sumario

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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 305-313

ARTCULO ORIGINAL

Risperidona en el tratamiento de las psicosis en el

anciano: una serie de informes clnicos
R. Bullock1 y S. Libretto2
1
2

Centro de Investigacin de Kingshill, Hospital Victoria, Okus Road, Swindon, Wiltshire SN1 4JU, Reino Unido;
PO Box 79, Janssen-Cilag Ltd., Saunderton, High Wycombe, Buckinghamshire HP14 4HJ, Reino Unido

Resumen - La risperidona es uno de los agentes antipsicticos atpicos ms recientes, que combina un
potente antagonismo hacia los receptores para la serotonina y la dopamina. Se muestra eficaz contra los
sntomas positivos y negativos de las psicosis esquizofrnicas y otros trastornos psicticos, y tiene una
baja propensin a causar efectos secundarios extrapiramidales. El propsito de estos informes clnicos
en pacientes ancianos es proporcionar el beneficio de la experiencia personal con la risperidona al conjunto de las publicaciones y demostrar los tipos de pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento.
Estos casos se compilaron retrospectivamente a partir de los datos recogidos en la derivacin y durante las citas hospitalarias habituales. Esta serie cubre cuatro reas principales de preocupacin en el tratamiento de los ancianos: las dosis bajas de mantenimiento que minimicen la probabilidad de acontecimientos adversos; el tratamiento con xito de pacientes no controlados antes y que experimentan efectos secundarios con otros antipsicticos; la posibilidad de tratamiento intermitente en lugar de continuo,
y los beneficios para los pacientes, los cuidadores y los servicios sanitarios. En dosis bajas, la risperidona es un tratamiento efectivo y bien tolerado para las psicosis en los pacientes ancianos que mejora
la calidad de vida tanto para los pacientes como para sus cuidadores.
antipsictico atpico /ancianos / geritrico / psicosis / risperidona

INTRODUCCIN
El propsito de los estudios clnicos siguientes es
proporcionar el beneficio de la experiencia personal
con la risperidona al conjunto de las publicaciones y
demostrar el tipo de pacientes que se pueden beneficiar
del tratamiento. Estas historias clnicas no pueden sustituir nunca a los datos de los buenos ensayos clnicos,
pero pueden ofrecer un aspecto cualitativo prctico, que
tan a menudo est ausente en los estudios comunicados.
La risperidona, un derivado benzisoxazol, es un
agente antipsictico nuevo que combina un potente
antagonismo hacia los receptores para la serotonina (5-

hidroxitriptamina, 5-HT2) y la dopamina (D2). Se introdujo en 1993 y se clasifica como uno de los antipsicticos de segunda generacin. La risperidona est indicada para el tratamiento de las psicosis esquizofrnicas
agudas y crnicas y otros trastornos psicticos en los
que los sntomas positivos, como las alucinaciones, las
ideas delirantes las perturbaciones del pensamiento, la
hostilidad y la desconfianza, y los sntomas negativos,
como el embotamiento afectivo, el retardo motor y la
retirada emocional y social, son destacados. La risperidona est autorizada como tratamiento para los sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia en
muchos pases.

Bullock R, Libretto S. Risperidone in the treatment of psychoses in the elderly a case report series. Eur Psychiatry 2002; 17: 96-103.

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R. Bullock, et al

El uso de risperidona en el tratamiento de la esquizofrenia est bien establecido ya y muchos ensayos clnicos han demostrado su superioridad sobre los neurolpticos convencionales, p. ej., el haloperidol, en su
efecto sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia
y su reducida tendencia a causar efectos secundarios
extrapiramidales [6, 10]. Ya que muchos pacientes psiquitricos ancianos son vulnerables a los efectos secundarios extrapiramidales inducidos por los neurolpticos
y sufren sntomas negativos graves, la risperidona puede ser una opcin importante.
Los efectos secundarios anticolinrgicos como la
sequedad de boca, la visin borrosa, la disfuncin urinaria y la deficiencia cognitiva son comunes tambin a
muchos medicamentos psicotropos. La falta de afinidad
de fijacin in vitro de la risperidona para los receptores
muscarnicos puede predecir una ventaja clnica para su
uso en los ancianos [23, 27].
La sedacin es un efecto secundario que puede ser
til en la fase inicial del tratamiento de los pacientes
agitados, pero es un problema para la mayora de los
pacientes durante la terapia prolongada y puede ser la
razn para la interrupcin del medicamento. Se ha
informado que la risperidona es menos sedante que el
haloperidol [7, 10].
La risperidona est indicada tambin para el alivio de
los sntomas afectivos, tales como la depresin, los sentimientos de culpa y la ansiedad, asociados con la esquizofrenia. La posible accin antidepresiva asociada con
el antagonismo hacia los receptores para 5-HT2 puede
desempear un papel en el tratamiento de los pacientes
psicticos con rasgos depresivos prominentes.
La risperidona administrada oralmente se absorbe
bien, alcanza concentraciones pico en el plasma en 1
hora aproximadamente y se distribuye con rapidez y
amplitud dentro del cuerpo [10]. La risperidona se
metaboliza completamente y su metabolito principal, la
9-hidroxirrisperidona, muestra un perfil de fijacin al
receptor [8] y una actividad farmacolgica similares a
ella [2]. La semivida media de eliminacin en el plasma de la fraccin activa (risperidona ms 9-hidroxirrisperidona) se extenda de 18,7 horas en voluntarios
sanos jvenes a 24,3 horas en los ancianos, lo que indica la necesidad de una reduccin de dosis apropiada en
la poblacin de pacientes mayores [28].

MTODOS DE PRESENTACIN
La serie completa se divide en cuatro: los casos que
demuestran el uso efectivo de risperidona en dosis bajas;

los cambios de tratamientos ineficaces o problemticos;

la falta de necesidad del tratamiento continuo en todos los
casos, y los beneficios para los cuidadores. Sin embargo,
las cuatro divisiones no son mutuamente excluyentes. Se
demuestra, por ejemplo, una respuesta eficaz y rpida en
dosis bajas y buena tolerabilidad en toda la serie de casos.
En la revisin inicial dentro del entorno del hospital
general, se crib a todos los pacientes en cuanto a los trastornos orgnicos. Se realizaron exploraciones hematolgicas (recuento sanguneo completo, folato y vitamina B12 si
haba datos de macrocitosis, datos de hematoma subdural), metablicas (incluidas pruebas de funcin heptica,
tiroidea y paratiroidea, glucosa, anlisis de orina) y cognitivas (Mini Examen del Estado Mental y, si era equvoco, otras pruebas psicolgicas, segn fuera apropiado)
adems de una evaluacin completa de la historia clnica
y farmacolgica del paciente, y los signos y sntomas presentes. Ninguno de los pacientes de este grupo tuvo una
puntuacin del Mini Examen del Estado Mental inferior
a 27/30 y se excluy la posibilidad de demencia.

DOSIS DE MANTENIMIENTO BAJA

Las dosis de risperidona utilizadas en los ancianos
son inferiores a las requeridas para pacientes ms jvenes con esquizofrenia (normalmente, 4-6 mg/da), lo
que refleja una disminucin del aclaramiento de la
fraccin activa de risperidona en esta poblacin de
pacientes [2].
En los ancianos se recomienda una dosis inicial de
0,5 mg de risperidona administrada dos veces al da,
aunque algunos mdicos han encontrado que las dosis
de 0,5 mg/da son eficaces en pacientes en los que la
sensibilidad constituye una preocupacin. Las dosis se
mantienen con frecuencia en 0,5 mg dos veces al da,
pero se pueden ajustar por incrementos de 0,5 mg a 12 mg dos veces al da [14].
Los tres casos siguientes ilustran el rpido efecto del
tratamiento alcanzado con las dosis recomendadas, y a
partir de stos y otros casos en esta serie se pone de
manifiesto que es posible alcanzar una respuesta completa al tratamiento.
Informes clnicos
Caso 1
El seor E es un hombre de 80 aos que vive solo.
Desarroll esquizofrenia de comienzo tardo en
noviembre de 1999 y, cuando acudi a consulta, sufra
tanto alucinaciones como ideas delirantes. Su cognicin

