Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari factor
mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status
neurologis (disability, exposure), maka factor yang harus diperhitungkan pula
adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan
pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma
relative memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan intracranial yang meninggi
disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan
operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intracranial ini dapat dilakukan
dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis
intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral. Adapun usaha untuk
menurunkan PaCO2 ini yakin dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Tin
membuat intermittent iatrogenic paralisis. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepala
klien-lkien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip
ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan intracranial.
Penatalaksanaan konservatif meliputi :
1.
Bedrest total.
2.
3.
Pemberian obat-obatan
K. KOMPLIKASI
a.
Perdarahan ulang
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Konvulsi
PENGKAJIAN
Tanda
: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia cara
berjalan tidak tegap, masalah dlm keseimbangan, cedera/trauma ortopedi,
kehilangan tonus otot.
b. Sirkulasi
Gejala
:Perubahan tekanan darah atau normal, Perubahan frekuensi
jantung (bradikardia,takikardia yg diselingi bradikardia disritmia)
c. Integritas ego
Gejala
Tanda
:Cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi.
d. Eliminasi
Gejala
e. Makanan/cairan
Gejala
Tanda
: muntah,gangguan menelan
f. Neurosensori
Gejala
:Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope,tinitus,kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan
seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan
pengecapan dan penciuman
Tanda
: Perubahan kesadran bisa sampai koma, Perubahan status
mental, Perubahan pupil, Kehilangan penginderaan, Wajah tdk simetris, Genggaman
lemah tidak seimbang, Kehilangfan sensasi sebagian tubuh
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala
biasanya lama
Tanda
: Wajah menyeringai,respon menarik pd ransangan nyeri, nyeri
yang hebat,merintih.
h. Pernafasan
Tanda
: Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor,
tersedak,ronkhi,mengi.
i. Keamanan
Gejala
Tanda
: Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan, Kulit :
laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle disekitar telinga,adanya aliran cairan
dari telin ga atau hidung, Gangguan kognitif, Gangguan rentang gerak, Demam.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Risiko tinggi peningkatan tekanan intracranial yang berhubungan dengan
desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik
bersifat intraserebral hematoma.
2.
Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi
pada pusat pernapasan di otak, kelemahan oto-otot pernapasan, ekspansi paru
C.
RENCANA KEPERAWATAN
Rasionalisasi
Mandiri
Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/penurunan
perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK.
Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologis/tandatanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan
pembedahan.
Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam
Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi
ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari autoregulator kebanyakan
merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral. Dengan
peningkatan tekanan darah (diastolic) maka dibarengi dengan peningkatan tekanan
darah intrakrinial. Adanya peningkatan tekanan darah, bradikardi, disritmia, dispnea
merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.
Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman, dan reaksi terhadap cahaya.
Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari
gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. Reaksi pupil diatur oleh saraf III
cranial (okulomotorik) yang menunjukkan keseimbangan antara parasimpatis dan
simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf cranial II
dan III.
Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan.
Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak (menghambat drainase pada vena
serebral), untuk itu dapat meningkatkan tekanan intracranial.
Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur.
Tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan TIK atau memberikan
refleks nyeri dimana klien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal,
nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK.
Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder, pertahankan drainase urine secara
paten jika di gunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi.
Diuretic mungkin digunakan pada fase akut untuk mengalirkan air dari sel otak dan
mengurangi edema serebral dan TIK.
Berikan steroid contohnya : dexamethason, methyl prenidsolon.
Mungkin di indikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek negatif pada
TIK tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk mencegah dan menurunkan
sensasi nyeri.
Berikan antipiretik contohnya : asetaminofen.
Rasionalisasi
Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik
kesisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat
stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunujukkan terjadinya syok sehubungan
dengan hipoksia.
Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.
Melatih klien untuk mengatur napas seperti napas dalam, napas pelan, napas perut,
pengaturan posisi, dan teknik relaksasi dapat membantu memaksimalkan fungsi
dan system pernapasan.
Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara rutin.
Pengecekan konsentrasi oksigen, memeriksa tekanan oksigen dalam tabung,
monitor manometer untuk menganalisis batas/kadar oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg). periksa fungsi spirometer.
Pemberian analgesic.
Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengevaluasi perbaikan kondisi klien
atas pengembangan parunya.
DX 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan
napas buatan pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan
batuk/batuk efektif sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan
napas.
Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, tracheal tube
bebas sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan
sekret di saluran pernapasan.
Intervensi
Rasionalisasi
Kaji keadaan jalan napas
Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi sekret, sisa cairan mucus,
perdarahan, bronkhospasme, dan/atau posisi dari endotracheal/tracheostomy tube
yang berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru (bilateral).
Pergerakan dada yang simetris dengan suara napas yang keluar dari paru-paru
menandakan jalan napas tidak terganggu. Saluran napas bagian bawah tersumbat
dapat terjadi pada pneumonia/atelektasis akan menimbulkan perubahan suara
napas seperti ronkhi atau wheezing.
Monitor letak/posisi endotracheal tube. Beri tanda batas bibir.
Lekatkan tube secara hati-hati dengan memakai perekat khusus.
Mohon bantuan perawat lain ketika memasang dan mengatur posisi tube.
Selama intubasiklien mengalami refleks batuk yang tidak efektif, atau klien akan
mengalami kelemahan otot-otot pernapasan (neuromuscular/neurosensorik),
keterlambatan untuk batuk. Semua klien tergantung dari alternatif yang dilakukan
seperti mengisap lender dari jalan napas.
Lakukan penghisapan lender jika diperlukan, batasi durasi pengisapan dengan 15
detik atau lebih. Gunakan kateter pengisap yang sesuai, cairan fisiologis steril.
Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan pengisapan dengan ambu bag
(hiperventilasi).
Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, dapat
menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
Sekresi kental sulit untuk di encerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mucus,
yang mengarah pada atelektasis.
Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi. : mempertahankan
hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000-1500 cc/hari bila tidak
ada kontraindikasi.
Untuk menghindari pengentalan dari sekret atau mosa pada saluran napas pada
bagian atas.
Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
Higine mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dan fisioterapi.
Pemberian ekspektoran.
Pemberian antibiotic.
Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks.
DX 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme
otot sekunder.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi,
dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien
tidak gelisah.
Intervensi
Rasional
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan noninvasif.
Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang objektif untuk
mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik.
Rasional
Kaji ulang tanda-tanda vital
klien dan status relirologis klien
Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti penurunan tekanan darah distolik
(nadi yang
membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, juga diikuti ( yang
berhubungan
dengan trauma kesadaran.Hipovolumia/ Ht (yang berhubungan dengan trauma
multiples) dapat
mengakibatkan kerusakan / iskemik serebral.
Monitor Heart Rate, catat adanya bradikardi, takikardi atau bentuk disritmia lainya.
Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia) dan disritmia dapat timbul yang
encerminkan
adanya depresi / trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai
kelainan jantung sebelumnya.
Monitor pernafasan meliputi pola dan ritme, seperti periode apnea setelah
hiperventilasi
(pernafasan cheyne stokes).
Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat
aliran darah lain yang selanjutnya akan
meningkat TIK.
Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga mengurangi kongesti dan
edema
/ resiko terjadinya peningkatan TIK.
Kolaborasi pemberian O2 tambahan sesuai
indikasi
Menurunkan hipoksemia yang mana dapat menaikkan vasodilatasi dan vol darah
serebral yang meningkatkan TIK.
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi :
- Diuretik
- Steroid
- Analgetik sedang
- Sedatif
TIK.
Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat pada TIK tetapi harus digunakan
dengan hasil untuk mencegah gangguan
pernafasan.
Untuk mengendalikan
kegelisahan agitas
Rasional
Mandiri
Evaluasi kemampuan makan klien
Klien dengan tracheostomy tube mungkin sulit untuk makan, tetapi klien dengan
endotracheal tube dapat menggunakan mag slang atau memberi makanan
parenteral.
Observasi/timbang berat badan jika memungkinkan.
Tanda kehilangan berat badan (7-10%) dan kekurangan intake nutrisi menunjang
terjadinya masalah katabolisme, kandungan glikogen dalam otot, dan kepekaan
terhadap pemasangan ventilator.
Catat pemasukan peroral jika diindikasikan. anjurkan klien untuk makan
Nafsu makan biasanya berkurang dan nutrisi yang masuk pun berkurang.
menganjurkan klien memilih makanan yang di senangi dapat dimakan ( bila sesuai
anjuran).
Berikan makanan kecil dan lunak
Memberikan informasi yang tepat tentang keadaan nutrisi yang dibutuhkan klien.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC