomiomas y malformaciones uterinas. El acretismo es ms frecuente en
multparas y embarazadas de edad mayor. Las complicaciones son: hemorragia, dificultad en
el alumbramiento y en el 14% de los casos, perforacin uterina.
Infeccin Ovular
Se reconocen dos vas principales de infeccin ovular: la ascendente o transcervical y la
hematgena o transplacentaria. Menos frecuentemente se produce por va transtubaria o por
procedimientos de amniocentesis. Las dos vas principales tienen cada una un patrn de
inflamacin caracterstico.
Las consecuencias de la infeccin ovular son el aborto (embrin o feto de menos de 500 g),
mortinatos (fetos de 500 g o ms), prematuros y recin nacidos con lesiones y secuelas
diversas (sordera, ceguera, malformaciones y otras).
Va ascendente
Generalmente se trata de microorganismos del canal cervical que ascienden y comprometen
primero el polo inferior del huevo. El infiltrado inflamatorio se produce primero en las
membranas ovulares (amnios y corion, corioamnionitis), despus aparece exudado bajo la
placa corinica (inflamacin subcorinica intervellositaria ) y en la placa corinica misma,
por ltimo, en el cordn umbilical (onfalitis). El lquido amnitico se contamina y es
aspirado por el feto, que sufre infeccin pulmonar y sepsis. El infiltrado en el espesor del
tejido placentario y placa basal es escaso. Hasta las 20 semanas las clulas polinucleares
provienen exclusivamente de la respuesta materna a la quimiotaxis. La corioamnionitis es la
forma ms frecuente de infeccin ovular, generalmente es exudativa leucocitaria. las
membranas ovulares aparecen opacas, amarillentas o verdosas (por impregnacin con
meconio) y de mal olor. El factor predisponente ms importante es la ruptura prematura de
membranas ovulares, en estratos socioeconmicos bajos el coito parece jugar tambin un
papel favorecedor de la infeccin. Los microorganismos ms frecuentes son: Escherichia coli
, estreptococos, grmenes anaerobios, Mycoplasma y hongos del gnero Candida.
Va hematogena
Ocurre en una septicemia materna, los agentes alcanzan la placenta y producen inflamacin
en el espesor del tejido placentario (inflamacin vellositaria). Esta puede ser exudativa,
supurada, necrotizante, granulomatosa o proliferativa linfoplasmocitaria. Por lo comn, la
placenta no muestra alteraciones macroscpicas, a veces est tumefacta, hipermica y
edematosa. Las membranas ovulares no estn comprometidas. puede contaminarse la sangre
fetal y producirse una sepsis en el feto. Los agentes pueden ser bacterianos, como Listeria
monocytogens (inflamacin supurada y granulomatosa), espiroquetas, parsitos, como el
Toxoplasma y virales, como el Citomegalovirus.
Kurman RJ (Editor) (1994) Blausteins Pathology of the Female Genital Tract. 4th Ed.
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Fox H (Editor) (1987) Haines and Taylor Obstetrical and Gynaecological Pathology.
Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne New York
Russell P, Bannatyne P (1989) Surgical Pathology of the Ovaries. Churchill Livingstone,
Edinburgh London Melbourne New York
son slidos cuando la glndula est en reposo y muestran un lumen ocupado por secrecin
durante la lactancia.
En la infancia, las ramificaciones de la glndula terminan en los canalculos; en la pubertad
se desarrollan los acinos, que quedan en reposo. Con el embarazo se suceden dos fases: la
primera es de proliferacin, en la que se desarrollan ms acinos y ms tejido conjuntivo
intralobulillar (o periacinoso) y algn infiltrado de clulas redondas pequeas; la segunda
fase es de secrecin (cuando cesa la accin inhibitoria de la placenta) con aparicin de
lmenes y secrecin. Con la menopausia se produce involucin de las estructuras
glandulares, con aumento relativo del componente conjuntivo-adiposo.
Mastitis Aguda
La mastitis aguda relacionada con la lactancia es relativamente frecuente, en especial en las
primeras semanas; generalmente es debida a estafilococos que penetran por grietas en el
pezn. Se caracteriza por ser muy destructiva y dar lugar a abscesos subcutneos,
intramamarios y an retromamarios.
Mastitis Plasmocelular
Se denomina as por la llamativa presencia de abundantes clulas plasmticas en el infiltrado
inflamatorio; es ms frecuente entre los 35 y 40 aos de edad y corresponde a una reaccin
frente a la secrecin lctea, ya sea despus de un traumatismo, ya sea por retencin y ruptura
de conductos galactforos. Se caracteriza por induracin, edema y adherencia a los planos
vecinos. Histolgicamente se reconoce ectasia de conductos, necrosis del tejido adiposo y la
notable infiltracin plasmocelular. Esta entidad, por razones desconocidas, es cada vez
menos frecuente
Esteatonecrosis Traumatica
Mastopatia Fibroquistica
Es probablemente la lesin mamaria ms frecuente. Posee una sinonimia muy extensa, en
que se manifiesta el predominio de uno u otro elemento, ya sea clnico o histolgico:
displasia mamaria, mastitis crnica qustica, enfermedad qustica, mazoplasia, mastopata
esclero-qustica, adenosis, mastodinia, enfermedad de Reclus y otras.
Figura 7.1
Esteatonecrosis. Destruccin de los tejidos.
Infiltrado linfoplasmocitario prominente
Figura 7.2
Adenosis esclerosante. Acentuada
proliferacin de estructuras epiteliales con
mantencin de la arquitectura general.
Ginecomastia
Es el aumento de volumen, de tipo hiperplstico, de la glndula mamaria en el hombre. Antes
de los 25 aos es de causa hormonal y generalmente representa slo un problema esttico;
habitualmente es bilateral. Despus de la edad sealada, el aumento, unilateral o bilateral,
puede ser causado por una lesin o tumor funcionantes, productores de hormonas (tumores
testiculares o suprarrenales, cirrosis heptica, etc.) o bien ser iatrognico (andrgenos o
estrgenos exgenos, etc.). En algunos casos la causa no es aparente (idioptica).
Macroscpicamente, se reconoce como una masa discoide firme, subareolar; al corte es muy
firme, blanca y densa; al microscopio se observa proliferacin de conductos con pliegues del
epitelio y presencia de tejido conjuntivo periductal abundante, algo edematoso y mixoideo,
que se tie de celeste con la tcnica histolgica habitual.
Hipertrofia Juvenil
Afecta a nias de 10 a 15 aos de edad; puede ser unilateral o bilateral y corresponde
histolgicamente a lo observado en la ginecomastia. Se presenta como un ndulo
intramamario o bien en forma difusa. Si no regresa espontneamente, deber reducirse
quirrgicamente, despus de los 18 a 20 aos.
Tumores Benignos
Tumores no epiteliales
Son semejantes a los que se describen en otras ubicaciones y no poseen caractersticas
especiales: lipoma, fibroma, angioma, neurofibroma, etc.
Tumores epiteliales
distienden los conductos, lo que puede dar la impresin de malignidad. Se reconocen, sin
embargo, el doble estrato epitelial, la persistencia de un eje conjuntivo-vascular en las papilas
y la ausencia de focos de necrosis (Fig. 7-3). Se considera que corresponde una mastopata
fibroqustica en que se afectan los grandes conductos. Clnicamente se reconoce un ndulo
palpable subareolar y, frecuentemente, hay sangramiento por el pezn, en mujeres en la
tercera a quinta dcadas de la vida. No debe confundirse con el carcinoma papilar de los
conductos.
Tumores mixtos
Fibroadenoma
Es la lesin tumoral ms frecuente de la mama. Se observa principalmente en mujeres
menores de 30 aos como un ndulo generalmente nico, elstico, desplazable, indoloro,
muy bien delimitado. Macroscpicamente es blanco, granuloso o fasciculado, mide entre 1 y
4 cm.; puede presentar foquitos calcificados, hialinos, mixoideos o qusticos en forma
excepcional.
Figura 7.3
Papiloma (adenoma) de los conductos (hiperplasia epitelial
intraductal). Un eje conjuntivo-vascular revestido por epitelio
normotpico crecre en el lumen de un conducto
Tumores Malignos
Sarcomas
Ocurren en la mama, aunque rara vez, fibrosarcomas, liposarcomas, osteosarcomas,
angiosarcomas y otros tumores no epiteliales malignos. Despus de mastectomas con
vaciamiento ganglionar axilar, se han descrito linfangiosarcomas de esa regin y que
comprometen la extremidad superior ipsilateral. Ms frecuente que estos tipos es el tumor
que se trata a continuacin.
Figura 7.4
Fibroadenoma. Proliferacin tanto de canalculos mamarios,
elongados y deformados, como del tejido conjuntivo
intralobulillar.
Cystosarcoma phillodes
Podra considerarse como el equivalente maligno del fibroadenoma en el que el componente
conjuntivo ha adquirido caracteres de agresividad. Es poco frecuente y no representa ms all
del 1% a 2% de las lesiones fibroadenomatosas. El comportamiento biolgico puede ser muy
variable: hay cistosarcomas poco agresivos hasta otros claramente malignos, incluso con
metstasis. Por eso hoy se tiende a hablar de tumor filodes . Su tamao promedio es mayor
Figura 7.5
Cystosarcoma phyllodes. Aspecto semejante al de
dibroadenoma, pero el componente conjuntivo exhibe mayor
densidad celular y atipias.
Carcinomas
El carcinoma mamario es el carcinoma ms frecuente en la mujer. La mayora, cerca del
75%, se observa despus de los 40 aos de edad. En la mujer premenopusica, la evolucin
es evidentemente peor. La mortalidad por carcinoma mamario tiene variaciones raciales (o
geogrficas?) notorias: en Holanda es superior a 25 por 100.000 habitantes; en cambio, en
Figura 7.6
Carcinoma papilar de los conductos. Epitelio
proliferado con atipias; no se reconoce un eje
conjuntivo.
Figura 7.7
Comedocarcinoma in situ. Un conducto
mamario muestra epitelio proliferado y
atpico; los elementos centrales se han
necrosado.
Carcinoma de conductos
Comedocarcinoma. Es un carcinoma de conductos en el que los brotes presentan un foco
necrtico central; al comprimir la lesin se obtienen pequeos cilindros de color ocre que
recuerdan los comedones (barritos) de la piel. Puede ser in situ o infiltrante.
Escirro. Carcinoma en el que el estroma predomina notablemente sobre el parnquima
tumoral; es un tumor denso, a veces hialino, muy firme (Fig. 7-8).
Slido. Los elementos epiteliales se disponen en brotes con muy escasa cantidad de tejido
conjuntivo.
Medular. El estroma exhibe una importante infiltracin inflamatoria; son generalmente de
tamao mayor que el promedio y de mejor pronstico.
Mucoso (gelatinoso). Las clulas neoplsicas, aisladas o en pequeos grupos, se ubican en
lagos de material filante, que se tie positivamente con PAS. Es de mejor pronstico.
Cribiforme. En carcinomas in situ , el conducto est ocupado por clulas dispuestas en tubos
menores, sin estroma evidente entre los elementos tumorales.
Inflamatorio. Corresponde a una permeacin tumoral masiva de los vasos linfticos
mamarios originada en un carcinoma mamario. La mama se aprecia firme, eritematosa, con
aumento de la temperatura. Es poco frecuente y su pronstico es psimo.
Figura 7.8
Carcinoma tubular escirroso. Estructuras
tubulares neoplsticas en el espesor de
estroma abundante y denso.
Carcinoma lobulillar
Figura 7.9
Carcinoma lobulillar in situ. Las clulas
neoplsticas muestran escasa atipa y rellenan
el lumen de los canalculos grandulares.
Figura 7.10
Carcinoma lobulillar infiltrante. Infiltracin
tumoral del estroma por clulas neoplsticas
aisladas u ordenadas en filas de indios.
Figura 7.11
Enfermedad de Paget de la mama. Grandes clulas
neoplsticas originadas en un carcinoma mamario subyacente,
invaden la epidermis.
Factores pronsticos
Tipo histolgico: el carcinoma papilar, medular, coloideo y escirroso son progresivamente
peores. Las otras formas se comportan sensiblemente igual y tienen una ubicacin cercana al
escirroso.
Grado histolgico: la tendencia a formar glndulas, las atipias nucleares, hipercromatismo e
ndice mittico sealan que los tumores ms diferenciados muestran una mayor sobrevida.
Tamao del tumor: mientras ms grande es la lesin, peor es el pronstico, siempre que se
mantengan comparables las dems variables. Tambin se observa que a mayor tamao es
ms frecuente la existencia de metstasis ganglionares linfticas y a distancia.
Metstasis ganglionares axilares: existe un cierto paralelismo entre sobrevida y el grado de
compromiso de estos rganos. Los ganglios linfticos axilares se han dividido en niveles
segn su distancia desde la mama. La insercin del msculo pectoral mayor limita el nivel I.
Los ganglios situados bajo el msculo pectoral corresponden al nivel II y el resto, hacia la
profundidad de la axila, al nivel III. Mientras ms niveles estn comprometidos, peor es el
pronstico. Tambin se ha observado una correlacin directa con el nmero de ganglios
metastsicos.
Las lesiones ubicadas en los cuadrantes externos de la mama dan sus metstasis en los
ganglios axilares; las lesiones de los cuadrantes internos lo hacen en los ganglios de la
Biopsia por escisin (tumorectoma): reseccin del ndulo o zona sospechosa con un
margen de tejido mamario aparentemente normal.
Cuadrantectoma: reseccin del cuadrante glandular en el que asienta la lesin.
Rosen PP, Oberman HA (1993) Tumors of the Mammary Gland. Armed Forces Institute of
Pathology, Washington. Fascicle 7, 3rd Ed.
La glndula tiroides se desarrolla a partir del foramen ciego en la base de la lengua, en forma
del conducto tirogloso, que se elonga y desciende hasta la ubicacin normal de la glndula:
su extremo distal se expande y forma los lbulos y el istmo; luego, el conducto tirogloso
involuciona y queda como remanente la pirmide o lbulo piramidal. En el adulto la glndula
tiroides pesa normalmente 15 a 25 g.
Agenesia e Hipoplasia
Determinan el cretinismo espordico , hipotiroidismo intenso que comienza en la infancia. Se
trata de nios de aspecto normal al nacer, debido a que reciben hormonas de la madre. En
meses o semanas se empieza a manifestar retardo mental y fsico. Al avanzar en edad, los
pacientes son enanos con miembros desproporcionadamente cortos y macroglosia. Si se
administra hormona tiroidea a tiempo, el cuadro regresa; a los seis meses el dao es
definitivo.
Otras Anomalas
Como consecuencias de alteraciones del desarrollo la glndula puede quedar en ubicacin
ectpica (tiroides lingual, tiroides mediastnico). Puede haber tambin una persistencia de
segmentos del conducto tirogloso en forma de quistes de este conducto, en la lnea media del
cuello, revestidos por epitelio ciliado, que en ocasiones pueden dar origen a fstulas en la
piel.
Morfologa
Macroscopa: la glndula est difusa y moderadamente aumentada de tamao (de 40 a 70 g)
e hipermica.
Histologa: los folculos son de contornos irregulares, estn revestidos por clulas cilndricas,
el coloide es escaso y hay vacuolas cerca del pice de las clulas e infiltracin linfocitaria del
estroma. (Fig.8-2)
Figura 8.1
Figura 8.2
Aspecto microscpico del bocio difuso de la Foco de hiperplasia folicular coloidea.
enfermedad de Graves-Basedow.
Figura 8.3
Tiroiditis de Hashimoto
Patogenia
Por alguna de las deficiencias mencionadas se produce una leve disminucin de la
produccin de hormona tiroidea, la glndula compensa el defecto formando mayor cantidad
de hormonas menos efectivas, se produce mayor secrecin de hormona tiroestimulante, que
da origen a hiperplasia, que en un comienzo es difusa (bocio difuso). Grupos de folculos
responden mejor al estmulo y crecen ms; otros grupos se rellenan de coloide y se
distienden: esto puede originar un ndulo (bocio uninodular) o, en forma ms caracterstica,
varios ndulos (bocio multinodular). Los ndulos estn constituidos por grupos de folculos,
en general con mucho coloide, revestidos por epitelio cuboideo o bajo. Los ndulos producen
compresin vascular, que determina reas de de atrofia, hemorragia y fibrosis, con lo que se
acenta el aspecto heterogneo del rgano. Los bocios difusos y multinodulares de este tipo
pueden alcanzar gran tamao, la glndula hiperplstica puede pesar hasta 1.000 g.
Los bocios causan deformacin del cuello, que puede llegar a ser antiesttica. En general, los
pacientes con bocio endmico no presentan cuadro clnico de hipotiroidismo; sin embargo,
en algunos casos extremos, pueden cursar clnicamente con hipofuncin tiroidea.
Complicaciones
Patogenia
(vanse enfermedades autoinmunes en Manual de Patologa General)
Se han demostrado anticuerpos contra antgenos del epitelio folicular: por una parte,
estimularan la proliferacin celular (bocio), y, por otra, en conjunto con linfocitos T
supresores, produciran una destruccin de las clulas foliculares (hipotiroidismo). En las
ltimas fases de la enfermedad puede producirse una atrofia de la glndula.
Morfologa
Macroscopa: la glndula est difusa y moderadamente agrandada; la cpsula, intacta, el
tejido es de consistencia de caucho, rosado plido.
Histologa: los folculos tiroideos son pequeos, con escaso coloide espeso, clulas
foliculares tumefactas, granulosas, eosinfilas; hay importante infiltracin linfocitaria
intersticial y abundantes folculos linfticos con centro germinal evidente. (Fig. 8-3)
Tal como la hiperplasia primaria, la tiroiditis de Hashimoto puede asociarse con otras
enfermedades autoinmunes.
La mayora de los tumores primarios de la tiroides son epiteliales: los tumores primarios no
epiteliales y las metstasis tiroideas son raras.
Adenoma Folicular
Tumor benigno generalmente nico, ms comn en mujeres jvenes. Alrededor del 1% de
los adenomas son hiperfuncionantes y constituyen la tercera causa de hipertiroidismo.
Morfologa
Macroscopa: tumor esferoideo, generalmente de 2 a 3 cm de dimetro, rosado pardusco
carnoso, con una gruesa cpsula de tejido conjuntivo.
Histologa: parnquima tumoral formado por folculos de aspecto morfolgico y tamao
homogneos. La cpsula es de grosor uniforme. El tumor comprime el tejido adyacente.
Carcinoma
Carcinoma Papilar
Representa alrededor del 80% de los carcinomas tiroideos. Es ms comn en mujeres de 30 a
50 aos, pero puede presentarse en jvenes y nios. En general, es un tumor de crecimiento
lento: tiene una sobrevida de alrededor de 90% a los cinco aos.
Morfologa
Macroscopa: masa de 2 a 3 cm, mal delimitada, firme, rosado griscea y granulosa al corte.
Histologa: las clulas neoplsticas pueden formar folculos, pero el rasgo ms caracterstico
es la presencia de papilas, formadas por un eje conjuntivo revestido por clulas epiteliales
cilndricas, con ncleos de borde redondeado o irregular, muchos sin cromatina visible (de
aspecto vaco). En la mitad de los casos se encuentran cuerpos de psammoma: esfrulas
calcreas de estructura laminar concntrica (yavmmo", grano de arena).
Diseminacin
1) El tumor puede ser multifocal en la glndula.
2) Puede invadir la cpsula y partes blandas del cuello.
3) Caractersticamente se disemina por va linftica a los ganglios del cuello y mediastino.
Las metstasis ganglionares pueden ser slidas o sufrir transformacin qustica. En ocasiones
la metstasis ganglionar es la primera manifestacin de un carcinoma papilar del tiroides de
menos de 1 cm de dimetro (carcinoma oculto o incidental).
4) Las metstasis hematgenas son menos frecuentes.
Carcinoma Folicular
Representa cerca del 10% de los carcinomas tiroideos. Es ms frecuente en mujeres y se
presenta a edades ms avanzadas que el carcinoma papilar. Se encuentra con mayor
frecuencia en reas geogrficas de bocio endmico. En promedio, tiene una sobrevida de
40% a los cinco aos. Sin embargo, los con invasin focal microscpica en un pequeo
sector de la cpsula (carcinoma folicular mnimamente invasor) tienen una sobrevida similar
a la del carcinoma papilar.
Morfologa
Macroscopa: es un tumor redondeado, la mayora de las veces, parcialmente encapsulado,
gris blanquecino, en partes granular.
Histologa: las clulas se disponen formando folculos, que pueden ser muy bien
diferenciados. El estroma es escaso.
Diseminacin
1) Invasin local de la cpsula, tiroides y partes blandas adyacentes.
2) Metstasis ganglionares (poco frecuentes).
3) La diseminacin hematgena es caracterstica de este tumor.
Carcinoma medular
Constituye alrededor del 5% de los carcinomas tiroideos. Se origina en las clulas
parafoliculares (clulas C) y es levemente ms frecuente en mujeres. La sobrevida a los 5
aos es de cerca de 40%.
Morfologa
Macroscopa: mide 2 a 4 cm de dimetro y es mal delimitado. Al corte, vara de color y
consistencia rosado grisceo, blanco a blanco grisceo, firme.
Histologa: el parnquima tumoral est constituido por brotes slidos, cordones o trabculas
de clulas redondas, poligonales o fusadas. El citoplasma es granuloso, con grnulos de tipo
secretorio al microscopio electrnico y reaccin inmunohistoqumica positiva para
calcitonina. El estroma es abundante, con depsitos de amiloide y, frecuentemente, de calcio.
Formas de presentacin
Se reconocen una forma espordica y una forma familiar . La espordica es ms frecuente
en pacientes de 35 a 60 aos y generalmente es un tumor unilateral. La familiar afecta a
pacientes de 15 a 20 aos y se presenta como sndrome de neoplasia endocrina mltiple
(NEM ), que puede asumir dos formas. En una, el tumor se asocia con hiperplasia o tumor de
la mdula suprarrenal (feocromocitoma) y con hiperplasia o adenoma de glndulas
paratiroideas; estos pacientes tienen una alteracin en el cromosoma 10. En la otra forma, el
carcinoma medular se asocia con hiperplasia o tumor de la mdula suprarrenal,
ganglioneuromas gastrointestinales y oculares y con alteraciones esquelticas.
Diseminacin Por va linftica y venosa.
Carcinoma indiferenciado
Representa alrededor del 5% de los carcinomas tiroideos. Es ms frecuente en mujeres y, en
general, en mayores de 60 aos. Son muy pocos los enfermos que sobreviven ms de dos
aos.
Morfologa
Se trata de un tumor de gran tamao, heterogneo, con reas necrticas y hemorrgicas.
Invade rpidamente los tejidos peritiroideos, laringe, trquea, esfago y ganglios linfticos.
Diseminacin
Da metstasis por va sangunea, pero generalmente la muerte se produce a consecuencia de
la invasin local.
Nodulos Tiroideos
Cerca del 10% de los individuos adultos mayores de 40 aos tienen ndulos solitarios de la
glndula tiroides. De los que se extirpan, alrededor del 60% son ndulos hiperplsticos
coloideos, cerca del 30% son adenomas y el 10%, carcinomas.
Ljungberg O (1992) Biopsy Pathology of the Thyroid and Parathyroid. Chapman & Hall
Medical, London Glasgow New York Tohyo Melbourne Madras
Captulo 9. Neuropatologa
Dr. Benedicto Chuaqui
Figura 9.1
a: alteracin neuronal retrgrada: cromatolisis, migracin del
ncleo y nuclolo; b: lesin neuronal isqumica:
homogenizacin y eosinofilia del citoplasma, picnosis del
ncleo; c: cuerpo de Lewy (junto al ncleo).
Cuerpos de Lewy
Corresponden a una degeneracin hialina intracitoplasmtica que es similar a los cuerpos de
Mallory y que se encuentra de modo caracterstico en la enfermedad de Parkinson. Rara vez
ocurren en otras enfermedades. En la enfermedad de Parkinson se produce una atrofia
numrica degenerativa de las neuronas de las formaciones pigmentadas del sistema nervioso
central que conduce a una liberacin de la melanina con despigmentacin de esas
formaciones, especialmente de la substantia nigra. Los cuerpos de Lewy son
aproximadamente esfricos, de tamao variable, a veces mayores que el ncleo, acidfilos,
no rara vez estratificados y con la porcin central ms densa (Fig. 9-1). Estn formados
principalmente de filamentos intermedios. No son estrictamente especficos de la enfermedad
de Parkinson, pero en sta se encuentran de regla.
Degeneracin neurofibrilar
Esta aparece como un ovillo apretado de filamentos anormales que reemplazan las
neurofibrillas normales (Fig. 9-2). Puede reconocerse con hematoxilina-eosina, pero se
destaca con tinciones con plata, en particular, la de Bielschowsky o la de Bodian. El ovillo
presenta propiedades tintoriales y pticas como el amiloide: se tie con Rojo de Congo y
muestra una birrefringencia verde despus de teido con dicho colorante.
Ultraestructuralmente el ovillo est hecho, por una parte, de filamentos pareados helicoidales,
enrollados entre s y de 10 nanmetros de dimetro cada uno, y, por otra parte, de filamentos
aislados, rectos, de alrededor de 15 nanmetros de dimetro. Se produce una atrofia numrica
degenerativa de patogenia an no aclarada.
Figura 9.2
Degeneracin
neurofibrilar:
citoplasma con ovillos
de filamentos
anmalos.
Placas seniles
Estas lesiones se producen en la neuropila en forma de cuerpos esferoideos de alrededor de
200 micrones de dimetro. La placa clsica muestra al microscopio de luz una zona central
de amiloide y una perifrica fibrilar, junto a la cual suele haber microgla y astrogla (Fig. 93). La parte filamentosa est hecha principalmente de neuritas y dendritas alteradas y de
fibrillas gliales. En algunas placas puede predominar el componente fibrilar, en otras, el
amiloide.
Figura 9.3
Placas seniles: a: placa joven (placa fibrilar), b: placa madura
(placa fibrilar con centro amiloideo), c: placa vieja (masa
amiloidea).
Angiopata congoflica
Corresponde a una infiltracin amiloidea principalmente de vasos pequeos. El amiloide
suele insinuarse en la neuropila vecina en forma de incrustaciones espiculares. En particular,
la angiopata congoflica no est asociada necesariamente a la enfermedad de Alzheimer, se
la observa a lo menos en el 80% de los casos, pero puede ocurrir como una lesin aislada de
presentacin espordica o en formas hereditarias, que habitualmente se manifiesta en una
hemorragia cerebral en sitio atpico. En las formas hereditarias se trata de tipos diferentes de
amiloide.
Patogenia
Dentro de los problemas en discusin en la actualidad cabe referirse a dos: naturaleza de la
degeneracin neurofibrilar y significado patogentico de las lesiones mencionadas.
De acuerdo con una de las concepciones actuales, la degeneracin neurofibrilar corresponde
a amiloide intracelular del mismo tipo del que se deposita en las placas seniles y vasos, a
saber, de amiloide A4. Estas unidades amiloidognicas se formaran por un trastorno
metablico a nivel de la membrana neuronal, en la cual normalmente la protena precursora
se fragmentara sin dar origen a unidades amiloidognicas. Segn esta concepcin, de las tres
lesiones mencionadas, la alteracin primaria est en la neurona.
Segn otras investigaciones, la degeneracin neurofibrilar no corresponde a amiloide sino
principalmente a protena tau alterada por fosforilacin. La protena tau normal parece
desempear un papel de estabilizacin de los neurofilamentos normales. Los argumentos en
contra de la naturaleza amiloidea de la degeneracin neurofibrilar son principalmente de
orden inmunohistoqumico: por un lado, tincin positiva del ovillo con anticuerpos contra la
protena tau; por otro lado, tincin negativa del ovillo con anticuerpos obtenidos del amiloide
de placas seniles. La observacin de casos con placas seniles y sin degeneracin neurofibrilar
ha hecho plantear la concepcin extraneuronal; segn sta, la lesin primaria es la placa
senil, la degeneracin neurofibrilar representara una alteracin secundaria producida por va
transinptica o retrgrada. Sin embargo, aun en el caso de que la degeneracin neurofibrilar
no corresponda a amiloide, no se excluye la posibilidad de una alteracin primaria a nivel de
la neurona. En la formacin de amiloide de las placas seniles y de los vasos desempearan
un papel importantes factores locales.
El gen que codifica la protena precursora se halla en el brazo largo del cromosoma 21, que
se encuentra triplicado en el sndrome de Down. Segn una hiptesis patogentica, la
alteracin metablica celular en la enfermedad de Alzheimer se debera en ltimo trmino a
un defecto de este gen. De hecho, los monglicos de ms de 30 aos todos tienen
Desmielinizacin primaria
En un conjunto de enfermedades de patogenia diversa se presenta una desmielinizacin
segmentaria como fenmeno morfolgico principal. Cuando es muy intensa puede degenerar
secundariamente el axn. Entre las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso
central estn la esclerosis mltiple (esclerosis en placa) y la mielosis funicular. A las del
sistema nervioso perifrico pertenecen el sndrome de Guillain-Barr (desmielinizacin
Alteraciones de la Astroglia
Solo se tratarn brevemente cuatro: gliosis reactiva, gemistocitos, gla II de Alzheimer y
fibras de Rosenthal.
Gliosis reactiva
Es la alteracion ms frecuente de los astrocitos y representa una reaccin inespecfica de
vecindad. Consiste en una proliferacin celular con hipertrofia de la clula, a veces en forma
de gemistocitos, y que termina con la produccin de fibras gliales. Estas fibras pueden
constituir una cicatriz glial , que representa una forma de reparacin propia del tejido
nervioso.
Gemistocitos
Corresponden a una transformacin patolgica de los astrocitos que se encuentra
principalmente en gliosis reactivas. Una forma tumoral se presenta en un tipo de astrocitoma.
Los astrocitos aumentan de tamao especialmente por desarrollo del citoplasma, que es
caracterstico: al microscopio de luz aparece uniforme, denso, eosinfilo, de contornos
festoneados; el ncleo suele estar desplazado a la perifieria (Fig. 9-4).
Figura 9.4
a: gemistocito, b: gla II de Alzheimer (ncleo de astrocito
con la alteracin, n: ncleo de astrocito normal), c: gla en
bastn, d: fibras de Rosenthal (en negro).
Figura 9.5
Degeneracin de Waller (segn Poirier et al. 1990,
modificado).
Gla II de Alzheimer
Se le llama tambin gla heptica. Se presenta especialmente en enfermedades crnicas del
hgado. Lo caracterstico de esta transformacin celular es el ncleo: se hace acentuadamente
vesiculoso, de aspecto pticamente vaco similar al de la glicogenosis nuclear de los
hepatocitos (Fig. 9-4); los contornos suelen ser indentados. La gla II de Alzheimer se
produce especialmente en los ncleos grises de la base cerebral, capas profundas de la
corteza cerebral y substancia blanca subcortical.
Fibras de Rosenthal
Las fibras de Rosenthal se producen en gliosis astrocticas y especialmente en tumores de
estirpe astrocitaria. Al microscopio de luz se presentan, en cortes longitudinales, como
bandas fuertemente eosinfilas, homogneas, a veces fragmentadas, que, en cortes
transversales, aparecen de contornos circulares u ovaladas (Fig. 9-4). Su aspecto es similar a
la degeneracin fibrinoide del colgeno. Al microscopio electrnico aparecen formadas de un
material granular osmioflico y fibrillas gliales.
Alteraciones de la Microglia
La microgla representa el histiocito del sistema nervioso central. Su capacidad macrofgica
se manifiesta en la remocin de detritus en diversas lesiones destructivas. Una de estas
formas caractersticas es el llamado corpsculo grnulo-adiposo. Otra forma de reaccin de
la microgla se manifiesta en el fenmeno de la neuronofagia: en necrosis neuronales,
especialmente en encefalitis, en el lugar de la neurona destruida se producen acmulos de
clulas microgliales en que destacan los ncleos hipercromticos de citoplasma inaparente.
Una tercera forma de reaccin corresponde a la llamada gla en bastn (Fig. 9-4), que se
presenta casi exclusivamente en la substancia gris: las clulas microgliales aparecen en filas
y con los ncleos elongados. Aparentemente esta forma de reaccin se produce en la
vecindad de neuronas necrosadas y se la encuentra especialmente en encefalitis.
Figura 9.6
Tabase dorsalis: desmielinizacin (y
alteracin axonal) de cordones posteriores.
Patogenia
Las lesiones descritas se pueden producir en cualquier forma patogentica de hipoxia:
circulatoria, anoxmica, anmica o histotxica; adems, en la hipoglicemia. Las necrosis
laminares pueden ser indistinguibles de microinfartos intracorticales cerebrales.
Corrientemente, sin embargo, la necrosis laminar es ms difusa y se encuentra tambin en
otros territorios del sistema nervioso central.
Figura 9.7
Corte transversal por es asta de Amn. F: fimbria, Gd: gyrus
dentatus, S: sector de Sommer.
Cerebelo:
En los adultos predominan las lesiones en el cerebro y cerebelo; en los nios, en el tronco
cerebral.
Espacio Extracelular
El tejido del sistema nervioso central tiene un espacio extracelular pequeo, que se estima en
un 10% del volumen del la substancia gris y en un 15% del volumen de la substancia blanca.
El espacio de Virchow-Robin, delimitado hacia dentro por la adventicia de los vasos y hacia
fuera por una capa de clulas mesenquimticas que aparece como extensin de la piamadre,
existe slo hasta el nivel arteriolar (Fig. 9-8). Alrededor de los capilares no hay un tal
espacio. Los capilares estn formados de un endotelio continuo con abundantes uniones
ocludentes, y una membrana basal gruesa, en que parecen fundidas la membrana capilar con
la membrana limitante de la gla. Por fuera de la membrana basal asientan los pies de los
astrocitos.
Figura 9.8
Espacio leptomenngeo, espacio de
Virchow-Robin y estructuras vecinas.
Macroscopia
El cerebro edematoso es plido, est aumentado de volumen, los surcos estn estrechados y
las circunvoluciones, aplanadas. Puede haber herniaciones. La superficie de corte suele ser
hmeda, a veces muestra una coloracin amarillenta plida con un tono amrillo limn. En
algunos casos la superficie de corte es seca y la masa enceflica, algo pastosa. Estos casos
corresponden aparentemente a acmulo de lquido preferentemente intracelular.
Histopatologia
El lquido puede acumularse en tres sitios diferentes (Fig. 9-9): en el intersticio, en el
citoplasma de la astrogla y en el espacio producido por diseccin de la lnea intraperidica
de las vainas de mielina. El acmulo de lquido en los pies de los astrocitos, mal llamado
edema intracelular, y en el intersticio pericapilar da una imagen a la microscopa de luz como
si existiera un espacio pericapilar. En este aparente espacio suele observarse un material
proteinceo dbilmente eosinfilo, al igual que en el espacio de Virchow-Robin de los
pequeos vasos. En la substancia blanca se observa empalidecimiento de la mielina, que
muestra un aspecto esponjoso, que a veces se aprecia tambin en la substancia gris (por
Figura 9.9
I: acumulacin de lquido en el citoplasmade astrocitos (Ast.),
II: acumulacin de lquido en el espacio extracelular (A:
axn, G: gla), III: acumulacin de lquido en espacios de
diseccin de la vaina de mielina (D: diseccin) (segn Poirier
et al.1990, modificado)
Patogenia
Patogenticamente se distinguen dos formas de edema: el vasognico y el citotxico. El
primero es el ms frecuente, se produce, entre otras lesiones, en traumatismos, inflamaciones,
alrededor de tumores y de hemorragias y se observa principalmente en la substancia blanca.
En parte se trata de un edema comn y en parte, de un edema inflamatorio con aumento de
permeabilidad vascular por alteracin endotelial. El lquido se acumula principalmente en el
espacio intersticial y, en menor grado, en los astrocitos. En el edema citotxico se afectan
principalmente los astrocitos y las vainas de mielina. A esta forma patogentica pertenecen el
edema por hipoxia, en que el lquido se acumula preferentemente en los astrocitos, y el
edema por ciertas substancias txicas (trietiltin, hexaclorofeno), en que el lquido se acumula
en el espacio de diseccin de la lnea intraperidica.
Consecuencias
El edema cerebral puede conducir a herniaciones de la masa enceflica y adems, a detencin
del flujo sanguneo con muerte cerebral. Las herniaciones pueden ser causa de muerte.
Hernias
El espacio libre intracraneano corresponde a aproximadamente el 10% del total. El aumento
de volumen de la masa enceflica ms all del espacio libre hace que parte de ella se prolapse
por los sitios de menor resistencia. Estos prolapsos se denominan hernias. Las ms frecuentes
son la hernia de las amgdalas cerebelosas, la hernia del uncus hippocampi y la hernia del
gyrus cinguli. (Fig. 9-10). La primera es consecuencia de un aumento de volumen bilateral
con desplazamiento hacia abajo, las otras dos son efecto de un aumento de volumen de un
lado con desplazamiento lateral de la masa cerebral.
Figura 9.10
1: hernia del gyrus cinguli, 2:
hernia de la circunvolucin
parahipocampal, 3: hernia de
amgdalas cerebelosas.
Punteado: masa que produce
hipertensin endocraneana
(segn Hirano A (1983)
Praktischer Leitfaden der
Neuropathologie, Springer,
Berlin Heidelberg New York;
modificado).
Hernia de las amgdalas cerebelosas. Se prolapsan hacia abajo a travs del foramen magno.
Puede conducir a la muerte por compresin de los centros bulbares cardiorrespiratorios
(principalmente vagales y de la substancia reticular).
Hernia del uncus hippocampi. Principalmente esta porcin de la circunvolucin
parahipocampal se prolapsa al espacio entre el borde de la tienda del cerebelo y el
mesencfalo. El borde de la tienda produce una impresin lineal en la base del uncus.
Contralateralmente suele producirse una impresin del borde libre de la tienda del cerebelo
en el pednculo cerebral: la impresin de Kernohan. Esta hernia puede producir compresin
del III par, de la arteria cerebral posterior y del pednculo cerebral. La compresin arterial
puede producir un infarto del territorio correspondiente, habitualmente hemorrgico. Las
compresiones son por lo general ipsilaterales.
Hernia del gyrus cinguli. Consiste en el prolapso de esta formacin por el espacio que
queda entre el borde libre de la hoz del cerebro y el cuerpo calloso. Puede producirse
compresin de la arteria cerebral anterior e infarto del territorio correspondiente. Este infarto
de regla es hemorrgico.
Hemorragia Epidural
Esta hemorragia se produce en el espacio, normalmente virtual, entre la duramadre y el hueso
y se constituye en forma de un hematoma. Produce compresin y desplazamiento de la masa
enceflica. Es de origen traumtico y arterial, generalmente por ruptura de la arteria
menngea media. La ruptura se produce por lo comn en el trayecto a lo largo del canal seo
donde la arteria est fija y el hueso es ms delgado.
Hemorragia Subdural
Hemorragia Subaracnoidea
En esta forma la sangre se extiende en el espacio subaracnoideo o leptomenngeo, espacio
real, sin producir compresin ni desplazamiento. Hay hemorragias pequeas, laminares,
delgadas, y otras que distienden el espacio leptomenngeo hasta un par de centmetros de
espesor. La hemorragia puede ser de origen arterial o venoso y puede ser causada por un
traumatismo. Aparte esta ltima condicin, en el 80% de los casos se presenta como una
manifestacin secundaria a otra lesin o enfermedad, en cerca de dos tercios de los casos se
trata de un aneurisma cerebral roto. En el 20% restante la patogenia no es clara. Fuera de
otros trastornos funcionales que produce, la hemorragia subaracnoidea puede provocar
vasoespasmos y, a travs de stos, infartos cerebrales. Las secuelas son las manchas
siderticas , que corresponden a una fibrosis laminar con hemosiderina.
Hemorragia hipertensiva
Los sitios tpicos de la hemorragia hipertensiva masiva son: 80% en los ncleos grises de la
base, 10% en hemisferio cerebeloso y 10% en el puente. De las primeras, el 80% son
putmino-capsulares, con compromiso por lo tanto de la rodilla y brazo posterior de la
cpsula, y 20% son talmicas (Fig. 9-16).
La hemorragia hipertensiva masiva es una hemorragia por rexis. Las ms de las veces se trata
de una arteria pequea lentculo-estriada con dao por la hipertensin. El dao puede
consistir en hialinizacin o fenmenos necrticos. En algunos casos se trata de la ruptura de
un microaneurisma de Charcot. Estas lesiones se producen especialmente en los codos entre
las porciones horizontal y vertical de las arterias lentculo-estriadas.
Hemorragias Petequiales
Se presentan en estados hipoxidticos, txicos y en encefalitis. Se destacan ms en la
substancia blanca. Cuando son numerosas en el cerebro se habla de prpura cerebral.
Hemorragias de Duret
Son hemorragias terminales que se observan por lo comn en casos con herniacin del uncus
hipocampal. Se trata de focos esferoideos de pocos milmetros de dimetro ubicados
parasagitalmente en el tronco cerebral, especialmente en la protuberancia. Se producen por
desgarro de los vasos paramedianos al ser traccionados al descender la masa enceflica.
por lo tanto ms distal que el terminal y es dependiente de dos o ms arterias (Fig. 9-15).
Figura 9.11
Territorios superficiales de irrigacin, 1: de la cerebral anterior, 2: de la
cerebral media, 3: de la cerebral posterior, izquierda: cara externa; derecha:
cara interna.
Figura 9.12
Territorios superficiales de
irrigacin. 1: de la cerebral
anterior, 2: de la cerebral media, 3:
de la cerebral posterior. Cara
inferior.
Estos pueden trazarse en cada hemisferio cerebral con una lnea cerrada que describe la
siguiente curva: en los lbulos frontal y parietal es parasagital y casi paralela a cisura
interhemisfrica. En la base del lbulo frontal se inicia por delante del espacio perforado
anterior y de ah pasa por la rama interna del surco cruciforme, contornea el polo frontal, en
la cara lateral sigue hacia atrs por el surco frontal superior, luego dimidia la circunvolucin
parietal superior acercndose a la cisura interhemisfrica y, llegada a la cisura parietooccipital externa, se incurva hacia abajo y adelante hasta insinuarse en la cara inferior,
dejando hacia atrs el lbulo occipital. Por la cara inferior sigue hacia adelante por la
circunvolucin temporal inferior y, antes de alcanzar el polo temporal, se curva hacia adentro
hasta la porcin inicial de la cisura de Silvio, dejando hacia atrs el gancho del hipocampo.
La curva se cierra por un segmento que atraviesa el espacio peforado anterior. En la cara
lateral del hemisferio adopta por lo tanto una forma de herradura dirigida hacia adelante.
Todo el sector encerrado por la lnea curva descrita corresponde al territorio superficial de la
arteria cerebral media. Por fuera de dicha curva estn el territorio superficial de la cerebral
anterior desde la cisura parieto-occipital hacia adelante, y el territorio de la cerebral posterior,
desde dicha cisura hacia atrs.
El territorio limtrofe profundo corresponde a un sector que comprende la porcin externa del
cuerpo estriado.
Territorios terminales
El territorio terminal de la red superficial corresponde a la porcin de substancia blanca del
centro oval situada en la vecindad del cuerpo estriado. El territorio terminal de la red
profunda se halla en los ncleos grises y cpsula interna. Un territorio terminal bien definido
de la red profunda es la cabeza del ncleo caudado, que corresponde al territorio terminal de
la arteria recurrente de Heubner.
Territorios profundos
(FIG. 9-13)
El putamen, pallidum externo y cuerpo del caudado son territorios de la cerebral media. La
cabeza del caudado es territorio de la recurrente de Heubner (rama de la cerebral anterior), la
cola del caudado y el pallidum interno son territorio de la coroidea anterior. El tlamo es
territorio de la cerebral posterior. El brazo anterior de la cpsula interna es territorio de la
cerebral media y de la cerebral anterior, la rodilla y el brazo posterior son territorios de la
coroidea anterior (arteria de la cpsula interna ).
Figura 9.13
Figura 9.14
Territorios de irrigacin. A: corte horizontal, B: Hematoma subdural.
corte
frontal. Territorios superficiales: 1: cerebral
anterior,
2: cerebral media, 3: cerebral posterior.
Territorios
profundos: 4: cerebral media, 5: cerebral
posterior,
6: coroidea anterior.
Figura 9.15
Punteado: territorio terminal. Rayado:
territorio limtrofe.
Figura 9.16
Hemorragia cerebral masiva hipertensiva,
putmino-capsular (punteado). Flechas
Patogenia
Los infartos cerebrales pueden ser por oclusin arterial o sin ella. La mayor parte de los
infartos por oclusin se deben a embolia trombtica a partir de un trombo en el corazn. No
son raros, sin embargo, los infartos por oclusin trombtica de una arteria del cuello (cartida
interna) de la base cerebral con ateroesclerosis. Los infartos sin oclusin son frecuentes, se
producen especialmente en los territorios limtrofes superficiales y se presentan sobre todo
bajo dos condiciones: en estados de shock y en hipotensin con estenosis arteriales mltiples,
las cuales constituyen el substrato anatmico de la insuficiencia cerebro-vascular.
Infarto Hemorragico
El infarto hemorrgico es frecuente en el encfalo y de preferencia se produce en la
substancia gris, cuya rica irrigacin, 4 a 5 veces mayor que la de la substancia blanca, hace
posible que se produzca una isquemia que lleve al infarto sin que tenga que cesar el flujo
sanguneo. Por otra parte, los infartos hemorrgicos se presentan fundamentalmente bajo tres
condiciones: en ausencia de oclusin, en oclusin emblica trombtica con migracin del
mbolo y en compresiones (por hernias). En este ltimo caso el sector proximal infartado es
hemorrgico; el distal, anmico.
Figura 9.17
a: infarto de la totalidad del territorio de la cerebral media, b:
infarto de territorio terminal (cabeza del ncleo caudado), c:
infarto de territorio limtrofe profundo (cuerpo estriado), d:
infarto de territorios limtrofes superficiales.
Infartos Lacunares
Son pequeos infartos, generalmente de alrededor de 5 milmetros de dimetro, que se
producen preferentemente en los ncleos grises basales. Suelen ser mltiples y bilaterales
constituyendo el llamado estado lacunar. Generalmente se los encuentra en estado de
cavitacin, la cavidad suele estar recorrida por una pequea arteria. Se producen por
Se denomina territorio terminal al sector ms distal irrigado por ramas de una arteria. Se
llama territorio limtrofe al situado entre ramas de dos o ms arterias. El territorio limtrofe es
por lo tanto ms distal que el terminal y es dependiente de dos o ms arterias (Fig. 9-15).
Figura 9.11
Territorios superficiales de irrigacin, 1: de la cerebral anterior, 2: de la
cerebral media, 3: de la cerebral posterior, izquierda: cara externa; derecha:
cara interna.
Figura 9.12
Territorios superficiales de
irrigacin. 1: de la cerebral
anterior, 2: de la cerebral media, 3:
de la cerebral posterior. Cara
inferior.
Estos pueden trazarse en cada hemisferio cerebral con una lnea cerrada que describe la
siguiente curva: en los lbulos frontal y parietal es parasagital y casi paralela a cisura
interhemisfrica. En la base del lbulo frontal se inicia por delante del espacio perforado
anterior y de ah pasa por la rama interna del surco cruciforme, contornea el polo frontal, en
la cara lateral sigue hacia atrs por el surco frontal superior, luego dimidia la circunvolucin
parietal superior acercndose a la cisura interhemisfrica y, llegada a la cisura parietooccipital externa, se incurva hacia abajo y adelante hasta insinuarse en la cara inferior,
dejando hacia atrs el lbulo occipital. Por la cara inferior sigue hacia adelante por la
circunvolucin temporal inferior y, antes de alcanzar el polo temporal, se curva hacia adentro
hasta la porcin inicial de la cisura de Silvio, dejando hacia atrs el gancho del hipocampo.
La curva se cierra por un segmento que atraviesa el espacio peforado anterior. En la cara
lateral del hemisferio adopta por lo tanto una forma de herradura dirigida hacia adelante.
Todo el sector encerrado por la lnea curva descrita corresponde al territorio superficial de la
arteria cerebral media. Por fuera de dicha curva estn el territorio superficial de la cerebral
anterior desde la cisura parieto-occipital hacia adelante, y el territorio de la cerebral posterior,
desde dicha cisura hacia atrs.
El territorio limtrofe profundo corresponde a un sector que comprende la porcin externa del
cuerpo estriado.
Territorios terminales
El territorio terminal de la red superficial corresponde a la porcin de substancia blanca del
centro oval situada en la vecindad del cuerpo estriado. El territorio terminal de la red
profunda se halla en los ncleos grises y cpsula interna. Un territorio terminal bien definido
de la red profunda es la cabeza del ncleo caudado, que corresponde al territorio terminal de
la arteria recurrente de Heubner.
Territorios profundos
(FIG. 9-13)
El putamen, pallidum externo y cuerpo del caudado son territorios de la cerebral media. La
cabeza del caudado es territorio de la recurrente de Heubner (rama de la cerebral anterior), la
cola del caudado y el pallidum interno son territorio de la coroidea anterior. El tlamo es
territorio de la cerebral posterior. El brazo anterior de la cpsula interna es territorio de la
cerebral media y de la cerebral anterior, la rodilla y el brazo posterior son territorios de la
coroidea anterior (arteria de la cpsula interna ).
Figura 9.13
Figura 9.14
Territorios de irrigacin. A: corte horizontal, B: Hematoma subdural.
corte
frontal. Territorios superficiales: 1: cerebral
anterior,
2: cerebral media, 3: cerebral posterior.
Territorios
profundos: 4: cerebral media, 5: cerebral
posterior,
6: coroidea anterior.
Figura 9.15
Punteado: territorio terminal. Rayado:
territorio limtrofe.
Figura 9.16
Hemorragia cerebral masiva hipertensiva,
putmino-capsular (punteado). Flechas
Patogenia
Los infartos cerebrales pueden ser por oclusin arterial o sin ella. La mayor parte de los
infartos por oclusin se deben a embolia trombtica a partir de un trombo en el corazn. No
son raros, sin embargo, los infartos por oclusin trombtica de una arteria del cuello (cartida
interna) de la base cerebral con ateroesclerosis. Los infartos sin oclusin son frecuentes, se
producen especialmente en los territorios limtrofes superficiales y se presentan sobre todo
bajo dos condiciones: en estados de shock y en hipotensin con estenosis arteriales mltiples,
las cuales constituyen el substrato anatmico de la insuficiencia cerebro-vascular.
Infarto Hemorragico
El infarto hemorrgico es frecuente en el encfalo y de preferencia se produce en la
substancia gris, cuya rica irrigacin, 4 a 5 veces mayor que la de la substancia blanca, hace
posible que se produzca una isquemia que lleve al infarto sin que tenga que cesar el flujo
sanguneo. Por otra parte, los infartos hemorrgicos se presentan fundamentalmente bajo tres
condiciones: en ausencia de oclusin, en oclusin emblica trombtica con migracin del
mbolo y en compresiones (por hernias). En este ltimo caso el sector proximal infartado es
hemorrgico; el distal, anmico.
Figura 9.17
a: infarto de la totalidad del territorio de la cerebral media, b:
infarto de territorio terminal (cabeza del ncleo caudado), c:
infarto de territorio limtrofe profundo (cuerpo estriado), d:
infarto de territorios limtrofes superficiales.
Infartos Lacunares
Son pequeos infartos, generalmente de alrededor de 5 milmetros de dimetro, que se
producen preferentemente en los ncleos grises basales. Suelen ser mltiples y bilaterales
constituyendo el llamado estado lacunar. Generalmente se los encuentra en estado de
cavitacin, la cavidad suele estar recorrida por una pequea arteria. Se producen por
Meningitis
En las meningitis puede tratarse de la inflamacin de la paquimeninge o de las
leptomeninges. Las ms importantes son las leptomeningitis. Los agentes etiolgicos pueden
ser muy diversos, entre ellos, bacterias, hongos y virus. Las meningitis virales son de curso
benigno, en ellas predominan los linfocitos en el infiltrado inflamatorio despus de una
infiltracin leucocitaria fugaz. A continuacin se tratarn slo dos formas de leptomeningitis
intracraneana: la purulenta y la tuberculosa.
