1.

Uvod
Opta/porodina medicina (GP/FM) je osnovna disciplina u primarnoj zdravstvenoj zatiti i
kamen temeljac mnogih zdravstvenih sistema u Evropi. Njen potencijal je veliki: velika veina
graana Evrope ima svog ljekara opte prakse i uobiajeni kontakt s njim. U zdravstvenim
sistemima gdje se GP ponaa kao uvar vrata, 90-95% svih pacijentovih albi ostaje na nivou
primarne zdravstvene zatite (ak i kada su specijalisti privremeno ukljueni). Od ukupno svih
razloga za posjetu, ak 80% moe biti definitnivno rijeeno u primarnoj zdravstevoj zatiti (1,2).
Evropska definicija opte/porodine medicine je objavljena 2002. , a revidirana 2005. Ova
definicija objanjava svim tvorcima zdravstvene politike esencijalnu ulogu porodine medicine
u zdravstvenom sistemu i na nacionalnom i panevropskom nivou: Specijalisti opte
medicine/specijalisti porodine medicine su doktori specijalisti koji su educirani u skladu s
principima ove oblasti. Oni su lini ljekari koji su primarno odgovorni za obezbjeenje
sveobuhvatne i kontinuirane njege za svaku osobu koja trai medicinsku pomo bez obzira na
godine, pol ili bolest. Oni se brinu za osobu u kontekstu njene porodice, zajednice i kulture,
uvijek potujui pacijentovu individualnost. Oni znaju da imaju i profesionalnu odgovornost
prema iroj zajednici. U pravljenju plana lijeenja za pacijenta oni ukljuuju fizike,
psihosocijalne i kulturoloke faktore, koristei znanje i povjerenje u ostvarivanju ponavljanja
kontakata. Porodini ljekari igraju svoju profesionalnu ulogu kroz promociju zdravlja,
prevenciju bolesti i obezbjeivanje njege, lijeenja i palijativne njege. Ovo se obavlja bilo
direktno ili kroz druge slube ili izvore dostupne u njihovoj zajednici. Porodini ljekari moraju
preuzeti odgovornost kontinuiranog profesionalnog razvoja a u cilju to bolje i sigurnije
zdravstvene zatite koju pruaju svojim pacijentima.
Definicija porodine medicine opisuje jedanaest esencijalnih karakteristika ove
discipline(struke) i prevodi ih u est kompetencija(djelokruga rada). Meusobni odnosi ovih
osnovnih kompetencija, podruja primjene i osnovnih karakteristika discipline ustvari podvai
kompleksnost ove specijalnosti; ona treba da bude vodi u izradi agendi za poduavanje,
istaivanje i procjenu kvaliteta u porodinoj medicini u Evropi (4).

Osnovne nadlenosti (i esencijalne karakteristike) Evropske definicije GP/FM (4)

1. Menadment u primarnoj zdravstvenoj zatiti (prvi kontakt, otvoren i slobodan pristup,
lijeenje svih zdravstvenih problema; efikasna upotreba resursa kroz kooordinaciju njege, rad sa
drugim profesionalcima u primarnoj zdravstvenoj zatiti, koordiniranje GP i specijalista drugih
grana, preuzimanje uloge savjetnika pacijenta kad je potrebno, npr.da se pacijent ne upuuje na
nepotrebne procedure testiranja, skrininga i lijeenja.
2.Pacijentu usmjeren model lijeenja (usmjeren ka osobi, njenoj porodici, uspostavljajui
partnerski odnos, efikasnu komunikaciju, i dugorono kontinuitet njege.)
3.Sposobnost rijeavanja specifinih problema (donoenje specifinih odluka prema
incidenci i prevalenci, upravljanje lijeenjem i za akutna i hronina stanja, irok dijapazon
oboljenja , komorbiditet i udruene bolesti).

4.Sveobuhvatan pristup (lijeenje , upravljanje rizicima , promocija zdravlja i prevencija

bolesti, palijativna njega)
5.Usmjerenost ka zajednici (odgovornost za zdravlje ire zajednice)
6.Holistiki pristup (posmatrati zdravstveni problem u biomedicinskom, kao i psiholokom,
socijalnom kulturnom i egzistencijalnom smislu)

sliica

Opta praksa /porodina medicina igra vanu ulogu u funkcionisanju cjelokupnog zdravstvenog
sistema, koja je ponovno naglaena od strane WHO (5) i Rawaef i saradnika (6).
Primarna zdravstvena zatita (PHC) (7,8) je koncept primarno razvijen u Velikoj Britaniji
dvadesetih godina prolog vijeka , a definisan deklaracijom Svjetske zdravstvene organizacije iz
Alma Ate 1978.(9). Nekoliko skoranjih pregleda (10,11) je dokazalo veliku vanost primarne
zdravstvene zatite. Starfield (12-14) je pokazao da je to zemlja ima jai zdravstveni sistem, to
je manji mortalitet za sva oboljenja, prijevremeni mortalitet i prijevremni mortalitet za
specifina oboljenja kao npr.astma, bronhitis, emfizem, pneumonije, kardiovaskularna
oboljenja. Jaki sistemi primarne zdravstvene zatite, sa karakteristikama poput dobre
geografske rasprostranjenst, kontinuitetom njege, zajednici orijentisanim modelom su povezani
sa poboljanjem zdravstvenog stanja stanovnitva (15). Dokazi pokazuju da porodina
medicina nasuprot sekundarnom nivou, je udruena sa mnogo pravinijom raspodjelom
zdravstvene zatite cijelog stanovnitva(16), a ove dokaze podravaju i nacionalne i
meunarodne studije. Uloga uvara vrata je jedna od vrlo vanih mjera u cilju kontrole
trokova ali i prevencije nepotrebnog nanoenja tete zbog nepotrebnih hospitalizacija ili
prekomjernog broja pretraga (17).
Dokumenti koji se odnose na primarnu zdravstvenu zatitu su rezultat saradnje
vieprofesionalnih timova. U Evropi se primjenjuje koncept primarne zdravstvene zatite a
ljekari koji ga prakticiraju imaju specijalizaciju porodine medicine. U ovim zemljama
koordinator primarne zdravstvene zatite je specijalista porodine medicine. Ovakav koncept jo
uvijek nije implementiran u svim evropskim zemljama, tako da i organizacija primarne
zdravstvene zatite je dosta razliita. U nekim zemljama porodini ljekari imaju registrovane
pacijente i obavljaju funkciju uvara vrata u pravom smislu te rijei, dok je u drugim
zemljama zastupljen model gdje pacijent ima pristup sekundarnom i tercijarnom nivou
zdravstvene zatite. sestrinstvo je u oba sistema vrlo vaan karika. U razliitim evropskim
sistemima sestre obavljaju svoje djelatnosti razliito, bilo kao dio tima porodine medicine ili
samostalno, tj.kao dio lokalne zajednice. Fokus ove istraivake agende je upravo stavljen na
primarnu zatitu koju pruaju porodini ljekari , zajedno sa svojim timovima kojima koordiniu.
Istraivanja u porodinoj medicini upravo moraju da odraavaju ovaj kontekst. Tako da domen
istraivanja implicira studije u okviru primarne zatite, kao i irok raspon istraivakih metoda u

tu svrhu. Neophodno je da su studije realistine i praktine, dijagnostike i terapijske strategije

trebaju biti razmatrane u iroj zajednici, a potrebe, opaanja i prednosti i pacijenata i ljekara
trebaju biti istraene. Istraivanja u porodinoj medicini su postigla razliit stepen
profesionalizma , kao i razliite mogunosti u razliitim evropskim zemljama. Prva istraivanja
su i raena u zemljama gdje je prvo postojao konceptuvara vrata(sjevernoevropske zemlje).
U zemljama gdje su paralelno radili i ljekari opte prakse i specijalisti, mnogo je tee bilo
pokrenuti istraivake projekte i postii njihov razvoj. Opti obrazac koji se poeli primjenjivati
indivualno pioniri istraivanja je bio istraivanje bazirano na praksi (korak 1), nakon toga su
uvedena akademska zvanja koja su se fokusirala na edukaciju(korak2), a nakon toga su raeni
istraivaki projekti kroz iji je razvoj izgraena mrea kapaciteta za naredna istraivanja(korak
3). Sada, evropske zemlje pokazuju razliitim stepen istraivakih kapaciteta u primarnoj
zdravstvenoj zatiti: zemlje u kojima je specijalizacija porodine medicine zapravo ne
postoji(faza1), zemlje gdje su katedre porodine medicine uglavnom ukljuene u
edukaciju(faza2), i zemlje su istraivaki kapaciteti razvijeni(faza2-3) (18,19). Istraivanja u
porodinoj medicini su vrlo vana i zbog toga to se na taj nain ova specijalnost postaje
atraktivnija i za studente i ljekare koji trebaju specijalizirati.
Istraivanja u porodinoj medicini su u posljednje vrijeme postale predmet ponovo oivljene
diskusije(20-22). Neki autori su se ak pitali da li istraivanja u porodinoj medicini imaju
ikakvu budunost. Potreba za istraivanjem u porodinoj medicini je opisana na sljedei
nain :Istaivanje u porodinoj medicini je od esencijalnog znaaja jer:a)klinike i preventivne
aktivnosti moraju biti potkrepljene dokazima istraivanja; b)velika veina lijeenja naroito u
siromanijim zemljama se odvija kroz porodinu medicinu;c)dokazi koji podupiru ovaj vid
zdravstvene zatite ne mogu biti rezultat istraivanja provedim u bolnicama. Nedostatak dokaza
u primarnoj zdravstvenoj zatiti vodi nepotrebnim pretragama, nodgovarajuem tretmanu,
odgoenoj dijagnostici kroz upuivanje na krive preglede.(23)
Osim toga, kroz istraivanja u porodinoj medicini, efikasnost i efektivnost zdravstvene zatite
moe biti poboljana. Jaanje istraivanja u porodinoj medicini je vrlo bitno da se pojaa
uloga koju ona ima u zdravstvenom sistemu, a takoer i da se unaprijedi najbolje mogue
funkcionisanje zdravstvenog sistema i poboljanje zdravlja ire zajednice.(24)
Na zahtjev evropske WONCA, EGPRN je oformilo ekspertsku grupu da radi na istraivakoj
agendi za porodinu medicinu 2006. Glavni cilj ovog projekta je bio da naini smjernice za
daljnja istraivanja i istraivaku politiku. Ova agenda je ukljuena i u izazove, vizije i
budunost razvoja ove discipline.
Ova agenda je referentni prirunik za porodine ljekare, istraivae i tvorce zdravstvene
politike, a koja zastupa interese porodine medicine u Evropi. Ona moe biti referentni
dokumnet i ire, jer za cijeli WONCA region jo ne postoji slian dokument. Ona se treba
nadopunjavati sa EURACT agendi za poduavanje.
Istraivaka agenda treba biti referentni dokument jer:

Objedinjuje sve dokaze o aspektima baziranim na definiciji porodine medicine i

povezanim dokumentima, kao i njeno znaenje za istraivae i tvorce zdravstvene
politike

Naglaava potrebe za istraivanjem i nedostatak dokaza, npr.kao razlog za planiranje

istraivanja
Obezbjeuje bazu za aktivne i pozitivne korake i akcije koje mogu uticati na
zdravstvenu i istraivaku politiku,npr. primjenu i lobiranje fondova za istraivanje
Naglaava znaaj istraivanja za zemlje sa niskim istraivakim kapacitetom a u pogledu
razvojnog plana za planiranje istraivanja

2.Metodologija
2.1.Prema evropskoj istaivakoj agendi- istorijski pregled
Osnov za evropsku istaivaku agendu su bili preduslovi, potrebe i prioriteti istaivanja meu
evropskim GP kao odraz kljunih studija i SWOT analiza meu predtsvnicima evropskih
zemalja. Nakon objavljivanja publikacije o WONCA definiciji GP/FM , prva radionica je
odrana 2002 (Bled, Slovenija) koja je imala za cilj spontanu analizu potreba za istraivanjem i
prisutnim barijerama u zemljama lanicama. Prvi pregled je objavljen 2004. (1)
Drugi pristup potrebama i zahtjevima istraivanja u razliitim evropskim zemljama je bio
godinji izvjetaj dat od strane nacionalnih predstavnika EGPRN u toku vie godina. Podaci
dobijeni od nacionalnih predstavnika 2003 su analizirani kvantitativno i kvalitativno potujui
infrastrukturu istraivanja, politiku i organizaciju. Vie SWOT analiza na narednim sastancima
je pomoglo da se odredi fokus i prioriteti u sljedeim istraivakim temama i zahtjevima (2).
Trei pristup je bila revizija i klasifikacija svih apstrakata prezentovanih na EGPRN
konferenciji 2001, za teme i metodologiju koji su dali pregled istraivakih aktivnosti evropskih
GP (3). WONCA Europe apstrakti nisu mogli biti klasifikovani jer nisu niti bili objavljeni u
naunim asopisima, niti pohranjni sistematino.
EGPRN radna grupa za istaivaku agendu je osnovana 2006. I sastojala se od EGPRN
komiteta za stategiju istraivanja i drugih lanova volontera. Sainivi gore pomenute
dokumente , grupa je preuzela odgovornost da saini sveobuhvatan pregled GP/FM istaivanja u
cilju razvoja istraivake agende.
Poetna taka razvoja istaivake agende je bila domen opte/porodine medicine u Evropi,
opisane kroz est kljunih nadlenosti (i jedanaest karakteristika sadranih u istim) po definiciji
WONCA (4). Drugi okvir je bila kljuni domeni GP/FM istraivanja sumirani kao:
1. Kliniko istraivanje
2. Istraivanje zdravstvene slube
3. Istraivanje o obrazovanju i poduavanju u optoj/porodinoj medicini (1,5).
Kada smo pokuali definisati kliniko istraivanje suprotno istraivanju zdravstvene slube,
nali smo dosta preklapanja, ali sa razliitim krajnim rezultatima, odnosno podrujem
istraivanja. Klinika istraivanja su davali rezultate o pacijentu,mjerei nivo zdravlja kroz
funkcionisanje i kvalitet ivota, a istraivanja o zdravstvenoj slubi su se odnosila na ljekare i

pitanja o samom sistemu zdravstvene zatite. Na ovaj nain se istraivako podruje

superponira kljunim karakteristikama porodine medicine prema definiciji. Neophodna je
izgradnja mree koja bi povezala ove oblasti istraivanja(sa adekvatnom istraivakom
metodologijom). Ova mrea bi pomogla da se napravi prema revizija literature struktuiu
tematska istraivaka podruja. U tom cilju su organizovana ponavljana okupljanja na kojima se
diskutovalo o formulaciji istraivakih domena, sve dok nije postignut koncenzus. Povratne
informacije sa nekoliko javnih radionica i diskusija je takoer uvrteno u ovaj dokument.
Izazovi koji stoje pred porodinom medicinom , a nisu uvrteni u originalni dokument WONCA
definicije, ali imaju veliki zanaaj za budunost porodine medicine, su pridodate u podruje
istraivanja i teme koje treba istraiti. Ovo npr.ukljuuje primjenu stalno novih znanja iz
genetike za preventivu(npr.kardiovaskularnih bolesti ili rizika za oboljevanja od karcinoma), ili
lijeenje ili pridruene medicinsko etikih ili medicinsko pravnih implikacija koje ono zahtjeva,
upotrebu i znaaj elektronskih kartona i informacione tehnologije.

2.2. Pregled literature

Sa ove polazne osnove, poeli smo sveobuhvatnan pregled literature, traei relevantne
informacije bazirane na dokazima po definiciji WONCA( sutinskih sposobnosti i
karakteristika GP )kao i dokumentima s tim u vezi. Za svaku taku(po definiciji) odreena grupa
autora je uradila detaljan pregled.

2.2.1. Strategija pretraivanja

Pretraivanje PubMed je obavljeno upotrebom MeSH termina povezanih sa osnovnim
sposobnostima po definiciji (za detalje pogledati dodatke) tj. porodina medicina, opta
medicina i primarna zdravstvena zatita
Nekoliko strategija je koriteno da nastavi istraivanje kada je ono to je naeno bilo nedovoljno ili
oblast neddovoljno pokrivena:

Kljune rijei relevantnih studija prema osnovnih kompeticijama su prilagoene terminima

na MeSH i ukljuene u istraivanje

Sve termini MeSH povezani sa kljunom rijei su ukljueni u traenje

MeSH termini relevnatnih lanaka su koriteni za daljnu pretragu i nastavljena je pretraga i
za povezane lanke
U nekim sluajevima , pretraga nije ograniena samo na lanke oznaene terminima
porodina medicina, opta praksaili primarna zdravstvena zatita u cilju proirenja
pretrage podruja.

Ovo je uglavnom primjenjivano na podruje istraivanja menadmenta u porodinoj medicini,

sveobuhvatnog pristupa, orjentisanosti ka zajednici, holistikog pristupa i nekih podpoglavlja
rjeavanja specifinih problema( genetika, hronine bolesti, programi za upravljanje bolestima).
U podrujima u kojima je bilo puno studija, koriteni su dodatni filtri , koji su suzili izbor na meta
analize, sistematske prikaze(revizije), klinike studije, randomizirane kontrolisane studije , a sve u

cilju da se izbace nesistematini prikati i studije bazirane na ekspertskom miljenju. lanci koji se
uglavnom odnosili nasestrinstvo su takoer iskljueni. Istraivanje je bazirano na pacijentu
orjentisan model zdravstvene zatite, djelimino na rjeavanje specifinih zdravstvenih problema,
na pitanje dijagnoze, terapije i kvaliteta zdravstvene zatite koju pruaju porodini ljekari.
Pretraivanje literature je uglavnom bilo ogranieno na dokumente na engleskom jeziku, mada su
ukljueni i neki dokumneti na francuskom, njemakom i danskom.
Dodatno, veoma gruba semikvantitativna analiza istraivakih tema je uraena da bi identifikovale
teme koje su dobro zastupljenje u istraivanju i one za koje istraivanj uopte nisu raena. Ovo je
postignuto pretragom na PubMed svih randomiziranih kontrolisanih studija i klinikih studija koji
su povezani sa MeSH terminom porodina medicina ili opta praksa a, objavljeni od 2003.
2.2.2. Kritika procjena
Svi lanci koji su naeni pretragom su poredani prema naslovu i apstraktu, a onda su izabrani
prema sljedeim kriterijumima:

Jasna formulacija istraivakog pitanja

Jasan opis metodologije

Jasno predstavljanje rezultata, koji su su usaglaeni sa istraivakim pitanjem i
metodologijom
Zakljuci bazirani na rezultatima
Relevantnost studije (da je vana za porodinu medicinu)

2.2.3.Sumiranje literature
Izabrani lanci su uporeivani prema opisu domena i metodologiji koja je koritena. Apstrakti i
cijeli lanci su pregledani, kao i metodologija, rezultati i diskusija. Grupa autora je onda diskutovala
sve to je utvreno ovom analizom.

2.3. Sumiranje rezultata

Svaka podgrupa je sumirala svoje rezultate prema istraivakom domenu i konceptu.
Postojei dokazi vezani za osnovne djelatnosti rada, kao i povezana pitanja su identifikovana i
sumirana, kao i tip istraivake studijei instrumenti koji su koriteni. Zakljuci su doneseni nakon
to je ponovljena diskusija u malim grupama i postignut koncenzus.
Shodno tome, dokazi koji su nedostajali i praznine koje su postojale u istraivanju su identifikovane
i uporeenje sa rezultatima studija za pojedine oblasti. Rezultati i zakljuci su svrstani u odreena
poglavlja za svaki istraivaki domen prema sljedeoj emi:

Definicija domena(oblasti)

Saetak rezultata istraivanja

Ciljevi istraivanja i potrebe, fokusirani na postojee nedostatke dokaza i samim tim
ukazujui na potrebe za narednim istraivakim temama.

Odgovarajua metodologija za predloene teme

Eva Hummers-Pradie i Paul Van Royen su uredili zavrni dokument. To je uinjeno itregrisanjem
svih istraivakih strategija, referenci i rezultata radnih verzija(u proljee 2008), a iz toga je nastao
mnogo konciziniji dokument u kome se pojavljuju i zakljuci vezane za sutinske kompeticije(u
jesen2008).
Pripremni i konani rezultati su predstavljeni i o njima se raspravljalo na razliitim radionicama,
kao i na Savjetu WONCA evropske konferencije u Parizu(2007), Istanbulu(2008), sastanku EGPRN
u Antaliji (maj 2008) i Budimpeti(oktobar 2008). Povratna informacija je zahtjevana i od lanova
EGRPN (Europe General Practice Research Network). Dokument je proslijeen WONCA izvrnom
odboru, predsjedniku svjetske WONCA , predstavnicima EquIP i EURACT, urednicima nekoliko
evropskih asopisa porodine medicine, nacionalnim univerzitetima, evropskom forumu za
primarnu zdravstvenu zatitu i od njih je traena povratna informacija. Radna verzija je objavljena
na internet stranici EGPRN i WONCA Europe u oktrobru 2008, i zatraena je povratna informacija
od zainteresovanih pojedinaca i organizacija.
Na sastanku autora (u januaru 2009),raspravljalo se o svim povratnim informacijama koje su
pristigle i one su uvrtene u radni dokument. Strategije pretrage i najvanije reference su uvrtene u
dodatke u poglavlju rezultati. Ponovno je pregledan poglavlje uvod, metodologija i diskusija.
Zavreno je i poglavlje sa zakljucima, implikacijama za istraivanje i zdravstvenu politiku. Jo
jednom je diskutovana ova verzija. Konani dokument su uredili Eva Hummers-Pradier i Paul van
Royen i on je objavljen u proljee 2009.

3.Rezultati
3.1. Menadment u primarnoj zdravstevnoj zatiti
3.1.1. Definicija polja istraivanja
Menadment u primarnoj zdravstvenoj zatiti prema WONCA definiciji GP/FM ukljuuje
sposobnost da:

upravlja primarnim kontaktom kad pacijent iznosi razliite probleme

Pokriva lijeenje irokog dijapazona bolesti

Koordinira zdravstvenu zatitu koju pruaju specijalisti porodine medicine i specijalista
drugih grana
Efikasno koriti mogunosti dijagnostike i terapije
Omoguava pacijentu koritenje odgovarajuih dijagnostikih i terapijskih procedura
Savjetuje pacijenta o svih aspektima lijeenja

Starfield (1) je definisao primarnu zdravstevnu zatitu kroz etiri kljune komponente, koje se
takoer mogu upotrijebiti kao ishod ili indikator istraivanja.
Primarni kontakt je centralna komponenta koja ukljuuje procjenu koliko je dostupnost
zdravstvene slube i koliko pacijenti koriste mogunosti koje im ona prua(2).
Longitudinalni pristup i kontinuitet podrazumjeva zdravstvenu zatitu usmjerenu ka pacijentu.
( U ovoj istraivakoj agendi ova komponenta je sadrana u oblastipacijentu usmjeren model
)
Sveobuhvatnost podrazumjeva da porodina medicina prua irok dijapazon zdravstvenih
usluga da bi obezdjedila rjeavanje razliitih zdravstvenih problema, a sama procjena ukljuuje
sposobnost ljekara da prepozna probeme onako kako se javljaju (Starfield-ov koncept se malo
razlikuje od principa sveobuhvatnosti evropske WONCA definicije porodine medicine, a koja
je sama po sebi oblast u okviru istraivake agende).
Koordinacija podrazumjeva da ljekar porodine medicine vodi cjelokupnu zdravstvenu zatitu
pacijenata, kao i njihovo upuivanje na sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene zatite. Da bi se
ostvarila ovakva koordinacija neophodno je postojanje sistema za pohvanjivanje podataka i svih
informacija vezanih za lijeenje pacijenta (npr.elektronski karton pacijenta); i procjene o
pravilnom tumaenju informacija u cilju to boljeg lijeenja pacijenta (1,3)
Podruje istraivanje takoer obuhvata i stepen klinike efikasnosti i kako u praksi ostvariti
lijeenje odreenih zdravstvenih problema od strane porodinih ljekara, npr. definisati naine
lijeenja kroz vodie ili naine organizacije svakodnevne prakse. Istraivanje edukacije na
ovom polju ukljuuje vjetine vezane za praktinu primjenu, kao i edukacija za specifine
zdravstvene probleme.
Ovdje postoji izvjesno preklapanje sa drugim podrujima kao to su usmjerenost ka zajednici,
pacijentu usmjeren model lijeenja i rjeavanje specifinih problema.
3.1.2. Saetak rezultata
Oblast koja se bavi organizacijom porodine medicine je vrlo iroka. Pregledom literature su
naeni vrlo zbrkani rezultati. Samo nekoliko istraivanja je dalo sistematino uporeivanje
rezultata, a takoer vrlo je malo dokaza koja pokazuje prednosti nekog modela zdravstvene
zatite, ili organizacije unutar nje. Ono to je izvjesno je da treba razvijati porodinu medicinu u
smilsu to boljeg upravljanja lijeenjem i njegom i da bi ispunila zahtjeve koji se pred njom
postavljaju. Postoje brojni dokazi koji pokazuju prednosti zdravstvenih sistema koji se baziraju
na porodinoj medicini, a ne specijalistiki organizovanom sistemu,a te prednosti se ogledaju u
boljim rezultatima lijeenja, poboljanju pristupa i kontinuiteta njege kao i smanjenu trokova.
Mnoge studije koje su pregledane su se odnosile na lijeenje pacijenata sa specifinim
bolestima(uglavnom depresijom, poremeajima mentalnog zdravlja i diabetesom)ili na odreene
grupe pacijenata,npr. gerijatrijska populacija(6-10). Prouavani su efekti razliitih modela
organizacije primarne zdravstvene zatite, kao to preventivne posjete ili njega od strane
obuenih medicinskih tehniara, a za razliite grupe pacijenata. Nekoliko studija je pokazalo da
je za neka stanja, kad su ona jasno definisana,njega koje pruaju dobro obueni medicinski
tehniari skoro istog kvaliteta kao ona koju pruaju ljekari, a rezultati lijeenja se mogu porediti.

Meutim , prema sadanjim podacima ispada da njega i lijeenje koje pruaju medicinski
tehniari kota isto kao i ono koje pruaju ljekari. Intervencije koje se tiu praktine
organizacije izgleda da imaju uticaja na koritenje zdravstvenih usluga, ali su efekti na zdravlje
rijetko bili predmet istraivanja (11,12).
Uticaj duine konsultacije je prouavan u posmatrakim studijama, ali bez nekih vanih
rezultata. Naredna istraivanja bi se trebala fokusirati na zdravstvene koristi i smanjenje
trokova.
Pristup primarnoj zdravstvenoj zatiti je razliit organizovan u razliitim zemljama u i izvan
Evrope. Mnoge studije koje su pregledane su ustvari bile vezane za bolest ili su bile o
sestrinskoj njezi. Poboljanje pristupa je kljuni aspekt za poboljanje kvaliteta zdravstvene
zatite i garancija jednakog pristupa za sve, ali su teme do sada uglavnom posmatrane sa lokalne
take gledita, a ne u smislu glavnih karakteristika i uporeivanja (13-18).
Fokus treba staviti na znaaj istraivanja o saradnji meu specijalnostima, tj. meusobni odnos
primarne i sekundarne zdravstvene zatite. Ovaj odnos je bitno razliit u raznim zemljama, tako
da se ni dosadanja istraivanja ne mogu posmatrati uopteno., ve samo na lokalnom nivou.
Mnogo istraivanja su ispitivala stepen upuivanja specijalistima, a pokazala su velike varijacije
izmeu pojdinih ljekara. Intervencije koje su podrazumjevale radionice u kojima su uestovali i
porodini ljekari i drugi specijalisti su se pokazale kao jedine prave i za znaajnim uticajem na
promjenu sadanjih dokaza. Specijalisti koji rade na sekundarnom nivo trebaju biti aktivno
ukljueni u edukativne aktivnosti (19-30). Saradnja sa farmaceutima (npr. za kontrolu ili
koordinaciju propisivanja lijekova) moe smanjiti neeljene efekte lijekova,;mnoge
randomizirane kontrolisane studije su pokazale potrebu ovakve saradnje (31).
Raene su mnoge studije o ulozi i velikom znaaju elektronskog kartona u porodinoj medicini.
ICPC (32) i kodiranje svakodnevne ljekarske prakse bazirano na pacijentovim razlozima
predstavlja centralni koncept u mnogim dokumentima. Oni takoer pokazuju koristi, potencijal i
mogunosti za daljnji razvoj porodine medicine, kao i epidemiologiju koja se bazira upravo na
kodiranim elektronskim kartonima sa ICPC (33-36). Meutim,kvalitet voenja elektronskih
kartona u mnogim zemljama je daleko od idealnog i nije pogodan za skupljanje podataka za
istraivanja, a sve zbog nedostatka standardne klasifikacije i zakona koji bi odrediti koritenje
MKB . Obino ovo rezultira nepotpunim kartonima. Za istraivake namjene praktini pristup
svakodnevnim elektronskim kartonima treba biti prilagoen(37,38). Postoji veliki porast
literature o metodologiji i kvalitatvnih izvora prema istraivanjima baziranim na elektronskim
kartonima, kao i istraivakim projektima koji koriste karton kao izvor podataka,npr. eHID,
QRESEARCH i druge baze podataka o morbiditetu baziranim na elektronskim kartonima u
Velikoj Britaniji, Belgiji i Nizozemskoj(39-43). Ogromna veina ovih dokumenata predstavlja
znaajan potencijal za prikupljanje podataka za istraivanja o kvalitetu lijeenja(audit),ili kao
baza za implementaciju preporuka i smjernica(vodia), izbor poeljnih pacijenata za prevenciju
ili lijeenje. Rezultati koji su naeni su uglavnom pozitivni, ali nisu nadmoni, to vjerovatno
zavisi od sistema elektronskog kartona koji je koriten. Efektivnost u pogledu ishoda lijeenja je
rijetko bila predmet istraivanja.

Uobiajeno mjerenje rezultata u istraivanjima u porodinoj medicini su ukljuivali efektivnost

u odnosu na cijenu i kvalitet, obino sa pristupom repera(44-53), ili efikasnost u odnosu na
cijenu. Rezultati koji su pouzdano ocrtavali pacijentovo zdravlje su rijetko koriteni.
Ogranien broj istraivanja se bavio pitanjem edukacije u primarnoj zdravstevoj zatiti. Od svih
studija koje su uraene, veliki broj se fokusirao na intervencije u pogledu edukacije da bi se
implementirali specifine aktivnosti, kao npr.preventivne aktivnosti, saradnja meu raznim
specijalnostim, strategije za lijeenje odreenih bolesti, otkrivanje bolesti ili propisivanj
llijekova. Mnoge studije su pokazale male i beznaajne efekte; ali odrivost ovih rezultata nije
bila predmet istraivanja(54-58).

3.1.3.Potrebe za daljnjim istraivanjem

Naredna istraivanja bi se trebala fokusirati na:

Razvoj instrumenata kojim bi se mogli pokazati razliite aspekti zdravstvene zatite koju
pruaju porodini ljekari, i da oni postanu mjerljivi

Opaanje od strane doktora i pacijenta, perspektive i prednosti praktinog menadmenta

(kao to su slobodan pristup, telefonske konsultacije, telemedicina)
Poreenje razliitih modela njege i procjena efektivnosti razliitih oblika organizacije
porodine medicine i intervencija, ne samo s aspekta nivoa zadovoljstva pacijenta, ve i
nivoa koristi za zdravljeonskih kartona u porodinoj medicini
Validnost i korist elektronskih kartona u porodinoj medicini
Rutinsko prikupljanje podataka , njihova izvodljivost i validnost, kao i njihova upotreba
za odreivanje morbiditeta i zdravstvene zatite koju pruaju porodini ljekari
Efikasni metodi za edukaciju u struci i u oblasti menadmenta

3.1.4.Odgovarajua istraivaka metodologija

Istraivanje instrumenata koji e biti validni za mjerenje

Epidemiologija u porodinoj medicini, ukljuujui specifine aspekte i rezultate lijeenja

kroz dugoroni pristup
Istraivanje postupaka (kontrolisane studije-uporeivanje razliitih strategija lijeenja u
porodinoj medicini, kao i uporeivanje novih sa ve postjeim strategijama)
Implementacija studija o efikasnim strategijama(opaajne)
Dizajn mijeane studije

3.2. Pacijentu orjentisan model zdravstvene zatite

3.2.1. Definicija istraivakog domena
Prema evropskoj WONCA definiciji, ovaj model ukljuuje

Usvojiti model pacijentu usmjeren pristup u toku rijeavanja svakodnevnih problema

Uspostaviti efikasan partnerski odnos ljekar-pacijent, a potujui pacijentovu nezavisnost

Komunicirati, odredit prioritete i ponasati se u partnerskom odnosu
Objezbjediti dugoroni kontinuitet njege

Pacijentu orjentisan model je prihvaen kao vrlo znaajan i predstavlja centralni model u
medicinkoj praksi, a danas se u toku edukacije savjetuje kao univerzalan. U medicinskoj literaturi je
termin osobi orjentisan model promjenjen sa pacijentu orjentisan model. Ipak, njihovo znaenje nije
identino,osobi orjentisan model je postavlja iznad onog koji se odnosi samo na pacijenta. Ovaj
model je jedan od kljunih karakteristika porodine medicine prema definiciji iz 2002. Koncept
prema kome se pacijent nalazi u centru lijeenja je uglavnom razvijen kroz optu praksu jo
poetkom pedesetih godina prolog vijeka kroz radove tima Balint i Tavistock, a preveden kroz
psihoterapijske metode posmatranja i na kontekst primarne zdravstvene zatite(1,2). ak su i druge
discipline pokazale veliku zainteresovanost za ovaj model. Koncept je objanjen od strane vie
autora i napravljena je razlika izmeu osnovnih elemenata (3-5), kao to su komunikacija,
partnerski odnos i promocija zdravlja. Prema Starfiled (6) dugoronost i kontinuitet koji
podrazumjevaju brigu o zdravlju kroz dui vremenski period, su kljune karakteristike primarnog
nivoa zdravstvene zatite. Ona savjetuje da se procjeni stepen sa kojim e i pacijenti i ljekari biti
zadovoljni.
Podruje istraivanja modela pacijentu usmjerenje njege takoer obuhvata i studije o pacijentovim
perspektivama i pretpostavkama, kao i efikasnosti ovog modela . Takoer se razmatra i ukljuenost
pacijenta u donoenje odluka o lijeenju, mada se takva istraivanja uglavnom preklapaju sa
istraivanjima iz oblasti rijeavanja specifinih problema.
3.2.2 saetak rezultata
Mnoge od pregledanih lanaka o ovom konceptu su ipak bazirani na ekspertskom miljenju.
Nekoliko studija je prouavalo iskustva ljekara i pacijenata o ovom modelu, njihova oekivanja i
prefencije biomedicinskog u odnosu na pacijentu usmjeren model. U tim je studijama uglavnom
koritena kvalitativna metodologija istraivanja (intervjui, fokus grupe, videozapisi)(7). Pokazalo se
da nije mogue u svakoj situaciji i na svakoj grupi pacijenata primjeniti isti oblik komunikacije po
modelu pacijentu usmjerene njege. I dalje ima malo istraivanja u ovoj oblasti i koja su prilino
ograniena. Bolje razumijevanje razliitih preferencija ljekara i pacijenata u razliitim situacijama
mogu voditi mnogo uspjenijem lijeenje koja je prilagoeno pojedincu.
Nekoliko dokumenata se bavilo istraivanjem o prednostima kontinuiteta njege i iskustvima
pacijenata vezano za tu temu. I ljekari i pacijenti smatraju kotinuitet njege vrlo vanim i za
rijeavanja ozbiljnih oboljenja, kao i za hronina oboljenja. Meutim , kontinuitet nije bio toliko
vaan kao dobra komunikacija izmeu ljekara i pacijenta. Mogunost da se brzo dodje do ljekara u
sluaju akutnog stanja je mnogo vanija nego kontinuitet njege kod veine inae zdravih pacijenata.
Kontinuitet lijeenja koji prua isti doktor je korisna kada se posmatra u kontekstu praenja
pacijenata oboljelih od hroninih bolesti, kao i pridravanja savjeta ljekara prema smjernicama,
npr.u diabetesu. Efekte ovog modela i komunikacije su prouavale mnoge studije koje su se bazirale
na zadovoljstvu pacijenata i odraavanje na samo lijeenje, u cilju poboljanja konanih rezultata
lijeenja i smanjenja postupaka loeg lijeenja.

Veina randomiziranih studija je pokazala efekte na zadovoljstvo pacijenata, a bez statistiki

znaajnih rezultata. U skorije vrijeme su raena neka istraivanja o efektu koji ima rad u grupama
sa pacijentima koji boluju od neke hronine bolesti. Pokazalo se da su ovi programi mnogo
efektivniji od toga da pacijentima pojedinano dajemo informacije bez njihovog aktivnog uesa.
Sve to je rezultiralo veim zadovoljstvom pacijenata, smanjenjem simptoma koji proizilaze iz loih
navika i veeim koritenjem zdravstvene zatite. (8,9,10). Uprkos ovim dosta slabim dokazima,
vjeruje se da koncept samo -motivacije i samo-aktiviranja(11) kao i uspostavljanje aktivnog odnosa
pacijent-ljekar vrlo vaan za uspjean menadment hroninih bolesti(12).
Ima malo dokaza o tome kakve efekte imaju obuke ljekara za ovaj model i rezultate koji oni donose.
U zakljuku, Jo uvijek je koncept pacijentu usmjeren model nedovoljno definisan. Jo uvijek ne
postoji jasna definicija praktinih termina i instrumenata da bi se mjerila njegova sloenost.
Meutim, postoji istraivanje na individualnom nivou, npr. instrumenti koji mjere ukljuenost
pacijenata, uestvovanje i zadovoljstvo. Mnoga istraivanja se bave ispitivanjem pacijentovih
iskustava i iskustava ljekara. Do danas je voeno malo studija o implikacijama i posjedicama
postojanja tog modela.
3.2.3 . Potrebe za narednim istraivanjima
Naredna istraivanja se trebaju fokusirati na:

Bolje razumijevanje i jasnije definisanje ovog modela

Razvoj dodatnih instrumenata koji bi opisali i mjerili kompleksne aspekte i posljedice

Opaanja ljekara i pacijenta, njihove perspektive i preferencije ovog modela, kao i
komunikacije, ukljuenost u donoenje odluka(ukljuujui socijalne, kulturoloke i faktore
sredine koji utiu na to)
Procjena efikasnosti ovog modela u odnosu na rezultate lijeenja,mjerenje rezultata kao to
su zadovoljstvo, znanje, kvalitet ivota
Razvijanje metoda za edukaciju (buduih)porodinih ljekara za ovaj model

3.2.4.Odgovarajua istraivaka metodologija

Kvalitetno istraivanje prua pristup pacijentovim i doktorovim oekivanjima

Instrumentalno istraivanje je osnovno za razvoj mjerenja ovog modela

Interventne studije- zapoete sa jednostavnim intervencijama ovog modela- da bi se
procijenili efekti
Posmatrake studije e biti potrebne da bi se obezbjedio dugoroni pristup praenja ovog
modela

3.3.Sposobnosat rjeavanja specifinih problema

3.3.1. Definicija podruja istraivanja

Sposobnost rjeavanja specifinih problema prema WONCA definiciji ukljuuje :

usaglasiti donoenje odluka tj.postavljanje dijagnoze sa prevalnecom i incidencom oboljenje

u vaoj zajednici

selektivno prikljupljati informacije, interpretirati ih i primjenjivati u saradnji s pacijentom,

akroz uzimanje anamneze, fizikalni pregled i pretrage
prilagoditi sve vei broj pretrage, koritei vrijeme kao okvir, izai na kraj sa neizvjesnosti.
rijeavati probleme u njihovoj najranijoj fazi ispoljavanja
koristiti efektivne i efikasne dijagnostike i terapijske intervencije, i za hitna i hronina
stanja

Ovo polje je prilino iscrpljeno, jer je raena dosta istraivanja o temama vezanim za bolesti,
dijagnostiku i lijeenje.
Epidemioloka istaivanja o morbiditetu u porodinoj medicini predstavljaju neophodnu polaznu
osnovu da se razvijaju i primjenjuju sposobnosti rijeavanja problema. Efikasno rijeavanje
problema od strane porodinog ljekara je klju dobrog menadmenta u porodinoj medicini, kao i
dobre upotrebe dokaza u medicinskoj praksi.
Zbog toga istraivanja koja kao istraivaki domen imaju upravo rijeavanje problema predstavljaju
zajedniku bazu zajedno sa klinikim istraivanjima (sa rezultatima vezano za pacijenta) i
istraivanjima zdravstvenih slubi (sa rezultatima vezanim za ljekara i sistem). Istraivanja o
specifinim problemima rijetko su ograniena na primarnu praksu , a takoer su potcjenjena od
strane drugih disciplina.
Dakle. dokazi koji su znaajni za porodinu medicinu moraju ispunjavati neke zahtjeve u odabiru
pacijenata, istraivakim pitanjima i metodologiji.
Ovaj istaivaki domen obuhvata sljedee:
3.3.1.1. Dijagnoza

-Studije o dijagnostikom rezonovanju u porodinoj medicini, koje poinju od albi

pacijenata

-dijagnostike vrijednosti uzimanja anamneze, fizikalnog pregleda ili sloenih

dijagnostikih testova
-Primjena korak po korak dijagnostikog pristupa, ukljuujui i upozoravajue znake
(znaci crvene zastavice)
-skorovi o ozbiljnosti kao i njihove praktine i klinike posljedice

3.3.1.2. Lijeenje, terapija

-kontinuitet izmeu zdravlja i bolesti-kada poeti ili prestati lijeenje

-Rabdomizirane kontrolisane studije u tipinoj populaciji, posmatrajui efikasnost i

efektivnost
-sigurni izvori, rizik-korist procjene u populaciji oja nije izabrana
-Nefarmakoloko lijeenje (npr. savjetovanje , fizikalna terapija, ..)
-Saradnja bolesnika, prihvaanje, pacijentovi prioriteti (preklapanje sa modelom pacijentu
usmjerenog lijeenja, sveobuhvatnost pristupa)

