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N 8 ANO 3 JAN-MAR 2008

PUBLICAO TRIMESTRAL

N 8 ANO 3 JAN-MAR 2008 PUBLICAO TRIMESTRAL

PREO E10

ENTREVISTA ao Dr. Jos Manuel Boavida:


A Diabetes como Factor de Risco de Doena Cardiovascular

REVISES
A coragem do COURAGE
Risco Cardiovascular na Doena Renal Crnica.
Tabagismo: Estratgias de ajuda para mudar o comportamento.

Original:
AMALIA - Estudo Piloto

ISSN 1646-4834

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008

Revista Factores de Risco Regulamento


1 A Revista Factores de Risco propriedade da Sociedade Portuguesa de Cardiologia e tem por objectivo a divulgao de temas que
contribuam para a preveno e tratamento dos factores de risco das doenas cardiovasculares.
2 A Revista Factores de Risco dever expressar a responsabilidade e o empenhamento da Sociedade Portuguesa de Cardiologia na rea
do risco cardiovascular, contribuindo para a formao dos mdicos que, cardiologistas e no cardiologistas, trabalham nesta rea.
3 A responsabilidade tcnica e cientfica da Revista cabe ao Editor Principal, que co-adjuvado por trs Editores Adjuntos.
4 A Revista Factores de Risco est integrada no Departamento Editorial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, constituindo um
Gabinete, que dele depende orgnica, administrativa e financeiramente. O Editor da Revista o Coordenador responsvel pelo
Gabinete.
5 O Editor Principal ser nomeado pela Direco da SPC, de entre os scios membros do Grupo de Estudo de Risco Cardiovascular, ouvido
o seu Secretariado, por um perodo de quatro anos, renovvel uma vez. A sua demisso da responsabilidade da Direco da SPC,
ouvido o Secretariado do GERCV.
6 A nomeao e a cessao de funes dos Editores Adjuntos da responsabilidade da Direco da SPC, por indicao do Editor
Principal, ouvido o GERCV. O seu mandato ter a durao do mandato do Editor Principal.
7 O Corpo Redactorial da Revista da responsabilidade do Editor Principal e a ele compete a preparao dos trabalhos a publicar na
Revista.
8 A Revista Factores de Risco ter uma periodicidade trimestral. A sua tiragem e distribuio da responsabilidade do Editor Principal.
9 O Editor Principal dever apresentar um relatrio anual Direco da SPC.

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FICHA TCNICA
Uma publicao apoiada pelo Grupo de Estudo de Risco Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Director/Editor Carlos Perdigo (Prof. Agregado de Cardiologia da Fac. de Medicina de Lisboa)
Subdirectores/Editores Adjuntos Pedro von Hafe (Prof. de Medicina da Fac. de Medicina do Porto);
Evangelista Rocha (Prof. da Fac. de Medicina de Lisboa)
ISSN 1646-4834 Depsito Legal n 245668/06 Periodicidade Trimestral Tiragem 8.000 Exemplares
Sede Campo Grande, 28 - 13, 1700-093 Lisboa Design Grfico JRS Pharmarketing Produo Grfica Quarto Crescente, Lda.
Publicidade SPC - Isabel Carmona (Tel.: 21 797 06 85).

NDICE
06

Editorial
Mudar o aspecto, manter o rumo
Carlos Perdigo

08-11

A Diabetes como Factor de Risco de Doena Cardiovascular


Entrevista ao Dr. Jos Manuel Boavida

14-19

A coragem do COURAGE
Implicaes prticas de um estudo polmico
Joo Morais

22-27
30-41
44-49

Risco Cardiovascular na Doena Renal Crnica


Manuel Pestana
Tabagismo: Estratgias de ajuda para mudar o comportamento.
O que deve saber e fazer o mdico de famlia?
Hilson Cunha Filho

Risco cardiometablico
Um conceito que une diversas especialidades
Carlos Perdigo

52-58

Fitoesteris e Colesterol
Elsa Madureira

60-65

Epidemiologia gentica
Catarina Correia

68-74

AMALIA - Estudo Piloto


Ana Macedo, Ana Santos, Evangelista Rocha, Carlos Perdigo

EDITORIAL
Carlos Perdigo

Mudar o aspecto, manter o rumo

mais formal e institucional. Queremos deixar aqui um


agradecimento empresa JRS e ao seu responsvel, Dr. Jos
Ribeiro, pelo seu empenhamento na soluo encontrada,
que estamos em crer continuar a agradar aos leitores.
Tendo nascido como um projecto ligado ao Grupo de
Estudo de Risco Cardiovascular da Sociedade Portuguesa
de Cardiologia, a Revista apresenta-se agora com um
cunho mais institucional. Sem que deixe de ter o apoio do
Grupo, cujo secretariado continua a integrar o seu corpo
editorial. Uma garantia de que muda o aspecto mas se
mantm o rumo.


Com este nmero da Revista Factores de Risco,
completam-se dois anos de publicao da Revista. Projecto
ambicioso que nasceu da necessidade sentida de dotar
a Sociedade Portuguesa de Cardiologia de um rgo de
formao na rea da preveno cardiovascular, enquadrado
num programa mais vasto de interveno na comunidade
que visava ser uma resposta aos desafios da Sociedade
Europeia de Cardiologia e das Autoridades de Sade,
propostos na Declarao do Luxemburgo e continuados na
recente Carta Europeia do Corao.
Parte integrante deste programa foi a criao do Grupo
de Estudo de Risco Cardiovascular e do Ncleo de Nutrio
em Cardiologia, suportes de uma aco voltada para a
comunidade, para os mdicos em geral e para todos os
profissionais de sade que trabalham no seu dia a dia com
o risco cardiovascular e a sua preveno.
O interesse que a Revista despertou nos profissionais
de sade a quem se dirige, em particular nos mdicos de
clnica geral e medicina familiar, nos autores e protago
nistas desta formao nas suas reas especficas, e na
indstria farmacutica e de equipamentos que desde o
incio lhe d viabilidade econmica, ultrapassou as nossas
melhores expectativas.
Com uma tiragem de 8.600 exemplares e uma
distribuio regular, um formato apelativo e uma linguagem
clara, uma preocupao de rigor e independncia, visando
simultaneamente a formao cientfica e a prtica clnica, a
Revista Factores de Risco j uma referncia no panorama
editorial mdico nacional.
O seu Corpo Redactorial, constitudo por todos os que
tm vindo a aceitar o nosso desafio de colaborao activa,
integra profissionais de sade de reconhecida competncia
e vocao pedaggica, empenhados no princpio hipocrtico
de partilha e transmisso dos seus conhecimentos aos que
deles podem beneficiar. j longa a lista dos que nos vm
acompanhando nesta caminhada, a quem nos compete
agradecer a confiana que desde o incio depositaram
neste projecto e cujos nomes acompanham este Editorial.
Com este primeiro nmero de 2008 a Revista Factores
de Risco apresenta-se com um novo aspecto grfico. Esta
mudana prende-se com a necessidade de a aproximar
visualmente da Revista Portuguesa de Cardiologia,
num esforo de unidade das publicaes da Sociedade
Portuguesa de Cardiologia. Procurou-se um compromisso
entre o aspecto grfico leve, informal e de objectivos
pedaggicos que ela tinha, com um aspecto um pouco

O Risco Cardiovascular nas suas diversas


vertentes
E chegamos assim a mais um nmero da Revista,
que aborda o risco cardiovascular nas suas diversas
vertentes. Desde logo na anlise do estudo COURAGE,
que nos trazida pelo colega Joo Morais, num ttulo
desafiador. Na verdade, o COURAGE representa a pedrada
no charco de uma atitude que se vinha generalizando
de que toda a doena cardaca isqumica requer
angiografia coronria e que todo o doente coronrio no
est bem tratado enquanto no passar pelo laboratrio
de hemodinmica. Como o autor chama a ateno, a
doena coronria crnica, estvel, uma doena de baixo
risco em que a teraputica mdica optimizada a chave do
sucesso e em que o controlo dos factores de risco constitui
o grande objectivo. E os grandes estudos de interveno
teraputica farmacolgica na doena vascular mostraram
que possvel reduzir a necessidade de revascularizao,
enfatizando que a preveno o objectivo principal na
abordagem da doena cardiovascular aterosclertica.
Neste nmero continuamos a chamar a ateno para
as diferentes reas do risco cardiovascular, com textos que
abordam a diabetes como factor de risco cardiovascular,
o risco cardiovascular na doena renal crnica, o risco
cardiometablico, o problema da abordagem da cessao
tabgica e o papel dos fitoesteris na reduo do colesterol.
Retomamos a colaborao com o Grupo de Estudo de
Biologia Celular e Gentica Cardiovascular, apresentando
um trabalho de Catarina Correia sobre Epidemiologia
Gentica, e publicamos o Estudo Piloto do AMALIA, um
vasto estudo de Avaliao do Risco de Doena Cardio e
Cerebrovascular em Portugal.
Carlos Perdigo

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 06-07

Agradecimento
Os Editores da Revista Factores de Risco agradecem a todos os autores que colaboraram nos primeiros dois anos de
existncia da Revista (2006/2007), e que constituram assim o seu Corpo Redactorial.

Autores dos Artigos da RFR (n 1 n 7)

Joo Gorjo Clara

Alberto Mello e Silva

Joo Manuel Sequeira Duarte

Ana Macedo

Jorge Flix

Ana Pires

Jos Manuel Braz Nogueira

Ana Santos

Jos Maria Maroto Montero

Andreia Oliveira

Jos Vinhas

Antnio Guerra

Judith Pradera

Antnio Palmeira

Lus Mendes Pedro

Antnio Pedro Machado

Lus Rebelo

Antnio Vaz Carneiro

Madalena Teixeira

Cndida Fonseca

Mafalda Bourbon

Carla Lopes

Manuel Antnio Mendona Costa Matos

Carlos Aguiar

Manuel Antunes

Carlos Perdigo

Manuel Correia

Carlos Rabaal

Manuela Fiza

Carlos Ramalho

Maria Joo Figueiras

Cassiano Abreu e Lima

Maria Joo Santos

Cristina Arteiro

Mariano Pego

Daniel Bonhorst

Miguel Mendes

Daniel Ferreira

Mnica Mendes Pedro

Evangelista Rocha

Miguel Rodrigues

Ftima Ceia

Paula Teresa Almeida

Flora Correia

Paulo Morgado

Graa Silva

Pedro von Hafe

Hilson Cunha Filho

Quitria Rato

Isabel do Carmo

Rui Alves

J. Fernandes e Fernandes

Susana Martins

Joana Matos Carvalho

Themundo Barata

Joo Carvalho de Sousa

Victor M. Gil

Joo Conceio

Vtor Oliveira

ENTREVISTA
A Diabetes como Factor
de Risco de Doena
Cardiovascular
1. No contexto de uma abordagem global do risco cardiovascular, como deve ser encarada uma hiperglicemia
ligeira (110-126 mg/dl), mas persistente, em jejum, em
doentes com outros factores de risco (hipertenso arterial,
hipercolesterolemia, obesidade)?
R: Existem diversas evidncias que mostram que
h uma relao de risco concreta entre a glicemia e os
eventos CV, mesmo para valores inferiores a 126 mg/dl,
ou seja para casos de glicemia em jejum anormal (GJA
110<126) e mesmo para glicemias consideradas normais,
consoante os diversos quintis de glicemia. Tudo aponta
para que a situao seja semelhante da dislipidemia.
uma varivel contnua e quanto mais baixo o seu valor,
menor ser o risco.
A OMS e a International Diabetes Federation (IDF)
publicaram um documento recente que chama GJA e
tolerncia diminuda glucose (TDG), hiperglicemia intermdia. Nos EUA preferem chamar-lhe pr diabetes
e definem-na como glicemias em jejum superiores a 100
mg/dl.
A conjugao desta subida da glicemia, mesmo nos
limites hoje considerados de no diabetes, com a presena de outros factores de risco (FR) major, aumenta o
risco global de modo significativo, sendo admissvel que
de forma menos marcada do que quando h diabetes,
embora no haja informao suficiente sobre o assunto.
Segundo o velho estudo MRFIT um factor de risco major
num diabtico (e talvez num doente com GJA) implica um
risco global superior ao de um no diabtico com 3 FR
major.
Outro ponto importante que necessrio reforar, e
que vem devidamente realado nas recentes guidelines
da European Society of Cardiology (ESC) e da European
Association for the Study of Diabetes (EASD), publicadas
este ano, o da hiperglicemia ps-prandial, que parece
ter impacto particular no risco CV. As evidncias esto
descritas em vrias publicaes e foram mais recentemente
confirmadas no EuroHeart Survey da Diabetes, onde 1/3
dos doentes com enfartes miocrdio ou doena coronria
documentada por coronariografia tinham TDG.

Jos Manuel Boavida


Entrevista ao Dr. Jos Manuel Boavida, Director Clnico da
Associao Protectora dos Diabticos de Portugal - APDP
(com a colaborao do Dr. Pedro Matos, cardiologista da
APDP).
Jos Manuel Pestana Gamboa Boavida, 55 anos,
especializou-se em endocrinologia em 1988 no Hospital
Curry Cabral.
Em 1988 comeou a trabalhar no Instituto Portugus de
Oncologia, onde implementou a consulta de diabetes
para doentes com cancro.
Em 2002, graduou-se em Educao Teraputica pelo
Departamento de Educao teraputica para Doenas
Crnicas, dirigido pelo Prof. Jean-Phillipe Assal. Em 1989,
coordenou a equipa portuguesa do Estudo Internacional
das Complicaes em Diabetes - Eurodiab. Iniciou a sua
actividade na Associao Protectora dos Diabticos de
Portugal em 1983. Desde 2000, coordenou a realizao
dos Seminrios de Educao em Doenas Crnicas que a
APDP organiza anualmente. De 2002 a 2008, assumiu a
Direco Clnica da APDP.
Em 2006 foi eleito Presidente do Diabetes Education
Study Group (DESG) e integrou o Grupo de Trabalho da
Campanha Internacional da UNite for Diabetes para uma
Resoluo das Naes Unidas sobre a diabetes, em cuja
aprovao Portugal teve um papel determinante. Actual
Coordenador do Plano Nacional de Preveno e Controlo
da Diabetes.

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 08-11

com os cardiologistas da APDP, nomeadamente com o


Dr. Pedro Matos (a quem no posso deixar de agradecer o
apoio dado para responder a esta entrevista).
Aps a alta os objectivos teraputicos so parti
cularmente mais exigentes, segundo as novas guidelines
as HbA1c devem ser inferiores a 6.5% e a teraputica
antidiabtica ajustada para tal efeito, muitas vezes com
necessidade de iniciar teraputica com insulina. O papel
dos mdicos de famlia aqui ser muito importante, pois
caber-lhes- a maioria das vezes o acompanhamento
destes doentes.

Portanto torna-se cada vez mais imprescindvel detectar


casos ocultos de diabetes ou de hiperglicemia intermdia.
sempre necessrio avaliar, no contexto de vrios FRs,
as glicemias em jejum e mesmo se estas so normais,
podem existir hiperglicmias ps-prandiais relevantes, no
limiar da diabetes (>200mg/dl) ou de TDG (>140 mg/dl),
que podem ser confirmados com uma prova de tolerncia
oral glicose glicemia em jejum e s 2 horas, aps 75
gramas de glucose.
2. O controle glicmico parece ser particularmente
importante no diabtico que sofreu um acidente coronrio
agudo. Que recomendaes pode fazer neste contexto?

um factor de risco major num diabtico (e talvez num doente


com glicemia em jejum anormal) implica um risco global superior
ao de um no diabtico com 3 FR major.

3. Os estudos recentes vm chamando a ateno para


a necessidade de uma reduo dos valores do colesterol
no doente diabtico. Existe evidncia cientfica para
propor teraputica hipolipemiante sistemtica no doente
diabtico?

R: O DIGAMI foi um dos primeiros estudos que mostrou


a importncia do controlo glicmico durante um acidente
coronrio agudo (SCA). Inicialmente pensou-se que o
aspecto decisivo na reduo da mortalidade que se verificou
nesse estudo seria devido utilizao de uma infuso de
insulina-glicose. O prolongamento deste estudo (DIGAMI 2)
e a publicao de outros estudos com nmero mais alargado
de doentes veio sugerir que a chave para a melhoria da
sobrevivncia verificada estava no controlo agressivo da
glicemia e no na forma como era feita. O doente com SCA
beneficia muito com a obteno deste objectivo. portanto
essencial definir estratgias abrangentes para um controlo
mais correcto da hiperglicemia na fase aguda de um evento
coronrio, seja nas UCI, seja nos servios de urgncia geral
ou numa segunda fase, durante o resto do internamento.
A cooperao entre cardiologistas, endocrinologistas,
internistas e mdicos de famlia, fundamental, e deve ser
reforada nestes doentes de alto risco, em situao de maior
vulnerabilidade. necessrio ser mais rigoroso no controlo
da diabetes e de todos os FRs e a a interdisciplinaridade
uma mais valia inultrapassvel. Muito do que tenho
aprendido sobre esta relao to ntima entre diabetes
e as doenas cardiovasculares advm da relao estreita

R: No existem indicaes claras nas diferentes


guidelines americanas e europeias que permitam propor a
teraputica hipolipemiante sistemtica no diabtico. Mas
existem vrios estudos como o CARDS e o mais recente TNT
Diabetes que mostram benefcio no diabtico em termos de
eventos CV, com uma reduo de valores de LDL para cerca
de 70, mesmo em doentes que partida no tinham nveis
de LDL muito elevados ( volta dos 100 ou ligeiramente
superiores). De qualquer modo, se considerarmos as
recomendaes que apontam o objectivo de LDL para
os diabticos (como equivalente de risco coronrio) para
100, veremos que cerca de 80-90% dos doentes esto
acima deste valor. Esta a nossa realidade em Portugal e
tambm, com pequenas variantes, na maioria dos pases
do globo. Se um diabtico j tiver DCV documentada e
o objectivo for 70 de LDL, ento virtualmente todos os
doentes precisaro de teraputica hipolipemiante.

A Diabetes como Factor de Risco de Doena Cardiovascular

5. As recomendaes actuais consideram a diabetes


um equivalente de doena cardiovascular. Neste sentido,
justifica-se o uso sistemtico de aspirina no doente
diabtico? Existem ensaios clnicos que suportem uma
deciso teraputica?

Se um diabtico j tiver DCV


documentada e o objectivo for
70 de LDL, ento virtualmente

R: A utilizao da aspirina em todos os diabticos acima


dos 21 anos uma recomendao da American Diabetes
Association (ADA) h j algum tempo. As mais recentes
recomendaes vieram apenas confirmar esta indicao.
Existe apenas alguma controversa quanto utilizao de
outros antiagregantes, nomeadamente do clopidogrel. De
momento no existe evidncia que justifique a utilizao do
clopidogrel como frmaco de primeira linha, exceptuando
os resistentes aspirina (que so mais frequentes nos
diabticos) e nas situaes onde o seu uso indiscutvel,
como aps uma interveno coronria percutnea ou um
SCA. A dupla anti agregao est tambm reservada para
estas situaes.

todos os doentes precisaro de


teraputica hipolipemiante.
4. A ideia muito corrente de que no doente diabtico
frequente o enfarte sem dor, tem suporte clnico?
R: Tem suporte clnico, mas no uma caracterstica
constante. mais frequente haver sintomas relativamente
atpicos, no que concerne dor precordial clssica, com
algumas variantes de equivalentes de angina. Muitas vezes
pode haver sintomas de insuficincia cardaca como queixa
dominante, quer por haver disfuno miocrdica sub clnica
(diastlica, por exemplo), quer por haver isqumia mais
extensa (doena multivasos). O suporte clnico, no entanto,
est na presena de neuropatia autonmica, complicao

6. A educao do doente diabtico considerada


decisiva para o controle da doena. A APDP foi uma
instituio pioneira nesta rea e continua a desempenhar
um importante papel na ajuda aos diabticos. Quer
dizer-nos alguma coisa sobre isto?

O papel do mdico, na diabetes, mais o de um treinador, orientador,


consultor, pois o controlo dirio est na mo dos doentes.
R: O Prof. Pulido Valente escreveu nas suas Lies sobre
Diabetes, j em 1925 (!!!), mais do que em qualquer
outra doena o mdico ser aqui um educador. A sua
funo menos tratar o doente, do que ensin-lo tratar-se
ele prprio. E este foi o principal legado que nos deixaram
o Dr. Ernesto Roma e o Dr. Manuel S Marques, na APDP.
Mais do que dar insulina ou medicao necessrio ensinar
os doentes a utiliz-las no seu quotidiano, a adapt-las
alimentao, actividade fsica, s intercorrncias, enfim
ao seu dia a dia. A APDP sempre considerou fundamental
devolver os diabticos sociedade, para que vivessem
como se no fossem doentes. E isto contnua a ser cada
vez mais verdade. O papel do mdico, na diabetes, mais
o de um treinador, orientador, consultor, pois o controlo
dirio est na mo dos doentes.

relativamente frequente na diabetes. Cerca de 40-60 %


dos diabticos tem algum grau de neuropatia autonmica
CV, aps 5-10 anos de evoluo e esta manifestao tardia
progressiva e bastante silenciosa. O seu diagnstico
precoce necessita de alguns exames (que fazemos
sistematicamente aos diabticos tipo 1, com mais de 10
anos de evoluo, na APDP) nem sempre disponveis, mas
a existncia de taquicardia fixa ou de hipotenso ortosttica
so sinais j tardios da sua presena. Est associada a cerca
do dobro da mortalidade e de prevalncia de isqumia
silenciosa. portanto mais frequente um EAM atpico,
no propriamente silencioso, num diabtico do que na
populao em geral. E descobrimos tambm com maior
frequncia sequelas de EAM em ECGs ou ECOS efectuados
por outras razes.

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Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 08-11

O doente tem um papel cada vez mais fundamental


no seu prprio controlo. Mas isto no s verdade na
diabetes. verdade em todas as doenas crnicas, em
geral, na hipertenso, na obesidade, no controlo da
alimentao, da actividade fsica, da toma da medicao, no
reconhecimento das agudizaes ou descompensaes
a prpria pessoa doente que se controla no dia a dia.
Todos os estudos de adeso tm mostrado as dificuldades
em se atingirem bons resultados, nomeadamente em se
atingirem os objectivos mais rigorosos. S com a educao
teraputica dos doentes ser possvel melhor-los.
E para isso h que preparar os mdicos. Temos que
perceber as dificuldades dos doentes e com eles procurar
respostas adequadas para as ultrapassar. A nossa formao
baseada na fisiopatologia das doenas, no seu diagnstico
e na prescrio. A componente psicossocial, a compreenso
do acompanhamento a longo prazo e a componente
pedaggica, so reas nas quais h que aprofundar os
conhecimentos e desenvolver o treino apropriado. Este
um dos desafios da medicina moderna a que as Faculdades
tm que procurar dar resposta. As enfermeiras tm tido,
neste mbito, um papel, como educadoras, insubstituvel.
A integrao das enfermeiras, de dietistas e de vrias
especialidades mdicas, numa equipa transdisciplinar,
incluindo o prprio doente activamente, o modelo que
melhor parece responder complexidade da vivncia
com doenas crnicas, em contraposio ao modelo das
doenas agudas, centrado nos cuidados hospitalares e na
passividade dos doentes.