Risperidona en el tratamiento de las psicosis en el anciano

era completamente normal. Sus alucinaciones eran

apropiadas hasta cierto punto para el ao 2000, tomando la forma de virus del milenio. Estas criaturas tenan
1,25 cm de longitud, con alas blancas y violeta y ojos
negros azabache. Afirmaba que se reproducan porque
sus vecinos no limpiaban el bao. El seor E. tena
tambin ideas delirantes de grandeza y crea adems,
que su madre, que llevaba muerta muchos aos, estaba
en el Ejrcito Republicano Irlands y trataba de asesinarlo.
Su mdico general lo deriv al hospital cuando se
volvi abiertamente antisocial y comenz a molestar a
los vecinos. Para entonces, haba hecho agujeros en las
paredes de su casa aplastando a los virus con un martillo y haba roto las puertas intentando conseguir que los
vecinos detuvieran la plaga.
Se admiti al Sr. E. en el hospital en virtud de la Seccin 3 de la Ley de Salud Mental (Inglaterra y Gales,
1983) en enero de 2000 (la seccin 3 se ocupa de la admisin obligatoria para el tratamiento de los trastornos psiquitricos). Nunca antes le haban prescrito medicamentos antipsicticos y no tomaba medicacin concomitante.
Se iniciaron con l 0,5 mg da de risperidona que, despus
de 10 das, se aumentaron a 0,5 mg dos veces al da.
Su psicosis se resolvi despus de 2 semanas de tratamiento y, tras 10 semanas en el hospital, se le envi a
casa con el alta. Su tratamiento de risperidona desde el
alta se ha mantenido en un nivel de dosificacin de 0,5
mg dos veces al da. Este caballero respondi por completo a este antipsictico atpico. No experimenta ya
alucinaciones o ideas delirantes y ha reanudado su
amistad con los vecinos.
Caso 2
El seor W. es un anciano caballero de 84 aos que
desarroll psicosis despus de una serie de accidentes
cerebrovasculares menores durante el ao anterior. Su
psicosis implicaba alucinaciones, que tomaban la forma
de ver nios y animales domsticos. Los nios le hablaban y l responda a su charla. A pesar de esto, el seor
W. era un hombre feliz y no mostraba agresin.
Despus de 3 meses y una visita del mdico general
a la familia, se deriv al paciente al hospital. Cuando
acudi a consulta, el seor W. tomaba 8 mg de betahistina dos veces al da, prescrita para el mareo, y 75 mg
de aspirina una vez al da como profilaxis para la enfermedad cardiovascular. Su trastorno psictico se consider relacionado con los accidentes cerebrovasculares y
no demencia con cuerpos de Lewy, que puede presentar alucinaciones [20]. Se iniciaron 0,5 mg de risperidona dos veces al da para tratar la psicosis.

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A los 10 das de tratamiento, las alucinaciones tanto

visuales como auditivas haban desaparecido. El seor
W. continuar con este antipsictico atpico durante 16
semanas, despus de lo cual ser evaluado de nuevo
junto con su tratamiento.
Caso 3
La seora K. es una dama de 83 aos a la que se
diagnostic una enfermedad psictica en agosto de
1999. Viva en una residencia y no haba dado problemas antes. Sin embargo, se haba vuelto agresiva y,
cuando le daban la oportunidad, intentaba hacer caer a
otros. Su conducta malvola era secundaria a una creencia psictica de que algunos cuidadores se proponan
perjudicarla y que otros residentes pensaban que ella no
debera estar all. La seora K. fue derivada al hospital
por su mdico general y, cuando acudi a consulta,
estaba ansiosa y poco cooperativa, y su estado de nimo era bajo.
Durante los 5 ltimos meses se haban puesto de
manifiesto sntomas de depresin y en el momento de
su derivacin se trataban con 20 mg diarios de citalopram. Se le prescribieron 0,5 mg de risperidona diaria
para tratar la psicosis y se continu el citalopram. Despus de 3 semanas de tratamiento, la seora K. est
mucho ms tranquila y ha perdido toda agresin malvola. Se prev que permanezca con esta dosis durante
16 semanas, momento en el cual su tratamiento se revisar.

CAMBIOS DE OTROS ANTIPSICTICOS A

RISPERIDONA
Se describen tres casos en que los pacientes experimentaron efectos secundarios y falta de eficacia con
otros antipsicticos pero se recuperan con risperidona.
Informes clnicos
Caso 1
Este caso implica a una mujer de 83 aos a la que se
diagnostic psicosis paranoide en junio de 1999. La
seora O. haba vivido felizmente en una residencia
durante varios aos, pero haca poco haba desarrollado
ideas paranoides sobre el personal. En el curso de 4
meses, se haba vuelto triste y afirmaba que el personal
hablaba sobre ella en el pasillo fuera de su habitacin.
Tambin experimentaba ideas delirantes nihilistas y
crea que el servicio secreto la buscaba. Adems, su

