CAPITULO 22

ESTUDIO RADIOLOGICO DEL APARATO RESPIRATORIO

Los exmenes radiolgicos se basan en la propiedad de los rayos X de atravesar las

estructuras interpuestas en su trayectoria en relacin inversa a la densidad de
stas. Mediante un sistema receptor, que reacciona en forma proporcional a la
cantidad de radiacin recibida, se obtienen imgenes que traducen algunas de las
caractersticas morfolgicas y funcionales de las estructuras bajo examen. Esta
posibilidad de visin interna tiene como principal limitacin que tejidos y elementos
de naturaleza diferente pueden tener la misma densidad radiolgica, y que las
caractersticas de estructuras tridimensionales deben deducirse de una imagen
bidimensional. Por estas razones, la interpretacin de las imgenes radiolgicas
necesita de entrenamiento y conocimientos especializados que no corresponden a
los objetivos de este libro. En esta parte slo se pretende entregar al mdico no
especialista una base para que sepa las preguntas que puede formular al radilogo
y el significado y valor que tienen las respuestas que recibir.
METODOS RADIOLOGICOS BASICOS
RADIOSCOPIA O FLUOROSCOPIA DE TORAX
Este mtodo permite ver en forma directa e inmediata las imgenes producidas por
los rayos X en una pantalla sensible. Tiene las ventajas de entregar una visin
dinmica de la respiracin y de la actividad cardaca, as como de permitir la
eleccin de la posicin ms favorable del sujeto para hacer un registro radiogrfico
de lesiones ocultas en las posiciones clsicas. Su mayor limitacin es su baja
resolucin, la que puede mejorarse ostensiblemente con intensificadores
especiales, y su fugacidad, lo que se ha superado mediante video o filmacin. Pese
a estas limitaciones, la radioscopa debe considerarse como parte y complemento
del examen radiogrfico o como ayuda para dirigir procedimientos de
cateterizacin, obtencin de biopsias por puncin o endoscopa, etc.
RADIOGRAFIA DE TORAX
Constituye la piedra angular del diagnstico radiolgico y es indispensable en parte
importante de las enfermedades torcicas. La imagen se obtiene por impresin de
una placa fotogrfica por los rayos que atraviesan al sujeto en estudio. Es esttica
pero puede dar informacin dinmica si se realizan radiografas seriadas. En el
examen de trax se emplea bsicamente la placa frontal, obtenida con un haz de
rayos con direccin posteroanterior que tiene la limitacin que la superposicin de
estructuras dispuestas en distintos planos, producen ocultamientos por
superposicin o falsas imgenes por sumacin. La complementacin con una placa
en proyeccin lateral y, ocasionalmente, en otras posiciones permite ver zonas que
quedan ocultas por el corazn y diafragmas, y separar lesiones que se
sobreproyectan en la placa frontal. Adems, el conjunto de proyecciones ayuda a
formarse una imagen tridimensional aproximada.
El poder de resolucin de la radiografa puede aumentarse considerablemente
usando como medio de contraste sustancias opacas a rayos: la ingestin de una
papilla de bario permite destacar el esfago y la inyeccin de soluciones yodadas
contrasta claramente los vasos .Es tambin posible obtener informacin adicional
tomando las placas en diferentes fases de la respiracin o en posiciones que
desplazan a elementos que son movibles, por ejemplo, lquido en la pleura (Fig. 506).