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A coragem do COURAGE
Implicaes prticas de um estudo polmico
Introduo
O desenvolvimento cientfico dos ltimos anos trans
formou a Cardiologia numa especialidade de elevado
consumo tecnolgico, exigindo recursos cada vez maiores.
A imagiologia no invasiva (ultrasonogrfica, radiolgica,
cintigrfica), a electrofisiologia diagnstica e teraputica, o
laboratrio de hemodinmica e a interveno percutnea,
ocupam grandes espaos nos principais hospitais, movi
mentando elevado nmero de profissionais e, no menos
importante, consumindo elevadssimos recursos humanos
e financeiros. Os custos econmicos esto hoje na frente
das preocupaes de quem tem por misso gerir os bens
pblicos, cada vez mais insuficientes.
Por tudo isto assiste-se hoje, com alguma preocupao,
utilizao crescente das tcnicas invasivas, sendo o
cateterismo cardaco uma rotina e a interveno coronria
quase uma obrigao.
Ao longo dos ltimos anos tem-se vindo a generalizar
a ideia de que toda a doena cardaca isqumica requer
angiografia coronria e que todo o doente coronrio no
est bem tratado enquanto no passar pelo laboratrio
de hemodinmica, explorado com um catter e tratado
com um (por vezes vrios) stent, nome pelo qual so
conhecidos os dispositivos intracoronrios que permitem
optimizar os resultados da angioplastia por balo.
Curiosamente, quando analisamos a evidncia cien
tfica, no conseguimos encontrar suporte para tal e nem
to pouco as recomendaes internacionais orientam nesse
sentido. Pelo contrrio, o recurso a estas tcnicas deveria
ser feito com senso e de uma forma racional, respeitando
os resultados da evidncia cientfica1.
O lugar da interveno coronria est muito bem
estabelecido na doena coronria aguda, contexto em que
desempenha um insubstituvel papel na reduo de novos
eventos, incluindo a morte2.
No essa a situao conhecida na doena crnica, na
qual e at hoje, est por estabelecer uma superioridade
da interveno percutnea sobre a teraputica mdica,
para alm do alvio dos sintomas, domnio em que a
revascularizao miocrdica claramente superior. Uma
meta-anlise de estudos de angioplastia versus teraputica
mdica falhou de uma forma categrica no propsito de
demons-trar o benefcio da interveno, em temos de
melhoria do prognstico3.
Em rigor, podemos ainda encontrar na literatura estudos
em que, apesar da melhoria de sintomas conseguida com
a angioplastia, se assinala um aumento de eventos major,

Joo Morais
Cardiologista, Director do Servio de Cardiologia
do Hospital de Santo Andr, EPE, Leiria
joaomorais@hsaleiria.min-saude.pt

Resumo do artigo
Tem-se vindo a generalizar a ideia de que toda a doena
cardaca isqumica requer angiografia coronria e que
todo o doente coronrio no est bem tratado enquanto
no passar pelo laboratrio de hemodinmica, explorado
com um catter e tratado com um ou mais stents.
Nem os estudos cientficos nem as recomendaes
internacionais apoiam esta posio.
Neste trabalho apresentado e discutido o estudo
COURAGE, um estudo que comparou dois grupos de
doentes com doena coronria crnica, ambos sob
teraputica mdica optimizada, um com interveno e
outro sem interveno. O grupo com interveno no
mostrou benefcios quando comparado com o sem
interveno.
Faz-se uma anlise crtica dos resultados e das suas
implicaes na prtica clnica.

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Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 14-19

Muito pouco para justificar o uso generalizado e


indiscriminado que hoje se faz das tcnicas de interveno
coronria percutnea, apresentadas frequentemente como
a soluo para toda a doena coronria.
Neste contexto no se estranha o enorme impacte que
a apresentao no ACC 2007 e a simultnea publicao
no New England Journal of Medicine, do estudo COURAGE8
vieram a ter.
Pela primeira vez um estudo clnico analisou, num longo
perodo de tempo, doentes com doena coronria crnica,
pouco sintomticos, com leses coronrias e isquemia
documentadas e no qual se comparou uma estratgia
de tratamento mdico agressivo versus a interveno
coronria, como estratgia inicial de abordagem.

designadamente morte e enfarte do miocrdio peri-


-procedimento, caso do estudo conhecido pela sigla RITA-2 (the
second Randomised Intervention Treatment of Angina)4.
A nica evidncia de algum benefcio da revascularizao sobre a teraputica mdica deriva dos estudos
histricos, realizados na dcada de oitenta, comparando
a cirurgia coronria com o tratamento mdico. Em
alguns subgrupos, particularmente na doena do tronco
comum da coronria esquerda e na doena multivasos
com envolvimento proximal da artria descendente
anterior, a cirur-gia mostrou superioridade na reduo da
mortalidade5.
Vale a pena ainda recordar que, ao contrrio da
sndrome coronria aguda, a doena coronria crnica,
estvel, uma doena de baixo risco, com uma taxa de
mortalidade pouco superior a 1/100/ano, como atestam
estudos recentes, realizados nesta populao6.
Recordemos de forma simples as recomendaes
internacionais, designadamente as propostas do grupo de
trabalho da European Society of Cardiology para o manejo
e tratamento de doentes com angina de peito estvel.

Resumo do estudo COURAGE


Durante cerca de cinco anos 2287 doentes, com
evidncia de isquemia e doena coronria significativa,
foram, entre 1999 e 2004, divididos de forma aleatria
em dois grupos, de acordo com a utilizao ou no de
uma interveno para revascularizao miocrdica.
Todos os doentes foram tratados com teraputica mdica
optimizada, procurando o melhor controlo possvel dos
clssicos factores de risco para doena aterosclertica.
Foram includos doentes com leso coronria com
reduo do lmen de, pelo menos. 70% e isquemia
documentada por testes funcionais ou ECG de repouso, ou
ainda doentes com reduo luminal de 80% e histria clnica
inequvoca de angina de peito.
Do ponto de vista dos sintomas apenas foram excludos
os doentes em classe IV da CCS e do ponto de vista funcional
os doentes com fraco de ejeco inferior a 30%, bem
como aqueles que nos testes funcionais apresentaram
resultados indicadores de alto risco.
Todos os doentes foram tratados com aspirina,
nas doses de 81 mg a 325 mg ou, em alternativa, com
clopidogrel na dose de 75 mg por dia. Paralelamente, um
grande esforo foi feito para baixar os nveis de colesterol,
em particular do c-LDL, para valores inferiores a 85 mg/dL,
o que viria a ser alcanado em 70% dos doentes.
No temos dvidas que, neste estudo, foram feitos
grandes esforos para controlar a doena aterosclertica,
recorrendo quilo que so as armas tradicionais da
preveno. O controlo da presso arterial, alcanado em
65% dos doentes (< 130 mmHg) e o controlo do c-LDL,
como atrs foi referido, foram as armas mais poderosas
deste estudo.

ao contrrio da sndrome
coronria aguda, a doena
coronria crnica, estvel,
uma doena de baixo risco, com
uma taxa de mortalidade pouco
superior a 1/100/ano
Olhando apenas para as recomendaes Classe I, com
nvel de evidncia A, encontramos, com propsito de
mo-dificao prognstica, as seguintes indicaes para a
revascularizao miocrdica7:
Doena do tronco comum da artria coronria
esquerda;
Doena de trs vasos associada a grande rea de
isquemia;
Doena de trs vasos associada a disfuno
ventricular esquerda;
Doena de dois ou trs vasos, com envolvimento
grave, proximal, da artria descendente anterior.

15

A coragem do COURAGE. Implicaes prticas de um estudo polmico.

Nenhum truque especial foi introduzido no campo da


teraputica. Os doentes foram tratados como deveriam ser
todos os doentes comuns, no dia a dia, fora dos estudos
clnicos e com recurso s armas teraputicas que todos
usamos.
Olhando para as caractersticas da doena salienta-se
que dois teros dos doentes apresentaram doena multivasos e em 63% dos casos identificaram-se defeitos de
perfuso mltiplos, em estudos de perfuso miocrdica,
obtidos por tcnica cintigrfica.
indiscutvel que se trata de uma populao com
doena coronria significativa, quer do ponto de vista
anatmico, quer funcional, o que d ainda maior peso ao
projecto e suas concluses.
No estudo COURAGE, pela primeira vez se testou uma
verdadeira estratgia de teraputica mdica optimizada,
na qual se procura que os factores de risco principais,
modificveis, sejam efectivamente controlados.
O tempo de seguimento foi de cerca de cinco anos
(mediana de 4,6) e apenas 9% dos doentes, em ambos os
grupos, foram perdidos para follow-up.

Resultados
O objectivo primrio visou uma reduo de risco num
composto de morte ou enfarte do miocrdio no fatal, o qual
foi alcanado em 211 doentes do grupo interveno e em
202 do grupo da teraputica mdica isolada (QUADRO I).
Quadro I
Estudo COURAGE. Taxa acumulada de eventos principais
ao fim de 4.6 anos. Sem diferenas estatisticamente
significativas na anlise comparativa entre os dois grupos
(Adaptado da publicao original)8
EVENTOS

Morte + EAM
EAM
Hospitalizao por SCA
Morte
Morte+EAM+SCA
AVC

Taxa acumulada
Grupo com
Grupo sem
interveno
interveno
19,0%
18,5%
13,2%
12,3%
12,4%
11,8%
7,6%
8,3%
27,6%
27,0%
2,1%
1,8%

EAM enfarte agudo do miocrdio; SCA sindroma coronria aguda;


AVC acidente vascular cerebral

Os resultados globais dos diferentes objectivos encontram-se discriminados na publicao original. A nica dife

16

rena detectvel encontra-se no alvio de sintomas (QUADRO


II), em favor da revascularizao, detectvel nos primeiros
trs anos do estudo. No final dos cinco anos do estudo, 74%
no grupo interveno e 72% no grupo mdico estavam
livres de sintomas, diferena que no alcanou significado
estatstico, mostrando, deste modo, como a vantagem inicial
da angioplastia se perde entre os trs e os cinco anos.
Quadro II
COURAGE. Doentes livres de angina
(Adaptado da publicao original)8

Incio do estudo
1 ano
3 anos
5 anos

Grupo com
interveno
(%)
12
58
67
72

Grupo sem
interveno
(%)
13
66
72
74

Valor
de
p
NS
<0.001
0.02
NS

Uma extensa anlise de subgrupos foi concordante com


os resultados globais, sem qualquer diferena significativa
na anlise efectuada.
Ao no evidenciar qualquer vantagens da angioplastia,
este estudo veio abrir uma grande discusso com fortes implicaes na prtica do dia a dia. Repetindo as palavras dos
editoriaistas (Judith Hochmann e Gabriel Steg) que acompanharam a publicao do estudo: The COURAGE trial
should lead to changes in the treatment of patients with
stable coronary artery disease, with expected substantial
healthcare savings. PCI has an established place in treating
angina but is not superior to intensive medical therapy to
prevent myocardial infarction and death9.

Teraputica mdica optimizada, a chave


do sucesso
Este conceito visa, no essencial, chamar a ateno para a
necessidade de um grande rigor na teraputica, procurando
alcanar o preconizado nas recomendaes internacionais,
as quais resultam da evidncia dos estudos clnicos, registos
e dados de natureza epidemiolgica.
O controlo rigoroso da presso arterial, da glicemia, do
colesterol e do peso, so alguns dos objectivos inerentes
a uma estratgia adequada de preveno primria ou secundria. O conceito polypill10 no mais do que a materializao de uma ideia central em preveno. Todos os
factores de risco devem merecer a nossa ateno e o doente
no est bem tratado at que o controle seja global e no
apenas incidindo numa rea particular.
No estudo COURAGE uma teraputica mdica adequada,

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 14-19

O estudo REVERSAL15 (Reversal of Atherosclerosis with


Agressive Lipid Lowering) e o estudo ASTEROID16 (A Study
to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular
Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden) so dois
desses estudos realizados no mbito da doena coronria
a que, mais recentemente, se juntou o estudo METEOR17
(Measuring Effects on Intima-Media Thickness: an Evaluation
of Rosuvastatin), este com um olhar particular sobre a placa
carotdea.
Os trs estudos so concordantes mostrando que a progresso da placa de aterosclerose pode ser retardada, ou at
mesmo reduzida no seu volume, como aconteceu no estudo
ASTEROID16.
Um outro aspecto a ter em conta resulta da capacidade
que a teraputica farmacolgica tem na estabilizao
da placa de aterosclerose, ao contrrio da interveno
coronria, ela prpria responsvel por eventos isqumicos,
designadamente enfarte do miocrdio peri-procedimento,
com claras implicaes sobre o prognstico18.
Por tudo isto, os resultados do estudo COURAGE no
surpreendem, j que uma teraputica mdica optimizada
permite:
Estabilizar a placa de ateroma
Em certas circunstncias retardar a progresso
ou mesmo reduzir o seu volume
Reduzir a taxa de eventos agudos
Reduzir a necessidade de procedimentos
de revascularizao

estabelecida doente a doente, permitiu alcanar esses


objectivos.
De uma forma geral todos os grandes estudos de interveno teraputica na doena vascular mostraram que
possvel reduzir a necessidade de revascularizao (QUADRO
III). Isto verdadeiro para os frmacos hipolipidemiantes,
especialmente para as estatinas e para os Inibidores da
Enzima de Converso da Angiotensina (IECAs).
Quadro III
Eficcia da teraputica farmacolgica na reduo de casos
para revascularizao
Frmaco

Estudo

Reduo de risco

Estatinas

Meta-anlise11

25%
(0.76, 0.73-0.80)

IECAs
Ramipril
Amlodipina

Anlise conjunto12
(HOPE; EUROPA,
PEACE)
HOPE13
CAMELOT14

Valor
de p
<0,0001

15%

0,036

18%
27%
(0.73, 0.54-0.98)

<0,0005
<0,03

A meta-anlise dos catorze grandes estudos com estatinas11, envolvendo mais de 90 000 doentes mostrou uma
reduo de 24% (0.76, 0.73-0.80; p <0.0001) em novos
episdios de revascularizao. De igual modo uma ava
liao de conjunto dos trs grandes estudos HOPE, EUROPA
e PEACE12, em doentes de risco intermdio, tratados com
IECAs (ramipril, perindopril e trandolapril, respectivamente),
mostrou uma reduo de 15% (p=0.036) na necessidade de
cirurgia de revascularizao.
Este efeito com os IECAs mais acentuado nos doentes
com risco mais elevado, como o caso dos doentes includos
no estudo HOPE13. Neste estudo a reduo de novos casos
para revascularizao foi de 18%, com um peso estatstico
bastante mais convincente (p <0.0005).
Os antagonistas de clcio, frmacos muito menos
eficazes que os atrs descritos, na preveno da doena
aterosclertica, tambm mostraram um claro benefcio na
reduo de procedimentos de revascularizao. No estudo
CAMELOT (The Comparison of Amlodipine vs Enalapril to
Limit Occurences of Thrombosis)14 a amlodipina., quando
comparada a placebo, mostrou uma reduo de 27% (0.73,
0.54 0.98; p<0.03) na necessidade de revascularizao.
Evidncias recentes mostraram como a placa de ateroma
pode ser influenciada atravs de uma reduo acentuada
dos nveis de colesterol, em especial da sua fraco mais
aterognica, o col-LDL.

Vale ainda a pena recordar que h alguns anos atrs


um outro estudo apresentou concluses semelhantes, curiosamente recebendo o mesmo tipo de criticas. No estudo
AVERT19 (Atorvastatin Versus Revacularization Treatments),
uma pequena populao de pouco mais de 300 doentes,
elegvel para angioplastia coronria, foi aleatorizada para
um tratamento mdico com 80 mg de atorvastatina versus
cuidados mdicos usuais, complementados por angioplastia
coronria. Ao fim de seis meses a ocorrncia de um novo
evento isqumico foi reduzida em 24% no grupo atorvastatina, diferena esta que se acentua entre os 6 e os 18 meses
para 46%.

As crticas ao COURAGE
Assumindo uma clara posio contra a corrente instituda,
este estudo viria a ser alvo de inmeras crticas oriundas,
em especial, da rea da Cardiologia de Interveno.
Algumas destas crticas, mesmos que correctas,
no alteram a essncia do estudo e as suas principais
mensagens:

17

A coragem do COURAGE. Implicaes prticas de um estudo polmico.

O grupo de doentes includos representa uma


populao altamente seleccionada. Dos mais de trinta
mil doentes escrutinizados, apenas menos de 10%
cumpriram os critrios de seleco estabelecidos,
levantando a questo sobre at que ponto o estudo
ou no representativo da populao em geral.
Cerca de 40% dos doentes esto pouco sintomticos
(classe 0/I)
Pouco mais de 30% sofre de leso no segmento
proximal da artria descendente anterior.
Um tero dos doentes tem doena envolvendo apenas
um vaso principal
A fraco de ejeco ligeiramente superior a 60%.
Deste modo pode-se assumir duas criticas principais:
1. a populao estudada no de alto risco e como tal
no deriva da revascularizao todo o benefcio que
esta lhe poderia dar.
2. o nvel de seleco muito elevado e como tal a
populao pouco representativa dos doentes com
angina de peito crnica, estvel.

Mas esta uma discusso sem sentido j que neste


estudo no esteve em causa a vantagem da teraputica
mdica sobre a revascularizao, como alguns querem fazer
crer.
A importncia do estudo COURAGE est no grito de alerta
que nos deixa, ensinando-nos que as medidas de preveno
so a base do tratamento da doena aterosclertica.
Vale a pena a este propsito ler as palavras de
Spencer King III, reputado cardiologista de interveno:
Regardless of the strategy, the COURAGE trial teaches
us that aggressive, multifaceted secondary preventive
therapy is of great value21.
H hoje um largo espao para implementar as medidas de
preveno farmacolgicas e no-farmacolgicas, de acordo
com o estipulado nas recomendaes internacionais.
Hipertenso arterial, diabetes mellitus, nveis lipdicos,
controlo de peso corporal, abolio do consumo de tabaco
e exerccio fsico regular, cada um individualmente,
mas particularmente quando controlados em conjunto,
tm um notvel impacte sobre a progresso da doena
aterosclertica22.

Uma meta-anlise de estudos de angioplastia versus teraputica


mdica falhou de uma forma categrica no propsito de demonstrar
o benefcio da interveno, em temos de melhoria do prognstico.

Paralelamente surgem as vozes j habituais neste tipo


de situaes argumentando que os doentes no receberam
as formas mais avanadas de interveno teraputica,
designadamente as aquisies mais recentes no domnio dos
stents. Contudo, nem sempre a modernidade se faz traduzir
em benefcio e o melhor exemplo o que se passa em
torno dos chamados stents frmaco-revestidos. Anunciados
como o grande avano na interveno coronria, estes
dispositivos esto longe de alcanar o benefcio desejado,
particularmente quando usados fora das indicaes que
derivam dos estudos clnicos20.
Trata-se de um conjunto de criticas pouco consistentes,
j que, o estudo COURAGE, surge em concordncia com
outras oportunidades de investigao realizadas neste
domnio e sempre mostrando que a interveno coronria,
na doena crnica sem sinais de instabilidade, no modifica
o prognstico.

18

O dinheiro dispendido num stent frmaco-revestido


suficiente para garantir uma dose adequada de estatina,
aspirina e IECA durante mais de dois anos. Temos, cada
vez mais, de racionalizar os custos e confront-los com os
benefcios esperados das nossas intervenes.
O estudo COURAGE no mais de que uma chamada de
ateno conscincia crtica de cada um.
A revascularizao miocrdica e em especial as tcnicas
de cardiologia de interveno no esto em causa. O seu
papel claro e determinante no alvio de sintomas, aps
sindroma coronria aguda e em algumas populaes de mais
alto risco, particularmente quando este risco determinado
por razes anatmicas, relacionadas com a distribuio das
leses coronrias.
A teraputica mdica optimizada , ao contrrio da
revascularizao, para todos, sem restries, para alm das
impostas por eventuais critrios de natureza econmica.

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 14-19

Usemos a teraputica mdica que hoje temos ao dispor


e deixemos a revascularizao para quando necessrio,
particularmente para os doentes que, apesar dos nossos
esforos, se mantm sintomticos.

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Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary
disease. N Engl J Med 2007;356:

19

Risco Cardiovascular
na Doena Renal Crnica
Introduo
Os doentes renais crnicos evidenciam uma morbi
lidade e mortalidade cardiovascular substancialmente
aumentadas. Nas doenas renais crnicas o risco
cardiovascular est j aumentado na presena de uma
funo renal ainda bem preservada, em associao com
a prevalncia elevada dos factores de risco cardiovascular
tradicionais, como hipertenso, dislipidmia e diabetes,
aos quais se acrescentam outros factores de risco no
tradicionais relacionados, quer com a prpria doena renal
quer com a sua progressiva deteriorao funcional.
Nesta populao de doentes, a hipertrofia ventricular
esquerda (HVE) e a doena cardaca isqumica so as duas
formas de apresentao de doena cardiovascular mais
comuns e a prevalncia de ambas tende a correlacionar-se
com o grau de compromisso da funo renal. A actividade
aumentada do sistema renina-angiotensina, do sistema
nervoso simptico e de mediadores inflamatrios contribui
para o stress oxidativo e para a aterosclerose acelerada
nestas situaes.
No presente texto faremos uma reviso sumria
sobre o risco cardiovascular na insuficincia renal crnica,
com referncia s formas de apresentao da doena
cardiovascular e ao benefcio da reduo da presso
arterial e da proteinria, nestes contextos.

Manuel Pestana
Licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade do Porto. Especialista em Nefrologia.
Director do Servio de Nefrologia do Hospital de
S. Joo e da Faculdade de Medicina do Porto. Especialista
de Hipertenso Clnica da Sociedade Europeia de
Hipertenso. Coordenador Cientfico da Unidade de
Investigao e Desenvolvimento de Nefrologia Professor
Catedrtico do Departamento de Medicina da Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto. Regente da
Disciplina de Medicina do 5 ano do Curso de Medicina
da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Autor de 62 trabalhos originais em extenso publicados
em revistas internacionais indexadas.

Epidemiologia
Cerca de 50% dos doentes renais crnicos em tratamento
de dilise morrem de um acidente cardiovascular e, nesta
populao, a mortalidade por doena cardiovascular
cerca de 15 a 30 vezes mais elevada do que na populao
geral. Embora presente em todos os grupos etrios, esta
disparidade particularmente acentuada nos grupos mais
jovens, com menos de 40 anos de idade, nos quais a
mortalidade cardiovascular dos doentes em dilise pode
ser at 500 vezes superior da populao geral do mesmo
grupo etrio.
Tem-se vindo a reconhecer ao longo dos ltimos
anos que a relao entre doena renal crnica e risco
cardiovascular se estende tambm s fases em que a
funo renal est menos comprometida, de tal maneira
que os doentes com uma taxa de filtrao glomerular (TFG)
inferior a 60 ml/min correm um risco maior de morrer em
consequncia de um acidente cardiovascular do que de vir
a iniciar dilise.

Resumo do artigo
Os doentes renais crnicos evidenciam uma morbilidade
e mortalidade cardiovascular substancialmente au
mentadas, mesmo nos estdios em que a funo renal
est ainda bem preservada.
Nesta populao de doentes, a hipertrofia ventricular
esquerda (HVE) e a doena cardaca isqumica so as
duas formas de apresentao de doena cardiovascular
mais comuns.
Escasseiam estudos que tenham avaliado o papel
dos factores de risco no tradicionais em determinar
a incidncia de acidentes cardiovasculares nos
doentes renais crnicos, ou que tenham comparado a
importncia relativa dos factores de risco tradicionais e
no tradicionais nestas populaes.
O controlo da presso arterial e a reduo da proteinria
constituem actualmente duas intervenes fundamentais
que permitem reduzir o risco cardiovascular elevado
nestes doentes.