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R. Bullock, et al

comportamiento se haba vuelto errtico y se quitaba la

ropa en momentos inapropiados del da y de la noche.
La seora O. tomaba 4 mg de trifluoperacina dos
veces al da para su psicosis en el momento de la derivacin y experimentaba algunos efectos adversos asociados con los medicamentos antipsicticos convencionales, particularmente sequedad de boca. No haba
datos de deterioro cognitivo o demencia. Se tom la
decisin de interrumpir de inmediato todo el tratamiento de trifluoperacina, no slo a causa de los efectos
secundarios sino sobre todo porque tena poco efecto
sobre su trastorno, y cambiar a risperidona. Veinticuatro horas despus de la ltima dosis de trifluoperacina
se introdujo risperidona en una dosis de 0,5 mg al da
durante 1 mes, tras lo cual se aument a 0,5 mg dos
veces al da.
Despus de dos meses tomando risperidona, todos
los efectos secundarios de la medicacin anterior disminuyeron y sus sntomas psicticos desaparecieron.
La paciente no ha sufrido ningn efecto adverso por
tomar risperidona y continuar con este tratamiento
durante un ao al menos antes de la revisin.
Caso 2
A los 99 aos de edad, la seora B. vive en una residencia. Cuando acudi a consulta, estaba agitada y
paranoide a la vez. El personal de enfermera la haba
derivado porque se haba vuelto perturbadora, afirmando que hombres jvenes entraban en su habitacin
durante la noche y robaban cosas, y que otras personas
en la residencia haban tomado su ropa y se la ponan.
Esta dama tena signos de deterioro cognitivo, sobre
todo problemas de memoria, pero no tanto como para
considerarse una demencia.
La paciente haba tenido primero el diagnstico de psicosis en noviembre de 1999 y se le prescribieron 10 mg de
tioridacina dos veces al da, que llevaba tomando 3 meses.
Aunque esta dosis puede haber sido algo baja, experiment algunos efectos secundarios antimuscarnicos (sequedad
de boca, visin borrosa) de este frmaco. Como consecuencia, se pens que era inapropiado aumentar la dosis.
El problema principal era, por tanto, que este medicamento antipsictico convencional no aliviaba la psicosis. Por
consiguiente, se interrumpi de inmediato todo el tratamiento de tioridacina y 24 horas despus se cambi a 0,5
mg de risperidona dos veces al da.
Despus de 9 semanas tomando risperidona esta
paciente estaba ms tranquila y sus sntomas haban
mejorado mucho. Estaba menos paranoide y, aunque
todava tena algunas ideas extraas, ya no estaba perturbada. Su plan de tratamiento es que continuar reci-

biendo tratamiento con risperidona en esta dosis durante el futuro previsible.

Caso 3
El seor D. tiene 82 aos y le haban diagnosticado
enfermedad psictica antes, en febrero de 1999. En esa
poca, sus sntomas eran leves y no se prescribi medicacin. Cuando su mdico general lo deriv de nuevo
en octubre de ese ao, su diagnstico se confirm como
psicosis paranoide con agresin asociada. A este caballero le preocupaban los nmeros y contaba todo. Tambin tena poco apetito y sufra incontinencia ocasional
y cadas frecuentes. Los resultados de un TAC excluyeron hidrocefalia normotensiva.
En la poca en que acudi a consulta, su trastorno
haba empeorado y reciba tratamiento con los antipsicticos tioridacina, en una dosis de 25 mg cuatro veces
al da, y 1,5 mg de haloperidol segn necesidad (determinada por su esposa). Adems, tomaba 75 mg de aspirina una vez al da para la enfermedad cardiovascular y
2 mg de bumetanida dos veces al da para el edema.
Como los medicamentos antipsicticos convencionales prescritos no trataban de manera eficaz la psicosis
del seor D., se tom la decisin de interrumpir su
administracin e iniciar la risperidona en dosis de 0,5
mg dos veces al da 48 horas despus. Sus otras medicaciones se continuaron concomitantemente.
Despus de unas 12 semanas de tratamiento, los sntomas de la psicosis mejoraron considerablemente y a
las 16 semanas haban desaparecido. Los efectos adversos aparentes de los otros tratamientos o bien haban
desaparecido (incontinencia: la sedacin excesiva significaba que no poda llegar al bao) o bien (las cadas)
se haban reducido mucho. El seor D. continuar el
tratamiento con 0,5 mg de risperidona dos veces al da.

