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(*) Jos Patrcio Bispo Jnior Doutor em Sade Pblica.

Professor Adjunto da
Universidade Federal da Bahia (UFBA), campus de Vitria da Conquista.
@ - jpatricio@ufba.br Gleide Magali Lemos Pinheiro Doutora em Enfermagem.
Professora Adjunto da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB),
Departamento de Sade II. @ - gleidemlp@gmail.com

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Participao social e relao


de poder na definio das
polticas de sade no estado
da Bahia
Social participation and power relations in the
definition of health policies in Bahia state, Brazil

Jos Patrcio Bispo Jnior *


Gleide Magali Lemos Pinheiro *
RESUMO: Analise do poder de interferncia do Conselho Estadual de Sade

da Bahia (CES/BA) na definio e conduo da poltica de sade do Estado.


Buscou-se analisar as relaes de poder estabelecidas entre os atores de
governo e os representantes sociais e o poder do Conselho em interferir
nos rumos da poltica de sade. Os dados foram obtidos por anlise de
documentos normativos e deliberaes do Conselho, entrevistas com atores
governamentais e sociais e observao das reunies. O estudo foi realizado
de 2003 a 2011. Foram entrevistados 20 conselheiros ou ex-conselheiros de
sade. Para anlise das falas utilizou-se a Tcnica de Anlise do Discurso.
Foram observadas relaes assimtricas de poder. Os atores de governo,
embora em menor nmero, exercem grande domnio sobre a agenda de
debate e no controle das deliberaes. O conselho, apesar de manter um
bom nvel discursivo nas reunies, apresenta baixa capacidade propositiva
sobre a poltica de sade. Os atores percebem o Conselho como espao
de homologao das decises proferidas em nveis centrais da gesto.
Outra dificuldade identificada a baixa capacidade de acompanhamento e
controle das polticas deliberadas. Os entrevistados apontam o choque de
competncias entre o papel do Conselho de Sade e a comisso de deciso
intergovernamental, com a usurpao do poder deliberativo do Conselho
pelas comisses de gestores.

ntroduo

As relaes de poder estabelecidas entre gestores, prestadores, profissionais


de sade e representantes dos usurios constitui-se em aspecto de grande
relevncia no processo deliberativo sobre as polticas de sade. Isto ocorre
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Palavras-chave:
Participao Social;
Conselhos de
Sade; Deliberao;
Poltica de Sade;
Sistema nico de
Sade.

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por serem os conselhos de sade fruns compostos pela representao com


interesses distintos, muitas vezes antagnicos, e que utilizam os recursos de
poder de que dispem para fazer prevalecer suas aspiraes.
A descentralizao, vivenciada no pas com a implantao do Sistema
nico de Sade (SUS) constitui meioelementar de deslocamento do
poder poltico e decisrio e um novo espao mais facilmente permevel
participao dos cidados. Novas relaes entre Estado e Sociedade
Civil so estabelecidas e os espaos legalmente institudos, a exemplo dos
conselhos de sade, possibilitam que os cidados tenham maior poder de
interferncia na elaborao, implementao e conduo das polticas pblicas
(GERSCHMAN; VIANA, 2005).
Assim, a incorporao de atores societais no interior do Estado e na cena
decisria representa um avano do ponto de vista da democratizao do poder
e de valorizao da cidadania (BISPO JNIOR; GERSCHMAN, 2013). A
implantao de conselhos de sade, no entanto, e a existncia de representao
dos usurios, assegurada como requisito jurdico da paridade, no significa
uma correspondncia direta com a capacidade de interveno da sociedade na
definio das polticas de sade (GUIZARDI; PINHEIRO, 2006).Conforme
destaca Serapioni (2014), a prioridade, nas sociedades contemporneas, no
mais a de legitimar a participao dos cidados nos sistemas de sade,
mas a de melhorar a qualidade e a efetividade da participao.
Dentre os fatores que podem influenciar no processo participativo, dois
se destacam como principais: a disposio das autoridades em respeitar e
incentivar as decises coletivas; e a organizao da populao local.
Relativamente posio do gestor, essa pode ser considerada fator decisivo
para que o processo participativo ocorra de modo verdadeiro e com carter
deliberativo. O gestor tem em seu poder instrumentos administrativos e
polticos que podem incentivar ou desestimular a participao popular.
Gestores comprometidos com os princpios do SUS e, em especial, com os
valores participativos, podem incentivar e despertar o interesse da populao
quanto importncia da participao da comunidade na elaborao e
acompanhamento das polticas de sade.Por outro lado, a organizao e a
fora do movimento popular e sindical podem conduzir a participao de
representantes legtimos e autnomos dos setores populares nos conselhos
de sade. Esses movimentos e seus representantes, no entanto, devem estar
imbudos de valores ticos e polticos, ter acesso informao e devem
possuir capacidade de articulao com outros setores, a fim de que possam
manifestar suas insatisfaes, propor aes viveis e acompanhar a execuo
das polticas capazes de reverter a situao das desigualdades em sade.