22

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 22-27

A elevada mortalidade cardiovascular que se observa


nos doentes com insuficincia renal crnica devida,
no s a uma maior prevalncia, mas tambm a um pior
prognstico. De facto, vrios estudos tm demonstrado
que a presena de insuficincia renal funciona como um
factor de risco de doena cardiovascular independente,
designadamente nos casos em que existe histria prvia
conhecida de doena cardiovascular.

os doentes com uma taxa


de filtrao glomerular (TFG)
inferior a 60 ml/min correm
um risco maior de morrer em
consequncia de um acidente
cardiovascular do que de vir a
iniciar dilise.
associao entre risco cardiovascular e doena
renal crnica no estranho o facto das doenas renais
se manifestarem no s atravs de uma reduo da TFG,
mas tambm pela presena de proteinria de dimenses
variveis, a qual precede muitas vezes a prpria deteriorao
funcional do rim. De facto, tem vindo a verificar que a
proteinria constitui no s um importante marcador de
doena renal, mas tambm um importante marcador
de risco cardiovascular independente, cuja relevncia foi
inicialmente reconhecida para nveis de macroalbuminria
(albumina/creatinina> 300mg/g) e mais recentemente
tambm para valores de microalbuminria (albumina/
creatinina 30-300 m/g) e mesmo para nveis de albuminria
considerados normais (albumina/creatinina <30mg/g).
Como interpretao para esta associao, tem-se sugerido
que a albuminria poder constituir a manifestao renal
de uma doena endotelial generalizada, associada
activao de mediadores inflamatrios e a distrbios dos
sistemas da coagulao e da fibrinlise.

Factores de risco cardiovascular


nas doenas renais crnicas
Nas doenas renais crnicas, a doena cardiovascular
acelerada est directamente relacionada com a preva
lncia aumentada de toda uma srie de factores de
risco cardiovasculares, tradicionais e no tradicionais. Os
factores de risco tradicionais (idade, hipertenso, diabetes,
hiperlipidmia, p. ex.) foram identificados no estudo de
Framingham e conferem um risco aumentado de doena
cardiovascular na populao geral. A hipertenso e os
distrbios lipdicos surgem quase universalmente nas
doenas renais crnicas. Acresce que a nefropatia diabtica
actualmente a principal causa de insuficincia renal crnica
a nvel mundial. Assim, a hipertenso, a dislipidemia e
o ambiente diabtico so factores clssicos conhecidos
que contribuem de forma importante para a disfuno
endotelial e para a progresso da aterosclerose nas
doenas renais crnicas.
Nas doenas renais crnicas, aos factores de risco
cardiovascular tradicionais associam-se toda uma srie de
outros factores de risco no tradicionais, cuja prevalncia
est mais ou menos directamente relacionada com a
doena renal e com o ambiente associado sua evoluo.
O aumento dos nveis de mediadores inflamatrios e
pr-trombticos (protena C reactiva [PCR], fibrinognio,
interleucina-6 [IL-6] e factor VIII), da lipoprotena a
(Lp[a]), a acumulao de inibidores da sntese do xido
nitrco (dimetilarginina assimtrica, ADMA), a anemia,
a hiperhomocisteinmia, o aumento de promotores da
calcificao e a reduo de inibidores da calcificao, bem
como os efeitos cardiovasculares da prpria fistula arteriovenosa so apenas alguns exemplos de factores no
tradicionais aos quais tem vindo a ser atribudo um papel
de relevo no risco cardiovascular aumentado das doenas
renais crnicas1.
Poucos estudos avaliaram o papel dos factores de
risco no tradicionais em determinar a incidncia de
acidentes cardiovasculares na populao de doentes com
insuficincia renal crnica, ou compararam a importncia
relativa dos factores de risco tradicionais e no tradi
cionais. O Cardiovascular Health Study foi um estudo
longitudinal e prospectivo muito interessante publicado
recentemente no JAMA que comparou a associao da
mortalidade cardiovascular com os diferentes factores
de risco cardiovasculares num grupo de 5808 indivduos
com idades superiores a 65 anos e com uma prevalncia
elevada de doena renal crnica, que foram seguidos

23

Risco Cardiovascular na Doena Renal Crnica

durante mais de oito anos2. Neste estudo, a presena de


doena renal crnica, definida atravs de uma TFG < 60
ml/min, estava presente no incio do estudo em 1249
doentes (22% da populao total estudada). A mortalidade
cardiovascular foi de 32/1000 doentes/ano no grupo
de doentes com doena renal crnica e de 16/1000
doentes/ano nos doentes sem doena renal crnica. Em
anlise multivarivel, a presena de diabetes, hipertenso
sistlica, tabagismo, inactividade fsica e HVE foram
predictores de mortalidade cardiovascular nos indivduos
com doena renal crnica ao passo que em relao aos
novos factores de risco s se observou uma associao
significativa da mortalidade cardiovascular com a PCR e
com os nveis da IL-6. Para alm disso, os factores de risco
cardiovascular tradicionais (tabagismo, inactividade fsica,
hipertenso sistlica e diabetes) associaram-se neste
estudo a um maior risco absoluto de morte cardiovascular
nos doentes com insuficincia renal crnica, facto que no
foi observado com os factores de risco no tradicionais.
Este estudo evidenciou assim a importncia primordial dos
factores de risco cardiovascular clssicos na mortalidade
cardiovascular dos doentes com insuficincia renal crnica
com idade superior a 65 anos, e sugeriu que a interveno
mais promissora para reduzir a mortalidade cardiovascular
nesta populao, poder passar pela modificao dos

Apresentao da doena cardiovascular


na insuficincia renal crnica
Da importncia relativa e da aco conjugada dos
factores de risco presentes em cada doente renal crnico
resultam formas combinadas de aterosclerose, arteriosclerose e cardiomiopatia, que se traduzem clinicamente
sobretudo por duas formas de apresentao: doena
cardaca isqumica e HVE.
Nos doentes com insuficincia renal terminal em incio
de dilise, a HVE pode estar presente em cerca de 80% dos
casos e, na presena de uma funo renal menos comprometida, a HVE revelou estar presente em 25% dos doentes
com TFG superior a 50 ml/min, em 30% dos doentes com
TFG entre 25 e 50 ml/min e em 45% dos doentes com TFG
inferior a 25 ml/min.
Nos doentes renais crnicos, a maioria das situaes
de HVE so inicialmente associadas presena da hiper
tenso, mas tendem a progredir, em face da presena
associada de outros mecanismos desencadeantes (anemia,
reteno de sdio, distrbios do metabolismo do clcio e
do fsforo, p. ex.) para formas de miocardiopatia dilatada,
com compromisso da funo sistlica. Em face da com
plexidade dos factores potencialmente implicados na
sua instalao, a teraputica da HVE nos doentes renais

a presena de insuficincia renal funciona como um factor de risco


de doena cardiovascular independente, designadamente nos casos
em que existe histria prvia conhecida de doena cardiovascular.
factores de risco clssicos, mais do que por quaisquer
intervenes sobre os novos factores de risco. Fica por
demonstrar, no entanto, em que medida a interveno
sobre os factores de risco clssicos pode contribuir para
reduzir o aumento da mortalidade cardiovascular, neste
grupo de doentes. Para alm disso, como este estudo se
debruou exclusivamente sobre uma populao de doentes
idosos, com mais de 65 anos, em que as diferenas no
que diz respeito ao risco cardiovascular entre os doentes
com e sem doena renal crnica so muito inferiores s
que se observam nas idades mais jovens, fica igualmente
em aberto e assume particular relevncia a anlise da
importncia relativa dos factores no tradicionais, no risco
cardiovascular dos doentes com insuficincia renal crnica,
com idades mais jovens.

24

crnicos constitui um desafio que deve prever uma interveno precoce sobre os mltiplos factores implicados, de
preferncia iniciada na fase pr-dialtica.
No que diz respeito doena cardaca isqumica, ela
est igualmente presente, muitas vezes de forma assintomtica, em mais de 40% dos doentes renais crnicos,
em tratamento de dilise. Tambm neste caso, a prevalncia da doena cardaca isqumica na presena de uma
funo renal menos comprometida pelo menos dupla da
observada na populao geral da mesma idade, sem
doena renal crnica, designadamente quando a TFG
inferior a 60 ml/min. Nos doentes renais crnicos, os
sintomas de isquemia miocrdica podem ser observados
na ausncia de doena coronria significativa, em at 50%
dos doentes em dilise no diabticos.

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 22-27

No que respeita ao tratamento da doena coronria na


populao de doentes renais crnicos, continua a verificar-se um debate acerca das vantagens da cirurgia de revascularizao vs angioplastia com colocao de stent. Para
esse debate contribuem as diferenas de critrios na
seleco dos doentes para as duas teraputicas e os
avanos tcnicos a que se tem vindo a assistir nos ltimos
anos, designadamente nas intervenes de angioplastia
percutnea. Seja como for, qualquer das duas alternativas
teraputicas (revascularizao e angioplastia com stent)
superior teraputica mdica nesta populao e deve por
isso ser oferecida sempre que possvel.

Hipertenso e risco cardiovascular


nas doenas renais crnicas
A esmagadora maioria dos doentes renais crnicos
apresentam hipertenso, que pode surgir nestes contextos
simultaneamente como causa e como consequncia da
doena renal. Para alm disso, a hipertenso tambm
nas doenas renais crnicas um importante factor de risco
cardiovascular.
A reteno de sdio e a activao do sistema renina-angiotensina so considerados os mecanismos mais importantes implicados na hipertenso das doenas renais
crnicas, para a qual contribui ainda universalmente a
activao do sistema nervoso simptico (SNS). A contribuio do SNS para a patognese da hipertenso e do
risco cardiovascular aumentado nas doenas renais crnicas
mereceu recentemente uma ateno acrescida com a
descrio da renalase, uma enzima que sintetizada
pelos glomrulos e pelos tbulos proximais do rim e que,
ao contrrio de outras monaminoxdases, segregada
no plasma e na urina do indivduo normal, onde pode
metabolizar catecolaminas3. Os nveis plasmticos de
renalase mostraram ser indetectveis nos doentes renais
crnicos em tratamento de dilise e a administrao de
renalase recombinante mostrou condicionar um potente
efeito hipotensor no animal de experincia. A contribuio
do dfice desta enzima para a hiperactividade do SNS e
para o aumento do risco cardiovascular nas doenas renais
crnicas so actualmente temas de intensa investigao.

Influncia do controlo da presso


arterial e da reduo da proteinria
no risco cardiovascular
A maioria da extensa literatura disponvel dirigida para
a teraputica das doenas cardiovasculares avaliou doentes
sem doena renal crnica. Por esse motivo, e tambm

porque a presena de insuficincia renal implica um


importante risco cardiovascular adicional, torna-se difcil
extrapolar os resultados e as recomendaes dos estudos
efectuados em doentes sem doena renal crnica para
grupos de doentes com funo renal mais ou menos comprometida, escasseando por isso orientaes relativas ao
tratamento da hipertenso, da doena coronria e da HVE,
especificamente nos doentes renais crnicos.
Estudos recentes em doentes com nefropatia diabtica
permitiram dispor pela primeira vez de informaes acerca
do benefcio do controlo da presso arterial, simultaneamente na progresso da doena renal e na reduo do
risco cardiovascular4. Nesses estudos, a reduo da presso
arterial sistlica para valores de 120 mmHg associou-se
no s a proteco renal, mas tambm a uma reduo da
mortalidade global e do nmero de eventos cardiovasculares. Quando os valores da presso arterial sistlica foram
reduzidos para valores inferiores a 120 mmHg manteve-se
o efeito de proteco renal, mas assistiu-se a um aumento
na mortalidade global e cardiovascular, designadamente
nos doentes com doena cardiovascular subjacente mais
grave.
Nos doentes que apresentavam doena coronria pr-existente, por outro lado, observou-se um efeito de curva
J quando a presso arterial diastlica foi reduzida para
valores inferiores a 85 mmHg, sem que se observasse um
compromisso concomitante na progresso da doena renal
ou um aumento do nmero de eventos cerebrovasculares.
Globalmente, as evidncias disponveis apontam assim
para que a presso arterial nos doentes renais crnicos
dever ser reduzida idealmente para valores da ordem dos
120/80-85 mmHg e sugerem ainda que na presena de
doena coronria associada, a reduo da presso arterial
diastlica para valores inferiores a 80 mmHg pode exercer
um efeito pernicioso independente sobre a perfuso
coronria.
Numerosas publicaes evidenciaram consistentemente o benefcio dos frmacos com efeito inibitrio do
eixo renina-angiotensina-aldosterona (RAS) na reduo,
quer da mortalidade quer do nmero de eventos
cardiovasculares em doentes com disfuno do ventrculo
esquerdo ou aps enfarte agudo do miocrdio. Neste contexto, os inibidores da enzima de converso da angiotensa
(IECAs) e os antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA2) podem oferecer cardioproteco comparvel
nos doentes com insuficincia cardaca e aps enfarte do
miocrdio. O efeito nefroprotector dos IECAs e dos ARA2s
foi tambm amplamente documentado nos doentes com
insuficincia renal, diabticos e no diabticos e, nestes
casos, assistiu-se simultaneamente a proteco cardaca,

25

Risco Cardiovascular na Doena Renal Crnica

que mostrou ser mais acentuada aquando da presena


associada de insuficincia cardaca. Nestes contextos, os
efeitos cardio e nefroprotectores dos inibidores do RAS
mostraram ser aditivos e independentes dos seus efeitos
anti-hipertensores.
Existe tambm evidncia de que os antagonistas da aldosterona podem contribuir para reduzir a mortalidade dos
doentes com insuficincia cardaca e alguns resultados preliminares sugerem que o antagonismo da aldosterona nas
doenas renais crnicas pode exercer igualmente um efeito
nefroprotector. No entanto, pelo risco de hipercalimia, a
utilizao dos antagonistas da aldosterona v a sua utilizao limitada nas doenas renais crnicas, s situaes
em que a funo renal est ainda bem preservada.
Aos efeitos nefro e cardioprotectores dos inibidores
do RAS, no ser estranha a sua aco na reduo da
proteinria. Nas doenas renais crnicas, a proteinria
simultaneamente, como atrs se referiu, um marcador
de doena renal e um importante marcador de risco
cardiovascular e tem-se sugerido que a proteinria pode
ser inclusivamente um alvo teraputico, nestas situaes.
Em reforo desta possibilidade, estudos recentes eviden
ciaram que a reduo de 50% na proteinria em doentes
com nefropatia diabtica, se associa a uma reduo simultnea, igualmente de 50%, no risco cardiovascular5. Pelo
seu carcter encorajador, estes dados preliminares apelam
obteno de mais resultados sobre esta temtica.
Os distrbios dos lipdeos so frequentes nos doentes
renais crnicos, sobretudo custa de aumento dos
triglicerdeos e da reduo do colesterol HDL. Nos doentes
em dilise observou-se uma inverso do papel da coleste
rolmia na mortalidade, com um aumento da mortalidade
nos doentes com hipocolesterolmia. Esta inverso
epidemiolgica foi interpretada como traduzindo um estado
inflamatrio subjacente, em que a hipocolesterolemia
se associa caracteristicamente a hipoalbuminemia e a
elevao da PCR. Embora permanea por demonstrar que
a reduo dos nveis dos lipdeos benfica para reduzir
o risco cardiovascular nas doenas renais crnicas, as
actuais recomendaes propem que os nveis de lipdeos
sejam reduzidos para os valores mais baixos aconselhveis
para a populao geral (LDL < 100 mg/dl; < 70 mg/dl nos
doentes com doena coronria).
Como acima se referiu, escasseiam estudos aleatori
zados que tenham analisado de uma forma prospectiva o
benefcio de diferentes teraputicas sobre o risco cardio
vascular, especificamente em doentes renais crnicos.
Estudos recentes, no entanto, analisaram o efeito do
carvedilol em doentes com insuficincia renal em dilise
e com insuficincia cardaca associada (estdios II e III da

26

NYHA), tendo documentado uma sobrevida superior e um


menor nmero de hospitalizaes no grupo tratado com o
b-bloqueador6. Estes resultados so importantes, inclusive
pela importncia que atribuem ao sistema nervoso
simptico no risco cardiovascular aumentado dos doentes
renais crnicos.

Concluso
A presente reviso sumariou alguns dos mecanismos
responsveis pelo risco cardiovascular aumentado dos
doentes renais crnicos. manifesto que esse risco
cardiovascular aumentado est relacionado com toda uma
srie de factores de risco tradicionais e no tradicionais e
que pode ser influenciado atravs de medidas teraputicas
dirigidas designadamente para a reduo da presso
arterial e da proteinria, para o controlo do perfil lipdico
e glicmico, para a suspenso do tabagismo e para a
optimizao do metabolismo fosfo-clcico. possvel
que no futuro prximo surjam novas armas teraputicas
dirigidas para controlar o estado inflamatrio e o stress
oxidativo, com potencial interesse para grupos seleccionados
de doentes renais crnicos. Seja como for, consensual e
deve merecer ateno o facto dos doentes renais crnicos
com HVE, cardiopatia isqumica ou insuficincia cardaca
serem insuficientemente medicados, designadamente no
que diz respeito concretamente ao uso de b-bloqueadores,
IECAs e aspirina.

Manuel Pestana

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 22-27

Referncias
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pressure on cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic
nephropathy trial. J Am Soc Nephrol., 2005;16:2170-2179.
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therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004; 110:921-927.
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survival in dialysis patients with dilated cardiomyopathy. A prospective, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol, 2003;41:1438-1444.

27

Tabagismo:
Estratgias de ajuda para mudar o comportamento.
O que deve saber e fazer o mdico de famlia?
Introduo
Segundo os resultados dos Inquritos Nacionais de
Sade (INS) realizados em Portugal (Portugal. Ministrio
da Sade, DEPS; 1990; Portugal. Ministrio da Sade,
DGS, 1998; Portugal. Ministrio da Sade, INSA, 2000;
Matias Dias, 2004; Portugal. Ministrio da Sade, INSA/
INE, 2007) a percentagem da populao que declarou
consumir tabaco data da entrevista manteve-se estvel
entre o final da dcada de 80 e de 90, apresentando um
ligeiro aumento nos ltimos anos (1987: 18,4%, 1995/96:
18,1%, 1998/99: 19,2% e 2005/06: 19,6%). Apesar destes
valores terem diminudo no sexo masculino (1987: 33,3%,
1995/96: 30,2%, 1998/99: 30,5%, 2005/06: 28,7%) a
tendncia a uma estabilizao ao longo do tempo prevalece. Enquanto isso, no sexo feminino a percentagem de
fumadores tem aumentado sucessivamente (1987: 5,0%,
1995/96: 7,1% e 1998/99: 8,9%, 2005/06: 11,2%). Nas
faixas etrias mais jovens da populao (15-24 anos) esta
percentagem tem aumentado consideravelmente nos
ltimos anos (1998/99: 22,19%, 2005/06: 23,9%) tanto
no sexo masculino (1998/99: 29,98%, 2005/06: 31,39%)
como no sexo feminino (1998/99: 13,67%, 2005/06:
16,13%). Assim, esta tendncia pode produzir um aumento
da percentagem de fumadores na populao nos pr
ximos anos. Por outro lado, a populao ex-fumadora tem
aumentado nos ltimos anos (1998/99: 12,59%, 2005/06:
15,32%) tanto no sexo masculino (1998/99: 21,85%,
2005/06: 24,75%) como no sexo feminino (1998/99:
4,17%, 2005/06: 6,6%). Todavia esta tendncia ainda
no consistente o bastante para proporcionar o impacto
desejado na reduo efectiva da percentagem de fumadores actuais.
Apesar dos valores percentuais de fumadores actuais
na populao serem relativamente baixos quando
comparados com outros pases europeus, as repercusses
em termos de sade so extremamente preocupantes.
De acordo com uma investigao intitulada Carga e
Custos da Doena Atribuvel ao Tabagismo em Portugal
(Gouveia et al., 2007), que visou estimar o impacto do
tabagismo na sade da populao e nos custos do sistema
de sade portugueses, tendo como referncia dados do
ano de 2005, devem-se ao tabagismo cerca de 490
milhes em custos do sistema de sade, sendo 363,6
milhes relativos a custos em ambulatrio e 126,2
milhes relativos a custos em internamento.

Hilson Cunha Filho


Mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade
Pblica, Universidade Nova de Lisboa. Licenciado em
Psicopedagogia pela Universidade Moderna. Certificado
em Aconselhamento na rea da Dependncia de Subs
tncias. Docente assistente do Curso de Psicopedagogia
pela Universidade Moderna. Investigador colaborador do
Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS).
Supervisor de programas de preveno da associao CATRIPSS e director do Gabinete de Dependncia
Qumica. Foi membro do grupo tcnico da Direco-Geral de Sade que elaborou o Plano Nacional de Sade
2004-2010.
Resumo do artigo
A dependncia de tabaco, tal como a de outras substncias,
uma doena crnica, potencialmente fatal, que requer
mudanas em termos do comportamento do indivduo.
Tal no muito diferente do que acontece com pessoas
portadoras de hipertenso ou diabetes e a chave para o
sucesso de intervenes que alterem ou levem procura
real de uma mudana em termos de comportamento
passa pela incorporao de intervenes apropriadas
no contacto que os profissionais de sade, nomeadamente
na rea dos cuidados de sade primrios, tm com os
clientes.
Existe, contudo, um conjunto estruturado de aspectos
importantes preconizados no mbito da interveno
feita pelos profissionais de sade, como a utilizao
do aconselhamento e de tcnicas oriundas de abordagens
congnitivo-comportamentais, que so de aprendizagem
essencial para se atingir a efectividade desejada neste
tipo de interveno.

30

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 30-41

Quadro I
Caractersticas comuns ao diagnstico de dependncia de substncias
Caracterstica
Necessidade de usar mais para obter o
mesmo efeito ou para no sentir a sndrome de abstinncia

Exemplo
O nmero de cigarros fumados por um adulto duas vezes superior ao nmero de cigarros
fumado por um adolescente (em mdia 18 cigarros por dia contra 9). Muitos dos fumadores
reportam a necessidade de fumar para controlar ou prevenir sintomas como o da irritabilidade e dificuldade de concentrao.
Desejo persistente ou esforos para Cerca de 70% dos fumadores quer parar de fumar mas apenas 5% consegue faz-lo sem
reduzir a quantidade de substncia qualquer tipo de ajuda. Dos cerca de 1/3 de fumadores que param de fumar, apenas 10%
consumida
conseguem permanecer abstinentes.
Dos estudantes que fumam diariamente e no esperavam ser fumadores aps cinco
Perda de controlo
anos, 73% ainda fumava. 70% dos adolescentes e 80% dos adultos arrependem-se de ter
comeado a fumar. Poucos fumadores conseguem restringir o seu uso a apenas algumas
ocasies.
Mesmo sabendo de forma bem documentada que o tabaco afecta a sua sade, 40% dos larUso apesar dos problemas
ingestomizados volta a fumar, 38% dos que tiveram um ataque de corao comea a fumar
ainda no hospital.
Preocupao constante face ao uso ou Muito do tempo passado em actividades necessrias para comprar a substncia, us-la
ao no uso da substncia
e recuperar dos seus efeitos ou em encontrar formas de no a usar ou de diminuir os seus
danos, etc.

Tabagismo: Uso, Abuso e Dependncia

um risco significativo, existe sempre a necessidade de


uma interveno com vista cessao tabgica. Devido
as caractersticas de cada grupo de indivduos h apenas
uma preocupao com a qualidade e intensidade da
interveno que seja adequada ao contexto dos servios
de sade em causa e demonstre a eficcia desejada.
Assim, enquanto os primeiros podem vir a receber uma
interveno breve inserida na rotina dos cuidados de sade,
aqueles com maior dependncia e maiores problemas
associados requereriam intervenes mais intensivas
e especializadas. De qualquer forma tais intervenes
requerem algum grau de conhecimento sobre o comportamento do fumador e a adopo de estratgias e tcnicas
que permitam ajudar no processo de mudana que vai
desde a abordagem aqueles que fumam sem se aperceberem dos riscos que correm at aqueles que ao interromperem o seu uso de tabaco necessitam de apoio ao longo
do tempo para permanecerem abstinentes.