LA RISPERIDONA NO ES SIEMPRE UN
TRATAMIENTO DE POR VIDA
El tratamiento a largo plazo de un paciente con un
diagnstico de psicosis puede ser necesario para impedir que la enfermedad se haga crnica. La interrupcin
del tratamiento farmacolgico requiere vigilancia cuidadosa, porque el paciente que parece estar bien con
la medicacin puede sufrir exacerbacin psictica o
recada si el tratamiento se retira inapropiadamente
[9].
No todos los pacientes requieren tratamiento con risperidona de forma continua. Algunos pueden mantener
perodos prolongados de comportamiento normal sin

Risperidona en el tratamiento de las psicosis en el anciano

intervencin farmacutica, y esto se indica en los tres

casos siguientes.

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podra argumentar que este hombre debera estar en tratamiento continuo, su cumplimiento es alto y se recupera por entero cada vez.

Informes clnicos
Caso 1
La seora T. es una mujer de 88 aos que vive sola
y sufre insuficiencia cardaca y problemas intestinales.
Le diagnosticaron psicosis paranoide en 1999 cuando
acudi a consulta por primera vez con alucinaciones
auditivas y visuales. La paciente describa que las voces
hablaban sobre ella y que alrededor de su casa vagaban
animales. Su estado de nimo era bajo, aunque su cognicin era buena.
Despus del primer episodio de psicosis, la seora T.
fue admitida en el hospital y tratada con 0,5 mg de risperidona dos veces al da. Sus sntomas desaparecieron
despus de 10 semanas de tratamiento y a las 16 semanas la terapia antipsictica se interrumpi. Las citas de
seguimiento regulares confirmaron que su estado mental y su comportamiento eran completamente normales
y que no necesitaba reanudar el tratamiento.
Las mismas alucinaciones y sentimientos de desnimo volvieron despus de alrededor de un ao, cuando
acudi con un segundo episodio de psicosis. Se pens
que el empeoramiento de su trastorno cardaco haba
contribuido al deterioro de su estado mental. La seora
T. fue hospitalizada de nuevo y se le prescribieron 0,5
mg de risperidona dos veces al da. Se puso de manifiesto un patrn similar de respuesta. Despus de 10
semanas de tratamiento, estaba considerablemente
mejor y a las 16 semanas el tratamiento no era necesario ya de nuevo. Se envi a la paciente a casa con el alta
para que reanudara su vida en la comunidad. Segua
resistindose a tomar la medicacin.
Caso 2
El seor K. es un caballero de 69 aos con una psicosis paranoide recurrente. En los momentos de recada es agresivo, desconfiado y, por lo general, de difcil
trato con su esposa. Cuando est bien, es amigable y
una persona con la que es fcil convivir.
Segn la gravedad de la recada, su tratamiento son
0,5 mg de risperidona una o dos veces al da. El seor
K. responde a este antipsictico con rapidez, en un par
de semanas. Normalmente recibe tratamiento durante
12 semanas, despus de lo cual est sin sntomas durante unos 6 meses. Se ha encontrado que la terapia continua es innecesaria porque tanto l como su esposa prefieren que no tome los comprimidos todo el tiempo y
afrontan bien los episodios paranoides. Aunque se

Caso 3
La seora C. tiene 66 aos y vive con su marido.
Hace varios aos, en 1994, esta dama fue derivada por
su mdico general al hospital, donde le diagnosticaron
depresin con psicosis paranoide. Sus sntomas, que
recurren de manera intermitente, son desconfianza e
hipocondra con ideas delirantes de que su cerebro est
muerto. Cuando se vuelve psictica, sufre tambin sntomas depresivos. stos ltimos responden a antidepresivos aunque la psicosis no, confirmando as el diagnstico primario como psicosis paranoide, y no como
una enfermedad depresiva.
Esta seora recibe tratamiento con 0,5 mg de risperidona dos veces al da para su psicosis y est continuamente con 30 mg de mirtazapina por la noche para la
depresin. Normalmente, la risperidona se requiere
durante slo 10 semanas, pues hace efecto con rapidez
y se ha encontrado que la terapia continua no supone un
beneficio adicional. Despus del tratamiento con este
antipsictico atpico, la seora C. no ha tenido sntomas
durante unos 2 aos.

BENEFICIOS PARA EL PACIENTE Y EL

CUIDADOR
La psicosis puede afectar a la calidad de vida tanto
del paciente como del cuidador y los sntomas pueden
reducir tambin la capacidad de los pacientes para
afrontar las actividades de la vida diaria, incluida la
capacidad para cumplir el tratamiento mdico. El comportamiento intolerable es una razn comn para derivar a los pacientes al hospital o admitirlos en una residencia con personal experimentado.
El xito del tratamiento puede proporcionar compensar con creces la inversin aliviando la carga sobre los
servicios sanitarios desde el punto de vista de la asistencia y los costes. Puede ahorrar colocaciones en residencias o reducir la duracin de la estancia hospitalaria.
El coste anual del tratamiento diario con 1 mg de risperidona es menor (242 ) [21] en comparacin con los
costes anuales de una residencia (ms de 18.000 )
([22] costes sobrestimados de 1999) o una sala geritrica hospitalaria (ms de 44.000 ) ([29] costes sobrestimados de 1999).
Los casos siguientes demuestran que, con un tratamiento efectivo, los pacientes pueden permanecer en su
domicilio o volver a l despus de un perodo en un

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R. Bullock, et al

hospital o una residencia y se puede restablecer una

calidad de vida aceptable para ellos y sus cuidadores.
Informes clnicos
Caso 1
La seora M., que tiene 90 aos, vive con su hija. La
decisin de visitar al mdico general para solicitar ayuda la tom inicialmente la hija, pues la seora M. cada
vez estaba ms agitada y extraa y rechazaba los cuidados personales. La causa principal de los problemas
de la seora M. era que pensaba que entraban personas
en su casa por la noche y robaban cosas. Cuando acudi a consulta, esta situacin duraba 7 meses y la hija
comenzaba a aceptar que su madre deba vivir en una
residencia con cuidadores experimentados en el cuidado de los ancianos. No haba datos de deterioro cognitivo y se diagnostic a la seora M. psicosis con agitacin.
El tratamiento de la paciente en ese momento eran
50 mg de clomipramina una vez al da y 5 mg de diacepam tres veces al da, que llevaba tomando 6 meses.
Estos frmacos causaban mareo y no eran eficaces en el
tratamiento de la psicosis. Por tanto, se interrumpieron
y se le prescribieron a la paciente 0,5 mg de risperidona al da.
Despus de 8 semanas de tratamiento de risperidona,
la seora M. ya no estaba agitada ni crea que en su
casa entraban ladrones. Haba recuperado su naturaleza
amistosa, no se opona a la ayuda y estaba menos distrada. Su hija se encontraba ms relajada y aliviada de
poder administrar la atencin apropiada y mantener a la
vez a su madre en casa. La terapia de risperidona se
interrumpir despus de 16 semanas y se revisar a la
paciente a intervalos despus.
Caso 2
El seor S. es un hombre de 75 aos que vive en
casa con su esposa. Durante los meses anteriores haba
sufrido de insomnio y haba experimentado intermitentemente alucinaciones visuales de personas que
entraban en casa y se sentaban a hablar. Su esposa, que
tambin es su cuidadora, visit finalmente al mdico
general en busca de consejo cuando el seor S. comenz a rechazar desapasionadamente sus ofertas de ayuda
para llevar a cabo sus actividades cotidianas.
En esta situacin fue en la que su mdico general le
vio en agosto de 1999 y diagnostic una enfermedad
psictica de comienzo tardo. En esa poca se le dieron
4 mg de trifluoperacina dos veces al da para la psicosis
y 10 mg de temacepam por la noche para aliviar el

