BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DI PANTI WREDA HARAPAN IBU
A. DATA UMUM
1. Nama Lansia
2. Usia
3. Agama
4. Suku
5. Jenis Kelamin
6. Nama Wisma
7. Pendidikan
8. Riwayat Pekerjaan
9. Status Perkawinan
10. Pengasuh Wisma

: Ny. N.
: 85 tahun
: Islam
: Jawa
: Perempuan
: Anggrek
: Tidak Sekolah
: Pembantu Rumah Tangga
: Cerai
: Ny. R

B. ALASAN BERADA DI PANTI

Klien berkata, Saya dulu tinggal dengan majikan saya di perumahan dinas perhutani.
Lalu saya pernah jatuh ke parit pas nyapu halaman, Mba. Terus sama majikan saya
dianter ke sini.
Klien mengatakan yatim piatu sejak lahir, tidak mempunyai anak dan cerai dari
suaminya.
C. DIMENSI BIOFISIK
1. RIWAYAT PENYAKIT
Klien berkata, Habis jatuh dulu itu kaki saya yang kiri ini sakit kalau buat jalan,
Mba. Tapi tangan sama kaki kanan ndak sakit. Rasane kayak cenut-cenut gitu kalau
dipake jalan. Sering tak gosokin minyak kalau malem mba.
Klien merasakan nyeri di kaki kiri, terutama lutut. Klien mengurangi aktivitas, lebih
sering duduk di tempat tidur.
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien berkata, Lah niku mau Mba, Ibu saya meninggal ketika melahirkan saya.
Terus bapak saya meninggal pas saya masih di kandungan. Saya ndak punya adik
atau kakak. Jadi saya ndak tahu Mba penyakit keluarga saya.
3. RIWAYAT PENCEGAHAN PENYAKIT
a. RIWAYAT MONITORING TEKANAN DARAH
Tanggal
2/1/2017

Tekanan Darah
150/90

17/8/2016
18/8/2016
20/8/2016
21/8/2016
22/2/2016
23/8/2016
24/8/2016
25/8/2016

160/90
160/80
180/70
150/80
160/70
200/70
150/70
180/70

b. RIWAYAT VAKSINASI
Klien berkata, dulu pernah disuntik gitu Mba. Tapi ngga tau apa, vaksin atau
vitamin Mba.
c. SKRINING KESEHATAN YANG DILAKUKAN
Klien berkata, Saya ini jarang di tensi,Mba. Itu kalo ada mbake palingan yang
nensi saya
4. STATUS GIZI
BB = 47 Kg
TB = 139 cm
IMT = 24,3 (normal)
5. MASALAH KESEHATAN TERKAIT STATUS GIZI
a. MASALAH PADA MULUT
Klien berkata, Gigi saya ini yang bawah abis Mba, tapi yang atas masih
lengkap. Ndak ada masalah kalau buat makan. Masih bisa buat makan Mba.
Gigi tampak banyak yang tanggal sehingga klien mengunyah makanan pelanpelan
b. PERUBAHAN BERAT BADAN
Klien berkata, wah nggak memperhatikan Mba, tapi saya merasanya ya dari
dulu badan saya segini-gini aja ndak tambah kurus atau gendut.
c. MASALAH NUTRISI
Klien berkata, tidak ada pantangannya mba. Diberikan makanan apa saja pasti
dimakan. ya saya habiskan semua mas .
6. MASALAH KESEHATAN YANG DIALAMI SAAT INI
Klien berkata, Ini Mba kaki saya yang kiri kalau dibawa jalan rasanya sakit cenutcenut gitu. Saya susah kalau jalan Mba. Sebelumnya saya juga sering jatuh mba,
berapa kali ya saya lupa. Dulu lututnya sini sampai bengkak Mba

Pengkajian nyeri PQRST:

