RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama pasien :
Umur
:
No.RM
:

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No

Perubahan perfusi jaringan serebral b.d.

adanya edema otak, hematom dan
perdarahan
Data Subyektif
Perubahan tingkat kesadaran
Sakit kepala
Pusing, vertigo

INTERVENSI

Data Obyektif
Gerakan sensorik/motorik ektremitas :
unilateral / bilateral
Kelemahan ; paresis, paralysis, gangguan
rangsangan respons
Gelisah, delirium, stupor, koma
Reflek cahaya ( - / + )
Pupil : Isokor/ unisokor
kejang,hematemesis, muntah yang
menyembur
Laserasi,abrasi
disekitar kepala dan
wajah
Drainasi dari telinga dan hidung
Peningkatan suhu tubuh, peningkatan
/penurunan TD darah
Kaku
kuduk, dehidrasi,poliuri,memar
diatas arteri karotis

:
:
: CEDERA KEPALA

Periksa respon buka mata, respon

verbal,dan kemampuan mengikuti
perintah-perintah sederhana
Observasi Kesadaran pasien tiap 2
jam
Hindari manipulasi kepala
Monitor tanda-tanda vital : TD, N,
Resp
Evaluasi ukuran pupil, respon
terhadap cahaya
Evaluasi pergerakan bola mata
Evaluasi reflek kornea
Monitor suhu tubuh

Tujuan
Perfusi jaringan serebral dapat
dipertahankan
Kriteria hasil
Tidak terjadi perubahan perfusi jaringan
serebral
Tanda- tanda vital dalam batas normal
Frekwensi pernafasan ( 16 20 x/ mnt )

Tanggal,
Paraf
:

Nama

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama pasien :
Umur
:
No.RM
:
No

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pembersihan jalan napas tidak efektif
b.d. terganggunya system neurology
Data Subyektif

Perubahan tingkat kesadaran

Frekwensi pernafasan cepat dan

dangkal

Pusing,

Stidor

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

:
:
: CEDERA KEPALA

INTERVENSI

Kaji irama dan kecepatan serta

kedalaman pernafasan
Auskultasi suara nafas
Bila ada indikasi lakukan suction
Monitor pemakaian obat golongan
sedativa
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemeriksaan AGD
Kolaborasi untuk pemeriksaan
thorax foto

Data Obyektif

Irama pernafasan chynestokes 20 28

x/mnt

Pernafasan : suara ngorok / stridor

Kelemahan : paresis, paralysis,

gangguan rangsangan respons

Peka rangsang,gelisah,kacau
mental,delirium,stupor,koma

Laserasi,abrasi disekitar kepala dan

wajah

Drainasi dari telinga dan hidung,

Slym ( + ) disuction

Tujuan

Pembersihan jalan nafas dapat

dipertahankan
Kriteria hasil

Pola pernafasan normal dapat

dipertahankan, tidak ada sianosis

Nilai AGD dalam batas normal ( 16

20 x/mnt )

Tidak ada stridor

Tanggal,
Paraf :

Nama

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama pasien :
Umur
:
No.RM
:
No

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

Intoleransi aktivitas b.d. lemahnya

kekuatan otot tubuh

Data Subyektif

Perubahan tingkat kesadaran

Kedua tungkai tampak lemah

ADL dibantu

:
:
: CEDERA KEPALA

Observasi kemampuan motorik dan

tonus otot
Kaji tingkat mobiliasi
Bantu untuk latihan aktif dan pasif
Berikan perawatan kulit, massage,
dan menjaga agar alat tenum tetap
bersih dan kering
Kolaborasi untuk pemberian TKTP

Data Obyektif
Kelemahan ,paresis, paralysis,
gangguan rangsangan respons
Gelisah,kacau
mental,delirium,stupor,koma
Kelemahan,paresisi/paralysis,asimetri
fasial,afasia
Pasien mengatakan tidak bisa ke kamar
mandi sendiri
Makan dan minum dibantu
Pasien hanya terbaring ditempat tidur

Tujuan
Pasien dapat beraktivitas dalam batas
toleransi
Kriteria hasil

Pasien dapat melakukan aktivitas fisik

secara bertahap sesuai kemampuannya
Tidak terjadi kontraktur

Tanggal,
Paraf

Nama
3

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama pasien :
Umur
:
No.RM
:
No

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh b.d . lemahnya otototot mengunyah dan menelan

INTERVENSI

Data Subyektif

Pasien tidak mampu mengunyah

Badan lemah

:
:
: CEDERA KEPALA

Kaji kemampuan mengunyah dan

menelan
Dengarkan suara peristaltic usus
Timbang berat badan tiap hari
Kolaborasi dengan ahli gizi
Kolaborasi dengan dokter tentang
prosedur lain untuk diet
Beri
makanan
yang
tinggi
kalori,tinggi protein
Monitor intake output