insomnio. Aunque estos medicamentos tuvieron cierto

resultado sedante, ninguno fue particularmente eficaz
en la resolucin de la psicosis o el insomnio y, por tanto, se interrumpieron. Tres meses despus se deriv al
paciente al especialista.
Los episodios psicticos primarios pueden implicar
alucinaciones visuales, aunque estas ltimas estn ms
asociadas con la demencia con cuerpos de Lewy [20].
En la revisin, este paciente no mostr otros signos o
sntomas de demencia con cuerpos de Lewy y se confirm que tena psicosis de comienzo tardo.
Se consider la risperidona como antipsictico alternativo y se prescribi tratamiento al Sr. S en dosis de
0,5 mg dos veces al da. En un plazo de 3 semanas
comenz a beneficiarse del tratamiento, con menos alucinaciones. A las 6 semanas su resistencia a la ayuda se
haba alterado tambin y, de modo interesante, su comportamiento se haba vuelto ms revoltoso. Este cambio
en el comportamiento se explic por la reduccin de la
sedacin debida al tratamiento con risperidona; la sedacin es un efecto que se ve comnmente con los medicamentos antipsicticos convencionales y con el temacepam. En realidad, el paciente nicamente se haba
vuelto ms activo y el tratamiento conductual simple lo
tranquiliz con rapidez. Adems, el patrn de sueo
normal del seor S. se restableci sin utilizar ms medicacin.
Se mantendr al seor S. con 0,5 mg de risperidona
dos veces al da durante el futuro previsible. Su esposa
lo encuentra mucho ms fcil de cuidar ahora.
Caso 3
La seora G. es una anciana dama de 75 aos de
edad a que le haban diagnosticado antes esquizofrenia
de comienzo tardo. Acudi en agosto de 1998 con
paranoia y discinesia tarda. Estaba desconfiada y agresiva hacia su hija, a quien obviamente preocupaba su
estado. La seora G. haba estado algn tiempo hospitalizada pero le haban enviado con el alta a una residencia, pues su hija no poda hacer frente a su comportamiento antagonista.
Su historia clnica document que varios aos antes
le prescribieron 25 mg mensuales de flufenacina intramuscular durante 5 meses. Cabe presumir que esto causara la discinesia tarda y probablemente la consecuencia de ello era que la paciente no cumpla el
tratamiento.
Se dieron a la seora G. 0,5 mg de risperidona dos
veces al da para tratar su esquizofrenia. Los sntomas
de paranoia y discinesia tarda desaparecieron despus
de 5 semanas y no se atribuy ningn nuevo efecto

Risperidona en el tratamiento de las psicosis en el anciano

secundario al tratamiento con risperidona. Despus de 6

semanas ms, su estado haba mejorado lo bastante
para permitirse abandonar la residencia e ir a vivir con
su hija de nuevo.

DISCUSIN
Estos casos ilustran el xito en el uso de risperidona
en dosis bajas en pacientes ancianos con psicosis esquizofrnicas y otros trastornos psicticos.
Como media, los pacientes ancianos requieren un
tercio de la dosis de risperidona utilizada en los pacientes ms jvenes para alcanzar concentraciones en plasma similares de su metabolito principal, la 9-hidroxirrisperidona, y la sustancia original [12]. Esto puede
reflejar el hecho de que la 9-hidroxirrisperidona se elimina principalmente por excrecin renal [28].
Los cambios entre tratamientos farmacolgicos se
hacen muy comnmente a causa de los efectos secundarios y la falta de eficacia. Todos los pacientes toleraron la risperidona bien, mientras que se ha comunicado
incapacidad para tolerar los neurolpticos convencionales en una serie clnica anterior [15]. Un estudio farmacoepidemiolgico [31] y un estudio posterior a la
comercializacin en el Reino Unido (prescripcin-control de acontecimientos) que inclua a 985 pacientes de
70 aos o ms [16] han indicado la seguridad de la risperidona en los pacientes ancianos.
Se ha informado de que el tratamiento a largo plazo
con risperidona se asocia con una disminucin significativa en la gravedad de los sntomas extrapiramidales
preexistentes y una incidencia baja de la discinesia tarda en los pacientes ancianos con psicosis [5]. Adems,
la discinesia tarda preexistente se puede solucionar
despus del tratamiento con risperidona (como en el
caso de la seora G.).
La muerte sbita sin explicacin en los pacientes psiquitricos se puede deber a arritmia inducida por los
medicamentos antipsicticos [25]. Varios medicamentos antipsicticos se asocian con un alargamiento relacionado con la dosis del intervalo QT corregido en
cuanto a la frecuencia (QTc) en el electrocardiograma
[30]. El uso de tioridacina (relacin de ventaja = 5,4
[2,0-13,7]) o de droperidol (relacin de ventaja = 6,7
[1,8-24,8]) era un predictor significativo del alargamiento de la QTc en los pacientes psiquitricos. Sin
embargo, no se asociaba riesgo significativo con el tratamiento de risperidona [25].
La demencia con cuerpos de Lewy se asocia con una
combinacin variable de deterioro cognitivo, sntomas