A American Psychiatric Association inclui a dependncia


de nicotina como um tipo de perturbao associada ao uso
de substncias. As caractersticas para a definio de um
diagnstico de dependncia de tabaco no so diferentes
das que se aplicam a outras substncias sendo que, em
termos gerais e de acordo com os critrios do DSM-IV (APA,
1996), possvel dar alguns exemplos que ilustram essas
caractersticas (Quadro I).
Nem todos os indivduos manifestam a totalidade
destas caractersticas ou sintomas, bem como a sua intensidade difere de acordo com o caso. Assim, pode-se
falar de graus de dependncia e de problemas ou acontecimentos associados diferentes (Edwards cit. Ramos et
al., 1997). Na prtica, em relao ao tabaco, encontram-se
indivduos que apresentam:
Um uso indevido, com um grau de dependncia baixo
e sem problemas ou complicaes actuais a nvel fsico, psicolgico ou social, mas com potenciais riscos para a sade;
Um uso nocivo ou abusivo, com um grau de depen
dncia baixo ou moderado acompanhado de problemas ou
complicaes actuais a nvel fsico, psicolgico ou social;
Um uso problemtico, com um grau de dependncia
alto, acompanhado de problemas ou complicaes actuais
a nvel fsico, psicolgico ou social.
Como qualquer consumo de tabaco implica sempre

Estratgias de ajuda para mudar


o comportamento
O modelo dos estgios de mudana ou Modelo
Transterico de Mudana de Prochaska e DiClemente
(Prochaska et al., 1992), permite perceber melhor a
mudana nos indivduos, ou seja, as etapas que so
percorridas durante um processo de mudana de com-

31

Tabagismo: Estratgias de ajuda para mudar o comportamento.


O que deve saber e fazer o mdico de famlia?

Quadro II
Etapas do processo de mudana
Etapas
Pr-contemplao

Caracterizao
De um modo geral, a pessoa nesta etapa no encara o seu
comportamento como um problema, identificando-se como
um cliente resistente ou em negao.
Carneiro (2004) refere que podem existir quatro tipos de pr-contempladores:
O relutante - Estou bem como estou
O rebelde - Vamos todos morrer um dia, por isso
O racionalizador - Tenho um av com noventa anos que fuma
desde os 12 e no tem cancro
O resignado - tarde demais para mim

Interveno
A grande meta dos profissionais de sade consiste
em auxiliar estes clientes a comear a identificar
o problema em causa e a questionar o seu comportamento. Para tal devem dar informao sobre
os riscos de continuar a usar substncias, fornecer
feedback acerca dos resultados de exames e testes
e potenciais danos que estejam a ocorrer.

Contemplao

Nesta etapa o indivduo considera seriamente a possibilidade


de mudar, mesmo que no seja de forma constante. De
um modo geral, o contemplador considera a existncia
do problema e a eventual necessidade de efectuar uma
mudana, mas no toma nenhuma atitude concreta que leve
a essa mudana, preferindo proteger o seu comportamento
actual. A etapa de contemplao envolve um equilbrio entre
os motivos para mudar e motivos para no mudar, o que faz
com que a pessoa fique estagnada e no consiga dar incio ao
processo de mudana.
Neste momento, o cliente comea a desenvolver um plano
de aco, que passa de uma inteno genrica de mudana
para um compromisso efectivo de mudana, com estratgias definidas e onde a inteno concreta de mudar est bem
patente.

A grande meta dos profissionais de sade ajudar


estes clientes para que se movimentem no sentido
de tomarem a deciso de mudar. Para tal, devem
enfatizar os benefcios da mudana, fornecer informao, discutir os riscos de adiar a deciso e o
benefcio de estabelecer objectivos claros para a
mudana do comportamento.

Preparao

Aco

Nesta etapa, o cliente interrompe o comportamento indesejado e concretiza as mudanas planeadas.

Manuteno

Encontram-se nesta etapa os indivduos que obtiveram xito


na tentativa de mudar o seu comportamento. A transio entre
as etapas de aco e manuteno pode ser considerada meramente arbitrria j que no existe um acontecimento natural
ou um tempo pr-definido que marque esta separao. De
facto, esta etapa no significa a ausncia de uma mudana
mas a sua continuidade.
Esta ocorrncia, que pode ser pontual (lapso) ou contnua (recada), implica o regresso ao comportamento anterior, no
estando necessariamente associada a uma inteno voluntria
de retomar esse mesmo comportamento.

Recada
ou Lapso
(evento)

32

A grande meta dos profissionais de sade ajudar


estes clientes a planear uma estratgia adequada.
Para tal o profissional deve discutir opes base
adas na experincia anterior do cliente, transmitir
informao til e estabelecer objectivos concretos.
Deve ainda ser feito um levantamento dos possveis
obstculos e da forma como o cliente pode lidar
com os mesmos, ao mesmo tempo que valida e
apoia esta deciso.
A grande meta dos profissionais de sade auxiliar os
clientes a prosseguir com o novo comportamento.
Para tal, o profissional deve rever as indicaes j
dadas e encorajar, caso necessrio, a reviso ou a
continuao desse comportamento.
A grande meta dos profissionais de sade ajudar
os clientes a manter as mudanas realizadas. Para
tal, devem reforar o novo comportamento e rever
os objectivos estabelecidos para que estes se
mantenham.

A grande meta dos profissionais de sade ajudar os


clientes a planear melhor a sua mudana, partindo
do pressuposto que a sua deciso est tomada. Para
tal, deve dar-se especial ateno aos factores que
influenciaram esta ocorrncia, e necessidade de
desenvolver outro tipo de estratgias alternativas.

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 30-41

portamento, tendo sido desenvolvido a partir de uma


base emprica, atravs da observao de indivduos que
paravam de fumar. Assim, torna-se possvel adequar as
estratgias de interveno s necessidades dos clientes,
a cada momento do processo. Na verdade, este modelo
mais prescritivo do que descritivo, j que idealiza o
processo de mudana. A maior parte dos clientes no
desenvolve necessariamente um percurso de mudana
atravs do continuum aqui apresentado, apesar desta
matriz ser uma proposta realista da inteno de mudar.
Da mesma forma que no existe uma sequncia temporal

definido como o perodo de tempo, mais ou menos longo


e complexo, com uma ou mltiplas variveis, que antecede
o acto de recair ou o restabelecimento do padro de uso
nocivo. Assim, necessrio encarar o conceito de recada
no como um facto isolado, mas sim como uma srie de
processos cognitivos, afectivos e comportamentais que se
podem manifestar muito antes do uso de substncias em
si e se prolongar para l deste uso.
Existem abordagens especficas mais capazes de
promover a mudana do cliente. Estas abordagens e
intervenes, nomeadamente a Entrevista Motivacional

enquanto os primeiros (um grau de dependncia baixo ) podem vir


a receber uma interveno breve inserida na rotina dos cuidados de
sade, aqueles com maior dependncia e maiores problemas associados
requereriam intervenes mais intensivas e especializadas.
invarivel, tambm no existe uma clarificao sobre o
tempo decorrido na execuo de cada estgio em parti
cular, o que permite que se pense nestas etapas mais como
estados do que como estgios (Sutton, 1997). Dividido
em 5 etapas distintas Pr-contemplao, Contemplao,
Preparao, Aco e Manuteno o modelo representa
o processo pelo qual as pessoas passam quando pensam
em, iniciam ou tentam manter um novo comportamento
(ver Quadro II).
Por outro lado, o processo de mudana em si no
linear e frequentemente os indivduos passam diversas
vezes pelas diferentes etapas do processo para chegar ao
seu trmino. Na verdade, um indivduo realiza uma srie de
pequenas mudanas parciais que somadas proporcionam
uma mudana global efectiva, no regressando efectivamente a etapas anteriores, mas antes evoluindo atravs
de um processo de aprendizagem e desenvolvimento.
A recada no considerada como uma etapa do
processo de mudana propriamente dito, mas sim como
um evento que marca o final da etapa de aco ou de
manuteno e que no antecede obrigatoriamente nenhum
outra etapa. Em termos ideais desejvel a implementao
de estratgias de preveno da recada, para evitar o
acontecimento deste evento ou para ajudar a lidar com ele,
com uma inteno clara de prosseguir com um processo
de mudana efectivo. Mais recentemente, a recada
abordada em termos de um processo. O processo de recada

(Miller et al., 1991) e a Preveno da Recada (Marlatt


et al., 1993), tm-se mostrado eficazes na rea do uso
de substncias e tm sido especialmente difundidas na
rea das intervenes breves. A sua aplicao faz uso do
Aconselhamento como a principal estratgia de interveno
utilizada. Assim, os profissionais de sade que necessitam
intervir junto de indivduos que fumam ou bebem em
excesso, por exemplo, devem procurar desenvolver um
conjunto de habilidades e tcnicas especficas nestas reas,
definir objectivos claros junto com os clientes e compreender
o processo pelo qual este passa durante o processo de
mudana, o que comummente nem sempre so questes
valorizadas no desempenho das suas funes.

Aconselhamento
Para Egan (1994), o aconselhamento deve ser desenvolvido atravs de fases ou estgios que ocorrem de forma
sistemtica e cumulativa ou seja, o sucesso de cada estgio depende da qualidade do trabalho desenvolvido no
estgio anterior.
Tendo em conta os diversos modelos de aconselhamento existentes (Patterson, 1988; Egan, 1994; NelsonJones, 1997), o processo pode de uma maneira geral ser
apresentado da seguinte forma:
1. A relao estabelecida e o problema explorado
e clarificado.

33

Tabagismo: Estratgias de ajuda para mudar o comportamento.


O que deve saber e fazer o mdico de famlia?

2. So avaliados e estabelecidos os objectivos, orientados para a aco, com base na compreenso do


problema e nas habilidades pessoais do cliente.
3. So estipuladas e implementadas estratgias e
aces que permitem alcanar os objectivos esta
belecidos, estimulando o desenvolvimento de
habilidades por parte do cliente.
4. dada nfase ao trabalho desenvolvido no contexto
de vida diria do cliente, so revistas estratgias que
reforam a mudana e promove-se a autonomia do
cliente e o trmino do processo.
Independentemente da aco desenvolvida em cada
uma destas fases em particular, existe uma vertente emocional integrada ao longo de todo o processo que no pode
ser descurada principalmente devido necessidade de se
manter um nvel de motivao suficiente e constante.
Devido s dificuldades e barreiras que podem ocorrer
neste processo, esta vertente funciona como promotora da
adeso interveno e da relao teraputica.
Os assuntos relacionados com a adeso e principal
mente com a relao teraputica remetem-nos para
atitudes e tcnicas que constituem a base de qualquer
interveno na rea do uso de substncias. Na verdade, estas
atitudes e tcnicas so entendidas enquanto qualidades e
diferenciam-se das demais tcnicas especficas utilizadas
pontualmente, como o caso da confrontao, clarificao
ou da interpretao devendo estar presentes ao longo de
qualquer interveno de ndole preventiva e relacionada
com o desenvolvimento de estilos de vida saudveis.
Assim, a relao de aconselhamento estrutura-se
com base em oito componentes: a aliana teraputica, a
empatia, a congruncia, a presena, o apreo, o respeito,
a convico e a auto-actualizao. medida que o
profissional de sade desenvolve estas componentes, na
relao com o cliente, esto criadas as condies para
que se possa trabalhar no sentido de atingir os objectivos
definidos e que o iro levar a uma mudana (FerreiraBorges et al., 2004).

Entrevista Motivacional

comportamento, ajudando os clientes a explorar e a resolver


a sua ambivalncia e que tem como pressupostos:
A ambivalncia em relao ao uso de substncias
(e em relao mudana) normal e constitui um
importante obstculo motivacional na recuperao.
A ambivalncia pode ser resolvida trabalhando as
motivaes e valores intrnsecos do cliente.
A aliana entre o profissional e o cliente uma
parceria de colaborao para a qual cada um contribui
com conhecimentos importantes.
Um estilo de aconselhamento emptico, apoiante,
contudo directivo, proporciona condies para que
a mudana possa ocorrer. (A argumentao directa
e o confronto agressivo podem aumentar a reaco
defensiva do cliente e reduzir as hipteses de
mudana comportamental).
Alm destes pressupostos, assume-se nesta abor
dagem que a mudana da responsabilidade do cliente,
visto que s assim esta ser verdadeira e duradoura. A
tarefa primordial do profissional de sade criar uma
atmosfera na qual o cliente possa perceber aquilo que
um estilo de vida saudvel e os benefcios que este
lhe pode trazer, levando-o a explorar livremente as suas
preocupaes emergentes e a dar os primeiros passos no
sentido de mudar o seu estilo de vida.

As intervenes breves ocorrem


em servios abertos comunidade
inseridas na rotina dos
profissionais, que normalmente
no so especialistas no assunto
mas recebem formao especfica
para o efeito.

(Miller et al., 1991)


A Entrevista Motivacional uma abordagem bastante
adequada para clientes em fases de pr-contemplao e
contemplao, podendo ser usada como referncia nos
estgios subsequentes de forma isolada ou em associao
com outras estratgias de interveno mais especficas.
De acordo com Miller e colaborador (2001), a Entrevista
Motivacional um estilo de aconselhamento directivo,
centrado no cliente, que visa estimular a mudana do

34

Desde o seu incio o foco desta abordagem tem sido


eminentemente prtico. Como referem os seus autores,
as estratgias so mais persuasivas do que coercivas e
mais encorajadoras do que argumentativas. O profissional desenvolve a sua interveno com uma forte
noo de objectivo e com estratgias claras e habilidades
para atingir esse fim; alm disso deve contar com uma boa

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 30-41

Quadro III
Declaraes auto-motivacionais e afirmaes no-motivacionais
Declaraes auto-motivacionais
Acho que isto me afectou mais do que eu pensava.
Sinto-me muito mal por no conseguir parar de fumar mesmo
que isso seja importante para a minha famlia.
No sei o que hei-de fazer, mas alguma coisa tem de mudar.
Diga-me o que que eu teria de fazer se comeasse o
tratamento.
Se eu tomasse a deciso conseguia parar.
Quando eu meto na cabea que vou fazer uma coisa, fao-a.

noo de timing para intervir de maneiras especficas em


momentos incisivos. (Miller et al., 2001)
Na prtica, a Entrevista Motivacional desenvolve-se
tendo como base cinco princpios gerais:
Expressar empatia atravs de uma escuta reflexiva.
Desenvolver discrepncia entre os objectivos ou valores do cliente e o seu comportamento actual.
Evitar a argumentao e a confrontao directa.
Acompanhar a resistncia do cliente ao invs de se
opor a esta.
Promover e apoiar a auto-eficcia e o optimismo.
Estes princpios podem ser compreendidos como qualidades do processo de aconselhamento a serem introdu
zidas pelo profissional de sade na relao estabelecida
com o cliente (Ferreira-Borges et al., 2004) e constituem
a base necessria para a utilizao adequada de tcnicas
especficas.
A Entrevista Motivacional pode ser dividida em duas
grandes fases: a primeira diz respeito ao desenvolvimento
da motivao para a realizao de uma mudana e a
segunda ao fortalecimento do compromisso de mudana.
Esta diviso requer assim a utilizao de tcnicas dife
rentes, ou semelhantes mas com objectivos diferentes, de
acordo com a fase em que o cliente se encontra. Particularmente teis nos estgios iniciais de mudana, as primeiras
quatro tcnicas, conhecidas atravs do acrnimo OARS
Open-ended questions (Perguntas abertas), Affirmation
(Encorajar), Reflective listening (Escuta reflexiva) and
Summarising (Resumir), tm como objectivo ajudar o
cliente a abordar o assunto em questo, a explorar a sua
ambivalncia e a clarificar as suas razes para parar ou
reduzir o seu uso de substncias (Henry-Edwards, et al.,
2003). A quinta tcnica fomentar expresses verbais de
mudana (declaraes auto-motivacionais) especfica
da entrevista motivacional e integra e orienta as outras
quatro ao longo do processo. A manifestao de declaraes automotivacionais pr parte do cliente um sinal
que indica que a ambivalncia e a resistncia est a di-

Afirmaes no-motivacionais
Fumar no faz assim tanto mal.
No sou eu que tenho um problema
Nem pensar em deixar o tabaco.
No vou parar de fumar.
J tentei parar e no consigo
Passam-se tantas coisas agora que no d para pensar em parar.

minuir. O quadro 3 ilustra a forma como pode distinguir


uma declarao auto-motivacional de uma afirmao no-motivacional.
Por fim, a Entrevista Motivacional tm enfatizado uma
outra forma de compreender o processo de mudana em
que a prontido, a importncia e a confiana na mudana
(Carneiro et al., 2004):
A prontido para a mudana existe ao longo de um
continuum de passos ou estgios que podem variar
rapidamente de um dia para outro. Embora possa ser
considerado um pr-requisito para uma resposta
interveno, h que ter em conta que a motivao
no apenas um binmio com clientes que ou
esto motivados ou no esto motivados.
A importncia refere-se ao significado ou utilidade
que o cliente v no acto de mudar, ou seja, o valor
que uma mudana ter na sua vida.
A confiana refere-se ao quanto o cliente acredita
na sua capacidade para executar a mudana em
questo, ou seja, o quanto este acredita que capaz
de realizar aquilo a que se prope.
A importncia um conceito que desde o seu incio
transmite a essncia da prontido para a mudana. Da
que a nfase neste conceito maior no s nos estgios
iniciais do ciclo de mudana quando se desenvolve a possibilidade, o compromisso e a preparao da mudana em
si. Por sua vez, o conceito de confiana est mais relacionado com os estgios mais avanados do processo de mudana, fazendo parte das estratgias activas relacionadas
com a efectivao da mudana a curto, mdio e longo
prazo sem recadas.

Preveno da Recada
(Marlatt et al., 1993)
A Preveno da Recada um termo genrico que se
refere a uma ampla gama de estratgias que visam lidar
com os factores que levam recada, sendo o seu foco

35

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Manuteno

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Tabagismo: Estratgias de ajuda para mudar o comportamento.


O que deve saber e fazer o mdico de famlia?

Maior nfase
cognitiva

Figura 1
Modelo integrado de interveno com vista mudana

principal a manuteno do processo de mudana. A sua


finalidade , segundo Marlatt e colaboradores (1993),
dupla:
1. Antecipar e prevenir a ocorrncia de uma recada
aps o incio de um programa de mudana de um
comportamento;
2. Evitar que qualquer lapso chegue ao ponto de uma
recada total.
Este fim encontra-se directamente relacionado com
o conceito central defendido pelas principais abordagens
de Preveno da Recada, o conceito de auto-eficcia. Segundo Marlatt, a auto-eficcia refere-se aos julgamentos
ou expectativas sobre a prpria capacidade para lidar com
situaes especficas de alto risco ou seja, com qualquer
situao que represente um risco ou ameaa percepo
de controlo do indivduo. desta forma que o conceito de
auto-eficcia se aproxima do conceito de confiana preconizado pela Entrevista Motivacional.
Em termos gerais, a Preveno da Recada encara
a motivao em si como o grau de compromisso com a
deciso de interromper um padro desadequado de uso

36

de substncias (Marlatt et al., 1993). Esta considerada


bastante til nas fases iniciais do processo de mudana (fases
de pr-contemplao e contemplao), pois direcciona o
cliente, mas por si s no permite o sucesso da tentativa a
longo prazo. Este conceito de compromisso com a deciso
aproxima-se mais do conceito de importncia preconizado
pela Entrevista Motivacional, que v a motivao como um
conceito mais amplo que engloba a totalidade do processo
de mudana.
Na verdade, todos estes conceitos relacionados com a
Entrevista Motivacional e a Preveno da Recada podem
ser integrados, devido sua inter-penetrao, e permitem
a criao de um modelo global onde estas abordagens
contribuem para a realizao plena do processo de mudana,
com as suas componentes cognitivo-comportamentais
(Figura 1).
Na verdade estes dois conceitos complementam-se
quando analisamos o comportamento de um indivduo em
particular. Podem encontrar-se indivduos altamente mo
tivados para parar de usar uma substncia que fracassam no
primeiro obstculo que enfrentam (festa ou uma actividade

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 30-41

mais stressante). Da mesma forma podem observar-se


indivduos com total percepo e capacidade para
desempenhar uma determinada aco, como a de
se manterem sem usar, mas que abdicam de o fazer
simplesmente porque no esto dispostos ou com vontade
de o fazer.
Assim, nas fases iniciais do processo de mudana no
necessrio apenas promover a motivao mas levar o
cliente a uma auto-eficcia voltada para a aco atravs
de tcnicas cognitivas que permitam identificar de forma
realista as suas capacidades para agir perante as situaes
ou acontecimentos de vida, bem como de estratgias
instrumentais que apoiem o desenvolvimento das com
petncias que no esto plenamente desenvolvidas mas
que so essenciais para a aco pretendida.
J nas fases mais avanadas do processo de mu
dana, onde a auto-eficcia est mais voltada para o
enfrentamento de situaes de vida e de potenciais recadas,
existem uma srie de tcnicas que podem ser utilizadas
de forma a aumentar a percepo do cliente em relao
sua capacidade para lidar com determinadas situaes
sem recair, como:
Observao do seu comportamento de forma objectiva
- Os clientes so ensinados que a mudana de um
comportamento um processo de aquisio de
habilidades e no uma questo de fora de vontade.
Dividir em pequenas etapas a mudana que se
pretende alcanar - Dado que a auto-eficcia est
directamente associada com a capacidade percebida
de concretizar uma tarefa, estabelecer pequenos
objectivos que so possveis de atingir a melhor
estratgia para aumentar esse sentimento.
Reforo da auto-eficcia do cliente - O sucesso de ter
conseguido cumprir com um objectivo pode motivar
o cliente para prosseguir com a mudana e aumentar
a sua confiana na sua capacidade de a concretizar.
A no percepo desta complementaridade leva muitos
profissionais, que consideram nica e exclusivamente
o factor motivao, a considerarem que uma falha na
mudana de comportamento est relacionada com uma
ausncia de fora de vontade por parte do indivduo (falta
de motivao), j que a consideram como o nico meio de
lidar com a tentao (situao de alto risco). Na verdade,
um factor fundamental para se lidar com situaes de alto
risco est relacionado com a auto-eficcia do indivduo.
Embora uma situao de alto risco possa ser consi
derada como um factor precipitante de uma recada, o que
determina de facto se o indivduo ir ou no recair a
resposta que este d situao. A capacidade ou habilidade
para lidar com uma determinada situao de alto risco por

isso uma determinante crtica dos resultados alcanados. A


execuo de uma estratgia de enfrentamento adequada,
tal como deixar um determinado local, diminui a proba
bilidade de ocorrncia de uma recada e ao mesmo tempo,
o facto do indivduo ter lidado com a situao de forma
eficaz leva a um aumento da auto-eficcia.
Em termos gerais so trs as principais categorias de
situaes de alto risco:
Estados emocionais negativos, como a raiva, a
frustrao, a ansiedade, a depresso ou o tdio,
muitas vezes referidos como variveis intra-pessoais.
Situaes que envolvem outras pessoas ou um grupo
de pessoas, referidas como variveis interpessoais.
Presso social, directa ou indirectamente exercida,
como o estar rodeado por pessoas que bebem.
Por outro lado, nos casos em que a meta a alcanar
a abstinncia de uma determinada substncia, torna-se
fundamental que o profissional de sade estabelea o que
se denomina de plano de gesto do lapso ou do consumo
nico ou de curta durao (escorregadela). Este plano
tem como objectivo combater as consequncias do que
Marlatt chamou EVA Efeito de Violao da Abstinncia
e que pode precipitar uma situao descontrolada de
recada. O EVA uma reaco cognitivo-afectiva a um lapso
inicial, que influencia a probabilidade de que este seja
seguido de um aumento do uso da substncia, constituda
por duas componentes: uma atribuio cognitiva quanto
causa percebida do lapso seguida de uma reaco afectiva
a esta atribuio. Basicamente pretende-se que o que
seria um consumo pontual, impulsivo e com pequenas
consequncias, no se torne numa situao de grande
consumo, maiores consequncias e de retorno a padres
de comportamento semelhantes aos iniciais, fruto de
alguma displicncia por parte do profissional ao no ter
contemplado esta situao e da falta de preparao do
cliente em relao a como proceder diante desta situao
possvel.