3.3.1.3. Specifini pristupi rjeavanju problema (preklapanje sa menadmentom u porodinoj

medicini)

-donoenje odluke od strane porodinog ljekara, prioriteti

-kvalitet lijeenja, smjernice(vodii)

-menadment hroninih bolesti, oboljevanje od vie bolesti, dugorono lijeenje
kune posjete
snalaenje sa kompleksnou i neizjesnosti, probni tretmani bez potrvrene dijagnoze
-zdravstveni problemi vezani sa pojedine grupe pacijenata ili pol
-specifian interesovanja u okviru porodine medicine
-genetika/genomi

3.3.1.4. Istraivanje o edukaciji

-edukacija studenata i trenera
-kontinuirana medicinska edukacija/profesionalni razvoj
-evaluacija metoda za pouavanje o specifinom pristupu rjeavanju problema u porodinoj
medicini, ali tako da je efikasno i izvodljivo
-istraivanje o instrumentima i metodama koje bi mjerile klinike i sposobnosti rjeavanja problema

Imajui u vidu da je ova oblast vrlo iroka, istraivaka agenda ne moe pokriti sve dokaze koji
postoje za ovu oblast, pa ak ne moe dati ni pregled o osnovnim klinikim istraivanjima. Ovo je
domen Cochrane Collaboration, ali i mnogih drugih organizacija i naunih udruenja koja se bave
izradom smjernica(vodia) za porodinu medicinu. Istraivaka agenda je imala za cilj da ukae na
slabosti studija iz ove oblasti.
Stoga smo izvojili neka stanja, upalu grla (kao akutno stanje) i kongestivnu sranu
insuficijenciju(kao hronino stanje) da bismo procijenili relenvantne dokaze za porodinu medicinu
i naglasili znaaj istraivanja u porodinoj medicini. Dizurija/infekcije urinarnog trakta i diabetes su
drugi primjer koji smo koristili. U cilju da definiemo releventne klinike probleme za porodinu
medicinu, identifikovali smo sutinske zdravstvene probleme i prepuruke za primjenu medicine
zasnovane na dokazima, tj. visoko kvalitetnih smjernica. Uz to, vrlo gruna semi kvantiitativna

analiza je vrena u cilju da pokae koje su to oblasti dobro pokrivene istraivanjem a za koje ne
postoji uopte.

3.3.2. Sumiranje rezultate

3.3.2.1. Pregled i razumjevanje litereature
U MeSH termini simptoma su uglavnom povezani i za bolest i dijagnozu. Mnoge studije o
porodinoj medicini i primarnoj zdravstvenoj zatiti nisu povezani sa MeSH terminom"porodina
medicina" i "primarna zdravstvena zatita". Vrlo esto u istraivanjima nije dobro opisano uzimanje
uzorka , tako da validnost i relevantost za porodinu medicinu nije lako utvrditi. Ovo je veliki
problem i za meta analize i sistematski revizije. Ne postoji koncenzus kako prosuditi kvalitet i
reference randomiziranih kontrolisanih studija. Autori ovih sistematskih revizija mogu donijeti
kontroverzne zakljuke bazirane na istom istraivanju, ve zavisno od njihove evaluacije kvaliteta,
spoljne validnosti i relevantnosti. Jedan od primjera je rasprava o korisnosti lijekova za lijeenje
demencije(1,2). Postoje neki pokuaji da se uspostavi sistem koji e rangirati kvalitet istraivakih
lanaka,npr.SIGN network ili GRADE collaboration(3).

3.3.2.2. Najee istraivake teme u posljednjih pet godina

Naen je iznenaujue mali broj studija , svega 500 preko MeSH u periodu 2003-2008. mogui
razlog za to je injenica da se mnoge studije ne mogu ne mogu nai povezano s terminom
"porodina medicina". 70% studija je imala kao zakljuke rezultate koji se odnose na pacijenta,
ljekara ili sistem.Najvei broj istraivanja (23%) je za temu imao zdravstveni sistem i pitanja iz
javnog zdravlja. druge najee zastupljene teme su bile akutne i hronine bolesti disajnih
puteva(9%), mentalno zdravlje(8%), diabetes(6%),srana insuficijencija(5%), hipertenzija(3%),
djeca(3%)i urogenitalni problemi(3%).
Epidemiologija vezana za praksu ili zajednicu, morbiditet, studije prevalence ili pruanja
zdravstvenih usluga su bile vrlo zastupljene teme, uglavnom studije sa ukrtenim
pristupom.Dugorone i reprezantatitvne studije su rijetko bile zastupljene (o ovoj je temi i gore
diskutovano, odjeljak 3.1.)

3.3.2.3. Istraivanja o donoenju dijagnoze i dijagnostikim testovima

MeSH pretraga za simptome uglavnom rezultira naenim rezultatima vezano za dijagnozu ili
bolest: simptomi kao termini uglavnom nisu MeSH termini, ali su povezani sa terminima bolesti.
Ima svega nekoliko dokumenata povezanih sa procjenom simptoma, i oni su o specifinim temama
ili (nespecifinim) sindromima. Za akutne bolesti postoje neka istraivanja o skorovima za
simptome , njihovoj koriti i oekivanoj vrijednosti za pacijente. Meutim, rijetko je procijenjivan
njihov znaaj za postavljanje dijagnoze i primjene korak po korak pristupa, a takoer nisu pokazala
da koritenjem tog skora imamo porast vjerovatnoe da se u tom sluaju radi o bolesti.Uopteno
gledano, malo je odraza koji je ovaj dijagnostiki pristup prema optim simptomima imao u
literaturi. Npr. nema praktino ni jednog dokaza koji bi pomogao porodinom ljekaru u procjeni

primarne pojave bola u grudima, ua izgleda da je kao manifestacije ozbiljnog oboljenja(npr.akutni

koronarni sindrom ili pluna embolija) pristupan u svega 15% sluajevo(u poreenju sa 50% u
stanici hitne pomoi)(4). Takoer, malo je studija strategiji u dijagnostici: mnoge se studije baziraju
na postavljanje dijagnoze sofisticiranim tehnikama i laboratorijskim testovima u specifinim
uslovima. Nema dovoljno studija koje se bave stepenastim pristupom u donoenju dijagnoze , ili
dijagnostiki testovi koji bi bili u pomoi u donoenju odluke o daljnim koracima za menadment
odreene bolesti. Dokazi o oekivanim vrijednstima nekih testova u porodinoj medicni su vrlo
oskudni. Mnogi testovi nisu formalno ni procjenjivani u porodinoj medicini, tako da su rezultati
uglavnom nerealni, i pokazuju veu prevalencu hroninih bolesti nego je stvarno. Ovo postaje
problematino onda kada se dolazi do zakljuka da porodini ljekari nedovoljno esto otkrivaju
hronine bolesti, pa se onda mnogi lanci bave davanjem preporuka za preventivne strategije i
identifikaciju osoba koje treba lijeiti. Ovaj pristup donosi greke u procjeni prevalence , a onda i
indikatora za lijeenje.

3.3.3. Potrebe za narednim istraivanjim i odgovarajua istraivaka metodologija

Deskriptivne, studije presjeka i studije bazirane na stavovima nee donijeti puno znanja . Pored
toga, veliki registri bazirani na bazama podataka npr.QRESEARCH(46) mogu biti koriteni za
neeksperimentalne studije(npr.epidemiologija, istraivanje o sistemu zdravstvene zatite i sl.)
Naredna istraivanja se trebaju fokusirati na:

Studije visokog kvaliteta o epidemiologiji u primarnoj praksi(porodinoj medicini), a

takoer i dugorone studije

Klinike studije koje bi se bavile svakodnevnim zdravstvenim problemima pacijenata

Praktine randomizirane kontrolisane studije na pacijentima koji nisu posebno izabrani i
lijeenj u koje je relevantno za porodinu medicinu,ukljuujui poreenje doze, koritenih
opcija lijeenja i studija o tome kada prekinuti lijeenje
Posmatrako i interventno istraivanje postavljanja dijagnoze u porodinoj medicini
Istraivanje meu pacijentima koji imaju vie bolesti, kao i akutne i hronine u isto vrijeme
Velike studije koje se fokusiraju na efekte i rezultate po zdravlje pacijenata, manje
uobiajene zdravstvene probleme, ili sigurnosne profile(npr.neeljeni efekti lijekova)
Dugoroni pristup, sa periodima praenanja
Mjeane studije koje mjere pacijentove perspektive i preferencije
Posmatrake studije o uticaju aktivnosti vezanih za edukaciju

3.4.

Sveobuhvatni pristup

3.4.1. Definicija domena istraivanja

Imajui u vidu WONCA Europe definiciju, sveobuhvatni pristup podrazumjeva sposobnost

Da rukovodi simultano sa multiplim tegobama i patologijom u akutnoj i hroninoj fazi

Promocija zdravlja i prevencija bolesti primjenom preventivnih stategija u svakoj prilici

Rukovoenje i koordinacija promocije zdravlja, prevencije, lijeenja, palijativne njege i
rehabilitacije

Sveobuhvatni pristup obuhvata dva aspekta: fokus na menadment bolesti (simultano ruko
voenje mnogobrojnim zdravstvenim problemima pacijenata i irokom patologijom bila ona
akutna ili hronina)i drugi, promocija zdravlja i prevencija bolesti. Ljekari porodine medicine
treba da rukovode i koordiniu sve ove aspekte u specifinom odnosu ljekar-pacijent odnosu u
dugorono.
Starfield(1) naziva jednu od kljunih sposobnosti upravo sveobuhvatnost, opisujui je kao
sposonost ljekara da prepozna sve pacijentove potrebe za lijeenjem kako se one deavaju i
ponudi razliita rjeenja za svaki problem.
Ovo praktino znai da sveobuhvatni pristup podrazumjeva studije o promocijji zdravlja,
prevenciji bolesti, dijagnozi, lijeenju,praenju svih bolesti kao i palijativnu njegu. Samim tim
je neophodno razmatranje razliitih aspekata njege kroz istraivanje ali nevezano za bolest,
nego upravo za pacijenta .

3.4.2. Saetak rezultata

3.4.2.1.

Rasprava i procjena literature

MeSH termin sveobuhvatna zdravstvena zatita je objanjena kao obezdjeivanje kompletne

njege koja obuhvata dijagnozu , lijeenje,praenje i rehabilitaciju pacijenata. Ovo je vrlo
uopten i irok pojam, a primarna zdravstvena zatita i pacijentu usmjeren model je oznaen kao
podnaslov. Ovo rezultira specifinim problemima u istraivanju: Mnogi lanci koji su
pregledani su se odnosili na zdravstvenu zatitu u zajednici, a ne usmjerenu ka pacijentu, a

podrazumjevali su njegu koju pruaju medicinske sestre i nisu bile relevantne za porodinu
medicinu.
3.4.2.2.

Rezultati pregleda literature

Veina istraivanja se odnosila ili na lijeenje ili na prevenciju specifinih bolesti, vrlo esto
depresija/mentalno zdravlje, zloupotreba alkohola (2,3) ili kardiovaskularne bolesti, ili na
specifine aktivnosti kao to su skrining(otkrivanje )bolesti, ili kompleksne intervencije kao
savjetovanje (4-6), implementacija modela lijeenja hroninih bolesti(7) ili modifikacija stila
ivota (8).
Imajui u vidu prevenciju i sveobuhvatnost porodine medicine, ispada da i nije bilo ba mnogo
kvalitetnih istaivanja. Obino pozadina i relevantost studija za porodinu medicinu su bile vrlo
upitne.
Ovo daje vrlo iskidanu sliku o primjeni znanja u razliitim klinikim stanjim ,sa vrlo esto
prisutnim loe voenim lijeenjem, ali definitivno ne daje dobru sliku o sveobuhvatnosti
definisanu od strane WONCA.
Postoji veliki broj istraivanju o intervencijama vezanim za stil ivota za pacijente u porodinoj
medicini, za koje je povezan termin sveobuhvatnosti. Samo su neke od ovih studija bazirane u
primarnoj praksi, mnogo ee su preuzete od specijalista drugih grana ili manje selektovanih
uzoraka. Individualne studije o intervencijama na promjeni stila ivota su pokazale pozitivne
efekte, ali su obino male, ograniene i obrauju samo jedan aspekt. U zakljuku, ne postoje
nauni dokazi koji podupiru miljenje da aktivnosti usmjerene na savjetovanje o promjeni stila
ivota rezultiraju promjenom ponaanja.
Aktivnosti vezane za prevenciju kod starijih ljudi su bile udruene sa smanjenjem mortaliteta i
poveanjem vjerovatnoe ivota u zajednici(10,11).
Palijativna njega je takoer jedan vrlo vaan aspekt sveobuhvatnosti zdravstvene zatite koju
prua porodina medicina. Meutim, mnoge studije su raene od strane medicinskih tehniara.
Dobra komunikacija koja prepoznaje potrebe i pacijneta i porodice je bila vrlo vaan element
koji je rezultirao poboljanjem kvaliteta ivota(12-14).

Mnoge studije povezane sa praktinom organizacijom slube su naene u podzaglavljima

sveobuhvatnosti porodine medicine(15-19), meutim mnoge su bile u domenu menadmenta u
porodinoj medicini i stoga su tu i obraivane.
Postoji samo ogranien materijal o medicinskoj edukaciji o sveobuhvatnom pristupu(20-23).
Pregledom literature naena su smao dva lanka koja su sadravala kriterijume za dobro
istraivanje na ovom polju.Jedna od ovih studija je raena u Zambiji.
Uglavnom sva istraivanja u ovoj oblasti su bila ili ukrtena ili perspektivna, sa kratkoronim
praenjem. Odrivost i dugoroni uticaj na relevantne zdravstvene koristi je rijetko bio predmet
istraivanja.Postoji nedostatak metodologije i mjerenja koristi istraivanja, kao i nedostatak
dugoronih studija.

