PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0549) 24707, 5523216, 5523215
S AN G AT TA

No. RM
Nama
Kamar

ASUHAN KEPERAWATAN
DEWASA

:
:
:

PENGKAJIAN

Masalah keperawatan
o
Kerusakan intergritas kulit
o
Kerusakan intergritas jaringan
o
Resiko infeksi
o
Hipertermi
o
Hipotermi
o
Kurang volme cairan
Kelebihan volume cairan

Masalah keperawatan
Intoleransi aktivitas
Penurunan cuarah jantung
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas

Pindah
Ambulasi
( skor; 0:mandiri, 1: bantu sebagian, 2: perlu bantuan
orang lain, 3: perlu bantuan orang lain dan alat, 4:
tergantung)
Masalah keperawatan
Kerusakan berjalan
Kerusakan mobilitas ditmpat tidur
Kerusakan kemampuanberpindah
Kurang perawatan diri mandi/ kebersihan
Resiko kerusakan integritas kulit
...........................................................
...........................................................
..........................................................

o
o
o
o
o
o
o
o
o

Nafsu makan: Normal Meningkat Menurun

Mual
Muntah
Diet Khusus:................perubahan BB progresif dalam 6 bln.
BB: ........Kg. TB:.........cm Postur: Kurus Sedang
Gemuk,
BAB : Normal Konstipasi .....hari diare..... x
,dalam......jam
Mulut dan tenggorokan : normal lesi..................
kemampuan mengunyah: normal kesulitan menelan
nyeri telan
Perut: normal lingkar perut........cm , hiperperistaltik
Tidak ada bising usus Kembung Distensi Hematomisis
Melena nyeri tekan kuadran/ bagian.........................
Masalah keperawatan
Nausea
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Resiko Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Konstipasi
Diare
Resiko kurang volume cairan
Kerusakan membran mukosa oral
Gangguan perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
Kesadaran : CM apatis samnolen soporus coma ,
GCS : E.... M.... V..... Bicara: Normal Tak jelas Kacau
Afasia
Pupil Isochor Unisochor, Orientasi waktu Baik
Buruk,
Orientasi tempat : Baik Buruk, Orientasi orang : Baik
Buruk,
Parase : Kanan Kiri. Plegi : Kanan Kiri. Parastese:
Atas Bawah Paraplegi: Atas Bawah
Afasia Amnesia Tremor Nyeri kepala
Vertigo Kejang Gelisah Tremor Nyeri Kepala
Vertigo
Kejang Gelisah
Masalah keperawatan
o
Gangguan perfusi jaringan cerebral tidak efektif
o
Kerusakan mobilitas fisik Resiko jatuh
o
Kerusakan komunikasi verbal
Resiko injury
o
...................................................

Integumen

Masalah keperawatan
o
Nyeri akut
o
Nyeri kronis
o
....................
o
....................
Tensi darah:
/
mmHg, Nadi :
x/mnt
Irama: teratur tidak teratur Volume: kuat
lemah Akral : Hangat Dingin,
Pengisisan kapiler : < 3 detik
>3 detik.
Warna kuku : Pink Pucat Kebiruan.
Respirasi : ........... x/mnt, Reguler Irreguler
Cuping hidung Retraksi dada
Kualitas : Normal Dangkal Cepat Dispnea
Orthopnea Dangkal
Batuk : Tidak ya ( efektif/tidak efektif )
Sputum produktif: ya tidak
Suara nafas: vesikuler ronchi wheezing
crackles
Nyeri dada: ya tidak angina aritma
palpitasi sianosis kelelahan edema..................

Rentang gerak: penuh terbatas ..................

Deformitas...............................
Nyeri gerak..............................
Kemampuan memenuhi ADL:
ADL
0
1
2
3
Mandi
Berpakaian
Eleminasi
Mobilisasi ditempat
tidur
Muskuloskeletal

Warna : Normal Pucat Sianosis Icterik

Lainnya..........
Suhu : ........... oC
Turgor : Baik
Buruk
Edema : Tidak ada
Ada ada di:...........................
Memar : Tidak ada
Ada, ada di.....................................
Kemerahan : Tidak ada
Ada, ada di ....................................

Gastrointestinal

o
o
o
o
o

Riwayat
penyakit
lalu/
keluarga/
pengobatan/
alergi ...................................................................................................
...................................................................................................