Participao social e relao de poder na definio das polticas de sade


no estado da Bahia

Para Serapioni e Duxbury (2012), a existncia e o fortalecimento das


instncias participativas pressupem a capacidade dasociedade civil
interferir nos rumos das polticas, mesmo que isso, eventualmente, possa
no corresponder aos interesses dos policy makers.
A compreenso das relaes de poder denotavariaes significativas, a
depender do contexto e da situao expressa (BOBBIO, 2009). Para o estudo
dos conselhos de sade, no entanto, importa discutir o conceito de poder
relacionado ao poder social, ou seja, na sua relao com a vida do homem
em sociedade. O poder social compreendido como a capacidade geral de
agir ou de determinar o comportamento dos outros.
Como ensina Weber (2009), o poder est relacionado com a probabilidade
de algum impor a prpria vontade numa relao social, mesmo contra
resistncias. As relaes de poder implicam a condio de algum, ou algum
grupo, conduzir ou interferir na vontade ou posturas de outros. O exerccio
do poder est intimamente relacionado condio de dominao.
Os estudos de Weber demonstram que existem vrias maneiras de exercer
poder ou influncia sobre outras pessoas. A submisso a uma ordem ou
vontade estabelecida pode ser motivada por costume ou sentimento puramente
afetivo, ou por interesses materiais, ou por motivos ideais, relativos vontade
de obedecer. A natureza desses motivos determina o tipo de dominao
exercido. Como destaca o prprio Weber (2009), o entanto, nem o costume
ou a situao de interesse, nem as razes afetivas e tambm racionais podem
se constituir fundamentos absolutos para o exerccio da dominao.
No campo das prticas e das relaes cotidianas, importante destacar o fato
de que essas tipologias de poder e esses formatos de dominao no ocorrem
de maneira exclusiva. Nas relaes entre pessoas e grupos de interesses,
os tipos de poder se manifestam de maneira imbricada e as relaes de
dominao combinam as distintas tipologias, com a constante variao da
predominncia do tipo de dominao, a depender da circunstncia e da ao
e reao dos atores.
Em vertente contrria concepo de poder como domnio, Arendt (1994)
discorda do pensamento da Cincia Poltica moderna que, de maneira quase
consensual, considera a violncia como o mais evidente recurso de poder. A
autora discorre vrias crticas sobre a acepo que caracteriza o monoplio do
Estado no legtimo uso da fora, ou supostamente legtimo. O poder no pode
ser entendido como uma relao de mando e obedincia, em que, com base
no uso de recursos diversos, um indivduo ou grupo imporia sua vontade aos
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demais. Arendt prope a retomada de outro pensamento para caracterizar poder


no sentido do consenso e do consentimento e, portanto, da no violncia.
Para Arendt, o mais importante nas relaes de poder no quem domina
quem com suporte no uso de determinados recursos. Independentemente os
meios, o poder corresponde habilidade humana no apenas para agir, mas
tambm para agir em concerto; ou seja, o poder resultante da capacidade
de um grupo constituir objetivos e definir aes coletivas em harmonia e
consenso. Poder, portanto, no definido como um meio ou capacidade de
uso de recursos de fora, mas sim como condio, uma propriedade coletiva
de um grupo e nunca de um indivduo, existindo apenas enquanto o grupo
se mantiver unido (ARENDT, 1994, 2007).
Com amparo nas concepes de Arendt (1994, 2007), vale refletir sobre
o poder exercido no mbito dos conselhos de sade. Conforme expresso
na literatura sobre o tema, muitas vezes os diversos segmentos travam
acirradas disputas por espao e na defesa especfica dos interesses do grupo
representado, numa lgica da disputa de poder e imposio de sua vontade
sobre os demais. No raro, as querelas internas ocupam mais a ateno dos
conselheiros do que o seu papel precpuo de deliberar e fiscalizar as aes
da sade de maneira ampla. Neste sentido, em decorrncia da fragmentao
e da confrontao entre segmentos e representantes, os conselhos perdem o
seu poder institucional de influenciar sobre os rumos das polticas de sade.
Ante o exposto, este artigo tem por objetivo analisar o poder de interferncia
do Conselho Estadual de Sade da Bahia (CES/BA) na definio e conduo
da poltica de sade do Estado. Para tanto, foram priorizadas duas linhas
de anlise: as relaes de poder estabelecidas no mbito do CES/BA; e
a capacidade dos representantes societais em interferir na definio e
acompanhamento das polticas de sade.

Aspectos Metodolgicos
Esta investigao caracteriza-se como estudo de caso (YIN, 2010), em que
o campo de estudo foi constitudo pelo Conselho Estadual de Sade da
Bahia (CES/BA). O recorte temporal do estudo foi delimitado no intuito de
se analisar duas gestes com linhas ideolgicas distintas. A ltima gesto
liderada pelo partido Democratas (antigo Partido da Frente Liberal), ocorrida
entre 2003 e 2006, de natureza conservadora e liderada pelo ento senador
Antnio Carlos Magalhes; e gesto liderada pelo Partido dos Trabalhadores,
de 2007 a 2011, de orientao progressista.