O que deve fazer o mdico de famlia?


Um sistema prestador de cuidados de sade na
rea do uso de substncias constitudo por um grupo
interrelacionado ou interdependente de servios que so
prestados por uma ou vrias instituies numa determinada
regio geogrfica ou rea de actuao e que formam uma
resposta combinada a estes problemas. Muitos indivduos
podem necessitar de vrios tipos de servios ao longo
do tempo, sendo por isso importante que o sistema seja
integrador e holstico de forma a maximizar a efectividade
global da resposta.

37

Tabagismo: Estratgias de ajuda para mudar o comportamento.


O que deve saber e fazer o mdico de famlia?

Dado que o uso de substncias deve ser visto num


continuum, existe em primeiro lugar um conjunto de
servios a ser disponibilizado aos indivduos que, no
sofrendo de dependncia de substncias, necessitam de
uma interveno de apoio e orientao de forma a adequar
o seu uso de substncias a um padro mais funcional e
saudvel. Tratam-se de intervenes focadas na preveno
do uso e dos riscos a ele associados (Cunha Filho, 2004).
As aces preventivas de rastreio e interveno precoce encontram-se tradicionalmente reservadas, dentro
do sistema de sade, aos cuidados de sade primrios, j
que estes constituem o primeiro nvel de contacto com o
sistema de sade, mas podem e devem ser realizadas por
todos os nveis de cuidados de sade que, por fora das
circunstncias, se deparem com a problemtica do uso de
substncias, como as urgncias e servios especializados
que tratam doenas associadas ao consumo de substncias. As intervenes breves so exemplo disto, sendo
utilizadas separadamente do tratamento especializado,

podendo assistir a uma populao-alvo menos comprometida pelo uso de substncias. Apenas uma percentagem
reduzida da populao que faz uso de substncias necessita de cuidados especializados de tratamento e reabilitao (Figura 2).
Assim, torna-se necessrio desenvolver nestes settings
os procedimentos que permitam identificar ou diferenciar
as populaes de forma a poder intervir adequadamente
com cada uma delas. Na rea do uso de substncias tais
procedimentos implicam a capacidade de fazer um dia
gnstico fivel a cada instante e competncias adequadas a
nvel da interveno, j que o comportamento em causa
assume uma grande variabilidade de pessoa para pessoa
e ao longo do tempo.
A utilizao de intervenes breves uma abordagem
de sade pblica cujo impacto poder ser significativo
se for implementada de forma rotineira. A sua aplicao
sistemtica ir proporcionar aos profissionais de sade a
oportunidade de aumentar o sucesso da sua interveno,

Preveno
Intervenes Breves
Tratamento Especializado

Nenhum

Abstinncia

Baixo

Uso Social

Nenhum

Baixo

Moderado

Uso indevido

Substancial

Uso Nocivo

Moderado

Alto

Dependncia

Substancial

Alto

Figura 2
Nveis de problemas, consumo e de cuidados no uso de substncias (Adaptado de IOM, 1990)

38

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 30-41

reduzindo os problemas ligados ao uso de substncias ao


longo do tempo. A dicotomia entre um modelo individual
e comunitrio de preveno tender assim a desvanecer-se (Rodrguez-Martos, 2002) com todas as vantagens, em
termos de sade pblica, que tal implica.
Devido em parte a uma popularidade cada vez maior
das intervenes breves importa aqui diferenciar duas
formas de actividade que tm vindo a ser denominadas
como tal, mas que so, na verdade, distintas: as intervenes breves propriamente ditas e o que tem sido chamado
de tratamento breve. As intervenes breves ocorrem em
servios abertos comunidade inseridas na rotina dos
profissionais, que normalmente no so especialistas no
assunto mas recebem formao especfica para o efeito.
Estas intervenes so dirigidas a pessoas que no procuram ajuda especfica para o seu problema com substncias e que, por isso, s so identificadas atravs de um
rastreio ou uma avaliao que ocorre durante o atendimento de forma oportuna ou por fora das circunstncias.
Por sua vez, o tratamento breve consiste numa forma de
interveno mais especializada, que ocorre em settings
destinados para o efeito (consultas, centros de tratamento),
e realizado por profissionais de sade generalistas ou de
algumas especialidades mdicas e por tcnicos especializados na rea do uso de substncias, com aqueles que
procuram ou foram persuadidos a procurar ajuda para o
seu problema especfico com substncias (Heather et al.,
2004; Rebelo, 2004, 2004a, 2004b). Todavia, no pode ser
considerado um tratamento psicoteraputico propriamente
dito, mas sim uma interveno mais aprofundada.
Idealmente todas as pessoas deveriam anualmente, no
mbito de um programa de promoo da sade, ser
rastreadas para o consumo de substncias j que, se esta
aco apenas incidir sobre aqueles que j apresentam
sintomas, muitos clientes, j com uso indevido ou mesmo
com problemas, ficaro de fora de qualquer tipo de ajuda.
Como refere Ferreira-Borges (2004) uma estratgia de
interveno precoce, oportunista e feita em ocasies
sucessivas sobre o mesmo indivduo evita o efeito de
extino da mensagem de sade que se pretende passar
ao mesmo tempo que refora a necessidade de uma
mudana de comportamento quando necessria.
Realizar um rastreio no o mesmo que diagnosticar,
que significa estabelecer um diagnstico definitivo de
uma determinada patologia ou perturbao. O rastreio
utilizado para identificar pessoas que podem ter um
problema ou perturbao. Quando um teste de rastreio
indica que um determinado cliente pode ter um problema
relacionado com o seu uso de substncias, o profissional
de sade pode desenvolver uma interveno breve e

monitorizar a situao, o que pode incluir uma avaliao


diagnstica e do risco envolvido mais extensiva (Stewart
et al., 2005).
Atravs da identificao da situao e do risco envolvido,
foi possvel definir nveis de interveno adequados e
eficazes para cada uma das situaes, como a seguir se
apresenta (Quadro IV).
Quadro IV
Nveis de risco e respectivas intervenes
Nvel de risco Situao identificada
Baixo

Moderado

Alto

Interveno
preconizada

Abstinncia
Informao
Uso social (experincia
Educao
pontual de uso)
Orientao (Advice)
Aconselhamento breve
Uso indevido
Uso nocivo ou Abuso
(Counselling)
Monitorizao
Encaminhamento para
Provvel dependncia um nvel de cuidados
mais especializado

Para cada nvel de risco podem-se traar recomendaes genricas sobre a forma de interveno a ser desenvolvida. Estas recomendaes no dependem, partida,
de qualquer modelo terico e no interferem com o julgamento do profissional em relao s necessidades que
cada indivduo possa requerer em termos de cuidados.
Quadro V
Fases de rastreio, avaliao e indicao de interveno
para o uso de substncias (adaptado de NIAAA, 1995,
2005; Graham et al., 2003)
Fase 1 Avaliar o uso de substncias:
a. Nvel e padro de consumo
b. Aplicar escalas ou questionrios relacionados com
consumo e grau de dependncia
Fase 2 Avaliar os problemas relacionados com o uso de
substncias:
a. Problemas clnicos (fsicos e mentais)
b. Problemas de funcionamento social
c. Problemas relacionados com a dependncia
Fase 3 Aconselhe uma estratgia adequada:
a. Se no h uso ou se o uso social (experincia
pontual de uso) desenvolva uma interveno
preventiva e de educao para a sade; recomende
a manuteno da abstinncia.
b. Se o uso indevido ou uso nocivo (com problemas)
desenvolva uma interveno breve e adaptada ao
cliente; recomende um objectivo de abstinncia.
c. Se existe suspeita de dependncia desenvolva
uma interveno de forma a encaminhar o cliente
para um nvel de cuidados mais especializado; reco
mende a abstinncia como objectivo a ser atingido.
Fase 4 Monitorize a evoluo do cliente.

39

Tabagismo: Estratgias de ajuda para mudar o comportamento.


O que deve saber e fazer o mdico de famlia?

Pode-se descrever simplificadamente as principais


tarefas a serem realizadas durante o rastreio, avaliao e
interveno, independentemente dos instrumentos, filosofia base da interveno a seguir e das tcnicas propostas
(Quadro V).
Baseado na experincia clnica o modelo dos 5 As
(Fiore et al., 2000; Raw et al., 2002) apresenta-se como
esquema bsico orientador de uma interveno breve que
corresponde s tarefas a serem realizadas:
Ask (Abordar)
Advice (Aconselhar)
Assess (Avaliar)
Assist (Ajudar)
Arrange follow-up (Acompanhar)
O esquema dos 5 As pode ser utilizado em qualquer
situao, seja ela de inexistncia de qualquer problema
com substncias e portanto com uma funo meramente
preventiva, ou em situaes em que existe uma depen
dncia e portanto em que a interveno visa o enca
minhamento do cliente para um servio especializado. A
interveno que pode durar 3 minutos ou que pode ir at
uma situao mais complexa, que envolve mais sesses
e mais tempo dispendido com o cliente. Originalmente
desenvolvida pelo American National Cancer Institute, esta
estrutura foi posteriormente adaptada e actualmente
preconizada pelo U.S. Department of Health and Human
Services na rea do uso de lcool e de tabaco (Fiore et
al., 2000; NIAAA, 2005; US AHRQ, 2005). Em Portugal,
o Instituto da Qualidade em Sade sugere a utilizao
desta estrutura como forma de intervir junto daqueles
que procuram os cuidados de sade primrios todos os
anos e que podem ser fumadores (Soares et al., 2002). A
existncia de uma estrutura base permite ao profissional
orientar a interveno sem se afastar do seu objectivo,
ao mesmo tempo que enfatiza as etapas fundamentais a
seguir evitando assim que este se disperse. um modelo
generalista que proporciona um esquema sequencial
e metodologicamente organizado, a ser seguido numa
interveno breve e mesmo num tratamento breve.
As intervenes breves e consultas para a cessao
tabgica esto previstas desde a elaborao do Plano
Nacional de Sade 2004-2010 atravs das suas orientaes
estratgicas (Portugal. Ministrio da Sade, DGS, 2004).
Com a entrada em vigor da nova legislao sobre o tabaco
(Portugal. Assembleia da Repblica, 2007), est previsto
que todos os servios de sade assegurem o atendimento
aos indivduos que fumam, quer seja atravs de informao
e sensibilizao quer seja atravs do apoio a cessao
tabgica. Assim torna-se imprescindvel que a totalidade
dos mdicos esteja preparada para desempenhar um papel

40

activo na persecuo deste objectivo de forma assistir


da populao no seu direito a sade e contribuir para a
obteno de ganhos de sade no panorama portugus.

Hilson Cunha Filho

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41

Risco Cardiometablico
Um conceito que une diversas especialidades

Risco cardiometablico
definio do conceito
Nos ltimos anos foi-se desenvolvendo o conceito
de risco cardiometablico em torno de um conjunto de
condies que favorecem o desenvolvimento de diabetes
tipo 2 e de doena cardiovascular. Estas condies incluem
factores de risco e marcadores de risco como a hipertenso
arterial, a resistncia insulina, alteraes do perfil lipdico
com elevao das LDL Colesterol e dos triglicridos e
baixa das HDL colesterol, a obesidade abdominal, a presena de microalbuminria, num fundo de alteraes da
funo endotelial cujo papel de causa ou efeito no est
ainda bem esclarecido.

Carlos Pedigo
Professor Agregado de Cardiologia da Faculdade de
Medicina de Lisboa. Coordenador do Gabinete de Formao Contnua do Instituto de Formao Avanada da
FML. Director do Servio de Cardiologia do Hospital de
S. Bernardo Centro Hospitalar de Setbal. Fellow da
Sociedade Europeia de Cardiologia. Membro de diversas sociedades cientficas da rea da sua especialidade.
Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia
no binio 2005-2007. Coordenador do Grupo de Estudos de Risco Cardiovascular. Editor da Revista Factores
de Risco.

O estudo epidemiolgico
da doena cardiovascular
aterosclertica tem vindo a
identificar associaes de factores
de risco que se encontram com
mais frequncia num mesmo
indivduo.

Resumo do artigo
Faz-se uma reviso das recomendaes para a preveno das doenas cardiovasculares recentemente publicadas pelas Sociedade Europeia de Cardiologia, Sociedade Europeia de Aterosclerose e Sociedade Europeia
de Hipertenso, comparando-as com as recomendaes
que anteriormente tinham sido publicadas. As primeiras, de 1994, punham fim a um conjunto disperso de
recomendaes das diversas sociedades. As recomendaes seguintes, de 1998 e de 2003, foram reforando
a ideia de que, sendo a doena aterosclertica multifactorial, seria necessrio uma abordagem integrada
dos diversos factores de risco, chegando-se finalmente
ao conceito de avaliao global do risco cardiovascular.
Nas presentes recomendaes h que sublinhar o maior
nfase que posto no exerccio fsico, no controle do
peso e nos estilos de vida saudvel. Redefinem-se prioridades e objectivos, revendo a avaliao do risco no
jovem. Prope-se um maior envolvimento dos mdicos
de famlia e dos enfermeiros nos objectivos da preveno. Enfatiza-se a necessidade de uma maior aplicao
do SCORE na prtica clnica. Refora-se a necessidade de
um maior envolvimento das entidades de sade responsveis, bem como de estabelecer plataformas comuns
entre os cuidados primrios e a medicina hospitalar, encarando a preveno como uma tarefa comum a todos
os profissionais de sade.

Quadro I
Factores de Risco Cardiometablico
(Factores de risco para diabetes e doena cardiovascular)
Modificveis

No Modificveis

Excesso de peso e obesidade

Idade

HTA

Raa

Hiperglicmia

Tipo tnico

Dislipidemia

Gnero

Inactividade fsica

Histria familiar

Tabagismo
Inflamao
Hipercoagulao

Na Figura 1, adaptada da ADA (American Diabetes Asso


ciation), apresentamos os factores de risco que contribuem
para a sndrome cardiometablica. Chamamos a ateno
para a relao entre a sndrome cardiometablica e a sndrome metablica, com a expresso de factores comuns a
ambos os conceitos. A seguir voltaremos a este assunto.

44

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 44-49

Factores que contribuem para o risco cardiometablico

Excesso de peso/ Obesidade


Factores
genticos

Metabolismo Lipdico anormal


LDL
ApoB
HDL
Triglicridos

Idade

Insulino-resistncia
Sndrome de Insulino-resistncia
Lpidos

PA

Glucose

Risco
Cardiometablico
Risco global da diabetes/
Cardiovascular

Tabagismo
Inactividade Fsica

Idade, Raa, Gnero


Histria Familiar

Inflamao,
Hipercoagulao

Hipertenso

Adaptado de diabeCMR.tes.org/
Figura 1

Glicemia
Insulinemia
(intolerncia glucose)

Risco cardiometablico um alargamento


do conceito de sndrome metablica?

Hipertenso arterial
IMC

O estudo epidemiolgico da doena cardiovascular


aterosclertica tem vindo a identificar associaes de
factores de risco que se encontram com mais frequncia
num mesmo indivduo (Figura 2). o caso do aumento da
glicmia e do aumento da insulina (intolerncia glicose).
Tambm do aumento da presso arterial e do aumento
do ndice de massa corporal. E da insulinoresistncia,
com aumento dos valores da glicmia, reduo do LDL
colesterol, obesidade e aumento do permetro da cintura.

HDL-C
Trigliceridos
Insulinoresistncia
Permetro da cintura
Obesidade

Figura 2

45

Risco Cardiometablico Um conceito que une diversas especialidades

Uma associao bem caracterizada e que assumiu


alguma individualidade foi a sndrome metablica. O NCEPATPIII caracterizou esta sndrome pela presena de pelo
menos trs dos seguintes factores: permetro da cintura
aumentado, triglicridos elevados, HDL colesterol baixo,
presso arterial elevada e glicemia em jejum elevada
(Quadro II)1.
Quadro II
Identificao clnica da sndrome metablica*
NCEP ATPIII 2001
Factores de Risco

Valor limite

Permetro da cintura
Homem

> 102cm

Mulher

> 88cm

Triglicridos

vascular em qualquer dos seus territrios coronrio, cerebrovascular ou arterial perifrico.


Por outro lado, a gordura intra-abdominal (obesidade
visceral) considerada um factor major para o aumento
do risco cardiovascular, cujo mecanismo fisiopatolgico
parece hoje melhor esclarecido (Figura 3). Na verdade, o
adipocito da gordura visceral um secretor que surge associado ao aumento no sangue circulante de adipocinas,
cidos gordos livres e marcadores inflamatrios (como a
protena C) e a diminuio de adiponectina, que por sua
vez parecem condicionar a dislipidemia, a insulinoresistncia e a inflamao vascular, levando ao aumento do
risco cardiovascular.

Adipocinas

>= 150mg/dL

Adiponectina

HDL-colesterol
Homem

< 40mg/dL

cidos gordos livres

Mulher

< 50mg/Dl

Marcadores inflamatrios

Presso arterial

>= 130/85mmHg

Glicemia em jejum

>110mg/dL**

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA
2001; 285: 2486-2497.1
*O diagnstico necessita da presena de 3 ou mais destes factores.
**O novo critrio (2003) da American Diabetes Association2 > 100mg/Dl.

Dislipidemia
Insulinoresistncia

Ao fazermos a analogia com a sndrome metablica, o


risco cardiometablico surge assim como um conceito mais
alargado que, incluindo os factores presentes naquela sndrome, envolve outros que tm vindo a ser estudados.
Alguns como verdadeiros factores de risco, outros como
marcadores cuja presena se vai aos poucos esclarecendo.

Inflamao

O papel da obesidade
e da gordura visceral

Risco cardiometablico

O excesso de peso e a obesidade surgem associados


ao aumento da diabetes na comunidade e parece ter uma
relao com o aumento da mortalidade por doena cardio-

Figura 3

o efeito do excesso de peso sobre a presso arterial e os valores


do colesterol podem contribuir em 45% para o aumento do risco
cardiovascular.

46

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 44-49

No fundo, a obesidade visceral surge como condicionando complicaes metablicas que podero ter expresso clnica: insulino resistncia/diabetes, dislipidemia,
hipertenso arterial e inflamao vascular.
Embora a obesidade, avaliada pelo ndice de massa
corporal, e a obesidade visceral, avaliada pelo permetro
da cintura, surjam como condies independentes, a utilizao das duas permite uma melhor avaliao do risco
cardiometablico ( ). No Quadro III apresenta-se uma
tabela de avaliao adaptada de Douketis3.

em 45% para o aumento do risco cardiovascular. E que


mesmo para o excesso de peso moderado se verifica um
significativo aumento do risco de doena cardiovascular,
independente dos factores de risco tradicionais.
Este aspecto importante, pois indica que ao aumento
mdio de peso que se verifica na populao de muitos
pases poder corresponder um aumento das doenas
cardiovasculares.

Quadro III
Avaliao do Risco Cardiometablico
utilizando o permetro de cintura e o ndice de Massa
Corporal (IMC)

A evidncia de que existe uma correlao positiva entre


os valores da glicemia acima dos valores ptimos (mesmo
sem atingir os valores definidos para a diabetes) e a mortalidade cardiovascular, j sugerida em diversos estudos,
foi recentemente confirmada pelo trabalho de Danaei
et col., efectuado sobre populaes de 52 pases6. Neste
estudo, para alm das 959.000 mortes directamente relacionadas com a diabetes, 2.199.000 foram atribudas glicmia elevada (1.490.000 por doena cardaca isqumica
e 709.000 por AVC), representando respectivamente 21%
e 13% de todas as mortes por estas situaes.
Estes resultados mostram que uma em cada cinco
mortes por doena cardaca isqumica e uma em cada
oito mortes por AVC em todo o mundo atribuvel a uma
glicmia acima do valor ptimo. Isto apresenta a glicmia
acima do valor ptimo como um factor de risco comparvel ao tabagismo (considerado responsvel por 4,8
milhes de mortes), hipercolesterolemia (3,9 milhes)
e obesidade (2,4 milhes). E tambm que a mortalidade
atribuvel glicemia acima do valor ptimo trs vezes
superior mortalidade atribuvel diabetes.
Tudo aponta, pois, para que exista uma relao contnua
entre os valores de glicmia em jejum e o risco cardiovas-

IMC
Permetro
da cintura

Normal
(18,5-25)

Excesso
de Peso
(25-30)

Obesidade
(30-35)

Homem < 102cm

Baixo

Risco

Risco

Mulher < 88cm

Risco

Moderado

Elevado

Homem < 102cm

Risco

Risco

Risco

Moderado

Elevado

Muito
elevado

Mulher < 88cm


Adaptado de Douketis3

Fox, num trabalho recente sobre uma populao de


3.001 indivduos do Framingham Heart Study, verificou
que os factores de risco metablico (hipertenso arterial,
alterao da glucose em jejum e sndrome metablica)
entre os indivduos com excesso de peso ou obesos, se

Hiperglicemia e doena cardiovascular

uma em cada cinco mortes por doena cardaca isqumica


e uma em cada oito mortes por AVC em todo o mundo atribuvel
a uma glicemia acima do valor ptimo.
correlacionava mais fortemente com a gordura visceral
do que com a gordura subcutnea4. Bogers, numa metaanlise de 21 estudos que incluiu mais de 300.000
indivduos, verificou que o excesso de peso era um factor de
risco de doena cardiovascular parcialmente independente
da presso arterial e dos valores do colesterol5. Concluiram
nesta reviso que o efeito do excesso de peso sobre a
presso arterial e os valores do colesterol podem contribuir

cular, para valores inferiores aos que consideramos como


indicando diabetes. O que coloca este tema como um
problema de sade pblica e expressa a necessidade de
uma modificao dos estilos de vida em larga escala.
Curioso tambm o trabalho apresentado por Falciglia
na ADA2006 Scientific Sessions, mostrando que em 216.775
doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos,
um valor de glicmia entre 111 e 145mg/dl apresentava um

47

Risco Cardiometablico Um conceito que une diversas especialidades

Estes dados confirmam o elevado risco absoluto de doena


e morte cardiovascular dos doentes diabticos com mais de 65 anos,
o que justifica a necessidade de uma reduo agressiva dos factores
de risco nos diabticos deste grupo etrio.

aumento do risco de morte de 30%7. E embora o aumento


de risco de morte, pela glicmia elevada, se verificasse
em doentes com e sem o diagnstico de diabetes, a
glicmia elevada representava um risco maior nos que no
tinham o diagnstico de diabetes. Obviamente que estes
resultados tm que ser interpretados com algum cuidado,
pois trata-se de uma populao de doentes crticos com
patologias muito diversas.