Data Obyektif
Kelemahan, paresis, paralysis,
gangguan rangsangan respons
Dit bubur
Badan kurus
Laserasi,abrasi disekitar kepala dan
wajah
Drainasi
dari telinga dan hidung,
peningkatan /penurunan TD darah
Peningkatan kelemahan,
paresisi/paralysis, asimetri, fasial, afasia
Makanan yang diberikan tidak habis

Tujuan
Kebutuhan nutrisi dapat dipertahankan
Kriteria hasil
Makanan yang disediakan habis
Protein dan albumin dalam batas
normal
Berat badan meningkat

Tanggal,
Paraf
:

Nama

:
4

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama pasien :
Umur
:
No.RM
:
No
5.

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan
persepsi
sensori
b.d.
penurunan kesadaran dan berkurangnya
sensori
Data Subyektif

Perubahan tingkat kesadaran

Sakit kepala

Pusing, vertigo

INTERVENSI

Data Obyektif

Gerakan sensorik/motorik ektremitas

: unilateral , bilateral ( dextra atau
sinistra )

Kelemahan, paresis, paralysis,

gangguan rangsangan respons

Perubahan mental

Peka rangsang,gelisah,kacau mental,

delirium, stupor, koma
Gerakan bola mata,reflek menelan
Pupil tak sama dan gerakan mata yang
tidak
terkoordinasi
Peningkatan
kelemahan,paresisi/paralysis,asimetri
fasial,afasia

:
:
: CEDERA KEPALA

Menciptakan lingkungan yang

tenang
Tutup jendela dan tirai , matikan
radio dan TV saat memberikan
asuhan
Komunikasi dengan suara lembut
dan berbicara perlahan
Panggil pasien dengan menyebut
namanya
Dorong pasien untuk membuat
catatan tentang apa yang dikerjakan

Tujuan
Tidak terjadi gangguan persepsi sensori

Tanggal,
Paraf
:

Kriteria hasil

Mempertahankan tingkat kesadaran

Mempertahankan fungsi sensorik

Nama

:
5

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama pasien :
Umur
:
No.RM
:
No

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri kepala b.d kerusakan jaringan
otak/perdarahan,TIK
Data Subyektif

Perubahan tingkat kesadaran

Sakit kepala

Pusing, vertigo

:
:
: CEDERA KEPALA

INTERVENSI

Kaji lokasi nyeri dan intensitasnya

Ajarkan dan anjurkan teknik
relaksasi, serta nafas dalam
Beri posisi tidur datar tanpa bantal
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik

Data Obyektif

Kekakuan seluruh tubuh

Gerakan sensorik/motorik ektremitas :

unilateral,bilateral

Kelemahan ,paresis, paralysis,

gangguan rangsangan respons

Peka rangsang,gelisah,kacau
mental,delirium,stupor,koma

Ukuran,kesamaan,respon terhadap
cahaya,reflek kornea

Gerakan bola mata,reflek menelan

Frekuensi dan irama pernafasan,pola

pernafasan

Drainasi dari telinga dan hidung,

peningkatan suhu tubuh, peningkatan
/penurunan TD darah

Skala nyeri 3 9

Tujuan
Nyeri berkurang / hilang
Kriteria hasil

Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi

Skala nyeri < 3

Pasien tampak relaks

Tanggal,
Paraf

Nama
6

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama pasien :
Umur
:
No.RM
:
No

Ruangan
Tgl. MRS
Dx Medis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko terjadi infeksi b.d. trauma
jaringan, rusaknya kulit dan prosedur
invasi
Data Subyektif
Perubahan tingkat kesadaran
Sakit kepala
Pusing, vertigo
Peningkatan suhu tubuh

:
:
: CEDERA KEPALA

INTERVENSI

Observasi tanda-tanda vital

Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
Kaji keadaan sekitar luka
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik dan pemeriksaan
lekosit

Data Obyektif

Kekakuan seluruh tubuh

Gerakan sensorik/motorik ektremitas :

unilateral,bilateral

Kelemahan ,paresis, paralysis,

gangguan rangsangan respons

Gerakan bola mata,reflek menelan

Suhu tubuh : ( C )

Frekuensi dan irama pernafasan,pola

pernafasan

Lendir jalan nafas

Drainasi dari telinga dan hidung ,

peningkatan /penurunan TD darah

Peningkatan kelemahan, paresis,

paralysis, asimetris, fasial, afasia

Kaku kuduk, dehidrasi,poliuri,memar

diatas arteri karotis

Skala nyeri 3 9

Tujuan
Tanggal,
Tidak terjadi infeksi
Paraf
Kriteria hasil

Tidak terdapat tanda-tanda infekasi

( kemerahan )

Suhu tubuh dalam batas normal ( 36 Nama

37 )
Tidak ditemukan pembengkakan.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA