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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENGENHARIA DE


PRODUO

SISTEMA DE REGISTRO E ANLISE COM BASE NA FALHA


HUMANA
Wolga Betina Schossig Lehmann

Dissertao apresentada ao
Programa
de
PsGraduao em Engenharia
de
Produo
da
Universidade Federal de
Santa
Catarina
como
requisito
parcial
para
obteno do ttulo de
Mestre em Engenharia de
Produo.

Florianpolis
2001

ii

Wolga Betina Schossig Lehmann

SISTEMA DE REGISTRO E ANLISE COM BASE NA FALHA HUMANA.

Esta dissertao foi julgada e aprovada para a obteno do ttulo de Mestre em


Engenharia de Produo no Programa de Ps-Graduao em Engenharia de
Produo da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianpolis, 31 de agosto de 2001.

________________________________________
Prof. Ricardo Miranda Barcia, Ph.D.
Coordenador do Curso
Banca Examinadora:

______________________________________
Prof. Eugenio A. D. Merino, Dr.
Orientador.
_______________________________________
Prof. Osmar Possamai, Dr.

_______________________________________
Prof. Ana Regina de Aguiar Dutra, Dr.

iii

Este trabalho dedicado aos meus pais


Germano Raul Schossig e Waltrudes Schossig
pelo amor e o apoio que sempre me deram, ao
meu marido Rudy Mrio Lehmann Jnior pelo
carinho, amor e por sempre acreditar em meu
potencial e aos meus filhos Ana Claudia S.
Lehmann e Rudy Mrio Lehmann Neto por
entenderem

minha

ausncia

desenvolvimento deste estudo.

durante

iv
AGRADECIMENTOS

Deus, pela proteo durante as viagens, pela fora interna e por tudo que me
tm concedido, a minha famlia por todo apoio e incentivo recebido.
A Germano Raul Schossig meu pai meu maior incentivador, conselheiro e
exemplo vivo de luta e vitria.
Ao meu marido Rudy Mrio Lehmann Jnior pelo companheirismo, cumplicidade
e estmulo durante esta jornada.
Aos professores da Federal de Santa Catarina em especial ao Professor Osmar
Possamai pelo apoio inicial e ao Professor Eugenio Merino pela pacincia,
estmulo e orientao recebida.
Ao Sr. Lauro Krug gerente, ao Israel Altizani e demais equipe tcnica de
qumicos e em segurana do trabalho do curtume, por todo apoio recebido.
A Ively Monteiro diretora presidente da FIFASUL e FAFS pelo apoio e incentivo,
imprescindveis para a conquista deste.

O nico homem que nunca comete erros


aquele que nunca faz coisa alguma. No tenha
medo de errar, pois voc aprender a no
cometer duas vezes o mesmo erro."
Roosevelt

vi

SUMRIO
Lista de figuras ..........................................................................
Lista de quadros ........................................................................
Resumo ..................................................................................................
Abstrat ......................................................................................
1. INTRODUO .....................................................................
1.2 Objetivos ...................................................................................
1.3 Justificativa ................................................................................
1.4 Delimitao do estudo ...............................................................
1.5 Metodologia ...............................................................................
1.6 Estrutura do trabalho ................................................................
2 .FUNDAMENTAO TERICA .............................................
2.1 Falhas humanas .....................................................................
2.1.1 Definies .......................................................................
2.1.2 Classificao ...................................................................
2.1.3 Anlise das falhas humanas ...........................................
2.1.3.1 A tcnica de anlise de tipo FMEA .......................
2.1.3.2 Tcnica da anlise de incidentes crticos TIC.....
2.1.3.3 A tcnica da rvore de causas .............................
2.1.4 Preveno ......................................................................
2.2 Cultura organizacional ........................................................
2.2.1 Definies ......................................................................
2.2.2 As organizaes como grupos sociais e sua cultura ....
2.2.3 A cultura organizacional e a relao com a falha humana
2.3 Teoria dos Sistemas ..........................................................
2.3.1 Sistema homem-mquina .............................................
2.3.2 A ergonomia e o sistema homem-mquina ...................
2.3.2.1 Definies de ergonomia .....................................
2.3.2.2 A evoluo da ergonomia ....................................
2.4 Qualidade ............................................................................
2.5 - Treinamento ........................................................................
3 ESTUDO DE CASO ............................................................
Agroindstria .........................................................................
3.1 Cadeia de produo agroindustrial ....................................
3.1.2 Cadeia produtiva de couros e calados .......................
3.2 O curtume ..............................................................................
3.2.1 Aspectos particulares desta unidade de negcios. .......
3.2.2 Sistema produtivo ..........................................................
3.2.3. Seo de caleiro e curtimento .......................................
3.3 Metodologia do estudo de caso ...........................................
3.3.1 A anlise bsica do estudo ............................................
3.3.2 Natureza da pesquisa ...................................................
3.3.3 Instrumentos de coleta de dados .................................

viii
ix
x
xi
1
3
3
5
5
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38
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42
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53
55
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60
62
64
67
68
69
69
69

vii
3.3.4 Metodologia para execuo dos objetivos especficos ..... 70
3.3.5 Identificao das variveis ................................................ 70
3.3.6 Tcnicas de coleta e tratamento de dados ......................... 71
3.3.7 Limitaes da pesquisa ..................................................... 71
3.4 Anlise e classificao das causas mais comuns dos erros
humanos encontrados na produo do couro .....................
72
3.5 Modelo para registro, controle e anlise dos falhas humanas 75
3.5.1 Danos a pessoas e equipamentos .............................. 76
3.5.2 Impactos sobre os produtos em processo................... 77
3.5.3 Tipos de falhas humanas do tipo erro ....................... 78
3.5.4 Causas das falhas humanas do tipo erro .................. 78
3.5.5 Outras classificaes................................................... 84
3.6 Concluses e sugestes do estudo de caso ........................... 87
4. CONCLUSES ................................................................... 89
4.1 Futuros trabalhos ..................................................................... 90
Referncias Bibliogrficas............................................................ 92
Anexos................................................................................................ 102

viii

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 : Tipos de falhas humanas .....................................................

11

Figura 2: Exemplos de erros humanos que ocorrem em diversos nveis


de percepo e processamento de informaes..................

15

Figura 3: rvore de anlise de erros humanos ......................................

27

Figura 4: Causa e preveno.................................................................

30

Figura 5: Esquema de interaes entre os elementos de um sistema


homem-mquina ..................................................................

40

Figura 6: Cadeia produtiva de couro e calados ..................................

58

Figura 7 : Sistema produtivo do couro ..................................................

60

Figura 8 : Fluxograma do Sistema Produtivo.........................................

64

Figura 9 :Fules de caleiro e curtimento .............................................

73

Figura 10 :Classificao dos erros humanos mais comuns encontrados


nos relatrios de acidentes de trabalho...............................

75

Figura 11 : Falhas humanas por seo de trabalho ...........................

85

ix

LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Comparao de erros e violaes .......................................

12

Tabela 2: Educao, Treinamento e Desenvolvimento .........................

50

Tabela 3: Distribuio fsica do rebanho bovino nas regies brasileiras.. 61

Tabela 4: Anlise e Classificao dos erros humanos nos acidentes de


trabalho ano de 2000 e 2001(At junho) ..............................

74

Tabela 5: Danos a pessoas e equipamentos.........................................

76

Tabela 6 : Impactos sobre os produtos em processo............................

77

Tabela 7 : Tipos de erros humanos ......................................................

78

Tabela 8 : Causas dos erros humanos...................................................

79

Tabela 9: Causas razes dos erros humanos...................................

84

Tabela 10: Relatrio proposto baseado no Relatrio de Acidentes de


Trabalho em 2000 e 2001(At junho)..................................

86

RESUMO
LEHMANN, Wolga Betina Schossig. Sistema de registro e anlise com base
na falha humana. Florianpolis, 2001. 116f. Dissertao (Mestrado em
Engenharia de Produo)- Programa de Ps-graduao em Engenharia de
Produo, UFSC, 2001.

Falhas Humanas em empresas podem ser responsveis por queda na


produtividade, retrabalhos, acidentes de trabalhos, alm de danos materiais e
pessoais irrecuperveis. As agroindstrias por absorverem mo de obra local,
quando na zona rural, necessitam investir na preveno das falhas humanas
pois seus funcionrios no possuem experincia e nem to pouco afinidade com
a cultura organizacional. O objetivo geral deste trabalho levantar, analisar,
classificar e registrar as causas das falhas humanas involuntrias no sistema
produtivo

de uma indstria de couro. Baseado na bibliografia pesquisada

descrito conceitos, anlises e classificao das causas das falhas humanas,


alm de outros temas relacionados. Mediante a anlise de relatrios de
acidentes de trabalho de um curtume em um perodo de 1 ano e meio, baseado
na bibliografia foi possvel realizar um diagnstico com a classificao das
causas mais comuns das falhas humanas encontradas no sistema produtivo.
Com este diagnstico foi possvel sugerir aes preventivas que possam
minimizar as falhas humanas involuntrias no sistema produtivo desta
agroindstria.

PALAVRASCHAVE: Falha Humana; Erro Humano; Ergonomia; Preveno;


Sistema Homem-Mquina.

xi

ABSTRACT
LEHMANN, Wolga Betina Schossig. System a register and analyse based on
human error. Florianpolis, 2001. 116pp. Dissertation (Masters Degree in
Production

Engineering)-

Post-Graduation

Program

in

Production

Engineering, UFSC, 2001.

Human errors in companies can be responsible for productivity loss,


remakes, work accidents not to mention irrecoverable material and personal
damages. Agroindustries use local labor when in rural areas and for this reason
they have to invest in preventing human error because its workers are not
experienced and are not familiar with the organizational culture. The general
objective of this work is to identify, analyse, classify and register the causes of
involuntary human errors in the productive system of a leather industry. Based on
the researched bibliography, we discuss concepts, analyses and classification of
causes for human errors as well as other related topics. Through the analysis of
work accidents reports of a tannery over a period of a year and a half, based on
the bibliography, it was possible to come to a diagnosis by classifying the most
common causes for human errors found in the productive system. This diagnosis
has made it possible to suggest preventive actions that can minimize involuntary
human errors in the productive system of this agroindustry.

KEYWORDS : Human fault; Human error; Ergonomics; Prevention; Manmachine system.

CAPTULO 1 - INTRODUO
A produtividade teve grande impulso quando do surgimento das primeiras
mquinas que racionalizaram a produo, podendo ser considerado uma das
razes da Revoluo Industrial.
(...) a mecanizao da indstria e da agricultura, nos fins do sculo XVIII, com o
aparecimento da mquina de fiar (inventada pelo ingls Hargreaves em 1967), do
tear hidrulico (inventado por Arkwright em 1769), do tear mecnico ( por Cartwright
em 1785), do descascador de algodo (por Whitney em 1792), que vieram substituir
o trabalho do homem e a fora motriz muscular do homem, do animal ou ainda da
roda dgua. Eram mquinas grandes e pesadas, mas com incrvel superioridade
sobre os processos manuais de produo da poca. O descascador de algodo
tinha capacidade para trabalhar mil libras de algodo enquanto, no mesmo tempo,
um escravo conseguia trabalhar cinco. (...) A fora elstica do vapor descoberta por
Denis Papin no sculo XVII ficou sem aplicao at 1776, quando Watt inventou a
mquina a vapor. Com a aplicao do vapor as mquinas, iniciam-se grandes
transformaes nas oficinas, que se converteram em fbricas, nos transportes, nas
comunicaes e na agricultura. CHIAVENATO (1993 :36)

Mquinas no operam sozinhas sendo a interveno do homem necessria.


Ele instala, regula, programa e acompanha o seu desempenho com vistas a
alcanar os objetivos desejados.
O cliente agora s paga por aquilo que, na sua percepo tem VALOR.
FALCONI (2000:4). Segundo este autor, hoje em dia, maior produtividade e
menores custos s traro resultados se o produzido estiver compatvel com o que
o cliente almeja, em termos de preo, atendimento de sua necessidade e
superao de suas expectativa. Para alcanar a produtividade almejada, o
processo deve desenvolver-se de maneira eficiente1, sem apresentar erros,
1

Eficincia : diz respeito a mtodo, a modo certo de fazer as coisas. definida pela relao entre
volumes produzidos/recursos consumidos. Uma empresa eficiente aquela que consegue o seu

caracterizando confiabilidade. Assim sendo, confiabilidade humana, segundo IIDA


(1990) a probabilidade de desempenhos bem sucedidos de tarefas .
Desta forma a confiabilidade humana s poder ser alcanada quando
no existirem falhas humanas. Quando estas acontecem, podem prejudicar a
eficincia das organizaes porque podem possibilitar :

diminuio dos volumes produzidos, aumentando os recursos


necessrios ao correto funcionamento do processo;

incidentes com danos materiais e ambientais;


acidentes com perdas humanas e monetrias, dentre outros
problemas.

Sanders (1991:72) explica : "Ningum pode garantir que os atos feitos


numa determinada tarefa, possam ser suficientemente livres de algum incidente
ou acidente, errar humano".Prevalece em muitas organizaes a cultura que
vem do senso popular onde errar humano mas a confiabilidade do fator
humano to ou mais importante que os demais fatores de produo
Este trabalho tem como foco as agroindstrias que por uma questo de
custos, se instalam prximas matria-prima, geralmente localizada na zona rural.
Na parte administrativa faz-se necessrio a contratao de pessoas mais
qualificadas ao contrrio do nvel operacional que absorve trabalhadores da
regio. Estes trabalhadores por no possurem qualificao fazem parte do
mercado de trabalho secundrio, podendo ser substitudos com facilidade, por
outro lado levam tempo para se adaptar rotina e cultura industrial afetando
assim a produtividade e a confiabilidade esperada deles.

volume de produo com o menor dispndio possvel de recursos. Portanto, ao menor custo por
unidade produzida. FERREIRA (1993 : 34)

O mercado de trabalho primrio engloba um mercado para cargos de carreira que so


especialmente importantes e que exigem alto grau de competncia e conhecimento
especfico, freqentemente associado com determinado ramo ou natureza de
empresa. (...) O mercado de trabalho secundrio, por outro lado, um mercado para
trabalhadores menos especializados e mais baratos, que atuam em escritrios,
fbricas e ao ar livre. (...) e os trabalhadores podem ser admitidos e demitidos de
acordo com as incertezas do ciclo de negcios. Morgan (1996: 290 - 291):

Em razo do aspeto da confiabilidade humana, as empresas, em todos os


setores, necessitam investir nos seus trabalhadores, adotando medidas
preventivas para que o investimento em tecnologia e infraestrutura seja eficaz.

1.2 Objetivos.
O objetivo geral deste trabalho elaborar um sistema para levantar,
analisar, classificar e registrar as causas das falhas humanas involuntrias no
sistema produtivo de uma indstria de couro.
Como objetivos especficos:

Determinar quais fatores que envolvem as falhas humanas involuntrias na


produo;

Classificar e hierarquizar as causas das falhas humanas conforme a rvore


de Causas dos Erros Humanos;

Gerar um relatrio com as causas mais comuns encontradas nos


incidentes e acidentes ocorridos no sistema produtivo da agroindstria
estudada;

1.3 Justificativa
Segundo Berkson e Wettersen (1982), provavelmente mais importante e
produtivo questionar-se, como aprender com as falhas humanas para que estas
no voltem a ocorrer ao invs de questionar-se continuamente quanto

incidncia, ou que proporo de acidentes, incidentes ou problemas so


ocasionados por estas.
A busca pela confiabilidade do ser humano, leva, inevitavelmente, a
conhecer mais sobre a falha humana porque o histrico da confiabilidade industrial
demonstra que a maior parte das falhas de que se tem registros nos ltimos
tempos,

existentes nos sistemas homem-mquina, so de natureza humana

gerando elevadas perdas humanas e monetrias.

A falha humana se constitui numa das maiores preocupaes no gerenciamento de


qualquer rea de trabalho, devido ao grande nmero de perdas que ocasiona(...) No
cotidiano de uma fbrica ou empresa, j estamos acostumados com a falha humana
porque nos habituamos com o conceito de ser a confiabilidade humana muito baixa,
e esta situao tem se tornado crtica quando nos defrontamos com os sistemas de
alta complexidade e de alto risco, existentes principalmente em plantas de produo
contnua ... COUTO ( 1996 : 241)

As agroindstrias empregam um grande nmero de trabalhadores do


mercado de trabalho secundrio, advindos de atividades rurais, sem experincia
nos processos industriais. Mesmo assim exige destes: aptido e capacidade
acurada para o perfeito desempenho de suas funes dentro do sistema
produtivo.
Quando a organizao do segmento alimentar, sade ou automobilstico
as falhas humanas podem estar afetando a vida dos consumidores, tornando se
assim foco de grande preocupao por parte das mesmas. A no-considerao
das falhas humanas pode trazer prejuzos s organizaes e s pessoas, como j
mencionados
ambientais.

e tambm

sociedade de uma forma geral com acidentes

A anlise das causas destas falhas humanas uma das ferramentas de


preveno para que as agroindstrias continuem gerando emprego e renda na
regio onde se encontram instaladas, colaborando assim com desenvolvimento
regional.
1.4 Delimitao do estudo

A reviso bibliogrfica abordou os temas: Falhas humanas, Teoria Geral de


Sistemas, Cultura Organizacional, Qualidade e Treinamento.
Segundo SLACK (1997) encontra-se falha humana de dois tipos: erros e
violaes. As violaes podem ter as causas ligadas rea da psicologia e da
fisiologia, que no foram abordados neste trabalho, no desprezando de maneira
alguma a sua importncia, mas a inteno deste somente focar as falhas
humanas no intencionais conhecidas por erro humano. Portanto, quando o termo
Falha Humana for utilizado neste trabalho estar se referindo ao Erro Humano.
Foi estudado todo o processo produtivo embora se tenha dado nfase na
anlise e sugestes em relao etapa produtiva que envolve os fules
(curtimento e caleiro). Isto se justifica pelo fato de ter se verificado durante o
estudo que so os locais que apresentaram maiores problemas relacionados ao
tema neste tipo de agroindstria (curtume).
Quando o termo empresa adotado neste trabalho estar se referindo a
uma organizao social, tendo sua definio na fundamentao terica, no tema
cultura organizacional.
1.5 Metodologia geral da pesquisa.
A pesquisa documental, qualitativa e quantitativa. O mtodo predominante
foi o estudo de caso, uma vez que, os resultados obtidos a partir de dados

primrios2 da prpria organizao foi por meio de entrevistas. Os dados


secundrios3 foram utilizados de forma complementar enriquecendo com
informaes especficas que esto diretamente relacionadas ao desempenho da
organizao.
1.6 Estrutura do trabalho.

No captulo 1 so apresentados a Introduo, Objetivos deste trabalho,


Justificativa pela escolha do tema em questo, metodologia aplicada para a coleta,
anlise e concluses apresentadas e esta estrutura do trabalho.
No Captulo 2 realizada a reviso bibliogrfica apresentando os seguintes
temas: Falhas Humanas, Teoria Geral dos Sistemas, Cultura Organizacional,
Qualidade e Treinamento.
No Captulo 3 com a reviso bibliogrfica sobre agroindstria, apresentao
do Estudo de Caso com o levantamento, anlise, classificao e registro das
causas das falhas humanas. So tambm apresentados as recomendaes de
preveno, com a finalidade de diminuir ou minimizar as causas mais comuns das
falhas humanas no sistema produtivo.

No Captulo 4 sero apresentadas as concluses e sugestes para futuros


trabalhos.

Dados primrios: aquelas obtidas a partir de informaes da prpria organizao estudada.

CAPITULO 2- FUNDAMENTAO TERICA


Objetivando fundamentar alguns elementos diretamente relacionados a
Falha Humana sero abordados seus conceitos, classificaes, causas , algumas
tcnicas de avaliao e a sua relao com a ergonomia.
Para subsidiar a anlise crtica desta dissertao ainda seguem os
seguintes temas encadeados em seqncia lgica: a Teoria dos Sistemas
indispensvel para a compreenso do sistema homem-mquina onde ocorrem
estas falhas. Dentro do sistema homem-mquina, num processo produtivo, esto
inseridas as interaes do homem e da mquina e a Ergonomia a cincia que
estuda as interfaces destas interaes.
Como a cultura organizacional se constitui tambm em atitudes que buscam
aes preventivas e corretivas importantes no sistema produtivo, se torna
importante relaciona-la porque ela pode se constituir uma barreira ou um impulso
na busca da preveno das Falhas Humanas
Faz-se meno tambm Qualidade porque trabalha com a preveno
para diminuio de retrabalhos e refugos que podem ter origem nas Falhas
Humanas.
A busca pela preveno pode encontrar no Treinamento uma excelente
ferramenta contra as falhas humanas do tipo erro humano decorrentes da falta de
capacidade4 que pode ser uma das causas das Falhas humanas apontada pela
rvore de causas do Erro Humano.
3

Dados secundrios: provm de fontes diversas como: jornais especializados e no


especializados, artigos cientricos, relatrios de atividades, outras publicaes de organizaes,
dissertaes, bibliografias da rea.
4
CAPACIDADE: qualidade que uma pessoa ou coisa tem que possuir para satisfazer certo fim:
aptido; FERREIRA ( 1993 : 23)

2.1 Falhas humanas.

Segundo o Instituto de Engenharia Nuclear IEN (2001), na reavaliao dos


grandes acidentes do sculo no campo tecnolgico, dentro e fora do setor nuclear,
chegou-se concluso de que as causas tiveram razes ligadas muito mais a
falhas humanas do que as falhas de equipamentos ou sistemas, e por isso, a
falha humana tem sido o foco de estudos de rgos reguladores em todo o
mundo.
Em momento algum pode-se desprezar que o homem o eixo central de todas as
consideraes. Ele o mais complexo de todos os sistemas. Porm apesar de seu
desempenho ser afetado por diversos fatores externos ao binmio homem-mquina,
sem ele no haveria nenhum sistema. Cabe pois, considerar que o homem e
mquina se complementam entre si, compartilhando atividades. BARROS( 1996:
40).

O fato de o homem ser mais susceptvel s alteraes do meio, no


complexo sistema homem-mquina tem aberto vrios campos de estudos sobre
as falhas humanas, alm da engenharia e administrao. E estes estudos tm se
intensificado com o fato de que alguns dos acidentes graves dos ltimos 20 anos
terem sido ocasionados por falhas humanas. A seguir apresentaremos alguns
exemplos onde a falha humana se faz presente:

Na cidade japonesa de Tokaimura em 1999 um acidente com um reator


atmico, com vasto vazamento de radiao, aconteceu devido ao fato de que, em
um reprocessador de urnio, um funcionrio da usina utilizou urnio demais. O
que causou uma reao em cadeia, fundindo, e depois vaporizando o material,
que se espalhou por at 15 Km ao redor. Esse acidente pode ter sido pior do que
o

de

Chernobyl,

pelo

nmero

de

pessoas

diretamente

envolvidas

(Fonte:http://inorgan221.iq.unesp.Br/quimgeral/jornal/desastre_nuclear.html)

O acidente de Chernobyl (anexo1, p.99), segundo COUTO (1996),


aconteceu no dia 26 de abril de 1986, quando o reator inteiro explodiu irradiando
radiao atravs da Ucrnia, Bielorssia, o leste e o oeste europeu, e, com o
passar dos dias, para o mundo inteiro. O desastre de Chernobyl aliou falhas de
projeto do reator e falhas humanas, pois os engenheiros que haviam vindo de
Moscou para testes de potncia, no interpretaram os sinais de superaquecimento
do reator.
Segundo o mesmo autor, problemas de super aquecimento de reator foi
tambm a razo do primeiro caso srio de desastre nuclear, em Three Mile Island
(anexo2, p. 104), ocorrido em 28 de maro de 1979: devido ao aquecimento do
reator que os operadores no perceberam. Por causa de uma falha tcnica,
aumentou a presso e a temperatura da gua do sistema de arrefecimento do
urnio, causando a abertura de uma vlvula de segurana. Quando a presso
voltou ao normal, a vlvula, que deveria fechar, no fechou e os engenheiros
continuaram sem perceber nada, quando perceberam, duas horas depois, a gua
de resfriamento havia evaporado e entrado na atmosfera.
Havia a necessidade de resfriar os tubos de urnio extremamente quentes,
e nova gua fria foi adicionada, o que rompeu os tubos. Three Mile Island tinha
dois reatores, o acidente aconteceu no nmero um, que at hoje est
desativado.Aconteceu a ruptura dos tubos de urnio, e o prdio no explodiu,
como aconteceria em Chernobyl.
Um outro caso apresentado por COUTO (1996) foi o de Bhopal, houve um
vazamento de metil-isocianato da planta qumica causou a morte de pelo menos
2000 pessoas e leses permanentes em outras milhares. A causa direta do
desastre foi a contaminao de um tanque de armazenamento de metil-isocianato
com algumas toneladas de gua. Ocorreu uma reao violenta, causando a
elevao de temperatura e da presso, a vlvula de alvio atuou e vapores de
metil-isocianato foram descarregados para a atmosfera. O sistema de segurana

10

que deveria prevenir ou evitar o escape de vapores de metil-isocianato no estava


em condies de funcionamento: o Sistema de Refrigerao que deveria resfriar o
tanque encontrava-se parado; o Sistema de Lavagem de Gases que deveria
absorver o vapor no estava disponvel; e finalmente, a tocha que deveria queimar
qualquer vapor residual do Sistema de Lavagem de Gases estava fora de uso.
Uma das causas mais importantes, geradora do acidente, foi a falha em manter
equipamentos de segurana em boas condies de operao. Exigncias bsicas
de segurana foram ignoradas.
Desta forma podemos verificar que as falhas humanas esto presentes nas
histrias de acidentes conhecidos e muitos outros acidentes que no so do
conhecimento pblico podem estar relacionados com a falha humana.
2.1.1. Definies.
A generalidade das pessoas tem uma idia aproximada do que significa a
palavra falha, mas a comunicao das idias tcnicas, implica dar definies
tcnicas. Como j mencionado neste trabalho quando estiver evidenciado o termo
Falha Humana, estar se referindo ao tipo Erro Humano, pois para Slack ( 1997;
622) falhas humanas so de dois tipos :
Falhas de pessoas so de dois tipos: erros e violaes.Erros so enganos de
julgamento; a posteriori, percebe-se que algum deveria ter feito algo diferente e o
resultado algum desvio significativo da produo normal. Por exemplo, se o
gerente de uma loja de artigos esportivos falhar na antecipao de um aumento da
demanda de bolas de futebol durante a Copa do Mundo, a loja esgotar seu estoque
e no atender seus clientes potenciais. Este um erro de julgamento. Violaes
so atos que so claramente contrrios ao procedimento operacional definido. Por
exemplo, se um operador de mquina no limpar ou lubrificar a mquina da forma
prescrita, haver probabilidade de esta falhar. O operador violou um procedimento
estabelecido.

11

A falha humana ,conforme a figura 1, pode ser dividida em erros humanos e


violao, a violao pode ocorrer intencionalmente por ms intenes , mais
conhecidas como sabotagem ou

por hbitos, com boas intenes como nas

solues individuais buscando maior rapidez na produo.


FIGURA 1 : Tipos de Falhas Humanas

FALHA
HUMANA
ERRO

VIOLAO

INTENCIONAL

NO INTENCIONAL
JULGAMENTO EQUIVOCADO

BOAS INTENES

MS INTENES

A falha humana do tipo erro encontrada quando acontece fechamento


indevido de uma vlvula, no ateno a um alarme, considerados no
intencionais.O essencial descobrir porque o operador cometeu esta falha.
Erros humanos e violaes so constantemente encontradas nas anlises
de acidentes nas organizaes, e acontecem por causas e aes preventivas
distintas como a tabela 1 a seguir apresentar.

12

Tabela 1 : Comparao de erros e violaes.


ERROS
VIOLAES
Origem principalmente relacionada Origem principalmente relacionada
informao
(informao
incorreta
ou motivao (certas atitudes, normas sociais
incompleta ceva ao erro)
ou a cultura organizacional encorajam a
violao)
Erros so no intencionais
Violaes so tipicamente deliberadas
(intencionais)
Podem ser explicados em termos de Devem ser entendidas em relao ao
caractersticas
individuais
de contexto social
processamento de informaes
Erros podem ser remediados melhorando Violaes somente podem ser remediadas
as informaes relevantes
pela mudana de atitudes, normas sociais e
cultura organizacional.

Fonte: Reason apud Viller et al. (1999:672)


Como j foi explicado anteriormente no item de delimitao do estudo, a
falha humana que escopo deste trabalho o do tipo erro, no se aprofundando
no estudo das violaes.
Segundo FIALHO e SANTOS (1995), o erro humano um desvio referente
a uma norma existente, um comportamento de trabalho que deveria ter sido
seguido.
O erro humano para DEJOURS (1997:24) deve ser considerado como
pertencente a dois grupos de hipteses possveis:
No primeiro grupo, evoca-se a negligncia ou a incompetncia. Trata-se aqui de
pressupostos que, a no ser raramente, so formulados como hipteses a serem
verificadas. Pode-se ento qualifica-las de hipteses fracas(...) No segundo grupo de
hipteses, o erro ou a falha no procedem da negligncia ou da incompetncia dos
operadores. Elas procedem, sobretudo de um erro ou de uma insuficincia da
concepo e da prescrio.

Esta negligncia ou incompetncia considerada hiptese fraca dada ao


pressuposto que toda organizao tem uma descrio do cargo .A insuficincia da

13

concepo e da prescrio pode ser ocasionada por uma srie de fatores desde a
complexidade operacional, complexidade do meio, complexidades do gnero
humano, informaes complexas e muitas outras ainda.
Segundo Skinner (1974) o comportamento humano, est baseado em trs
parmetros:

entrada para o estmulo S, o qual percebido pelo indivduo como

uma mudana de estado, resposta interna O, que a percepo e integrao do


dito estmulo por parte da pessoa e uma resposta externa R, reao fsica do
indivduo.
Segundo o autor se um dos trs componentes, S-O-R, do comportamento
humano , se alterar, surge a falha humana. Exemplos destas alteraes, conforme
segue: Efeitos das flutuaes fsicas no ambiente , que no desencadeiam o
estmulo S.

Muitos estmulos S no interpretveis pela pessoa;

Os estmulos S percebidos,e cujo significado no entendido;

O estmulo S corretamente entendido, mas a resposta correta, R


desconhecida;

A resposta correta R, para um estmulo S, conhecida, mas supera as


habilidades da pessoa;

A resposta correta R, est dentro das capacidades humanas, mas feita de


forma incorreta ou fora de seqncia.
Nesse conceito esto implcitos trs elementos: uma ao humana varivel; uma
transformao do ambiente (ou mquina) que no atenda a determinados critrios; e
um julgamento da ao humana frente a esses critrios. IIDA ( 2000:330)

Como j mencionado a Falha Humana um desvio do padro esperado ,


por outro lado segundo FIALHO e SANTOS (1995: 211) , quando estas ordens e

14

instrues no existem, ou no foram dadas, o erro estimado a partir dos


resultados indesejveis do trabalho.
A falha humana ento pode ser vista sob dois enfoques, um seria o no
cumprimento de padres pr-estabelecidos (etapas, procedimentos) e o outro
sobre o resultado que no o esperado mesmo quando no h padres de
procedimentos a serem seguidos.
Para FERREIRA (1993:.217, 243) errar cometer erro, enganar-se, falhar
e ; falhar no acertar, errar, no suceder como se esperava. Diante destes
conceitos, no primeiro o erro uma falha humana no intencional e diante do
segundo; erro e falha so sinnimos.
A falha humana do tipo erro pode ser considerada como um ato que
envolve um desvio no intencional dos cdigos de comportamento do ser humano,
onde os dois componentes mais importantes de todas estas definies so: de um
lado, um acionar no intencional de um ator e por outro, que a ao planejada
deve ter como condicionante, no exceder as funes projetadas pelo sistema
homem-mquina.
2.1.2 Classificao.
H diversas maneiras de classificar as falhas humanas do tipo erro humano
sendo as mais utilizadas:
a) Os erros humanos classificados pelo nvel de atuao do organismo:
Erros de percepo - So os erros devidos aos rgos sensoriais, como falha em
perceber um sinal, identificao incorreta de uma informao, erro na classificao
ou codificao e outros.
Erros de deciso - So aqueles que ocorrem durante o processamento das
informaes pelo sistema nervoso central, como erros de lgica, avaliaes
incorretas, escolha de alternativas erradas e outros.

15

Erros de ao So os erros que dependem de aes musculares, como


posicionamento errados, trocas de controles ou demoras na ao.
IIDA (2000: 332)

Os erros baseados no nvel de atuao do organismo acontecem na


interao homem-mquina, nos julgamentos que o homem faz em relao
informao disponibilizada pela mquina, podendo acontecer em diversos nveis
de percepo e processamento de informaes , apresentados na figura 2:
Figura 2: Exemplos de erros humanos que ocorrem em diversos nveis de
percepo e processamento das informaes.
Informaes do
Ambiente

OBJETIVO

Sistema
Sensorial

PERCEPO HUMANA

Sistema

REGRAS E
EXPERINCIAS ACUMULADAS

Nervoso

Erros Humanos

Erro de percepo
Omisso de Fatos
Falha da memria
Erro de avaliao
Esteretipos e idiocrasias
Pessoais.

Central

PLANEJAMENTO E DECISO

Sistema

SISTEMA MOTOR

motor

Atuao sobre o
ambiente

Fatos eventuais no
considerados
Erro na escolha de
Alternativas
Falha na coordenao
motora
Movimentos errados das
mos

AES

Fonte: IIDA (2000:332)

b) Os erros humanos podem ser classificados do ponto de vista econmico,


como recuperveis e irrecuperveis segundo KANTOWITZ e SORKIN (1983:32):

16

Erro recupervel aquele que tem potencial de causar danos porm devido a sorte
ou a um bom projeto ergonmico que antecipe possveis erros, nada srio acontece
realmente. Erro irrecupervel aquele onde no possvel evitar as srias
conseqncias. Os erros recuperveis no devem ser ignorados pois revelam
inadequaes do projeto (do equipamento ou do processo).

Os erros recuperveis, como podem ser corrigidos, so os que menos


ateno recebem das empresas no sentido de prevenir, pois acarretam custos
menores, que podem ser absorvidos pela produo. Para essas empresas no h
necessidade de iniciar uma anlise de suas causas, pois programas de preveno
alteraro o status quo gerando custos desnecessrios.

O erro irrecupervel

pode ter como causa principal um erro recupervel que por no ter sido prevenido
acarretou prejuzos muito maiores do que programas preventivos.
Alguns acidentes srios na histria das empresas tiveram suas causas em
erros anteriores que foram de alguma maneira somente corrigidos e seguiram
normalmente at culminarem em desastres. O caso mais recente do acidente da
plataforma P 36 da Petrobrs na Bacia de Campos, a plataforma j apresentava
problemas dez dias antes da exploso de 15 de maro, que alm de provocar o
derramamento de leo no mar ainda causou o seu naufrgio. Segundo denncia
recebida pela comisso externa da Cmara que apura as causas do acidente,
responsvel pela morte de 11 pessoas. De acordo com o relato feito por
engenheiros da estatal a deputados, pelo menos duas colunas de sustentao
tinham trincas e rachaduras e teriam estado em manuteno no perodo. A coluna
que explodiu tambm teria rachaduras. As investigaes sobre o acidente com a
plataforma P-36 da Petrobrs, "apontam na direo de uma negligncia". A
prioridade descobrir o responsvel pelo fato de a P-36 no ter parado de
produzir para que um defeito, apontado em um boletim dirio de produo, fosse
sanado.Jornal do CommercioRecife (2001)
c) Segundo Lewis (1987):

17

O erro aleatrio aquele que se encontra disperso sobre o valor


desejado, sem preciso, existindo uma grande variao com relao
ao valor correto.

O erro sistemtico aquele onde a disperso suficientemente


pequena, mas com um desvio do valor principal.

O erro espordico o mais difcil de ser tratado e causado por


mudanas bruscas. cometido quando os atos das pessoas so
extremadamente cuidadosos, esquecendo totalmente alguma coisa,
efetuando uma ao no correta ou contrariando a ordem na qual
deveria ser efetuado.

d) SWAIN e GUTTMAN apud KANTOWITZ e SORKIN (1983:32):

erro por omisso;

erro por ao;

erro por ato externo;

erro seqencial; e

erro de tempo.

Esta classificao aponta erro por omisso quando ocorre na ausncia de


uma das etapas da tarefa; o erro por ao ocorre, como seu prprio nome acusa ,
quando

se realiza determinada tarefa de maneira incorreta. O erro por ato

externo, erro seqencial e erro de tempo podem ser considerados como


categorias diferentes de erro por ao. O erro externo existe quando algo
acontece desviando a ateno do binmio homem-maquina de suas tarefas e
provocando assim situaes de risco eminente para erros. O erro seqencial
acontece por alterao na seqncia certa de realizao das tarefas. E o erro de
tempo acontece por uma tarefa ter sido realizada ou antes ou depois do tempo
certo.
e) Deslize.

18

O deslize um termo reservado para o tipo de erro humano, no qual a


pessoa tem a informao necessria, tem a capacidade de executar a tarefa, no
passa por nenhuma situao especial de presso e mesmo assim, falha.
Fisiologicamente, o deslize explicado pelo fato de se ter passado aquela
atividade humana para o nvel automtico das aes; em outras palavras, aquela
ao no mais est no nvel voluntrio consciente, mas foi passada para o piloto
automtico. Geralmente os deslizes ocorrem quando o indivduo tem uma distrao
momentnea, ou quando, naquele instante, tem que fazer duas ou mais coisas ao
mesmo tempo, ou quando premido pelo tempo. COUTO (1995::245)

Simplesmente o operador, por agir to automaticamente, em determinado


momento esquece algum dos procedimentos padres em sua rotina diria
causando srios problemas. Este o tipo de erro encontrado normalmente em
servios repetitivos.
f) Os lapsos,segundo GUBER (1998) so classificados em seis categorias
diferentes:
f.1) erro de captao, se refere substituio da atividade que se pretendia
realizar, por aquela ao que o indivduo realiza com freqncia.
Acontece sempre que das seqncias de ao diferentes, tenham
etapas iniciais comuns e uma delas seja pouco conhecida e a outra seja
habitual.
f.2) erro de descrio, leva o nome, porque a descrio interna da inteno,
no o bastante precisa para realizar a ao prevista.
f.3)os erros de descrio, levam a realizar a ao correta, com o objetivo
incorreto. Este erro mais freqente, quando os objetivos corretos e
incorretos, esto perto, fsica e formalmente.
f.4) erros derivados de dados, se referem aos que freqentemente chegam
nossa mente, como dados de carter sensorial; se somamos que
muitas das aes humanas so automticas, existe a possibilidade

19

que numa seqncia de ao em curso, acontea uma intromisso de


tais dados sensoriais, provocando um comportamento que no o
pretendido.
f.5) erro denominado por ativao associativa. , ocorre quando o indivduo
esquece parte, de tudo, do que tem que fazer. Esta classe de lapso,
conhecido como erro por perda de ativao.
f.6)os erros de modo, se produzem quando os mesmos dispositivos ou
interfaces,

tm diferentes modos de serem operados, induzem ao

erro, pelo fato de o ato efetuado para um dos modos de operao ser
o indicado para o outro modo de operao .
G) Para PALADINI (2000 : 151):
Como se sabe, existem trs tipos clssicos de erro observados na ao da mode-obra no processo: (1) o erro tcnico (deriva da falta de capacidade, competncia,
habilidade ou aptido); (2) o erro intencional (gerado propositadamente), e (3) o erro
por inadvertncia.. Este ltimo tipo de erro caracterizado por sua forma no
intencional e decorre, em geral, de desateno.

O erro tcnico que deriva da falta de capacidade, competncia, habilidade


ou aptido pode ter como soluo um treinamento especfico , o erro intencional
no ser aqui abordado e o erro por inadvertncia compartilha sua caracterizao
com o deslize e lapso.
Os erros tambm podem se classificar segundo o seu custo, mas esta
classificao no muito exata, porque um mesmo erro pode trazer diferentes
custos, dependendo das circunstancias externas
A classificao torna possvel identificar as falhas humanas seguindo
critrios pr concebidos e para a opo quanto a sua adoo, conveniente ser a
que melhor atenda a cultura organizacional em questo.

Alm de atender a

20

cultura organizacional, a opo deve ser de fcil assimilao para os funcionrios


que levantaro os dados para a anlise e classificao da Falha Humana.
2.1.3 A analise dos erros humanos.
No sistema organizacional possvel encontrar erros segundo FIALHO e
SANTOS (1995) na atividade individual do trabalho, na atividade coletiva de
trabalho e no funcionamento do conjunto do sistema homem-tarefa. Logo quando
uma anlise de erro humano for realizada ela necessita primeiramente analisar
dentro de qual destes contextos acima relacionados que este erro humano
ocorreu.
Na anlise da confiabilidade humana, existem uma serie de passos, que
conformam a base para o anlise do sistema homem-mquina. Swain e Guttmann,
(1980), estabeleceram os seguintes dez passos, para uma anlise completa:

Descrever os objetivos e funes do sistema;

Descrever as caractersticas situacionais;

Descrever as caractersticas pessoais;

Descrever as tarefas das pessoas;

Analisar as tarefas para detectar possveis situaes onde poderia


acontecer o erro;

Estimar a probabilidade de cada erro potencial;

Estimar a probabilidade de cada erro no corrigido;

Determinar as conseqncias dos erros no corrigidos;

Idear mudanas para incrementar a confiabilidade do sistema;

Voltar pelos nove passos anteriores e avaliar as mudanas sugeridas.


Escolhe-se o processo que atenda os objetivos e funes do sistema,

descrevendo cada etapa dos processos consegue-se levantar as caractersticas

21

situacionais, na seqncia descreve-se as caractersticas pessoais especificando


quais capacidades sero necessrias para desenvolver cada etapa dos
processos. Com as caractersticas pessoais definidas, descreve-se a tarefa de
cada funcionrio enumerando todos os passos a serem seguidos e a maneira
como eles devem ser realizados, com estes dados analisa-se as tarefas para
detectar situaes onde poderia acontecer o erro.
A inteno de estimar a probabilidade de cada erro potencial a de
classific-los e descrever providncias que devem ser tomadas quando estes
ocorrerem. Estimando a probabilidade de cada erro no corrigido verifica-se
quantos erros poderiam ser corrigidos se tivessem sido tomadas as providncias
sugeridas na etapa anterior. Levantada a probabilidade de cada erro no corrigido
determinam-se as conseqncias destes e pode-se classific-los pelo grau de
gravidade. Com os dados sobre os erros potenciais, erros no corrigidos e suas
conseqncias, h condies de planejar aes preventivas. O dcimo passo
seria de avaliao e correes necessrias sobre as aes tomadas.
Para uma anlise correta das causas que levaram a um erro humano
indicado que se reconstitua todos os procedimentos; o que dificilmente se
consegue (...) nem sempre o relator de uma investigao sobre a falha humana
consegue reconstituir com preciso o que se passou nos recnditos do
pensamento da pessoa que cometeu o erro, antes e durante a ocorrncia do
mesmo. COUTO (1886:242)
aconselhvel primeiro definir claramente o que ocorreu no processo
produtivo, por exemplo: nmero menor de peas produzidas ou com propores
diferentes das especificadas, e segundo, coletar informaes no local e logo
aps a ocorrncia.

22

Existem muitas condies que podem agravar os erros. Entre estas podem citar-se
a falta de treinamento, instrues erradas, fadiga, monotonia, stress, posto de
trabalho deficiente, organizao inadequada do trabalho e outros. IIDA (2000:332)

Sobre a anlise o que realmente interessa ao analista do erro humano


segundo FIALHO e SANTOS (1995) que o resultado do incidente ou acidente
seja revelador de um erro, que tenha afetado o modo operativo, do indivduo que
desenvolve a atividade de trabalho.
A anlise do erro pode permitir a identificao de algum desvio cometido na
norma pr-estabelecida ou ainda um determinado comportamento que tenha
levado a um resultado no esperado , e para realizar tal anlise o analista
necessita conhecer bem a norma (quando ela existe) e/ou dispor de meios para
acompanhar a execuo da tarefa ( ao menos os passos fundamentais).
Segundo MONTMOLLIN (1990), os erros so de dois tipos os erros de
superfcie (slips) e os erros profundos (mistakes). O primeiro quando se apresenta
uma atitude involuntria se caracterizando por uma confuso, quando um
operador deveria ter optado por determinado controle e acabou utilizando outro, a
anlise deste muito simples e a ergonomia muito auxilia para que estes tipos de
erros sejam minimizados, modificando a maneira como os dispositivos esto
colocados, ou seus tamanhos, cores, etc. J os tipos de erros profundos so mais
complicados de analisar e prevenir, porque neste caso o que levou ao erro foram
os

conhecimentos, objetivos e raciocnios. |Eles ocorrem por diagnsticos

equivocados que o operador realizou de determinada situao, e estes erros para


os ergonomistas so ento chamados de falha em vez de erro.
Para os ergonomistas as falhas humanas vo exigir um grau de ateno
extra em relao aos erros provocados por uma confuso, porque iro envolver o
lado cognitivo do ser humano, seus modelos de entendimento, suas lgicas , suas

23

interpretaes , que precisaro ser entendidas por ocasio da anlise de suas


causas.
Todavia, a nalise da gnese do acidente de Three Miles Island foi feita de maneira
particularmente notvel por Perrow(1982). Ele mostra que anlise do trabalho, e,de
um modo mais geral, a anlise da situao permitem pr em seu devido e limitado
lugar a falha dos operadores e mostrar a importncia dos erros de concepo e de
realizao, assim como do mau estado do sistema tcnico ligado aos meios
demasiado dbeis do sistema de manuteno.
O erro humano, escreve Perrow, freqentemente citado como a causa
mais importante do acidente. Esta tese deve ser examinada minuciosamente, pois
oculta mais coisas do que explica. WISNER (1994 : 62,63)

Segundo o autor supra citado o que imprescindvel para anlise da falha


humana seria uma prvia anlise do trabalho e da situao , porque estas podem
apresentar falhas de concepo, falhas do sistema e outras que na realidade
seriam as verdadeiras causas da falha .
A investigao das causas das falhas humanas pode indicar que a
implantao de uma nova tecnologia, assim como o corte de pessoal qualificado
em funo de um momento de dificuldade financeira ou de uma competio
globalizada tambm favorecem as condies para que ocorram falhas humanas .
Portanto as falhas humanas merecem ser analisadas com cuidado, pois elas
podem apontar falhas administrativas que podem provocar prejuzos ainda
maiores do que a falha de um operador em um determinado setor da empresa.
2.1.3.1 A tcnica de anlise do Tipo FMEA
Apesar de ter sido desenvolvida com um enfoque no projeto de novos
produtos e processos, a metodologia FMEA, pela sua grande utilidade, passou a
ser aplicada de diversas maneiras. Assim, ela atualmente utilizada para diminuir
as falhas de produtos e processos existentes e para diminuir a probabilidade de

24

falha em processos administrativos. Tem sido empregada tambm em aplicaes


especficas tais como anlises de fontes de risco em engenharia de segurana e
na indstria de alimentos.
Segundo SLACK (1997) a metodologia de Anlise do Tipo e Efeito de
Falha, conhecida como FMEA (do ingls Failure Mode and Effect Analysis), uma
ferramenta que busca, em princpio, evitar, por meio da analise das falhas
potenciais e propostas de aes de melhoria, que ocorram falhas no projeto do
produto ou do processo. Este o objetivo bsico desta tcnica, ou seja, detectar
falhas antes que se produza uma pea e/ou produto. Pode-se dizer que, com sua
utilizao, se est diminuindo as chances do produto ou processo falhar, ou seja,
estamos buscando aumentar sua confiabilidade. SLACK (1997: 629):
O objetivo da anlise do efeito e modo de falhas identificar as caractersticas do
produto ou servio que so crticas para vrios tipos de falhas. um meio de
identificar falhas antes que aconteam, atravs de um procedimento de lista de
verificao (check- list); que construda em torno de trs perguntas-chave.Para
cada causa possvel de falha:

Qual a probabilidade de a falha ocorrer?

Qual seria a conseqncia desta falha?

Com qual probabilidade essa falha detectada antes que afete o cliente?

Segundo BROCKA(1994) para aplicar a anlise FMEA em um determinado


produto/processo, portanto, forma-se um grupo de trabalho que ir definir a funo
ou caracterstica daquele produto/processo, ir relacionar todos os tipos de falhas
que possam ocorrer, descrever, para cada tipo de falha suas possveis causas e
efeitos, relacionar as medidas de deteco e preveno de falhas que esto
sendo, ou j foram tomadas, e, para cada causa de falha, atribuir ndices para
avaliar os riscos e, por meio destes riscos, discutir medidas de melhoria.

25

Para SLACK (1997) o formulrio FMEA um documento vivo, ou seja,


uma vez realizada uma anlise para um produto/processo qualquer, esta deve ser
revisada sempre que ocorrerem alteraes neste produto/processo especfico.
Alm disso, mesmo que no haja alteraes deve-se regularmente revisar a
anlise confrontando as falhas potenciais imaginadas pelo grupo com as que
realmente vem ocorrendo no dia-a-dia do processo e uso do produto, de forma a
permitir a incorporao de falhas no previstas, bem como a reavaliao, com
base em dados objetivos, das falhas j previstas pelo grupo.
A metodologia FMEA importante porque pode proporcionar para a empresa:

uma forma sistemtica de se catalogar informaes sobre as falhas dos


produtos/processos;

melhor conhecimento dos problemas nos produtos/processos;

aes de melhoria no projeto do produto/processo, baseado em dados e


devidamente monitoradas (melhoria contnua);

diminuio de custos por meio da preveno de ocorrncia de falhas;

o benefcio de incorporar dentro da organizao a atitude de preveno de


falhas, a atitude de cooperao e trabalho em equipe e a preocupao com
a satisfao dos clientes;

2.1.3.2 Tcnica da Anlise de Incidentes Crticos (TIC)


Outra tcnica utilizada anlise crtica de incidentes (TIC), que segundo
SLACK (1997) pode ser utilizada tanto para servios quanto para produtos. Os
clientes so solicitados a descreverem situaes ou incidentes que causaram
satisfao e insatisfao . De posse destas informaes a equipe ir analisar em
detalhes os fatores que ocasionaram satisfao e o descontentamento. Esta
tcnica amplamente utilizada pela rea de servios , na rea industrial ela pode
ser utilizada com cada cliente interno dentro do sistema produtivo.

26

2.1.3.3 Tcnica da rvore de Causas do Erro Humano.


A tcnica de anlise da rvore de causas do Erro Humano amplamente
utilizada

pelos

Tcnicos

em

Segurana

do

Trabalho

porque

segundo

FERRO(1996) ela possibilita uma anlise abrangente de uma ocorrncia


apontando possveis falhas acontecidas at na aplicao das medidas
prevencionistas, alm das causas diretas e indiretas do acidente.
Por esta razo que no Estudo de Caso da Agroindstria-Curtume que
foco deste trabalho optou-se pela utilizao desta tcnica que ser extendida
tambm para anlise de incidentes e problemas que envolvam falhas humanas,
alm dos acidentes que ocorram na produo.
tcnica bastante utilizada a rvore de causas para estudo do erro humano, que
possibilita deduzir quanto aos principais fatores causadores da falha humana aps a
ocorrncia de acidentes, perdas e quase-acidentes, e assim deduzir quanto a
medidas de melhoria da confiabilidade humana. COUTO ( 1995: 267):

Com esta tcnica possvel analisar se o que causou a falha humana do


tipo erro tem s um fator responsvel ou uma combinao deles . Este um
procedimento lgico que comea com uma falha ou uma falha em potencial e
trabalha para trs, com finalidade de identificar todas as possveis causas e,
portanto, as origens dessa falha. SLACK(1997:631)
Conforme COUTO(1995) h diversas rvores de causas disponveis,
algumas mais complexas, outras mais simples, e a organizao deve ter fidelidade
quela que proporcione respostas eficazes.Ele elaborou o modelo que contm a
forma grfica demonstrada na figura 3.

Figura 3 : A rvore de Causas do Erro Humano

Ato inadequado de um trabalhador

- H regras para a funo?


- E,m geral os trabalhadores conhecem as
regras?
- As regras so revistas periodicamente?
A informao escrita ( regra, planta, mapa)
corresponde realidade?
- Entendeu-se certo uma ordem transmitida?
A informao foi passada de forma
completa?

Para confirmao da causa, a resposta


pergunta de checagem deve ser sempre SIM.

No

No

Sim

ERRO HUMANO POR MOTIVAO INCORRETA

Sim
Checagem:
Quando sabendo-se observado, o
indivduo
desenvolve
a
tarefa
corretamente?
ERRO HUMANO POR CONDIO
ERGONMICA DESFAVORVEL

No

- A condio de trabalho contm situaes


de dificuldades para a maioria das pessoas?

ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDO


FSICO-MENTAL

Checagem:
Havia suspeita prvia de que o
indivduo
possivelmente
no
estivesse em condies adequadas?
(ou precipitada pelo ambiente)

No
- A pessoa tentou ganhar tempo?
- Baseou seu comportamento no exemplo
dos superiores? Ou na tolerncia da
superviso?
- A pessoa tentou fazer a coisa certa, em
benefcio da empresa, porm utilizando
caminhos que no deveria?
- A pessoa vem adotando prticas erradas
contrariando conhecimentos bsicos
do
curso profissionalizante? Ou contrariando
as prticas ou regras da empresa?
- A pessoa foi negligente? Ou imprudente?

ERRO HUMANO POR FALTA DE


CAPACIDADE

Checagem:
Algum melhor preparado teria tido a
atitude adequada?

Sim
- Houve algum fator que tenha contribudo
para tirar ou reduzir o grau de aptido fsica
ou mental para o trabalho? ( ex: stress,
tenso, doena., rudo alto, calor, vibrao,
alcoolismo).

ERRO HUMANO POR FALHA DE


INFORMAO

Checagem:
Algum sabia algo que o executante no
ficou sabendo?

Sim
- A pessoa tem a habilidade necessria para
a funo?

27

Sim

No

Checagem:
Se melhorar alguma coisa na rea ou
na condio de trabalho, a chance do
ato inadequado fica muito reduzida?
ERRO HUMANO POR DESLIZE

O trabalhador que cometeu a falha:


- Conhece bem a tarefa e os riscos?
- Normalmente toma cuidados para evitar os
riscos?
- Esqueceu-se de cumprir algum passo em
tarefa rotineira?

Sim

Checagem:
fcil para o prprio indivduo e para
o nvel gerencial explicar as razes
daquela falha?
FONTE: COUTO (1996:268,269)

27

Segundo COUTO(1995) a aplicao deve consistir de uma entrevista com a


chefia e o trabalhador que cometeu a falha humana; encontrando uma fonte muito
rica de material para comparar as diferenas; a deciso final sobre os mecanismos
do evento que resultaram em perda ser do responsvel pelo levantamento das
informaes, e dever ter a consistncia para passar pelo critrio de
intersubjetividade

ou seja, outro pesquisador ou estudioso poder chegar

concluso semelhante.
Mesmo que j encontre a resposta na fase inicial da rvore de causas (por
exemplo, erro humano por falta de informao ou falta de capacidade).Deve ser
percorrido, toda a rvore at o final, pois muito freqente a associao de dois
ou mais fatores.Para que se confirme que determinado evento efetivamente foi
devido quela causa, absolutamente necessrio que a resposta pergunta de
checagem seja SIM.
No caso do erro humano por motivao incorreta, a pergunta sobre o
comportamento da pessoa refere-se a ser observada por uma pessoa que
efetivamente signifique referencial de atitude correta; em outras palavras, um
supervisor inconseqente ou que esteja induzindo o trabalhador a cometer o erro
ou que tambm esteja com a motivao incorreta no pode significar referncia
para esta avaliao.
No caso do erro humano por deslize, quando se afastou toda outra causa;
para se caracterizar erro humano por deslize, a resposta dever ser SIM a todas
as perguntas do respectivo quadro da rvore de causas.
A identificao detalhada das causas destas Falhas humanas se torna uma
grande necessidade, pois as aes preventivas podem ser completamente
diferentes. Falhas humanas sero superadas medida que suas causas forem
detectadas e que medidas preventivas possam ser tomadas pelas organizaes.

28

Sobre as medidas preventivas adequadas a cada causa detectada pela rvore


das dos Erros Humanos ser abordada no prximo item.

2.1.3.4 Preveno
Ignorando os impactos negativos das falhas humanas em seus resultados a
maioria das organizaes toma medidas corretivas paliativas, quando medidas
preventivas seriam muito mais eficazes para minimizarem as falhas.
Segundo a tcnica da rvore das causas dos erros humanos na figura 4
so relacionadas sugestes de preveno em relao a cada uma das causas
apresentadas na tcnica.
Segundo SLACK (1997) o conceito de preveno de falhas surgiu com a
introduo dos mtodos japoneses de aperfeioamento da produo. Chamados
de Poka-yoke (de Yokeru (prevenir) e Poka (erros de desateno), sua idia est
baseada no princpio de que as falhas humanas so inevitveis at certo grau. O
que importante prevenir para que no se tornem defeitos.Poka-yokes so
dispositivos

ou

sistemas

simples

(preferencialmente

baratos)

que

so

incorporados em um processo para prevenir erros de falta de ateno dos


operadores, que provocam defeitos. SLACK( 1997: 634)

29

Figura 4: Causa e preveno


Causas
Preveno
Erro por falha de informao

Melhoria da comunicao dentro da empresa como


envolvimento ativo dos operadores, engenheiros e
tcnicos, mantendo o grau de informao de todos os
nveis sobre o processo; etc.

Erro por falta de capacidade

Instrumentos de qualificao profissional tais como:


- Treinamentos;
- estgios prticos com equipamentos novos;
- substituio por pessoal j dotado
qualificao profissional necessria; etc.

Erro humano por falta de


aptido fsico-mental

Erro humano por motivao


incorreta

Instrumentos administrativos tais como:


- seleo no verificando s a qualificao tcnica
da pessoa para o cargo mas tambm sua
adequao psicolgica;
- acompanhamento
mdico
e
psicolgico
peridico;
- instrumento que o trabalhador sinalize para a
superviso sobre a sua condio fsicopsicolgica diariamente;
- remanejamento de pessoal;
- medidas para reduzir calor, melhorar a
iluminao,reduzir o rudo e eliminar a vibrao
no ambiente de trabalho; etc.
-

Erro humano por condio


ergonmica desfavorvel

Erro humano por deslize

da

valorizao do profissional;
superviso
mais
branda
delegando
responsabilidades;
busca pela produtividade no esquecendo
condies ambientais e a dos equipamentos;
orientao para um comando claro erradicando
duplo comando; etc.

Anlise nas condies dos:


-

alarmes;
painis e comandos;
botes de emergncia;
controle de carga tensional sobre o trabalhador;
novos projetos;
mecanismos de auxilio a deciso; etc.

Bloquear aes erradas com:


- painis, controles e vlvulas na ordem correta,
segundo a ordenao fsica do sistema;
- implantao de poka-yokes;
- colocao de painis em locais onde haja pouca
possibilidade de distrao; etc.

30

Encontram-se hoje em dia estes dispositivos Poka yoke ainda segundo


SLACK (1997) nos variados setores da economia,como em gabaritos instalados
em mquinas atravs dos quais uma pea deve passar para ser carregada ou
tirada da mquina (tamanho incorreto param o processo), a concha de batatas
fritas da rede de lanchonetes Fast Food MacDonalds, que recolhe a quantidade
certa de batatas fritas, na orientao correta para serem introduzidas no pacote ou
ainda bandejas utilizadas em hospitais, com entalhes de forma adequada a cada
item necessrio para a cirurgia , sendo assim possvel verificar se nenhum
material foi esquecido no paciente.

JOHNSON (1999:518) expe por que as pesquisas tem tido apenas um


impacto nfimo na preveno das falhas humanas.
a) o erro humano inevitvel . Com esta viso os usurios oportunamente
recusaro qualquer salvaguarda e medidas de proteo individual e ambiental.
b) O erro humano no pode ser previsto. difcil

antecipar as muitas

maneiras pelas quais a desateno e a fadiga ameaam a segurana, mas


possvel predizer e remover muitas das condies locais que criam a oportunidade
para que a desateno e a fadiga levem a conseqncias desastrosas.
c) a preveno do erro humano muito cara. Com esta viso as foras do
mercado impedem as companhias de empregar as tcnicas de anlise e preveno
que reduzem a contribuio humana aos maiores acidentes.

O sucesso da gesto moderna em integrar completamente a confiabilidade


na produo requer o reconhecimento de que as funes de confiabilidade e
produo se interconectem e que a aceitao de prevenir uma ferramenta mais
poderosa e menos cara do que corrigir.

31

2.2 Cultura Organizacional


Toda empresa tem caractersticas prprias de agir perante seus clientes
externos e internos, concorrentes, fornecedores, comunidade e governo e estas
aes so orientadas por sua cultura. A forma como a organizao trata das
falhas humanas em sua rotina vai definir a posio do funcionrio perante o fato
de assumir ou ocultar que falhou. Esta cultura tambm posiciona uma organizao
em pr ativa ou ps ativa em relao a falha humana.
O ser humano tem naturalmente o medo de admitir uma falha, por no
querer ser culpado e punido. Nas organizaes a atitude de quem assume sua
falha deve ser valorizada porque este funcionrio estar colaborando para o seu
progresso profissional e o da organizao.
As pessoas tm medo de apontar problemas por temerem dar incio a uma
discusso ou, pior, ser culpadas pelo problema.(...) Tm medo de admitir que
cometeram um erro e , com isso, o erro nunca corrigido. No entender de quase
todos os empregados, a preservao do status quo o nico caminho seguro.
WALTON ( 1989: 77)

Alm ento de no penalizar o funcionrio pela falha conveniente que se


estimule a cooperao dos operadores na resoluo de problemas decorrentes
das falhas humanas e na busca de aes preventivas.
Para DEJOURS (1997:93) Em outras palavras, a cooperao permite
desempenhos superiores e suplementares em relao soma dos desempenhos
individuais. Permite, em especial, que se assumam erros e falhas humanas
singulares.

32

Para analisar a falha humana dentro das organizaes

necessrio

entender sua cultura e planejar mudanas que posicionem a organizao na


situao pr ativa, prevenindo-se a respeito das falhas humanas .
2.2.1 Definies.
Na Antropologia, segundo BERNARDES (1995) utilizado o termo cultura
para diferenciar no indivduos mas sim sociedades, assim exemplificadas pelas
diferenas apresentadas nas tribos de indgenas encontradas no Brasil na poca
do descobrimento em relao aos conquistadores portugueses.
FERRARI apud BERNARDES ( 1995: 23) define cultura como: conjunto de
ferramentas, utenslios, lngua, hbitos, normas, crenas, valores, rituais, objetos
para vrios fins, sentimentos, atitudes etc. que todos os povos possuem.
O termo cultura tambm foi emprestado pela Sociologia pois seu foco de
estudo so os agrupamentos sociais. Para FERREIRA (1993:49) cultura o
comportamento, o complexo de padres de comportamento, de crenas, das
instituies e outros valores espirituais e materiais transmitidos coletivamente e
caractersticos de uma sociedade.
A cultura regional composta por um cdigo de valores que deve ser
seguido por todos seus membros para poderem viver em harmonia.
a cultura deve ser considerada como um conjunto de mecanismos de controle
simblico, planos, regras, instrues para governar o comportamento de um
indivduo em um determinado contexto social. Em outras palavras, a cultura pode ser
considerada como um conjunto de significados partilhados por indivduos de um
mesmo grupo social. GEERTZ apud ALVES ( 1997: 207)

33

Dentro dos agrupamentos sociais existem tambm diferenas entre alguns


grupos de indivduos que interpretam de maneira bem distinta determinados
acontecimentos, ou mesmo a maneira como encaram o trabalho em suas vidas.
Subcultura a parte da cultura total de uma sociedade que caracteriza um de
seus segmentos. KRECH apud BERNARDES (1995: 23)
Dentro do Brasil encontram-se vrias subculturas pertencentes cultura
nacional,

que

herdou

de

seus

conquistadores

portugueses

muitas

caractersticas culturais.
2.3.2 As organizaes como grupos sociais e sua cultura.
A empresa uma organizao social e como tal possui sua cultura.
Organizao como uma unidade ou entidade social, na qual as pessoas interagem
entre si para alcanar objetivos especficos. Neste sentido, a palavra organizao
denota qualquer empreendimento humano moldado intencionalmente para atingir
determinados objetivos. As empresas constituem um exemplo de organizao
social. CHIAVENATO ( 1993:107)

Nas empresas encontramos pessoas interagindo para transformarem


matrias-primas, informaes, conhecimento em bens e servios por meio de seus
trabalhos organizados dentro de normas e procedimentos.
Nas empresas tambm h sistemas de crenas e valores caractersticos e
peculiares e cada uma, regidos por uma estrutura de poder e normas estabelecidas
pelos componentes do grupo, como tambm valorizada por eles. LAS CASAS
(1999: 97)

A cultura organizacional est presente em todos os momentos das


empresas e assim como nas sociedades, ela difere de uma empresa para outra

34

podendo apresentar

algumas semelhanas, mas cada empresa possui a sua

prpria como uma impresso digital.


Segundo KANAANE (1994) a cultura organizacional composta de trs
dimenses: material sistema produtivo; psicossocial sistema de comunicao e
interao dos envolvidos e ideolgica sistema de valores vigentes na
organizao. As anlises das relaes interpessoais, em dado contexto
organizacional,identificam as sinalizaes para a caracterizao da cultura
existente, uma vez que tais interaes retratam o grau de formalidade e de
informalidade presentes nos respectivos ambientes organizacionais, denotando a
maior ou a menor flexibilidade das relaes entre seus membros, e em que nvel
os mesmos respondem e participam das condies vigentes.
Neste agrupamento social surgem valores, normas ,crenas e hbitos que
so transferidos das subculturas dos proprietrios, executivos, acionistas e
internalizadas por todos que trabalham nesta empresa. Esta cultura deve ser
tambm transmitida aos novos membros que ingressam na empresa realizando
assim um processo de socializao5.
cultura organizacional o conjunto de concepes, normas e valores submersos
vida de uma organizao e que devem ser comunicados a seus membros atravs de
formas simblicas tangveis. LAS CASAS (1999: 97)

No processo de socializao a organizao moldar o indivduo as suas


necessidades esclarecendo que sua conduta interna deve seguir aos valores,
crenas, normas e preceitos por ela prezada.

Socializao organizacional procura estabelecer junto ao novo participante as bases e premissas


atravs das quais ela pretende funcionar e como o novo participante poder colaborar neste
aspecto.