Diabetes e Doenas Cardiovasculares


no Idoso
A diabetes hoje considerada um factor de risco major
para a doena cardiovascular aterotrombtica, e em termos
de preveno secundria a diabetes surge, nas recomendaes internacionais, como um equivalente de doena cardiovascular. No entanto, a maioria dos estudos efectuados
em diabticos inclua, essencialmente, indivduos na idade
mdia de vida, pelo que a evidncia do risco cardiovascular da diabetes bem como do benefcio da reduo dos
factores de risco se reportava a este grupo etrio. O recentemente apresentado Cardiovascular Health Study veio
trazer uma maior evidncia para o grupo etrio com idade
superior a 65 anos. Neste trabalho de Kronmal et al, um
estudo observacional longitudinal em adultos com mais de
65 anos, que seguiu 5.372 indivduos durante 11 anos, a
mortalidade cardiovascular ajustada para os diversos factores de risco foi de 1,6% ao ano para os no diabticos,
de 4% para os diabticos em teraputica oral e de 5,1%
para os diabticos tratados com insulina, enquanto que a
incidncia de eventos coronrios foi respectivamente de
1%, 3,1% e 3,7%8. Estes dados confirmam o elevado risco
absoluto de doena e morte cardiovascular dos doentes
diabticos com mais de 65 anos, o que justifica a necessidade de uma reduo agressiva dos factores de risco nos
diabticos deste grupo etrio.

48

O risco cardiometablico e as novas


recomendaes para a preveno
cardiovascular
Durante o Congresso Europeu de Cardiologia de 2007,
foram apresentadas as novas recomendaes para a preveno das doenas cardiovasculares9, em que Ian Graham.
O coordenador do grupo responsvel por estas recomendaes, enfatizou o papel do exerccio fsico, do peso e da necessidade de modificar os estilos de vida, como a principal
medida a implementar na populao saudvel para a preveno do risco cardiometablico.
No sentido de simplificar os objectivos a atingir nesta
populao, prope o que chama o nmero da sade:
035140530 (Figura 4). Em que 0 = no fumar; 3 = andar
trs quilmetros por dia; 5 = comer cinco pores de frutas
ou vegetais por dia; 140 = presso arterial sistlica inferior
a 140mmHg; 5 = colesterol total inferior a 5mmol/L (190
mg/dL); 3 = LDL-colesterol inferior a 3mm/L (115 mg/dL);
0 = evitar o excesso de peso e a diabetes.

Number for health


0 3 5 140 5 3 0
0 = no smoking
3 = walking 3 km / day
5 = eating 5 portions of fruit/vegetables per day
140 = blood pressure < 140 mm Hg
5 = cholesterol < 5 mmol/L
3 = LDL cholesterol < 3 mmol/L
0 = avoidance of overweight and diabetes
European Guidelines on CVD Prevention. 2007.

Figura 4
Nmero para a sade

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 44-49

Bibliografia
Estas novas recomendaes expressam tambm a necessidade de avaliar o risco global atravs das tabelas de
risco, pois mesmo que no se consiga controlar um dado
factor de risco, pode sempre reduzir-se o risco actuando
mais intensamente nos restantes factores de risco em
presena.

1 - Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High


Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285: 2486-2497.
2 - Alexander C.M., Landsman P.B., Teutsch S.M., Steven M.
NCEP-Defined Metabolic Syndrome, Diabetes, and Prevalence of
Coronary Heart Disease Among NHANES III Participants Age 50
Years and Older Haffner2 Diabetes 2003;52:1210-1214.

Concluso
O risco cardiometablico um conceito transversal que
une cardiologistas e endocrinologistas no estudo e compreenso das relaes entre as doenas cardiovasculares
e a diabetes. O facto de hoje termos uma viso comum
sobre os factores de risco envolvidos em ambas as situaes, permite-nos equacionar estratgias comuns na preveno e no tratamento destas situaes.

Carlos Perdigo

3 - Douketis J.D., Paradis G, Keller H., Martineau C. Canadian


guidelines for body weight classification in adults: application
in clinical practice to screen for overweight and obesity and to
assess disease risk CMAJ 2005;172:995
4 - Fox CS, Massaro JM, Hoffmann U, Pou KM, MaurovichHorvat P, Liu CY, Vasan RS, Murabito JM, Meigs JB, Cupples LA,
DAgostino RB Sr, ODonnell CJ.Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue compartments: association with metabolic
risk factors in the Framingham Heart Study. Circulation 2007 Jul
3;116(1):39-48. Epub 2007 Jun 18.
5 - Bogers RP, Bemelmans WJ, Hoogenveen RT, Boshuizen HC,
Woodward M, Knekt P, van Dam RM, Hu FB, Visscher TL, Menotti
A, Thorpe RJ Jr, Jamrozik K, Calling S, Strand BH, Shipley MJ; for the
BMI-CHD Collaboration Investigators. Association of overweight
with increased risk of coronary heart disease partly independent
of blood pressure and cholesterol levels: a meta-analysis of 21
cohort studies including more than 300 000 persons. Arch Intern
Med. 2007 Sep 10;167(16):1720-8.
6 - Danaei G., Lawes C.M.M., Hoorn S.V. , Murray C.J.L., Ezzati
M.. Global and regional mortality from ischaemic heart disease
and stroke attributable to higher-than-optimum blood glucose
concentration: comparative risk assessment. Lancet. 2006 Nov
11;368 (9548):1651-9 17098083
7 - Falciglia M et al. High blood glucose linked to mortality in
ICU, particularly for CVD patients. American Diabetes Association
2006 Scientific Sessions; June 9-13, 2006; Washington, DC.
8 - Kronmal RA, Barzilay JI, Smith NL, et al. Mortality in pharmacologically treated older adults with diabetes: the cardiovascular
health study 1989-2001. PLoS Med 2006; DOI: 10.1371/journal.
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9 Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology
and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on crdiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007;
28: 2375-2414.

49

Fitoesteris e Colesterol
Introduo
Os fitoesteris (FE) s recentemente suscitaram o
interesse de investigadores pelo seu potencial efeito na
reduo dos nveis de colesterol srico. Os seus efeitos
enquanto constituintes naturais dos alimentos comuns so
modestos, uma vez que o seu consumo actual relativamente baixo (entre 200 e 400 mg/dia)1. J a sua adio a
alimentos tem resultados comprovados na diminuio do
colesterol plasmtico2.
A elevada morbilidade e mortalidade associadas s
doenas cardiovasculares e o papel das dislipidemias
nestas patologias, justifica a recomendao do uso de FE
na sua preveno3. Os alimentos funcionais com 2 g/dia
de FE parecem reduzir em 10 a 15% o colesterol total (CT)
e o colesterol-LDL (C-LDL)4.
A forma como actuam e que mecanismos levam a esta
diminuio da colesterolemia no esto, ainda, totalmente
determinados5.
Quanto segurana do consumo de FE, tem sido questionado o aumento do risco de aterosclerose e de diminuio da absoro de vitaminas lipossolveis.
objectivo deste trabalho actualizar conhecimentos
sobre estes compostos.

Elsa Madureira
- Nutricionista, Licenciada em Janeiro de 1999 pela
Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao
da Universidade do Porto;
- Aluna do 2 ano do Mestrado em Nutrio Clnica
2006/2007 da FCNAUP, a realizar a tese na rea
da Medicina da Reproduo no Hospital de S. Joo;
- Nutricionista duma empresa de alimentao
no Hospital de S. Joo;
- Exerce Nutrio Clnica em consultrio privado
e em clnicas;
- Formadora da rea da alimentao e nutrio
em vrios cursos de formao ps graduada
e profissional.

Fitoesteris
Os FE so constituintes das membranas celulares das
plantas e so responsveis pela permeabilidade da clula,
pelo que so biologicamente comparveis ao colesterol
(CE) nos animais. Estruturalmente apenas diferem por
conterem um ou dois grupos metilo ou etilo na cadeia
lateral da molcula1.
J foram identificados mais de 40 FE diferentes, sendo
os mais comuns os insaturados, como o sitoesterol, o
estigmaesterol e campesterol1. Estes trs, assim como o
CE, so 4-desmetilesteris sem grupos metilo no carbono
44,6. Nas plantas podem encontrar-se como esteris livres,
esterificados (ligados a cidos gordos), ligados a hidratos
de carbono1 ou como cidos fenlicos6. Os seus derivados
saturados, so os estanis, que no tm a ligao dupla
5 no anel B3 e so menos abundantes nos alimentos4.
O termo Fitoesteris muitas vezes usado para incluir as
duas formas4.

Resumo do artigo
Os fitoesteris, constituintes naturais das plantas, tm
sido adicionados a alimentos onde no existem, como
forma de fazer diminuir o colesterol srico nos indivduos com hipercolesterolemia. Com a ingesto destes
alimentos, cerca de 2g de fitoesteris por dia, tm sido
obtidos resultados comprovados na sua diminuio.
Os mecanismos pelos quais se obtm este efeito no
esto totalmente esclarecidos, mas envolvem competio pela integrao em micelas e aumento da expresso dos transportadores celulares. A segurana
destes alimentos parece estar garantida, desde que no
se ultrapassem os valores recomendados. So, portanto,
um meio adicional de tratamento das dislipidemias.

52

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 52-57

Concentrao nos alimentos


Poucas vezes tem sido analisada a composio em FE
nos alimentos6. Plantas com maior proporo de cidos
gordos insaturados, como leos vegetais, sementes e
frutos secos, ou de fibra diettica, como hortalias e
cereais integrais, so tambm as mais ricas em FE1,3. Frutas
e legumes tm geralmente mais baixas concentraes2.
Embora determinados alimentos sejam muito ricos
em FE, pelo facto de serem consumidos em pequenas
quantidades, pouco vo contribuir para a ingesto total,
como o caso das gorduras. Pelo contrrio, os que mais
contribuem so os cereais. Mas tambm h grandes dife
renas quantitativas entre alimentos semelhantes6. Por
exemplo, dentro das gorduras, o leo de milho de longe
o mais rico (9121, 9786), o azeite (1541, 1776) e a margarina
(1531) mais pobres e no leo de palma quase esto
ausentes (396) (valores em mg/100 g de peso edvel). Nos
cereais verifica-se que os farelos e as farinhas integrais so
os que maior concentrao apresentam, sendo a farinha
e o po de trigo os que mais baixos valores apresentam
(28 e 29 mg/100g edvel)7. Quanto aos vegetais e frutas,
o seu contedo bastante mais baixo. Dos que foram
analisados, os que tm maiores concentraes, por 100
g de peso edvel, so as azeitonas pretas com 50 mg, as
couves de Bruxelas com 43 mg, o maracuj com 44 mg e
aqueles com menores concentraes so o tomate com
4,7 mg, o pimento com 7,2 mg, a melancia com 1,3 mg e
o melo com 1,8 mg.8 Existem actualmente algumas bases
de dados relativas a alimentos habitualmente consumidos
na Sucia e Holanda6-8.

Adio de fitoesteris a alimentos


A adio de doses farmacolgicas de FE a alimentos
permitiu o aumento da sua disponibilidade na alimentao
ocidental, pobre em alimentos vegetais.
Os FE so insolveis em gua e em gordura9 e tendem a
formar cristais estveis10. A adio a alimentos foi possvel
a partir da esterificao com cidos gordos1, tornando-os
lipossolveis11. Por isso, foram primeiramente adicionados
a margarinas e mais tarde a outros alimentos12,13.
A incorporao em matrias pouco gordas agora
possvel graas emulsificao com lecitina4,9. Formam-se
complexos mais dispersveis, aumentando a sua biodis
ponibilidade9,10. Na grande maioria dos estudos, utilizando
bebidas magras e margarinas com baixo teor em gordura,
verifica-se uma diminuio do C-LDL de 8,1 a 60%. A adio

Quadro I
Composio em esteris de alguns alimentos.
Adaptado de1
Alimentos

Contedo em esteris
(mg/100 g peso edvel)

Frutas e legumes
Brcolos congelados

44

Ervilhas congeladas

25

Laranja

24

Ma

13

Pepino

Tomate

5
Cereais

Farelo de trigo

200

Po integral

53

Aveia

39

Po de trigo

29

Gorduras
leo de milho

912

leo de canola

668

Margarina lquida

522

leo de girassol

213

Margarina

153

Azeite

154

de FE a leite magro 3 vezes mais efectiva que a adio


a po ou cereais4,12-14. Adicionados a formulaes sem
gordura, inibem significativamente a integrao micelar
e a bioacessibilidade do colesterol a linhas celulares de
intestino (CACO-2)15.
A adio a sumo de laranja (1 g/240 ml consumido
duas vezes por dia) resultou numa reduo significativa
do CT (7,2%) e do C-LDL (12,4%) em doentes com hiper
colesterolmia moderada16. A adio a sumo de laranja
de baixo teor calrico resultou em redues menores,
mas significativas, do CT (5,0%) e do C-LDL (9,4%) e num
aumento do valor inicial de C-HDL de 6%12. Estes alimentos
de baixo valor calrico so uma mais-valia pois possibi
litam a integrao em dietas hipocolesterolemiantes, de
reduo do peso e de controlo glicmico, problemas que
surgem geralmente associados12,13. A incorporao em
comprimidos e cpsulas est a ser estudada como forma
alternativa de fornecer estes compostos9.

53

Fitoesteris e Colesterol

Quadro II
Composio em esteris de alguns alimentos.
Adaptado de6,7,8

Fitoesteris e reduo do colesterol srico


Dos inmeros trabalhos levados a cabo nos ltimos 50
anos, est j provada a relao entre a reduo do CT e do
C-LDL e a ingesto destes compostos1,12.
Este efeito dos FE superior ao da fibra diettica. O
consumo de FE naturais muito limitado. A ingesto mdia
na dieta ocidental situa-se entre 200 e 400 mg/dia1,4.
Segundo uma avaliao do European Prospective Investigation into Cancer (EPIC), os maiores consumidores
atingiam os 463 mg/dia e os mais menores 178 mg/dia2.
Ainda assim, foi demonstrado que a ingesto diria de
250-450 mg (especialmente em cereais integrais e leos
vegetais) se correlacionava com uma menor absoro de
CE6 e que um consumo adicional de 200 mg/dia levaria a
uma diminuio do CT de 3%1.
Embora a ingesto de CE e FE seja semelhante, a
concentrao srica de FE cerca de 0,5% da de CE (a de
fitoestanis 0,05%)11. As concentraes de campesterol e
sitoesterol variam, na populao ocidental, entre 6,9 e 27,9
mol/L e entre 2,8 e 16,0 mol/L, respectivamente2.
O efeito de alimentos enriquecidos com FE tem sido
largamente estudado e comparado com o efeito de dietas
sem adio destes alimentos1.
Segundo uma meta anlise, a ingesto de 2 g de FE
por dia, adicionados a alimentos, resulta numa diminuio
mdia de 10 a 15% do C-LDL, sem efeito no C-HDL ou nos
triacilgliceris1,3,12,13,17. Isto acontece independentemente
do valor base de C-LDL ou da histria alimentar prvia em
indivduos hipercolesterolmicos4. Com uma dieta hipocolesteremiante complementada com estes alimentos, a diminuio no C-LDL de 30%18. A esta reduo no C-LDL
corresponde uma reduo do risco de DCV de 25%4.
Tambm na hipercolesterolemia familiar estes alimentos tm interesse como terapia complementar, pois
obtm-se significativas diminuies no CT e no C-LDL.19
A dose teraputica diria referenciada de 2 g/dia,
embora, valores de 1,5 sejam clinicamente teis4. O efeito
no superior com a ingesto de mais de 3 g/dia1 e no
se obtiveram resultados significativos com doses inferiores
a 1 g/dia11. Estes valores seriam muito difceis de atingir
apenas com alimentos comuns.7


Alimentos

Contedo em esteris
(mg/100 g peso edvel)

Cereais
Grmen de trigo

344

Farinha de centeio

86

Farinha de trigo integral

70

Flocos de trigo

68

Flocos de cereais integrais

65

Farinha de milho

52

Massas cozidas

36

Farinha de trigo

28

Gorduras
leo de milho
Margarinas

978
97-775

Azeite

177

leo de palma

39

Molho para saladas

139

Frutos secos e sementes


Sementes de ssamo

404

Sementes de girassol

322

Pistachio

297

Nozes

Mdia 189
Outros

Chocolate preto

126

Chocolate de leite

94

Vegetais
Azeitonas pretas

50

Couve de Bruxelas

43

Couve-flor

40

Brcolos

39

Cogumelos

18

Couve branca

13

Pimento

7,2

Tomate

4,7

Batata cozida

3,8
Frutos

Maracuj

44

Laranja

24

Figo

22

Pssego

15

Banana

14

Ma

13

Pra

12

Melo

1,8

Melancia

1,3

Forma de actuao dos fitoesteris


na reduo do colesterol

Os FE actuam a vrios nveis no metabolismo do CE,
embora os mecanismos de absoro no estejam, ainda,
totalmente esclarecidos.5

54

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 52-57

No lmen intestinal ambos so incorporados nas


micelas e entram nos entercitos pela bordadura em
escova, atravs do transportador NPC1L1.5,20 A o CE
esterificado pela acil CoA:colesterol aciltransferase (ACAT) e
incorporado nas quilomicra que so secretadas para a linfa.
Isto acontece a uma nfima parte dos FE pois tm pouca
afinidade para a ACAT. Ou seja, enquanto o CE absorvido,
os FE so-no muito pouco3,21. Apenas 0,5 a 1,9% dos esteris
ingeridos so absorvidos, sendo este valor para os estanis
de cerca de 0,04%10. Uma vez no entercito uma pequena
parte do CE e a grande parte dos esteris so excretados
de novo para o lmen atravs dos transportadores ABCG5
e ABCG822,23. Estes tambm esto expressos no fgado,
motivo pelo qual a pequena poro de esteris absorvida
mais rapidamente excretada para a bile que o CE20, o que
impede a sua acumulao no organismo24.
Diminuio da incorporao de colesterol na
micelas a nvel intestinal
Os FE vo competir, a nvel intestinal, com o CE na
formao das micelas, o que leva a uma reduo da
solubilidade deste10. Isto porque, sendo mais hidrofbicos
que o CE, tm maior afinidade para as micelas21. Assim o
CE no entra no entercito e excretado1,3,21. Tambm o CE
endgeno contido nos sais biliares afectado.1,3

Aumento da expresso do receptor LDL


Verificou-se que o aumento da ingesto de FE aumenta
o mRNA do receptor LDL e a sua expresso nas membranas
celulares, o que leva a uma maior captao de LDL
circulante mas tambm a uma diminuio das IDL, logo,
a uma diminuio da sntese das LDL10,21. O que se traduz
numa diminuio do C-LDL e do CT1.
Co-cristalizao com colesterol
Os FE hidrolisados formam cristais mistos insolveis
com o CE, o que impede a absoro deste13.

Momento do consumo
Pensava-se que, uma vez que os FE competem com
o CE pela integrao nas micelas, deveriam ser ingeridos
durante as refeies para obter o efeito mximo3,11. Uma
vez que o mecanismo de aco no exclusivamente na
formao das micelas, no necessria uma ingesto
concomitante com a ingesto de CE21.

foi demonstrado que a ingesto diria de 250-450 mg


de fitoesteris (especialmente em cereais integrais e leos vegetais)
se correlacionava com uma menor absoro de colesterol e que um
consumo adicional de 200 mg/dia levaria a uma diminuio do
colesterol total de 3%.
Aumento da expresso dos transportadores ABCG5
e ABCG8
Claramente estes transportadores influenciam a
concentrao srica de esteris e os seus polimorfismos
determinam a sensibilidade individual aos FE.24,25 Os FE
induzem um aumento da sua expresso nas membranas
do entercito e do hepatcito, provavelmente por activao
do receptor X do fgado (LXR)26. Assim, depois do CE entrar
no entercito, a maior parte vai ser de novo transportada
para o lmen intestinal, diminuindo assim a quantidade
absorvida3,21-23.

Relao com estatinas


A ingesto de uma dieta enriquecida em FE pelos
doentes tratados com estatinas vai reforar o efeito
hipocolesterolemiante destes frmacos1. Verificou-se
que a ingesto combinada de FE (2g/dia) e de estatinas
resultava num efeito adicional na reduo do C-LDL de 16
a 20%3.
A reduo de dose ou substituio das estatinas por
uma dieta rica em FE no doente com hipercolesterolemia
carece de evidncia adicional4.

55

Fitoesteris e Colesterol

Segurana
Questiona-se se o consumo elevado de FE aumenta o
risco de aterosclerose. As bases para estas dvidas advm
do facto de indivduos com hipersitoesterolemia apresentarem sinais precoces de aterosclerose1,25,27,28.
Nesta doena rara, autossmica recessiva, h uma mutao nos genes dos transportadores ABCG5 e ABCG8, que
so incapazes de transportar os FE de novo para o lmen
intestinal, a nvel do entercito, e para a bile, a nvel do
hepatcito, ou seja, h incapacidade de eliminao dos FE,
que ento se acumulam no organismo3,24. Nestes doentes
verificou-se um desenvolvimento prematuro de DCV3,25,28.
Vrios estudos, em humanos e animais, concluram
no haver evidncia da aterogenicidade dos FE, nas concentraes encontradas na populao geral2,27,28.
O consumo de alimentos suplementados com FE leva a
um modesto aumento na concentrao srica destes mas
tambm diminuio substancial do CE e este facto est
comprovadamente associado a uma diminuio do risco
cardiovascular2,27,28.
Aconselha-se a que no se ingiram quantidades acima
do recomendado3 At evidncia em contrrio, o benefcio
na diminuio do C-LDL ultrapassa o risco2.

A ingesto de uma dieta


enriquecida em FE pelos doentes
tratados com estatinas vai reforar
o efeito hipocolesterolemiante
destes frmacos
Outro dos pontos que suscita dvidas a absoro de
vitaminas lipossolveis1,3. Os resultados de uma meta-
-anlise demonstraram que a concentrao srica das
vitaminas A, D e E (retinol, colecalciferol e a-tocoferol),
a-caroteno e o licopeno no so afectadas. No caso do
a-caroteno diminui um pouco3 mas apenas com consumos
superiores a 2 g/dia21. Este efeito pode ser contrariado
com aumento da ingesto de frutos e legumes1, como cenoura, abbora, pssego, espinafres, brcolos.3
Estudos relativos aos efeitos da ingesto de FE sobre
os factores de coagulao dependentes da vitamina K no
detectaram qualquer alterao3.

56

Assim, se consumidos na dose recomendada, so


bem tolerados e no h registo de efeitos secundrios1.
So at recomendados pelo ATP III do NCEP como parte da
terapia para reduzir o C-LDL3,4. Tambm a FDA considera
que alimentos com FE e estanis podem reduzir o risco
de DCV3,4.
Na Unio Europeia, o regulamento (CE) N. 608/2004 da
Comisso, regula a rotulagem de alimentos e ingredientes
alimentares aos quais foram adicionados FE, de forma a
garantir a segurana do consumidor29.

Concluso
Os FE existem naturalmente em todos os alimentos
vegetais mas a ingesto habitual no ultrapassa os 400
mg/dia. A adio a alimentos parece ser a soluo para
conseguir obter maiores benefcios na reduo do CE, o que
se consegue com 2 g/dia. Actualmente j so adicionados
a alimentos sem ou com baixo teor em gordura, o que
permite a sua incluso numa dieta saudvel, equilibrada e
com baixo teor em lpidos.
Os mecanismos pelos quais os FE levam a uma
diminuio do CE no esto totalmente esclarecidos,
porque o prprio mecanismo de absoro do CE no o
est. As principais formas at aqui descritas relacionam-se
com a competio pela integrao nas micelas e um
aumento da expresso dos transportadores ABCG5/8, isto
a nvel intestinal, e dos receptores LDL, a nvel celular.
No entanto, outros transportadores e outras protenas
podero estar envolvidos e ainda desconhecidos. Por este
facto, o momento da ingesto dos FE no pertinente,
uma vez que a sua aco se exerce para alm do momento
da formao das micelas. Do ponto de vista da segurana,
no foram descritos efeitos laterais nem h qualquer
evidncia relativamente possibilidade de aumentar o
risco de aterosclerose ou mesmo de diminuir a absoro de
vitaminas lipossolveis, desde que ingeridos nas situaes
e quantidades recomendadas (mximo de 3 g/dia) e
acompanhados de uma dieta rica em frutos e vegetais,
como recomendada nestes doentes.
Podemos concluir que alimentos funcionais com
adio de FE podero ser um tratamento coadjuvante
da dieta, e mesmo da medicao, no tratamento das
hipercolesterolemias.