Meningitis purulenta
Los grmenes causales ms frecuentes son, en el adulto, el pneumococo y en el nio, el
hemfilo y el meningococo. Segn la patogenia pueden distinguirse, aparte la meningitis por
traumatismo, dos formas: por propagacin de una inflamacin de la vecindad, como otitis,
mastoiditis o sinusitis, o por va hematgena. En el nio la primera forma se da en casos de
otitis y mastoiditis; la segunda, en meningococcemias. En el adulto la primera forma ocurre
especialmente en casos de sinusitis; la segunda, a partir de bronconeumonas o neumonas.
Macroscpicamente el encfalo se aprecia tumefacto, los vasos sanguneos ingurgitados y el
espacio leptomenngeo, con exudado purulento especialmente en la convexidad. Cuando el
Figura 9.18
Leptomeningitis purulenta. Punteado
denso: exudado en el espacio
leptomeningeo.
Meningitis tuberculosa
Debe distinguirse la meningitis tuberculosa, que representa por s sola una enfermedad, del
compromiso de las meninges dentro de una tuberculosis miliar, que por s solo no tiene
mayor significacin clnica. Una distincin conceptual equivalente cabe para otras serosas.
La meningitis tuberculosa corresponde a una tuberculosis aislada de los rganos. De regla se
origina de un foco metastsico cerebral cortical o crtico-menngeo, que puede pasar
inadvertido en un examen de rutina. El proceso inflamatorio se desarrolla caractersticamente
en las meninges de la base cerebral y tiende a comprometer tambin el tejido cerebral
superficial; puede ser de predominio caseoso o de predominio productivo. En el primer caso,
el exudado es de una coloracin amarillento verdosa plida y de aspecto grasiento, a veces,
algo vtreo. Con alta frecuencia se comprometen los vasos, en las arterias se produce una
endarteritis productiva o trombosis, que pueden conducir a infartos. Tambin frecuentemente
se produce una ependimitis. Como en las dems tuberculosis aisladas de los rganos, la
meningitis tuberculosa puede ser el punto de partida de una tuberculosis miliar generalizada.
Absceso Cerebral
El absceso cerebral aislado se localiza de regla en el lbulo temporal o en el frontal y se debe
a la propagacin de una inflamacin desde la vecindad: otitis o mastoiditis en el absceso
temporal, sinusitis en el absceso frontal. Los llamados abscesos mltiples corresponden las
ms de las veces a focos supurados hematgenos.
Las ms de las veces el absceso cerebral no se asocia a meningitis ni viceversa.
Encefalitis
Las encefalitis son inflamaciones difusas del encfalo. Debido a la baja proporcin en que se
halla el tejido mesenquimtico vascular en la masa enceflica, en estas inflamaciones
predominan los componentes alterativo y productivo. El exudado, salvo en algunas formas
con componente hemorrgico, es de poca cuanta y no es nunca purulento. La mayor parte de
las encefalitis son virales. Las bacterias no producen encefalitis. Una excepcin es la
encefalitis lutica, substrato de la parlisis general en la sfilis terciaria. En las encefalitis
virales la inflamacin puede ser causada directamente por el virus en el tejido nervioso o
indirectamente a travs de una reaccin de hipersensibilidad. En este ltimo caso, de regla no
se encuentra el virus en el tejido nervioso.
Macroscpicamente el encfalo aparece tumefacto e hipermico. La masa enceflica es seca,
pastosa, no rara vez con petequias o focos hemorrgicos mayores. La tumefaccin se debe
aparentemente a acmulo de lquido intracelular principalmente.
El cuadro histolgico est caracterizado por la siguiente trada: neuronofagia, infiltracin
celular perivascular linfoplasmocitaria (Fig. 9-19) y clulas en bastn. El tejido con los
infiltrados redondocelulares muestran desmielinizacin. Adems de estas tres alteraciones
principales, pueden encontrarse: desmielinizacin difusa, gliosis astroctica y partculas
virales en neuronas o clulas gliales.
Figura 9.19
Encefalitis. A: neuronofagia, en forma de un nodulillo
microglial. B: Infiltrado celular inflamatorio perivascular
(segn Poirier et al. 1990, modificado).
Desde un punto de vista general, pueden distinguirse las polioencefalitis, las leucoencefalitis
y las panencefalitis. En las primeras se afecta preferentemente la substancia gris: y
predominan la neuronofagia y la gla en bastn. En las segundas se compromete
preponderantemente la substancia blanca y predominan los infiltrados perivasculares. En las
ltimas hay compromiso acentuado de substancia gris y blanca.
Encefalitis postinfecciosa
Llamada tambin leucoencefalitis perivenosa, constituye un ejemplo tpico de
leucoencefalitis. Se presenta ocasionalmente en el perodo de convalescencia de algunas
enfermedades virales, entre ellas, en el sarampin. Es de curso agudo, no rara vez fatal. Es de
patogenia inmunoalrgica.
Encefalitis herptica
Es una encefalitis hemorrgica y necrotizante, en que por lo comn se comprometen ambos
hemisferios cerebrales, especialmente las partes basal y medial de los lbulos temporales. Se
produce por el virus Herpes simplex tipo I. Si no se trata oportunamente tiene alta
mortalidad.
Figura 9.20
Poliomelitis. Aspecto
microscpico a bajo aumento.
Punteado denso: asta anterior
comprometida.
Figura 9.21
Lesiones del sistema nervioso central relacionadas con el
alcoholismo. Rayado oblicuo: topografa de las lesiones en la
encefalopata de Wernicke.
Datos Generales
1. Los tumores primarios del sistema nervioso central se encuentran en alrededor del 1% de
las autopsias de hospitales generales, sin considerar las metstasis, que del total de los
tumores del sistema nervioso central representan alrededor del 30%.
2. Los tumores neuroepiteliales, salvo casos muy excepcionales, no dan metstasis fuera del
sistema nervioso central. Para explicar este hecho se han aducido, entre otras razones, la
ausencia de vasos linfticos en el sistema nervioso central y entre ste y los dems rganos, y
la rareza de invasin vascular sangunea por parte de un tumor neuroepitelial.
3. Ciertos tumores neuroepiteliales pueden dar metstasis intraorgnicas a travs del lquido
cefalo-rraqudeo. Ellos son: el meduloblastoma, el ependimoma, el oligodendroglioma y el
glioblastoma multiforme.
4. La casi totalidad de los tumores neuroepiteliales son infiltrantes.
5. Los tumores neuroepiteliales, tomados en conjunto, predominan en el sexo masculino en
razn de cerca de 2:1.
6. En general, el grado de malignidad histolgica de los tumores neuroepiteliales se estima en
funcin de cinco variables: heterotipa celular, mitosis, celularidad, necrosis y proliferacin
vascular. Se distinguen cuatro grados, a los que se ha intentado asociar una determinada
significacin pronstica cualquiera que sea el tipo de tumor neuroepitelial de que se trate. La
significacin pronstica se expresa en tiempo de sobrevida desde el momento de hacer el
diagnstico en casos con eventual reseccin quirrgica, pero sin radioterapia ni
quimioterapia.
Grado I: sobrevida de 5 aos o ms; eventual curacin.
Grado II: sobrevida de 3 a 5 aos.
Grado III: sobrevida de 1 a 3 aos.
Grado IV: sobrevida de menos de 1 ao.
Grupos Principales
1. Tumores neuroepiteliales. Ejemplo: astrocitoma.
2. Tumores mesodrmicos. Ejemplo: meningioma.
3. Tumores epiteliales. Ejemplo: craneofaringioma.
4. Tumores de clulas germinales. Ejemplo: germinoma.
Figura 9.22
A: roseta, B: tbulo, C: proliferacin vascular en forma de
asas, D: pseudoroseta, E: corona radiada perivascular, F: foco
necrtico (n) delimitado por empalizada celular (e) y barrera
vascular (b) (segn Zlch KJ (1958) Geschwlste und
Parasiten des Nervensystem. En: Kaufmann E, Staemmler M
(Hrsg) Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie, Bd
III/1. W de Gruyter, Berlin. Modificado)
Meduloblastoma
Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios.
Edad: es el tumor primario ms frecuente en la primera dcada y constituye cerca del 20%
de los tumores primarios en las dos primeras dcadas de la vida.
Sexo: predomina en hombres en razn de 3:1.
Localizacin: tumor cerebeloso, por tanto siempre infratentorial, la mayor parte de las veces
es de la lnea media, originado en el vermis inferior.
Macroscopa: tumor infiltrante, de aspecto encefaloideo, que invade el cuarto ventrculo.
Microscopa: tumor altamente celular, hecho de clulas pequeas, de escaso citoplasma y
ncleo hipercromtico, generalmente con abundantes mitosis. Microarquitectura:
pseudorroseta (Fig. 9-23).
Grado: IV.
Figura 9.23
Meduloblastoma. Ntense las mltiples
pseudorosetas.
Ependimoma
Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios.
Edad: la mayor parte de los ependimomas intracraneanos ocurre en la primera dcada; en
cambio, la mayora de los de la mdula espinal se presenta en adultos.
Sexo: sin predileccin por sexo o con leve predominio en el masculino.
Localizacin: siempre tienen relacin de continuidad con alguna zona del epndimo. Por
orden de frecuencia asientan en hemisferios cerebrales, piso del cuarto ventrculo y mdula
espinal. Algunos de estos ltimos se originan en el filum terminale; son los ependimomas de
la cauda equina.
Macrosocpa: tejido tumoral grisceo, granuloso, frecuentemente con transformacin
qustica, a veces con calcificaciones.
Microscopa: parnquima tumoral hecho de clulas de mediano tamao, ncleos circulares u
ovalados, citoplasma en regular cuanta, eosinfilo plido. La celularidad y carga cromatnica
de los ncleos es variable. Microarquitecturas: la ms frecuente es la corona radiada (Fig. 924), menos frecuentes son rosetas y tbulos. Los de la cauda equina tienen
caractersticamente degeneracin mixoide, lo que hace que las coronas radiadas aparezcan
como pseudopapilas; se los llama ependimomas mixopapilares.
Grados: I-IV.
Figura 9.24
Ependimoma, con abundantes coronas
radiadas perivasculares.
Astrocitoma
Frecuencia relativa: alrededor del 20% de los tumores primarios. Constituye cerca del 40%
de los gliomas.
Edad: la mayor frecuencia ocurre en la edad media de la vida, alrededor de los 40 aos.
Sexo: leve predominio en hombres. En los astrocitomas cerebelosos, leve predominio en
mujeres.
Localizacin: la ms frecuente es en hemisferios cerebrales, especialmente lbulos frontales
o parietales; luego, en el cerebelo. Pueden ocurrir en el tronco cerebral y mdula espinal.
Macroscopa: tejido tumoral por lo comn homogneo, blanquecino, firme, pero algo
pastoso, no bien destacado de la substancia blanca vecina, mal delimitado, a veces
microqustico. Los del cerebelo con frecuencia presentan cavidades mayores.
Microscopa: un cuadro histolgico tpico se da en el astrocitoma fibrilar isomorfo grado II:
clulas tumorales de estirpe astroctica, de mediano tamao, leve a moderadamente atpicas,
sin mitosis, dispuestas en una trama fibrilar fina y laxa, con una que otra fibra de Rosenthal
(Fig. 9-25). Sin embargo, este cuadro es muy distinto en las diversas variedades existentes de
astrocitomas. En una de ellas, el astrocitoma piloctico, en general de grado I, predomina una
densa trama de fibrillas gliales con abundantes fibras de Rosenthal. El tpico astrocitoma
juvenil del cerebelo pertence a esta variedad. Otra variedad, en cambio, el astrocitoma
gemistoctico, tiene tendencia a la degeneracin maligna.
Grados: I-IV.
Figura 9.25
Aspecto tpico con aumento mediano de un
astrocitoma fibrilar grado II.
Oligodendroglioma
Frecuencia relativa: alrededor del 5% de los tumores primarios.
Edad: la mayor frecuencia ocurre en la edad media de la vida, alrededor de los 45 aos.
Sexo: leve predominio en hombres.
Localizacin: la ms frecuente es en lbulos frontales o regiones frontotemporales.
Macroscopa: masa tumoral blanda, rosado griscea, a veces mucoidea y cavitada, con
frecuencia con infiltracin de la corteza cerebral en que las circunvoluciones comprometidas
toman un aspecto en guirnalda . Frecuentemente, calcificaciones, que a veces se descubren
radiolgicamente.
Microscopa: tejido tumoral recorrido por tractos delgados de estroma vascular que
delimitan parcialmente islotes de tejido a manera de lobulillos. Clulas tumorales dispuestas
apretadamente, de regular tamao, ncleos circulares de moderada a acentuada carga
cromatnica, citoplasma pticamente vaco. El parnquima tumoral con aspecto en panal de
abeja. (Fig. 9-26). Frecuentes microcalcificaciones y cuerpos de psammoma.
Grados: II-III.
Figura 9.26
Aspecto caracterstico de un oligodendroglioma.
Glioblastoma Multiforme
Frecuencia relativa: alrededor del 25% de los tumores primarios y cerca del 50% de los
gliomas.
Edad: mayor frecuencia en el adulto mayor, en la sexta dcada de la vida.
Sexo: predominio en el sexo masculino en razn de 2:1.
Localizacin: la gran mayora, en hemisferios cerebrales, especialmente en lbulos frontales,
pero con frecuencia con compromiso de ms de un lbulo.
Macroscopa: tejido tumoral infiltrante, de aspecto abigarrado, con focos hemorrgicos y
necrticos. No es rara la infiltracin del hemisferio contralateral a travs del cuerpo calloso,
lo que una imagen en mariposa.
Microscopa: tejido tumoral heteromorfo, en que pueden predominar focos de alta
celularidad hechos de clulas redondas anaplsticas, focos fusocelulares similares a los de un
astrocitoma y focos de clulas pleomrficas con clulas monstruosas (Fig. 9-27). Estos
ltimos son los ms caractersticos. El tejido tumoral, adems, muestra constantemente focos
necrticos y gran proliferacin vascular en forma de asas, ovillos y bandas vasculares.
Aparentemente hay glioblastomas primarios, que se producen desde el inicio como tales, y
glioblastomas secundarios a la malignizacin de astrocitomas.
Grado: IV.
Figura 9.27
Glioblastoma multiforme.
Meningioma
Frecuencia relativa: alrededor del 15% de los tumores primarios.
Edad: mayor frecuencia en la edad media de la vida, en la quinta dcada.
Sexo: predominio en el sexo femenino en razn de 2:1.
Localizacin: la gran mayora de los meningiomas son intracraneanos, se hallan en relacin
con la duramadre. Sitios de predileccin son: parasagitales junto al seno sagital, en la hoz del
cerebro, en la tienda del cerebelo, a lo largo del peasco y alrededor de la silla turca. No es
raro que sean mltiples. Los intrarraqudeos se localizan preferentemente en el segmento
torcico.
Macroscopa: por lo comn, ndulos tumorales bien delimitados, firmes, de superficie de
corte gris rosada, frecuentemente el tejido enceflico vecino muestra signos de compresin.
Algunos meningiomas se extienden en superficie, son los meningiomas en placa.
Microscopa: el parnquima tumoral est compuesto de clulas de tipo meningotelial, que
pueden estar dispuestas en pequeos nidos slidos (tipo endoteliomatoso), en capas
concntricas (tipo transicional) (Fig. 9-28), en haces de clulas fusiformes (tipo fibromatoso)
o las clulas pueden estar dispersas en pequeos grupos entre abundantes vasos sanguneos
de tipo capilar (tipo angiomatoso). Los ncleos celulares muestran pesudoinclusiones
nucleares y con frecuencia algunos son atpicos, grandes e hipercromticos. Estas atipas no
tienen significacin pronstica. De regla tienen microcalcificaciones en forma de cuerpos de
psammomas, que suelen ser abundantes en el tipo transicional.
Comportamiento biolgico: la gran mayora de los meningiomas son benignos,
ocasionalmente muestran un comportamiento local invasor y recurren despus de ser
Figura 9.28
Meningioma. Clulas de tipo meningotelial
dispuestas en nidos y capas concntricas.
Craneofaringioma
Frecuencia relativa: alrededor del 3% de los tumores primarios.
Edad: con mayor frecuencia se presenta en las dos primeras dcadas de la vida.
Sexo: predomina en hombres.
Localizacin: regin selar, hay intraselares y supraselares.
Macroscopa: masa nodular que puede ser slida o qustica.
Microscopa: el craneofaringioma tpico presenta una microarquitectura similar al
adamantinoma, con nidos epiteliales pavimentosos bien delimitados del estroma (Fig. 9-29).
Tanto el parnquima como el estroma suelen presentar involucin qustica con acmulo de
substancia mucoide o queratinizacin, sta, a veces, con calcificacin y osificacin. La
ruptura de los nidos tumorales queratnicos provoca con frecuencia una reaccin de tipo
cuerpo extrao en el tejido vecino. El craneofaringioma deriva de restos de la bolsa de
Rathke.
Comportamiento biolgico: benigno.
Figura 9.29
Craneofaringioma. Lneas curvas oscuras:
lminas de queratina (segn Poirier et al.
1990, modificado).