35

Alguns funcionrios tm no bojo de sua cultura que todo empregador existe


para explor-lo e ele no pode se deixar explorar gerando o sentimento do
ganha/perde. Em contrapartida a cultura de algumas organizaes baseada na
certeza

que os funcionrios so preguiosos por natureza e necessitam ser

severamente supervisionados.
A idia de que a maioria dos empregadores so vampiros inescrupulosos que
deliberadamente sugam o sangue da fora de trabalho , sem dvida, um exagero,
assim como tambm o a idia de que a maioria dos trabalhadores preguiosa e
desonesta. Embora haja muitos casos extremos a verdade reside em algum ponto
entre esses extremos, um lugar consistente com a idia geral de que em muitas
situaes a eficincia vem em primeiro e a segurana em segundo. MORGAN
(1996:301)

Se a empresa e os funcionrios se despirem destes preconceitos


enrraigados em sua cultura, pode-se estabelecer um clima de confiana e
cooperao, buscando ao mesmo tempo a eficincia e o bem estar de todos.
2.3.3. A cultura organizacional e a relao com a falha humana.
Por mais que os tempos tenham mudado para as empresas, o que se
percebe que faz parte de suas culturas de forma declarada ou disfarada que no
h nada mais tipicamente humano que o erro e este merece castigo.
As pessoas tm medo de apontar problemas por temerem dar incio a uma
discusso ou, pior ainda, ser culpadas pelo problema. Alm disso, to raro tomarse alguma providncia para resolver os problemas que no h estmulo para explos. E muito freqente no existir mecanismo algum para soluo de problemas.
Dar novas idias muito arriscado. As pessoas tem medo de perder seus aumentos
ou promoes ou o que pior ainda, seu emprego. Temem trabalhos punitivos ou
outras formas de discriminao e constrangimento. . WALTON ( 1989: 77)

36

Aquelas empresas que se preocupam em permanecer no mercado adotam


a cultura da qualidade porque ela se tornou um pr requisito exigido pelos
consumidores.LAS CASAS (1999:98) o total de aprendizagem sobre a qualidade
e valores relacionados qualidade exigido pelo mercado na medida em que a
organizao progride em sua capacidade de lidar com o ambiente externo e em
administrar internamente.
As empresas precisam alterar muitos pontos de sua cultura e um deles a
responsabilidade assumida por cada um de seus funcionrios em suas rotinas
trabalhistas. Assumir uma falha, analisar sua causa e perseguir a preveno, faz
parte da filosofia da qualidade seguida primeiramente pelos japoneses.
Todo defeito importante: Os defeitos devem ser perseguidos por todos, o ano
inteiro. importante localizar e corrigir os mais ligeiros enganos e erros.(...) As
causas de problemas de qualidade devem ser identificadas. Depois, podem ser
implementadas as atividades para evitar futuros problemas.(...) Nenhum elo/pessoa,
no processo do trabalho, deve sofrer devido a erros cometidos por outras pessoas.
Cada um se compromete a agir como fornecedor de produtos de qualidade a seus
clientes internos. MLLER ( 1997:177)

E importante deixar claro para os funcionrios que a empresa s ter a


ganhar com este tipo de atitude pois estaro colaborando para que a empresa
oferte produtos e servios com qualidade no correndo o risco assim de encerrar
suas atividades por no corresponder s expectativas dos consumidores.
Os comunicadores responsveis pela alterao devero convencer os
membros de uma organizao de que fazer diferente o que eles fazem trar
benefcios para eles. As tcnicas de venda so aplicadas neste momento. LAS
CASAS ( 1999: 102)
Ganha vantagem competitiva a empresa e o funcionrio que reconhece a
falha, repara-a se possvel e aprende com ela rapidamente.. No h dvidas que

37

as falhas causam prejuzos e embarao, salvo em casos de sabotagem, ningum


falha porque quer ento o melhor a fazer abolir a punio do arsenal de
ferramentas gerenciais e estimular a preveno .
2.4 Teoria dos Sistemas.

Bertalanffy em 1937 lanou as bases da Teoria Geral dos Sistemas aps


ter percebido que certos princpios e concluses vlidos na biologia tambm o
seriam em outros ramos da cincia.
Bertalanffy defendia a idia de que no somente os aspectos gerais das diferentes
cincias so iguais, como as prprias leis especficas de cada uma delas podem ser
utilizadas de forma sinrgica pelas outras. A partir dessa tese Bertalanffy
desenvolveu a Teoria Geral dos Sistemas(...)FERREIRA, REIS, PEREIRA ( 1997:
58)

Seguindo os pressupostos da Teoria Geral de Sistemas de Bertalanffy ,


sistema uma srie de elementos interdependentes em constante interao, com
vistas consecuo de um ou mais objetivos. CARVALHO,NASCIMENTO(
1997:3)
2.4.1 Sistema Homem-mquina
No ambiente de trabalho o funcionrio para agir necessita de informaes
da mquina ou equipamento, estas informaes so captadas pelos rgos
sensoriais, como a viso, audio, tato e senso cinestsico 6, e so processadas
pelo sistema nervoso central7, gerando uma deciso. Esta deciso poder gerar

6
7

Senso cinestsico so os movimentos das juntas do corpo.


Sistema nervoso central constitudo pelo crebro e a medula espinhal

38

uma ao correta ou incorreta caracterizando a falha, relacionando assim a


relao entre Teoria dos Sistemas, Sistema homem-mquina e a falha humana.

Este processo relacionado acima gera um Sistema, com entrada,


transformaes, sada e retroao de informao.
Na linguagem da ergonomia, sistema homem-mquina o conjunto representado
pelo binmio homem e mquina no desempenho de atividades interativas em um
determinado meio ambiente, onde so respeitadas as afinidades naturais de cada
um dos elementos do sistema. BARROS ( 1996:31)

Segundo IIDA (2000) o homem, para agir, necessita de informaes que


sero fornecidas pela mquina, alm do estado (situao) do trabalho, ambiente e
de instrues de trabalho. As informaes recebidas pela viso, audio, tato
dentre outros foram processadas e geraram movimentos musculares, agem sobre
a mquina por meios de dispositivos de controle. Como demonstra a figura 5, a
mquina transmite informaes atravs de alguns de seus componentes ,o
homem recebe estas informaes e as processa junto as instrues que tem
conhecimento , tomando uma deciso sobre a ao indicada.

39

Figura 5: Esquema das interaes entre os elementos de um sistema


homem-mquina
Estado do Trabalho

MQUINA

Dispositivos
De
Informao
Campo
De
trabalho

ambiente

HOMEM

Informaes

Receptores
Sensoriais

Sada

Instrues
Sistema
Nervoso
Central

Mecanismos
Internos

decises
Movimentos
musculares
Dispositivos
De
Controles

Aes
Sistema

Fronteira
do
Sistema

Fonte: IIDA(2000:18)
O homem pode falhar na interpretao destas informaes e ou tambm
nas decises a respeito das aes indicadas gerando as falhas humanas neste
sistema homem-mquina.

2.4.2 A ergonomia e o sistema homem-mquina


O termo americano Engenharia de Fatores Humanos aparece para designar
o estudo e a realizao das mquinas, dos postos de trabalho e mesmo dos
ambientes que possam corresponder s capacidades e limites do homem. A
finalidade da Ergonomia neste paradigma , portanto, de conceber equipamentos,

40

ritmos e ambientes de trabalho que possam facilitar ao processo de informao,


de deciso e de execuo para obter um rendimento mximo do conjunto do
sistema homem-mquina, sem prejudicar o primeiro.
Segundo VIDAL (1994) o modelo de sistema homem-mquina se aplica a
um reduzido nmero de situaes de trabalho onde o campo da atividade humana
se resume a um conjunto de aes sobre as interfaces de um processo produtivo;
no entanto no se presta para descrever atividades onde o objeto de trabalho
parte essencial no desenvolver da atividade
Ao se referir ao sistema homem-mquina TIFFIN e MCCORMICK, VIDAL
(1994), propem um tratamento sistmico para a Ergonomia onde todos podem
se enxergar: a ergonomia seria a cincia de sistemas homens- mquinas. A idia
era de considerar tanto o ser humano quanto as mquinas industriais domnios de
disciplinas distintas da ergonomia: as cincias do homem individual e a
engenharia de mquinas.
O estudo dissociado dos aspectos fsicos e cognitivos no suficiente, eles
devem ser estudados dentro de um contexto mais amplo. A melhoria da
segurana e sade no trabalho nas organizaes difcil de ser alcanada porque
a maioria das organizaes tm ainda uma viso muito limitada da inter-relao
dos problemas organizacionais. Os resultados organizacionais (segurana,
produtividade, lucros) no so vistos como parte de um processo contnuo e sim,
como efeito da interao de fatores mltiplos. Segundo NAGAMACHI & IMADA,
(1992) acidentes e leses, por exemplo, so ainda sempre relacionados causas
simples, como o erro humano.
As contribuies da ergonomia melhoria das condies de trabalho tm
ocorrido no nvel fsico, atravs do reprojeto de ferramentas, de modificaes do
layout do local de trabalho, das melhorias do ambiente fsico (iluminao, vibrao
e rudo) e dos aspectos antropomtricos e biomecnicos da atividade. Para Kogi,

41

estes tm sido, sem dvida, o maior impacto causado pela ergonomia,


principalmente nos pases de terceiro mundo.
A nvel cognitivo a contribuio da ergonomia tem sido na busca pela
qualidade de vida do funcionrio , estudando o STRESS, ambiente organizacional
e outras relaes na rotina trabalhista que possam melhorar a satisfao no
trabalho.

2.4.2.1 Definies de ergonomia


A Ergonomia para Prof Jacinta Renner, diretora da Qualidadevida
Consultoria em Sade Preventiva Ltda, tem como objetivo principal reduzir
doenas ocupacionais, cansao do trabalhador, acidentes do trabalho, ausncias
no trabalho alm da possibilidade de erros dentro dos sistemas produtivos, vindo
por este motivo ter relacionamento com o tema falhas humanas involuntrias;
tema deste trabalho. Esta cincia visa auxiliar a reduo dos custos operacionais,
o aumento do conforto do trabalhador, a produtividade e a rentabilidade.
Para MIRANDA(1980) o termo ergonomia definido em 1960 pela a OIT Organizao Internacional do Trabalho como sendo a " aplicao das cincias
biolgicas conjuntamente com as cincias da engenharia para lograr o timo
ajustamento do homem ao seu trabalho, e assegurar, simultaneamente, eficincia
e bem-estar"
Para LAVILLE ( 1977), a ergonomia definida como sendo : " o conjunto de
conhecimentos a respeito do desempenho do homem em atividade, a fim de
aplic-los concepo das tarefas, dos instrumentos, das mquinas e dos
sistemas de produo".

42

Quando equipamentos, mquinas ou mesmo um produto estiver na fase do


projeto dada nfase misso destas que se destina a desenvolver certas
funes e habilidades que complementem aquelas do ser humano.
WISNER (1987), assim se coloca : a ergonomia constitui o conjunto de
conhecimentos cientficos relativos ao homem e necessrios para a concepo de
ferramentas, mquinas e dispositivos que possam ser utilizados com o mximo de
conforto, segurana e eficcia.
A ergonomia muito tem auxiliado na adaptao dos equipamentos s
limitaes e a um maior conforto do trabalhador buscando seu bem estar. Quanto
mais ajustado o equipamento estiver ao trabalhador, menos prejuzo este poder
trazer, tanto organizao quanto ao prprio trabalhador.
VIDAL( 1994), define ergonomia como: " a disciplina que se preocupa
com a reestruturao do trabalho, buscando conciliar a atividade produtiva ditame da subsistncia - vida - ditame da sobrevivncia. Neste sentido ela uma
das disciplinas que estuda as pessoas no trabalho e um referencial para uma das
dimenses da Engenharia, a Engenharia do Trabalho".
As mquinas tais como guindastes, escavadeiras mecnicas ou caminhesancinhos liberam o homem do trabalho fsico e do emprego de ferramentas
manuais. Em compensao apresentam problemas de outro tipo, capacidade do
homem controlar os prprios movimentos que deve ser transferida para os
movimentos das peas das mquinas, que so as rodas, os botes, as chaves, as
alavancas ou manivelas. Isto resolvido pela ergonomia na fase do projeto de
novos equipamentos que analisa vrios aspectos inerentes funcionalidade e
confiabilidade.

43

A ergonomia auxilia a tecnologia da interface homem-mquina que incluem


os comandos e controles, displays, arranjos do espao de trabalho e o ambiente
fsico do trabalho.
... a ergonomia uma ferramenta que pode estabelecer parmetros que permitam a
adaptao das condies de trabalho s caractersticas psicofisiolgicas dos trabalhadores, de
modo a proporcionar um mximo conforto, segurana e desempenho eficiente. BARROS
(1996::27)

Como se pode perceber, a Ergonomia uma cincia multidisciplinar


baseada

em teorias e princpios da Antropometria, Fisiologia, Psicologia e

Engenharia, tendo como principal objetivo a adaptao das condies de trabalho


s caractersticas fsicas e psicolgicas do homem, ou seja, o estudo da
adaptao do trabalho ao homem. Este estudo, como visto, envolve no somente
o ambiente fsico, mas tambm os aspectos organizacionais de como este
trabalho programado e controlado para produzir os resultados desejados.
Como a reduo das falhas humanas voluntrias dentro dos sistemas
produtivos um dos resultados desejados pelas empresas, pelos prejuzos j
mencionados que elas podem ocasionar, a ergonomia se torna uma excelente
ferramenta para auxiliar as empresas na otimizao do processo produtivo. Isto se
torna evidente no texto de MONTMOLLIN ( 1990 : 118,119) Os trabalhadores
cometem erros e o ergnomo deve analisa-los, a fim de os eliminar na medida do
possvel, atuando sobre <mquina> e paralelamente sobre a atividade, atravs de
instrues e de informaes mais bem adaptadas.
2.4.2.2 A evoluo da ergonomia
O termo Ergonomia empregado no mundo todo, exceto nos Estados
Unidos e Canad onde denominada por Human Factors ( fatores humanos).

44

Na II Guerra Mundial, acentuaram-se as incompatibilidades entre o humano


e o tecnolgico, j que os equipamentos militares exigiam dos operadores
decises rpidas e execuo de atividades novas em condies crticas, que
implicavam em quantidade de informaes, novidades, complexidades e riscos de
decises que envolviam possibilidade de erros fatais.
Como o objetivo da ergonomia a melhoria da eficincia, segurana e bemestar do operador, ela muito colaborou na II Guerra Mundial na busca da
preveno para que erros fatais no acontecessem e hoje em dia em decorrncia
de sua evoluo

ela auxilia para prevenir

as falhas humanas nos sistemas

produtivos, razo pela qual foi abordada neste trabalho.


Segundo MORAES e SOARES (1989) a origem do termo Ergonomia
remonta ao ano 1857 quando o polons W. Jastrzebowski deu como ttulo para
uma de suas obras "Esboo da Ergonomia ou Cincia do Trabalho, baseado nas
verdadeiras avaliaes das cincias da natureza", adotando o conceito da
ergonomia como a cincia de utilizao das foras e das capacidades humanas
A oficializao do termo para GRANDJEAN (1998) no entanto, atribui-se na
denominao da nova disciplina Ergonomics (ergo: trabalho; nomics: normas,
regras), Murrel, engenheiro ingls. A oficializao do termo data de 1949,
quando da criao da primeira sociedade de ergonomia, a Ergonomic Research
Society, na Inglaterra. Enquanto que, nos Estados Unidos utilizaram-se as
denominaes Human Factors ou Human Engineeing.
NAGAMACHI & IMADA (1992) relatam que a partir dos anos 60, com as
mudanas de nfase dos aspectos fsicos e perceptuais do trabalho para a sua
natureza cognitiva. A forte presena dos sistemas computacionais no meio de
trabalho torna importante conhecer como as pessoas usam e processam as
informaes e aceleram as pesquisas relacionadas aspectos cognitivos. Neste
novo ambiente os problemas de trabalho ocorrem como resultado da interao
entre pessoas e sistemas tcnicos, tanto no nvel fsico como no nvel cognitivo.

45

Essa interao ocorre dentro de um contexto: a organizao. Este contexto pode


ampliar, limitar ou anular as intervenes dos fatores humanos com mudanas nas
condies de trabalho.
Segundo GRANDJEAN (1998) atualmente, j existem inmeras pesquisas
analisando fatores fsicos, como aspectos antropomtricos, posturas, arranjos de
espaos de trabalho, ambiente de trabalho, consumo energtico durante o
desenvolvimento de atividades. Mas as contribuies da ergonomia j se
estendem ao campo cognitivo: aprendizado, processamento de informao,
motivao e percepo, que podem auxiliar na preveno de falhas humanas nos
sistemas produtivos das empresas onde os trabalhos vm se caracterizando com
caractersticas mais cognitivas do que braais.

2.5 Qualidade
A qualidade um requisito no cenrio onde os mercados esto mudando
rapidamente e apresentam um grau de incerteza bem mais alto que no passado.
No incio a qualidade era muito relacionada com o lado tcnico de controles
estatsticos da produo, sem se dar conta da importncia da necessidade do
mercado.
A maioria dos autores, que hoje so chamados de gurus da qualidade (Juran, Deming,
Feigenbaum e Ishikawa) (...)representaram um marco na mudana do conceito da
qualidade, aproximando-a mais a satisfao do consumidor e distanciando-se da viso
de perfeio tcnica predominante anteriormente. TOLEDO ( 1997: 440)

Segundo PALADINI (2000) a qualidade uma conformidade com os


requisitos do consumidor. Isto quer dizer: primeiramente identifica-se o requisito
almejado pelos consumidores em seus produtos e servios para posteriormente
padronizar e controlar processos (conformidade com as especificaes). As
buscas pelas duas conformidades na cultura da qualidade so igualmente

46

importantes; a primeira se baseia no ambiente externo e a segunda no ambiente


interno da organizao.
Nesse contexto, o enfoque mais usual para a definio da qualidade envolve a idia
de centrar a qualidade no consumidor. Este direcionamento abrange mltiplos itens:
afinal para o consumidor importante o preo do produto, suas caractersticas
especficas, seu processo de fabricao e at mesmo aspectos gerais que o
envolvem, como sua marca. PALADINI (2000: 26)

Esta qualidade focada no consumidor e suas necessidades e aspiraes


colocou a qualidade em um patamar estratgico fazendo parte do planejamento
estratgico de muitas empresas.
A empresa que administrada na filosofia do Controle da Qualidade
segundo FALCONI (1998), necessita definir padres (novo produto e novo
processo) para atingir metas de qualidade, custo, entrega, moral e segurana
buscando a conformidade de requisitos e depois a conformidade com as
especificaes. No segundo momento ela cumpre padres estabelecidos para o
produto e o processo, verificando os resultados e atuando no processo para
corrigir os desvios (falhas ou anomalias) buscando somente a conformidade de
especificaes. A qualidade um processo de planejamento e acompanhamento
do processo e resultados a fim de melhor-los sempre que possvel.
Para PALADINI (2000) realizada dentro da organizao a busca por
eliminao dos desperdcios. A eliminao dos desperdcios ser conseguida com
a busca pela preveno eliminando as causas dos problemas. Tambm se faz
necessrio o emprego de programas de reduo dos erros da mo de obra
evidenciando que a perdas na produo podem ser ocasionadas por falhas
humanas.

47

Uma falha no sistema gera perda da qualidade e pode tambm gerar a perda
de produtividade, as falhas humanas podem ocasionar defeitos ou situaes que
favorecem seu aparecimento; por isso deve-se estudar as suas causas. Depois
de avaliadas podem ser classificadas em relao s causas e aos efeitos para que
a empresa possa tomar as medidas necessrias para sua eliminao.
2.6 Treinamento
Certos tipos de treinamentos podem contribuir para minimizar as falhas
humanas no sistema produtivo das empresas, ficando aqui evidenciada a
importncia desta ferramenta e para tanto o motivo que levou este tema ser
relacionado neste trabalho.
Para PALADINI (2000) e FALCONI (1998) as mudanas sero alcanadas com
maior rapidez e mais eficcia atravs de palestras e treinamentos especficos
para a criao de uma conscincia da filosofia da cultura da qualidade e de
padres e processos que devem ser seguidos. Estes treinamentos devem ser em
todos os nveis na empresa e devem, acontecer continuadamente para que haja
um desenvolvimento do ser humano.
Os treinamentos so de particular importncia, pois, atravs destes, os
recursos humanos da empresa passam a acompanhar evolues tecnolgicas e
desenvolver habilidades8. Com isso, os funcionrios passam a ter um maior
potencial de gerao de resultados, contribuindo para o sucesso dos
empreendimentos da organizao.
MCGEEHEE

&

THAYER

apud

CARVALHO

(1988)

caracterizam

treinamento como um somatrio de atividades que vo desde a aquisio de


habilidade motriz at o desenvolvimento de um conhecimento tcnico complexo,

Habilidade: capacidade para algo


Competncia : jurisdio, alada , capacidade, aptido.

48

assimilao de novas atitudes administrativas e evoluo de comportamento


face a problemas sociais complexos.
Boog (1980:104) adverte que bastante comum encontrarmos quem utilize
a expresso treinamento como sinnimo de desenvolvimento e vice-versa,
quando no tambm usada a palavra educao . Com o fim de conceituar
esses termos, o referido autor utiliza referncias de Laird, Burr, de Pontual e Boog
e de Flippo. Tais definies, bem como os objetivos, o enfoque, a
responsabilidade, os resultados esperados e o tempo para se obter tais resultados
encontram-se formatados na tabela 2.
O termo treinamento, bem como programas de treinamento, ser utilizado
para designar o conjunto de atividades que englobem os processos de educao,
desenvolvimento e treinamento, conforme descritos no quadro acima. Justificativa
para tal que, o processo aqui denominado de treinamento, deve ser capaz de
tornar uma pessoa apta a entender e colaborar na busca de se atingir os objetivos
gerais de uma organizao, levando ainda em conta seus interesses particulares e
da sociedade onde se encontra inserido.
Para que os funcionrios passem a ser importantes colaboradores na busca
da qualidade dos produtos e servios fornecidos pela empresa, preciso que
estes aprendam mais que operar instrumentos de medio ou preencher grficos
de controle; necessrio que compreendam a importncia dessas inovaes para
a empresa e preciso uma mudana de valores e de comportamento.

49

Tabela 2:Educao, treinamento e desenvolvimento

DEFINIO

OBJETIVO

ENFOQUE

RESPONSABILIDADES

RESULTADO ESPERADO

TEMPO

EDUCAO

DESENVOLVIMENTO

TREINAMENTO

Processo atravs do qual a srie


potencial de capacidade do
homem

estimulada
e
aumentada

Processo
de
crescimento
integral
do
homem,
a
expanso de sua habilidade de
utilizar totalmente as suas
capacidades e aplicar seu
conhecimento e experincia
para a soluo ou resoluo
de
novas
e
diferentes
situaes

Processo de efetuar mudanas


no comportamento do homem,
aplicado na aquisio de
habilidades relacionadas sua
tarefa

Fornecer
conhecimentos,
habilidades e valores necessrios
para viver com sucesso, mais a
habilidade de manejar com
eficcia novos dados e situaes
mutveis

Suprir
habilidades,
conhecimentos
e atitudes
especficas
para
o
desempenho
de
tarefas
futuras, num processo de
crescimento contnuo

Suprir
habilidades,
conhecimentos
e
atitudes
especficas, necessrias para
desempenhar
tarefas
especficas, dentro de padres
de produtividade estabelecidos

Homem prev a aplicao Necessidade e potencial do


futura da aprendizagem atual
indivduo + tarefa e cargo
futuro preventivo. um meio
de se evitar que aparea um
problema de produo

Necessidade da tarefa/cargo
atual - um meio de se
resolver um problema de
produo

Sistemas escolar pblico e Empresa atravs de todos os Empresa atravs de todos os


privado
nveis de chefia, assessorados nveis de chefia, assessorados
pelo orgo de treinamento
pelo orgo de treinamento

Homens
que
continuamente Homens
preparados
para
adquirem
e
eficazmente ocupar os cargos-chave dentro
processam novas informaes
da organizao, na qualidade,
quantidade e poca necessria

Longo prazo

Mdio/longo prazo

Homens que desempenham


tarefas especficas, atendendo
aos padres de produtividade,
de maneira a realizar metas
pr-estabelecidas

Curto prazo

Fonte: BOOG, Gustavo G.(1980:67)

Segundo CHIAVENATO (1999: 82), o treinamento um processo cclico


composto de quatro etapas; sendo estas:

Levantamento das necessidades de treinamento;

Programao do treinamento;

Implementao e execuo dos programas de treinamento;

50

Avaliao dos resultados do treinamento.

Dentre estas, interessa para fins do presente trabalho a etapa de


Levantamento das Necessidades de Treinamento (LNT). Apesar de todas as
etapas serem particularmente importantes, deve ser observado que se as
necessidades forem identificadas de forma errada ou distorcida, todos os esforos,
e as demais etapas, sero direcionados para um objetivo que no reflete as reais
necessidades da instituio, acarretando um desperdcio de recursos.
importante durante a pesquisa de LNT, que sejam identificadas a
carncia, tanto em termos de competncias tcnicas, como em termos de
formao pessoal dos funcionrios, evitando que estes sejam treinados apenas
para a execuo de suas tarefas rotineiras.
Quando se realiza um levantamento das necessidades de treinamento,
deve-se ter em mente que o principal objetivo no apenas solucionar problemas
existentes e sim, evitar problemas futuros. Para isso, importante que a atividade
de LNT seja uma atividade contnua dentro da organizao e que, para se obter
bons resultados, deve-se fazer um esforo global que compreenda toda a
organizao.
Como j foi mencionado o fim do LNT evitar problemas futuros
culminando desta maneira com o principal motivo de se efetivar uma analise de
um erro humano, a preveno.
necessrio se preocupar se as ferramentas tradicionalmente utilizadas
em tal tipo de investigao so suficientes para permitir que os objetivos propostos
acima venham a ser plenamente atingidos. O relatrio das causas das falhas
humanas detectadas na produo pode ser utilizado tambm
evidenciando a importncia da confiabilidade do fator humano

no LNT,
em relao

51

a`qualidade dos produtos/servios oferecidos pelas organizaes ao mercado


consumidor.

52

CAPTULO 3 - ESTUDO DE CASO.

Terminada a fundamentao terica faz-se necessrio realizar um estudo


de Caso para aplicao das teorias e averiguao da realidade empresarial. Este
estudo de Caso foi realizado em uma agroindstria porque a base econmica do
Estado onde a pesquisadora reside agropecurio e est iniciando seu
desenvolvimento atravs da implantao de agroindstrias.

3.1 Agroindstria

A agroindstria tem sua origem no desenvolvimento das atividades


agrcolas. No passado, era muito difcil separar as chamadas indstrias rurais da
indstria propriamente dita. As atividades industriais complementares agricultura
se confundiam com a prpria agricultura. medida que a demanda por produtos
beneficiados crescia, as atividades de indstria rural tornavam-se independentes
das suas ligaes agrrias, deslocando-se para as reas urbanas.
Cada etapa de industrializao dos produtos agropecurios vai
agregando consecutivamente mais valor aos seus produtos. Esta transformao
de produtos agropecurios em bens de consumo e matria prima para os demais
setores produtivos realizada pelas indstrias transformadoras chamadas de
agroindstrias.
Define-se agroindstria como a atividade de transformao industrial dos
produtos agropecurios (inclusive incluindo-se num sentido mais amplo, a pesca, a
silvicultura e o extrativismo vegetal), aumentado-lhes o valor agregado, para o
atendimento de trs fins especficos: o primeiro deles, e mais relevante, consiste
na transformao industrial de matrias-primas agropecurias para a produo de
alimentos (agroindstria alimentar, compreendendo abate de animais e seus

53

derivados, beneficiamento de cereais, moagem e torrefao de caf, produo de


acar, leos comestveis, sucos de frutas, doces, conservas em geral,
beneficiamento e conserva de pescado, etc); secundariamente, a transformao
de produtos agropecurios em bens intermedirios, no alimentares, para
fornecimento a outras indstrias (leos vegetais no comestveis, celulose, fibras
vegetais, tratamento de couros, madeira, etc). (...), cabe destacar a produo de
energia, a partir da biomassa (agroindstria energtica ou sistema bioenergtico),
utilizando-se no processo produtivo matrias-primas agrcolas, como cana-deacar para a fabricao do lcool.LIMA ( 1983:3)

Com a intensificao do processo de modernizao da agricultura (a partir


da dcada de 50), a funo do meio rural tem se caracterizado, ento,
principalmente como produtor de matria-prima para o abastecimento das
agroindstrias. Nesta poca tambm houve o incio dos estudos sobre cadeia
agroindustrial , tendo a princpio duas vertentes metodolgicas, uma americana e
outra de origem francesa. Os pesquisadores da Universidade de Harvard, John
Davis e Ray Golberg, j em 1957, enunciaram o conceito de agribusiness, como
sendo :
a soma das operaes de produo e distribuio de suprimentos agrcolas, das
operaes de produo nas unidades agrcolas, do armazenamento, processamento
e distribuio dos produtos agrcolas e itens produzidos a partir deles.

Golberg

apud BATALHA, (1997: 25)

A maioria das agroindstrias produtora de alimentos e surgiram da


necessidade de suprir a demanda por alimentos industrializados nos grandes
centros urbanos, pois nos ltimos anos os centros urbanos receberam uma grande
massa de emigrantes vindos das zonas rurais procura de emprego e renda. A
busca pelo alimento foi responsvel por grandes mudanas na sociedade humana.
O alimento sempre foi estratgico para naes, imprios e sociedades ao longo de
toda histria. Foi arma militar nos tempos de guerra, recompensa bsica nica aos

54

escravos, motores dos sistemas produtores do passado. A luta pelo alimento levou
multides a abandonarem o campo e venderem sua fora de trabalho na revoluo
industrial. O alimento tem sido a grande razo das lutas humanas essenciais na
histria da humanidade. MEGIDO e XAVIER ( 1995: 254)

Como toda indstria, a agroindstria tambm necessita descobrir quais so


as necessidades de seus clientes e consumidores atuais e potenciais e como
satisfaz-las atravs de seus produtos. Garantindo assim produtos com qualidade
percebida pelos seus consumidores.

3.1. Cadeia de produo agroindustrial.

O Sistema Agroindustrial guarda a especificidade de cada Cadeia


Agroindustrial

em

sua

composio.

conhecimento

do

mecanismo

caractersticas presentes em cada cadeia possibilita a percepo de como


funciona o sistema e das possibilidades de interveno para otimizao de suas
relaes e conseqentemente de seu dinamismo.
Durante a dcada de 60, desenvolveu-se ento no mbito da escola
industrial francesa a noo de analyse de flire. Filire pode ser traduzido como
cadeia de produo e no caso do setor agroindustrial como cadeia de produo
agroindustrial ou s cadeia agroindustrial. Este conceito no foi especificamente
desenvolvido para estudar a problemtica agroindustrial, mas foi entre
pesquisadores do setor rural e agroindustrial que ele encontrou seus maiores
defensores. Ela entende que a cadeia de produo um conjunto de relaes
comerciais e financeiras que estabelecem, entre todos os estados de
transformao, um fluxo de troca, situado de montante a jusante, entre
fornecedores e clientes.

55

No caso da cadeia de produo agroindustrial ela segmentada de jusante


a montante em 3 macrossegmentos: comercializao, industrializao e produo
de

matrias-primas.

Segundo

BATALHA

(1997:26-27)

estes

trs

macrossegmentos assim so constitudos:


a.Comercializao. Representa as empresas que esto em contato com o
cliente final da cadeia de produo e que viabilizam o consumo e o comrcio dos
produtos finais (supermercados, mercearias, restaurantes, cantinas, etc). Podem
ser includas neste macrossegmento as empresas responsveis somente pela
logstica de distribuio.
b.Industrializao. Representa as firmas responsveis pela transformao das
matrias-primas em produtos finais destinados ao consumidor. O consumidor pode
ser uma unidade familiar ou outra agroindstria.
c.Produo de matrias-primas. Rene as firmas que fornecem as matriasprimas iniciais para que outras empresas avancem no processo de produo do
produto final (agricultura, pecuria, pesca , piscicultura, etc)

Uma cadeia de produo agroindustrial pode ser considerada como um


conjunto

de

atividades

que

se

interlacionam

para

produzir

produtos

agroindustriais, podendo ser produo de insumos (sementes, adubos, etc) at o


produto final (queijo, massas, farinhas, etc) chegar ao consumidor.
Dentro desta cadeia agroindustrial o segmento da industrializao
considerado muito importante no que tange a agregar valor s matrias-primas
provenientes da agricultura, agropecuria, piscicultura, etc.
Com a agroindstria como coordenadora do complexo, conseguir-se- agregar
valores aos produto in natura, reter a produo beneficiada espera de melhores
preos, estimular o produtor atravs de melhor remunerao e regular o
escoamento at o consumidor ou at os portos-de-exportao, eliminando o
excesso de intermedirios. FIEMS(1994:10)

56

A agroindstria como responsvel de uma maior agregao de valor aos


produtos commodity responsvel por uma considervel melhora nas condies
de vida do produtor rural que seu fornecedor de matria-prima. Porque garante a
compra de seu produto pelo valor pago no mercado muitas vezes ainda indo at a
propriedade buscar a produo gerando ainda menores custos do que se este
tivesse que oferecer seu produto direto no mercado.
Na classificao de agroindstria adotada pela FAO(1997:223), aparecem
dez setores de atividades agroindustriais, a saber: alimentos, bebidas, tabaco,
txteis, confeces, couros, calados, produtos da madeira, papel e produtos de
papel e borracha.
Como este trabalho ter como estudo de caso um curtume que faz parte de
um dos setores mencionados, couro, segue-se a cadeia produtiva de couros e
calados.

3.1.2 Cadeia Produtiva de Couros e Calados.


A cadeia produtiva de couros e calados comea na pecuria bovina de
corte, ela fornece bem de consumo em forma de carne e o sub produto pele que
se torna matria prima para os curtumes, que por sua vez fornecero matria
prima para os demais setores produtivos, como demonstrado na figura 6
demonstra.
A pecuria de corte responsvel pela vida do animal (alimentao e
sade), o frigorfico pelo seu abate correto dentro das leis sanitrias seguido ento
pelo curtume que ser a agroindstria estudada neste trabalho. O couro constitui
a pele do animal preservada da putrefao por processos denominados de
curtimento, e que a tornam flexvel e macia. HOINACKI (1989:12)

57

Figura 6: Cadeia produtiva de couros e calados.


Calados de
couro

Artefatos de
Couro

Pecuria
de corte

Frigorfico

Curtume
Indstria moveleiras
em Couro

Indstria de Confeces
em couro

Componentes
Em Couro
Para a indstria
Automotiva e
Aeronutica.

FONTE: SINDICOURO -MS(2000)


O curtume responsvel por transformar a pele salgada proveniente dos
frigorficos em couro beneficiado com trs fases distintas. O wet-blue, o crust e o
couro acabado. Os curtumes se classificam em quatro tipos diferentes conforme o
Diagnstico da Cadeia Produtiva do Couro Caladista, p. 6:
Curtume de wet blue9 aquele que desenvolve somente o processamento de
couro cru para wet blue (primeiro estgio de processamento do couro) ou para couro
piquelado.

Wet-blue e um termo tcnico ingls que quer dizer mido azul, porque quando o couro chega
nessa fase sai mido e curtido ao cromo que produz tonalidade azul.

58

Curtume integrado aquele que realiza todas as operaes, processando desde o


couro cru at o couro acabado. Portanto, tem capacidade para ofertar couro
piquetado; couro wet blue; couro semi-acabado e couro acabado.
Curtume acabado aquele que utiliza como matria-prima o couro no estgio wetblue e o transforma em crust (semi-acabado) e em acabado.
Curtume de acabamento aquele que realiza apenas a etapa final de acabamento,
utilizando-se do crust como matria-prima.

Segundo HOINACKI (1989) estas unidades transformadoras de pele em


couro seja ele na fase wet blue at o couro acabado so chamados de curtumes
porque seu sistema produtivo conhecido como curtimento.
No curtimento mantida a natureza fibrosa da pele, porm fibras so previamente
separadas pela remoo do tecido interfibrilar e pela ao de produtos qumicos.
Aps a separao das fibras e remoo do material interfibrilar, as peles so
tratadas com substncias denominadas curtentes, que a transformam em couros. O
curtimento portanto muito mais do que um simples processo de conservao.
HOINACKI(1989:12)

Este sistema produtivo constitudo de trs fases que so a Operao de


Ribeira, Curtimento e o Acabamento, conforme fluxograma apresentado na figura
6, sendo esta ltima fase processada pelo curtume integrado, curtume acabado e
o curtume de acabamento citados acima.
a) Operao de ribeira: A maioria das estruturas e substncias no formadoras do
couro so removidas nesta etapa. (...)
Certa quantidade de substncias que as envolve, material interfibrilar, tambm deve
ser removida, dependendo do grau de flexibilidade e elasticidade desejado no
produto acabado.Nas operaes de ribeira esto includos o remolho, a depilao, o
caleiro, a desencalagem, a purga e o pquel.
b) Curtimento- Nesta operao, as peles previamente preparadas so tratadas com
solues de substncias curtentes, sendo tornadas imputrescveis.(...)
c) Acabamento Em linhas gerais, so executadas nesta etapa tratamentos
complementares s operaes anteriores e que daro a aparncia final ao couro

59

pronto. O acabamento inclui as operaes de tingimento, engraxe, secagem e


acabamento propriamente dito. HOINACKI (1989:12-13)

Figura 7: Sistema produtivo do Couro

Curtimento at a fase Wet-Blue

Entrada de
matria prima
(pele)

Operaes de Ribeira
- Limpeza
- Descarne
- Remolho
- Depilao
- Caleiro
- Desencalagem
- Purga
- Piquel
- Diviso

Curtimento
- Tratamento
com substncias
curtentes

Acabamento
- Tingimento
- Engraxe
- Secagem

Para se obter a qualidade final no couro necessrio conformidade em


todas as fases na cadeia produtiva do couro, desde a pecuria de corte (vida do
animal), no frigorfico aps o abate na parte da esfola (remoo da pele do animal
abatido) e na conservao (salga da pele) como tambm no processo industrial da
transformao da pele desde a operao da ribeira at o acabamento final.
3.2 O curtume
A maior concentrao de curtumes encontra-se no Rio Grande do Sul que
onde se localiza a Matriz do curtume (unidade de negcio) que foi fonte de
estudos na aplicao da fundamentao terica sobre as falhas humanas.
Esta unidade de negcio est localizada no estado do Mato Grosso do Sul
estado do centro oeste onde se encontra o maior rebanho de gado de corte do

60

Brasil , conforme mostra a tabela a seguir, por este motivo atraindo um bom
nmero de frigorficos.
Tabela 3:Distribuio do rebanho bovino nas regies brasileiras.
Unidade : 1.000 cabeas
REGIO

1992

1993 1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

NORTE

17.182

17.714

18.482

18.688

18.594

18.748

18.932

19.017

19.773

NORDESTE 22.114

20.237

19.682

19.553

19.153

19.042

19.048

23.287

23.513

SUDESTE

36.729 35.863

34.997

34.884

34.255 33.923

33.569

36.051

35.787

SUL

24.836

24.640

24.364

23.783

23.218

26.317

26.188

24.802

23.440

50.030 51.328 52.427 52.950 51.722 51.402 51.326 52.214 52.252


CENTRO
OESTE
TOTAL DO 150.892 149.945 150.230 150.442 147.508 146.557 146.096 156.986 157.513
REBANHO
ABATE DE 28.894 28.031 28.378 30.186 32.137 30.208 30.407 31.622
32.920
BOVINOS
Fonte: ABIF e FNP (1999)

O Estado do Mato Grosso do Sul o maior produtor de gado de corte do


Centro-Oeste e por isto foi escolhido por este curtume para instalar sua filial.
Deste rebanho abatido no prprio estado ainda a maioria das peles so escoadas
salgadas para outros estados brasileiros para serem beneficiadas. O pouco que
permanece no Estado s processado at a fase wetblue, fase esta que propicia
pouca agregao de valor.
Esta unidade de negcio realiza a transformao primria da pele at a fase
wetblue (azul molhado) enviando este para a matriz onde sero realizadas as
demais transformaes at o couro acabado. Processa tambm alguns resduos
transformando-os em sub produtos como a raspa seca que exportada para a
Europa, a Olena que transformada quimicamente em leo (Estearina)
consumida pela unidade e revendida a outros curtumes alm da raspa caleirada
que aproveitada pela indstria alimentcia para a produo de gelatina.
Sua capacidade produtiva de 60 toneladas/dia de couros, sendo
aproveitado no momento somente 70% desta capacidade, sendo 40% para a

61

Matriz e 60% para servios terceirizados. A grande maioria da matria prima


procedente dos frigorficos do Estado, recebendo tambm peles de alguns estados
do Norte como Maranho, Acre, Tocantins que enviam a pele salgada.

O Curtume se preocupa no s com a tecnologia empregada em seu


processo produtivo. Para assegurar o bem-estar de todos e, preservar o meio
ambiente, o curtume construiu uma estao de tratamento de efluentes , bem
como realiza uma reciclagem dos banhos de caleiro e de cromo.
Desde sua implantao h 5 anos vem contribuindo com o desenvolvimento
regional, oferecendo entre

90

a 110 empregos diretos na produo,

administrao e estao de tratamento de efluentes alm de fazer

parte do

SINDICOUROMS e trabalhar em conjunto com a SEMA (Secretaria do Meio


Ambiente MS).

3.2.1 Aspectos particulares desta unidade de negcio.


Os recursos humanos dentro do sistema produtivo, por terem sido
contratados na regio, no possuem experincia profissional em indstrias, mas
sim na agricultura e pecuria. As entrevistas com os tcnicos apresentaram este
motivo como principal responsvel pelo grande ndice de falhas humanas.
Estas falhas humanas prejudicam a empresa de vrias maneiras, com
acidentes (atrasando a produo), imperfeies no produto final (afetando a
qualidade) e provocando retrabalho, aumentando os custos de produo.

A tomada de decises centralizada na matriz, delegando a esta unidade


s decises a respeito da rotina diria da produo e relaes internas. O que
explicado pelo fato de ser uma empresa familiar e esta caracterstica ser comum
nas empresas desta natureza.

62

A cultura organizacional adotada incentiva a participao de seus


funcionrios na resoluo de alguns problemas. A superviso realizada de uma
maneira mais amena, dando nfase responsabilidade individual sobre cada
tarefa executada dentro do sistema produtivo.
No setor de curtimento os funcionrios recebem prmios monetrios por
ganhos em produtividade com menores ndices de retrabalho. Nesta etapa
produtiva o retrabalho realizado em lotes inteiros elevando muito os custos .
O gerente desta unidade de negcio busca um ambiente sem punies
para as falhas humanas, procurando com conversas individuais, conscientizar os
funcionrios das vantagens em se manter a confiabilidade no sistema produtivo.da
empresa.
O departamento de pessoal responsvel pela parte legal que envolve as
relaes empresa-funcionrio, tambm se preocupa com a qualidade de vida de
seus funcionrios demonstrado pela arborizao de toda a rea interna da
empresa tentando amenizar os odores desagradveis, prprios desta atividade.
Alm da preocupao em oferecer, no refeitrio, aos seus funcionrios refeies
no incio e entre os turnos.
Os funcionrios da parte administrativa e os responsveis pela parte da
Ribeira trabalham 8 horas/dirias, iniciando s 9 h e indo at as 17 h e 30 min. Na
parte dos fules de Caleiro os 03 fuloneiros (designao para esses funcionrios)
trabalham em 3 turnos de 8 horas de segunda a sbado, na parte dos fules de
curtimento os 04 fuloneiros trabalham em turnos de 12 horas em regime de 12
horas/36 horas de descanso, ficando assim esta parte suprida de domingo a
domingo.

A falta de confiabilidade do fator humano na produo apresentada pelos


tcnicos como a maior responsvel pelos retrabalhos dentro desta agroindstria .

63

3.2.2 Sistema produtivo.


Quando as peles chegam ao curtume so descarregadas mecanicamente.
Neste recebimento j realizado um furo na linha do lombo, retira-se o rabo e a
pele pendurada no transporte por meio de gancho. Na prxima etapa retiram-se
da pele as partes que no entraro no processo e que atrapalharo nas prximas
etapas do processo produtivo.(cabea, umbigo, rgos genitais, etc)

O primeiro descarne realizado pela descarnadeira que uma mquina


composta por um rolo com facas helicoidais que servem para a retirada dos restos
de carne, sebo, que ficam na pele do animal durante a esfola no frigorfico. O
sebo posteriormente utilizado para a produo de leo beneficiado pelo prprio
curtume.Na figura 8 se encontra o fluxograma da produo
Figura 8 : Fluxograma da Produo

DESCARGA
MATRIA
PRIMA
DESCARREGAMENTO
EM PALLETS COURO
WET BLUE
1 DESCARNE
CURTIMENTO

APARAS

DEPILAO
E CALEIRO

2 DESCARNE
E MARCAO

APARAS

DIVISO E
CLASSIFICAO

64

A pele descarnada pendurada nos ganchos e aparada novamente


(manualmente) retirando os restos de sebos que ficam grudadas nas
extremidades da pele. Esta encaminhada ento pelos ganchos por transporte
areo, onde j contada e pesada automaticamente, at os fules10 de caleiro.
Esta pesagem importantssima pois atravs desta que calculada
(manualmente) a quantidade de gua e produtos qumicos usados no processo de
depilao e caleiro.
Os fules de caleiro, tem capacidade de 12 toneladas de pele cada um e
este processo de limpeza finalizado aps mais ou menos 22 horas, permitindo
assim que as peles estejam inchadas e limpas para posterior novo descarne e
diviso.
As peles j limpas e sem cabelos so descarregadas e penduradas
(manualmente) nos ganchos de transporte, indo automaticamente at a mquina
do segundo descarne, onde retirado o restante de sebo e carnaa. Novamente
passam por aparas quando acontece tambm a marcao por duas letras e
nmeros (registra o frigorfico de procedncia, o curtume, e o lote). Colocadas na
mquina de diviso (rolo de navalhas divide as peles caleiradas ao meio em sua
espessura) resultando a parte de cima chamada de flor e a parte de baixa
denominada raspa.

A classificao se processa manualmente e a escolha dos couros realizada


em funo dos defeitos, da espessura, do tamanho e em funo do artigo
solicitado pelo cliente (matriz ou cliente do servio terceirizado).

10

Fules : So tambores de madeira que giram em torno de seu eixo, tm formato cilndrico,na
parte interna tem travessas ou tornos destinados a favorecer a movimentao da carga (produtos
qumicos que entram em contato com as peles homogeneamente)

65

So novamente colocadas nos ganchos e transportadas via area, onde so


novamente contadas e pesadas automaticamente, para seguirem fase final do
processo, o curtimento. At este momento so realizadas as Operaes de
Ribeira citadas acima no sistema produtivo do couro.

So descarregadas nos seis fules de curtimento com capacidade de 9


toneladas de pele calerada cada um. Nestes fules, atravs de banhos qumicos
sero curtidas as peles tornando-as imputrescveis. No processo de curtimento
so retirados o excesso de cal usado no caleiro, os restos de gorduras, protenas
e pelos, atravs de purga e lavagem; acidificam-se as peles atravs do cido no
piquel e adicionado xido de cromo que provocar o curtimento da pele. Este
processo finalizado em 8 horas.

Aps este curtimento as peles se encontram no estgio wet blue (azul


molhado), so descarregadas em pallets de madeiras para posterior transporte.

Existe nesta unidade de negcio um laboratrio de anlises qumicas, onde


so realizados testes no produto final (wet blue), nos insumos qumicos so
verificados as concentraes dos agentes qumicos, alm de anlises dos banhos
de caleiro e curtimento, controle nas guas residuais de efluentes e gua de
fornecimento

(caldeira)

produo.

So

utilizados

como

parmetros

especificaes qumicas pr estabelecidas de acordo com as exigncias de


qualidade ditadas pelos clientes e rgos regulamentadores. Estas anlises
qumicas so utilizadas pelos tcnicos qumicos e pelo gerente da unidade na
administrao da produo.

66

3.2.3 Seo de Caleiro e Curtimento.


Segundo a entrevista com os tcnicos qumicos do curtume em todo o
sistema produtivo descrito acima na parte de caleiro e curtimento que esto os
gargalos da produo ocasionados por falhas humanas. Nestas duas fases a
pesagem e a contagem das peles so realizadas automaticamente, com balanas
e contadores eletrnicos, com dados da pesagem e contagem os fuloneiros
calculam a quantidade de produtos qumicos que devem ser adicionados para que
o processo qumico produza os resultados esperados. Esta fase depende da
ateno, conhecimento especfico, capacidade de clculo e capacidade de
iniciativa dos fuloneiros.
Estes operadores devem acompanhar todo o processo que no caleiro leva
em mdia 22 horas e no curtimento umas 8 horas. Contam com o apoio de dois
tcnicos qumicos que devem ser avisados se qualquer alterao acontecer
durante todo o processo.
Conforme foi relatado pelos tcnicos alguns dos maiores problemas
aconteceram durante a noite por falta de um acompanhamento mais efetivo dos
operadores em todo o processo. Estes problemas poderiam ter sido sanados se
os tcnicos fossem avisados a tempo para interromper e corrigir o problema. O
gerente relatou que a maior perda desta unidade de negcio ocorreu na fase do
curtimento resultando em um prejuzo de aproximadamente R$ 30.000,00 que s
no foi maior porque o resultado do processo

ainda pode ser utilizado pela

indstria alimentcia na fabricao de gelatina.


Os tcnicos qumicos relataram que os retrabalhos ocasionados pelas falhas
humanas nesta fase da produo

se diluem entre o restante da produo isto

quando a demanda est baixa, aproveitando a ociosidade da mo de obra.


Quando a capacidade da unidade de negcio est sendo utilizada ao mximo
estes retrabalhos, alm de aumentarem muito os custos, causam atrasos na

67

produo, causando um efeito domin que acaba por prejudicar a matriz e seus
clientes e os clientes dos servios terceirizados.
Conforme o gerente, a fase de curtimento a fase que maior impacto tem em
relao ao custo de produo, porque envolve a utilizao de produtos qumicos
de custos elevados. As falhas humanas podem provocar nesta fase a utilizao
demasiada dos produtos qumicos provocando perdas parciais ou totais dos
produtos em processo. Nas outras fases do sistema produtivo as falhas humanas
podem ser recuperadas em nvel de pele a pele enquanto na fase de curtimento e
caleiro envolvem lotes inteiros da produo.
Conforme o relato dos tcnicos qumicos quando a unidade de negcio foi
inaugurada foi necessria a presena de fuloneiros trazidos da matriz para
treinarem on the job os novos funcionrios. A empresa agora escolhe os novos
fuloneiros entre os funcionrios que se destacam das demais fases produtivas,
que tenham as aptides necessrias para realizarem as tarefas e o treinamento on
the job realizado pelos prprios tcnicos qumicos. A matriz conta com o apoio
do SENAI RS e o CTCCA. Centro Tecnolgico do Couro, Calados e afim, para
treinarem seus funcionrios, mas no Estado do Mato Grosso do Sul ainda no h
este tipo de apoio o que para esta unidade de negcio representa uma grande
barreira para a confiabilidade do fator humano na produo.

3.3 Metodologia do Estudo de Caso.


Para o desenvolvimento do presente estudo de caso e o cumprimento de
todos os objetivos especficos foi necessria a aplicao de diversas
tcnicas.Neste sentido, apresenta-se a seguir o mtodo de anlise, bem como os
instrumentos de pesquisa que foram utilizados.

68

3.3.1 A anlise bsica do Estudo.

Este estudo visa analisar e classificar as causas mais comuns das falhas
humanas involuntrias encontradas no sistema produtivo do couro no curtume at
a fase wet blue. Para esta anlise utilizou-se o Relatrio de Acidente do Trabalho
utilizado pelo curtume durante o ano de 2000 e 2001 at junho. No havia outro
tipo de relatrio sistematizado que pudesse ser utilizado. Os outros dados sobre
os retrabalhos foram obtidos atravs de entrevistas no estruturadas, realizadas
com os tcnicos qumicos e o gerente da unidade de negcio foco deste Estudo.

3.3.2 Natureza da pesquisa.

Considerando o tipo de estudo e os objetivos a que se prope, a natureza da


pesquisa bibliogrfica na classificao que se far nas falhas humanas
encontradas, qualitativa pelas informaes a serem colhidas na empresa e
quantitativa pois necessrio formalizar as informaes colhidas em tabelas e
grficos .

3.3.3 Instrumentos de coletas de dados.

Dois tipos de dados foram coletados: primrios e secundrios. Os dados


primrios foram extrados mediante a realizao de entrevistas no estruturadas
com o integrante da gerncia local, tcnicos qumicos do local e o tcnico em
Segurana do Trabalho do local

em questo, com base em um roteiro

previamente estabelecido. As entrevistas tiveram aproximadamente 32 horas de

69

durao e foram explorados e extrados dados e informaes sobre os principais


elementos que compem este estudo.
A obteno dos dados secundrios foi possvel atravs de consultas a revistas
especializadas, artigos cientficos, relatrios de atividades da empresa, livros
especializados e dissertaes.

3.3.4 Metodologia para execuo dos objetivos especficos.

Visando estudar as falhas humanas no sistema produtivo do curtume em


questo efetuou-se um estudo bibliogrfico que fundamentasse a pesquisa.
Atravs deste foi possvel classificar, de acordo com a classificao escolhida, as
falhas humanas encontradas no sistema produtivo. Para isso foi utilizado o
Relatrio de Acidentes de Trabalho da empresa onde o acidente foi provocado por
Ato Inseguro que segundo o tcnico em Segurana da Empresa era a
classificao utilizada para acidentes decorridos por falhas do operador.
Aps a classificao foi possvel hierarquizar e analisar as causas das falhas
humanas utilizando a tcnica rvore de Causas dos Erros Humanos. Com estes
dados colhidos, analisados e classificados foi possvel gerar um relatrio e
grficos com os resultados obtidos.
O pesquisador de posse do relatrio e dos dados primrios e secundrios teve
a possibilidade de diagnosticar a realidade e sugerir algumas aes preventivas
em relao s falhas humanas no sistema produtivo do curtume em questo.

3.3.5 Identificao das variveis


As variveis que sero analisadas neste trabalho foram as seguintes
relacionadas a seguir:

70

Danos a pessoas e equipamentos:

Impactos sobre produtos em processo

Tipos de erros

Causas dos erros humanos

3.3.6 Tcnicas de Coleta e de Tratamento dos dados

Todo projeto de pesquisa deve evidenciar as tcnicas de coleta de dados


que pretende utilizar no levantamento de dados primrios e secundrios para o
desenvolvimento da pesquisa. Considerando as tcnicas de coletas de dados que
podem ser utilizadas, o presente estudo adotou a observao simples, a entrevista
no estruturada e a anlise documental.
Atravs da entrevista com o gerente e os tcnicos, com o objetivo de
identificar aspectos fundamentais e histricos da empresa, pde-se obter uma
compreenso da cultura organizacional; com a observao simples foi possvel
entender de uma maneira mais ampla todo o sistema produtivo para poder
entender todas as variveis internas e externas que poderiam ser as causas das
falhas humanas e a anlise documental foi utilizada para levantar dados sobre os
acidentes de trabalho, j que este era o nico documento sistematizado que tinha
alguma relao com o foco do estudo.

3.3.7 Limitaes da pesquisa

Para a realizao dos seus objetivos, a pesquisa apresentou limitaes


relacionadas a sua natureza, no que tange ao seu escopo e desenho. O escopo
da pesquisa contemplou especificamente uma unidade de negcio de uma
agroindstria do tipo curtume.

71

O desenho da pesquisa impe limitaes caractersticas de uma abordagem


qualitativa. Outro aspecto que limitou o desenvolvimento da pesquisa foi a
inexistncia de relatrios sistematizados e consistentes a respeito de incidentes
que culminaram em retrabalhos no sistema produtivo.
Tambm pode ter sido apresentada alguma informao com preconceitos,
entendimentos ou mesmo omisso em certos dados coletados nas entrevistas
pelo autor, podendo diferenciar-se da realidade atual.
O estudo apresenta como principal limitao o fato da venda da empresa em
questo para outro grupo, impossibilitando o acompanhamento para implantao e
a anlise sobre os resultados das aes preventivas sugeridas pelo autor.

3.4 A anlise e classificao das causas mais comuns das falhas humanas
encontrados na produo do couro.

No h uma anlise sistematizada levantando dados sobre os tipos, as


causas, os danos ocasionados pelas falhas humanas a no ser quando culminam
em acidentes com ou sem afastamento.
O Relatrio de Acidente de Trabalho realizado pelo tcnico em Segurana
do Trabalho e possui uma classificao prpria divida em Ato Inseguro, Condio
insegura e F.P.I (Falta de Proteo Individual).
Pelas informaes dos tcnicos e do gerente da unidade de negcio nas
fases de Caleiro e Curtimento do Sistema Produtivo que acontecem nos fules de
curtimento como demonstra na figura 9, so onde surgem os gargalos na
produo. Sendo o motivo que levou esta pesquisadora dar maior nfase

na

anlise e recomendaes sobre as falhas humanas nestas fases do sistema


produtivo.

72

Para a analisar as falhas humanas foram utilizados estes Relatrios de


Acidentes de Trabalho em nmero de 18 relatrios do ano de 2000 e de 2001(at
junho). Os resultados encontrados foram colocados em uma tabela onde tambm
se avaliou a causa destes, seguindo o mtodo de anlise da rvore de erros
humanos que est relacionada na fundamentao terica.
Na tabela 4 a seguir consta a anlise e a classificao realizadas baseadas
nos acidentes de trabalho da empresa.
Constataram-se 11 casos de falhas humanas por motivao incorreta quando a
grande maioria destes foram ocasionados por negligncia ou imprudncia do
operador, contrariando as prticas ou regras da empresa e ainda porque o
operador tentou ganhar tempo. Outros 6 casos ocorreram por falhas humanas por
condio ergonmica desfavorvel, quando se apresentaram condies de
trabalho com situaes de dificuldades para a maioria dos operadores e 2 casos
de falhas humanas por deslize, porque os operadores esqueceram de cumprir
algum passo em tarefa rotineira.
Figura 9: Fules de Caleiro e Curtimento

73

Tabela 4: Anlise e Classificao dos erros humanos nos acidentes de trabalho no


ano de 2000 e 2001
Seo

Afastamento

Classificao pelo relatrio

Classificao da causa

Raspa Seca

07 dias

1 Descarne

03 dias

4e5

Manuteno

05 dias

Fulo Curtimento

02 dias

2 Apara

07 dias

Fulo curtimento

07 dias

Fulo curtimento

60 dias

1 Descarne

07 dias

2 Descarne

07 dias

Caldeira

15 dias

Caldeira

07 dias

Manuteno

s/afastamento

Fulo curtimento

s/afastamento

Efluentes

s/afastamento

Carpintaria

s/afastamento

Divisora

s/afastamento

Olena

s/afastamento

Manuteno

07 dias

1e3

Classificao pelo relatrio:


1 Ato Inseguro : Falha do Operador
2

Condio Insegura : Ambiente ou equipamento ofereceu risco

3.

F.P.I : Falta de equipamento de proteo individual.

Classificao da causa:
4 Erro Humano por motivao incorreta
5 Erro humano por condio ergonmica desfavorvel
6 Erro humano por deslize

74

A seguir demonstram-se estatisticamente a causa mais comum encontradas


dentro dos acidentes com origem no erro humano relacionada com o Ato Inseguro:
FIGURA 10: Classificao dos erros humanos mais comuns encontrados nos
relatrios de acidentes de trabalho.

Causas mais comuns dos erros


humanos
11

quantidade de
ocorrncias

12
10
8
6
4
2
0

Classificao das causas

3.5 Modelo proposto para registro, controle e anlise das falhas humanas.

Aps terem sido analisadas e classificadas as causas mais comuns


encontradas das falhas humanas, seguindo a tcnica de anlise da Arvore de
erros humanos, a proposta deste trabalho agora elaborar um modelo de relatrio
onde constem tambm outras classificaes bsicas como:
a) Danos a pessoas, equipamentos ;
b) Impactos sobre os produtos em processo;
c) Tipos de erros Humanos;

75

Ressalta-se que nesta unidade de negcio no existe nenhum relatrio que


apure as causas dos retrabalhos mesmo sabendo-se de maneira emprica que os
maiores responsveis so os erros dos operadores. Convm ressaltar que este
relatrio deve ser realizado pelos responsveis dos setores que conhecem a rotina
diria e devem ser realizados logo aps a ocorrncia do incidente para que todos
os detalhes possam ser recuperados tornando

as aes preventivas mais

eficazes.

3.5.1 Danos a pessoas e equipamentos


O objetivo desta classificar as falhas humanas conforme os danos
ocasionados internamente empresa. Na fundamentao terica sobre falhas
humanas foi referenciado que estas podem ter uma srie de conseqncias que
prejudicam as empresas pois refletem em custos de produo. Assim estes danos
so assim classificados conforme sintetizado na Tabela 5, e descrito a seguir:
Tabela 5: Danos a pessoas e equipamentos
NVEL

DESCRIO

Nenhum

Materiais

Pessoais

Materiais e Pessoais

Fonte: adaptado Pedrassani (2000)


No nvel 1 so considerados os erros que no produzem danos de
nenhuma espcie, porm provocam retrabalho. Ressalte-se, porm, que este
estudo de suma relevncia por revelar deficincias no sistema que, ao serem
estudadas, proporcionam oportunidade de melhorias de carter preventivo.

76

No nvel 2 so considerados os erros que provocam danos materiais, como,


por exemplo danos ou destruio de ferramentas, dispositivos, equipamentos ou
instrumentos.
No nvel 3 so considerados os erros que provocam ferimentos pessoais
(fazendo parte a os acidentes de trabalho).
No nvel 4 so considerados os erros que provocam danos materiais e
ferimentos pessoais simultaneamente.

3.5.2 Impactos sobre os produtos em processo.


O objetivo desta classificao determinar quais as conseqncias do erro
humano nos materiais em processo e produtos finais.Este trabalho prope 3 nveis
impacto, conforme descrito a seguir e sintetizado na tabela 6 .
Tabela 6 : Impactos sobre os produtos em processo.
NVEL

DESCRIO

Sem conseqncia

Com danos materiais retrabalho

Com danos materiais perda total

Fonte: adaptado Pedrassani (2000)


O nvel 1 (sem conseqncias) refere-se queles erros que no produzem
danos materiais nem pessoais e nem tampouco provocam problemas na matriaprima em processo. Seriam aqueles incidentes sem nenhum efeito imediato no
sistema produtivo, porm sua anlise extremamente importante pela
oportunidade de promover melhorias preventivas.
O nvel 2 (com danos materiais-retrabalho) refere-se queles erros onde
houve danos nos materiais em processo sendo possvel ainda reverter e
aproveitar a material.

77

O nvel 3 ( danos materiais perda total) refere-se queles erros que


provocam perda total do material em processo causando perdas irrecuperveis.

3.5.3 Tipos de Falhas Humanas involuntrias do tipo erro


Quanto aos tipos de erros humanos, adota-se a classificao de IIDA (2000) no
tpico 2.1 na fundamentao terica. Conforme sintetizado na tabela 7.
Tabela 7 : Tipos de erros humanos
NVEL

TIPO

Erro de percepo

Erro de deciso

Erro de ao

Fonte: adaptao de IIDA (2000)


A compreenso do mecanismo dos erros na mente humana possibilita a
abertura de um grande leque de aes preventivas direcionadas a cada caso
ainda mais quando aliada a uma classificao das causas que a prxima
classificao proposta para este relatrio.

3.5.4 Causas das falhas humanas do tipo erro

O objetivo desta classificao incorporar a este relatrio possibilidades de


descobrir a causa raiz do incidente, acidente ou problema srio e partir desta,
partir para aes preventivas efetivas. Esta classificao obedece ao mtodo da
rvore de causas dos erros humanos relacionado na fundamentao terica. E
ser sintetizado conforme a tabela 8.

78

Tabela 8 : Causas dos erros humanos


TIPO

DESCRIO

Falha de informao

Falta de capac idade

Falta de aptido fsico-mental

Motivao incorreta

Condio ergonmica desfavorvel

Por deslize

Fonte: Adaptado de COUTO (1997)

Por ser o principal foco deste trabalho ser necessrio abordar de uma
maneira mais aprofundada cada um destes nveis de causas dos erros humanos
para que se tenha possibilidade de encontrar aes preventivas que a razo
desta classificao figurar neste relatrio proposto.
O nvel 1 refere-se ao Erro Humano por Falha de Informao, que
caracterizado por atender a algumas destas perguntas com a resposta no:

H regras para a funo?

Em geral os trabalhadores conhecem as regras?

As regras so revistas periodicamente?

A informao escrita ( regra, planta, mapa) corresponde realidade?

Entendeu-se certo uma ordem transmitida?

A informao foi passada de forma completa?

Respondendo a alguma desta perguntas com a resposta NO o responsvel


analisa as aes indicadas para que este erro no seja repetido.
O nvel 2 refere-se ao

Erro Humano por Falta de Capacidade que

caracterizado por atender a seguinte pergunta com a resposta NO:

A pessoa tem a habilidade necessria para a funo?

79

Respondendo a esta pergunta com a resposta NO o responsvel analisa as


aes indicadas para que este erro no seja repetido.
O nvel 3 refere-se ao Erro Humano por Falta de Aptido Fsico-Mental que
caracterizado por atender a seguinte pergunta com a resposta NO:

Houve algum fator que tenha contribudo para tirar ou reduzir o grau de
aptido fsica ou mental para o trabalho? ( ex: stress, tenso, doena.,
rudo alto, calor, vibrao, alcoolismo).

Respondendo a esta pergunta com a resposta NO, o responsvel analisa as


aes indicadas para que este erro no seja repetido.
O nvel 4 refere-se ao

Erro Humano por Motivao Incorreta que

caracterizado por atender a algumas destas perguntas com a resposta NO:

A pessoa tentou ganhar tempo?

Baseou seu comportamento no exemplo dos superiores? Ou na tolerncia


da superviso?

A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefcio da empresa, porm


utilizando caminhos que no deveria?

A pessoa vem adotando prticas erradas contrariando conhecimentos


bsicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as prticas ou regras
da empresa?

A pessoa foi negligente? Ou imprudente?

Respondendo a alguma desta perguntas com a resposta NO, o responsvel


analisa as aes indicadas para que este erro no seja repetido.
O nvel 5 refere-se ao Erro Humano por Condio Ergonmica Desfavorvel
que caracterizado por atender a seguinte pergunta com a resposta NO:

A condio de trabalho contm situaes de dificuldades para a


maioria das pessoas?