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no estado da Bahia

As fontes de informao que subsidiaram a investigao foram entrevistas


semi estruturadas, observao participante e anlise documental. Para Flick
(2009), a combinao das tcnicas de observao participante, entrevista
e anlise de documentos expressa grande potncia para a interpretao e
desvelamento de fenmenos sociais complexos.
Foram entrevistados 20 conselheiros e ex-conselheiros estaduais de sade,
dos quais: sete representantes de usurios, quatro dos profissionais de sade,
cinco prestadores pblicos e privados e quatro gestores. As entrevistas foram
guiadas por um roteiro previamente definido e foram gravadas em aparelho
de udio digital e posteriormente transcritas. Deve-se destacar o fato de
que a entidade/segmento do representante diz respeito ao perodo em que
ele foi conselheiro estadual de sade, o que no necessariamente coincide
com a funo ou rea de atuao no momento da entrevista. A escolha dos
entrevistados fundamentou-se no critrio intencional, determinado pelo
protagonismo do conselheiro ou de suas posies (ao ou omisso)ante os
encaminhamentos e posturas do CES/BA.
Para a seleo dos sujeitos, foram utilizadas diversas estratgias de
identificao destes informantes. No primeiro momento, realizou-se anlise
da frequncia dos conselheiros s reunies plenrias para identificar os
indivduos mais assduos. Em seguida, foram analisadasasatas das reunies,
com identificao dos pontos de maior tenso e embates nas reunies
plenrias. Nesse sentido, foram identificados os conselheiros que tiveram
atuao de maior destaque no decorrer dessas discusses, seja no apoio ou
oposio das propostas de governo. Desde a anlise das atas, de conversas
com os prprios conselheiros de sade e com servidores da Secretaria
Executiva do Conselho, foram identificados conselheiros e ex-conselheiros
que tiveram atuao destacada dentro do perodo de anlise da pesquisa.
A tcnica de anlise documental foi adotada em virtude dos documentos terem
a capacidade de desvelar a situao e o contexto em que foram produzidos,
alm de explicitar os valores culturais e ideolgicos que motivaram e
determinaram a sua produo. Os documentos analisados foram: atas das
reunies plenrias do CES/BA; resolues do CES/BA; regimentosinternos;
relatrios de gesto da SESAB; e leis, portarias e decretos da SESAB, que
guardaram relao com a atuao do CES/BA.
A tcnica de observao participante foi utilizada, especialmente, no intuito
de desvelar conflitos, atitudes assumidas e regras de convvio estabelecidas
entre os conselheiros. Realizou-se observao das reunies plenrias do
Conselho no perodo de um ano. O registro dos fatos observados e das
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impresses do pesquisador sobre a dinmica estabelecida foi realizado em


dirio de campo, utilizado tambm como fonte de dados durante a anlise.
A anlise das entrevistas foi realizada em duas fases distintas e
complementares. A primeira foi constituda por tratamento do material e
identificao das categorias temticas conforme tcnica proposta por Bardin
(2009). No segundo momento, anlise propriamente dita, foi realizada pela
Tcnica de Anlise do Discurso (ORLANDI, 2009).
Na anlise buscou-se identificar as trs dimenses analticas do discurso: (a)
Relao de Fora- lugar social e posio relativa do locutor e do interlocutor;
(b) Relao de Sentido- a interligao deste com os vrios discursos; (c)
Relao de Antecipao-experincia ante projetada do locutor em relao
ao lugar e reao de seu ouvinte (ORLANDI, 2009).
Para a realizao da pesquisa, foi solicitada autorizao formal ao Conselho
Estadual de Sade da Bahia. O projeto de pesquisa foi apreciado pelo Comit
de tica em Pesquisa da ENSP-FIOCRUZ e aprovado conforme protocolo
CEP/ENSP 151/2011. Foram obedecidas todas as recomendaes ticas
da Resoluo CNS 466/2012.

Resultados e Discusso
Influncia e acompanhamento do Conselho sobre a agenda
poltica
Os resultados evidenciam um baixo poder de influncia do CES/BA sobre
a agenda da poltica de sade do Estado. O Conselho, apesar de manter
bom nvel discursivo em suas reunies plenrias, denota baixa capacidade
propositiva sobre a poltica de sade, conforme se observa no relato do
entrevistado: acho que um conselho participativo, observador e questionador.
Agora, eu acho que tem um poder aqum do que poderia ter no processo de
definio. (Entrevista 11).
Sobre a natureza deliberativa, o CES/BA percebido pelos conselheiros,
muito mais como espao de homologao das proposies do gestor do que
como locus de avaliao e direcionamento da poltica de sade estadual.
Os entrevistados, em sua maioria, assinalam que o Conselho desempenha
um papel muito mais de fiscalizao e acompanhamento das prestaes
de contas e dos relatrios da gesto do que a funo propositiva sobre as
polticas. O discurso do entrevistado a seguir, exemplifica tal percepo:
Ento, a participao do conselheiro, assim, era importante na vigilncia,

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na fiscalizao, na aprovao ou no de contas, mas, em geral, com pouco