Za sada ima malo dokaza koji bi poduprli ovu nadlenost kako je shvaena prema definicji
WONCA.
Koncept sveobuhvatnog pristupa u porodinoj medicini nije jasno definisan termin, pa je teko
nai odgovarajui dizajn, praktino da i ne postoji izdvojen od Starfield indikatora, a on se
rijetko koristi. Ne znamo ni koliko dobro ovaj koncept razumiju i sami ljekari , a takoer i
njihovi pacijenti.Praktino da ne postoji istraivanje o uoptenom sveobuhvatnom pristupu
prema pacijnetu , bez obzira na specifine medicinske probleme. Uobiajen i dobar nisu
pojmovi koji bi dobro opisali praksu.

3.4.3.Potrebe za narednim istraivanjima

Moda je sveobuhvatnost krovni koncept, koji treba obuhvatiti ostalih pet nadlenosti. Pitanje
je da li onda ta sveobuhvatnost moe biti fokus istraivanja. Za istraivake svrhe, ovaj
koncept treba biti ralanjen na pojedinane aspekte, koji bi bili predmet istraivanja.
Studije mogu biti raene na optem nivou da se ukljue i kurativne (lijeenje, rehabilitacija) i
preventivne aktivnosti(promocija zdravlja i prevencija bolesti)kod istih pacijenata. Ovdje postoji
nedostatak studija , a samim tim i nedovoljno dokaza o efektivnosti i efikasnosti u ovom
modelu. Potrebno je bolje razumijevanje sveobuhvatnosti i naina da se to odrazi na elektronske
kartone i baze podataka. Ipak, i dalje nam nedostaju specifini istraivaki instrumenti i metodi
za mjerenje koristi ovog modela.
Trebale bi biti uraene jo neke studije koje bi odraavale specifini kontekst porodine
medicine. One bi trebale prouiti odnos efikasnost cijena u sveobuhvatnoj zdravstvenoj zatiti
koju prua porodina medicina u sljedeim situacijama i za sljedee ciljne grupe:

Programi za promociju zdravlja i prevenciju bolesti

Lijeenje i aktivno praenje u hitnim situacijama

Lijeenje i aktivno praenje za akutne i hronine bolesti kod pacijenata
Lijeenje i aktivno praenje kod visoko rizinih grupa
Palijativna njega

3.4.4.Odgovarajua istraivaka metodologija

Istraivanje o specifinim aspektima sveobuhvatnog pristupa treba poeti sa jasno

definisanim aspektima i istraivakim pitanjem. Posmatrake studije trebaju da sadre
iskustvo, stavove i potrebe pacijenata i doktora i mogu biti korisne da razjasne aspekte ovog
sveobuhvatnog pristupa

Kvalitativna metodologija je odgovarajua da razjasni ovo sloeno, a nedovoljno definisano

polje
Mjeane studije su potrebne da se procijeni efektivnost specifinijih aspekata njege
Dugorone studije i retrospektivne i prospektivne su vane u procjeni efektivnosti i i
odrivosti

3.5.

U sluaju da su planirane dodatne aktivnosti za promjenu stila ivota, postojei dokazi

moraju biti paljivo pregledani da bi se procijenila originalnost i validnost planirane studije.
Dodata vrijednost u odnosu na ve postojeu treba biti razmatrana.

Orjentisanost ka zajednici

3.5.1. Definicija podruja istraivanja

Prema definiciji evropske WONCA, orjentisanost ka zajednici podrazumjeva sposobnost
usaglaavanja zdravstvenih potreba pacijenta kao individue i zdravstvenih potreba zajednice ,a u
skladu sa dostupnim mogunostima.
Predstavljanje paradigme medicine orjentisane ka zajednici je poelo sa radovima Kark u
periodu 1950-1960 (1), ali je vei znaaj dobilo tokom osamdesetih.
Prema toj definiciji, sljedee teme mogu biti ukljuene u istraivaki domen:
Individualne zdravstvene potrebe u kontekstu linog okruenja, kao i potrebe zajednice i
mogui konflikti izmeu njih. To takoer podrazumijeva i proces donoenja odluka zavisno od
konteksta, ali i saradnja meu profesionalcima i slubama a prema potrebama . Ovi domeni se
preklapaju sa oblastima kao to su menadment u primarnoj praksi i sveobuhvatni pristup.
3.5.2.Rezultati
Orjentisanost ka zajednici je prilino nov pristup. Nekoliko radova u posljednje vrijeme je imalo
karakter deskriptivnih studija. Oni su pokuali da definiu koncept ovog modela (orjentisanost
ka zajednici) i da opiu njen razvoj (1-7). Meutim , znaenje rijei zajednica na engleskom
jeziku je mnogo ire, i ono obuhvata i porodicu, ali i kolu, grad ili dravu. To ini ovaj koncept
komplikovanim za analizu u smislu preklapanja istraivanja iz podruja javnog zdravlja i
porodine medicine. Kao to je bilo i za oekivati, mnogi deskriptivni izvjetaji se odbaeni, i
shvaeni kao pseudoistraivanja bez preciznih rezultata. Neke studije su kombinovale i
kvalitativne i kvantitativne istraivake metode, ali u principu je bio manjak kvalitativnih
istraivanja. Bilo je svega nekoliko istraivanja o modelu primarne zatite orjentisane ka
zajednici, ali za veinu nije bilo ni kontrolnih grupa niti mogunosti poreenja. Prema
rezultatima, studije su se bazirale na specifinim predmetima, bolestima, skriningu,
preventivnim slubama ali niti jedan koji bi bio vezan za porodine ljekare. Tako da veina

istraivakih studija baziranoj na zajednici, ustvari nije podravala koncept

orjentisanog pristupa (8-10).

zajednici

Nekoliko studija o razliitim klinikim temama i preventivim aktivnostima su bile bazirane na

zajednici, ali nisu bile osmiljenje sa pogleda koji zastupa porodina medicina(11). Oni su
prouavali specifina oboljenja i zdravstvene probleme, ali nisu uzimalli u obzir niti model
orjentisanosti ka pacijentu niti ka zajednici. Neki lanci su procjenjivali primjenu modela
orjentisanost ka zajednici u specifinim, lokalnim sredinama(12-13).
Model orjentisanosti ka zajednici je prouavan u sljedeim oblastima: gerijatrija, porodiljstvo,
neonatologija, psihijatrija i neke bolesti(dijabetes, artritis). Akcenat je obino bio na
nedovoljnosti njege kod neprivilegovanih grupa, ili se ticao preventivne medicine i rizinih
faktora( imunizacija, odvikavanje od puenja, stomatologija) i (14-25). Neke studije pokazuju i
metode menadmenat bolesti ,u ovom modelu orjentisanosti ka zajednici, kroz saradnju izmeu
porodinih ljekara i institucija u zajednici, saradnji izmeu porodinih ljekara i drugih
specijalista ili upuivanja na neke programe (26-32). Na ovu temu je bilo mnogo istraivanj
medicinskih tehniara.
Nekoliko studija je raeno na temu zdravstvenih potreba u primarnoj zdravstvenoj zatiti, a neke
su imale kombinaciju kvalitativnih i kvantitativnih istraivakih metoda(33-34).
Posmatrajui istraivanje o edukaciji,bilo je vie deskriptivnih studija na edukaciji studenata, u
kojima su opisivani programi edukacije i iskustva vezana za samu edukaciju, ali ih je malo
procjenjivalo samo poduavanje. Veina studija nije bila kontrolisana(44-51).
3.5.3 Potrebe za daljnjim istraivanjem
Naredna istraivanja se stoga moraju fokusirati na:

Razvijanje istraivakih instrumenata i mjerenje rezultat istraivanja koji se odraavaju

na razliite aspekta u pogledu orjentisanosti ka zajednici , kao i njihova usmjerenost

Uporeivanje razliitih modela i pristupa u primarnoj zdravstvenoj zatiti u zajedniciuporeivanje rezultata pratei potrebe zajednice i pojedinca
Model orjentisanosti ka zajednici u specifinim podrujima rada kao to su palijativna
njega ili program odvikavanja od ovisnosti
Informacione tehnologije u modelu orjentisanom ka zajednici
Edkukacije o modelu orjentisanom ka zajednici, a prema rezultatima procjena, validnim
instrumentima, sa jasnom metodologijom i odgovarajuom statistikom analizom

3.5.4.Odgovarajua istraivaka metodologija

Istraivaki instrumenti

Dugorone posmatrake studije

Posmatrake kohort studije koje uporeuju razliite pristupe i modele, takoer isto to i u
edukaciji
Kombinovana vrsta studija

3.6.

Holistiki pristup

3.6.1. Definicija istraivakog podruja

Prema evropskoj definiciji WONCA, holistiki pristup ukljuuje mogunost primjene
biopsihosocijalnog modela koji u obzir uzima kulturoloku i egzistencijalnu dimenziju.
Tako da holistiki pristup moe biti definisan kao lijeenje osobe u kontekstu njenih
vrijednosti, porodinih vjerovanja, porodinog sistema, kulture i socijalno ekoloke situacije
kao dio vee zajednice, a t akoer i razliiti terapijski pristupi bazirani na dokazima koristcijena. Ovakav holistiki pristup prepoznaje osobu kao cjelinu, a ne kao skup odvojenih
organa, a takoer i bolest posmatra kroz vie dinamikih komponenti(1-3).
Drugi aspekt holisti;kog pristupa je njegaova sloenost.Pojedincima, organizacijama, socijalnim
grupama i cjelokupnoj zajednici je zajednika karakteristika da imaju iroke mogunosti
prilagoavanja (4). Ovaj fenomen je prisutan i u klinikim kao i u istrraivanjima u porodinoj
medicini. to je pacijent ili zdravstveni profesionalac direktnije ukljuen u intervenciju, to i
dizajn same studije mora biti sofisticiraniji, da bi se mogao uzeti u obzir uticaj na pacijenta
mnogo vie nego na konaan rezultat (5). Tako da bolje razumjevanje sloensoti sistema moe
da olaka tumaenje rezultata klinikih studija i istraivanja. Etika pitanja trebaju biti
razmatrana kao vrlo vaan dio holistikog pristupa zdravlju i z dravstvenoj zatiti.
Samo polje istraivanja treba da ukljui studije o efektivnosti biopsihosocijalnog modela
primjenjenog na njegu, sloenost, kulturoloke razliitosti i etiku.

3.6.2. Saetak rezultata

Skoro svi dokumenti koji su odbaeni su bili oni koji su se bazirali na ekspertskom miljenju ili
nisu bili sistematini pregledi (6-10). Praktino da i nije bilo istraivakih studija. Veina
obraivanih tema se ticala sestrinstva, jedan solidan broj sloenosti medicine, tema za koje se
moe reci da su povezane sa holistikim pristupom. Nekoliko lanaka se bavimlo holistikim
pristupom za neka stanja, ali njihove definicije ipak nisu bile u skladu s WONCA definicijom.
Ipak, mnoge studije su pokazale da je holistiki pristup vrlo vaan i koristan, i da to miljenje
dijele i pacijenti i ljekari. U mnogim zemljama pacijneti i ljekari imaju isto miljenje o
holistikom pristupu lijeenju, ali nemamo mjerljive rezultate. Ipak, porodina medicina u
svakodnevnom radu zastupa holistiki pristup. Ne samo sa teoretske take gledita , ve i
praktino holistiki pristup postaje sve znaajniji zbog svoje kompleksnosti. Njegov znaaj
raste i zbog pojave porasta hroninih oboljenja kod stanovnitva. Da bismo postigli iri koncept
zdravlja, neophodno je primjeniti holistiki pristup, koji obuhvata sloenost i pacijentu
orijentisan model zdravstvene zatite. Osnovno naelo holistikog pristupa je da on poveava
zadovoljstvo pacijenta i njegovu spremnost za saradnju pa tako i njihovo zdravlje, ail je naalost
malo dokaza koji podravaju ovu pretpostavku.
Meutim, neki aspekti holistikog pristupa su bili osnovni predmet istraivanja: Samo mali broj
studija koji razmatra kulturoloki pristup u pozadini, kao i faktore koji utiu na to, prepreke u

praksi, mjerni instrumenti i modeli implementacije(npr.program koji se bazira na kulturolokim

kompeticijama) (11-18).
Postoje i dokumenti koji se fokusiraju na sloenost, traenje prepreka ili olakavanje promjena u
odnosu na zdravstvenu zatitu,kao dio kompleksne pojave. Ova istraivanja su pokazala da
metafora uklanjanje barijera za promjene je od ogranienog znaaja u sloenom kontekstu
neizvodivosti odreenog programa ili zdravstvene politike (19).
U zakljuju, holistiki pristup ostjae slabo definisan i vrlo je rijetko bio tema istraivanja. Jo
uvijke nedostaju i jasne definicije praktinih pojmova i validni instrumenti za mjerenje.
Praktino da i ne postoji istraivanje koje daje rezultate ili implikacije.
3.6.3. Potrebe za narednim istraivanjima
Budua istraivanja holistikog pristupa bi trebala biti usmjerena na:

Jasnu definiciju holistikog pristupa, ili budua istraivanje da li je holistiki pristup

samo popularni mit o porodinoj medicini ili realnost koja se moe opisati i mjeriti

Istraivanje koja je to vrsta potreba ustvari izraena kroz holistiki pristup i potrebna za
isti.
Mogunost identifikacije komponenti i aspekata koji trebaju biti razmatrani i razvoj
instrumenata da mjere rezultate samih istraivanja.
Razumjeti socijalne, kulturoloke i okolnosti vezane za sredinu, a koje bi mogle imati
uticaja na razliite aspekte zdravlja
Procjeniti efikasnost holistikog pristupa, biopsihosocijalni model, a u kontekstu
zadovoljstva i objektivnih rezultata
Efikasne metode uenja za porodine ljekare u cilju primjene holistikog pristupa

3.6.4. Odgovarajua metodologija istraivanja

Kvalitetno istraivanje podrazumjeva da je odgovarajue za ovaj sloeni koncept

istraivanja oboljelih
Instrumenti istraivanja
Posmatrake i kasnije uporedne studije da bi se procijenila efikasnost
Mjeani metodi dugoronih istraivanja da bi pruili mogunost analize sloenosti i
interakcija u porodinoj medicini.

4. Kako poeti istraivanje u porodinoj medicini u zemlji sa niskim kapacitetom ili

ogranienim izvorima u oblasti

Cilj ovog prirunika je da savjetuje zemlje koje su u procesu kreiranja modela porodine medicine
ili imaju malo iskustva i vjetina za izvoenje istraivanja u porodinoj medicini(a vjerovatno imaju
i lou infrastrukturu):

Kako poeti-kako ne treba poeti istraivanje

Koje uobiajene greke treba izbjegavati

Biti svjestan koje implikacije odreeni izbor istraivanja donosi

est principa izgradnje kapaciteta(slika 1, kopirano iz (1)) su kljuni za ovaj aspekt istraivake
agende., i ukljuuje nekoliko nivoa istraivake mree: individualni, lokalni/institucionalni,
nacionalni i meunarodni. Na svakom nivoa istraivanja trebaju biti primjenjeni isti osnvni
principi, ali prema situaciji u odreenoj zemlji.
Sliica

4.1. Odredite potrebe za istraivanjem u vaoj zemlji i nainite listu prioriteta

Kada se poinje praviti mrea istraivakih kapaciteta, neophodno je imati pregled aktuelne
situacije u zemlji. Ovaj korak obezjeuje povoljnu sredinu za sve naredne projekte i korake , a daje
i ansu za nove teme i istraivake stategije va sistem zdravstvene zatite.
Neophodno je imati opis:

Organizacija u zdravstvenom sistemu

Stanje istraivanja u porodinoj medicini u vaoj zemlji

Dostupne podatke o morbiditetu, populacionoj strukturi pacijenata, zdravstvenim potrebama

4.2.Izaberite predmet vaeg istraivanja

Kada razmiljate o predmetu istraivanja, postavite si pitanje: da li je to problem iz svakodnevne

prakse i da li je relevantan za porodine medicinu. Drugi faktori su ustvari vai predmeti
interesovanja.
Nainite plan za dui vremenski period sa jasnim istraivakim ciljevima za jedinicu u kojoj ete
raditi istraivanje (lokalna mrea , akademsko odjeljenje). Ovo podrazumjeva system odrivosti I
kontinuiteta. Trei faktor se tie izvora istraivanja. Generalni savjet bi bio da istraivanje u
porodinoj medicine treba biti usmjereno na osnovne principe I podruja djelovanja, a ne na
specifine I izdvojene izvore. Istraivanje u porodinoj treba biti relevantno, originalno I
izvodljivo.
Da li je va istraivaki projekat
Relevantan za porodinu medicine, pacijente , okruenje, zemlju?
Da li je to tema iz porodine medicine?
Da li je problem specifian za vau zemlju?
U kom pogledu e biti najvei napredak?
Da li su rezultati studije koristi I primjenjivi u praksi, u procesu uenja ili na nivou kreiranja
zdravstvene politike?
Da li je projekt originalan, da se ne ponavlja?
Procijeniti da li je takav projekat ve raen pregledom literature
Ponoviti studije u lokalnom kontekstu, ili ako se radi o specifinim stanjima, ali ne
pokuavati raditi uopteno
Izvodljivost u vaoj sredini sa vaim izvorima?
Da li postoji mogunost da se oformi istraivaki tim
Da li su dostupne finansije za istraivanje?
Da li postoji mogunost izgradnje mree istraivakih jedinica?
Da li e istraivaki plan biti odobren od strane etikog odbora?
Da li je istraivanje mogue provesti u vaem okruenju obzirom na religijske, socioloke I
druge kulturoloke aspekte?
Da li moete obezbjediti dovoljan uzorak obzirom na prevalence bolesti?
4.3. Napravite dobar plan istraivanja
Da biste dobro poeli istraivaki projekat neophodno je nainiti dobar plan koji sadri sljedee
karakteristike.
Formuliite jasan cilj za vau studiju, I precizno istraivako pitanje koje moe biti prevedeno u
odgovarajuu metodologiju istraivanja
Definiite parametre konanog ishoda
Kako nainiti istraivaku mreu? (prakse, pacijenti, podrka)
Koje vjetine su potrebne?
Koji materijali su potrebni?
Vremenski okvir (budite realni!)
Sredstva
Strategije implementacije
este greke u izboru predmeta istraivanja I pravljenja istraivakog plana

Izbor klinike teme, ili teme povezane s bolesti koja je previe iroka ili sloena I/ili
nedovoljno iskustva u toj oblasti
Podcjenjivanje znaaja dobre usmjerenosti I specifinosti teme
Biti previe ambiciozan u izboru temekoja e promijeniti svijet, umjesto izbora manjih
projekata za praksu I lokalni nivo
Podcjenjivanje snagu podataka koji mogu biti upotrebljeni
Treba izabrati odgovarajuu istraivaku metodologiju, I odmah na poetku izabrati izmeu
kvalitativnih ili kvantitiativnih metoda. Treba koristiti validne instrumente I izbjegavati izradu
linih upitnika, ako je mogue. Ako ne postoje odgovarajui instrumenti ili upitnici, ukljuiti
dijelove iz prethodnih istraivanja ili prvo napraviti pilot studiju ili punovanost procedure.
Rabdomizirane kontrolisane studije ili klasine studije su vrlo teke za izvoenje I skupe;
originalnost u ovom kontekstu moe imati ogroman potencijal. Budite svjesni da studije koje imaju
za cilj da poboljaju kvalitet zdravstvene zatite zahtjevaju vrlo komplikovan dizajn koji je u praksi
teko postii. Neki manji projekti (audit) mogu poboljati kvalitet njege lokalno, ali su rijetko
originalni kao istraivaki projekti. Zahtjevi za kvalitetno istraivanje su potreba za dobrim
istraivakim pitanjem, izbor odgovarajue tehnike I realan plan analize. Budite svjesni da concept
I hipoteze koje proizilaze iz kvalitativnog istraivanja ne mogu biti biti primjenjeni na cijelu
populaciju.
Uobiajene greke u kvantitativnim istraivanjima
Krivi/nebitni/zamjenski rezultati (npr. Zadovoljstvo , stavovi umjesto pravog ponaanja,
biomedicinska zamjenska mjerenja umjesto ogranienih relevanci)
Krivi/nevaei instrumenti, upitnice iz kune upotrebe
Neuspjeh pravljenja dobre kalkulacije za uzorak/loa procjena
Interventne studije: neuspjeh u poreenju razliitih grupa(dob I pol nisu uvijek dovoljni)
Zanemarivanje efekta odabira, precjenjenost generalisanja
Zanemiravanje drugIh izvora pristrasnosti
Neodgovarajua statistika/analiza
Precjenjivanje vlastitih podataka
Uobiajene greke u kvalitativnim istraivanjima
Loe formulisano istraivako pitanje
Kriva tehnika (imati na umu lokalni kontekst)
Neodgovarajue skupljanje podataka
Povrnost
Nedostatak definisane metode analize
Izvoenje kvantitativnih zakljuaka iz kvalitativnih podataka
Nedostatak apstrahovanja, pridravanje citata
Uoptavanje
4.4.

Izgradnja istraivakog tima

Ko je dio vaeg istraivakog tima I savjetodavne grupe? Pokuajte nai ljude sa iskustvom da
podre projekat I daju povratne informacije. Koliko vremena vi I drugi iz vaeg tima moete
posvetiti istraivanju?
Stvaranje mree je neophodno da bi se izgradio dobar istraivaki tim. Ako ste vi jedini
istraiva u vaoj vlastitoj praksi, naitenekog kolegu iz okruenja ii sa fakulteta da vas podri .

Akoo ovo nije mogue, ipak moete napraviti dobar projekat koji e poboljati kvalitet lijeenja,
ali to nee biti istraivaki projekat. Za izgradnju ireg istraivakog kapaciteta, neophodno je
uspostaviti saradnju sa drugim slubama I fakultetom(statistikom, socijalnim naukama,
sestrinstvom, farmacijom). To daje ansu da se napravi istraivanje koje e sagledavati razliite
aspekte porodine medicine.
Traite nacionalnu I meunarodnu podrku I pokuajte nai I konsultovati eksperte. Naite
ljude(npr. Na internet ) koji su zainteresovani za sline teme I metodologiju (postoje mree za
neka kvalitativna istraivanja u nekim zemljama, kao I za neke druge teme I oblasti).
Meunarodna mrea kao to je EGPRN (European General Practice Research Network) daje
mogunosti uspostavljanja saradnje sa drugim istraivaima.
Praktini savjeti za organizaciju istraivake mree (koju ine porodini ljekari ili prakse ili
zdravstvene ustanove)

Kako odabrati uesnike? Ponite praviti mreu od praksi koje postoje. Utroite neko
vrijeme na to.
Dozvolite kolegama iz vae prakse da uestvuju. Oni mogu motivisati I druge da
uestvuju.
Obuite istraivae u vaem projektu u skladu sa istraivanjem
Motiviite uesnike: Dajte im povratne informacije, vrednujte njihov trud, ponudite im
da budu lanovi neke istraivake grupe, I najvanije: pokaite im mogue koristi za
podizanje kvaliteta njihovog rada I zadovoljstva njihovih pacijenata.
Ponudite saradnju ljekarima koji uestvuju na lokalnim konferencijama, jer je vrlo
vjerovatno da e oni biti vie motivisani za istraivanje od drugih.
Pregledajte bazu podataka o ljekarima koji su ve uestvovali u slinim projektima
Budite iskreni o radnim normama, ali ih uinite izvodljivim

Konano, strategije za odabir predmeta istraivanja su neophodne.

4.5.Razvijajte vjetine I pohaajte kurseve o istaivanju
Nainite listu neophodnih vjetina za istraivanje za va projekat, ako je mogue uz pomo
strunjaka, ili nainite plan dodatne edukacije ako je potrebno. Dugorono posmatrajte sticanje
istraivakih vjetina kao dio medicinske edukacije, odnosno kontinuirani profesionalni razvoj.
Mogunosti za poboljanje istraivakih vjetina
Saraujte sa akademskim odjeljenjima
Organizujte kurs o metodama istraivanja I pozovite ljude iz inostranstva
Uestvujte na postojeim kursevima o istraivanju (EGPRN)
Uite iz dobijenih povratnih informacija na konferencijama
4.5.
Mislite o olakavajuim okolnostima
Navedeni faktori imaju za cilj da pokau kako olakati istraivanje u porodinoj medicine.
Provjerite da li postoje kod vas I da li se mogu uklopiti u vau strategiju:
Uslovi koji olakavaju dobro istraivanje u porodinoj medicine
Dobar system unosa podataka, npr.dobar elektronski karton pacijenta
Precizan rad etikog odbora
Pristup naunoj literaturi (pregled kompletnog teksta)

Faktori koji olakavaju irenje I implementaciju rezultata istraivanja

asopisi, mogunosti za objavljivanje, kontakti
Konferencije na kojima se izlae istraivanje
Nauna udruenja
Univerziteti

5.Zakljuak i diskusija
Naa istraivaka strategija je formulisana prema oblastima djelovanja koja su formulisana prema
definiciji WONCA(1). Razliite oblasti su prema bazama podtaaka prilino razliito zastupljene.
Neke oblasti i aspekti su vie puta bili predmet istraivanja, dok su drugi slabije zastupljeni i za te
oblasti postoji potreba za novim istraivanjima.Imajui u vidu est podruja istrazivanja
formulisana su naredna istraivanja kao i metodologiija koja bi bila odgovarajua. Ovi ciljevi su
nabrojani u Tabeli 1 i obuhvataju teme koje najmanje bile obraivane i predstavljaju planirane teme
za sljedea istraivanja (tabela 1).
5.1. Zakljuak
5.1.1. Agenda za naredna istraivanja
Agenda za naredn a istraivanja

Bolje razumjevanje i jasnije definisanje svake oblasti i podruja djelovanja (i njihovih

komponenti)

Razvoj validnih instrumenata i naina israavanja rezultata za svaku oblast i podruje

djelovanja(i njihovih komponenti), a imajui u vidu njihovu sloenost i meusobne odnose.
Razvoj metoda edukacije i treninga za razliite oblasti i podruja djelovanja, kao i procjenu
njihove efektivnosti, ukljuujui i uticaj na cjelokupnu zdravstvenu zatitu i koristi za
zdravlje, gledano kratkorono i dugorono (pitanje njihove odrivosti)
Prouavanje poimanja za razliite aspekte djelokruga rada od strane pacijenata i ljekara, kao
i perspektive razvoja tih oblasti (npr. oblast menadmenta, komunikacija, ukljuenost
pacijenta u proces lijeenja i pravo izbora pacijenta).
Procjena efektivnosti i efikasnosti modela lijeenja usmjerenog ka pacijentu, sveobuhvatnog
pristupa, biopsihosocijalni model ,i zdravstvena zatita usmjerena ka zajednici(u poreenju
sa biomedicinskim pristupom orjentisanosti ka razliitim specijalnostima), kao i razliiti
modeli menadmenta. Ovo bi trebalo biti prouavano u zajednicama sa razliitim
kulturnim , socijalnim i geografskim odlikama.
Razvoj baze podataka u primarnoj zdravstvenoj zatititj.porodinoj medicini, kao
infrastrukturi i za samo funkcionisanje zdravstvene zatite ali i za istraivanja, a u svrhu
poboljanja iskoristivnosti i validnosti podataka, iz elektronskih kartona.
Izvoenje visoko kvalitetne dugorone studije o epidemiologiji u porodinoj medicini koja
bi obuhvatala podatke o razlozima za posjete porodinom ljekaru, kao i podatke o samim
oblicima lijeenja, dijagnostike, kvalitetu ivota. Osim toga, da utvrde vezu kako socijalne,
kulturne i okolnosti vezane za sredinu utiu na razliitosti u zdravstvenom stanju meu
stanovnitvom.

Voenje istraivakih studija koje bi se bavile uobiajenim svakodnevnim albama,

tj.problemima pacijenata i bolestima. Ove studije bi trebale obuhvatati zato se koristi neka
procedura ( a voenjem od samog poetka , od albi pacijenta, koristei strategiju korak po
korak, kao i lijeenje koje se podrazumjeva), kao i studije o lijeenju(koje bi obuhvatale
poreenje postojeih opcija lijeenja, studije sigurnosti, i nefarmakoloke procedure.)
Istraivanje implikacija viestrukog oboljevanja, kao i kurativni i preventivni aspekti njege
kod tih pacijenata.

Velika veina lanaka pregledanih u literaturi su ustvari bile deskriptivne studije, analize
kratkoronih intervencija, kao i bolniki tj.specijalistiki voeno istraivanje. Rijetko su to bila
istraivanja orjentisana ka zajednici. Veina pregledanih lanaka su bile nesistematine revizije
ili ekspertsko miljenje. Iz tog razloga, sumirajui rezultate za razliite oblasti nainili smo listu
preporuka za koritenje odgovarajue metodologije u buduim istraivanjima za porodinu
medicinu (tabela 2).
5.1.2. Odgovarajua istraivaka metodologija
Odgovarajua istraivaka metodologija

Studije bi trebale mjeriti bitne rezultate lijeenja i procjenjivati kvalitet ivota umjesto
to se iskljuivo fokusiraju na zadovoljstvo pacijenta i razumijevanje slube

Deskriptivne, studije presjeka (cross-section) (studije o stavovima) ili pregled kartona ne

pruaju mnogo novih znanja u mnogim zemljama i okruenjima. Meutim, posmatrake
studije bi mogle imati ulogu vrlo korisnog pristupa novim istraivakim temama.
Studije kvaliteta su vrlo vana komponenta istraivanja da bi se procjenile perspektive i
prioriteti i za ljekare i pacijente, kao i da bi se pristupilo sloenije istraivanju kakve e
rezultate dati sam terapijski pristup. Sve ovo bi trebao biti prvi korak u razvoju
instrumenata za mjerenje kvaliteta.
Randomizirane kontolisane studije (RCTs) obezdjeuju visok nivo dokaza u terapiji kao
i za druge intervencije, naravno ako su originalne i ekstremno validne (imajui u vidu
izbor rezultata i pristrasnosti)
Interventne studije trebaju biti vrlo oprezno razmatrane. U principu,kada se planiraju
studije u smislu intervencija u nainu ivota ili na poboljanju kvaliteta zdravstvene
zatite, postojei dokazi se trebaju revidirati da bi se procijenila njihova izvornost i
validnost.
Prospektivne kohort studije ili studije kontrole sluaja mogu biti dobar izbor kod
procjene rizika ili efekata ili primjene modela lijeenja ili edukativnih programa.
Longitudinalne(dugorone) studije su vrlo znaajne da procjene kontinuitet ,
sveobuhvatnost njege i pristrasnost intervencija.
Mjeane metode su vrlo korisne kada elimo da pruimo neku temu iz razliitih uglova
ili pogleda: da posmatramo zato se neto deava (i koliko) i da objasnimo razloge zato
se to deava.

U nekim sutinskim nadlenostima ili podrujima rada, nedostatak istraivanja je naroito izraen.
Postoji jako malo dokaza o korisnosti sveobuhvatnog i holistikog pristupa u primarnoj
zdravstvenoj zatiti (u poreenju sa biomedicinskim ili specijalistikim pristupom). Posmatrajui
holistiki pristup, postoji dihotomija(podjela) izmeu oiglednog nedostatka istraivanja i dokaza o

ogromnom znaaju istraivanja, i da je jedan od esencijalnih elemenata u prodinoj medicini. Stoga

evropska WONCA treba ponovno razmotriti koncept i poloaj osnovnih djelokruga rada.
Iako je sveobuhvatni pristup malo bolje definisan, i tu postoji oigledan nedostatak istraivanja i
dokaza. U stvari, sam koncept je mnogo iri i vie rangiran u odnosu na druge kompeticije, a MeSH
termin sveobuhvatnost zdravstvene zatite je definisan kao irok spektar aktivnosti za
dijagnostiku, terapiju, praenje i rehabilitaciju pacijenata,koji se pojavljuju kao podnaslovi. Moda
sveobuhvatan pristup treba biti naputen kao samostalna kompeticija.
5.2. Diskusija o metodologiji
Osnovne kompeticije prema evropskoj definiciji su koritene da bi odredio pristup pregledu
literature i struktuirao tekst agende. U definisanju polja istraivanja podjednaka panja je
poklonjena svakoj od jedanaest karakteristika. Sve one su sadrane u dokumentu, iako neke nisu
svrstane u posebna poglavlja.
Ovo je samo okvirna struktura agende i mogla bi se smatrati neuobiajenim pristupom dokazima.
Postoji znatna razlika izmeu pristupa prema evropskoj definiciji koju sadrani u Agendi i nainima
kako se istraivanje uobiajeno razvija. Kada se planira istraivaki projekat, teme se biraju prema
lokalnom znaaju i specifinim pitanjima. Mnoge studije koje smo pregledali su bile voene time
da se da odgovori na specifino, obino lokalno pitanje na neki kliniki problem ili o aspektima
organizacije ili unaprijeenja zdravstvene zatite. Prema tome, nauna literatura daje okrnjen i
zbrkan pregled koji je u suprotnosti sa meta pogledom koji sadri u sebi osnovne karakteristike i
kompeticije prema definiciji WONCA, i nekompletan je pogledu mnogih aspekata. Alternative ,
koje bi ukljuile razliite strategije pregleda literature( bazirane na pojedinanim istraivakim
pitanjima, npr.menadment bolesti, efektivnost ili definisane preventivne aktivnosti, ili poreenje
nacionalnih zdravstveniih sistema) bi dale mnogo detaljnije i sveobuhvatnije rezultate na
pojedinana pitanja. Meutim, opet bi bilo nemogue pokriti cijelu oblast porodine medicine. Uz
to, svaki izabrani pristup bi na neki nain favorizovao neki pogled u okviru ove discipline, koji
vjerovatno ne bi bio jednako prihvaen i relevantan u cijeloj Evropi.
Evropska definicija WONCA je uglavnom prihvaena, ona sumira osnove discipline i na taj nain
ini relevantan i izvodljiv okvir za Agendu. Kao to je i bila namjera, ova agenda daje informacije
o definicji baziranoj na dokazima i udruena je sa Agendom o poduavanju.
Istraivaka agenda se uglavnom bazira na sveobuhvatnom pretraivanju literature, kao i kroz
pregled istraivakih aktivnosti EGPRN , a podravaju je i brojne radionice.
Za preegled literature , kao prvi izbor je koriten Pub Med, ali i druge baze podataka kao to su
Embase, ERIC, ali one nisu sistematski pretraivane. Ovaj pristup je iskljuio mnoge nacionalne
asopise, ali je tim bio sainjen od predstavnika vie zemalja, koji su pregledali nacionalnu
literaturu. Za pregled literature, autori nisu imali jedinstven pristup. Ovo jednostavno nije bilo
izvodljivo i odgovarajue. Meutim, generalno usaglaeni kriterijumi su primjenjeni na odabrane
dokumente, kao to je i navedeno u EGRPN dokumentima. Autori su vie puta diskutovali o
prikupljenoj literaturi, studijama , sve dok nije postignut koncenzus.
MeSH termini su se pokazali kao vrlo loe usaglaeni sa literaturom o porodinoj medicini. ak ni
svaka studija za koju je navedeno da je meta analiza, ili randomizirana kontolisana studija, najee

nije bila. Termini koji su se odnosili na simptome su uglavnom odmah bili povezani sa bolestima ili
dijagnostikom .
Mnoge studije iz porodine medicine ili relevantne za nju nisu bile povezane s MeSH terminom
porodine medicine ili primarne zdravstvene zatite. ak i mnoge studije koje su raene od
strane drugih specijalista drugih grana, za koje se vjerovalo da su povezane sa porodinom
medicinom ,ustvari to nisu bile.S tim u vezi, neke od tih studija su objavljivane u specijalistikim
asopisima , ali se do njih ovim nainom pretrage nije moglo doi. MeSH baza podataka definitivno
ne moe dati odgovarajue podatke , vezano za provedenu pretragu, a neki termini su suvie opirni
da bi se uklapali u definiciju WONCA. Za neke termine je esto preklapanje domena porodine
medicine i drugih specijalistikih grana.
5.3. Diskusija o drugoj literaturi o istraivanju u porodinoj medicini
Evropska definicija porodine medicine je vrlo vana u pogledu oblikovanja discipline,
naglaavanje njenog znaaja ,i uloge koju ima u 21.vijeku, kao i odreivanja podruja istraivanja.
Sam razvoj nije iao sistematino u skladu s dokazima (2). Zbog toga je istraivaka agenda
iskoristila definiciju da bi obezdjedila informacije o sadanjem stanju o dokazima i potrebama za
istraivanje s tim u vezi. Er Rezultati, kao npr.predloeni prioriteti za istraivanje zajedno sa
odgovarajuom metodologijom , bi trebali biti primjenjeni u veini evropskih zemalja, a i u
zemljama izvan Evrope za koje su istraivaki kapaciteti uzeti u razmatranje.
Prvi put je McWhinney 1996.opisao istraivaki domen za porodinu medicinu. On je sadravao
epidemiologiju bolesti u porodinoj medicini, klinike aspekte kao to su evaluacija simptoma,
dijagnostika, testovi i psihosocijalni aspekti(3). U narednim dekadama, dodatna je jo stategija sa
fokusom na porodinu medicinu, a isto tako i istraivanje o edukativnim metodama, zdravstvenoj
slubi i studijama vezanim za kreiranje zdravstvene politike(4-8). Poetkom devedesetih, naglaen
je znaaj istraivanja gdje se posmatra pacijentova pogledi, a isto tako i partnerski odnos izmeu
porodinog ljekara i pacijenta. Naglaene su i odgovornosti koje porodini ljekar ima prema
zajednici (9.10).
Od 2000. Vie lanaka baziranih na opaanju i istraivanju su doprinjeli diskusiji. Nekoliko
strunjaka je ukazalo na potrebu kreiranja istraivake agende da bi se jasnije odredili ciljevi i
prioritetne potrebe za istraivanjem u porodinoj medicini(11,12), a sve to u cilju podizanja znaaja
porodine medicine i njegove formulacije kao nauke.
Nekoliko lanak je evaluiralo specifinu i lokalnu situaciju. Istraivai iz USA su prouavali
poziciju porodinih ljekara i uporeivali ih sa drugim specijalnostima kada su se obezbjeivala
sredstva za istraivanje(16,17); istraivaki kapaciteti u pogledu trenera na fakultetima i
odjeljenjima porodine medicine(18,19). Uinak promocije porodine medicine u Velikoj Britaniji
su prouavali Carter i Kernick(20,21). Socijalni uslovi i politika u zemljama u razvoju su
revidirane(22,23), kao i potrebe za istraivanjem u ruralnom praksi(24).
Ciljevi, sadraj i oekivani rezultati istraivanja u porodinoj medicini su razmatrani na optem
nivou od strane meunarodnih strunjaka, tokom WONCA Konferencije o istraivanju u Kingstonu,
Ontario 2003, i objavljeni izvjetaji(2,11,14,15,23,25-30), kao i poddokumenti(14,31,32). Ovaj
istorijski razvoj istraivanja i agende je ponovno pregledan(10,30). Svi ovi dokumenti definiu
pretpostavke u vidu infrastrukture, i naglaavaju znaaj istraivanja u porodinij medicini za

zdravstvenu subu i zdravstvenu politiku. Oni su jo jednom naglasili znaaj istraivanja u

porodinoj medicini i da su ona esencijalna za razvoj zdravstvenog sistema. Rezultati istraivanja
informiu tvorce politike kako medicina zasnovana na dokazima moe biti prevedena u odrivu,
finansijski prihvatljivu, a kroz naglaavanje donoenja odluka imajui u vidu socijalne i etike
aspekte moe poboljati lijeenje na globalnom nivou. Ona omoguuje da se premosti jaz koji
postoji izmeu biomedicinskih ili klinikih istraivanja i primjenjene prakse na cijeloj populaciji,
kao i da formira vezu izmeu medicnskih istraivanja i humanistikih nauka. Razne meunarodne
profesionalne organizacije i udruenja imaju ulogu razjasne kako obezbjediti informacije i baze
podataka, kako pristupiti istraivakim instrumentima. One imaju ulogu i u poboljanju edukacije
vezano za istraivanje i izgradnju mree. Svima je jasno da je neophodno da se poveaju
istraivaki kapaciteti, i postoji vie dokumenata u kojima se opisuje kako to postii, uglavnom na
sistemskom nivou(15,27,29,31) ili razvojem mree istraivakih praksi(11,20,23,28,33). Naa
istraivaka agenda upotpunjuje ove dokumente dajui okvir za rad pojedinanih istraivaa koji
rade u sredinama nedovoljno razvijenih kapaciteta.
Infrastrukturi zahtjevi ukljuuju i izvianja u porodinoj medicini od strane naunih udruenja, a to
je esencijalno i za obezbjeivanje sredstava. Predstavljanje tema i asopisa mora biti usavreno: kao
to naa istraivaka agenda pokazuje , MeSH nije podobanza kontekst porodine medicine. Index
Medicus uvrtava porodinu medicinu u zbirnu kategoriju medicina, umjesto da je prepozna
kao posebnu specijalnost(2,11,15,27). Ipak, rezultati istraivanja u porodinoj medicini su se
popravili zadnjih godina(34). Takoer je pokazano da razvoj metoda za mjerenje uticaja rezultata
istraivanja na drutvo i politiku je jako korisno(35).
Nekoliko lanaka je pokualo nainiti okvir za istraivaku agendu, predlaui teme koje su vane.
U stvari, neke takozvane istraivake agende, su ustvari bile vrlo ograniene na specifine teme ili
podruja istraivanja, npr.neobjanjivi simptomi(36), zdravstvena sluba u seoskim sredinama(24),
informatika u porodinoj medicini(37), mentalno zdravlje(38), ili izbor porodine medicine za
profesiju(39). Neki drugi pregledani papiri su imali iri pristup, mnogi, ukljuujui i dokumente iz
Kingstona, su nainjeni od strane renomiranih svjetskih strunjaka. Ipak, nijedan nije imao
sistematian pristup . Nekoliko dokumenata je naglasilo vanost koritenja irokog spektra
metodologija koje ukljuuju principe koji su razvijeni u okviru discipline kao esencijalne za
istraivanje u porodinoj medicini i predstavili ih kao njen potencijal(2). Meutim, nijedan
dokument nij epovezao metodoliju i istraivaku temu. Istraivake oblasti kao i teme koje se
smatraju znaajnim moemo objediniti u sljedee kategorije(11-15, 26-28):