P : nyeri berkurang bila beristirahat dan bertambah bila berjalan dan berdiri agak
lama.
Q : nyeri terasa cenut-cenut.
R : skala nyeri 6
S : nyeri terasa di lutut sebelah kiri
T : nyeri dirasakan bila berjalan/beraktivitas sekitar 10 menit.
Klien memiliki riwayat hipertensi sejak setahun yang lalu.
7. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI
Klien berkata, saya ndak konsumsi obat, cuma dioles dengan minyak kayu putih
atau balsam kalau malem Mba. Tapi ini kadang dikasih dokter dari puskesmas
obat(Klien menunjukkan amlodipine dan tablet calcium )
8. TINDAKAN SPESIFIK YANG DILAKUKAN SAAT INI
Klien berkata, Kalau sudah cenut-cenut gitu kan Mba ya sudah saya tinggal untuk
istirahat saja.
Klien tampak menghindari aktivitas, bila tidak perlu klien hanya duduk atau
berbaring di tempat tidurnya.
9. STATUS FUNGSIONAL (AKS) (Dinilai Dengan Indeks KATS)
a. Mobilisasi
: mandiri
b. Berpakaian
: mandiri
c. Makan dan minum : mandiri
d. Toileting
: mandiri
e. Personal Hygiene
: mandiri
f. Mandi
: mandiri
Indeks KATS dalam kategori A
10. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
a. Mobilisasi
Gaya berjalan klien beresiko untuk jatuh. Klien berkata, kaki saya kalau dipakai
buat jalan sakit Mba, jadinya agak susah apalagi kalau jalan jauh. Ini kadang
saya pakai tongkat itu mba, tapi jarang
Klien terlihat hanya kuat berjalan dalam jarak yang dekat saja (dari kamar sampai
ke halaman depan panti).Klien terlihat kesusahan bangun dari duduk ke berdiri .
Klien berjalan pelan dan berhati-hati.
b. Berpakaian
Klien dapat berpakaian secara mandiri, setiap selesai mandi klien ganti pakaian.
Klien berkata, kalau ganti baju ya bisa sendiri Mba
c. Makan dan Minum
Klien dapat melakukan aktivitas makan dan minum secara mandiri, makan 3 kali
sehari, minum 3 mug besar setiap hari. Klien berkata, makan 3 kali sehari Mba

disini, ndak pernah sisa. saya bantu ini toh Mba samping saya kalau makan saya
suapin.
d. Toileting
Klien bisa melakukan toileting secara mandiri,kalau jalan ke kamar mandi ya
bisa Mba.
e. Personal Hygiene
Klien berkata, bisa sendiri, mandi, mencuci dilakukan sendiri, alhamdulillah.
f. Mandi
Klien berkata. saya mandi dua kali mbak sehari, pake sabun, sampoan
seminggu dua kali.
D. DIMENSI PSIKOLOGI
1. STATUS KOGNITIF ( Short Portable Mental State Quesionnare )
Pertanyaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jawaban
Betul Salah

Tanggal Berapa Hari ini ?

Hari apakah hari ini?
Apakah nama tempat ini?
Berapa no. Telpon rumah anda?
Berapa usia anda?
Kapan anda lahir?
Siapakah nama presiden sekarang?
Siapakan nama presiden sebelumnya?
Siapakah nama ibu anda?
5+6 adalah

Keterangan : klien mengalami gangguan kognitif sedang

2. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF
Klien masih mengingat usianya, dan juga mengingat kisah hidupnya hingga sampai di
panti wredha Harapan Ibu. Namun, klien tidak tahu nama panti yang ditinggali dan
lupa tanggal dan juga hari.
3. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF
Hasil pengkajian klien mengalami gangguan kognitif
sedang, namun tidak
memberikan dampak bagi klien dalam menjalani hidupnya.
4. STATUS DEPRESI ( Pengukuran Dengan Skala Depresi )
Pertanyaan
1.

Apakah anda pada dasarnya puas dengan

penyesuaia
n
Tidak

Jawaban
Ya

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

kehidupan anda?
Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan
minat anda?
Apakah anda merasa hidup anda kosong?
Apakah anda sering bosan?
Apakah anda mempunyai semangat setiap
waktu?
Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada
anda?
Apakah anda merasa bahagia setiap waktu?
Apakah anda merasa jenuh?
Apakah anda merasa lebih suka tinggal di
rumah pada malam hari, dari pada pergi
melakukan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa bahwa anda lebih
banyak mengalami masalah dengan ingatan
anda daripada yang lainnya?
Apakah anda berfikir sangat menyenangkan
hidup sekarang ini?
Apakah anda merasa tidak berguna saat ini?
Apakah anda merasa penuh berenergi saat
ini?
Apakah anda saat ini sudah tidak ada
harapan lagi?
Apakah anda berfikir banyak orang yang
lebih baik dari anda?

Ya

Ya

Ya
Ya
Tidak

Tidak
Tidak
Ya

Ya

Tidak

Tidak
Ya
Ya

Ya
Tidak
Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Ya
Tidak

Tidak
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Keterangan : nilai 4 menandakan tidak depresi

5. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI
Hasil pengkajian menunjukkan skor depresi klien adalah 4, hal ini menunjukkan
bahwa klien tidak mengalami tanda tanda depresi.
6. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI
Klien kadang merasa sedih ketika mengingat rumah dan tetangganya sebelum dibawa
ke panti wredha.
7. KEADAAN EMOSI
a. ANXIETAS
Klien berkata, saya tahu mbak kalau saya itu sudah waktunya meninggal, ya
siap tidak siap harus siap.
Skala HARS-A: 6 (tidak ada kecemasan)
b. PERUBAHAN PERILAKU
Klien mengikuti semua kegiatan di panti baik kegiatan rutin seperti senam dan
bersih-bersih maupun kegiatan yang diadakan oleh mahasiswa.
c. MOOD
Klien tampak mudah untuk diajak berbicara, tidak pernah menolak, dan selalu
menunjukkan sikap yang kooperatif.

E. DIMENSI FISIK
1. LUAS WISMA
Luas wisma 2.860 m2
2. KEADAAN LINGKUNGAN DI DALAM WISMA
a. PENERANGAN
Kondisi penerangan dalam ruangan cukup baik, pencahayaan matahari sangat
baik karena terdapat beberapa jendela dalam ruangan sehingga pada pagi dan
siang hari cahaya matahari dapat masuk ke ruangan.
b. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN
Kebersihan dalam wisma selalu di jaga, karena setiap pagi disapu dan dipel oleh
office boy. Para lansia juga sangat menjaga kerapian tempat tidur masing-masing.
c. PEMISAHAN RUANGAN ANTARA PRIA DAN WANITA
Tidak ada pemisah ruangan karena tidak terdapat wisma laki-laki. Di panti
harapan ibu hanya terdapat satu lansia laki-laki, beliau tidur di kamar bagian
belakang.
d. SIRKULASI UDARA
Kondisi ventilasi sangat baik, banyak ventilasi di setiap ruangan, jendela di
ruangan setiap pagi dibuka.
e. KEAMANAN
Lantai tidak licin, di panti tidak memiliki alarm tanda bahaya, terdapat pegangan
di kamar mandi tempat mencuci.
f. SUMBER AIR MINUM
Sumber air minum yang digunakan adalah sumur dengan kualitas baik dan air
gallon.
g. RUANG BERKUMPUL BERSAMA
Terdapat satu ruang berkumpul yaitu di bagian depan yang terfasilitasi televisi,
DVD/VCD, microphone, dan kursi.
3. KEADAAN LINGKUNGAN DI LUAR WISMA
a. PEMANFAATAN HALAMAN
Halaman di samping wisma ditumbuhi oleh pepohonan.
b. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Pembuangan air terdapat di belakang wisma, kondisi saluran baik.
c. PEMBUANGAN SAMPAH
Pembuangan sampah dilakukan dengan dikumpulkan kemudian dibakar.
d. SANITASI
Air selokan tidak mengalir karena musim kemarau, jika musim penghujan air
dapat mengalir dengan lancar.
e. SUMBER PENCEMARAN
Sumber pencemaran panti yaitu pencemaran polusi dan suara bising karena letak
panti tepat di tepi jalan yang lumayan ramai.

F. DIMENSI SOSIAL
1. HUBUNGAN LANSIA DENGAN LANSIA DI DALAM WISMA
Klien berkata, saya jarang ngobrol sama teman-teman mbak. Daripada cerita cerita
membuat ribut mendingan saya disini tiduran mbak. Ini sebelah saya, saya yang
ngasih makan sama minum Mba. Tapi ini to manja.Ndak pernah bilang terimakasih
sama saya padahal sudah dibantu.
Klien tampak mengucapkan kata-kata kasar ketika menyuapi lansia di sebelahnya.
Klien juga memarahi lansia lain yang dengan sengaja BAK di tempat tidur pada siang
hari bukan di kamar mandi, Iku lho Mba, iso mlaku nang kamar mandi yak ok
nguyuh neng ember.
2. HUBUNGAN ANTAR LANSIA DI LUAR WISMA
Berdasarkan hasil observasi klien tidak pernah keluar wisma, klien keluar wisma
hanya saat mandi, klien hanya jalan-jalan di sekitar tempat tidurnya dan ngobrolngobrol dengan lansia lain yang dekat dengan tempat tidurnya.
3. HUBUNGAN LANSIA DENGAN ANGGOTA KELUARGA
Klien berkata, nggak ada yang kesini mbak. Majikan yang di perhutani atau
tetangga juga ndak ada yang ke sini Mba.
4. HUBUNGAN LANSIA DENGAN PENGASUH WISMA
Klien berkata, ibu kani dan mbak rini baik semuanya. Pokoknya disini orangorangnya baik.
5. KEGIATAN ORGANISASI SOSIAL
Klien rutin mengikuti pengajian yang diselenggarakan panti setiap kamis, senam dan
kerja bakti.
G. DIMENSI TINGKAH LAKU
1. POLA MAKAN
Klien makan 3 kali sehari, selalu makan makanan yang disediakan panti, jenis
makaannya nasi, sayur (bayam, kol, wortel), lauk pauk (telur, tempea, tahu daging
ayam). Setiap hari klien minum 3 mug besar, kadang teh kadang air putih dan juga
selingan bubur.
2. POLA TIDUR
Klien tidur malam pukul 21.00 WIB bangun pukul 05.00 WIB, jumlah tidur malam 8
jam, tidur siang 13.30 WIB bangun pukul 15.00 WIB, jumlah tidur siang 1,5 jam.
3. POLA ELIMINASI
BAK : sehari 3-4 kali,berwarna kuning.
BAB : sehari 1 kali, kadang 2 hari sekali, bau khas, konsistensi lunak.
4. KEBIASAAN BURUK LANSIA

Klien tidak mempunyai kebiasaan buruk, tidak merokok dan tidak minum minuman
keras.
5. PELAKSANAAN PENGOBATAN
Berdasarkan hasil wawancara dengan pengasuh panti, setiap sebulan sekali ada
pemeriksaan dari puskesmas, biasanya lansia diberi obat saat mengalami keluhan.
Puskesmas juga merujuk saat ada lansia yang perlu dirujuk.
6. KEGIATAN OLAHRAGA
Kegiatan olahraga yang diadakan panti biasanya adalah senam, Ny. N. selalu
mengikuti senam
7. REKREASI
Klien melakukan rekreasi dengan menonton tv dan ikut kegiatan yang diadakan
mahasiswa.
8. PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Pengambilan keputusan dilakukan oleh lansia dan pengasuh panti.
H. DIMENSI SISTEM KESEHATAN
1. PERILAKU MENCARI PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan kesehatan klien diatur oleh pengasuh dan pengurus panti.
2. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
a. Fasilitas Kesehatan yang tersedia
Puskesmas setiap bulan, obat-obatan, alat spygnomanometer, timbangan, cek
b.
c.
d.
e.

gula, cek asam urat, cek kolestrol.

Jumlah tenaga kesehatan
Tidak ada
Tindakan pencegahan terhadap penyakit
Monitoring tekanan darah dan berat badan.
Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia
Posyandu lansia yang dilakukan oleh puskesmas setiap sebula sekali.
Frekuensi kegiatan pelayanan kesehatan
Satu bulan sekali untuk posyandu lansia.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1.

Jantung

2.

Abdomen

I: Ictus cordis tak tampak

Pa: tidak ada nyeri tekan
Pe: pekak dan tidak ada pembesaran
jantung
Aus: tidak ditemukan suara bising
jantung, bunyi jantung 1 dan 2
murni
I: simetris, tidak ada lesi, tidak ada
jejas
Au: bunyi usus terdengar 5 x/menit
Pe: suara timpani
Pa: tidak ada nyeri tekan, tidak

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

3.

Punggung

4.

Ekstremitas
atas

5.

Ekstremitas
bawah

teraba benjolan
kifosis, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri
Warna kulit sama dengan warna
kulit sekitar, kulit tampak kering,
tidak ada lesi, tidak ada edema,
turgor kulit kurang, capillary refill <
2 detik, kekuatan otot 4/4, tidak ada
defornitas, tidak ada fraktur
Kanan:
Warna kulit sama dengan warna
kulit sekitar, tidak ada lesi, tidak ada
edema, turgor
kulit
kurang,
capillary refill < 2 detik, kekuatan
otot 4, tidak ada defornitas, tidak
ada fraktur, dan sakit jika digunakan
untuk berdiri dan berjalan, skala
nyeri 6.

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Nyeri kaki

Kiri:
Warna kulit sama dengan warna
kulit sekitar, tidak ada lesi, tidak ada
edema, turgor
kulit
kurang,
capillary refill < 2 detik, kekuatan
otot 3, tidak ada defornitas, tidak
ada fraktur, dan sakit jika digunakan
untuk berdiri dan berjalan, skala
nyeri 6. Sensasi nyeri seperti
ditusuk jarum.