Neurologi

Cardiorespiratory

Umum

Alasan masuk rumah sakit/ keluhan utama

.....................................................................................................
.....................................................................................................
....................................................
Keadaan sakit : Berat Sedang Ringan
Sikap : Tenang Gelisah Merintih Menangis
Sikap menahan nyeri

Masalah keperawatan
o
Gangguan pola tidur
o
Kurang tidur
Orang paling penting...........................................
Masalah : tidak ada
tidak ada dukungan orang
lain
menarik diri
tidak komunikatif

Kognitif
Nilai & spiritual

Masalah keperawatan
o
Isolasi sosial
o
Cemas akan hospitalisasi
o
.....................................................................
Masalah : tidak ada
tidak tepat mengikuti
perintah mengungkapkan
masalah.......................................................
.............................................................................................
...
Masalah keperawatan
o
Kurang pengetahuan
o
.................................................
o
.................................................
o
................................................
Keyakinan terhadap penyakit.............................................
............................................................................................
Kebiasaan beribadah:.........................................................
Bantuan yang diharapkan dalam beribadah
...........................................................................................
Masalah: Tidak ada Mencari pertolongan paranormal
Mengekspresikan tentang penderitaan

Masalah keperawatan
Distres spiritual
Kerusakan beragama
.............................................................

Masalah keperawatan
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan sistem imunitas
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
Pendengaran : Normal Tuli ka/ki Alat bantu dengar
Tinitus Penglihatan
: Normal Kaca mata Kebutaan
ka/ki Katarak ka/ki

Lainnya............................................................
Pengecapan dan Pembauan: Normal Kerusakan indra
pengecap
Kerusakan
indra pembau
Peraba: normal
kerusakan indra peraba
pada: ...............................................
Masalah keperawatan
Gangguan sensori/ persepsi
...............................................

Masalah: Tidak ada Gangguan tidur Problem solving

tidak adekuat Penyalahgunaan bahan kimia Perilaku
merusak diri/orang lain
Menyangkal Sensitif Bermusuhan Sedih
Rasa takut Rasa cemas Rasa tidak menentu Perilaku
menghindar
Pasif dalam verbalisasi Tidak asertif

Masalah keperawatan
Koping individu tidak efektif
Takut
Cemas
Perubahan konsep diri
...................................................
...................................................

Tempat tinggal setelah pulang :

..................................................... dengan...................
Bantuan yang diperlukan setelah pulang :
Home care................................................
Kesiapan pemberian perawatan:
Kebutuhan pendidikan kesehatan:

Reproduksi
Vaksinasi

BCG
DPT
Hepatitis
POLIO
CAMPAK
Lain-lain ; ..........................................................

Persepsi sensori

Masalah keperawatan
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d
proses penyakit
.......................................... ......................
...................................................................
Tidak ada masalah sulit tidur Mengeluh tidak
bisa tidur Gelisah Terbangun waktu lama
Mengantuk
Lesu tidak bergairah Maelase/ tidak enak badan
..........................................................
..........................................................

Masalah keperawatan
Resiko infeksi
Gangguan pola hub seksual
............................................

Koping dan Konsep Diri

BB lahir .................... gram PB lahir...................Cm

Mendapatkan ASI : tidak ya , ya ........... bln / thn
Mendapatkan PASI : tidak ya, ya ...........bln/ thn
Makanan tambahan yang diberikan ..........................
BB sekarang: ................ gram

Sosial

Istirahat

Tumbuh kembang

Masalah keperawatan
Retensi urine
Kerusakan eleminasi urine
..............................................................

Infertil: Tidak Ya.

Masalah menstruasi : Tidak ada masalah,
Ya ..........................................
Kemerahan : Tidak Ya , ada di:...........................
Gatal : Tidak Ya , ada di...................................
Nyeri : Tidak Ya, ada di.....................................
Kelainan bawaan :..............................................
Keluhan lainya :................................................

koping dan konsep diri

Normal. Frekwensi BAK....... x/hari.

Disuria
Nokturia
Retensi
Hematuria
Nyeri
Terpasang cateter

Rencana ulang

Urinary

Sangatta,

/20..