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psiquitricos y rasgos extrapiramidales [1, 11]. La base

neuroqumica subyacente de la sensibilidad neurolptica en la demencia con cuerpos de Lewy parece ser una
combinacin de prdida de neuronas dopaminrgicas y
falta de respuesta de los receptores D2 por regulacin
por incremento [24]. Esto se puede manifestar como
una sensibilidad a los medicamentos neurolpticos, que
puede ser intensa. El Comit del Reino Unido sobre
Seguridad de las Medicinas [4] public directrices
sobre la prescripcin de dosis bajas de neurolpticos en
los pacientes con demencia, instando precaucin en
estos casos. En los casos en que la demencia de cuerpos de Lewy se ha considerado pero el diagnstico
diferencial es la psicosis, se pueden considerar dosis
bajas de risperidona (0,25-0,5 mg utilizando los comprimidos ranurados de 0,5 mg) que no son antagonistas
importantes de los receptores D2.
En esta serie clnica, varios de los pacientes no tuvieron respuesta a otros neurolpticos, pero respondieron
eficazmente a la risperidona. Tambin fue evidente la
mejora continuada de los sntomas, incluidas la agitacin y la agresin, en este grupo de sujetos ancianos, y
no se comunicaron efectos sedantes. Sin embargo, no
representan una muestra formal y no incluyen a los
sujetos con demencia, lo que es comn en esta poblacin de pacientes.
Varios estudios pequeos han comunicado que la risperidona es eficaz y se tolera bien en los pacientes
ancianos con psicosis crnicas, aunque reconocen que
esto se debe confirmar en ensayos clnicos mayores
bien diseados. Madhusoodanan y cols. [18] utilizaron
la risperidona para tratar a 11 pacientes ancianos con
psicosis y observaron una reduccin de los sntomas
tanto positivos como negativos de la esquizofrenia, y
una falta de signos extrapiramidales significativos, discinesia tarda, sedacin y efectos secundarios anticolinrgicos.
Adems, un estudio retrospectivo de 26 pacientes
psicticos ancianos encontr que la tolerancia ptima
se produca cuando la risperidona se iniciaba en una
dosis baja (0,5-1,0 al da) y se ajustaba lentamente, si
era necesario [26].
Estudios anteriores han mostrado que la risperidona
se tolera bien y es eficaz en adultos jvenes y de mediana edad con esquizofrenia [3, 19, 23], pero se dispone
de considerablemente menos datos para evaluar el tratamiento antipsictico en los pacientes ancianos con
esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
Un estudio reciente a largo plazo confirma una
reduccin rpida en los sntomas psicopatolgicos con
incidencia baja de los efectos secundarios problemti-

312

R. Bullock, et al

cos encontrados a menudo con los antipsicticos en los

ancianos (p. ej., hipotensin ortosttica, efectos secundarios anticolinrgicos y sedacin), que continuaron
mostrando mejora durante el perodo de 12 meses [5].
En este estudio multicntrico al descubierto de risperidona (dosis media en el punto final de 3,7 mg diarios)
en 180 pacientes psicticos ancianos crnicos hubo
reducciones significativas en las puntuaciones agrupadas total, de las subescalas (positiva, negativa y trastornos psicopatolgicos generales) y cognitiva de la Escala de los Sndromes Positivo y Negativo (PANSS) en el
punto final (P < 0,001). Por contraste, no se vio esta
mejora de los sntomas en los datos de la PANSS de un
grupo de control comparable histrico de pacientes que
recibieron agentes antipsicticos convencionales durante 12 meses. La gravedad de los sntomas extrapiramidales preexistentes en los pacientes tratados con risperidona disminuy durante el perodo de estudio (P <
0,001) y el uso de la medicacin antiparkinsoniana se
redujo del 41,1% antes del tratamiento al 25,6% durante el ensayo. Hubo tambin ausencia de informes
espontneos de discinesia tarda, y la incidencia de la
evaluacin de discinesia tarda fue 4,3% comparado
con el 26% esperado comunicado [13] en pacientes de
mediana edad y ancianos que tomaron antipsicticos
convencionales durante 1 ao.
En otro estudio al descubierto que evalu la seguridad de la risperidona (dosis media 2,4 mg al da) en
103 pacientes psicticos ancianos, se vieron reducciones significativas en las puntuaciones de la PANSS
durante la primera semana de tratamiento que se mantuvieron durante el ensayo de 12 semanas (P < 0,01
frente a la lnea de base) [17]. Adems de esta mejora clnica, la gravedad de los sntomas extrapiramidales se redujo significativamente desde la lnea de base
hasta el punto final del tratamiento (P < 0,001). La risperidona se toler bien sin anomalas uniformes clnicamente significativas en los signos vitales o las pruebas de laboratorio.
Se concluye que las dosis bajas de risperidona pueden ser tiles en el tratamiento de los pacientes ancianos con esquizofrenia y otros trastornos psicticos, y
pueden tolerarse mejor y ser ms efectivas que los
antipsicticos convencionales en esta poblacin.

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