Pengkajian Skala Jatuh

No

PENGKAJIAN

Riwayat jatuh:

Apakah pasien pernah jatuh?

Diagnosa sekunder:
Apakah pasien memiliki

SKALA
Tidak
Ya
Tidak
Ya

lebih dari satu penyakit?

Alat Bantu jalan:
Bed rest/ dibantu perawat
Kruk/ tongkat/ walker
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar
(kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: apakah saat ini pasien terpasang infus?

Ya
Tidak

Gaya berjalan/ cara berpindah:

NILAI

0
25

25

0
15

0
15

0
15
30

20

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri)

- Lemah (tidak bertenaga)

10

- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)

20

Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya

- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat

15

TOTAL
NILAI

Pengkajian Keseimbangan Berg

No

Data

1.

Skor (0-4)
3

Berdiri dari posisi duduk

2.

3
Berdiri tanpa bantuan

3.

4
Duduk tanpa bersandar dengan kaki bertumpu ke lantai

4.

4
Duduk dari posisi berdiri

5.

3
Berpindah tempat

6.

1
Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup

7.

1
Berdiri tanpa bantuan dengan kaki dirapatkan
Menjangkau kayu/ sedotan dengan tangan lurus ke depan pada
posisi berdiri

9.
10.

3
0

Mengambil barang di lantai dari posisi berdiri

Menengok ke belakang melewati bahu kiri dan kanan ketika
berdiri

11.
12.

50

Keterangan :
0 24
: Tidak berisiko (Perawatan dasar)
25 50
: Risiko rendah (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
> 51
: Risiko tinnggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi)

8.

10

2
0

Berputar 360 derajat

Menempatkan kaki bergantian pada anak tangga/ bangku kecil
ketika berdiri

13.

1
0

Berdiri dengan satu kaki di depan kaki lain

14.

0
Berdiri dengan satu kaki

Total
Keterangan : Keseimbangan cukup (berjalan dengan bantuan)

25

Keterangan
0-20 harus menggunakan kursi roda
21-40 keseimbangan cukup (berjalan dengan bantuan)
41-56 keseimbangan baik

J. ANALISA DATA
Tanggal
16/8/2016

Data Fokus
DS:

Etiologi
Agen cidera biologis

Klien berkata, Ini Mba kaki saya yang kiri kalau dibawa jalan

rasanya sakit cekot-cekot gitu.

Klien berkata, Kalau sudah cenut-cenut gitu kan Mba ya sudah

Masal

Nyeri kro

saya tinggal untuk istirahat saja.

DO:
-

16/8/2016

Ds :
- Klien berkata, Saya susah kalau jalan Mba. Sebelumnya saya juga
sering jatuh mba, berapa kali ya saya lupa. Dulu lututnya sini sampai
bengkak Mba
Do :
-

21/8/2016

Vital signs
TD: 160/100 mmHg, RR: 18x/menit, HR: 79x/menit, S: 36.10 C
Pengkajian nyeri PQRST:
P : nyeri bertambah bila berjalan agak lama.
Q : nyeri terasa cenut-cenut.
R : skala nyeri 6
S : nyeri terasa di lutut sebelah kiri
T : nyeri dirasakan bila berjalan/beraktivitas sekitar 10 menit.

Resiko
faktor re
penurun
dangang
(00155)

Riwayat terjatuh sebelumnya

Usia lebih dari 65 tahun
Nilai Berg Balance Scale 25 dalam kategori keseimbangan cukup
Klien terlihat kesusahan bangun dari duduk ke berdiri
Klien berjalan pelan dan berhati-hati
Kanan Kiri

Atas

Bawa
h

- Skala jatuh Morse : 50 (resiko rendah)

DS:
-

Klien berkata, Ini sebelah saya, saya yang ngasih makan sama

asuhan

minum Mba. Tapi ini to manja. Ndak pernah bilang terimakasih

menghambat

sama saya padahal sudah dibantu.

Klien berkata,Iku lho Mba, iso mlaku nang kamar mandi yak ok

komunikasi

nguyuh neng ember.

DO:
-

Kondisi penerima

Klien memiliki riwayat hipertensi sejak setahun yang lalu.

Klien mengonsumsi amlodipine
TD: 180/90 mmHg
Klien tampak mengucapkan kata-kata kasar ketika menyuapi lansia

Ketegang
asuhan (0

di sebelahnya.
Klien juga memarahi lansia lain yang dengan sengaja BAK di
tempat tidur pada siang hari bukan di kamar mandi