TIPO
AFINIDAD
TINTORIAL
HORMONA
SINTOMAS
Prolactinoma
40
Cromfobo o
acidfilo
Prolactina
Amenorrea
Galactorrea
Somatotrfico
25
Cromfobo o
acidfilo
STH
Acromegalia
Gigantismo
Corticotrfico
10
Cromfobo o
basfilo
ACTH
Sndrome de Cushing
Mixtos
10
Schwannoma
Este tipo de tumor, derivado de las clulas de Schwann, es el ms frecuente entre los tumores
de los nervios perifricos (Fig. 9-30). Generalmente afectan a nervios sensitivos. Pueden
estar localizados en la porcin intracraneana, intrarraqudea, en un agujero de conjuncin o
en el segmento distal, extrarraqudeo. En esta ltima localizacin son frecuentes en los
nervios intercostales, en el mediastino posterior y en las caras flexoras de las extremidades.
La gran mayora de los schwannomas intracraneanos ocurren en el ngulo ponto-cerebeloso
en relacin con el nervio acstico.
Figura 9.30
Representacin esquemtica de la estructura y disposicin de
un schwannoma y de un neurofibroma (segn Poirier et al.
1990, modificado).
Figura 9.31
Estructura microscpica de una schwannoma.
Haces de clulas fusadas con ncleos
dispuestos en bandas.
Neurofibroma
Estos tumores tambin son frecuentes, en algunas localizaciones incluso ms que los
schwannomas. Ocurren bajo dos formas: el neurofibroma nodular y el plexiforme. Esta
distincin es de importancia diagnstica.
El neurofibroma nodular puede ser de la piel (neurofibroma cutneo ) o de un nervio
perifrico. Es un tumor no encapsulado, firme, con fecuencia con degeneracin mixoide.
Corresponde a una proliferacin mixta tanto de clulas de estirpe neurilemal como
fibroblstica con fibras colgenas (Fig. 9-30). Estos elementos de hallan dispuestos
desordenamente, entre ellos se encuentran dispersos escasos axones. Corrientemente hay
focos mixoideos que se tien con Azul Alcin. El neurofibroma nodular puede ser solitario o
mltiple. En este ltimo caso se trata de la manifestacin de una neurofibromatosis de von
Recklinghausen. Un neurofibroma cutneo solitario no excluye la presencia de esta
enfermedad. El neurofibroma nodular es de comportamiento biolgico benigno.
El neurofibroma plexiforme se presenta como un engrosamiento mal delimitado,
irregularmente cilndrico, fusiforme o nodular, de los troncos nerviosos mayores.
Aparentemente no se dan en el segmento intracraneano. Histolgicamente el neurofibroma
plexiforme est constituido por elementos similares a los del neurofibroma cutneo, pero
presenta una microarquitectura particular, dada por el englobamiento y diseccin de filetes
nerviosos, de manera que su estructura general recuerda la de un nervio normal (Fig. 9-32).
Habitualmente pueden demostrarse abundantes axones. El neurofibroma plexiforme puede
ser solitario o mltiple, pero en ambos casos es patognomnico de una neurofibromatosis de
von Recklinghausen.
Figura 9.32
Arquitectura microscpica de un
neurofibroma plexiforme. El tejido tumoral
engloba filetes nerviosos.
Facomatosis
Existe un grupo de enfermedades caracterizadas por mltiples lesiones del ectoderma y
neuroectoderma, algunas malformativas tisulares y otras tumorales: son las llamadas
displasias blastomatosas. A este grupo pertenecen las facomatosis. El trmino deriva del
hecho de que en ellas se encuentran hamartomas lentiformes en el iris, la retina o el disco
ptico (fakov" (phaks): lenteja, cristalino ). Las dos ms frecuentes son la neurofibromatosis
Neurofibromatosis
Hoy se desglosa la neurofibromatosis en dos enfermedades diferentes. La neurofibromatosis
1 (forma perifrica clsica) es una enfermedad hereditaria, relativamente frecuente (1 en
3.000 individuos), autosmica dominante (mutacin en el cromosoma 17) con penetrancia de
100% y expresividad variable. Sus manifestaciones principales son: neurofibromas
(nodulares : dos o ms; plexiforme : puede ser nico), glioma del nervio ptico, manchas
cutneas de color caf con leche, hamartomas del iris, alteraciones seas (displasia del
esfenoide, adelgazamiento de la cortical de huesos largos). Puede haber otros tumores
(carcinoide, feocromocitoma). Con frecuencia hay retardo mental y macrocefalia. La
neurofibromatosis 2 corresponde a la forma central clsica . Se debe a una mutacin en el
cromosoma 22. Es autosmica dominante, de alta penetrancia, muy poco frecuente (1 en
40.000 individuos), manifestada principalemente en schwannomas y meningiomas mltiples
y, algo menos constantemente, en gliomas y hamartomas gliales.
Malformaciones
Las malformaciones del sistema nervioso central son numerosas. Entre las ms frecuentes
estn las disrrafias y la hidrocefalia. Una malformacin que con alta frecuencia est asociada
a mielomeningocele y a hidrocefalia es la malformacin de Arnold-Chiari. Por otra parte, es
importante conocer una malformacin de la mdula espinal, relativamente frecuente, que
suele manifestarse en el adulto, en la tercera a quinta dcada de la vida, con una
sintomatologa caracterstica: la siringomielia.
Malformacin de Arnold-Chiari
En la forma tpica, el vermis cerebeloso inferior se halla elongado y prolapsado a travs del
foramen magno, las amgdalas cerebelosas suelen estn herniadas, el puente se encuentra
elongado y junto con el bulbo, prolapsado hacia el canal raqudeo. El velo medular posterior
se halla extendido hacia abajo por la tela coroidea con eventual oclusin de los formenes de
Luschka y Magendie. Es frecuente que haya hipoplasia del cerebelo. El crneo muestra tres
alteraciones: pequeez de la fosa posterior (platibasia), agrandamiento del foramen magno y
mltiples defectos seos de la calota (craneolacunia). Puede haber, adems, estenosis del
acueducto de Silvio.
Siringomielia
La siringomielia se presenta macroscpicamente como un engrosamiento ms o menos
cilndrico de un sector de la mdula, de ah el nombre: su`rigx (syvrinks): caa, flauta.. De
preferencia se trata del segmento cervical o de la regin crvico-torcica. Rara vez se afecta
el bulbo (siringobulbia). La tumefaccin se debe a una cavidad expandida, bien delimitada
por tejido glial y ubicada generalmente en la substancia gris central con compromiso de la
comisura blanca, de ah el cuadro neurolgico caracterizado por la disociacin
siringomilica: prdida de la sensibilidad al dolor y temperatura con conservacin de la
sensibilidad tactil epicrtica (Fig. 9-33). La cavidad puede ser nica o mltiple, puede estar
comunicada con el canal ependimario o extenderse a los cordones de la substancia blanca o a
los cuernos anteriores o posteriores. Est demostrado que se trata de una alteracin
progresiva. La morfognesis no es del todo clara, pero parece probable de que se trate de un
trastorno en la formacin del rafe posterior o de la fusin entre las lminas alares y basales.
No es raro que la siringomielia se acompae de tumores, especialmente de ependimoma, por
lo cual esta enfermedad es considerada por algunos dentro de las displasias blastomatosas.
La siringomielia debe distinguirse de la hidromielia, tumefaccin de la mdula por dilatacin
del canal ependimario, y de la pseudosiringomielia, constituida por cavidades mielomalacias
post infarto (Fig. 9-33).
Figura 9.33
a: siringomielia, b: hidromielia, c: mielomalacia cavitada.
Lesiones Perinatales
Las lesiones perinatales ms importantes del encfalo corresponden, por una parte, a un
grupo heterogneo de lesiones que constituyen el substrato anatmico de la parlisis cerebral
infantil (espstica) y, por otra parte, a la impregnacin ictrica de los ncleos grises: el
kernicterus. En dicho grupo de lesiones se trata principalmente de hemorragias o
encefalomalacias extensas. La patogenia de estas lesiones no siempre es clara, pero en una
parte de los casos los traumatismos del parto son el factor principal. En algunas hemorragias
la hipoxia parece ser el factor ms importante. En las encefalomalacias ya constituidas en el
perodo prenatal se aducen factores mecnicos, como torsiones cervicales, capaces de
condicionar trastornos circulatorios, en particular, isquemia. A continuacin se describen las
formas principales de las lesiones encefalomalcicas y el kernicterus.
Encefalomalacias
Estas lesiones se presentan bajo tres formas principales: la porencefalia, la hidrancefalia y la
mal llamada hemiatrofia cerebral. Entre ellas hay formas de transicin. La porencefalia
corresponde a focos de encefalomalacia alba, no rara vez de estructura esponjosa y mltiples,
generalmente en el territorio superficial de la cerebral media. La hidrancefalia est
constituida por una destruccin casi total de la masa cerebral, con preservacin de una
delgada capa perifrica, de manera que la casi totalidad del volumen cerebral corresponde
aparentemente a cavidad ventricular. Sin embargo, no se trata de una hidrocefalia. La cavidad
de la hidrancefalia est dada por una cavitacin encefalomalcica con comunicacin con el
sistema ventricular (Fig. 9-34). La llamada hemiatrofia cerebral pertenece a las lesiones
cicatrizales. Se trata una extensa encefalomalacia con colapso de un hemisferio cerebral, que
aparece retraido y acartonado con extensa gliosis del tejido preservado.
Figura 9.34
A: hidrocefalia (dilatacin del sistema ventricular). B:
hidrancefalia (ampliacin del sistema por un foco de
encefalomalacia).
Kernicterus
Corresponde a la impregnacin ictrica principalmente de ncleos grises enceflicos. Se
produce especialmente en prematuros. El mecanismo patogentico fundamental es una escasa
formacin de bilirrubina conjugada generalmente por depresin de la actividad de la
glucoroniltransferasa. Un factor agravante es una hemlisis, por ejemplo, por eritroblastosis
fetal. La bilirrubina indirecta es capaz de atravesar la barrera hmato-enceflica. La
impregnacin ictrica se produce principalmente en el pallidum, asta de Amn, ncleos
motores mesenceflicos, ncleo dentado y oliva inferior, y afecta a neuronas, que aparecen
necrosadas. No est aclarado si la bilirrubina ejerce una acccin necrotizante o si se
impregnan neuronas ya necrosadas por hipoxia.
Los traumatismos encefalocraneanos pueden producir lesiones muy diversas tanto por su
extensin como por su naturaleza. As, puede tratarse de lesiones focales o difusas, de
fracturas craneanas, hemorragias menngeas o cerebrales, alteraciones celulares, edema,
herniaciones. Ejemplos importantes de lesiones que ocurren en traumatismos cerrados son las
contusiones cerebrales y la lesin axonal: la primera representa una lesin focal; la segunda,
una difusa.
Contusiones Cerebrales
Se trata de encefalomalacias superficiales, acompaadas de pequeas hemorragias, que se
producen en el sitio del impacto (lesin de golpe) y en el diametralmente opuesto (lesin de
contragolpe) .Cuando la cabeza est inmvil y recibe un impacto, predominan las lesiones de
golpe ; cuando la cabeza est en movimiento y se desacelera bruscamente por un choque,
predominan las lesiones de contragolpe. Las contusiones ocurren preferentemente en polos
frontales, superficies orbitarias, polos temporales y regiones inferolaterales adyacentes de los
lbulos temporales, adems, en polos occipitales y regiones posteroinferiores de hemisferios
cerebelosos. La superficie sea rugosa del piso de la fosa anterior del crneo y el peasco,
que ofrecen mayor resistencia al deslizamiento de la masa cerebral, explican las zonas de
Figura 9.35
Topografa de las contusiones
cerebrales ms frecuentes.
En estas enfermedades hay dos grupos especialmente importantes: las miopatas primarias y
las secundarias a lesin nerviosa. Estas ltimas se denominan miopatas neurgenas o
neurognicas. Los grupos ms representativos de las miopatas primarias corresponden a las
distrofias musculares y a las llamadas miopatas benignas de la infancia, en ambos casos se
trata de enfermedades con una alteracin gentica. Aunque en la actualidad la biopsia
muscular no se limita en general a hacer el diagnstico diferencial entre miopata primaria y
neurognica, las alteraciones que ocurren en ambas formas de miopata abarcan la parte ms
importante de la patologa del msculo esqueltico.
De manera general puede decirse que en las miopatas neurognicas domina la atrofia de la
fibras musculares y que en las primarias, junto a la atrofia, destacan las alteraciones
degenerativas, la necrosis y los fenmenos regenerativos. La hipertrofia puede darse en
ambos tipos, pero en las neurognicas se produce slo cuando son de larga evolucin. La
hipertrofia puede concebirse como un fenmeno de compensacin de la atrofia,y la
regeneracin, como un fenmeno compensativo de la necrosis (Fig. 9-36).
Atrofia
El msculo esqueltico es un rgano especialmente susceptible de sufrir una atrofia. De
hecho, est expuesto a los diversos tipos de causas que la pueden provocar. El msculo
esqueltico es uno de los principales reservorios proteicos del organismo. Se estima que en el
hombre adulto el equilibrio normal est establecido en alrededor de 75 gramos de protenas
musculares que se degradan y sintetizan diariamente.
Ultraestructuralmente la atrofia se manifiesta en una prdida de filamentos de actina y
miosina, la que puede ser ms o menos difusa o focal. En este ltimo caso los focos ocurren
preferentemente en la periferia de las fibras. En las miopatas, tanto neurognicas como
primarias, en las fibras atrficas suelen encontrarse adems focos de carcter degenerativo
caracterizados por una distorsin focal de la estructura sarcomrica con colapso y
borramiento de sarcmeros.
Figura 9.36
Alteraciones neurgenas: atrofia de fibras aisladas y en campos, fibras de contornos
angulosos. Fibras de blanco de tiro. Alteraciones migenas: aspecto polimorfo. Fibras
hialinizadas (en negro, una de ellas vacuolada), fibras atrficas (crculos blancos
pequeos), numerosos ncleos centrales, fibras hipertrficas (punteado), algunas de
stas, segmentadas (punteado con una lnea negra), masas sarcoplasmsticas (rayado
perifrico), fibras en regeneracin (crculos rayados), fibras anulares (banda
perifrica estriada).
Regeneracion
Las fibras en regeneracin tienen caracteres particulares: son pequeas, de citoplasma
basfilo y finamente granular, con uno o ms ncleos, que son vesiculosos, de nuclolo
prominente y estn dispuestos hacia el centro de la clula. Estas clulas, denominadas
mioblastos, tienden a fusionarse y en ocasiones se producen conglomerados de ncleos en la
masa sarcoplsmica. Los mioblastos pueden aparecer en continuidad con los extremos
indemnes de la fibra, caso en que se habla de regeneracin continua, o bien en la periferia de
los segmentos destruidos, regeneracin llamada discontinua. A lo menos algunos mioblastos
se forman a partir de las clulas satlites. La fibra regenerada puede reinervarse.
Atrofia en campos
Las fibras musculares inervadas por una misma neurona normalmente no se hayan
agrupadas, de manera que en las miopatas neurognicas la atrofia se produce primero en
fibras dispersas. Un grupo de fibras contiguas denervadas y dependientes primitivamente de
distintas neuronas, puede reinervarse por una misma neurona. En la atrofia en campos las
fibras atrficas aparecen agrupadas, lo que se interpreta como una denervacin de un grupo
de fibras contiguas reinervadas.
Fibras anulares
Se trata de fibras delgadas o hacecillos de miofibrillas dispuestas en la periferia de una fibra
en forma de un anillo o de una espiral en que se reconoce la estriacin transversal. En general
ellas son de carcter patolgico. Es probable que sean el resultado de una regeneracin
aberrante.
Segmentacin de fibras
Este fenmeno se observa especialmente en fibras hipertrficas. Se trata de un fibra
subdividida. La subdivisin puede ser completa o incompleta. La segmentacin puede
concebirse como una hiperplasia similar a la que ocurre en fibras miocrdicas.
Davis RL, Robertson DM (1991) Textbook of Neuropathology. 2nd Ed. Williams &
Wilkins, Baltimore Hong Kong London Munich Philadelphia Sydney Tolyo
Poirier J, Gray F, Escourolle R (1990) Manual of Basic Neuropathology. 3rd Ed. Saunders
Co., Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo
Russell DS, Rubinstein LJ (1989) Pathology of Tumours of the Nevous System. 5th Ed.
Williams & Wilkins, Baltimore Hong Kong London Sydney
Existe un nmero muy grande de inflamaciones de la piel que pueden agruparse bajo la
denominacin de dermatitis (o dermitis). A continuacin se describen las formas ms
frecuentes.
Dermatitis
Dermatitis y eczema (literalmente: erupcin por hervor ) se utilizan frecuentemente como
sinnimos para referirse a una inflamacin de la piel, que a menudo representa una respuesta
alrgica a diversos agentes. La inflamacin puede tener un curso clnico agudo, subagudo y
crnico. Las lesiones primarias son mculas, ppulas y vesculas; las secundarias son
exudacin, costras, fisuras, liquenificacin y cicatrices. El prurito es comn a todas las
dermatitis de este grupo.
No hay clasificacin aceptable, pero se reconocen entre las formas principales:
1) dermatitis de contacto,
2) dermatitis numular,
3) dermatitis atpica,
4) liquen simple crnico,
5) dermatitis seborreica.
Las infecciones micticas superficiales, algunos exantemas por drogas y ciertos tipos de
linfomas, pueden tener una presentacin similar.
La dermatitis de contacto es causada por contacto de la piel con un agente que acta como
sensibilizante alrgico especfico o como irritante primario (hipersensibilidad retardada IV).