poder de influncia sobre a poltica.(Entrevista 09).
Foram observadas distintas posturas dos gestores, nos dois momentos
polticos estudados. No perodo da gesto carlista, de 2003 a 2006, existia
forte embate poltico-partidrio no Estado, com reflexos tambm no espao
do CES/BA. Os representantes sociais, em sua maioria, ligados a partidos de
esquerda, faziam clara oposio ao Governo Estadual e poltica de sade
desenvolvida pela SESAB.
Assim, em decorrncia dessa disputa, o gestor estadual buscava limitar o
debate e apenas utilizar o Conselho de Sade para aprovao das polticas
e aes de acordo com as exigncias legais. Em muitas situaes, quando a
poltica ou programa era conduzido para a aprovao no conselho j estava
em execuo ou em vias de ser implementada. Nesses casos, o CES/BA
apenas cumpria o rito legal de homologao da poltica definida pela gesto.
A fala de um representante desse perodo de gesto ilustra a atitude de pouca
ateno e distanciamento diante do espao conflitivo do CES/BA:
Por seu turno, o estado, na medida em que era
recepcionado dessa maneira, tinha tendncia de cartoriar
o processo. (...). Acho que foi um momento ruim. Eu
mesmo, algumas vezes que eles comeavam a falar, eu ia
despachar no meu gabinete, voltava depois ou saa, no
dava mais pra voc manter uma coisa daquela natureza.
(Entrevista 17).
Por outro lado, a gesto petista manteve um discurso de valorizao da
participao social e de respeito ao espao deliberativo do Conselho. Diversos
entrevistados apontam avanos, desde 2007, no processo discursivo, em que
todos os assuntos, mesmo os de menor aceitabilidade para trabalhadores e
usurios, eram levados para ampla discusso no CES/BA. Mesmo diante de
um espao aberto e participativo, no entanto, o gestor mantinha forte controle
e usava de artifcios e estratgias diversas para aprovar as polticas, conforme
sua vontade e orientao.
Existia uma postura firme do gestor com relao s
questes do seu interesse, em todos os sentidos. Se levava
para o conselho e j era assim discutido antecipadamente.
(...)definies pra conduo da gesto que j esto
tomadas anteriormente, n? (Entrevista 18).
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Mesmo em razo das distintas atitudes dos gestores para com o Conselho,
possvel concluir sobre a baixa capacidade dos representantes sociais em
interferir sobre a agenda poltica do Conselho. Na gesto carlista, o estilo
pouco democrtico da gesto e a consequente no valorizao dos movimentos
sociais evidenciam a impermeabilidade da agenda para os segmentos no
pertencentes gesto. Por sua vez, o governo petista, mesmo com uma prtica
participativa e de proximidade com os movimentos sociais, no abria mo
do controle da agenda e articulava fortemente a aprovao no Conselho das
decises tomadas no nvel central.
Outra dificuldade observada, e que interfere no desempenho do Conselho,
a baixa capacidade de acompanhamento da poltica de sade deliberada.
Os conselheiros relataram grande dificuldade de acompanhamento das
aes decididas em plenrio, principalmente pela grande demanda de
tempo que este acompanhamento de aes exige. O Conselho possui extensa
pauta de discusses e deliberaes, no sendo possvel fazer avaliaes
pormenorizadas se as aes deliberadas esto ou no sendo implementadas
pela gesto. Nesse sentido, emerge como fator impeditivo para o bom
desempenho do conselho a multiplicidade de atribuies e responsabilidades
a cargo dos conselheiros de sade. Os entrevistados indicaram que as aes
do rgo so demasiadamente amplas e que para o conselheiro cumprir suas
responsabilidades, conforme preconizado, teria que se dedicar integralmente
funo de conselheiro. Argumentam, no entanto, sobre a impossibilidade de
atuarem exclusivamente como conselheiros, visto que j so sobrecarregados
por suas funes profissionais e na militncia em suas entidades de origem.
O discurso de um representante usurio ilustra a sobrecarga de tempo exigida
do conselheiro:
Ento, para alm da reunio do conselho, voc ainda tem
reunies de outras comisses, reunies extraordinrias,
visita a alguma unidade de sade, relatrio para d
parecer. Tudo isso leva a gente a extrapolar o que seria,
digamos assim, convencional da funo. (Entrevista 07).
Sobre esta temtica, Labra (2010) destaca que a amplitude de responsabilidades
inerentes aos conselhos de sade est relacionada s expectativas de seus
idealizadores. Para esses, as atribuies de conselheiros seriam totalmente
exequveis, contariam sempre com os meios adequados para a sua efetivao
e com autonomia suficiente por parte dos colegiados, fatores quase nunca
observados na prtica dos conselhos. Por sua vez, Delgado e Escorel (2008)
salientam que os marcos legais que regulamentam os conselhos de sade

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no estado da Bahia

sobrevalorizam a dimenso tcnica, o que parece afastar a dimenso poltica


inerente ao processo democrtico. Assim, um desvio tecnocrtico estaria
balizando as competncias normatizadas, extirpando dos conselhos a sua
funo poltica e participativa, com sobrecarga de atribuies fiscalizatrias
nem sempre possveis de serem desempenhadas pelos representantes.
Ainda sobre o acompanhamento das polticas, deve-se destacar a noo de
que a implementao de uma poltica no simples e imediata. Em muitos
casos, o Conselho aprova aes que exigem articulao intersetorial e que
demandam longo perodo para serem efetivadas. Assim, o acompanhamento
da ao de controle difcil pela sua prpria natureza. Alm do mais, a
implementao efetiva no depende, muitas vezes, apenas das aes dos
gestores em sade. A concretizao de uma deliberao do Conselho pode estar
sujeita s vontades de outros segmentos sociais e de governo, a exemplo das
reas econmica e de planejamento, nem sempre sensveis s demandas sociais.
Os principais instrumentos apontados pelos entrevistados como meios de
acompanhamento das polticas deliberadas foram as prestaes de contas
trimestrais e o relatrio de gesto. Ainda persistem, no entanto, fragilidades
e dificuldades no processo de prestao de contas e anlise dos relatrios de
gesto, mesmo que tenham sido destacados alguns avanos nos ltimos anos.
As dificuldades em realizar um efetivo controle da prestao de contas
tambm so evidenciadas em outros cenrios (AVRITZER, 2007; BISPO
JNIOR; SAMPAIO, 2008). Para Labra (2010), no s a efetivao de uma
deliberao do Conselho, mas tambm todo o processo de produo de
polticas algo intrinsecamente complexo, demorado e incerto com relao
aos resultados. Isto porque envolve inmeros atores, com interesses muitas
vezes antagnicos, e a poltica ir se moldar a depender da correlao de
foras entre esses segmentos. Nesse contexto, a deliberao do Conselho e
a disposio do gestor da sade em implement-las so apenas alguns dos
elementos constituintes desse processo que envolve outras foras polticas,
materiais e organizacionais.

Tenses e conflitos sobre os modelos de gesto das


unidades prestadoras de servio
Os modelos de gesto das unidades prestadoras de servio da rede prpria da
SESAB foram os motivos dos embates mais acirrados no mbito do CES/BA.
Em ambas as gestes analisadas, tanto a carlista como a petista, a dicotomia
entre a prestao direta de servios e a terceirizao para outras modalidades
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de gesto ocupou a pauta do Conselho como tema de maior tenso. Os dois


principais protagonistas dessa disputa eram os gestores estaduais, em defesa
da flexibilizao dos modelos de gesto, e os profissionais de sade, em
sentido oposto, na luta por um modelo de prestao puramente estatal. Os
representantes dos usurios, em decorrncia da amplitude da natureza das
entidades, apresentavam-se divididos. De uma maneira geral, os representantes
patronais se aliavam ao governo e os representantes sociais aos trabalhadores.
Na gesto PFL/DEM, 2003 a 2007, foi dado prosseguimento poltica de
ajuste fiscal e macroeconmico, iniciada em 1990. Souza (2007) expressa
que, em decorrncia do empenho dos governos carlistas para o ajuste fiscal, a
Bahia experimentou nos anos 1990 uma diminuio considervel da despesa de
pessoal, motivada principalmente pelas privatizaes e terceirizaes diversas.
Com efeito, a SESAB tambm fez uso da estratgia de transferir para entidades
diversas a gesto de vrios hospitais do Estado. O principal modelo adotado
nesse perodo foi o de terceirizao para as organizaes sociais (OS), as
organizaes da sociedade civil de interesse pblico (OSCIP) e as entidades
privadas filantrpicas. O relato de um gestor desse perodo demonstra a defesa
ideolgica e a resistncia dos trabalhadores a esse modelo:
fundamental tambm voc flexibilizar, porque eu
no tenho dvida que a iniciativa privada pode fazer a
assistncia com competncia, eu no tenho dvida. Agora,
trabalhar junto s Organizaes Sociais tinha uma forte
resistncia do sindicato, eles no aceitavam isso. (...)
Ento ns samos com vrios hospitais novos, agora tudo
isso dirigido por Organizaes Sociais, pra desespero dos
sindicatos. (Entrevista 17).
No mbito do Conselho, as discusses sobre os modelos de gesto resultavam
em forte resistncia dos representantes sociais, todavia, sem grandes
possibilidades desses interferirem no direcionamento das polticas. De acordo
com vrios entrevistados, o controle do gestor sobre a maioria absoluta dos
conselheiros e a prtica de abreviar o debate faziam com que as posturas e
opinies dos representantes sociais pouco refletissem sobre as deliberaes
do CES/BA e as polticas estaduais de sade.
Na gesto petista, o que se observa a frustrao de vrios representantes
de movimentos sociais que nutriam grandes expectativas relativamente
reverso do modelo das terceirizaes, isto porque as maneiras indiretas de
gesto no foram substitudas durante o novo governo. Em sentido contrrio

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s expectativas dos militantes, o modelo de terceirizao da prestao de


servios foi ampliado durante este governo, conforme atesta o seguinte relato:
Ento, esse governo atual, dizia: ns somos contra as OS e as OSCIP. Mas,
no se livrou delas e criou novas modalidades (Entrevista 12).
Os principais questionamentos relacionam-se linha ideolgica dos partidos
PT e PC do B, que estavam frente da SESAB, e trajetria poltica
dos dirigentes desse governo, que sempre se manifestaram favorveis
administrao direta. Mesmo dentro do prprio governo, questionamentos e
desconfortos foram gerados pelo direcionamento dado pela gesto.
Muitos se sentem incomodados e isso a gente via na fala
at de alguns dirigentes, por algumas falas que diziam:
Nossa! Mas a gente mesmo que t fazendo isso? Eu no
acredito! OS de novo, no d pra acreditar. No tem outra
alternativa? Ento, isso dava uma inquietude grande em
todo mundo. (Entrevista 18).
Alm de manter as OS e as entidades filantrpicas, o novo governo buscou
implementar novas modalidades de gesto com destaque para a Parceria
Pblico Privado (PPP) e as fundaes estatais de direito privado, o que
motivou os principais embates no CES/BA durante o governo petista. O
Estado da Bahia adotou a primeira parceria pblico privado para prestao
de servios de sade do Pas. A PPP foi instituda pela SESAB para gesto
e prestao de servios do Hospital do Subrbio com 298 leitos, voltado
principalmente para as urgncias e emergncias (BAHIA, 2012a).
Segundo informaes da SESAB, o Estado da Bahia foi responsvel pela
construo do hospital e o parceiro privado respondeu por equip-lo e
administr-lo. A escolha da empresa privada foi realizada, em fevereiro
de 2010, por meio de leilo na Bolsa de Valores, Mercadorias e Futuros de
So Paulo (BM&F/Bovespa), com prazo de concesso de dez anos (BAHIA,
2012a; 2010b).
Alm do Hospital do Subrbio, localizado na Capital, durante o governo
Wagner/Solla foram inaugurados mais quatro hospitais regionais no interior
do Estado, todos eles com gesto terceirizada para organizaes sociais
ou para entidades privadas filantrpicas. So eles: Hospital Regional de
Juazeiro, inaugurado em julho de 2009 e gerido pelo Instituto de Medicina
Legal Professor Fernando Filgueiras (IMIP); Hospital Regional de Santo
Antnio de Jesus, inaugurado em dezembro de 2009 e gerido pelo Instituto
Fernando Filgueiras (IFF); Hospital Estadual da Criana em Feira de Santana,
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inaugurado em agosto de 2010 e sob gesto do Instituto Scrates Guanaes