Rencana pulang

Perawat

_________________
NRTK2D / NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0549) 24707, 5523216, 5523215
S AN G AT TA

ASUHAN KEPERAWATAN
ANAK

No. RM
Nama
Kamar

:
:
:

PENGKAJIAN

Muskuloskeletal

o
o
o
o
o

Warna : Normal Pucat Sianosis Icterik

Lainnya..........
Suhu : ........... oC
Turgor : Baik
Buruk
Edema : Tidak ada
Ada ada di:...........................
Memar : Tidak ada
Ada, ada di.....................................
Kemerahan : Tidak ada
Ada, ada di ....................................

Masalah keperawatan
o
Nyeri akut
o
Nyeri kronis
o
....................
o
....................
Tensi darah:
/
mmHg, Nadi :
x/mnt
Irama: teratur tidak teratur Volume: kuat
lemah Akral : Hangat Dingin,
Pengisisan kapiler : < 3 detik
>3 detik.
Warna kuku : Pink Pucat Kebiruan.
Respirasi : ........... x/mnt, Reguler Irreguler
Cuping hidung Retraksi dada
Kualitas : Normal Dangkal Cepat Dispnea
Orthopnea Dangkal
Batuk : Tidak ya ( efektif/tidak efektif )
Sputum produktif: ya tidak
Suara nafas: vesikuler ronchi wheezing
crackles
Nyeri dada: ya tidak angina aritma
palpitasi sianosis kelelahan edema..................

Masalah keperawatan
o
Kerusakan intergritas kulit
o
Kerusakan intergritas jaringan
o
Resiko infeksi
o
Hipertermi
o
Hipotermi
o
Kurang volme cairan
Kelebihan volume cairan

Masalah keperawatan
Intoleransi aktivitas
Penurunan cuarah jantung
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas

o
o
o
o
o
o
o
o
o

Nafsu makan: Normal Meningkat Menurun

Mual
Muntah
Diet Khusus:................perubahan BB progresif dalam 6 bln.
BB: ........Kg. TB:.........cm Postur: Kurus Sedang
Gemuk,
BAB : Normal Konstipasi .....hari diare..... x
,dalam......jam
Mulut dan tenggorokan : normal lesi..................
kemampuan mengunyah: normal kesulitan menelan
nyeri telan
Perut: normal lingkar perut........cm , hiperperistaltik
Tidak ada bising usus Kembung Distensi Hematomisis
Melena nyeri tekan kuadran/ bagian.........................
Masalah keperawatan
Nausea
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Resiko Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Konstipasi
Diare
Resiko kurang volume cairan
Kerusakan membran mukosa oral
Gangguan perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif

Integumen

Riwayat
penyakit
lalu/
keluarga/
pengobatan/
alergi ...................................................................................................
...................................................................................................

Gastrointestinal

Cardiorespiratory

Umum

Alasan masuk rumah sakit/ keluhan utama

.....................................................................................................
.....................................................................................................
....................................................
Keadaan sakit : Berat Sedang Ringan
Sikap : Tenang Gelisah Merintih Menangis
Sikap menahan nyeri

Urinary

Masalah keperawatan
Kerusakan berjalan
Kerusakan mobilitas ditmpat tidur
Kerusakan kemampuanberpindah
Kurang perawatan diri mandi/ kebersihan
Resiko kerusakan integritas kulit
...........................................................
...........................................................
..........................................................

Normal. Frekwensi BAK....... x/hari.

Disuria
Nokturia
Retensi
Hematuria
Nyeri
Terpasang cateter

BB lahir .................... gram PB lahir...................Cm

Mendapatkan ASI : tidak ya , ya ........... bln / thn
Mendapatkan PASI : tidak ya, ya ...........bln/ thn
Makanan tambahan yang diberikan ..........................
BB sekarang: ................ gram
Masalah keperawatan
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d
proses penyakit
.......................................... ......................
...................................................................
Tidak ada masalah sulit tidur Mengeluh tidak
bisa tidur Gelisah Terbangun waktu lama
Mengantuk
Lesu tidak bergairah Maelase/ tidak enak badan
..........................................................
..........................................................
Masalah keperawatan
o
Gangguan pola tidur
o
Kurang tidur
Orang paling penting...........................................
Masalah : tidak ada
tidak ada dukungan orang
lain
menarik diri
tidak komunikatif

Kognitif

Sosial

Istirahat

Tumbuh kembang

Masalah keperawatan
Retensi urine
Kerusakan eleminasi urine
..............................................................

Masalah keperawatan
o
Isolasi sosial
o
Cemas akan hospitalisasi
o
.....................................................................
Masalah : tidak ada
tidak tepat mengikuti
perintah mengungkapkan
masalah.......................................................
.............................................................................................
...

Neurologi

Masalah keperawatan
o
Gangguan perfusi jaringan cerebral tidak efektif
o
Kerusakan mobilitas fisik Resiko jatuh
o
Kerusakan komunikasi verbal
Resiko injury
o
...................................................
Infertil: Tidak Ya.
Masalah menstruasi : Tidak ada masalah,
Ya ..........................................
Kemerahan : Tidak Ya , ada di:...........................
Gatal : Tidak Ya , ada di...................................
Nyeri : Tidak Ya, ada di.....................................
Kelainan bawaan :..............................................
Keluhan lainya :................................................
Masalah keperawatan
Resiko infeksi
Gangguan pola hub seksual
............................................

Reproduksi

Pindah
Ambulasi
( skor; 0:mandiri, 1: bantu sebagian, 2: perlu bantuan
orang lain, 3: perlu bantuan orang lain dan alat, 4:
tergantung)

BCG
DPT
Hepatitis
POLIO
CAMPAK
Lain-lain ; ..........................................................
Masalah keperawatan
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan sistem imunitas
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
Pendengaran : Normal Tuli ka/ki Alat bantu dengar
Tinitus Penglihatan
: Normal Kaca mata Kebutaan
ka/ki Katarak ka/ki

Lainnya............................................................
Pengecapan dan Pembauan: Normal Kerusakan indra
pengecap
Kerusakan
indra pembau
Peraba: normal
kerusakan indra peraba
pada: ...............................................
Masalah keperawatan
Gangguan sensori/ persepsi
...............................................

Masalah: Tidak ada Gangguan tidur Problem solving

tidak adekuat Penyalahgunaan bahan kimia Perilaku
merusak diri/orang lain
Menyangkal Sensitif Bermusuhan Sedih

Vaksinasi

Kesadaran : CM apatis samnolen soporus coma ,

GCS : E.... M.... V..... Bicara: Normal Tak jelas Kacau
Afasia
Pupil Isochor Unisochor, Orientasi waktu Baik
Buruk,
Orientasi tempat : Baik Buruk, Orientasi orang : Baik
Buruk,
Parase : Kanan Kiri. Plegi : Kanan Kiri. Parastese:
Atas Bawah Paraplegi: Atas Bawah
Afasia Amnesia Tremor Nyeri kepala
Vertigo Kejang Gelisah Tremor Nyeri Kepala
Vertigo
Kejang Gelisah

Persepsi sensori

Rentang gerak: penuh terbatas ..................

Deformitas...............................
Nyeri gerak..............................
Kemampuan memenuhi ADL:
ADL
0
1
2
3
Mandi
Berpakaian
Eleminasi
Mobilisasi ditempat
tidur

Masalah keperawatan
Koping individu tidak efektif
Takut
Cemas
Perubahan konsep diri
...................................................
...................................................

Koping dan Konsep Diri

Rasa takut Rasa cemas Rasa tidak menentu Perilaku

menghindar
Pasif dalam verbalisasi Tidak asertif

Masalah keperawatan
Distres spiritual
Kerusakan beragama
.............................................................

/
Perawat

_________________
NRTK2D / NIP.

/20..
Rencana pulang

Sangatta,

Tempat tinggal setelah pulang :

..................................................... dengan...................
Bantuan yang diperlukan setelah pulang :
Home care................................................
Kesiapan pemberian perawatan:
Kebutuhan pendidikan kesehatan:

Rencana ulang

koping dan konsep diri

Nilai & spiritual

Masalah keperawatan
o
Kurang pengetahuan
o
.................................................
o
.................................................
o
................................................
Keyakinan terhadap penyakit.............................................
............................................................................................
Kebiasaan beribadah:.........................................................
Bantuan yang diharapkan dalam beribadah
...........................................................................................
Masalah: Tidak ada Mencari pertolongan paranormal
Mengekspresikan tentang penderitaan