La dermatitis atpica de topos (raro, fuera de lugar) es un trastorno determinado
genticamente y puede asociarse a asma y fiebre del heno, en el mismo paciente o familia
(hipersensibilidad tipo I).
Histolgicamente, en todos los tipos clsicos de dermatitis hay alteraciones epidrmicas y
drmicas (Fig. 10-1). En las fases agudas hay vesculas espongiticas y en las crnicas,
acantosis e hiperqueratosis; una combinacin de ambas lesiones se observa en las formas
subagudas. La espongiosis es edema intraepidrmico. Ya que aparece como espacios en las
tinciones habituales, la espongiosis se observa slo como una separacin de las clulas
epidrmicas, especialmente de las del estrato de Malpighi. Al comienzo, los puentes
intercelulares se elongan por acumulacin de lquido, eventualmente con formacin de una
vescula intraepidrmica y, si aumenta el tamao de sta, se hace clnicamente visible. Hay
infiltracin epidrmica de linfocitos, escasos eosinfilos y rara vez neutrfilos. En la capa
crnea, el edema se mezcla con clulas paraqueratsicas y constituye las llamadas escamas
costrosas . Si la inflamacin persiste, se desarrolla una hiperplasia epidrmica psoriasiforme
con fibrosis de la dermis papilar, pero con mnima espongiosis.
Figura 10.1
Dermatitis espongitica.
Psoriasis
Se reconocen las siguientes variedades segn Lever:
Psoriasis vulgaris
Psoriasis Vulgaris
Es una enfermedad crnica, de causa desconocida, caracterizada por ppulas rojo parduscas y
placas descamativas. Las lesiones estn bien delimitadas, usualmente cubiertas por finas
escamas plateadas, que al ser removidas (raspado sistemtico de Brocq) dejan un lecho con
finos puntos sangrantes (signo de Auspitz). Las placas se localizan usualmente en cuero
cabelludo, regin sacra y superficies extensoras de las extremidades. En algunos casos se
localizan tambin en zonas de flexin y pliegues. El compromiso ungueal es frecuente. La
artritis psoritica compromete caractersticamente las articulaciones interfalngicas y no rara
vez las grandes articulaciones.
Histolgicamente, hay elongacin de las crestas interpapilares con engrosamiento de la
porcin inferior de las mismas (hiperplasia psoriasiforme), elongacin y edema de las
papilas, atrofia epidrmica suprapapilar con pstulas espongiformes intracrneas (de Kogoj),
ausencia de estrato granular o hipogranulosis, paraqueratosis, microabscesos
intraepidrmicos (de Munro), capilares papilares dilatados y tortuosos, infiltracin
linfohistiocitaria perivascular y escasos eosinfilos y plasmocitos.
En las lesiones activas se encuentra una multiplicacin epidrmica aumentada de causa
desconocida. En la piel psoritica el tiempo de trnsito de una clula basal del estrato basal a
la capa crnea es de 5 das (normal 13 das) y el ciclo de reproduccin germinal es de 100
horas (normal 200 horas). La epidermis psoritica carece de control de crecimiento por
contacto intercelular y se ha descrito un defecto del sistema del AMP cclico - adenil ciclasa.
Se ha investigado una base inmunitaria, pero no hay informacin clara y definitiva al
respecto.
no hay clulas plasmticas. En el liquen plano pilar las lesiones comprometen principalmente
folculos pilosos.
El dao principal de esta enfermedad parece ser de los queratinocitos basales, aparentemente
mediado por hipersensibilidad retardada (linfocitos T y clulas de Langerhans).
Penfigo Vulgar
Es una enfermedad ampollar de la piel y mucosas. Las ampollas son flccidas, aparecen
habitualmente en piel de aspecto normal y se rompen fcilmente. Las lesiones en esta
enfermedad se localizan preferentemente en las mucosas oral y ano-genital. Es una
enfermedad que tiende a ser crnica y afecta a individuos de 40 a 60 aos de edad. Puede
asociarse a timoma, miastenia gravis y a otras enfermedades autoinmunitarias. Se asocia
frecuentemente a antgenos HLA-10 y HLA-13. Presenta una buena respuesta al tratamiento
corticoesteroidal y a los inmunosupresores.
Histolgicamente, las lesiones ms jvenes o tempranas son caractersticas y en ellas se
observa acantlisis epidrmica suprabasal con mnima reaccin inflamatoria; se producen
vesculas uniloculares suprabasales. En las vesculas se encuentran las clulas acantolticas
sin disqueratosis. En el piso de la vescula son prominentes los llamados villi o vellosidades,
que corresponden a las papilas con estrato basal remanente con signos de regeneracin
incipiente. La inmunofluorescencia directa muestra positividad difusa intercelular epidrmica
para inmunoglobulinas (IgG) y complemento (c 3) en piel normal y en la con ampollas. Los
depsitos se observan en los espacios intercelulares, sobre la superficie de los queratinocitos,
pero no en los tonofilamentos. Estos pacientes tienen autoanticuerpos circulantes (IgG) o
anticuerpos del pnfigo.
La lesin inicial en estos casos es el depsito de autoanticuerpos contra sustancia cementante
intercelular con prdida de la cohesin celular y ulterior disolucin de los desmosomas. La
cohesin de las clulas basales no se afecta, pues no hay all sustancia cementante y la unin
a la membrana basal es con hemidesmosomas y filamentos de anclaje.
Lupus Discoide
En el lupus eritematoso pueden encontrarse dos tipos de compromiso cutneo: lupus
eritematoso discoide y lesiones de lupus eritematoso generalizado. En la primera forma, las
lesiones se limitan a la piel y las alteraciones sistmicas y serolgicas son mnimas, o sea no
se asocia frecuentemente a lupus sistmico. Se han descrito formas de transicin.
Las lesiones de lupus eritematoso discoide consisten en placas discoideas bien definidas,
eritematosas, con escamas adherentes y gruesas y tapones foliculares queratnicos. En las
PSORIASIS
LIQUEN PLANO
PENFIGO
VULGAR
LUPUS
DISCOIDE
Figura 10.2
Dermatosis inflamatorias
primarias.
Paniculitis
Corresponden a enfermedades de naturaleza inflamatoria que afectan predominantemente la
hipodermis o panculo adiposo. La causa en la mayora de estas enfermedades es
desconocida. Pueden ser lesiones primarias del panculo (enfermedad de Weber-Christian,
eritemas) o secundarias a enfermedades sistmicas (lupus eritematoso, pancreatitis, etc.). Dos
Eritema Nodoso
En la forma aguda clsica, aparecen ndulos rojo violceos, sensibles, levemente
solevantados, de 1 a 5 mm de dimetro, en la superficie anterior de las piernas. No se
fistulizan ni se ulceran y curan sin dejar cicatriz, en semanas. Pueden persistir por varios
meses.
Histolgicamente, corresponde a una paniculitis septal constantemente con capilaritis y
angetis. Hay infiltracin linfohistiocitaria, flebitis de venas medianas sin necrosis fibrinoide
ni trombosis. Los lobulillos adiposos se comprometen slo en la periferia y no hay ni
esteatonecrosis ni desarrollo de granulomas.
La causa del eritema nodoso es desconocida. Se supone que representa una forma de
hipersensibilidad. Se observa asociado a infecciones, entre ellas, por estreptococos del grupo
b-hemoltico, lepra, histoplasmosis, tuberculosis, yersiniasis. Tambin suele encontrarse en
enfermedad de Crohn, enfermedad de Behet, reaccin a drogas como sulfas y
anticonceptivos.
Queratosis Actinica
Corresponde a una displasia o neoplasia intraepitelial de la epidermis. Se presenta como
lesiones eritematosas, descamativas, circunscritas, de menos de 1 cm de dimetro, en zonas
expuestas a luz solar como cara, orejas, cuero cabelludo, manos y antebrazos. Pueden
regresar o persistir sin cambios por aos. Se estima que hasta un 20% puede progresar a
carcinoma epidermoide. Factor causal importante es la luz ultravioleta tipo B, que produce
dao inmediato que tambin es acumulativo.
Histolgicamente, hay hiperqueratosis y paraqueratosis con acantosis irregular y atipias de
queratinocitos limitadas a los estratos basales. La dermis muestra degeneracin basfila y
una inflamacin linfoplasmocitaria superficial.
Se considera lesin precursora del carcinoma epidermoide de la piel junto a la queilitis
actnica (histolgicamente similar, pero en labio) y las queratosis arsenicales secundarias a
intoxicacin por arsnico (Norte de Chile). Se localizan especialmente en palmas y plantas.
Enfermedad de Bowen
Corresponde al carcinoma in situ de la piel. Se localiza usualmente en sitios expuestos a luz
solar, pero tambin en tronco y regin anogenital. Hasta en 8% de los casos se desarrolla un
carcinoma epidermoide. Factores causales son la luz ultravioleta, el arsnico y el virus
papiloma.
Histolgicamente, hay atipias de todo el espesor de la epidermis, numerosas mitosis y clulas
gigantes atpicas (pleomorfismo). Adems, hiperqueratosis y paraqueratosis leves con
inflamacin drmica superficial, predominantemente linfoplasmocitaria.
Carcinoma Basocelular
Es el ms frecuente de todas las neoplasias malignas de la piel, constituye aproximadamente
el 70% de ellas. Se encuentra en zonas expuestas al sol. El 80% de los casos se localiza en
cabeza y cuello y 15% en hombros, espalda y trax. Ms frecuente en hombres y adultos
mayores. En nios se asocia a sndromes como xerodermia pigmentosa, sndrome de Bazex
(acroqueratosis paraneoplstica) y sndrome nevoide basal de Gorlin y Goltz. Factores
causales son: luz ultravioleta tipo B, radiaciones, irritacin crnica como los asociados a
dermatitis por estasis en extremidades, trasplantados renales, inmunodepresin primaria y
secundaria. Puede presentarse como ppula, ndulo o lcera; a veces, es qustico, pigmentado
o como placa.
Histolgicamente, carcinoma slido constituido por clulas basfilas basaloides agrupadas en
nidos tumorales con empalizada perifrica, necrosis y gran nmero de mitosis. La mayora
con erosin o lcera. El estroma adyacente al tumor es laxo con aumento de
mucopolisacridos. Puede encontrarse amiloide hasta 50% de los casos. Hay escasas clulas
inflamatorias como plasmocitos, linfocitos T y clulas de Langerhans.
Tiende a la recidiva local (5% a los 5 aos) y no da metstasis. Hay un riesgo de 0,05% de
metstasis a ganglios regionales, pulmn, hgado y hueso.
NEVO UNION
NEVO COMPUESTO
NEVO DERMICO
Figura 10.3
Formas histolgicas de los nevos melanoctos comunes.
Los nevos de unin son mculas negruzcas de hasta 20 mm de dimetro. La mayora aparece
en la infancia y evolucionan a nevos compuesto o drmico, excepto los de las palmas, plantas
y genitales que pueden persistir como tales. Histolgicamente, hay nidos cohesionados en la
zona de unin en el extremo de las crestas interpapilares. Los nidos son de tamao similar
entre s, contornos bien delimitados y constituidos por melanocitos sin atipias. Pueden
contener melanina en granos finos dispeross en el citoplasma. En los nevos compuestos, los
nidos estn en la zona de unin y en la dermis superficial. El componente de unin es
idntico al del nevo de unin y el drmico est constituido por nidos o melanocitos en
cordones o trabculas. Los melanocitos son pequeos y con escaso citoplasma sin melanina.
Los nevos drmicos se caracterizan por carecer de nidos de unin o tener muy escasos y por
gran cantidad de clulas en la dermis. Estas se disponen en nidos, cordones, trabculas o
aisladas. Mientras ms profundas mayor es la fibrosis alrededor de ellas. Estas clulas no
tienen melanina excepto en mujeres embarazadas o con estrogenoterapia. Pueden encontrarse
mitosis tpicas.
Los nevos melanocticos comunes pueden complicarse por foliculitis y traumatismos locales.
Clnicamente, aparecen inflamados, erosionados o ulcerados, lo que plantea la sospecha de
melanoma maligno. Histolgicamente, los folculos pilosos estn inflamados o hay signos de
hemorragia y destruccin traumtica de la piel, especialmente en lesiones pediculadas o
solevantadas.
Figura 10.4
Formas histolgicas del melanoma maligno de la piel.
Se las conoce tambin como enfermedades del tejido conectivo. Klemperer, a comienzos de
siglo, las caracteriz al microscopio de luz por:
1) degeneracin mucoide del tejido conjuntivo,
2) degeneracin fibrinoide,
3) inflamacin alterativa o productiva y
4) fibrosis como producto cicatrizal de la inflamacin.
Las enfermedades del mesnquima se agrupan hoy bajo una patogenia similar y
corresponden primariamente a enfermedades autoinmunes, con reaccin de hipersensiblidad
Presentacin
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica, de curso lento y
invariablemente progresivo, poliorgnica, que compromete primordialmente las diartrodias
en forma simtrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clnicas varan
desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes.
Se afectan primero las articulaciones pequeas de las manos: falanges y muecas, y las de los
tobillos. Es ms frecuente en mujeres, en razn de 3:1. Se estima que el 1% de la poblacin
sufre de esta enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos de edad,
pero tambin puede ocurrir en nios. Es ms frecuente en individuos con anticuerpos HLADR4 y HLA-DR1 (presentes en blancos y japoneses).
Serologa y Patogenia
En el 80% de los casos se detecta el factor reumatoideo en la sangre, el cual corresponde a un
conjunto de anticuerpos. Especialmente fciles de detectar son los anticuerpos 19S, IgM, IgG
e IgA contra el fragmento Fc de IgG. As se constituira una molcula mayor autoantignica
IgG que producira los anticuerpos especficos o el factor reumatoideo y con ello
posteriormente, los complejos inmunes. El mtodo habitual detecta el factor reumatoideo
IgM hasta en el 70% de los casos. El factor reumatoideo puede encontrarse en algunos casos
de lupus eritematoso generalizado, esclerodermia, dermatomiositis y otras enfermedades,
como rubola, lepra, malaria, y, adems, en algunos individuos normales.
Los complejos inmunes son fagocitados por monocitos y leucocitos en el tejido sinovial, con
liberacin de enzimas y otros productos. Tambin se desarrolla inmunidad celular con
participacin de linfocitos T activados, linfocitos de auxilio y linfocitos B. El fenmeno
inicial de la inflamacin sinovial parece ser un dao de vasos pequeos.
Morfologa
En el desarrollo de la inflamacin de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases (Fig. 111).
Figura 11.1
escasos leucocitos;
4) exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el estroma. La fibrina
puede convertirse en un material granular (granos de arroz). El lquido sinovial contiene
leucocitos y complejos inmunes,
5) dao de pequeos vasos (vnulas, capilares y arterolas) que consiste en tumefaccin
endotelial, engrosamiento de la pared, infiltracin de algunos leucocitos, trombosis y
hemorragias perivasculares,
6) microfocos de necrosis.
Manifestaciones Extraarticulares
Presentacin
Esta enfermedad afecta predominantemente a mujeres jvenes, entre los 20 y 30 aos de
edad, en razn de 8:1. Puede ocurrir, sin embargo, en nios y personas mayores de 50 aos.
Es ms frecuente en la raza negra, en chinos, asiticos y blancos, en orden decreciente.
Morfologa
Figura 11.2
Piel Las lesiones son visibles en el 85% de los casos. Consisten en:
1) inflamacin de la dermis con infiltrados redondocelulares (linfocitos, histiocitos,
plasmaclulas) perianexiales y perivasculares, a veces con angetis leucocitoclstica y
depsitos de complemento e inmunoglobulinas;
2) hiperqueratosis superficial y de folculos pilosos (clavos crneos);
3) atrofia de la epidermis con alteraciones vacuolares del estrato basal. En la unin
dermoepidrmica hay reaccin positiva, lineal y continua (banda lpica), para
inmunoglobulinas y factores del complemento en el 90 a 95% de los casos en la piel
inflamada, en el 80% de los casos en piel no inflamada y expuesta al sol y en el 50% de los
casos en piel no inflamada ni expuesta al sol.
Riones.El compromiso renal se encuentra prcticamente en todos los casos en algn
momento de la evolucin de la enfermedad (vase captulo de patologa renal).
Corazn.Pueden producirse pericarditis (25% de los casos) y miocarditis, frecuentemente
con angetis de pequeos vasos, lesiones isqumicas por el dao vascular, arritmias por el
compromiso del sistema xcito-conductor y endocarditis de Libman-Sacks. Con la mayor
sobrevida actual por mejores tratamientos, es muy frecuente la arterioesclerosis coronaria e
infartos miocrdicos muchas veces mortales. La patogenia de la arterioesclerosis en estos
casos no est del todo aclarada, pero a ella contribuyen trastornos metablicos secundarios a
los tratamientos esteroidales, que ocasionan hipergliceridemias, hipercolesterolemias e
hipertensin arterial.
Pronstico
El pronstico ha mejorado notablemente en los ltimos aos, las cifras de mortalidad son
ahora muy bajas en los primeros 15 aos despus de diagnosticada la enfermedad. La
evolucin natural, sin tratamiento, lleva a la muerte en forma ms o menos rpida. El grave
compromiso renal obliga a usar terapias inmunodepresoras enrgicas, lo que aumenta la
frecuencia de infecciones intercurrentes, que actualmente son la primera causa de muerte; le
siguen los infartos cardacos.