(ISG); e o Hospital Regional de Irec, inaugurado em outubro de 2008 e sob
gesto provisria das Obras Sociais de Irm Dulce (OSID).
Por sua vez, a fundao estatal de direito privado constitui-se de organismo
da administrao indireta, sem fins lucrativos, de interesse coletivo, dotado
de personalidade jurdica de direito privado. A Fundao Estatal de Sade da
Famlia (FESF) foi a primeira instituio estadual na sade do tipo fundao
de direito privado. Envolve a articulao entre o Estado e os municpios, num
modelo de gesto interfederativo, para contratao e gesto de pessoal para
Sade da Famlia nos diversos municpios do Estado (SOLLA; PINTO, 2010).
Para os gestores, a busca da eficincia e da agilidade na gesto pblica
foram as razes principais que justificaram a necessidade dessas novas
modalidades (SOLLA; SOUZA, 2010). Alm do mais, alegaram com bastante
nfase os limites oramentrios com gasto de pessoal imposto pela Lei de
Responsabilidade Fiscal, justificativa contestada pelos representantes dos
movimentos sociais que defendiam reformas estruturais para flexibilizao
da referida lei.
No um grande argumento, j que voc tem um governo
que tem maioria no parlamento. Ento, em qualquer
momento que a administrao pblica atual encaminhar,
a Lei de Responsabilidade Fiscal pode ser modificada no
sentido de que o percentual para a sade ele pode ser
relativizado. Ento, a que vm os conflitos, a tenso,
porque a justificativa no convence. (Entrevista 05).
Entre os representantes sociais predomina a ideia de que essas novas
modalidades se caracterizam como desresponsabilizao do Estado na
prestao dos servios e um direcionamento privatizao do SUS. o
governo se transformar num mero assinador de cheques. (...) Ns temos a
compreenso que privatizar terceirizar e no adianta voc mudar o nome pra
ficar bonitinho, porque um terceiro que vai gerir. (Entrevista 12).
Embora os representantes sociais, constantemente, levantassem
questionamentos referentes poltica de terceirizao, no existia no mbito
do Conselho um debate aprofundado e com avaliao contbil sobre os
limites oramentrios da SESAB e suas possibilidades de despesas com
pagamento de pessoal. De um lado, o governo afirmava que a terceirizao
era necessria pelos limites da LRF; do outro, os representantes sociais se
colocavam contrrios alegando vieses de privatizao. No mbito do Conselho,

Participao social e relao de poder na definio das polticas de sade


no estado da Bahia

no entanto, no era analisada a real situao financeira da pasta. Alm do


mais, aps a instalao da PPP e da FESF muitos conselheiros, inclusive
prestadores e gestores, questionam a falta de transparncia na gesto dessas
entidades e as dificuldades de controle e acompanhamento por parte do CES/
BA, mesmo com os conselheiros estaduais possuindo assento no Conselho
Curador da fundao estatal.
Tambm motivo de controvrsia a maneira de conduo do governo para
a aprovao desses novos modelos, especialmente a FESF. Embora todos
reconheam que o tema foi amplamente debatido e que a atitude da gesto
estadual foi de colocar a proposta da fundao de modo bastante transparente,
os representantes de usurios e trabalhadores alegam que o gestor se utilizou
de orquestrada manobra na VII Conferncia Estadual de Sade (CONFERES)
para posterior aprovao da fundao.
Durante a VII CONFERES, realizada de 09 a 11 de setembro de 2007, o tema
da fundao estatal de direito privado foi posto em pauta e ocupou espao
central na discusso da Conferncia. Esse tambm foi assunto de grande
destaque durante a XIII Conferncia Nacional de Sade (CNS). Vale destacar
o fato de que, durante a XIII CNS, aps extensos e acalorados debates, a
proposta das fundaes de direito privado foi rejeitada pela plenria final
da Conferncia (BRASIL, 2008).
No caso da Bahia, existia, naquele momento, uma clara resistncia de
trabalhadores e movimentos sociais proposta. Tambm entre os gestores
e nas discusses internas dos partidos do governo a proposta no foi
consensualmente aceita, por conta de sugerir uma inflexo na linha ideolgica
desses partidos e na trajetria de seus dirigentes. Nesse sentido, houve um
movimento inicial de articulao e convencimento interno no prprio governo
para que esses atores garantissem a aprovao posterior nas instncias de
participao popular.
Ante a veemente resistncia proposta na conferncia estadual e sob o
risco da plenria final aprovar a rejeio das fundaes estatais de direito
privado no Estado, o governo fez o encaminhamento para que a plenria
final da Conferncia no negasse a proposta e aprovasse a continuidade e o
aprofundamento do debate.
Com efeito, este encaminhamento foi aprovado e o governo remeteu a
discusso para o CES/BA; no entanto, o que foi aprovado na Conferncia
como aprofundamento do debate se transforma no mbito do Conselho,
com suporte na iniciativa da gesto, no debate de aprovar ou no aprovar
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a fundao. Assim, em razo do movimento de articulao poltica dos


gestores e aps a realizao de algumas discusses no CES/BA, a proposta
das fundaes estatais de direito privado foi para a votao no plenrio e
foi aprovada pelos conselheiros estaduais de sade. Essa articulao vista
como processo de manipulao do Conselho pelos gestores para a aprovao
da proposta, o que desencadeou questionamentos e insatisfaes por parte
de trabalhadores e usurios
Nesse contexto, possvel concluir que as deliberaes sobre os modelos
de gesto do SUS na Bahia ocuparam espao destacado no CES/BA sem,
no entanto, existir grande poder de interferncia dos trabalhadores e
representantes sociais sobre os modelos da prestao de servios. Merecem
destaque as diferenas e semelhanas da ao dos gestores nos dois momentos
polticos vivenciados. Enquanto na gesto carlista o conselho visto apenas
como espao necessrio aprovao das propostas, na gesto Wagner/Solla o
debate e o envolvimento comunitrio so estimulados e valorizados. Em ambos
os perodos, no entanto, os gestores utilizam diversos meios e estratgias para
aprovao de suas propostas, mesmo perante questionamentos e oposies
dos representantes sociais.

