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id_form=36

PREVIDNCIA SOCIAL

1- Emitente
1- Empregador 2- Sindicato 3- Mdico 4- Segurado ou dependente
5- Autoridade pblica

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO CAT

2- Tipo de CAT
1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicao de bito em:

I - EMITENTE
Empregador
3- Razo Social /Nome
4- Tipo

1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT

Complemento (continuao)

5- CNAE

6- Endereo - Rua/Av.

Bairro

CEP

7- Municpio

8-UF

9- Telefone

Acidentado

10- Nome

11- Nome da me
12- Data de nasc.

15- CTPS- N /Srie/ Data de emisso


13- Sexo
14- Estado civil
1- Masc. 3- Fem. 1- Solteiro 2- Casado 3- Vivo
4- Sep. judic. 5- Outro
6 - Ignorado

18- Carteira de Indentidade

Data de emisso

Orgo Expedidor

19- UF

16- UF 17- Remunerao


Mensal

20- PIS/PASEP/NIT

21- Endereo - Rua/Av/

Bairro

CEP

25- Nome da ocupao

22- Municpio

23- UF

24- Telefone

26- CBO

consulte
CBO

27- Filiao Previdncia Social


1- Empregado 2- Tra. avulso 7- Seg. especial
8- Mdico residente

28- Aposentado?
1- sim 2- no

29-reas
1- Urbana 2- Rural

Acidente ou Doena
30- Data do acidente

31- Hora do acidente

35- ltimo dia trabalhado

40-Municipio do local do acidente

32-Aps quantas horas de


trabalho?

36- Local do acidente

33- tipo
34- Houve afastamento?
1-Tpico 2- Doena 3- Trajeto
1-sim 2-no

37 - Especificao do local do acidente

41-Parte(s) do corpo atingida(s)

38- CGC/CNPJ

42- Agente causador

43- Descrio da situao geradora do acidente ou doena


44- Houve registro policial ?
45- Houve morte ?
Testemunhas

1- sim 2- no

1- sim 2- no

39- UF

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46- Nome
47- Endereo - Rua/Av/n/comp.

Bairro

CEP

48- Municpio

49- UF

Telefone

CEP

52- Municpio

53- UF

Telefone

50- Nome
51- Endereo - Rua/Av/n/comp.

Bairro

Local e data

_______________________________________
Assinatura e carimbo do emitente

II - ATESTADO MDICO
Deve ser preenchido por profissional mdico.
Atendimento
54- Unidade de atendimento mdico

55-Data

58- Durao provvel do tratamento


57- Houve internao
1-sim 2- no

56- Hora

59- Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

dias

1-sim 2-no

Leso
60- Descrio e natureza da leso

Diagnstico
61- Diagnstico provvel

62- CID-10

63- Observaes:

Local e data
_______________________________________
Assinatura e carimbo do mdico com CRM

III - INSS
64- Recebida em

65- Cdigo da Unidade

66-Nmero do CAT

67- Matricula do servidor

Matricula

_______________________________________
Assinatura do servidor

Notas:
1- A inexatido das declaraes desta comunicao
implicar nas sanes previstas nos artigos. 171 e
299 do Cdigo Penal.
2- A comunicao de acidente do trabalho dever
ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena
de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei n
8.213/91.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO


Instrues de Preenchimento

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