Presentacin
Esta enfermedad es ms frecuente en mujeres (en razn de 3:1) especialmente en la tercera y
cuarta dcadas de la vida. Se afecta el tejido conjuntivo en forma de una fibrosis y de
alteraciones degenerativas principalemente de la piel. La piel se engruesa, el compromiso
esofgico produce disfagia. Tambin se comprometen la sinovial de diartrodias, arterias
digitales, lo que produce el fenmeno de Raynaud, y arterias medianas y pequeas de
diversos rganos. El fenmeno de Raynaud consiste en episodios paroxsticos de isquemia
dolorosa de partes distales de los dedos de las manos.
Patogenia
Se piensa que la enfermedad se debe a una perturbacin el mecanismo de regulacin del
colgeno: sntesis aumentada o degradacin disminuida. De hecho, la colagenasa, una de las
enzimas que intervienen en la degracin del colgeno, se encuentra muy disminuida en la
esclerodermia. Tambin se producen autoanticuerpos, de los cuales los antinucleares se
encuentran en ms del 90% de los pacientes. El anticuerpo anticentrmero est asociada al
sndrome de CREST . Este consiste en calcinosis cutis (C), fenmeno de Raynaud (R),
dismotilidad esofgica (E), sclerodactilia (S) y telangectasia (T).
Morfologa
Las principales alteraciones morfolgicas se indican a continuacin y se presentan en los
siguientes rganos (Fig. 11-3).
Figura 11.3
Piel.
Marcado aumento del colgeno de la dermis, atrofia de anexos cutneos y atrofia de la
epidermis. La substancia fundamental de la dermis presenta degeneracin mucoide. Si la
lesin est circunscrita a un solo sector de la piel, se llama morfea .Vasos sanguneos.
En los de mediano calibre hay hiperplasia de la ntima y acmulos de mucopolisacridos
cidos. En las arterias pequeas se produce una arteritis, a veces con necrosis fibrinoide y
trombosis.
Tracto gastrointestinal.
Se produce fibrosis de la mucosa, submucosa y muscular del tercio inferior del esfago en el
75% de los casos. En menor intensidad esta alteracin se encuentra especialmente en la
mucosa del resto del tubo digestivo, en el que, adems, pueden encontrarse lceras,
divertculos y arteritis.
Riones.
Se producen:
1) alteraciones vasculares predominantemente de la ntima en arterias radiadas corticales y
arciformes,
2) arteritis necrotizante en arterias ms pequeas y
3) lesiones secundarias a isquemia relativa o absoluta.
Pronstico
Es tanto peor cuanto mayor sea el compromiso de pulmones y riones. La enfermedad es ms
benigna en las formas con predominio de esclerodactilia o de esclerosis cutnea en manos y
brazos o ambas.
Ambas afectan predominantemente a mujeres, en razn de 2:1, a cualquier edad, aunque son
ms frecuentes en la edad media de la vida.
Dermatomiositis
Las lesiones morfolgicas ms caractersticas se encuentran en la piel y la musculatura
esqueltica. Las de la piel consisten en una dermatitis superficial, atrofia de la epidermis,
edema, angetis de pequeos vasos y, en el 30 - 50% de los casos, en calcinosis cutis . En el
msculo esqueltico se produce inflamacin intersticial redondocelular, preferentemente
perivascular, a veces con angetis de pequeos vasos y microinfartos. Puede haber necrosis y
regeneracin de fibras musculares en la periferia de los fascculos.
La patogenia de la dermatomiositis estara relacionada con un dao primario vascular con
depsitos de complejos inmunes y complemento. La dermatomiositis frecuentemente aparece
Polimiosisits
La patogenia de la polimiositis parece ser diferente de la dermatomiositis y se desencadenara
fundamentalmente por antgenos de la clula linfocitaria T que actuaran contra la fibra
muscular estriada. En el 90% de los pacientes se encuentran anticuerpos contra la miosina, se
han comprobado tambin anticuerpos contra la mioglobina y varios antinucleares. Por ello en
la polimiositis hay predominantemente alteraciones de las fibras musculares, con lesiones
degenerativas y necrticas, atrofia y regeneracin. El infiltrado intersticial es
preponderantemente linfocitario y corresponde a clulas T activadas, supresoras citotxicas
naturales. Las lesiones evolucionan hacia la fibrosis.
Presentacin
Se caracteriza por inflamacin crnica de las glndulas salivales y lacrimales con
disminucin de la secrecin, por lo que se produce una xerostomia y keratoconjuntivitis
sicca. La trada clsica consiste en: ojos secos, boca seca y artritis reumatoide. Puede
presentarse solo o asociado a artritis reumatoidea (10-15%), pseudolinfoma, linfoma, lupus
eritematoso generalizado, esclerodermia, polimiositis, cirrosis biliar primaria y angetis.
Inmunolgicamente se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La.
Morfologa
Las alteraciones morfolgicas ms caractersticas se encuentran en las glndulas salivales
mayores y menores (estas ltimas sirven de sitio para biopsias diagnsticas). Ellas consisten
en infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, focal, periductal, con atrofia de los acinos
glandulares, hiperplasia del epitelio conductillar y ectasia de los conductos. El infiltrado
celular puede ser muy acentuado a medida que transcurre el tiempo, puede constituirse en un
pseudolinfoma o degenerar en un linfoma B.
Puede existir compromiso de otros rganos, siempre asociado a una disminucin de la
actividad secretora, por ejemplo, del rbol bronquial con bronquiectasias secundarias, de la
mucosa gstrica y del pncreas y de la mucosa nasal, con sangramientos frecuentes. Hay
casos con infiltrados inflamatorios redondocelulares acentuados en el intersticio renal, otros
con glomerulopata extramembranosa o glomerulonefritis focal y segmentaria. Es frecuente
la acidosis tubular renal y la nefrocalcinosis. La arteritis puede presentarse en diversos
rganos.
Atlanta
Las articulaciones son rganos que permiten los movimientos de los huesos entre s gracias a
que los extremos de stos poseen un revestimiento cartilaginoso. Las estructuras se
mantienen en su sitio mediante una cpsula fibrosa reforzada por ligamentos y tendones. Las
superficies internas estn revestidas por una membrana sinovial , tambin presente en las
vainas tendneas, que secreta una sustancia lubricante y que permite el paso, en ambos
sentidos, de algunas sustancias.
Generalmemente, la lesin que comienza en alguna de las estructuras enunciadas,
comprometer al resto de ellas.
Las articulaciones con frecuencia se comprometen en cuadros patolgicos generales:
alergias, reacciones medicamentosas, hemofilia, trastornos metablicos, enfermedades
neurolgicas, colagenopatas, psoriasis, fiebre mediterrnea familiar, sarcoidosis, etc.,
adems de los cuadros patolgicos propios.
Lesiones Degenerativas
El uso constante de estructuras mviles lleva al desgaste: las lesiones degenerativas
articulares son importantes por su alta frecuencia.
Artrosis degenerativa
Espondiloartritis anquilopoytica
Se conoce tambin como enfermedad de Bechterew . Afecta a jvenes y se caracteriza por
artritis discreta de las articulaciones vertebrales seguida por calcificacin extensa de los
ligamentos con rigidez de rpida instalacin y amiloidosis de distribucin especial.
Osteocondritis disecante
Se denomina as a la presencia de un pequeo foco de necrosis osteocartilaginoso, ms
frecuentemente en un cndilo femoral. Si mantiene alguna adherencia, no hay cambios; si se
desprende totalmente, el tejido seo puede involucionar y el cartlago constituir un cuerpo
libre intraarticular.
Quistes Sinoviales
Hay dos tipos de quiste sinovial paraarticular: el tipo Baker corresponde a una hernia de la
membrana sinovial, es decir, se comunica con la cavidad articular, contiene lquido sinovial y
tiene revestimiento propio. Frecuentemente se ubica en el hueco poplteo y se asocia a otras
artropatas. El otro tipo es el ganglin: comienza como una involucin mixoidea de las partes
blandas periarticulares que termina por constituir un quiste con contenido mucoso; por su
patogenia, se comprende que carezca de revestimiento propio (sinovial). Se presenta de
preferencia en el carpo y dorso del pi.
Artritis inespecficas
Segn el aspecto del exudado, pueden ser serosas, fibrinosas, purulentas, hemorrgicas o
gangrenosas. La hiperemia e infiltracin inflamatoria de la sinovial da lugar a la formacin
de estructuras digitiformes y depsitos de fibrina que constituyen un pannus. Los agentes
causales son muy variados. En general, la reparacin es buena, excepto la de los daos del
cartlago. La persistencia de una inflamacin de bajo grado puede dar lugar a una
hidrartrosis.
Tuberculosis
El compromiso articular es siempre secundario y afecta a una articulacin mayor o a la
columna vertebral (mal de Pott); la infeccin es hematgena y compromete primero la
sinovial, con formacin de tubrculos generalmente confluentes; hay desarrollo de pannus; la
lesin compromete cpsula, cartlago y hueso vecino (osteoartritis); el material caseoso
tiende a buscar salida labrando trayectos fistulosos (absceso osifluente). Casi siempre la
extensa destruccin determina rigidez (anquilosis).
Artritis reumtica
Es parte de la enfermedad reumtica; tpicamente aguda, migratoria, se resuelve sin dejar
secuelas y afecta grandes articulaciones. Corresponde a una artritis aguda inespecfica con
granulocitos eosinfilos. A veces se acompaa de ndulos granulomatosos subcutneos
periarticulares caractersticos (Fig. 12-1) (sobre artritis reumatoidea vase captulo 11).
Figura 12.1
Artritis reumatoide. Sinovial con inflamacin
linfoplasmocitaria difusa o foramando
folculos; degeneracin fibrinoide de colgeno
y fibrina libre en el espacio articular.
Figura 12.2
Osteocondromatosis sinovial. Varios focos de
mataplasia cartilaginosa en el estroma.
Sinovitis villonodular pigmentaria Tiene como sinonimia, entre otros, sinovioma benigno e
histiocitoma fibroso nodular benigno . Corresponde a una proliferacin reactiva,
generalmente postraumtica crnica, de la sinovial de grandes articulaciones, principalmente
rodilla. Hay formacin de vellosidades o ndulos, depsitos de hemosiderina (que le otorgan
su caracterstico color anaranjado), clulas gigantes multinucleadas y aumento del
componente conjuntivo. Prcticamente no se maligniza, pero recidiva con gran frecuencia.
Tumores Malignos
Sarcoma sinovial
Es prcticamente el nico representante de estos tumores. Se ubica casi exclusivamente en
relacin con vainas y fascias; es excepcional en la sinovial articular. Afecta ms
frecuentemente a varones jvenes. Macroscpicamente no se distingue de otros sarcomas de
partes blandas. Al microscopio presenta un llamativo aspecto bifsico, con reas semejantes a
fibrosarcoma mezcladas con estructuras glanduliformes; puede haber quistes, depsitos
clcicos, hemorragias y hemosiderina. Las metstasis son ganglionares linfticas y
pulmonares.
2. Osteocito
Es un osteoblasto que ha quedado incluido en el espesor de una trabcula; se ubica en una
"laguna" y est encargado probablemente de la nutricin de la trabcula; posee
prolongaciones citoplasmticas que lo conectan con otros osteocitos.
3. Osteoclasto
Es una clula gigante, multinucleada, adosada a la trabcula, en un nicho o laguna de
Howship ; mide 30 a 50 micrones, posee 3 a 6 ncleos ovoideos y est encargada de la
remocin del tejido seo como tal , no del calcio inico.
La mantencin del esqueleto requiere de la normalidad y flexibilidad de varios elementos.
Principalmente la dieta, la absorcin a nivel intestinal, la funcin de varias hormonas y del
rin, que normalmente se adaptan tambin a los distintos requerimientos: crecimiento,
embarazo, masa muscular, peso corporal, etc.
Alteraciones Congenitas
El esqueleto es sitio muy frecuente de manifestacin de anomalas cromosmicas,
infecciones virales, efectos de radiacin y otras noxas que afectan el desarrollo normal del
embrin y que quedan en evidencia en el momento del nacimiento. Algunas de las ms
frecuentes, de tipo gentico, son:
Osteognesis imperfecta
Representa un defecto en la estructura de la matriz fibrosa del hueso con incapacidad para
transformar hueso esponjoso en hueso compacto, con osteoblastos defectuosos. Se
caracteriza por la presencia de mltiples fracturas (incluso in utero ), con defecto en la
reparacin (callo exuberante) y esclerticas azules que transparentan los vasos de la coroides.
El diagnstico es radiolgico, incluso antes del parto.
Acondroplastia
Enfermedad de caracter dominante. Es una rizomelia , es decir, afecta principalmente la raz
de los miembros (fmur y hmero), en menor grado piernas y antebrazos y con manos y pis
Osteopetrosis
Se la conoce tambin como enfermedad marmrea o de Albers-Schnberg. Es una esclerosis
sea con gruesas trabculas seas anormales que no dejan espacio para el tejido
hematopoytico. Son frecuentes las fracturas, la anemia y la ceguera (por compromiso de los
huesos de la base del crneo). Se debe a un defecto (no a ausencia) de los osteoclastos, los
que no remodelan adecuadamente las osificaciones preliminares y dejan islotes de cartlago
en medio del tejido seo metafisiario y diafisiario. El examen radiolgico muestra huesos
densos, anchos, sin canal medular, lo que representa cartlago hipermineralizado.
Displasia fibrosa
Es un defecto en el que la matriz fibrosa del esqueleto no presenta osteoblastos. Sin embargo,
aparecen escasas y defectuosas trabculas generadas por metaplasia del tejido fibroso;
tampoco hay osteoclastos. Las trabculas son de estructura plexiforme y no laminillar (Fig.
12-3). Puede ser politpica (varios focos) y poliosttica (varios huesos). Hay importantes
deformaciones del esqueleto, especialmente de fmur (en cayado de pastor) y de tibia.
Frecuentemente se asocia con manchas de color caf con leche de la piel y, menos
frecuentemente, con pubertad precoz (enfermedad de Albright).
Figura 12.3
Displasia fibrosa de los huesos. Trabcula de
estructura plexiforme y sin osteoblastos
ubicada en el espesor del tejido conjuntivo sin
hematopoyesis.
Enfermedades Metabolicas
Osteoporosis senil
Afecta principalmente a mujeres mayores, postmenopusicas. Consiste en una prdida de la
matriz sea debida a mltiples factores, siendo el principal la disminucin de la funcin
ovrica (estrgenos). Se aprecia mejor en la columna vertebral, radio y fmur. La gran
mayora de las fracturas del adulto mayor tienen esta causa. Hay adelgazamiento del hueso
cortical, disminucin del tamao y nmero de trabculas; la remodelacin permanente del
esqueleto muestra predominio de la reabsorcin.
Una forma especial de osteoporosis se observa en casos de inmovilizaciones ms o menos
prolongadas. Ocurre en personas con largas estadas en cama, uso de yesos, paralticos y en
casos de falta de gravedad, como se ha observado en astronautas. Sus causas y
manifestaciones son motivos de discusin.
Raquitismo
El aporte deficiente de vitamina D impide que el calcio se fije en la substancia osteoide. Se
produce as un esqueleto poco rgido, deformable por las presiones y con alteraciones en los
sitios donde tiene importancia arquitectnica, tal como en la zona del cartlago metafisiario
de crecimiento, donde puede observarse hiperproduccin de osteoide con deficiente
calcificacin preparatoria. Generalmente hay alteracin del metabolismo del calcio y fsforo
con signos de funcin exagerada de las paratiroides (hiperparatiroidismo secundario). El
cuadro se manifiesta principalmente entre los 6 meses y los 2 aos de edad, a nivel de
costillas (rosario costal ), en los huesos largos, calota (craneotabes), persistencia de las
fontanelas ms all de los 18 meses de edad, xifoescoliosis, pelvis plana (dimetro nteroposterior pelviano menor de 11 cm) y fracturas en tallo verde, es decir, sin desplazamiento de
los fragmentos por conservacin de parte del hueso cortical.
Con las medidas preventivas habituales, el raquitismo es cada vez menos frecuente.
Existe una forma de raquitismo de base gentica, resistente a la vitamina D, llamada
hipofosfatemia familiar, con prdida exagerada de fsforo por falla renal. En estos casos, la
masa sea generalmente est conservada, pero hay un gran aumento del osteoide.
Se denomina osteomalacia a la disminucin del calcio por exceso de remocin (halisteresis),
en el adulto (Fig. 12-4). Se presenta principalmente en embarazadas, a nivel de pelvis y
columna. Puede haber signos de hiperparatiroidismo. La osteomalacia tambin puede ocurrir
en pacientes con insuficiencia renal crnica.
Figura 12.4
Osteomalacia. Trabcula con prominente
ribete de osteoide no calcificado (O).
Hiperparatiroidismo
La hormona paratiroidea regula el nivel sanguneo del calcio inico controlando su
almacenamiento en el esqueleto y su eliminacin por el rin. La hiperfuncin de las
paratiroides moviliza calcio y fsforo desde los huesos con lo que se eleva el calcio y baja el
fsforo plasmticos (hiperparatiroidismo primario). El esqueleto se desmineraliza y aparecen
lesiones qusticas (osteitis fibrosa qustica o enfermedad de von Recklinghausen). Hay
tambin aumento de osteoblastos, pero son de menor actividad que los normales, por lo que
la reabsorcin predomina sobre la formacin. Al microscopio se observa aumento de
osteoclastos y osteoblastos, disminucin de las trabculas y aumento del conectivo
intertrabecular con depsitos de hemosiderina (tumor pardo). Las lesiones son ms frecuentes
en las difisis y en huesos del crneo.