80

Respondendo a esta pergunta com a resposta NO, o responsvel analisa


as aes indicadas para que este erro no seja repetido.
O nvel 6 refere-se ao Erro Humano por Deslize que caracterizado por
atender a todas estas perguntas com a resposta SIM: O trabalhador que cometeu
a falha?
-

Conhece bem a tarefa e os riscos?

Normalmente toma cuidados para evitar os riscos?

Esqueceu-se de cumprir algum passo em tarefa rotineira?

Respondendo a todas estas perguntas com a resposta SIM, o responsvel


analisa as aes indicadas para que este erro no seja repetido.
Esta a tcnica da Arvore de causas do erro humano segundo COUTO
(1997) e este trabalho sugere que seja includo um quadro a ser respondido pelo
analista, possibilitando maiores detalhes sobre a causa raiz dos erros. Sua
aplicao seria logo aps a caracterizao do erro segundo a tcnica acima
descrita, solicitando que o analista assinalasse a opo que caracteriza a
situao.
No tipo 1 de erro humano por falta de informao, ocorrem os seguintes
tipos de causas razes:
1A Falta de normas e especificaes na empresa para execuo das
tarefas.
2A - Informaes sobre a etapa produtiva restrita aos tcnicos,
prejudicando

alguma

tomada

de

deciso

momentnea

pelo

operador.
3A - Faltou um perodo de socializao com transmisso de informaes
(normas) para os funcionrios novos permitindo que eles soubessem
o que precisariam para realizar suas tarefas eficazmente.

81

No tipo 2 de erro por falta de capacidade, ocorrem os seguintes tipos de


causas razes:
2A - Seleo inadequada externa ou interna, no observando todas as
aptides e capacidades necessrias para realizao das tarefas.
2B Treinamento pouco eficiente, no conseguindo desenvolver o
operador as capacidades necessrias para realizao de suas novas
tarefas.
2C Treinamentos inadequados, desenvolvendo capacidades no
pertinentes as suas tarefas e esquecendo as de real importncia.

No tipo 3 de erro por falta de aptido fsico-mental, ocorrem os seguintes


tipos de causas razes:
3A - Seleo inadequada, por no observar condies psicolgicas
inteligncia emocional do candidato.
3B Falta de acompanhamento mdico, podendo consultas mdicas
peridicas indicar problemas, antes que estes se agravassem.
3C Situao ambiental, clima de trabalho extremamente competitivo,
estressante.
No tipo de erro 4 por motivao incorreta, ocorrem os seguintes tipos de
causas razes:
4A - Superviso autocrtica, provocando desestimulo pelo medo institudo
entre os funcionrios.
4B Falta de delegao de maiores responsabilidades. Esta situao
causa

desestimulo

nos

funcionrios

por

no

sentirem

reconhecimentos de suas aptides ou mritos.


4C Comando duplo, deixando os funcionrios confusos, perdidos.

82

4D Exigncias por maiores produtividades sem condies tcnicas


necessrias, como maquinrio novo, conhecimentos necessrios,
matria-prima sem qualidade.
No tipo de erro 5 por condio ergonmica desfavorvel, ocorrem os
seguintes tipos de causas razes:
5A - Equipamento inadequado, por obsolescncia, por falta de manuteno,
falta de condies ergomtricas.
5B Ambiente inadequado, apresentando um ambiente muito quente, sem
luz suficiente, com rudos muito altos, sujo.
5C Organizao do trabalho inadequada, processos lentos e ineficazes,
layout inadequado.
No tipo do erro 6 por deslize, ocorrem os seguintes tipos de causas razes:
6A - Falta de rodzio funcional, tornando as rotinas do trabalho
extremamente repetitivas, possibilitando que o funcionrio ligue o
piloto automtico .
6B Falta de poka-yokes, permitindo a preveno de erros por falta de
ateno.
6C Situao fsica do sistema, permitindo que o funcionrio se distraia.

Pode-se ainda solicitar ao analista que no encontrando nas opes a


situao encontrada no incidente ou acidente, relate o que na sua opinio foi a
causa raiz do erro humano. Vrias incidncias em um determinado perodo abrem
precedente que justifique incorpor-lo ao modelo sugerido.

83

Tabela 9 : Causas razes dos erros humanos


TIPO

DESCRIO

CAUSAS RAZES

Falha de informao

Falta de capacidade

Falta de aptido fsico-mental

Motivao incorreta

Condio ergonmica desfavorvel

Por deslize

(1A) Falta normas e especificaes


(1B) Informaes restritas aos tcnicos
(1C) Faltou um perodo de socializao com
transmisso de informaes (normas)
(2A) Seleo inadequada
(2B) Treinamentos poucos eficientes
(2C) Treinamentos inadequados
(3A) Seleo inadequada
(3B) Falta de acompanhamento mdico
(3C) Situao ambiental
(4A) Superviso autocrtica
(4B) Falta de delegao de maiores
responsabilidades
(4C) Comando duplo
(4D) Exigncias por maiores produtividades sem
condies tcnicas.
(5A) Equipamento inadequado
(5B) Ambiente inadequado
(5C) Organizao do trabalho inadequado
(6A) Falta de rodzio funcional
(6B) Falta de poka-yokes
(6C) Situao fsica do sistema

3.5.5 Outras classificaes


No se procedeu a outras tabulaes como a incidncia de

erros por

perodo do dia pela manh, pela tarde ou pela noite; erros por dia da semana e
erros por funo, por falta de maiores dados. Sobre a seo em que ocorreram os
acidentes provocados por erros humanos foi possvel porque constava no
Relatrio de Acidentes de Trabalho.
Convm ressaltar que no havia at ento nesta unidade de negcio
qualquer relatrio que pudesse avaliar as causas, danos e impactos de incidentes
e problemas existindo somente o relatrios acima mencionados, no sendo este
suficiente no que diz respeito preveno. Pois pequenos incidentes sem grandes
conseqncias podem ser o primeiro indcio de grandes problemas.

84

Os dados sobre retrabalhos s estavam disponveis na empresa atravs de


relatos e por tanto dispersos e no formalizados. Isto tudo se deve a questes
culturais da organizao e da regio que j foram levantadas.
A classificao segundo a seo de trabalho assim ficou representada
como mostra a figura 11:
Figura 11 : Falhas humanas por seo de trabalho

8%

8%

8%
15%
8%
8%
15%
8%
22%

Raspa seca
Primeiro descarne
Manuteno
Fulo curtimento
Segundo descarne
Caldeira
Divisora
Oleina
Carpintaria

O relatrio gerado e demonstrado na tabela 10, deixa evidente que os


maiores danos encontrados foram pessoais, sem maiores impactos nos produtos
em processo, evidenciando que as falhas humanas mais encontradas foram do
tipo erro de ao e erros por motivao incorreta. As sugestes sobre aes
preventivas em relao a estes tipos de falhas humanas e suas causas razes
esto relacionadas na fundamentao terica na figura 4. A seguir apresenta-se a
tabela 10 com o relatrio proposto baseado no Relatrio de Acidentes de Trabalho
de 2000 e 2001(At junho).

85

Tabela 10: Relatrio proposto baseado no Relatrio de Acidentes de Trabalho em


2000 e 2001(At junho).
Seo

Danos a
pessoas e
equipamentos

Tipos de erros
humanos

Causa do
erro humano

Impactos sobre os
produtos em
processo.

Causas razes dos erros


humanos

Raspa Seca

4B

1 Descarne

4e5

4D e 5C

Fulo Curtimento

4B

Fulo curtimento

4B

Fulo curtimento

5C

1 Descarne

4B

2 Descarne

4D

Caldeira

6A

Manuteno

6C

Carpintaria

4D

Divisora

4B

Olena

4B

Manuteno

4D

Classificao por danos a pessoas e equipamentos:


3 Pessoais
4

Materiais e Pessoais.

Classificao por Tipos de erros humanos:


1

Erro de percepo

Erro de deciso

Erro de ao

Classificao das causas e causas razes do erro humano:


4

Erro humano por motivao incorreta


4B Falta de delegao de maiores responsabilidades
4D Exigncias por maiores produtividades sem condies tcnicas

Erro humano por condio ergonmica desfavorvel


5C Organizao do trabalho inadequado

Erro humano por deslize


6A Falta de rodzio funcional

Classificao por impactos sobre os produtos em processo:


1

Sem conseqncia

Com danos materiais retrabalho

86

3.6 Concluses e sugestes do Estudo de Caso

Pode-se dizer que a situao nesta unidade de negcio rene as condies,


citadas em Bibliografia, que caracterizam um sistema homem-mquina e, portanto,
existem muitas situaes onde podem ocorrer erros humanos.
Um importante passo j foi dado com a criao do relatrio no diagnstico
realizado e que poder ser repetido pela empresa para todos os incidentes e
acidentes que ocorrerem. Este Relatrio de Anomalias permitir a coleta de uma
quantidade de dados suficiente para anlise formal e eficaz das causas dos erros
humanos desde que seja gerado para todo incidente que venha a acontecer no
sistema produtivo.
O gerente desta unidade de negcio necessita incorporar uma nova cultura de
segurana,

onde

todos

os

incidentes,

mesmo

aqueles

aparentemente

insignificantes, sejam expostos com o objetivo de proporcionar conhecimentos.


Este trabalho aponta um caminho possvel e vivel, uma vez que contribui para
desmistificar a falha humana e deixar claro que quando ela ocorre (e ocorre com
freqncia maior que normalmente admitida), no por culpa do indivduo e sim
devido a uma falha do sistema, entendido em sua forma mais ampla.
O foco em incidentes em lugar do foco em acidentes deve ser incentivado pela
gerncia, pois esta a forma correta de buscar a preveno de acidentes e de
retrabalhos.
Recomenda-se um sistema de treinamento especfico que aborde de forma
cientfica os aspectos da motivao incorreta , comunicao e preveno de erros
enfocando especificamente as necessidades da rea de curtimento, considerando

87

suas necessidades que so mais especificas em relao ao processo qumico,


diferentes daquelas das reas envolvidas na parte de ribeiro da produo.
Este treinamento deve abranger aspectos de cultura organizacional, cultura de
segurana e resistncia s mudanas organizacionais e comportamentais
necessrias empresa moderna, em especial buscando proporcionar um
ambiente em que as pessoas se sintam motivadas a

entender a cultura

organizacional , em especial buscando proporcionar um ambiente em que as


pessoas se sintam motivadas a registrar todos os incidentes, da forma
recomendada pelo mtodo proposto neste trabalho.
As pessoas s se sentiro motivadas a relatar todos os incidentes ocorridos,
ao sentirem-se seguros para tal, sabendo que no sero punidos e

sim

reconhecidos pela empresa como funcionrios responsveis e conscientes. Com


isso a preveno ser enaltecida nas empresas.

88

CAPTULO 4 - CONCLUSES

Foi realizado um diagnstico que pode ser utilizado para registro, anlise e
controle de falhas humanas, proposto no objetivo geral deste trabalho, visando
preveno, quando anteriormente no existia nenhum mtodo de registro.
Em relao aos objetivos especficos, este trabalho identificou os fatores
relevantes que determinam os erros humanos e evidenciou a importncia
fundamental do registro de todos os incidentes, mesmo aqueles aparentemente
insignificantes. Tambm ressaltou a importncia de um maior formalismo e
preciso dos relatrios, na medida em que identificou que o nico relatrio formal
no permite a anlise de incidentes e problemas.
Foram tambm estabelecidas as causas mais comuns a todos os erros
humanos que levaram a um acidente

haja visto, que o nico registro

sistematizado na agroindstria em questo era o Relatrio de Acidentes de


Trabalho no perodo de 2000 at junho de 2001. Mais importante que isto, a
aplicao e divulgao deste mtodo deve aumentar a probabilidade de que
incidentes hoje ocultos sejam relatados, gerando mais dados que tornaro os
futuros trabalhos de anlise mais precisos e detalhados.
A constatao de que a maioria dos erros so provenientes de motivao
incorreta, abre perspectivas de trabalhos na rea de treinamento que possibilitaro
o desenvolvimento da cultura industrial entre os fuloneiros e demais funcionrios
ao mesmo tempo que se sabe de maneira informal que
tcnicos para o fuloneiros

que desenvolveriam o

aprendizagem de posturas preventivas .

falta de treinamentos

conhecimento tcnico e a

89

O diagnstico apresentado neste trabalho apresenta algumas limitaes,


sendo que a mais evidente a dependncia do incentivo s colaboraes
voluntrias para que todos incidentes e acidentes possam ser registrados com
todos os detalhes necessrios e assim a anlise produza resultados eficazes.
Dos temas abordados na Fundamentao Terica deste trabalho, so de
importncia fundamental os conceitos de erros humanos, sistemas homensmquina , cadeia agroindustrial e cadeia do couro e calados. Os demais temas
abordados so complementares para o entendimento do quadro completo da
questo de erro humano em uma agroindstria.
Embora a questo de falhas humanas seja complexa e raramente
gerenciada nas empresas, necessrio tratar deste tema. A indstria aeronutica
e a indstria nuclear, tem demonstrado que possvel gerenciar as falhas
humanas medida que eles so analisados,

suas causas encontradas e

enfocada a preveno. Este trabalho prope aplicar o diagnstico com o objetivo


de encontrar as causas das falhas humanas e aplicar aes preventivas para
minimizar estas nos sistemas produtivos das agroindstrias em geral.
4.1 Futuros Trabalhos.
Com relao contribuio e relevncia, esse trabalho demonstrou que as
falhas humanas podem ser prevenidas e a importncia que esta preveno tem
para as empresas. O foco se fez na agroindstria que apresenta a probabilidade
de maiores falhas humanas que as demais, por absorver mo de obra regional,
normalmente da zona rural, que no possuem a cultura industrial em sua rotina
trabalhista.
O presente trabalho no tem a pretenso de esgotar o assunto, nem se
entende que o diagnstico seja um modelo consagrado e acabado.

90

Muitos assuntos abordados no decorrer deste trabalho so de maior


complexidade e requerem uma ateno diferenciada, o que seria impossvel em
uma nica dissertao.
Recomenda-se que os trabalhos futuros possam abordar uma proposta de
um sistema de treinamento especfico para cada tipo de causa encontrada no
diagnstico para a falha humana. Tambm seria importante abordar de forma
cientfica, os aspectos da motivao, comunicao das falhas humanas nas
empresas, no sentido de propor formas de recompensas para os funcionrios que
comunicassem suas falhas e apresentassem uma proposta para minimiz-las.
Finaliza-se com a recomendao de um trabalho que relacionasse as falhas
humanas com condies ergonmicas desfavorveis enfocando a necessidade de
estudos ergonmicos durante a etapa de projeto de equipamentos e ambientes de
trabalho.

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101

ANEXO 1 - O ACIDENTE DE CHERNOBYL


1h24min do dia 26 de abril de 1986, um sbado de manh, ocorreu o pior
acidente na histria da gerao industrial de energia nuclear. Duas exploses,
uma logo aps a outra, lanaram ao ar as 1 000 toneladas de concreto da tampa
de selagem do reator nuclear nmero 4 de Chernobyl. Fragmentos fundidos do
ncleo choveram na regio vizinha e produtos da fisso foram liberados na
atmosfera. O acidente provavelmente custou centenas de vidas e contaminou
vastas reas de terra na Ucrnia.
Diversas razes provavelmente contriburam para o desastre. Certamente,
o projeto do reator no era novo - cerca de 30 anos de idade na poca do acidente
- e havia sido concebido antes da poca dos sofisticados sistemas de segurana
controlados por computador. Por esta razo, os procedimentos para lidar com
emergncias do reator dependiam fortemente da habilidade dos operadores. Este
tipo de reator tambm tinha uma tendncia para sair de controle quando operado
a baixa capacidade. Por esta razo os procedimentos operacionais para o reator
proibiam estritamente que fosse operado abaixo de 20% de sua capacidade
mxima. Foi principalmente uma combinao de circunstncias e erros humanos
que causaram o acidente.
Ironicamente, os eventos que levaram ao desastre foram projetados para
tornar o reator mais seguro. Os testes, planejados por uma equipe especialista de
engenheiros, foram realizados para avaliar se o sistema de emergncia para
refrigerao do ncleo podia ser operado durante o giro inercial de uma possvel
reduo de produo do turbo gerador 4 no caso de ocorrer uma interrupo de
energia externa. Embora este dispositivo de segurana tivesse sido testado antes,
no havia funcionado satisfatoriamente e novos testes do dispositivo modificado
foram realizados com o reator operando com capacidade reduzida durante o
perodo de teste. Os testes foram programados para a tarde de sexta-feira, 25 de

102

abril de 1986, e a reduo da produo da planta comeou s l3h00. Logo aps s


14h00, entretanto, quando o reator estava operando com cerca de metade de sua
capacidade total, o controlador de Kiev solicitou que o reator continuasse
fornecendo eletricidade para a rede local.
Na realidade, continuaram ligados rede at s 23h10. 0 reator devia ser
parado para sua manuteno anual na tera-feira seguinte e a solicitao do
controlador de Kiev na realidade reduziu a 'janela de oportunidade' disponvel para
os testes. A seguir, h um relatrio cronolgico das ltimas horas antes do
desastre, junto com uma anlise de James Reason, que foi publicada no Bulletin
of the British Psychological Society no ano seguinte. Aes significativas dos
operadores esto em itlico. So de dois tipos: erros (indicados por um "E") e
violaes de procedimentos (marcadas por um "V').
25 abril de 1986
13h00 A reduo de capacidade comeou com a inteno de conseguir 25% de
capacidade para as condies de teste.
14h00 O sistema de emergncia para resfriamento do ncleo (ECCS emergency
care cooling system) foi desconectado do circuito principal. (Isto era parte do plano
de teste.)
14h05 O controlador de Kiev solicitou que a unidade continuasse a suprir a rede. 0
ECCS no foi reconectado (V). (No se considera que esta violao especfica
tenha contribudo materialmente para o desastre; mas indicativa de uma atitude
de descuido por parte dos operadores com relao observncia dos
procedimentos de segurana.)
23h10 A unidade foi desligada da rede e a reduo de capacidade foi continuada
para conseguir o nvel de capacidade de 25%, planejado para o programa de
teste.

103

26 de abril de 1986
00h28 Um operador ultrapassou para baixo o ponto de ajuste para a roduo
pretendida (E). A produo caiu para um perigoso 1%. (O operador havia
desligado o 'piloto automtico e havia tentado conseguir o nvel desejado atravs
de controle manual.)
1h00 Aps um longo e intenso esforo, a produo do reator finalmente foi
estabilizado em 7% - bem abaixo do nvel pretendido e bem na zona de perigo de
baixa capacidade. Neste momento, o experimento deveria ter sido abandonado,
mas no o foi (E). Este foi o mais srio erro (como o oposto de violao): significou
que todas as atividades subseqentes seriam conduzidas zona de mxima
instabilidade do reator. Isto aparentemente no foi percebido pelos operadores.
1h03 Todas as oito bombas foram acionadas (V). Os regulamentos de segurana
limitavam a seis o nmero mximo de bombas simultaneamente em uso. Isto
mostrava uma profunda m compreenso da fsica do reator. A conseqncia foi
que o aumento do fluxo de gua (e reduo da frao de vapor) absorveu mais
nutrons, exigindo que mais elementos de controle fossem retirados para
sustentar este nvel baixo de produo.
1h19 O fluxo de gua de alimentao foi aumentado trs vezes (V). Parece que os
operadores estavam tentando lidar com uma presso do vapor e nvel de gua
decrescentes. 0 resultado de suas aes, entretanto, foi reduzir ainda mais a
quantidade de vapor passando atravs do ncleo, exigindo que ainda mais
elementos de controle precisassem ser retirados. Tambm suprimiram a parada
automtica do coletor de vapor (V). 0 efeito disto foi desprover o reator de um de
seus sistemas automticos de segurana.
1h22 O supervisor de turno solicitou relatrio impresso para estabelecer quantos
elementos de controle estavam realmente no ncleo. O relatrio indicou somente
e seis a oito elementos remanescentes. Era estritamente proibido operar o reator
com menos do que 12 elementos. Apesar disso, o supervisor de turno decidiu
continuar com os testes (V). Esta foi uma deciso fatal: por isso o reator ficou sem
freios.

104

1h23 As vlvulas da linha de vapor para o turbogerador nmero 8 estavam


fechadas (V). O objetivo disto era estabelecer as condies necessrias para
testes repetidos, mas sua conseqncia foi desconectar os desengates
automticos de segurana. Esta talvez tenha sido a mais sria violao de todas.
1h24 Foi feita uma tentativa para desligar repentinamente o reator, atuando nos
elementos de parada de emergncia, mas estes emperraram nos tubos j
deformados.
1h24 Duas exploses ocorreram uma logo aps a outra. O teto do reator foi
lanado para o ar, provocando 30 incndios na vizinhana.
1h30 Os bombeiros em servio foram chamados. Outras unidades foram
chamadas de Pripyat e Chernobyl.
5h00 Os incndios externos foram extintos, mas o incndio do grafite do ncleo
continuou por diversos dias, A investigao posterior do desastre esclareceu
diversos pontos significativos que contriburam para sua ocorrncia.
- O programa de testes foi mal planejado e a seo de medidas de segurana era
inadequada. Pelo fato de o sistema de emergncia para resfriamento do reator
(ECCS) ter sido fechado durante o perodo de testes, a segurana do reator
estava na realidade substancialmente reduzida.
- O planejamento dos testes foi colocado em prtica antes de ser aprovado pelo
grupo de projeto, que era responsvel pelo reator.
- Os operadores e os tcnicos que estavam conduzindo o experimento tinham
habilidades diferentes e no sobrepostas.
- Os operadores, embora altamente habilitados, provavelmente tinham ouvido que
completar o teste antes da parada melhoraria sua reputao. Estavam orgulhosos
de sua habilidade para lidar com o reator mesmo em condies incomuns e
estavam conscientes da rpida reduo da janela de oportunidades dentro da qual
deveriam

completar

teste.