Klinika istraivanja o dijagnozi, terapiji, prevenciji bolesti kroz praktini pristup, sa

fokusiranjem na efektivnost, a odraavajui multidimenzionalnost i raznolikost porodine
medicine, a ukljujui i specifine strategije kao to je kontinuitet njege

Istraivanje o epidemiologiji u porodinoj medicini, ukljuujui teret bolesti, efekte na

zdravlje i bolest(ukljuujui faktore sredine, kulturoloke faktore, bihejvioralne i
psihosocijalne), dugorono praenje simptoma i znakova bolesti i rezultata lijeenja
Istraivanje o uticaju razliitih faktora na zdravlje(politika, kultura, socijalne prilike, lokalna
sredina), ukljuenost pacijenata, uloga partnerskih odnosa i komunikacije, razvoj pacijnetu
usmjerenih rezultata
Istraivanja zdravstvenih slubi ukljuujui zdravstvenu ekonomiju, efektivnost i pravinost
zdravstvene zatite, modeli lijeenja, poboljanje kvaliteta, integrisanje razliitih usluga,
saradnja izmeu raznih specijalnosti

Istraivanju u okviru orjentisanosti ka zajednici i balasiranje izmeu pojedinanih i inetresa

zajednice
Etika: racionalizacija lijeenja, osjetljive kategorije, potrebe zajednice nasuprot potrebama
pojedinca, meunarodna usaglaenost
Edukacija, profesionalni razvoj, primjena dokaza u praksi

Mnoge od ovih oblasti su ve razmatrane u ovoj istraivakoj agendi(mada prevencija, istraivanje

zdravstvene slube i etika nisu ba dovoljno obuhvaene). U skladu s tim, iskljuene su teme o
kojima je ve bilo govora, a vie panje posveeno nekim specifinijim temama(npr.multimorbiditet, dugorone kohort studije, istraivanje epidemiologije bazirane epizodama bolesti) kao
i odgovarajuoj metodologiji i infrastukturi(npr.potreba za odgovarajuom bazom podataka u
porodinoj medicini i poboljanje kvaliteta zdravstvenih kartona za svrhe istraivanja).
U zakljuku, Istraivaka agenda prua novi pogled na istraivanja u prodinoj medicini i
objedinjuje sve dosadanje studije. Jedinstvena je po svom sistematinom pristupu i irokoj
dijapazonu tema, kao i potrazi za odgovarajuoj metodologiji za te teme.

6.Implikacije
Agenda o istraivanju je osnovni dokument i vodi za porodine ljekare, one koji rade
istraivanja i one koji kreiraju zdravstvenu politiku. Ona daje smjernice kako uraditi neko
istraivanje u porodinoj medicini. Obzirom da u Evropi nema slinog dokumenta, moemo ga
smatrati referencom.
Agenda o istraivanju objedinjuje dokaze povezane sa sposobnostima i karakteristikama
porodicnog ljekara prema WONCA definiciji, kao i znaenje samog istraivanja za one koji
istrauju i kreiraju zdravstvenu politiku. Razvojni plan porodine medicine za jaanje kapaciteta
za istraivanje pokazuje znaaj to hitnije akcije u zemljama sa niskim sitopom istraivanja.
Jaz koji postoji izmeu dokaza i potreba za istraivanjem je naglaen je da bi obezbjedio dobru
bazu za planiranje onih istraivanja koji imaju uticaja na poboljanje zdravlja i zdravstvene
politike, kao i ostvarenja sredstava za izvoenje istih. Ovaj dokument ukljuuje i povratne
informacije iz mnogih organizacija, udruenja i od meunarodnih strunjaka. Meutim,
pacijenti, kao i njihova udruenja nisu bila direktno ukljuenja u pripremi ovog dokumenta.
Stoga autori pozivaju na daljnju diskusiju tako da je i sam dokument podloan promjenama.
6.1.Implikacije za evropsku WONCA, EGPRN (evropsku mreu za istraivanje u porodinoj
medicini) i druge organizacije koje se bave istraivanjem
Evropska WONCA sa svojim pridruenim organizacijama bi trebala pregledati dokaze u kojima
je sadrana definicija porodine medicine .Stoga bi trebalo napustiti koncept est osnovnih
sposobnosti porodinog ljekara u svrhu favorizovanja modela sa etiri nove dimenzije:

Kliniki ili asepkti vezani za zdravstveni problem

Aspekti vezani za samu osobu, imajui u vidu model gdje je zdravstvena zatita
usmjerena ka pacijentu (pristup osobi usmjeren model)
Aspekti usmjereni ka zajednici (ukljuujui princip pravinosti i raznolikosti)
Aspekt menadmenta (u praksi i vezano za sistem)

Evropska WONCA i EGPRN bi trebale imati u vidu ovu agensu o istraivanju pri planiranju
sljedeih konferencija, kurseva ili projekata, ili u svrhu obezbjeivanja sredstava. Organizacije koje
se bave istraivanjem bi takoer trebale razviti korisne alate istraivanja, npr. leksikone,
odgovarajuu klasifikaciju i validne istraivake instrumente. WONCA i sve organizacije koje se
bave istraivanjem bi trebale zauzimati opti pristup kao u porodinoj medicini, postujui kljune
elemente porodine medicine i na taj nain obezbjediti krovni pristup za vie razliitih
specijalistikih interesnih grupa, koje obino znaju da nametnu specijalistiki pristup. Svaki
istraivaki projekat se treba odraavati u sve etiri take gore navedene.

6.2. Implikacije za pacijenta

Pacijenti nisu ukljueni u studije samo kao subjekti, ve upravo njihove potrebe trebaju biti vodea
snaga za istraivanja i kreiranje zdravstvene politike. Istraivanja kao i odabir teme trebaju biti
znaajne i za porodine ljakare i za pacijente i naravno za lokalnu zajednicu. Rezultati istraivanja
stoga moraju biti revelantni i primjenjivi i za lokalnu zajednicu , ali i ire (na meunarnom nivou).
Relevantno istraivanje ima preduslov da mijenja praksu odnosno zdravstvenu politiku, a
prioritetno da jaa samu struku, tj.specijalnost.
Istraivanje u budunosti treba da ima razmatrati navedene dimenzije:

Pacijentove prioritete, sklonosti i izbore

Ukljuenost pacijenta
Prava pacijenta i etike aspekte, pitanje informisanog pristanka
Udruenja pacijenata i njihova uloga

Etiko istraivanje i ukljuivanje pacijenta je kljuna stvar u razvoju istraivanja u porodinoj

medicini. Sam etiki pristup istraivanju, kao i mehanizmi koji ukljuuju etiku u istraivaku
praksu kao i formalno odobrenje bi jo trebalo razmatrati. Ponuda za istraivanje bi trebala biti
razvijana u smislu nekih krovnih etikih principa. Kad govorimo o meunarodnoj saradnji na ovom
polju, evropski etiki komitet bi mogao biti od velike pomoi.
6.3.Implikacije za istraivanje
Veina istraivanja vezana za zdravlje koja je do sada provedena je imala biomedicinski model
istraivanja, tj.u fokusu je bila bolest. Nedovoljna panja je data tome kako nove naine lijeenja i
nove tehnologije prevesti u uobiajenu praksu, posebno u primarnu zdravstvenu zatitu i da li su
oni efikasni i dovoljni za svakodnevni rad. Ovo zanemareno polje je ustvari glavna pretpostavka
istraivanja u porodinoj medicini i stoga se na njega mora obratiti vea panja. Naredna
istraivanja ne bi smjela biti usmjerena na bolest, ve naprotiv, trebaju obuhvatiti osnovne principe
porodine medicine gdje je osoba u centru panje, tj. Sve je usmjereno ka pacijentu. Na taj nain bi
se fokus stavio na primarnu zdravstvenu zatitu tj. porodinu medicinu. Istraivanje mora

odraavati postavku da je zdravlje vie nego samo odsustvo bolesti, i vremenom treba biti
evaluirano. Vrlo vane teme su one koje posmatraju kontekst sloenih odnosa izmeu pacijenata i
njihovih porodinih ljekara, a u toku lijeenja najrazliitijih zdravstvenih problema od strane
porodinog ljekara. Novi izazovi za istraivanje predstavljaju i uticaji na drutvo sa razliitim
kulturnim normama, a potujui prava na jednakost i razliitost, kao i tehnoloki razvoj koji sve to
prati.
Ovakva istraivanja obezjeuju bazu podataka , tj dokaze neophodne za izradu vodia (smjernica)
dobre klinike prakse, kao vrlo vanog instrumenta za primjenu medicinskog znanja u praksi. Oni
nam daju mogunost da smanjimo neeljenu raznolikost u pruanju zdravstvene zatite, postavimo
ciljeve za podizanje kvaliteta zdravstvene zatite koju pruamo, kao i podravanje stalnog
profesionalnog napretka i razvoja kroz stalnu edukaciju.
Budua istraivanja bi se trebala usmjeriti na prioritete i potrebe koje su naglaene u Agendi o
istraivanju, a potujui osnovne principe porodine medicine, i osobitosti pacijenata. Studije koje
se baziraju na istraivanju zdravstvenog sistema,humanosti i biopsihosocijalne medicine su vaan
dio istraivanja u porodinoj medicini.Dodate vrijednostima ve postojeeg znanja trebaju biti
paljivo razmatrane tokom planiranja istraivanja.Postojei instrumenti i rezultati trebaju biti
pregledani i razmatrani, tako da se mogu povezati i porediti sa drugim istraivanjima. Na primjer, u
okviru projekata koji poboljavaju kvalitet zdravstvene zatite, uzimanje uobiajenenjege kao
loeg standarda s kojim se poredi ne moe biti odgovarajue. Istraivanja koja naglaavaju dobre
strane porodine medicine i korist koju obezdjeuju prema definiciji, mogu da pomognu u
podizanju vanosti ove struke u odnosu na druge specijalnosti i one koji kreiraju zdravstvenu
politiku.
Izgradnja odrivih mrea i poveanje istraivakih kapaciteta bi moglo uticati na porast
istraivakih projekata u cijeloj Evropi (1,2). Trenutno u Evropi postoji ogromna regionalna razlika
u istraivakim kapacitetima. Ovakva situacija namee potrebu za razvojem evropske infrastrukture
koja bi obezdjedila edukaciju i razmjenu iskustava , a u smisluraditi lokalno, a misliti globalno.
Neophodno je da se olaka razmjena naunih znanja i metodologije izmeu istraivaa koji dolaze
iz zemalja gdje postoji dobra infrastuktura za istraivanje u porodinoj medicini i onih koji dolaze
iz zemalja gdje je taj proces jos u razvoju. Ovakav proces razmjene iskustava izmeu strunjaka i
poetnika bi trebala poveati broj porodinih ljekara sa akademskim titulama i u zemljama sa
relativno loom infrastrukturom. Ovakav razvoj je kljuan za napredak porodine medicine u ovim
zemaljama.
6.4. Implikacije vezano za asopise
Primarna zdravstvena zatita i istraivanja u primarnoj zdravstvenoj zatiti trebaju da se nose sa
mnogo veim u zdravstvenim sistemima i kao i kulturolokim razliitostima, nego druge
specijalnosti u okviru sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zatite, gdje nauni i tehnoloki
napredak imaju mnogo direktniji uticaj. Evropa podsjea na jedan veliki tepih sainjen od razliitih
zdravstvenih sistema, u zemljama razliitog socioekonomskog statusa. Takve razlike postoje i u
istraivakim mogunostima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Nauni asopisi porodine medicine
bi trebali potovati te razlike, ali istovremeno i nametati najvie mogue standarde za kvalitet. Ova
Agenda o istraivanju daje smjernice za izdavaku politiku.
6.5.Implikacije za zdravstvenu politiku

Agendu o istraivanju treba razmatrati u sluaju planiranja istraivakih projekata obzirom da ona
istie dokaze o koristi porodine medicine, odnosno primarne zdravstvene zatite uopte,obraajui
panju na specifine aspekte koje prua. U toku stratekih planiranj vrlo je vano razmotriti
formulisane potrebe za istraivanjem. Strunjaci iz porodine medicine bi tebali biti ukljueni u
kreiranjezdravstvene politike , donoenje odluka prilikom poinjanja istraivakih projekata.Ova
istraivaka agenda i preporuke koje iz nje proizilaze jo jednom naglaavaju znaaj porodine
medicine za pacijenta i taj nivo zdravstvene zatite.Promocija istraivanja u porodinoj medicini
koju ova agenda nudi podrazumjeva dobru osnovnu mreu za istraivanje,tj.infrastrukturu u svakoj
zemlji, i to kontinuirano. To obuhvata:

Omoguiti pristup naunoj literaturi, bazama podataka i naunoj zajednici(kroz

konferencije, kurseve), nezavisno od farmaceutskih kompanija

Obezjediti odgovarajue fondove za finansiranje akademskih odjela i istraivakih instituta

kao ia za istraivake projekte porodinih ljekara. Visina sredstava mora se odraavati u
vanosti struke u cjelokupnom zdravstvenom sistemu i treba obezjediti adekvatnu
infrastrukturu da bi se moglo obaviti dugono istraivanje.
Uvoenje elektronskih medicinskih kartona koji bi odraavali nivo zdravstvene zatite i
obezbjeivali adekvatne podatke za istraivanje, a pri tome bili zatieni
Obezbjeivanje i odravali odgovarajuu bazu podataka u porodinoj medicini (baziranu na
medicinskim kartonima). Ovi podaci bi trebali biti zatieni u smislu potovanja prava
pacijenata na privatnost, ali bi istovremeno trebali biti dostupni ne samo za svrhe javnog
zdravlja i zdravstvene politike ve i za:

-Projekte poboljanja kvaliteta zdravstvene

obezjeivanju podataka iz prakse, audits)

zatite(ukljuujui

povratnu

informaciju

-istraivanja u porodinoj medicini, kliniki aspekti i istraivanje zdravstvenih slube(ukljuujui

dijagnostike studije, skupljanje uzoraka za kvalitativne i kvatitativne studije, dugorone studije).