ACTUALIZACIN

Tratamiento de la Hidatidosis

10/11/09

Dra. Nora Fernndez

INTRODUCCIN
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria, que se
comporta como un tumor: comprime, capz de
producir metstasis; de resolucin quirrgica en la
mayor parte de los casos.
No existe un nico tratamiento, debe adaptarse a
cada individuo y cada quiste:
Teniendo en cuenta: morfologa, ubicacin y tamao, para
poder clasificarlo desde el punto de vista ecogrfico y as
unificar el diagnstico y el tratamiento.
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TIPOS DE TRATAMIENTO
QUIRRGICO CLSICO
PAIR: PUNCIN-ASPIRACIN-INSTILACINREASPIRACIN (tcnica de drenaje)
FARMACOLGICO: BENZIMIDAZLICOS

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CLASIFICACIN por
ECOGRAFA

Rev. Chilena de Ciruga. 2008. 60 (6) 561-566

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Rev. Chilena de Ciruga. 2008. 60 (6) 561-566

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Quirrgico
Hidatidosis Heptica
Tres opciones:
1. Procedimientos clsicos abiertos.
2. Procedimientos laparoscpicos.
3. Procedimientos mnimamente invasivos.
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Tratamiento quirrgico clsico

INDICACIONES
Quistes multivesiculares
> de 5 cm.
Quistes infectados.
Quistes comunicados al
rbol biliar.
Quistes que ejercen
presin en rganos
adyacentes vitales.
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CONTRAINDICADO
Quistes mltiples.
Quistes muertos.
Quistes parcial o
totalmente calcificados.
Quistes mltiples muy
pequeos (< 3-4 cm).

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Pasos a seguir en el QH heptico

1. Inactivacin de los escolex y prevencin de la
filtracin del contenido qustico.
Aspirar el contenido.
Introducir cloruro de sodio al 30% y dejarlo tres
minutos.
Colocar gasas o compresas empapadas en agua
oxigenada alrededor del quiste o quimioprofilaxis
con Albendazol (10 mg/kg/da) un mes antes de
la intervencin.
2.

Exploracin de la cavidad residual.

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3. Clasificacin de la tcnica de acuerdo al

manejo de la cavidad residual
Conservadoras: Se extirpa solamente la
membrana parasitaria.
Radicales: Se extirpa la membrana
parasitaria y la adventicia.
Ventajas :
Reduce la posibilidad de formacin de fstula
biliar
No deja cavidad residual.
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Recomendacin de tcnicas
Marsupializacin: es ideal para quistes infectados,
convalecencia larga por sus mltiples
complicaciones.
Periquistectoma parcial: Es aquella en que se
deja pequeas reas de periqustica cercanas a
vasos sanguneos y conductos biliares. Se utiliza
en quistes univesiculares tipo I y III.
Reseccin total periqustica: Se utiliza en los
quistes multivesiculares tipo II.
Resecciones hepticas: infrecuentes y se utiliza
cuando el quiste ha destruido completamente un
lbulo o un segmento heptico, o cuando lo
comprometen varios quistes.
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Rupturas intrabiliares
En el preoperatorio es importante detectarlas dado que estn
asociadas a una alta morbimortalidad.
Hay dos tipos de ruptura intrabiliar:
Ruptura oculta: la ms frecuente y est asociada a:
1. Elevacin bilirrubina total.
2. Elevacin fosfatasas alcalinas.
3. Quiste hidatdico mayor de 14 cm.
Ruptura franca, solucin de continuidad mayor de 5 mm y
se asocia a:
1. Ictericia
3. Quiste de dimetro mayor de 10 cm.
4. Quiste tipo IV (multivesicular)
5. Quiste ubicado cerca del hilio heptico
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SUGERENCIAS
Debe realizarse siempre una tomografa abdominal :ubicacin,
relacin con estructuras vasculares y biliares, estado evolutivo
y plan teraputico.
Los quistes asintomticos tipo IV y V no deben operarse, pero
deben controlarse anualmente.
El seguimiento ser entre 60 meses y hasta 17 aos.
El 95% continuaban asintomticos y en el 93% no haban
variaciones en la tomografa. wait and see.
Los escolicidas deben ser usados nicamente en quistes
(univesiculares).
Si existe alteracin del funcional heptico o ictericia, sospechar
una comunicacin biliar.
Lquido hidtico: teido de bilis = comunicacin con el rbol
biliar y no usar escolicidas por el riesgo de colangitis
esclerosante.
En los quistes univesiculares (quistes jvenes ,especialmente
en nios) no es necesario realizar la extirpacin total de la
adventicia.
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LAPAROSCOPA

VENTAJAS
DESVENTAJAS
Disminucin de los
rea quirrgica limitada.
das de internacin.
Dificultad para controlar
la filtracin durante la
Prevencin de la
puncin.
infeccin de la herida
Dificultad para aspirar
operatoria.
contenidos espesos.
Mejor examen de la
Quistes ubicados a ms
cavidad qustica post
de 1 cm de la superficie
evacuacin.
heptica o quistes en
Acortamiento del leo
segmentos posteriores.
operatorio.
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LAPAROSCOPIA
Criterios de inclusin
Quistes tipo I
Localizacin accesible

Criterios de exclusin

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Mltiples cirugas previas

Sospechaa de comunicacin con la va biliar
Quistes > 5 cm , tipos IV y V
Localizacin cercana a la vena cava
QH intrparenquimatosos que no alcanzan la superficie
heptica
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PAIR

Para QH hepticos
P: puncin de QH bajo pantalla
A: aspiracin de lquido hidtico
I: Inyeccin de agente escolicida
R: reaspiracin de la solucin sin aspiracin
de la membrana parasitaria

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PAIR

En QH < 6 cm
Anestesia local.
Puncin del QH transcostal.
Aspiracin de la mitad del contenido, se realiza
determinacin de bilirrubinas y viabilidad de la
larva.
Inyeccin de parasiticida, aprox 1/3 del volumen
qustico.
Reaspiracin del contenido qustica luego de 20
minutos.
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Evacuacin percutnea
contenido qustico (PEAVAC)
QH > 6 cm
Luego de la inyeccin del parasiticida se introduce un
cateter a la cavidad qustica y se deja drenando por 24 hrs
Se realiza una cistografa a travs del catter para
visualizar eventual comunicacin con la va biliar
Si no hay comunicacin se inyecta alcohol absoluto y se
mantiene 20 minutos
Se aspira el volumen introducido
COMPLICACIONES
MENORES: hipotensin, urticaria, y fiebre.
MAYORES: hemorragia, anafilaxia, infeccin, fstula biliar.
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INDICACIONES
Criterios de inclusin (Pair-Pevac)
QH tipos I y III; los tipo II slo si las vesculas
ocupan una pequea porcin del QH.

Criterios de exclusin (Pair-Pevac)

QH tipo II con mltiples vesculas; los tipos IV y
V , quistes con sospecha de comunicacin con
va biliar y QH infectados.

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Importancia del tratamiento

mdico
La mortalidad quirrgica varia entre el 0.9 y 3.6%.
El pronstico empeora en la segunda operacin,
aumentando la mortalidad a 6% y a 20% en la tercera.
La morbilidad postoperatoria alcanza a cifras de hasta
57,1%.
La recidiva de la enfermedad (debido a ruptura espontnea
o traumtica, filtracin durante el acto operatorio o debido a
su incompleta extirpacin), es de un 10-30% dependiendo
del perodo de seguimiento.
La negativa de los pacientes a someterse a ciruga.
Imposibilidad de ciruga.
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BENZIMIDAZLICOS
1980 s
El tratamiento mdico se inicia en 1977 con la publicacin
de los cuatro primeros casos tratados exitosamente con
Mebendazol.
Han modificado notoriamente el manejo de las hidatidosis.
Han mejorado la sobre vida de los pacientes con
hidatidosis alveolar.
Como nico tratamiento son potencialmente letales para
las larvas y en teora conllevan a la cura de la enfermedad.
Actualmente se sigue en la bsqueda de un tratamiento
farmacolgico satisfactorio para los 2 tipos ms frecuentes
de hidatidosis.
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Mecanismo de accin en el QH
Actan a nivel de la membrana germinativa,
produce alteraciones funcionales y morfolgicas,
que se traducen en modificacin de la presin
osmtica, reduccin del tamao y finalmente la
muerte del quiste
inhibicin de la tubulina, obstaculizando la absorcin de
la glucosa, lo que provoca una deplecin del glucgeno
y posteriormente alteraciones degenerativas del retculo
endoplsmico y mitocondrias de la capa germinativa del
quiste.