Reparacin
Inflamaciones
El tejido seo puede ser asiento de procesos inflamatorios. La mayora de los casos son
producidos por grmenes pigenos y, entre nosotros, una escasa proporcin es debida al
bacilo de la tuberculosis.
Osteomielitis pigena
Puede ser hematgena o por penetracin directa de grmenes, esta ltima generalmente por
traumatismo. La forma hematgena era causada casi siempre por estafilococos; en los
ltimos tiempos se han agregado salmonelas y estreptococos.
Esta forma comienza habitualmente en la zona metafisiaria de huesos largos (fmur, tibia); la
corteza no permite grandes desplazamientos y, por presin, el exudado purulento se extiende
a la difisis y a los conductos intraseos, hacia el periostio, que es disecado por el exudado
inflamatorio; los vasos peristicos se destruyen; aparece hueso peristico cortical
neoformado libre (involucro ); se producen fragmentos aislados de tejido seo necrtico
(secuestros ). Estos elementos y la persistencia del exudado, mantienen activo el proceso, por
lo que el tratamiento adecuado significa la remocin de aquellos. El tejido seo, curada la
inflamacin, generalmente es irregular, de densidad aumentada y puede confundirse con una
neoplasia. Las complicaciones ms frecuentes son: artritis spticas, piohemia, endocarditis.
Antiguamente, antes de los antibiticos, era frecuente la observacin de amiloidosis en los
casos de evolucin prolongada.
Se denomina absceso de Brodie a un nido con un pequeo secuestro con exudado
inflamatorio (foco radiolgicamente menos denso) rodeado por tejido granulatorio y ms
perifricamente, por tejido seo esclertico, secuela o persistencia del proceso inflamatorio.
No mide ms all de 15 milmetros, puede ser doloroso y confundirse con un osteoma
osteoide.
Tuberculosis sea
Lesiones Pseudotumorales
Existen varias lesiones del esqueleto que pueden ser confundidas clnica, radiolgica o
anatomopatolgicamente con neoplasias. Las principales son:
Figura 12.5
Quiste seo aneurismtico. Espacios
sanguneos (E) limitados por tejido conjuntivo
que contiene abundantes clulas gigantes
multinucleadas (G).
Histiocitosis de Langerhans
Es una proliferacin de clulas de Langerhans, con caracteres de granuloma, con abundantes
leucocitos eosinfilos. Se llama tambin granuloma eosinfilo del hueso. Afecta a menores
de 20 aos, principalmente a menores de 10 aos. Se caracteriza por la presencia de una o
ms lesiones radiolgicamente lticas, ntidas, a veces con esclerosis perilesional; es
frecuente su ubicacin en la calota, costillas y vrtebras, pero puede comprometer cualquier
hueso. Las lesiones son tpicamente evolutivas, al comienzo con marcado predominio de
granulocitos eosinfilos, despus predominan histiocitos xantomatosos y, por ltimo,
fibroblastos. Estos cambios y los elementos constituyentes han hecho pensar que existe una
relacin entre este cuadro, la enfermedad de Hand-Schller-Christian y la enfermedad de
Letterer-Siwe. La lesin es benigna y puede curar espontneamente.
Figura 12.6
Miositis osificante (imagen
radiolgica). Masa sea ms densa
en la periferia (por mayor
calcificacin), ubicada en el
espesor de partes blandas.
aumento de las trabculas, con prominencia de las lneas de cemento (signo de olas de
mineralizacin exagerada) y abundantes osteoblastos (Fig. 12-7). Finalmente, el hueso se
aprecia engrosado y algo irregular, ensanchado y muy aumentado de consistencia. La mayor
importancia de este cuadro estriba en la posibilidad de que se genere un sarcoma
(osteosarcoma o fibrosarcoma), generalmente muy agresivo.
Figuras 12.7
Enfermedad de Paget de los huesos. Tejido
seo con prominentes lneas de cemento.
Tumores
Los tumores seos son relativamente poco frecuentes, siendo los benignos el doble ms
frecuentes que los malignos. La mayora se presentan en los huesos que ms crecen (fmur,
tibia, hmero), en los sitios que ms crecen (metfisis), y a la edad en que ms se crece (14 a
20 aos). En estas condiciones, los tumores adoptan sus caractersticas tpicas.
La nomenclatura de las distintas entidades se basa en el parecido morfolgico de las clulas
que proliferan o de las substancias producidas, con los elementos normales. Tambin puede
observarse que los distintos tipos celulares tienen sus sitios predilectos de actividad; en estos
mismos sitios es donde se manifiestan las neoplasias correspondientes (FIg. 12-8). A su vez
puede notarse que el grado de actividad de cada clulas es variable segn la topografa: as,
hay ms actividad en las metfisis, menos en las epfisis y menos an en las difisis. Los
osteoblastos metafisiarios son mucho ms activos que los similares dependientes del
periostio. Tambin es mayor la actividad en las zonas de reparacin o remodelacin sea
persistentes, tales como bordes de infarto, enfermedad de Paget, irradiacin endgena o
exgena previas, etc.
Figura 12.8
Esquema de la ubicacin habitual de los
tumores seos ms frecuentes. OS:
osteosarcoma, TCG: tumor de clulas
gigantes, TCR: tumores de clulas redondas
pequeas, CONDRO: condrosarcoma, OP:
osteosarcoma paraostal, CBL:
condroblastoma.
Figura 12.9
Esquema del paralelo citolgico y bioqumico de los tumores
seos (segn Johnson LC (1953) A General Theory of Bone
Tumors. NY Acad Med 29: 164-171. Modificado).
Algunos tipos tumorales tienen preferencia por ciertas edades: condroblastoma, mieloma,
tumor de clulas gigantes, etc.
No debe olvidarse que el esqueleto es muy frecuentemente el sitio de metstasis originadas
en tiroides, rin, prstata, mama, etc., posibilidad que debe considerarse en todo paciente
mayor de 40 aos. Se dice que el tumor ms frecuente en el hueso es la metstasis.
Tomando en cuenta los datos anteriores es posible elaborar un cuadro esquemtico como el
que sigue:
EDAD
MAYOR
FRECUENCIA
TOPOGRAFIA
OBSERVACIONES
Condroma
10-30
Manos y pies
Difisis
Osteocondroma
< 30
Rodilla,
hmero
Metfisis
Condroblastoma
< 20
Hmero, fmur,
Epfisis
tibia
Frecuencia mayor
en varones
Fibroma
condromixoide
< 20
Tibia, fmur,
tarso
Condrosarcoma
> 35
Huesos axiales,
Difisis
fmur
Puede ser
secundario a
osteocondroma
Osteoma
< 25
Huesos
faciales, calota
Senos
paranasales
No en otros huesos
Huesos largos,
vrtebras
Intracortical
Osteoblastoma
Vrtebras,
huesos largos
Metfisis
Genuino < 25
Rodilla,
hmero
Metfisis
Paraostal > 25
< 30
Metfisis
Puede recidivar
Osteosarcomas
Posradiacin
muy
Sitio de
variable radiacin
Rx tpico
Sitio de
radiacin
> 3 aos
> 3000 r
A veces mltiple
Sarcoma de
Ewing
3-20
Fmur, tibia,
pelvis
Difisis
Linfomas
20-45
Cualquiera
Difisis
Mieloma
> 40
Cualquiera
Mltiples
Tumor de clulas
> 20
gigantes
Rodilla,
extremo
inferior del
radio
Epfisis
Fibroma
20-40
Huesos largos
Metfisis
Histiocitoma
fibroso maligno
> 20
Huesos largos,
pelvis
Metfisis
Hemangioma
muy
Calota,
variable vrtebras
Recidiva.
Frecuencia mayor
en mujeres
Cordoma
jvenes < 20
adultos > 40
Regin
sacrococcgea
Intervertebral
EDAD
MAYOR
FRECUENCIA
TOPOGRAFIA
OBSERVACIONES
Defecto fibroso
< 15
Fmur,
hmero, tibia
Quiste seo
solitario
< 20
Recidiva frecuente en
menores de 10 aos
Quiste seo
aneurismtico
< 25
Cualquiera
Cualquiera
Hay secundarios a
otra lesin esqueltica
Histiocitosis de
Langerhans
< 25
Cualquiera
Cualquiera
Displasia
fibrosa
< 20
Cualquiera
Difisis,
metfisis
Metfisis
Involucin espontnea
Condroma
Es muy frecuente y se ubica de preferencia en los huesos de manos y pies; puede ser mltiple
(condromatosis) y sistematizada (en un hemicuerpo: enfermedad de Ollier) o asociarse con
hemangiomas cutneos o viscerales (sindrome de Maffucci). Son lticos, insuflantes y
diafisiarios; a rayos, muy bien delimitados y con pequeas calcificaciones; al microscopio, se
presentan en forma de lbulos de cartlago hialino normotpico, confluentes.
Figura 12.10
Osteocondroma. La lesin est constituida por
un ncleo seo esponjoso parcialmente
revestido por un capuchn de cartlago hialino.
Condroblastoma
Es un tumor epifisiario y benigno, pero puede recurrir. Algo ms frecuente en hombres,
afecta a menores de 20 aos. Es una lesin ltica, bien delimitada. Al microscopio se observa
proliferacin difusa de condroblastos sin atipias, con frecuentes foquitos necrticos con
depsitos clcicos , uno que otro foco de aspecto cartilaginoso y moderada proporcin de
clulas gigantes multinucleadas. Puede asociarse con quiste seo aneurismtico.
Fibroma condromixoide
Corresponde a una forma de condroma, no de fibroma. El tumor es metafisiario y benigno,
pero puede recurrir, especialmente en nios menores; se lo observa generalmente antes de los
20 aos de edad. Es ltico, excntrico, de contorno policclico. El tejido es de aspecto
cartilaginoso, amarillento, en partes mixoideo, en partes granuloso. Al microscopio es
llamativo el aspecto mixoideo, con clulas irregulares, estrelladas, sin mitosis; se disponen en
pseudolbulos ms celulares en la periferia, donde tambin se reconocen vasos sanguneos y
clulas gigantes multinucleadas.
Condrosarcoma
Es raro por debajo de los 30 aos y afecta huesos axiales principalmente. Es excepcional en
ubicaciones distales a codo y rodilla. Puede ser secundario a un osteocondroma
Figura 12.11
Condrosarcoma. Tumor sarcomatoso con
acentuadas atipias y produccin de
subastancia condroide (C).
Osteoma
Es relativamente poco frecuente; se ubica en cara y crneo, en relacin con senos
paranasales; est constituido por tejido seo denso, muchas veces eburnizado. Es benigno. A
veces se asocia con poliposis del colon, fibromatosis, tumores de partes blandas y quistes
cutneos (sndrome de Gardner).
Osteoma osteoide
Generalmente es nico, se ubica en el espesor de la corteza, de preferencia en columna y
huesos largos. Sera tpico su agudo dolor nocturno y su respuesta al cido acetilsaliclico
oral. Hay importante reaccin esclertica alrededor de un foco central menos denso,
radiolcido, llamado nido lesional, de no ms de 1 centmetro de dimetro (Fig. 12-12).
Histologicamente el tumor (el nido) est constituido por trabculas algo gruesas,
desordenadas, en forma de encaje; los espacios intertrabeculares muestran tejido conectivo
laxo, vasos aumentados, osteoblastos y osteoclastos prominentes. Es benigno y segn
algunos autores puede involucionar y desaparecer.
Figuran 12.12
Osteoma osteoide. Reaccin sea esclerosante
alrededor del nido lesional (N).
Osteoblastoma
Al microscopio es igual al tejido del nido del tumor anterior, pero carece de reaccin
esclertica perifocal, mide ms de 2 centmetros y no tiene el dolor caracterstico. Es de
ubicacin ms bien medular y afecta los mismos huesos que el osteoma osteoide. Se han
descrito algunas formas agresivas , recurrentes, pero que no han dado metstasis.
Figura 12.13
Osteosarcoma genuino. Tumor sarcomatoso
con produccin de substancia osteoide (O).
Figura 12.14
Osteosarcoma paraostal (yuxtacortical). La
lesin se origina en la superficie del hueso;
eventualmente invade la corteza y mdula (A).
El examen histolgico muestra un
osteosarcoma muy bien diferenciado (B).
Osteosarcomas posradiacin
Se denominan as los que aparecen despus de 3 aos de la radioterapia, con dosis de 3.000
rads o ms, en sitios previamente sanos o con lesin benigna comprobada. Se han descrito
casos de sarcomas por radiacin interna (ingestin o inoculacin). Son clnicamente muy
agresivos. Tambin se han observado fibrosarcomas e histiocitomas fibrosos malignos
posrradiacin.
Sarcoma de Ewing
Es un tumor maligno muy agresivo que afecta principalmente a menores de 20 aos, sobre
todo a nios. Se desconoce su histognesis precisa; se supone que se origina en alguna clula
mielorreticular primitiva.
Tiene preferencia por la pelvis y difisis de los huesos de las extremidades inferiores; puede
ser multifocal. Dolor y fiebre son sntomas frecuentes y, entonces, puede confundirse con una
osteomielitis. Es fuertemente ltico, invasor, frecuentemente forma una gran masa tumoral
extrasea. Da sus metstasis en pulmn, ganglios linfticos y otros huesos.
Macroscpicamente es un tumor blanco, blando, brillante, algo friable, con frecuentes
hemorragias y focos necrticos. Al microscopio hay proliferacin montona de clulas
pequeas dispuestas en brotes slidos (Fig. 12-15); los focos necrticos y hemorrgicos son
frecuentes; a veces las clulas viables se disponen slo alrededor de un vaso, dando un
aspecto caracterstico en pseudorroseta. Los ncleos son pequeos, basfilos, irregulares; el
citoplasma es escaso, mal delimitado y puede contener glicgeno, elemento importante en el
diagnstico diferencial con otros tumores de clulas redondas pequeas. La microscopa
electrnica no muestra signos de diferenciacin. Se han descrito casos de ubicacin
extraesqueltica.
Figura 12.15
Sarcoma de Ewing. Proliferacin de clulas
redondas pequeas sin diferenciacin; una que
otra fibrilla reticular en relacin con vasos
sanguneos.
Linfomas seos
Pueden ser primitivos o representar el compromiso del esqueleto de linfomas diseminados.
Puede adoptar cualquiera de los tipos citolgicos habituales, principalmente las formas
linfoblsticas e histiocticas, es decir, clulas de tamao mediano a grande, con citoplasma
bien definido, ncleos redondos u ovales claros y presencia de una definida trama de fibras
reticulares.
Generalmente son multifocales y se ubican de preferencia en las difisis, las que con
frecuencia muestra un aspecto radiolgico apolillado ; infiltran la cortical y el periostio, con
frecuencia hay invasin de msculos y partes blandas vecinas. Los pacientes son
generalmente mayores de 25 aos.
Mieloma
Es una neoplasia constituida por clulas parecidas a las plasmticas. Es la neoplasia maligna
primaria ms frecuente en el esqueleto. Adopta distintas formas y, por consenso, se
denominan: mieloma solitario: una sola lesin esqueltica; mieloma mltiple (enfermedad
de Kahler, la ms frecuente): varias lesiones, diseminadas, en el esqueleto y plasmocitoma:
una lesin ubicada en partes blandas. Afecta a mayores de 40 aos, principalmente hombres.
El compromiso es de tipo difuso, pero puede dar lugar a la formacin de tumores de varios
centmetros de dimetro. De preferencia se presenta en el crneo y huesos axiales. Las
lesiones son de color blanco, brillantes, como carne de pescado , con frecuentes focos
Figura 12.16
Tumor de clulas gigantes. La
lesin es insuflante y excntrica;
se ubica en la epfisis de los
huesos largos (A). El examen
histolgico muestra clulas
mononucleadas y multinucleadas
en un estroma poco
caracterstico (B).
Se aconseja resecar estos tumores en forma relativamente amplia. Muchas veces las recidivas
muestran un aspecto histolgico ms agresivo que el original. Se han descrito casos de
metstasis pulmonares, que han sido tratadas efectivamente con su reseccin.
Fibrosarcoma
Es poco frecuente, metafisiario y se observa en mayores de 20 aos. Con frecuencia existe el
antecedente de radiaciones. Histolgicamente es semejante a otros fibrosarcomas; no forma
sustancia condroide u osteoide, ya que tal capacidad hace clasificar la lesin como
condrosarcoma u osteosarcoma.
Hemangioma
Es una lesin relativamente frecuente que se presenta preferentemente en la calota y en los
cuerpos vertebrales. En ambas ubicaciones presenta un aspecto radiolgico caracterstico; su
importancia radica en la posibilidad de provocar colapso de algn cuerpo vertebral.
Histologicamente es semejante al hemangioma cavernoso de otras ubicaciones.
Cordoma
Se origina en los restos notocordales que constituyen los ncleos pulposos de los discos
intervertebrales. Aparece en los extremos de la columna, cervical en los menores de 20 aos,
y sacro-coccgeo en los mayores de 40 aos. Es rosado o amarillento, gelatinoso, expansivo e
infiltrante. Al microscopio, muestran clulas grandes, con abundantes vacuolas ocupadas por
material mucoide PAS positivo (clulas fisalforas ; fusaliv" (physals), vescula ). La
recidiva postoperatoria es la regla; las metstasis son excepcionales.
Fechner RE, Mills SE (1993) Tumors of the Bones and Joints. Armed Forces Institute of
Pathology, Washington. Fascicle 8, 3rd Ed.
Huvos AG (1991) Bone Tumors. 2nd Ed. Saunders, Philadelphia.