Elsa Madureira

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 52-57

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57

Fitoesteris e Colesterol

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58

Abreviaturas usadas no texto


FE: Fitoesteris
CE: Colesterol
CT: Colesterol srico total
C-LDL: Colesterol das LDL (Low density lipoprotein)
C-HDL: Colesterol das HDL (High density lipoprotein)
EPIC: European Prospective Investigation into Cancer
DCV: Doena cardiovascular
NPC1L1: Niemann-Pick C1-Like 1
ACAT: Acil coenzima A: colesterol aciltransferase
ABCG5/ABCG8: Adenosine triphosphate-binding

cassette G5 e G8
LXR: Liver X receptor LXR
IDL: Intermediate-density lipoprotein
ATP III: Adult Treatment Panel
NCEP: National Cholesterol Education Program
FDA: Food and Drug Administration

Epidemiologia gentica
1-Epidemiologia gentica
A Epidemiologia gentica o estudo da etiologia,
distribuio e controlo de uma doena em grupos de
familiares e dos determinantes genticos de uma doena
nas populaes (Kaprio et al, 2000). Esta disciplina
cobre uma rea largada de investigao, que pode ir
desde a agregao familiar da doena at sua origem
molecular. A identificao de factores genticos de risco
envolvidos na patologia em estudo e a quantificao do
seu impacto na ocorrncia da populao em geral, so
duas das suas principais finalidades. Em paralelo com o
mapeamento do genoma humano e com os avanos das
tecnologias moleculares, a importncia das aplicaes da
epidemiologia gentica tem-se tornado cada vez maior.
Apesar da maior parte dos seus sucessos terem sido nas
doenas monognicas, nas quais a hereditariedade segue
as leis de Mendel, actualmente a epidemiologia gentica
est cada vez mais focada nas doenas complexas como
a diabetes, asma, doenas cardacas ou cancro, as quais
so causadas por vrios factores genticos e ambientais
interactuantes (Burton et al, 2005).
Neste artigo apresentado o esquema geral para a
investigao do papel de factores familiares, nomea
damente determinantes genticos, na etiologia de doenas
complexas como o caso das doenas cardiovasculares.

Catarina Correia
Licenciada em Biologia Microbiana e Gentica pela
Faculdade de Cincias da Universidade de Lisboa. Desde
Outubro de 2004 desenvolve o seu trabalho de investigao para doutoramento no Instituto Nacional de Sade
Dr. Ricardo Jorge e no Instituto Gulbenkian de Cincia.
A sua investigao centra-se nos factores genticos de
susceptibilidade para o autismo, com particular nfase
nos genes que influenciam a variabilidade de resposta
a um medicamento especfico observada nas crianas
com autismo.
Sumrio
1- Epidemiologia gentica
1.1- Doenas Mendelianas vs Doenas Complexas
1.2- Agregao Familiar

1.2.1- Estudos familiares

1.2.2- Estudos de gmeos

1.2.2.1- Heritabilidade
1.3- Mapeamento gentico

1.3.1- Marcadores genticos

1.3.2- Estudos de Linkage

1.3.2.1- Linkage paramtrico

1.3.2.2- Linkage no paramtrico

1.3.2.3- Rastreios do genoma

1.3.3- Estudos de associao

1.3.3.1- Estudos caso-controlo

1.3.3.2- Estudos baseados em famlias

1.3.3.3- Whole genome association

1.1- Doenas Mendelianas vs. Doenas



Complexas
Uma doena mendeliana uma doena causada por
uma alterao num nico gene e cuja transmisso segue
as razes descritas por Gregor Mendel (uma cpia de
um determinado gene herdada do pai e outra da me,
independentemente e ao acaso com uma probabilidade
de para cada gentipo).
Existem vrios padres de hereditariedade mendeliana:
autossmica dominante, autossmica recessiva e ligada ao
sexo.
Autossmica dominante um modo de hereditariedade
de caracteres gentios localizados num autossoma (um
dos 22 cromossomas que no determinam o sexo) e que
se manisfestam mesmo se s estiver presente uma cpia
do alelo defectivo. Uma doena com herediateriedade
autossmica dominante caracteriza-se por no saltar
geraes. Se um progenitor for homozigtico para o
alelo causador da doena, a descedncia ser sempre
afectada mesmo se o outro progenitor no for afectado.

60

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 60-65

nos familiares de um probando (1 indivduo afectado de


um pedigree) e o risco da doena na populao em geral
(Burton et al, 2005; Maestrini et al, 1998).
O padro de variao de R nos diferentes pares de
familiares fornece informaes acerca da do mecanismo
gentico de uma doena. Risch (1990) sugeriu que
em qualquer doena causada por um gene nico
preponderante, o risco para os familiares diminui em cerca
de metade com o aumento da distncia gentica.
Na maior parte das doenas complexas verifica-se
uma acentuada diminuio do risco para os familiares em
segundo e terceiro grau, o que aponta para o envolvimento
de mltiplos genes interactuantes na etiologia do autismo
(Maestrini et al, 1998; Szatmari et al, 1998).
R reflecte o efeito conjunto de todas as causas de
agregao familiar, no apenas os determinantes genticos.
Um elevado grau de agregao familiar pode reflectir
factores ambientais comuns, mas aponta sobretudo para
um envolvimento da factores genticos (Maestrini et
al, 1998). Para distinguir o efeito dos factores genticos
e ambientais que contribuem para a agregao familiar
so efectuados estudos com gmeos mono e dizigticos e
estudos de adopo

Exemplos de doenas com este tipo de hereditariedade


so a hipercolesterolemia familiar, doena de Huntington
e neurofibromatose.
Um carcter recessivo, pelo contrrio s se manisfesta
se existirem duas cpias do alelo defectivo, ou seja se o
indivduo for homozigtico. Neste tipo de hereditariedade
pais no afectados podem ter descendentes afectados,
desde que ambos sejam portadores da doena. A fibrose
cstica, talassmia, albinismo e fenilcetonria so alguns
exemplos de doenas que apresentam este tipo de
hereditariedade.
Na hereditariedade ligada ao sexo, ao contrrio da
autossmica cada sexo tem probabilidades diferentes
de expressar um carcter. O tipo de hereditariedade
mais comum o recessivo ligado ao cromossoma X.
As doenas com este tipo de hereditariedade ocorrem
mais frequentemente em homens, dado que estes tm
apenas um cromossoma X, e so transmitidas atravs das
mes portadoras para o filho afectado. O daltonismo e a
hemofilia so dois exemplos bem conhecidos de doenas
com hereditariedade recessiva ligada ao cromossoma X.
Uma doena complexa uma condio gentica
cujo modo de transmisso no segue as leis de Mendel.
Estas doenas envolvem factores ambientais e mltiplos
genes de pequeno efeito no fentipo, em que cada um
no necessrio nem suficiente para causar a doena
mas predispem para a doena. A relao entre um gene
particular e a doena no to bvia como nas doenas
mendelianas.

1.2.2- Estudos de gmeos e estudos de adopo


Os estudos de gmeos consistem na comparao da taxa
de concordncia para uma determinada doena em gmeos
monozigticos, os quais so geneticamente idnticos,
com a taxa em gmeos dizigticos, os quais partilham
50% dos genes por descendncia. A explicao para uma
maior concordncia entre os gmeos monozigticos que
entre os dizigticos so os factores genticos, j que
assumido que os gmeos partilham factores ambientais
semelhantes (Maestrini et al, 1998; Szatmari et al, 1998).
Uma concordncia entre gmeos monozigticos
inferior a 100% e uma diminuio acentuada nas taxas
de concordncia dos gmeos monozigticos para as dos
dizigticos inconsistente com uma transmisso autos
smica e implica um modo de transmisso no mendeliano,
possivelmente envolvendo factores ambientais e vrios
genes que interactuem entre si (Szatmari et al, 1998;
Maestrini et al, 1998).
Outra forma de distinguir os factores genticos dos
no genticos so os estudos de adopo nos quais
comparada a incidncia da doena nos pais biolgicos e
afectivos e nos seus filhos biolgicos e adoptivos (Kaprio
et al, 2000).

1.2- Agregao Familiar


O primeiro objectivo da epidemiologia gentica
determinar se uma doena tem uma componente
gentica e qual a sua importncia em relao aos factores
ambientais, que vo desde o ambiente intrauterino at aos
aspectos sociais.
Em epidemiologia gentica agregao familiar significa
a existncia, em mdia, de uma maior frequncia da doena
em familiares prximos de indivduos doentes do que em
familiares de indivduos que no tenham a doena. Para
determinar a agregao familiar e componente gentica
de uma doena so necessrios estudos familiares.
1.2.1- Estudos familiares
Estes estudos permitam estimar a razo dos riscos
de recorrncia (R) que uma medida da agregao
familiar da doena. R a razo entre o risco de doena

61

Epidemiologia gentica

1.2.2.1- Heritabilidade
As diferenas entre as taxas de concordncia nestes
estudos permitem estimar a heritabilidade. A heritabilidade
em sentido lato a proporo da varincia atribuda a
factores genticos. A heritabilidade em sentido estrito
a proporo da varincia atribuda apenas a factores
genticos aditivos (Burton et al, 2005).
Este um conceito que definido para uma populao
particular num tempo determinado.

1.3- Mapeamento gentico


Havendo evidncias de um componente gentico signi
ficativo para uma determinada doena, o prximo passo a
localizao e identificao dos genes de susceptibilidade.
A identificao de genes e variantes genticas res
ponsveis por doenas complexas difcil uma vez
que vrios genes determinam um mesmo fentipo. A
variao ambiental difcil de controlar e os efeitos dos
genes individuais so reduzidos, o que requer amostras
populacionais muito grandes para detectar uma associao.
Portanto, a identificao dos genes de susceptibilidade
para as doenas complexas requer estratgias diferentes
das usadas no estudo nas doenas monognicas.
Existem duas abordagens diferentes no mapeamento
gentico: linkage e associao (Teare et al, 2005), que so
usadas em diferentes etapas do estudo gentico.
Em doenas complexas uma vez que o mecanismo de
patognese desconhecido e existem muitos genes can
didatos, usada numa primeira abordagem uma realizao
de rastreios sistemticos do genoma para a deteco de
linkage, usando mtodos estatsticos no paramtricos com
o objectivo de identificar as regies do genoma que pos
suam genes de susceptibilidade para a doena em causa.
A anlise de linkage de doenas complexas permite
identificar apenas grandes regies genmicas, mesmo
utilizando mapas de marcadores muito densos. Embora
possa existir um forte gene candidato na regio de linkage
identificada, estas regies possuem geralmente centenas
de genes, muitos dos quais so candidatos biolgicos
plausveis. Para fazer o mapeamento fino dessas regies,
usam-se estudos de associao (Teare et al, 2005).
1.3.1- Marcadores genticos
Uma vasta quantidade de informao relativa ao
genoma humano pode agora ser includa nos estudos de
epidemiologia gentica. O mapeamento gentico tem por
base o estudo da cosegregao de marcadores polimr
ficos do DNA com a doena. Um marcador gentico uma
sequncia de DNA que apresenta duas ou mais variantes

62

genticas com uma frequncia superior a 1% numa


populao, tem uma localizao cromossmica especfica
e conhecida e herdado segundo as leis de Mendel.
Existem vrios tipos de marcadores genticos, sendo os
mais importantes os microsatlites e os single nucleotide
polymorphisms (SNPs) (Burton et al, 2005).
Os microsatlites consistem em repeties mltiplas
de uma pequena sequncia de 2 a 8 nucletidos, sendo
os seus alelos distinguidos pelo diferente n de repeties
que apresentam. Os microsatlites so altamente variveis
numa populao (Burton et al, 2005).
Os SNPs so variaes num nico par de bases. O
nmero de SNPs conhecidos no genoma humana ultrapassa
os 10 milhes, e embora a sua informao seja limitada,
a facilidade de genotipagem e o seu elevado nmero e
frequncia (de 1000 em 1000pb) no genoma humano
fazem com que estes marcadores sejam muito vulgarmente
usados nos estudos de epidemiologia gentica (Burton et
al, 2005, Morton et al, 2003).
Mais recentemente tm-se tornado populares outro
tipo de polimorfismos designados CNVs (copy number
variations) que so variaes de nmero de cpias de se
gmentos genmicos e que contribuem consideravelmente
para a diversidade do genoma humano. Estas variaes
incluem delees, inseres e duplicaes que vo desde
1Kb a vrias Mb, levando a que dois genomas humanos
possam diferir mais do que 20Mb. Cerca de 3000 genes
esto associados a CNVs, levando a que existam diferenas
na expresso dos genes com delees ou duplicaes
(Kehrer-Sawatzki, 2007).
A variante especfica de cada marcador que est
presente em cada indivduo pode ser facilmente detectada
por tcnicas moleculares. Em seguida, atravs da incor
porao da biologia da formao dos gmetas e da
recombinao cromossmica num modelo matemtico,
possvel estimar se a variante causal de uma doena se
localiza na proximidade de um marcador gentico.
1.3.2- Estudos de Linkage
O genoma humano formado por 46 cromossomas, 22
pares homlogos de autossomas e 1 par de cromossomas
sexuais. Em cada par de cromossomas homlogos um
derivado do pai e outro da me, e os dois tm a mesma
sequncia de genes nas mesmas posies, embora exibam
pequenas variaes em vrios loci.
Na formao dos gmetas, os cromossomas homlogos
emparelham e trocam segmentos entre si, um fenmeno
designado por crossing-over. Cada gmeta recebe depois
ao acaso um cromossoma de cada par de cromossomas
homlogos.

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 60-65

A anlise de linkage baseia-se na ocorrrncia de crossing


over ou recombinao durante a meiose. A frequncia de
recombinao entre dois loci depende da distncia fsica e
gentica entre os dois. Quanto menos afastados estiverem
dois loci num cromossoma, menor ser a probabilidade
de serem separados por um crossing-over, pelo que alelos
num pequeno segmento cromossmico tendem a ser
transmitidos em bloco (diz-se que os dois loci esto em
linkage). A fraco de recombicao (teta) (proporo de
meioses em que ocorre recombinao) uma indicao
da distncia gentica entre dois loci (Burton et al, 2005).
Se numa famlia um marcador segregar consistentemente
com a doena, isso implica a existncia de um locus de
susceptibilidade para a doena na regio do marcador
(Teare et al, 2005).

1.3.2.2- Linkage no paramtrico


Nas doenas complexas, nas quais vrios genes contribuem para a doena, o modo de transmisso geralmente desconhecido e pedigrees usados na anlise de
linkage paramtrico no esto disponveis. Deste modo,
so usados mtodos de linkage no paramtricos, que
no requerem a especificao de um modelo de transmisso, baseando-se na partilha de alelos entre os membros afectados em mltiplas famlias nucleares. Existem
vrias abordagens de linkage no paramtrico, a mais simples das quais a anlise de pares de irmos afectados.
Num determinado locus, o n de alelos idnticos por des
cendncia entre dois irmos pode ser 0, 1 ou 2. A hiptese
nula que um par de irmes partilhe num determinado
locus 0 ou 2 alelos com 25% de probabilidade e 1 alelo

O primeiro objectivo da epidemiologia gentica


determinar se uma doena tem uma componente gentica
e qual a sua importncia em relao aos factores ambientais
1.3.2.1- Linkage paramtrico
A anlise de linkage paramtrico baseia-se na iden
tificao de marcadores que cosegreguem com a doena
dentro de famlias, geralmente com vrias geraes e
indviduos afectados. A probabilidade de linkage esti
mada atravs do valor de LOD score (Z). Este o loga
ritmo da probabilidade de linkage, ou seja a razo entre
a probabilidade de linkage para uma dada fraco de
recombinao e a probabilidade esperada assumindo que
no existe linkage. Isto significa que o LOD score diferente
consoante a fraco de recombinao considerada. O objec
tivo final determinar qual a fraco de recombinao
entre os marcadores individuais e o locus da doena ou a
posio desse mesmo locus relativamente aos marcadores
usados na anlise. A fraco de recombinao ou posio
que maximiza o valor de LOD score a escolhida (Teare et
al, 2005).
Quanto mais elevado for o valor de LODscore maior
a evidncia de linkage. Geralmente considera-se um Z3
como evidncia significativa de linkage (Teare et al, 2005),
enquanto valores inferiores a -2 so rejeitados.
Para calcular o LOD score necessrio especificar um
modelo gentico para a doena, modelo esse que inclui
a frequncia do alelo causador da doena, frequncias
allicas do marcador gentico, o modo de transmisso e
a penetrncia.

com 50%. As propores de pares de irmos que partilham


0, 1 ou 2 alelos num locus candidato podem ser compa
radas com as probabilidades esperadas, com o objectivo
de identificar marcadores para os quais os pares de irmos
afectados partilhem alelos idnticos por descendncia
mais frequentemente que o esperado.
No entanto, estes mtodos so pouco robustos e tm
pouco poder para detectar genes de efeito menor (Teare
et al, 2005, Maestrini et al, 2000; Elston and Thompson,
2000; Ott, 1999).
1.3.2.3- Rastreios do genoma
Na ausncia de fortes genes candidatos e anomalias cromossmicas que apontem regies especficas do
genoma, a estratgia de anlise gentica mais correcta nas
doenas complexas a realizao de rastreios sistemticos
do genoma para a deteco de linkage, usando mtodos
estatsticos no paramtricos.
Estes rastreios so possveis graas disponibilidade
de mapas genticos densos de microsatlites altamente
informativos, ao desenvolvimento de tecnologia de genotipagem semi-automtica e elaborao de abordagens
estatsticas especializadas.
Para a deteco de loci de susceptibilidade num tpico
rastreio do genoma, a pesquisa decorre em duas fases.
Numa primeira fase de rastreio deveriam ser, idealmente,

63

Epidemiologia gentica

analisadas pelo menos cerca de 100 famlias e geralmente utilizada uma coleco de cerca de 300 microsatlites com uma separao de 10-20 centimorgans (cM).
Toda a informao usada para calcular valores de LOD
scores mximos (MLS) (Maximum Lod Score) em cada
ponto do genoma. Na segunda fase, cada rea de interesse com um MLS> 1 investigada recorrendo a mais
marcadores (idealmente dois marcadores a flanquear o
marcador de interesse). Um aumento do nmero de famlias necessrio para a replicao dos resultados sugestivos de linkage (MLS>3 ) na primeira fase (Maestrini et
al, 1998).
1.3.3- Estudos de associao
Os estudos de associao examinam a co-ocorrncia
de um marcador e de uma doena a nvel populacional.
A associao difere do linkage no sentido em que o
mesmo alelo est associado com a doena de forma semelhante em toda a populao, enquanto no linkage
diferentes alelos podem estar associados com a doena
em diferentes famlias (Cordell & Clayton, 2005).
Os estudos de associao baseiam-se no desequilbrio
de linkage. Dois loci dizem-se em equilbrio de linkage
quando numa populao esto presentes igualmente todas
as combinaes possveis dos alelos desses loci. Quando
umas dessas combinaes est presente mais frequen
temente do que seria de esperar por associao aleatria,
significa que os loci esto em desequilbrio de linkage.
Em geral dois loci em desequilbrio de linkage esto em
linkage, mas o contrrio nem sempre vlido. Dois loci
dizem-se em linkage se durante a meiose, a recombinao entre eles ocorre com uma probabilidade inferior a
50%. Por outro lado, de cada vez que ocorre uma recombinao entre dois loci, o desequilbrio de linkage entre eles
enfraquece e s se mantm se os dois estiverem muito
prximos. Desta forma, o linkage estende-se por regies
muito maiores do que o desequilbrio de linkage (Teare et
al, 2005; Cordell & Clayton, 2005), da que os estudos de
associao sejam usados para fazer o mapeamento fino
de regies previamente identificadas por linkage ou para
testar genes candidatos.
O poder dos estudos de associao para detectar genes
de pequeno efeito maior do que o da anlise de, no
entanto requer a genotipagem de um maior nmero de
marcadores.
Numa populao a associao entre um marcador
gentico e um dado carcter pode ocorrer por trs razes:
a) o marcador a variante causal na doena (associao
directa); b) o marcador est em desequilbrio de linkage
com a variante causal da doena ou c) a associao

64

devida a um fenmeno de estratificao populacional


(Cordell & Clayton, 2005). A estratificao populacional
a existncia numa populao de diferentes subgrupos
com diferentes frequncias allicas do marcador e dife
rente incidncia da doena em estudo, pelo que qualquer
locus que apresente frequncias allicas diferentes entre
as subpopulaes estar associado doena, quer esteja
ou no prximo de uma variante causal (Donahue et al,
2005; Cordell & Clayton, 2005).
1.3.3.1- Estudos caso-controlo
As estratgias de associao comparam indivduos
afectados no relacionados e indivduos no afectados de
uma populao e testam se um determinado alelo ocorre
numa frequncia significativamente diferente nos dois
grupos.
Um dos principais problemas dos estudos de associao caso-controlo a estratificao populacional. (Donahue et al, 2005).
Desta forma fundamental que a amostra de controlos reflita a composio tnica e gentica da amostra de
pacientes. Deve ser feito o matching entre os pacientes e
controlos em relao a factores como a idade, sexo, etnia,
etc.
Uma forma de ultrapassar o problema da estratificao populacional usar populaes geneticamente homogneas, como isolados. Outra alternativa o chamado
controlo genmico, que permite controlar o nmero de
falsos positivos aumentando o treshold necessrio para se
considerar uma associao significativa, atravs da genotipagem de um elevado nmero de marcadores espaados
ao longo do genoma (Cordell & Clayton 2005; Donahue et
al, 2005).
1.3.3.2- Estudos baseados em famlias
Para ultrapassar o problema da estratificao populacional, podem-se ainda recorrer a testes de associao
baseados em famlias, os quais utilizam como um controlo
interno os alelos dos pais que no foram transmitidos para
a descendncia afectada. Um desses testes o TDT (transmission desequilibrium test) que verifica se um alelo de
um marcador transmitido por um pai heterozigtico para
um filho afectado um nmero de vezes significativamente
mais elevado do que o nmero de vezes que no transmitido (Dean, 2003; Maestrini et al, 1998).
1.3.3.3- Whole genome association
Uma extenso lgica dos estudos de associao de
genes candidatos so os estudos de associao do genoma
inteiro. Uma vez que existe desequilbrio de linkage subs

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 60-65

tancial ao longo de todo o genoma humano, muitos genes


podem ser representados por um pequeno nmero de
hapltipos. Se um conjunto de marcadores espalhados
ao longo do genoma for genotipado, podem ser identificadas associaes allicas sem o conhecimento prvio da
biologia da doena ou da funo dos genes relevantes.
Estima-se que estes estudos utilizem mais de 500 000
SNPs e milhares de indivduos, tornando o seu custo proi
bitivo. O desenvolvimento das tecnologias de genotipagem
permitir diminuir o custo destes estudos, mas at l os
rastreios de linkage continuam a ser economicamente
mais vantajosos.

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22(4):261-74.

Concluso
Para o mapeamento de doenas complexas nenhum
mtodo por si s suficiente ou ideal. Uma anlise conjunta de linkage e associao ter uma eficincia maior
que qualquer dos mtodos isoladamente. O pooling de
DNA, tecnologias de chips de DNA e tecnologias de genotipagem em larga escala permitiro uma cobertura mais
densa de marcadores e uma maior eficincia em relao
ao custo. O desenvolvimento de novas tcnicas de anlise estatstica, como estratgias de linkage multilocus que
examinem o risco conferido por mltiplos genes ao longo
do genoma simultaneamente, bem como modelos que incorporem a interaco dos efeitos de factores genticos e
no genticos, sero uma ajuda crucial no mapeamento
destas doenas. O estabelecimento de colaboraes que
permitam aumentar o tamanho das amostras e uma
caracterizao clnica mais eficaz da populao atravs de
procedimentos standard sero necessrios para o sucesso
destes estudos.
Depois de encontradas as variantes genticas associadas doena haver ainda um longo caminho a percorrer. A caracterizao de todas as protenas e das suas
variantes ir fornecer uma ajuda preciosa para a compreenso das variantes genticas que forem encontradas
e sero necessrios ensaios funcionais para compreender
o papel dessas variantes genticas.