Provavelmente,

tinham

"perdido

sensibilidade para os perigos envolvidos" na produo do reator.

qualquer

105

- Os tcnicos que haviam planejado o teste eram engenheiros eltricos de


Moscou.
Seu objetivo era resolver um problema tcnico complexo. Apesar de
haverem planejado os procedimentos de teste, provavelmente no sabiam muito
sobre a produo da usina nuclear em si.Novamente, nas palavras de James
Reason:
Juntos, fizeram uma mistura perigosa: um grupo de engenheiros de uma
modalidade, mas no engenheiros nucleares dirigindo uma equipe de operadores
dedicados, porm demasiado confiantes. Cada grupo provavelmente assumiu que
o outro sabia o que estava fazendo. E as duas partes tinham pouca ou nenhuma
compreenso dos perigos que estavam gerando ou do sistema do qual estavam
abusando."
Baseado na informao de READ, P. P. Ablaze: the Chemobyl errors. Bulletin of
the British Psychological Society, v. 4, p. 201-206, 1987.
Fonte:
Slack, Chambers, Harland et al.(1996)

106

ANEXO 2 - O ACIDENTE DE THREE MILES ISLAND


A 28 de Maro de 1979, s quatro horas da manh, dava-se uma avaria
habitual na central nuclear de Three Mile Island 2, na Pensilvnia. Dessa vez, o
incidente transformou-se em acidente grave. O ncleo do reator ficou a descoberto
durante duas horas e meia. Este fato foi a causa de prejuzos materiais graves e
144.000 pessoas foram evacuadas da regio. Que que se passou? Examinemos
primeiro um resumo do desenrolar do acidente.
Comea de modo banal, por desarmar da bomba que faz a alimentao de
gua ao gerador de vapor (1). Automaticamente, o turbo-altemador pra e as
bombas de socorro (2) arrancam. O tempo para que a alimentao de socorro seja
posta em funcionamento traduz-se por uma breve interrupo do arrefecimento,
uma subida de temperatura e da presso do fludo primrio. Ao fim de trs
segundos, a vlvula de descarga (3) abre-se para baixar a presso. No tendo a
descarga sido suficiente, a t=8s h uma paragem por presso muito alta e d-se a
queda das barras de segurana do ncleo. A t=13s a presso baixou e o
automatismo ordena o fechamento da vlvula de descarga. Temos aqui uma
seqncia de operaes banal bastando, teoricamente, esgotar a potncia
residual e preparar um novo arranque.
Mas naquele dia a vlvula de descarga no se fechou. O que foi mostrado
na sala de controle foi a ordem de fechamento. A indicao passa, ento, a ser de
que a vlvula se encontra fechada. Na realidade, ela deixa passar 60 t/h de fludo
primrio que se acumula num reservatrio da rea. A presso do primrio vai,
portanto, baixar at que, a t=2m o sistema de injeo de segurana arranca e
introduz no circuito gua a alta presso. Neste momento, o essencial da atividade
dos operadores est voltado para o secundrio. Com efeito, o corte das bombas
provocou o arranque das bombas de socorro . Mas acontece que no circuito de
socorro houve vlvulas de segurana que tinham ficado fechadas no seguimento

107

de um ensaio peridico que tinha sido efetuado. Nestas condies, o gerador de


vapor extingue-se em trs minutos. O fluido primrio levado ebulio.
Os operadores do conta do fecho das vlvulas de segurana a t=8mn e
do a ordem de abertura. A situao ficar estvel do lado secundrio a t=25 mn.
Logo que o sistema de injeo de segurana arranca, os operadores obedecem a
uma instruo complementar, no deixar perder a almofada de vapor no
pressurizador. Ignorando que a vlvula de descarga se encontra aberta cortam a
injeo de segurana a t=4mn 38s para no encher por completo o primrio com
gua no estado lquido. A partir deste momento a gua primria perdida atravs
da abertura deixa de ser compensada. O ncleo descoberto pouco a pouco e a
temperatura sobe. S s t= 2h 22m que a abertura ser notada e nessa altura
ser fechada uma vlvula de segurana no circuito de descarga. Um diagnstico
preciso s ser elaborado ao fim de dez horas. Mas nessa altura j grande
quantidade de gua primria foi perdida e sero necessrias dezasseis horas para
voltar a atingir uma situao estvel.
O relatrio do inqurito concluiu que os operadores cometeram um erro ao
cortarem a injeo de segurana a t= 4min 38s. Com efeito trata-se de um caso
tpico de erro retrospectivo, ou seja, que pode ser reconstitudo como tal aps os
fatos. (Perrow).
Durante as duas primeiras horas do acidente, os operadores no sabiam
com efeito que havia uma brecha no circuito primrio:
- existe a indicao de que a vlvula de descarga se encontra fechada;
- no existe indicador de nvel geral do primrio;
- o nvel do reservatrio que recebe o fluido indicado do outro lado do quadro de
comando; no suspeitando de fuga, os operadores no tm motivo para o
consultar.

108

- a temperatura da linha de descarga mais elevada do que o habitual, mas os


operadores sabem que esta indicao no fivel, porque h j muito tempo,
existe uma ligeira fuga;
- o nvel indicado no pressurizador passa a ser aceitvel a t=10 mn. Os
operadores convencem-se de que recuperaram o nvel, mas nesta altura a
indicao j no tem qualquer significado, dado que o pressurizador contm uma
mistura difsica vapor-gua;
- os alarmes esto inoperantes: a impressora regista 100 por minuto (a impresso
j no se faz em tempo real) pouco antes de se avariar;
- a indicao da presso do ncleo est em baixa, enquanto a do pressurizador est em alta.
Os operadores, que se tinham habituado a ver as duas presses a evolurem paralelamente,
concluem que o manmetro do ncleo se encontra defeituoso.
- a sala de controle enche-se progressivamente de engenheiros. Nenhum deles
nota que h uma fuga no primrio;
- recordemos que eram quatro horas da manh, ou seja, uma altura em que o
organismo se encontra em estado de desativao. Vemos, portanto, que as
diferentes indicaes produzi- das pelo sistema de controle no pem em causa o
diagnstico inicial. So interpretadas luz deste mesmo diagnstico e atuaes
que aparentemente poderiam ser eficazes agravam, de fato, a situao e
produzem o acidente.
Fonte: Montmollin (1990,p.106-108)

109

ANEXO 3 - O ACIDENTE DO CHALLENGER


Introduo
O cu estava claro e o sol brilhava na manh fria de 28 de janeiro de 1986.
O Centro Espacial Kennedy na Flrida estava ocupado preparando o lanamento
do 25. nibus espacial, a misso 51-L, o 10. vo orbital do Challenger. Este foi
um dos mais divulgados lanamentos porque era a primeira vez que uma civil,
uma professora escolar, estava indo ao espao. O lanamento do Challenger tinha
sido adiada cinco vezes devido ao mau tempo e 28 de janeiro era o dia mais frio
em que a NASA em que j ocorrera um lanamento de nibus espacial. A hora
tinha chegado, s 11:38 AM, hora oriental padro e o Challenger deixou o Bloco
39B no Centro Kennedy. Setenta trs segundos em vo e o Challenger explodiu,
matando todos os sete membros de sua tripulao.
Challenger explodiu 73 segundos depois de lanamento, mas o que de fato
aconteceu? O que causou a mecanicamente exploso? A temperatura ao nvel de
cho no Bloco 39B era 36 graus F, o que era 15 graus mais frio de que qualquer
outro lanamento anterior feito pela NASA. Os propulsores de foguetes slidos
(SRB-Solid Rocket Boosters) foram acesos, e o barulho trovejante comeou. A
0.68 segundos depois da ignio, o videoteipe mostrou fumaa preta vindo da
junta de campo direita do SRB na popa (fundo). A junta de campo na popa a
mais baixa poro do SRB. A fumaa preta sugeriu que graxa, junta de isolao e
anis O de borracha estivessem sendo queimados. A fumaa continuou vindo da
junta de campo da popa em frente ao tanque externo, em ciclos de 3 golfadas de
fumaa por segundo. A ltimo golfada de fumaa foi vista a 2.7 segundos. A
fumaa preta era uma indicao que a junta de campo da popa no estava
selando adequadamente.
Em vo, foram vistos lampejos no Challenger. Trs lampejos luminosos
brilharam pelas asas do Challenger, 45 segundos depois de sair do elevador.
Cada um dos trs lampejos durou s 1/13 de um segundo. Estes lampejos tinham

110

sido vistos em outras misses de nibus espaciais e no tinham sido considerados


problemas. Estes lampejos luminosos no tinham conexo com a chama que foi
vista depois em vo. A 58.8 segundos em vo, em filme aumentado, uma chama
foi vista prximo do SRB direito. A chama estava vindo do centro popa e junta da
popa, a 305 graus ao redor da circunferncia do SRB. A chama era gs ardente
que estava escapando do SRB. Uma frao de um segundo depois, a 59.3
segundos, a chama estava bem definida, e podia ser vista sem filme ampliado.
Como a chama aumentou em tamanho, tinha comeado a pressionar contra o
tanque externo pelo ar circulando ao redor do Challenger. O SRB preso ao
tanque externo por uma srie de braos ao seu lado. Um destes braos fica
situado a 310 graus da circunferncia do SRB. Como cresceu a chama que
empurrou contra este brao, com um intenso calor de 5600 graus F, tornando-o
quente e fraco.
A primeira viso de que a chama estava batendo o tanque externo foi a 4.7
segundos, quando a cor da chama mudou. A mudana de cor indicou que aquela
a chama estava sendo produzida por mistura com outra substncia. Esta outra
substncia era hidrognio lquido que armazenado no tanque externo. O tanque
externo armazena hidrognio e oxignio em dois tanques. O tanque de topo que
contm oxignio e o de fundo hidrognio. Mudanas de presses do tanque de
hidrognio confirmaram que havia um vazamento. Quarenta e cinco milissegundos
depois da mudana de cor, uma pequena luz ardente desenvolveu-se entre o
tanque externo e os placas pretas do Challenger. A 72 segundos aps o
lanamento, houve uma sbita cadeia de eventos que destruram o Challenger e
os sete membros da tripulao a bordo.
Todos estes eventos aconteceram em menos de dois segundos. At agora
o mais baixo brao, conectando o SRB direito ao tanque externo estava
extremamente quente e muito fraco. Com a quantia de fora dada pelo SRB, o
mais baixo brao quebrou longe do SRB direito e o tanque externo. Permitindo o

111

SRB direito girar livremente ao redor dos braos de topo. O SRB ficou
descontrolado, o fundo do SRB balanou ao redor batendo, queimando e
quebrando a asa do Challenger. A 73.12 segundos em vo um vapor branco foi
visto do canto de fundo do SRB direito. O tanque externo ficou fraco devido ao
intenso calor gerado pela chama. A estrutura de cpula debaixo do tanque externo
falhou e caiu. O tanque de hidrognio dentro do tanque externo rompeu e libertou
o contedo de hidrognio lquido. Com a ausncia sbita de hidrognio, havia uma
fora extrema que atirou o tanque de hidrognio adiante no tanque de oxignio
que tambm estourou. Como colidiram os dois intertanques, o topo do SRB direito
bateu contra o topo do tanque externo no lado de fora, e tambm quebrou o
tanque de oxignio. O vapor branco visto era a mistura de hidrognio e oxignio. A
73.14 segundos, falharam todas as estruturas. S milissegundos depois que o
vapor branco foi visto do SRB direito, o brilho virou um globo de fogo e uma
exploso enorme. A exploso principal era o hidrognio e oxignio que vieram do
tanque externo. O Challenger estava viajando a uma velocidade de Mach 1.92, a
uma altura de 46 000 ps, quando explodiu. A ltima transmisso registrada de
Challenger foi a 73.62 segundos aps o lanamento, quando verdadeiramente
caiu.
Pouco antes de o Challenger explodir, foi engolfado em uma nuvem de
fumaa que tornou-se maior depois da exploso. Abaixo da fumaa cinza da
exploso, estava se espalhando uma fumaa vermelha. Esta fumaa vermelha era
o sistema de controle de reao queimando dos destroos do Challenger.
Escombros do Challenger foram vistos caindo em direo ao oceano. Ambos os
SRBs voaram em direes opostas fora da bola de fogo e fumaa. Os explosivos
no SRB foram detonados pelo comando de segurana da Fora Area dos
Estados Unidos, 110.25 segundos depois de lanamento. (36.6 segundos depois
da exploso.)

112

O SRB tem pra-quedas no cone de topo, assim ele podem chegar


lentamente ao cho em um lanamento normal. Os pra-quedas do SRB tinham
se soltado e foram flutuando at a terra. O pblico que assistia o lanamento
pensou que a tripulao tinha escapado do nibus espacial usando seu sistema
de fuga. O que o pblico no sabia que no havia nenhum sistema de fuga em
quaisquer dos nibus espaciais.
O que deu errado? O que Falhou?
A junta de campo direita da popa era a principal suspeita de causar o
acidente, devido fumaa depois de ignio e chamas durante o vo, que vieram
da regio da junta de campo da popa. O propulsor de foguete slido composto
de quatro segmentos principais. Eles so unidos por uma junta trava e fechadura.
Cada segmento tem uma trava no fundo e uma fechadura no topo. A fechadura
tem uma forma de um "U", enquanto a trava tem uma forma de uma linha reta. A
trava ajustaria deslizando abaixo dos lados do "U" da fechadura. O segmento
mediano da popa conecta ao segmento da popa com a extremidade.
A junta que mantm unidos estes dois segmentos chamada a junta de
campo da popa. Esta a junta que falhou no SRB direita. A junta lacrada
atravs de dois anis O de borracha, com um dimetro de 0.280 polegadas (+
0.005, -0.003). O selo usado para manter os gases dentro do SRB, evitando que
escapem. O selo tinha falhado, porque a chama vista durante o vo era de gs
queimando.
Houve alguns causas que poderiam provocado a falha da junta de selo.
Estas causas eram:
Dano de montagem/contaminao: A junta de selo poderia ter sido estragada ou
poderia ter contaminado durante montagem do SRB.

113

Abertura de gap: A abertura entre as juntas abre medida em que a presso


aplicada.
Compresso do Anel O: Isto depende da largura da abertura.
Temperatura da junta: A temperatura tem efeitos na capacidade selagem
marcando do anel O.
Desempenho de Putty: Putty (cromato de Zinco) aplicado antes da montagem
dentro da junta para parar os gases indo aos anis O.
A montagem do SRB poderia ter danificado a junta de selo. Os segmentos
do SRB foram transportados horizontalmente instalao de montagem. Cada
segmento era pesado, e ento seu peso mudava a forma do segmento de maneira
que ele no era perfeitamente redondo. A forma irregular dos segmentos pode ter
distorcida e pode ter sido acentuada em misses anteriores, ou sob os efeitos do
manuseio. Na montagem o segmento da popa baixado verticalmente, com a
trava que desliza na fechadura da junta anterior. Por causa das distores, podem
ter mudado as dimenses dos segmentos. A misso 51-L era um das misses
onde as dimenses tinham mudado. At mesmo durante o processo de montagem
do SRB as dimenses de segmentos continuam mudando, com o peso que
aplicado a cada segmento.
Como dito, a forma e dimenses mudam, assim na instalao de
montagem, para fazer os segmentos se ajustarem mais facilmente e a forma da
trava mudada com uma ferramenta especial. Uma verificao importante durante
a montagem se os dimetros de ambos os segmentos so iguais. Se a diferena
de dimetros for muito grande, ento os lados da trava e fechadura so planos
contra um ao outro. Quando a diferena em dimetros for pequena, ento a trava
inclinada contra a fechadura mas a inclinao ainda permite que a montagem do
SRB continue. Outra coisa a procurar durante a montagem se os centros dos
segmentos se alinham. Uma diferena de +0.25 polegadas permitida para
segmentos desalinhados. Se a diferena mais que +0.25, h uma chance de

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contaminao na junta de SRB. Quando a trava e fechadura ajustaram e os


centros esto fora da tolerncia, ento h contato metal a metal. Lascas de metal
podem escamar fora e podem pousar no anel O. Os segmentos de metal
tambm podem raspar contra os anis O e podem danific-los.
Houve testes que mostraram que contaminantes com um tamanho de 0.001
0.003 polegadas na junta passaram em um teste de vazamento de fato. Assim,
sempre h uma possibilidade que contaminao tenha acontecido de fato no SRB
da misso 51-L. No lado de dentro da trava e fechadura h uma abertura que
precisa ser selada. So os anis O que selam esta abertura. O tamanho da
abertura muda medida em que a presso de gases dentro do SRB muda. A
abertura se torna maior quando a presso aumenta. Mudana do tamanho da
abertura chamada de Abertura de Delta. H dois anis O, os anis O
primrios e secundrios. A abertura a cada anel O na junta de campo da popa
diferente, a abertura do anel O primrio aproximadamente 0.029 polegadas, e
do secundrio aproximadamente 0.017 polegadas. Durante lanamento o anel
O deveria mover para selar a Abertura de Delta, e voltar a seu estado original. A
presso de gs tambm formada por combusto dentro do SRB ajuda a selar o
anel O. Este processo de selagem chamado Atuao de Presso de Selo de
anel O. medida em que o gs vai para o anel O, o gs encontra um lado do
anel O e o empurra de todos os lados possveis da abertura, ajudando a selar a
junta. A presso necessria nas fases iniciais de ignio do SRB. Para funcionar
perfeitamente, a presso de gs deveria estar atrs do anel O enquanto este
estiver em seu encaixe. A presso pode passar um lado completo. Quando a
abertura for muito grande para o anel O, ento o gs ir alm, soprando atravs
do anel O e isto no selaria a junta. Gs pode soprar pelo anel O quando o
encaixe em que o anel O se apoia for muito estreito. Neste caso que o anel O
espremido no encaixe apoiando-se contra os lados do encaixe. O gs no poderia
ajudar a selar a junta. Quando sopra por ocorrncia de vazamento de gs, e os
anis O so danificados ou at mesmo so destrudos.

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A temperatura tambm estava envolvida na falha da junta de selo. Na


manh fria do lanamento, as juntas mais frias eram as juntas de campo da popa
do SRB direto. A temperatura aproximada da junta de campo da popa do SRB
direito era 28 graus F(mais ou menos 5 graus F). A temperatura do lado oposto,
SRB esquerdo, era aproximadamente 50 graus F. H dois efeitos de anis O a
uma baixa temperatura.
Um efeito de baixa temperatura em anis O que eles no selam
corretamente. Quando os anis O estiverem frios, eles so muito duros e eles
no movem to depressa quanto devem. Foram feitos testes para ver a rapidez de
selagem de anis O a diferentes temperaturas. A 75 graus F os anis O selam
em torno de 530 milissegundos. No lado oposto da balana um anel O a 20
graus F leva 1.9 segundos para selar. esta diferena de tempo que poderia ter
acabado com a Misso 51-L. De dez misses anteriores do nibus espacial, oito
tiveram dano de anel O no SRB. As duas misses que no tiveram nenhum dano
aos anis O, era de lanamentos em dias mais quentes. As juntas do SRBs
tiveram uma temperatura de 81 graus F e 79 graus F. Esta descoberta poderia ser
mostrado que temperatura um fator crtico aos efeitos de dano de anel O.
O segundo efeito de temperatura baixa formao de gelo. Gelo pode se
formar nas juntas, e danificar os anis O que conduziro a falha da junta de selo.
Gelo nos encaixes para os anis O os desmontaria e no os deixaria selarem a
junta. Ao redor da plataforma 39B havia bastante evidncia de formao de gelo.
A torre inteira estava coberta com partculas de gelo. O Challenger, o SRBs e
tanque externo tinham estado no Bloco um total de 38 dias. Neste perodo houve 7
polegadas de chuva. Havia uma chance grande que gua tenha entrado nas
juntas do SRBs e tenha danificado alguns dos anis O. Desempenho de Putty
outra possvel causa da falha da junta de selo. Putty (cromato de Zinco)
colocado no lado de dentro das juntas antes da montagem. Sua funo evitar
que o calor do gs de combusto atinja os anis O. Putty tambm est forado
entre a abertura da trava e fechadura, para assegurar que o selo est justo. O

116

cromato de Zinco pode afetar a junta de muitas formas; putty pode afetar a
presso que enviada ao anel O para sua atuao. Os gases quentes podem
causar buracos no putty, deixando ento gs ir para os anis O que poderiam
ser danificados. O gs indo para o anel O poderia diminuir o tempo que este leva
para atuao. Segundo, o putty move atravs de presso de gs e poderia ir todo
para os anis O. O putty poderia ser soprados nos encaixes dos anis O e
poderia ter impedidos os anis O de selar a junta corretamente.
Para a maioria das causas do falha da junta de selo, foi assumido que os
segmentos ficam perfeitamente redondos durante lanamento. Quando um nibus
espacial lanado, os SRBs so submetidos de fato a muito fora. Para o
lanamento final do Challenger, os SRBs foram fixados ao bloco durante 6.6
segundos depois de

ignio. As grandes foras dobram e puxam os SRBs

adiante. Os segmentos circulares so mudados a uma forma elptica. O lado do


que muito plano e o elptico esto na distncia mais curta entre 045 grau a 315
graus do SRB direito.
Dobras e estiramentos acontecem em ciclos de trs por segundo. No
lanamento quando os SRBs foram acesos, havia golfadas de fumaa vindo do
mesmo local, tambm a trs golfadas por segundo. H outras mudanas com as
foras aplicadas aos SRBs. A trava e juntas de fechadura mudam de forma e
ento a abertura fica maior, assim os anis O tm uma abertura maior para selar.
Se o anel O no segue a abertura ento as falhas de selagem ocorrem. Da
informao anterior, a causa para a exploso foi a falha da junta de selagem da
popa do SRB direito, provavelmente devido temperatura extremamente baixa na
manh do dia o 28 de janeiro de 1986. Dos dois SRBs que eram usados, o que
estava no frio extremo foi o que falhou. Anis O quando resfriados no se
movem to depressa quanto quando esto quentes. Ento, se os anis O
estivessem quase congelados durante ignio, os gases teriam queimado os anis
e produzido a fumaa preta. O Challenger deixou a plataforma de lanamento e foi
a espao.

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Durante vo os anis O continuaram no selando a junta, e os gases


escoaram pela junta de campo da popa. A chama cresceu e posteriormente
explodiu o Challenger.

Concluso
Era dia 28 de janeiro de 1986 quando sete astronautas dos EUA morreram
quando o seu nibus espacial explodiu 73 segundos depois do lanamento. Era o
dia mais frio da histria de lanamentos dos nibus espaciais. A causa do acidente
foi o tempo frio e a falha da junta de selo da popa no SRB direito. Este acidente
trgico ser sempre lembrado no programa espacial.
Pgina escrita por Davider S. Mahal
Fonte:
Mahal (Internet, 2000)