TEMA 38

TRAUMATISMOS DE LOS NERVIOS

ETIOLOGA Y BIOMECNICA
Existen diversas eventualidades que pueden provocar lesiones en los
nervios: quemaduras, congelaciones, radiaciones, isquemia,....
La causa ms frecuentes de lesiones es el traumatismo.
Variedades de lesiones segn el mecanismo de produccin
La seccin completa o parcial: es frecuente y suele deberse a
heridas provocadas por factores externos o por fracturas.
La contusin por objetos duros y romos, ms fcil cuando el nervio
descansa sobre un plano seo.
Cuando el nervio es sometido a fuerzas de traccin longitudinal
suficientemente intensas se produce el arrancamiento.
La traccin crnica puede determinar elongacin progresiva.
La compresin se produce por presiones mecnicas prolongadas. Se
asocia un componente isqumico.
Microtraumatismos provocados por rozar reiteradamente con
relieves tendinosos y osteoarticulares originan lesiones por friccin.
Tambin pueden lesionarse por inyecciones intranerviosas.

VARIEDADES ANATOMOCLNICAS DE
LAS LESIONES TRAUMTICAS (Seddon)
Neurapraxia: consiste en la interrupcin de la conduccin de los
cilindroejes con preservacin de la continuidad anatmica. Su
etiologa ms comn es la isquemia por compresin. Su
recuperacin suele ser completa.
Axonotmesis: prdida de la continuidad en los axones pero
respetndose la integridad del endoneuro y de las restantes
estructuras del nervio. Generalmente est producida por
aplastamientos de pequea cuanta. La funcin se recupera
completamente tras varios meses.
Neurotmesis: prdida completa de la continuidad de un nmero
variable de funculos. Existe una autntica seccin que afecta a
fibras nerviosas, endoneuro, funculos y perineuro. Generalmente
debida a una intensa compresin nerviosa. Hay prdida absoluta
de las funciones de los funculos seccionados. Se hace necesario
extirpar el sector lesionado para efectuar su reconstruccin y
sutura.

FISIOPATOLOGA DE LA INTERRUPCIN
NERVIOSA

1. Modificaciones del soma neuronal

En las primeras 24 horas se produce disminucin del contenido

proteico nuclear y citoplsmico.
Posteriormente se aprecia una hipertrofia del tamao neuronal
que coincide con una mayor actividad metablica necesaria para
que sobreviva la clula y que dura entre 10 y 20 das: Fase de
supervivencia neuronal.
Una vez asegurada la supervivencia, la hipertrofia va dirigida a
asegurar el adecuado aporte energtico hacia el cilindroeje en
regeneracin: Fase de regeneracin neuronal.
Esta hiperactividad metablica puede mantenerse como
mximo por un periodo de 3 meses. Si en este tiempo la clula
no ha sido capaz de regenerar su cilindroeje, comienza a
desintegrarse.

FISIOPATOLOGA DE LA
INTERRUPCIN NERVIOSA

2. Modificaciones en las fibras nerviosas

1.

Fase de degeneracin nerviosa Degeneracin walleriana

Tiene lugar en el sector distal.

Los cilindroejes y las vainas de
mielina se desintegran.
En el sector proximal del
nervio, los cilindroejes sufren
tambin un proceso
degenerativo denominado por
Cajal como degeneracin
traumtica ascendente o
retrgrada. Afecta a unos
milmetros.
A partir del cuarto-quinto da desde la lesin, las clulas de Schwann
muestran un notable incremento de su actividad mittica, formando
elementos cordonales en cuyo interior podrn introducirse los nuevos
elementos producto de la regeneracin.

FISIOPATOLOGA DE LA
INTERRUPCIN NERVIOSA
2. Modificaciones en las fibras nerviosas
2. Fase de regeneracin nerviosa
Esta fase comienza entre los 4 y
los 20 das despus del
traumatismo.
Los cilindroejes comienzan a
crecer a partir del extremo
proximal del axn.
Las nuevas neurofibras van
rellenando las vainas de mielina que
han ido creando las clulas de
Schwann.
El ritmo de crecimiento suele ser de 1-3 mm. por da.
En condiciones idneas el nervio regenerado posee la misma
estructura que un nervio normal.
En ocasiones se produce una regeneracin anormal debida a un error
de enfilamiento de las diferentes fibras, por compresin por excesiva
produccin de tejido conjuntivo o en casos de seccin completa.

SNTOMAS Y EXAMEN FSICO

Las consecuencias clnicas alcanzan la mxima intensidad a las 3 semanas.

Trastornos motores.

Dficit motor precoz en las lesiones agudas y tardo y progresivo en las

acciones mecnicas crnicas.
Alteraciones de los reflejos tendinosos.
Disminucin del tono muscular que ser absoluta en las secciones y
parcial en las compresiones crnicas.

Alteraciones de la sensibilidad.

Se produce anestesia. Si la seccin es incompleta existirn parestesias.

Trastornos trficos y simpticos.

Piel y anejos: disminuye el contenido de grasa subcutnea, la piel se

adelgaza, y desaparece el vello (hipertricosis en las incompletas).
Alteraciones vasomotoras: Fase caliente por vasodilatacin (1 a 3
semanas) fase fra por vasoconstriccin.
Secrecin sudoral: anhidrosis en las secciones e hiperhidrosis en las
incompletas.
Trastornos musculares: atrofia muscular fibrosis.

SNDROMES CLNICOS
Segn la forma en que se desarrolla el traumatismo nervioso, la
intensidad de la lesin y la capacidad regenerativa, la
sintomatologa puede agruparse en diversos sndromes clnicos:

Sndrome de la interrupcin nerviosa.