Relao entre o Conselho Estadual e a Comisso


Intergestores Bipartite
Sobre o processo de definio da poltica de sade do Estado da Bahia, alguns
discursos sugerem um possvel choque de competncias entre o CES e a
Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e a usurpao do poder deliberativo do
Conselho Estadual por parte da CIB. Para os representantes dos trabalhadores,
usurios e alguns gestores/prestadores, o efetivo poder deliberativo sobre a
poltica de sade estadual foi deslocado do CES/BA para a CIB.
A CIB interfere totalmente, porque a CIB que
delibera. O que o conselho faz hoje homologar o que
a CIB deliberou. S que, algumas vezes, quando ele vai
homologar a coisa j t andando, e a quem que vai ter
a coragem de mandar parar? (Entrevista 16).
Existe grande inquietao dos conselheiros em razo do volumoso nmero de
resolues da CIB encaminhadas para homologao no Conselho e aprovadas
no incio de cada reunio. Em algumas plenrias, as resolues da CIB a
serem homologadas pelo Conselho eram mais de 60. Muitos dos entrevistados
alegam que homologavam essas resolues sem conhecer o seu contedo e

O patrimnio no espao urbano: metropolizao, esttica e formas


comunicacionais

at sem realizar sua leitura. Por outro lado, os gestores estaduais e municipais
referem no existir conflito de competncias entre as duas instncias. Para esses
segmentos, o que existe a falta de entendimento de algumas representaes do
conselho quanto aos papis das duas instncias, o que conduziria disputa de
espao do conselho para com a CIB. Segundo os gestores, ao CES/BA caberiam
a apreciao e a deliberao sobre a macropoltica do Estado, no sentido de
debater e aprovar as linhas gerais de ao, enquanto a CIB teria uma atuao
mais operativa, de carter gerencial, focada na definio de arranjos para
viabilizar a execuo da poltica deliberada.
No obstante as definies conceituais apresentadas pelos gestores, os
discursos desvelaram que a efetiva definio da poltica de sade passa,
realmente, pela CIB. A fala de um gestor esclarece a situao vivenciada: O
povo ficava no conselho gritando e a CIB decidindo, n? (Entrevista 17). Alguns
gestores exibem, inclusive, uma viso limitada sobre o carter deliberativo do
Conselho, como se a negociao entre gestores se sobrepusesse ao processo
de deliberao pblica institudo no SUS: porque as polticas de sade como
elas prescindem, elas podem prescindir da deliberao do conselho, mas no
podem prescindir da pactuao intergestores (Entrevista 18).
A relao entre os conselhos de sade e as comisses intergestores suscita
debates e anlises de especialistas diversos da rea. Para Crtes (2009),
a institucionalizao das comisses intergestores teve influncia sobre a
dinmica e o espao deliberativo dos conselhos. A autora destaca o fato de
que essas comisses passaram a ser os principais espaos institucionais
da tomada de deciso sobre o funcionamento geral do SUS, o que afetou
negativamente a capacidade dos conselhos de sade se consolidarem como
frum central da tomada de deciso setorial.
Especificamente sobre a gesto estadual, Lotufo e Miranda (2007)
identificaram fragilidades da participao social na formulao dos planos
estaduais de sade. Neste processo, os conselhos estaduais atuam muito mais
como instncias de homologao do que propriamente espao de formulao
de diretrizes para a elaborao dos planos. Os achados desses autores
evidenciam o espao central ocupado pela CIB e a influncia dos gestores
municipais sobre a definio das polticas nos estados em concomitncia
com a perda da capacidade de interferncia dos conselhos estaduais.
Pellegrini (2007), ao debater sobre os papis institudos nos espaos de
deliberao do SUS, infere que a crescente valorizao das comisses
intergestores carrega consigo a proposio implcita de enfraquecimento
dos conselhos de sade, submetendo-os ao lugar de instncia secundria
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do SUS. Questiona ainda sobre a validade legal das decises da CIB e CIT
que se sobrepem s deliberaes dos conselhos. Isto porque, as comisses
foram criadas por meio de uma norma infralegal, a NOB 93, instituda por
portaria do Ministrio da Sade. Segundo o autor, uma portaria ministerial
no pode conceder superioridade hierrquica ao carter deliberativo dos
conselhos de sade, institudos por meio da Lei 8142/90.
As comisses intergestores, apesar de exercerem forte influncia sobre a
conduo da poltica de sade, permaneceram sem amparo legal por um
perodo de quase 20 anos. Foram criadas em 1993, mas apenas em 2011
foi publicada a Lei 12.466, que reconhece essas instncias como frum de
negociao e pactuao sobre os aspectos operacionais do SUS (BRASIL, 2011).
Embora gestores estaduais e municipais da Bahia tenham convergido na
defesa das comisses como espao central de deliberao e deciso das
polticas estaduais, isso no significa que o ambiente da CIB seja um
espao harmnico e de consenso fcil entre seus membros. A disputa entre
representantes do Estado e dos municpios se mostrava de modo bastante
conflituoso e, por vezes, extrapolava o ambiente da comisso e manifestavase nas plenrias do CES/BA.
Mesmo com o domnio e a forte influncia dos partidos governistas no
direcionamento das aes do Conselho, a competio por espaos e
recursos entre o Estado e os municpios, muitas vezes, se sobrepunham
ao alinhamento ideolgico do grupo dominante. Assim, em determinados
momentos nas duas gestes, os representantes dos municpios, mesmo com
fortes vnculos poltico-partidrios com os gestores estaduais, se opuseram
ao posicionamento e orientao destes, conformando alianas, mesmo que
provisrias, com outros representantes de municpios que faziam oposio
ao governo estadual. Tal situao evidencia que a disputa por captao de
recursos e o corporativismo dos representantes municipais, em determinados
contextos, soam mais forte do que o vnculo e a orientao partidria.
Ento, mesmo havendo identidade partidria h um
conflito a pela distribuio de recurso, o que fica com
o estado, o que fica com o municpio. E esses conflitos
se manifestavam no conselho estadual anterior entre o
representante do COSEMS e o gestor estadual, que eram
politicamente ligados ao PFL. E se manifestou depois
entre dois representantes que tambm eram da mesma
identidade partidria, no caso, ligados ao PT. (Entrevista 11).