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FARMACOCINTICA
El Mebendazol es insoluble en agua, ter, alcohol
y cloroformo, lo que determina un bajo nivel de
absorcin intestinal, 20%, por tanto se deben usar
altas dosis para conseguir niveles plasmticos
ptimos.
La absorcin del Albendazol es mayor, pues
aunque es insoluble en agua s lo es en solventes
orgnicos.
El principio activo es el Albendazol Sulfxido, (uno
de sus metabolitos activos) cuya [plasmtica] es
10 veces superior a la del Mebendazol.
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FARMACOCINTICA
Los niveles plasmticos de los benzoimidazoles
oscilan entre un 5-10% de la dosis ingerida.
Las [intraqusticas] corresponden al 10% del nivel
plasmtico en el caso del Mebendazol y al 20% en
el caso del Albendazol

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ISOQUINOLEINAS
PRAZIQUANTEL
Produce una rpida contraccin del parsito
debido a un aumento de la permeabilidad de la
membrana celular al Ca +.
Provoca una contractura y parlisis de la
musculatura parasitaria, lo que favorece su
expulsin.

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FARMACOCINTICA
Es rpidamente absorbido despus de su
administracin v/o y es metabolizado y eliminado por
los riones.
En el plasma alcanza [1,3 1,8 mg/l], con dosis de 50
mg/kg/d , semanalmente, quincenalmente o
mensualmente.
Efecto 10 veces mayor que el Albendazol, [20 mg/l] de
Praziquantel son equivalentes a [250 mg/l] de
Albendazol.
En combinacin con Albendazol potencia el efecto de
este ltimo en caso de filtracin de contenido qustico.
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FARMACOCINTICA
Se eliminan entre 10 y 24 horas por el tubo
digestivo sin sufrir alteraciones.
Se absorbe un bajo % es metabolizado a nivel
renal y excretado por la orina en 24-48 horas,
como tal o como derivados descarboxilados.

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ADMINISTRACIN

VA ORAL
Mebendazol: 50-70 mg/kg/d, repartido en tres dosis.
Albendazol: 10-15 mg/kg/d, repartido en dos dosis,
acompaado de 14 das de descanso entre cada ciclo.
Tambin tratamientos continuos con mejores resultados, sin
aumentar los efectos 2 rios.
Praziquantel: 25-50 mg/kg/d, o una vez a la semana o cada
15 das.
La absorcin de los benzoimidazoles y la isoquinoleinas se
ve aumentada con el uso de Cimetidina y con la
administracin de comidas ricas en grasa.

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EFECTOS ADVERSOS

Benzoimidazoles
Alteracin de las enzimas hepticas.
10-20% de los pacientes aumentan las transaminasas. Este
aumento es leve, moderada, autolimitada y reversible con la
suspensin del tratamiento.
El incremento de las transaminasas se correlaciona con la
efectividad de la terapia y con la temprana ocurrencia de
modificaciones degenerativas del quiste. La causa de esta
elevacin estara dada por la inflamacin de la periqustica,
secundaria a la reaccin inmune del husped, lo que se
traducira en liberacin de material txico por parte del
hgado.
Hepatotoxicidad directa.
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 Aplasia medular de causa desconocida:

Excepcionalmente se manifiesta con una severa
pancitopenia, agranulositosis o neutropenia.
Alopecia. Es ms frecuente, 2.8%, pero menos
grave y se recupera al suspender el tratamiento.
El Praziquantel es generalmente bien tolerado, los
efectos adversos son usualmente suaves y
transitorios. Nauseas, vmitos, dolor abdominal y
vrtigo.
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INDICACIN

Preoperatorio objetivos
Reducir la presin intraqustica y facilitar su remocin.
Disminuir el nmero de protoescolex vivos.
Disminuir el riesgo de siembra en caso de filtracin.
La duracin de la terapia no se ha definido
claramente, pero se sugiere que en quistes pequeos,
menores de 5 cm, de pared delgada, univesiculares,
el tratamiento sea de 6 semanas.
En quistes grandes, mayores de 5 cm, de pared
gruesa, multivesiculares, la terapia debe prolongarse
a 8 semanas.

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INDICACIN
Postoperatorio orientado
Evitar o disminuir el crecimiento del quiste en caso
de filtracin.
Destruir quistes pequeos que hayan pasado
inadvertidos durante el acto quirrgico.
Se sugiere un tratamiento no menor de 8
semanas e idealmente asociado a Praziquantel a
dosis de 40 mg/kg una vez a la semana.

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CONSIDERACIONES
Con el desarrollo de los mtodos imagenolgicos: Rx,
ECO y TAC, se ha logrado obtener las bases morfolgicas
que determinan el xito o el fracaso de esta terapia
farmacolgica.
Alteracin en la morfologa del quiste.
Alteracin en la estructura intraqustica.
Cambio en la pared del quiste.
Disminucin del tamao y deformacin del quiste.
Desaparicin del quiste.
Los resultados se evalan de acuerdo a la respuesta
clnica y qustica.
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RESPUESTA DEL QUISTE

Cura: Cuando se produce completa desaparicin
del quiste.
Mejora: Cuando hay una reduccin del volumen
qustico mayor o igual al 25%.
Sin cambios: Cuando la variacin de tamao es
menor del 25% y no hay variacin en su
morfologa.
Malo: Cuando hay un incremento en el tamao o
aparicin de nuevos quistes.
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RESPUESTA CLNICA
Cura: Aquellos pacientes que tienen ms del 50%
de sus quistes curados o bien que el 75% de ellos
muestran alguna mejora.
Mejora: Aquellos que presentan ms del 25% de
los quistes curados o la mejora del 50 75% de
ellos.
Sin cambios: Aquellos que no presenten ninguna
de las caractersticas anteriores.

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EFECTIVIDAD DEL
TRATAMIENTO
Efectivo en:
Pacientes menores de 30 aos, pues los quistes presentan
paredes ms delgadas.
Quistes menores de 5 cm.
Quistes mltiples (sobre 10 quistes).
Quistes ubicados en hgado, pulmn y peritoneo.
Menos efectivo en:
Quistes viejos en pacientes mayores de 30 aos.
Quistes multivesiculares mayores de 10 cm.
Quistes seos.
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DURACIN
En general las grandes series realizan 3 ciclos de
2830 das, seguido de 14 das de descanso.
Se ha visto que con menos de 3 ciclos responde
slo el 59%, comparado con el 74% cuando se
realizan entre 35 ciclos y del 83% cuando se
realizan ms de seis.
Por lo tanto se aconseja realizar rutinariamente 3
ciclos y muy excepcionalmente ms de seis.
Clin Infect Dis 1999; 29: 304-9

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RECURRENCIA
Las recidivas varan del 3 al 30%.
Las 3/4 partes de las recidivas se presentan
dentro de los 2 aos de finalizada la terapia
(Franchi y col).
Los quistes hepticos (33.9%) presentan > N
que los pulmonares (9.7%).
El tratamiento de los recurrencias responden en el
95% de los casos.

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HIDATIDOSIS PULMONAR
Indicacin de la terapia
Se aconseja realizarlo en pacientes con
hidatidosis pulmonar mltiple e hidatidosis
pulmonar nica, con quistes menores de 5 cm y
univesiculares.
La mejor respuesta se encuentra en quistes de 3
5 cm (71.7%).
Mala respuesta en quistes multivesiculares.

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ELECCIN DE FRMACO
Albendazol presenta una mejor absorcin y mejor
concentracin a nivel del quiste.
Los cambios degenerativos son mayores con el
Albendazol (82.2%) que con el Mebendazol.

Dosis: 10 mg/kg/da con descanso de 14 das.

Duracin: mayor de un mes.
25 ciclos, ya sea en forma continua, o con
descanso de 14 das entre cada ciclo

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RESULTADOS
Segn publicaciones:
Desaparicin del quiste : 35%
Disminucin de tamao : 24.6%
Sin variacin : 33.8%
Mala respuesta : 7%
La forma ms habitual de resolucin es la ruptura y
posterior vmica, 4861.5%.
En el 57% los quistes desaparecen durante los tres
primeros meses de finalizado el tto y que el 30% lo hace
despus del ao.
El seguimiento es fundamental.
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BIBLIOGRAFA
Actualizacin en el diagnstico y tratamiento de la
hidatidosis heptica. Rev. Chil de Cirug. 2008; 60
(6): 561-566.
Albendazole. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy.1998; 41, 145-147.
Musculoskeletal hydatid disease: A report of 13
cases. Acta Orthop Scand 2002; 73 (2): 227231
Expert-Rev Anti Infect

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