Parlisis inmediata y completa.

Prdida rpida y absoluta del tono muscular.
Atrofia muscular intensa.
Anestesia completa.
Ausencia de dolor a la presin del nervio y de los msculos.
Trastornos trficos y anhidrosis.

Parlisis y atrofia muscular incompletas.

Anestesia variable.
Se conserva el tono muscular.
La presin sobre los msculos produce dolor.

Sndrome de compresin nerviosa.

Sndrome de regeneracin nerviosa.

Tambin conocido como sndrome de renervacin.

Recuperacin progresiva de la motilidad, tono y sensibilidad.

DIAGNSTICO ELECTROFISIOLGICO
El electrodiagnstico puede concretar: evidencia y delimitacin de una paresia
neurgena perifrica, determinacin de los msculos afectados, evaluacin del
dficit funcional y control de la renervacin.

1.

Electromiografa

2.

Excitabilidad nerviosa y muscular

3.

Velocidad de conduccin nerviosa.

Los impulsos neuromusculares transmitidos a travs

de las unidades motoras pueden ser detectados
como potenciales elctricos mediante la
introduccin de una aguja electrodo en las masas
musculares sometidas a estudio.
Se aplican estmulos elctricos al nervio o a los
grupos musculares dependientes del mismo,
observando la eventual respuesta contrctil.
Se calcula estimulando el tronco nervioso en su zona
proximal y recogiendo en el msculo la respuesta
mediante un electrodo explorador. Midiendo la
distancia entre los electrodos estimulador y
explorador y el tiempo de respuesta, se obtiene la
velocidad de conduccin.

PRONSTICO DE LA LESIN
NERVIOSA

Edad: mayor rapidez y calidad de la reparacin cuanto ms joven

es el paciente.

Modalidad del nervio lesionado: en los nervios puros (sensitivos o

motores), mejor pronstico.

Nivel de la lesin: cuanto ms distal, mejor pronstico.

Tipo de traumatismo: las lesiones ntidas y localizadas tienen

mejor pronstico.

Lesiones asociadas: Si existen lesiones en estructuras vecinas,

deben ser reparadas para que no interfieren en el proceso de
regeneracin nerviosa.

Tiempo transcurrido: la recuperacin es ms rpida y de mejor

calidad cuanto ms precoz sea la reconstruccin quirrgica.

TRATAMIENTO
1. Indicaciones y momento de la reparacin quirrgica
La intervencin est indicada cuando existe seccin nerviosa o cuando la
regeneracin no aparece en el plazo adecuado.
Conducta en la seccin nerviosa
Sutura primaria: es la que se efecta al poco tiempo de la lesin. Es el
tratamiento ideal. La herida nerviosa tiene que tener bordes ntidos y
limpios.
Sutura secundaria: es aquella que se realiza entre la tercera y la cuarta
semana tras el traumatismo. Existe una proliferacin ms intensa de las
clulas de Schwann lo que aporta un sostn estable para el apoyo de la
sutura.
Conducta en los traumatismos sin seccin o tras la reparacin quirrgica
Expectante. La velocidad de regeneracin debe ser de 2,5 a 3 cm/mes.
Conducta en traumatismos nerviosos con lesiones asociadas.
Debe procederse a reparar simultneamente las lesiones establecidas
en los distintos tejidos.

TRATAMIENTO
2. Modalidades de suturas nerviosas
Existen dos modalidades tcnicas de neurorrafia:
Sutura epineural: es el procedimiento clsico. Se utiliza el epineuro
como sostn conjuntivo.
Sutura perineural: tambin llamada fascicular. Se aproximan
especficamente los distintos fascculos mediante puntos aplicados en
el perineuro. Es necesario el microscopio quirrgico.
Cuando existen dificultades tcnicas para aproximar los dos
extremos sin tensin estn indicados los injertos nerviosos:
Aloinjertos: mediante nervios de donantes de la misma especie.
Injertos autlogos: se suelen utilizar nervios sensitivos del mismo
paciente.

3. Neurolisis
Es la liberacin del nervio y sus fascculos cuando se encuentran
comprimidos o englobados en algn elemento que provoca un
sndrome de compresin nerviosa.

CAUSALGIA

Es la secuela dolorosa secundaria a la lesin de un nervio. Suele acompaarse

de trastornos simpticos y trficos.
Etiopatogenia
Ocasionado por irritacin de los cilindroejes que han perdido parcialmente su
cubierta mielnica.
Aparece como consecuencia de lesiones traumticas o en afecciones
metablicas, carenciales y vricas.
Existen dos modalidades:
Irritacin neurtica directa: cuando se debe a un traumatismo que no
ocasiona seccin. Su presentacin es rpida o inmediata y se limita
justamente a la distribucin topogrfica del nervio lesionado.
Irritacin neurtica refleja: cuando existe una seccin incompleta. Aparece
tardamente (semanas o meses despus). Sus manifestaciones rebasan el
rea de distribucin del nervio afectado. Se debe al neuroglioma
desarrollado en los extremos de la lesin.
Clnica
Dolor espontneo, quemante e intenso.
Alteraciones simpticas que corresponden a una hiperactividad:
hiperhidrosis, vasoconstriccin y exaltacin del reflejo pilomotor.
Trastornos trficos: lceras trpidas.
Tratamiento
Intervencin directa mediante neurlisis, suturas o injertos.
Intervencin sobre la cadena simptica mediante infiltraciones anestsicas o
gangliectomas simpticas regionales.