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cardiology.
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65

AMALIA - Estudo Piloto


Introduo
As caractersticas do estudo AMALIA relativas ao objectivo e metodologia, incluindo o tipo de estudo, seleco da
amostra, recolha de dados e anlise estatstica esto en
tregues para publicao1. O presente estudo representa
o teste piloto e insere-se no controlo de qualidade desta
investigao epidemiolgica tipo rastreio, que utiliza como
instrumento de medio, um questionrio. Significa, portanto, que a informao recolhida se baseia nas respostas
dadas pelos inquiridos. Nesse aspecto prtico, idntico
ao Inqurito Nacional de Sade, realizado com alguma
regularidade em Portugal2, como em outros Pases, muito
embora o Healt Examination Survey permita uma informao mais directa com exames, medies e testes
clnicos mas, mais difcil de implementar3-4.
O estudo AMALIA baseia-se numa amostra estratifi
cada por regio, sexo e idade, com concelhos e partici
pantes seleccionados numa base aleatria. Neste tipo
de estudos, a estandardizao das medies, o treino da
equipa e o controlo de qualidade so etapas fundamen
tais para garantir o interesse do estudo. Assim, recomendvel utilizar nos rastreios instrumentos de medio
cuja sensibilidade e especificidade tenham sido caracte
rizadas: questionrios, doseamentos laboratoriais, critrios
de diagnstico, entre outros. Os observadores devem estar
treinados a utilizar os mesmos procedimentos e os indivduos a observar devem estar em condies pr-definidas
idnticas que vo depender do tipo de estudo, tais como
por exemplo as relativas ao jejum, repouso, lugar, tempo,
de modo a reduzir a variabilidade das medies.
Um teste piloto que inclua o conjunto de mtodos
e procedimentos necessrio que seja feito antes de
comear os estudos de rastreio, com as seguintes finalidades: para ensaio geral da investigao; para identificar
problemas dos mtodos, tais como a aplicabilidade, segurana e validade; para familiarizar o grupo de observadores
com problemas prticos; para o aperfeioamento das tcnicas antes de ir para o campo; para observar as reaces
dos inquiridos; para testar o tempo da entrevista e os
procedimentos; para testar a adequao da organizao
e aplicao do questionrio e o curso dos procedimentos
permite avaliar melhor o espao, a equipa, os apoios e
os equipamentos necessrios5. Alm disso, num estudo
baseado numa entrevista muito importante validar as
respostas dos inquiridos, uma condio necessria para os
investigadores acreditarem nos dados. Esta foi a principal
justificao para a realizao deste estudo piloto.

Ana Macedo*, Ana Santos*, Evangelista Rocha**,


Carlos Perdigo**
*Unidade de Epidemiologia, KeyPoint, Lisboa.
**Faculdade de Medicina de Lisboa
Resumo do artigo
O estudo AMALIA tem por objectivo determinar
a prevalncia das principais manifestaes clnicas
de doena cardaca isqumica e cerebrovascular e dos
factores de risco cardiovascular, segundo a percepo
do indivduo. O mtodo utilizado foi a aplicao de
questionrio estruturado, em entrevista directa. Foi feito
um teste piloto a 438 indivduos, cujo objectivo principal
foi validar o questionrio a aplicar no estudo AMALIA
relativamente aos dados antropomtricos, presso
arterial e colesterolemia, bem como o de avaliar o risco
de um evento cardiovascular fatal a 10 anos, na amostra
em estudo. este estudo piloto que aqui apresentamos,
e que concluiu pela exequibilidade do estudo AMALIA,
pelas boas caractersticas de validade em termos globais,
com diferenas no diagnstico da hipertenso arterial
e da hipercolesterolemia que justificam uma ponderao,
e que, embora com alguma margem de erro, o sistema
do SCORE pode ser utilizado para estimar o risco
cardiovascular nos indivduos avaliados no estudo.
Palavras-chave:
Ensaio piloto; Validao diagnstica; Percepo de
doena; Presso arterial; Colesterol; Risco cardiovascular;
Sistema SCORE.

68

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 68-74

Objectivos
Para alm do interesse e necessidade de realizar um
estudo piloto pelos motivos acima definidos, este estudo
teve dois objectivos especficos: 1) validar o questionrio a
aplicar no estudo AMALIA relativamente aos dados antropomtricos, presso arterial e colesterol; 2) estimar o risco
de um evento cardiovascular fatal a 10 anos, na amostra
em estudo.

Populao e Mtodos
Desenho do estudo: Estudo transversal, com recolha
de dados sobre a sade por questionrio estruturado e por
observao (exame).
Populao: Includos 438 indivduos, de ambos os sexos,
residentes nas reas metropolitanas de Lisboa e Porto
e numa zona rural do Centro (Leiria), com idade igual ou
superior a 40 anos.
Medies: Foram utilizados diversos instrumentos de
medio. Os indivduos que aceitaram participar no estudo
responderam a um questionrio estruturado. Embora o
questionrio pudesse ser de auto-preenchimento, esteve
sempre presente um inquiridor disponvel para ajudar no
preenchimento. No que diz respeito ao questionrio, foi
recolhida informao sobre: dados demogrficos (sexo,
data de nascimento, estado civil, escolaridade e situao
profissional); dados clnicos e avaliao de factores de risco
(dados antropomtricos, presso arterial e colesterolmia,
hbitos tabgicos, exerccio fsico, doenas associadas,
patologia cardio e crebro-vascular, medicao e utilizao de recursos de sade e histria familiar de doena
cardiovascular); absentismo laboral; e qualidade de vida
(avaliada pela escala EQ5D6). Alm do questionrio, foi
realizada uma avaliao da presso arterial, efectuada
com um esfigmomanmetro de braadeira (mtodo
oscilomtrico), aps 5 minutos em repouso. Os critrios de
hipertenso arterial adoptados foram valores de presso
arterial sistlica 140 mmHg e/ou valores de presso
arterial diastlica 90 mmHg7. Foi tambm efectuada a
medio do peso e altura, com uma balana antropomtrica com estadimetro acoplado, a medio do permetro
da anca e da cintura, com fita mtrica, bem como uma ava
liao do colesterol total. Os aparelhos utilizados para determinao automtica do colesterol foram o Accutrend, da
Roche Diagnostics, e as tiras reactivas para determinao do
colesterol, Accutrend Cholesterol. Os critrios de hipercolesterolmia foram valores de colesterol total >190 mg/dl 8.

Anlise estatstica: Foi efectuada uma anlise des


critiva das variveis, sendo apresentada a frequncia
absoluta e relativa para variveis categoriais e a mdia, a
mediana, o desvio-padro, os mximos e os mnimos para
as variveis contnuas.
Para validar as respostas dadas pelos inquiridos foi utilizado o teste t de Student para amostras emparelhadas
- comparao do peso e altura auto-reportados versus
medidos. Relativamente aos acordos entre as respostas
s questes (informao do questionrio) e o diagnstico
baseado nas medies da presso arterial e no doseamento
do colesterol total foram calculados utilizando uma tabela
2x2 que permitiu a determinao de diversos parmetros:
sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e ne
gativo, exactido (concordncia), prevalncia e razes de
verosimilhana. Todos os clculos e testes de associao
entre variveis foram executados para um limiar de signi
ficncia de 0.05.
Para a estimativa do risco absoluto de um evento cardiovascular fatal no perodo de 10 anos foi aplicada a tabela
SCORE9-13 de baixo risco. Neste mtodo, so consideradas as
variveis presso arterial sistlica, colesterol total e idade,
de uma forma estratificada, e o sexo e os hbitos tabgicos,
de uma forma dicotmica.

Resultados
No estudo piloto foram includos 438 indivduos de
ambos os sexos (54,6% do sexo feminino e 45,4% do sexo
masculino), com idade igual ou superior a 40 anos (mdia
de idades de 60,0 11,9 anos). As principais caractersticas
da populao do estudo, relativamente ao estado civil,
escolaridade e situao profissional, encontram-se resu
midas no Quadro I. A maioria dos inquiridos eram casados
(64%), tinham uma escolaridade inferior a 7 anos (55%) e
estavam numa situao profissional activa (47%), embora
numa proporo pouco superior dos reformados (43%).
Quadro I
Distribuio dos participantes (%) segundo o estado civil,
escolaridade e situao profissional

69

Estado Civil

Escolaridade

Activ. Profissional

Solteiro

11,2% < 4 anos

12,3% Activo

46,6%

Casado

64,0% 4-6 anos

42,4% Reformado

42,5%

8,3% 7-9 anos

19,0% Desempreg.

Divorciado
Vivo

16,5% 10-12 anos 15,3% Domstica


> 12 anos

11,0%

4,1%
6,8%

AMALIA - Estudo Piloto

Embora tenham sido recolhidos dados sobre outras


caractersticas de sade, os resultados que se apresentam
a seguir so referentes s que serviram o propsito da validao: peso, altura, presso arterial e colesterol. Os valores do peso e da altura referidos pelos inquiridos, em
comparao com as avaliaes feitas, apresentam-se no
Quadro II.
Os inquiridos do sexo masculino referiram valores que
correspondiam a um peso mdio de 75,2 kg, isto , menos
1.7kg do que o peso medido de 76,9 kg (p<0.001). No sexo
feminino verificou-se uma diferena de -2,1kg, tambm
estatisticamente significativa (p<0,001). Relativamente
altura, no foram verificadas diferenas estatisticamente
significativas entre o valor reportado e a medida objectiva
no sexo masculino, sendo o valor ligeiramente sobreava
liado (1 mm) pelo sexo feminino.
Quadro II
Comparao entre o peso e altura reportados pelos inqui
ridos e os valores da observao.
Peso
referido (kg)

Peso
medido

Diferena

Valor p

Masculino

75,2 12,4

76,9 12,9

- 1,7 Kg

< 0,001

Feminino

65,1 12,0

67,2 12,4

-2,1 Kg

< 0,001

Altura
referida (m)

Altura
medida (m)

Diferena

Valor p

Masculino

1,68 0,08

1,68 0,07

0,566

Feminino

1,56 0,06

1,55 0,06

+ 0,01 m

0,007

Os resultados obtidos em relao hipertenso arterial, comparando os valores percepcionados com os


observados, apresentam-se no Quadro III. Com base nos
dados reportados, a prevalncia da hipertenso era 37%
(164/438). No entanto, pelo resultado duma medio
casual, utilizando um esfigmomanmetro oscilomtrico
(gold standard), a prevalncia da hipertenso arterial era
63%. Assim, os principais parmetros que caracterizam
o valor da informao dada - a percepo do fenmeno
de sade hipertenso arterial (teste diagnstico) - foram
os seguintes: sensibilidade 59%, com uma taxa de falsos
negativos elevada (41%); especificidade 100%, isto , uma
taxa de falsos positivos nula; concordncia (exactido) de
74%; valor preditivo positivo 100% e valor preditivo negativo 59%; a razo de verosimilhana positiva foi mxima e
a razo de verosimilhana negativa 2,4.

70

Quadro III
Comparao entre a prevalncia da hipertenso arterial
baseada na percepo dos inquiridos (questionrio) e na
medio casual da presso arterial.
Medida (Esfigmomanmetro)
Resposta
(Questionrio)

Hipertenso
Arterial

Presso arterial
normal

Total

Hipertenso
Arterial

164

164

Presso arterial
normal

112

162

274

Total

276

162

438

Os resultados obtidos em relao ao colesterol total,


comparando os valores auto-reportados com os observados, apresentam-se no Quadro IV. Pela percepo dos
inquiridos, a prevalncia da hipercolesterolmia era 37%
(163/438). No entanto, com base nos valores obtidos no
doseamento capilar do colesterol total, a prevalncia da
hipercolesterolmia era 52%. Os principais parmetros
que caracterizam o valor da informao dada - a percepo
da hipercolesterolmia - foram os seguintes: sensibilidade
71%, com uma taxa de falsos negativos de 29%; especificidade 97%, isto , apenas 3% de falsos positivos; uma
concordncia (exactido) de 84%; valor preditivo positivo
97% e o valor preditivo negativo 76%; a razo de verosimilhana positiva foi 23,7 e a razo de verosimilhana
negativa 3,4.
Quadro IV
Comparao entre a frequncia da hipercolesterolmia
baseada na percepo dos inquiridos (questionrio) e no
doseamento capilar do colesterol.
Doseamento
Resposta
(Questionrio)

Hipercolesterolmia

Colesterol
normal

Total

Hipercolesterolmia
Colesterol normal

158

163

63

202

265

Total

221

207

428

A estimativa de risco cardiovascular a 10 anos - a proba


bilidade de ocorrer um evento cardiovascular fatal nesse
perodo de tempo, com base na aplicao do SCORE de
baixo risco a este grupo em estudo, apresenta-se na Fig 1.
A frequncia dos indivduos com um risco muito baixo
(<1%) foi, no sexo feminino, de 23,4%, no grupo das no
fumadoras e 5,5% no grupo das fumadoras, enquanto no

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 68-74

Discusso

sexo masculino foi calculada em 8%, no grupo dos no fumadores, e 1% no grupo dos fumadores. Caracterizando a
estimativa de risco aumentado (5%), no sexo feminino,
no grupo das no fumadoras foi 1,7% e 0,4% nas fumadoras, enquanto no sexo masculino foi 17,8% nos no fumadores e 5% no grupo dos fumadores.

A necessidade de fazer um estudo piloto no desen


volvimento de um estudo epidemiolgico de base
populacional deste tipo (survey) est bem definida5 e
na introduo definiram-se alguns dos seus principais

Masculino

Feminino

160
140
120

0,4%

4,2%

10,9%

0,4%

Presso Arterial Sistlica (mmHg)

2,5%

160

5,0%

0,5%

55

3,0%
1,7%

0,0%

10,9%

0,5%

120

0,0%

140
120

0,0% 180

0,5%
2,0%

0,5%

50

0,7%

180

120

1,0%

0,0%

1,0%

160
7,5%

3,8%

40

2,0%
1,0%

150 220 250 300

150 220 250 300

150 220 250 300

Colesterol (mg/dl)
Risco de Doena
Cardiovascular Fatal a 10 Anos

180
160

8,0%

120

160
140

2,0%
10,1%

180
160

0,0%

0,5%

1,8%

140

180

140

1,0%

2,5%

0,8%

0,0%

1,0%

0,0%

0,0%
0,0%

0,0%

160

4,5%

8,0%

120

1,0%

5,0%

0,0%

180

140

60

0,0%
%

180

140

1,0%
2,0%

2,0%

0,4%

160

120

14,6%

0,0%
0,0%

18,4%

180

160

1,0%

0,0%

0,0%

140

Fumador

24,6%

140

120

Idade
65

24,4%

180

120

0,0%

1,7%

160

No fumador

Fumador

Presso Arterial Sistlica (mmHg)

No fumador
180

140
120

150 220 250 300

Colesterol (mg/dl)
<1%

1%

2%

3-4%

5-9% 10-15%
% >15%

Figura 1
Estimativa do risco de doena cardiovascular fatal a 10 anos pela tabela SCORE definida para as populaes de baixo risco
cardiovascular.

71

AMALIA - Estudo Piloto

objectivos. Mas, neste estudo, o foco principal foi a


validao dos diagnsticos de hipertenso arterial e de
hipercolesterolmia baseados nas respostas ao questio
nrio utilizado no Estudo AMALIA. Apesar de se avaliarem
outras caractersticas, estas so das mais susceptveis
de desacordo entre a informao do doente e os dados
da observao mdica, pelo menos enquanto o nvel de
conhecimento e o controlo deste tipo de factores de risco
vascular na populao estiver longe do desejvel. No entanto, a sua variabilidade, atribuvel sobretudo biologia
e ao processo da medio, tem de ser invocada nesta discusso de resultados, embora no se tenha investigado
a reprodutibilidade, quer das respostas dadas, quer das
medies, que uma condio necessria, embora no
suficiente, para a validade de um teste de diagnstico.
Esta prioridade na anlise do estudo justifica-se porque
as caractersticas idade, sexo e hbitos tabgicos embora
constituam, em conjunto com as anteriores, o ncleo da
estimativa de risco cardiovascular, so fceis de caracterizar pelos participantes. Os valores do peso, altura e
correspondente ndice de massa corporal no se afastaram
muito do valor real, embora se verifique uma tendncia
para a subavaliao do peso, em ambos os sexos, com
ligeira predominncia do sexo feminino. Acresce que, no
presente estudo, semelhana do previsto no AMALIA,
as avaliaes ponderais foram feitas com roupa vestida,
justificando-se esta opo pelo ambiente fsico quando da
aplicao dos questionrios. Isto pode justificar os desvios
encontrados, com significado estatstico mas sem significado clnico.
Analisando as duas caractersticas da validade do
teste de diagnstico, verificou-se que o questionrio,
cuja resposta questo corresponde percepo dos
indivduos sobre a entidade clnica inquirida, demonstrou
ser mais especfico (100%) do que sensvel (59%) na
identificao dos hipertensos. Isto significa ser mais til
quando positivo pois, neste caso, no houve falsos
positivos. De facto, todos os indivduos que referiram ter
tenso arterial elevada, tiveram, objectivamente, valores
de presso arterial sistlica 140mmHg e/ou valores
de presso arterial diastlica 90 mmHg, Portanto,
a performance do teste, baseada na relao entre
sensibilidade e especificidade foi boa, embora mais pela
positividade (razo de verosimilhana positiva mxima
pois no se verificaram falsos positivos). Mas como a taxa
de falsos negativos foi elevada (41%), numa patologia
com tratamento eficaz e acessvel, como o caso da
hipertenso arterial, dever empregar-se um teste mais
sensvel, mesmo que eventualmente menos especfico.
Relativamente ao diagnstico da hipercolesterolmia,

72

a resposta ao questionrio demonstrou boas caractersticas de validade, com alta sensibilidade (71%) e especificidade (98%), o que significa que, apesar duma diminuta
taxa de falsos positivos, se pode at considerar relativamente melhor do que a informao dada sobre a presso
arterial, na medida em que para idntica especificidade
demonstrou maior sensibilidade. Em qualquer das situaes testadas, os valores preditivos positivos foram muito
elevados, em concordncia com o atrs referido (poucos
falsos positivos), mas estes resultados foram obtidos no
estudo de populaes com prevalncia elevada de hipertenso arterial e de hipercolesterolmia, no podendo ser
considerados por si s atributos do teste nem critrios da
sua validade diagnstica.
Os resultados obtidos indicam uma concordncia
global (somatrio dos resultados verdadeiramente positivos e negativos) razovel, embora os resultados para
a hipertenso arterial (74%) tenham sido inferiores aos
da hipercolesterolmia (84%), sobretudo por uma menor
sensibilidade. Para justificar esta diferena podem invocar-se alguns argumentos. A primeira razo poder ser a
diferena de performance dos testes utilizados para medir a
presso arterial e dosear o colesterol. uma hiptese verosmil pois a prevalncia da hipertenso arterial, tal como
estava percepcionada (37%), est bem mais prxima da
publicada na literatura internacional14-17 e nacional, quer
em estudos que utilizaram esfigmomanmetros de mercrio18, quer nos que utilizaram mtodos oscilomtricos,
com mais de uma medio19, do que a prevalncia aqui
registada (63%). Neste caso, um gold standard de menor
qualidade prejudica a validade do teste. Outra hiptese
a justificar a diferena poderia ser um vis na seleco
da amostra, com predomnio de indivduos menos preocupados com os problemas de sade ou, ao inverso, que
participassem no rastreio por estarem mais conscientes
da sua doena. Mas este enviesamento pouco provvel
pelo facto das estratgias para a identificao e controlo
da hipertenso arterial, na comunidade e ao nvel dos cuidados primrios de sade, estarem a ser aplicadas h mais
tempo do que as dirigidas ao colesterol. Por isso seria estranho estarem relativamente mais bem informados sobre
o seu nvel de colesterol do que sobre a sua presso arterial. Alm disso, o nvel do colesterol utilizado para definir
hipercolesterolmia (cut point) na populao, em que a
maioria no ter antecedentes de eventos cardiovasculares, pode considerar-se baixo e justifica bem a diferena
entre a prevalncia baseada na percepo conhecimento
do indivduo (37%) e no valor do doseamento (52%).
Uma limitao do estudo consiste no facto de no se
poder estabelecer o diagnstico de hipertenso arterial

Revista Factores de Risco, N8 JAN-MAR 2008 Pg. 68-74

aps uma nica medio casual da presso arterial. H


ndices mais desenvolvidos para identificar doenas, como
o da Mayo Medical ndex20-21, e calcular os acordos positivos e negativos com as condies auto-reportadas pelos
participantes, mas isso implica um processo de seguimento
que no estava previsto nesta investigao. Contudo, uma
anlise de sub-grupos baseada em estratos definidos por
sexo, idade ou escolaridade, ir fazer-se com a casustica
do estudo AMALIA: 38.000 indivduos1.
Os resultados da aplicao do SCORE, mesmo aceitando
algumas limitaes no mtodo de medio da presso arterial, pelas razes atrs aduzidas, mas iguais em ambos
os sexos, confirmam o que era esperado. O sexo feminino,
nos grupos etrios at aos 65 anos, a que corresponde
uma estimativa de risco a 10 anos, no mximo at aos 74
anos, tm menos probabilidades de terem eventos cardiovasculares do que o sexo masculino22-24. Todavia, o grupo
dos fumadores, em ambos os sexos, provavelmente ao
contrrio do esperado, tem uma proporo de indivduos
com a estimativa de risco cardiovascular a 10 anos, em
termos globais, inferior dos no fumadores. Sendo certo
que o risco relativo cardiovascular duplicado pelo taba
gismo, quando se comparam grupos idnticos segundo as
outras caractersticas em anlise, este resultado pode ser
atribudo ao facto da anlise ser global, comparar grupos
de dimenses muito diferentes, sem estratificar o risco elevado (3 nveis) nem os grupos etrios (5 estratos), quando
a idade um dos factores de risco mais fortemente associados ao risco vascular.

Concluses
Com base na aplicao e nos resultados deste estudo
piloto pode concluir-se:
1) O projecto AMALIA exequvel.
2) As respostas s questes colocadas aos inquiridos
(questionrio), em termos globais, apresentam boas
caractersticas de validade, com diferenas no diagnstico
da hipertenso arterial e da hipercolesterolmia que justificam uma ponderao relativamente ao mtodo utilizado
na medio da presso arterial.
3) O grau de conhecimento desta populao relativamente s suas caractersticas de sade presso arterial e
colesterol - elevado.
4) O sistema SCORE pode ser utilizado para estimar,
embora com uma margem de erro que ser necessrio
calcular, o nmero de indivduos com aumento do risco
cardiovascular e necessidade de o controlar de modo mais
intensivo. Esse conhecimento pode ser um contributo importante para os gestores de sade.

Nota
O Estudo AMALIA patrocinado pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia, tem um apoio no restritivo da
Pfizer e consultadoria cientfica da KeyPoint.
Consultores cientficos do estudo:
Prof. Doutor Cassiano Abreu Lima, Prof Doutora Isabel
do Carmo, Prof. Doutor Lus Martins, Prof. Doutor Mrio
Espiga de Macedo, Prof. Doutor Pedro Von Hafe, Prof.
Doutor Ricardo Seabra Gomes, Dra. Quitria Rato.

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