O patrimnio no espao urbano: metropolizao, esttica e formas


comunicacionais

A existncia de conflitos entre Estado e municpios em instncias decisrias


do SUS na Bahia foi evidenciada por Guimares (2003), que identificou
como principais motivaes a partilha dos recursos financeiros e a busca de
maior autonomia decisria. Com efeito, os municpios reivindicavam mais
autonomia e melhores condies tcnicas, administrativa e financeiras; o
Estado, por sua vez, alm de resistir para no perder recursos, desconfiava
da capacidade dos municpios em implementar devidamente as polticas
pactuadas. Segundo Guimares (2003), as decises na CIB que deveriam
ser baseadas em critrios tcnicos e operacionais, convergiram-se num
processo permeado de desconfianas, insatisfaes e disputas pelos recursos
financeiros e por poder.

Consideraes Finais
possvel concluir que o CES/BA exerceu baixo poder de influncia sobre o
direcionamento da poltica de sade do Estado. Apesar do espao participativo
e da possibilidade de expresso dos conselheiros, especialmente na ltima
gesto analisada, o Conselho se debruava, majoritariamente, sobre assuntos
pautados pela gesto; ou seja, as reunies do Conselho eram tidas como
bastante discursivas, mas se discutia o que era mais convenienteaos gestores.
Os representantes sociais demonstraram frgil capacidade de proposio sobre
a agenda poltica. Assim, o Conselho visto como espao para discusso e
homologao das polticas de sade definidas pelo nvel central da gesto.
Observa-se grande embate sobre o tema dos modelos de gesto das unidades
prestadoras dos servios. De um lado, os gestores em defesa de maneiras
de flexibilizao na gesto; de outro, os representantes sociais mantiveram
atitude firme na defesa de um modelo puramente estatal. Foram relatadas
frustraes e embates pelo fato de o governo petista aprofundar os modus
operandide administrao indireta, com destaque para as fundaes estatais
de direito privado e as PPP, em sentido contrrio s expectativas dos
representantes sociais.
Os tensionamentos na relao entre o CES e a CIB emergiram como fator
de destaque na realidade analisada, com evidncias sobre a usurpao do
poder deliberativo do Conselho Estadual por parte da CIB. Os resultados
demonstram que a efetiva definio da poltica de sade passa realmente
pela CIB e que o Conselho fragilizado no processo de deliberar sobre os
caminhos e as prioridades das polticas a serem implementadas.
A capacidade do Conselho em deliberar e fazer acontecer a poltica
deliberada remete discusso sobre as arenas interna e externa como espao
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para disputa dos conselhos de sade. A arena interna se refere capacidade


dos conselheiros em influenciar sobre os temas deliberados pelo Conselho.
A arena externa diz respeito capacidade do conselho em fazer com que
suas deliberaes sejam efetivadas. Assim, vale destacar que as decises
do conselho no so em si finalsticas. O processo de produo de polticas
complexo, demorado e incerto. Neste sentido, importante compreender
que a efetivao de uma poltica envolve no s as deliberaes do orgo,
mas uma srie de outros fatores, interesses e foras diversas.

Artigo
Recebido: 10/03/2016
Aprovado: 02/05/2016
Keywords:: Social
Participation;
Health Councils;
Deliberation; Health
Policy; Unified
Health System.

Na comparao entre os dois perodos analisados, observou-se que na gesto


de orientao conservadora a prtica participativa foi inibida e desestimulada
a partir da prtica autoritria desses governos. Tais situaes foram pouco
observadas durante a gesto petista, que adotou uma linha de dilogo e
incentivo participao social. Por outro lado, a comparao entre as gestes
no evidenciou apenas diferenas. Independente da linha ideolgica do
governo, os representantes dos gestores nos dois perodos analisados
exerceram rgido controle sobre a agenda de discusso, o que evidencia
a presena de relaes assimtricas de poder entre os segmentos que
compem o conselho.Assim, observa-se que o conselho da Bahia vivenciou
um processo de democratizao limitado e incompleto. Embora o conselho
tenha avanado no processo de inclusividade e debate pblico, o poder dos
conselheiros em interferir sobre os rumos da poltica de sade no avanou
na mesma cadncia. A democratizao dos conselhos de sade perpassa no
apenas o incentivo ao debate, mas sobretudo a disposio das autoridades
em compartilhar poder e em incorporar ideias e anseios expressos pelos
representantes da Sociedade Civil.
Abstract: This paper aims to analyze the interference power of the Bahia State

Health Council, Brazil, on the definition and conduction of health policy. We


sought to analyze the power relations among government actors and social
representatives and the council power to interfere with the directions of the
health policy.Data were obtained through the analysis of normative documents
and deliberations of the council, interviews with government and social actors,
and observation of meetings. The study was conducted between 2003 and
2011. The study included interviews with 20 current or former members of the
council. Discourse analysis technique was used to analyse members interviews.
Asymmetric relationships were observed. Governmental actors, despite being
in a smaller number, exert a strong power on the discussion of the agenda and
control of deliberations. Although the council keeps a good discursive level in
the meetings, it has a low capacity to make proposals for the health policy. The
actors see the council as a space for approving decisions made in the main
levels of management. Another difficulty identified was the low capacity for
follow-up and control of deliberated policies. The interviewees highlight the
clash of competencies between the role of the health council and the role of
the intergovernmental decision commission in addition to the usurpation of
the deliberative power of the council by the commission of managers.

O patrimnio no espao urbano: metropolizao, esttica e formas


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