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

En el prrafo anterior se explic cmo la radiografa lateral y en otras posiciones
subsana parcialmente el problema de la superposicin de estructuras al suministrar
informacin en un plano diferente al posteroanterior. Este mecanismo
complementario, aplicado a mltiples veces en mltiples planos en forma
automtica, es la base de la TAC. Con el paciente en decbito, la fuente emisora de
rayos gira, describiendo crculos completos alrededor del paciente en multiples
planos transversales . El espesor de los cortes que el haz de rayos realiza en cada
plano en sentido craneocaudal, se regula por colimacin de 1 al 10 mm. Los rayos
atraviesan al paciente en mltiples proyecciones debido a la rotacin orbital de la
fuente de radiacin y son captados por sensoresuyo nmero vara segn la
generacin del equipo y que estn dispuestos en arco al lado opuesto del tubo
emisor reemplazando a la placa radiogrfica. Esta disposicin equivale a tomar
mltiples proyecciones de cada uno de los miles de pequeos volmenes de 1 a 10
mm de espesor (voxels) que constituyen la seccin transversal del trax que se
encuentra bajo examen cruzado de varios haces de rayos.
Como consecuencia de lo anterior, en cada posicin del tubo emisor cada sensor
registra digitalmente la densidad promedio de un diferente trayecto de los rayos a
travs de la seccin del trax en estudio. Esta informacin digital, ordenada e
integrada por un programa computacional, permite generar en una pantalla de
televisin una imagen morfolgica de cada una de las secciones examinadas, que
puede ser reproducida en una placa fotogrfica. De lo expuesto se desprende que
las placas que se reciben con la TAC son fotografas de algunas de las muchas
posibles composiciones que puede hacer la computadora a partir del registro digital
de la densidad individual de cada uno de los voxels en que se descompone el rea
en examen.
Actualmente se cuenta con el sistema de TAC helicoidal, en que la mesa con el
paciente se desplaza continuamente en un eje longitudinal horizontal a travs del
anillo giratorio con la fuente de rayos, con lo que el examen se reduce a 20-30,
segundos con una muy buena resolucin espacial. Adems, se ha aumentado la fila
de detectores de 1 fila a 64 con lo que mejora la resolucim espacial y reduce el
tiempo del examen a 10 segundos
INTERPRETACIN DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX
Aspectos generales
La radiografa simple de trax en sus diversas proyecciones satisface la mayor
parte de las necesidades de diagnstico por imagen de la clnica respiratoria, y es
un paso previo para la mayor parte de los dems mtodos radiolgicos.
Al igual que en muchos otros exmenes, la calidad de las respuestas depende de la
precisin de las preguntas. Por ello la peticin escrita de un examen radiogrfico
debe ser acompaada de los datos necesarios para dejar en claro cul es el
problema que se desea aclarar. Si el caso es difcil, suele ser til el contacto
personal con el radilogo. Como respuesta a su solicitud, el clnico recibir
usualmente una o ms placas radiogrficas y un informe, para cuyo anlisis
conviene tener presente los siguientes puntos:
- Es difcil que un informe escrito transmita fielmente todas las caractersticas de
una imagen, por lo cual el clnico debe buscar y examinar en la o las placas los
hallazgos que el informe describe y as formarse una imagen morfolgica de lo que
le sucede a su paciente. En casos complejos puede ser necesario que lo haga con la

ayuda del radilogo.

- Todo mtodo y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad que muy
excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de
exmenes e informes falsos negativos o falsos positivos. Estudios controlados han
demostrado que la radiologa no escapa a esta regla general.
- Lo esencial del informe es la descripcin de las imgenes y su interpretacin en
trminos morfolgicos macroscpicos. Los diagnsticos etiolgicos, salvo algunas
excepciones, deben considerarse como una hiptesis del radilogo que el mdico
tratante deber interpretar junto con el cuadro clnico general.
-Si las placas quedan en poder del paciente es conveniente indicarle que debe
conservarlas porque a futuro pueden ser indispensables para interpretar los
hallazgos de una nueva radiografa, incluso aos despues.
Formacin de la imagen radiogrfica
La exposicin que sigue se refiere a las imgenes obtenidas directamente en placa
fotogrfica por radiografa tradicional, por ser el sistema ms accesible en el pas,
aunque se est produciendo su paulatino reemplazo por la radiografa digital. Este
mtodo da imgenes bsicamente similares pero tiene la ventaja de que mediante
programas computacionales es posible manipular los datos digitales y obtener
placas fotogrficas secundarias en las cuales se pueden corregir errores o
seleccionar las caractersticas ms adecuadas para evidenciar diferentes tipos de
lesiones.
Para comprender las caractersticas de las imgenes que configuran la radiografa
torcica y, por lo tanto, su interpretacin bsica, es necesario tener presentes
algunos mecanismos que operan en su formacin:
Densidad radiogrfica: es la cantidad de rayos que impresiona la placa radiogrfica
que, como cualquier otro negativo fotogrfico, da un tono ms oscuro mientras ms
rayos recibe. Se diferencian netamente tres niveles de densidad: en un extremo
est la densidad del calcio (hueso) que produce un color blanco, y en el otro la
densidad del aire que da color negro; en medio existe una gama de grises que, de
acuerdo a la experiencia del observador, permiten diferenciar e los tejidos blandos,
la sangre, los lquidos y la grasa.
Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no
slo de su densidad sino que tambien de la longitud del trayecto que los rayos
deben atravesar dentro de ella. Esto explica que materiales de diferente densidad
puedan dar un mismo tono de gris, y que la visibilidad de una estructura dependa
de su posicin en relacin a la direccin del haz de rayos (Fig. 22-1).

Figura 22-1. Imagen radiogrfica de una estructura laminar delgada. Cuando la

lmina est situada perpendicularmente al haz de rayos, stos son mnimamente
interceptados por la delgada capa de material denso, por lo que no se forma
imagen. La misma, lmina dispuesta tangencialmente a los rayos obliga a stos a
atravesarla a travs de una distancia mayor, lo que origina una imagen lineal.
As, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la
placa frontal, ya que en esta posicin se encuentra situada en un plano
aproximadamente perpendicular a los rayos, que slo deben atravesar la delgada
lmina de dos hojas pleurales adosadas. En cambio, en la posicin lateral las
cisuras se disponen en un plano tangencial al haz de rayos, de manera que ste
debe atravesar varios centmetros de pleura, dando, origen a una fina lnea blanca
oblicua visible en la placa lateral (Fig. 22-7). El fenmeno se ha comparado con una
puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero cuyo borde se aprecia
claramente como una lnea verticaal estar abierta,
Contraste de interfases: la opacidad a los rayos X de una estructura no basta por s
sola para dar origen a las imgenes o sombras que se ven en la radiografa. Es
necesario que la densidad en cuestin se contraste con otra densidad netamente
diferente, con lo que se forma una interfase perceptible. Este fenmeno explica por
qu los bronquios, normalmente llenos de aire y de fina pared, no son visibles, ya
que estn rodeados de parnquima pulmonar tambin lleno de aire. En cambio los
bronquios pueden ser claramente apreciables si el pulmn circundante est
consolidado por relleno de sus alvolos por exudado (neumona) o por su colapso
(atelectasia) (Fig. 22-2). Esta imagen se denomina broncograma areo.

Figura 22-2. Imagen radiogrfica de los bronquios. En el pulmn normal los

bronquios llenos de aire no contrastan con el parnquima de igual contenido. Si el
parnquima est ocupado por lquido o exudado los bronquios llenos de aire
contrastan y dan la imagen llamada de broncograma areo. A diferencia de los
bronquios, los vasos pulmonares se diferencian del parnquima normalmente
aireado por estar llenos de sangre, y se borran cuando el pulmn a su alrededor se
condensa.

Figura 22-3. Imagen radiogrfica de los vasos pulmonares. En el pulmn normal

los vasos llenos de sangre dan una imagen por contraste con el contenido areo de
los alvolos. Si el parnquima est condensado los vasos dejan de verse por falta
de contraste.
Este mismo mecanismo explica el llamado signo de la silueta: cuando a una
estructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso se le adosa
otra de similar densidad, desaparece el borde y, con l, la silueta. As, una
condensacin del lbulo medio en contacto con el borde derecho del corazn borra
la silueta de ste (Fig. 22-4).

Figura 22-4. Signo de la silueta: la condensacin del lbulo medio, claramente

visible en la placa lateral, borra el borde derecho del corazn por estar en contacto
con ste y tener la misma densidad radiolgica que el corazn.
En cambio, si la condensacin es del segmento basal posterior del lbulo inferior,
que queda por detrs del corazn sin contactar con l, el borde derecho de ste
sigue siendo diferenciable de la sombra de la condensacin pulmonar (Fig. 22-5).

Figura 22-5. Ausencia de signo de la silueta. Una condensacin del segmento

basal posterior del lbulo inferior derecho, que no tiene contacto con el corazn, no
borra su borde, que se puede ver superpuesto a la sombra de
condensacin. Encambio en visin lateral se borra el diafragma que contacta con la
condensacin
Por esta caracterstica, el signo de la silueta permite deducir en una sola proyeccin
radiogrfica la situacin de una lesin con relacin a un rgano de posicin
conocida, como diafragma, aorta o corazn.
Calificacin de la calidad de la radiografa de trax
Slo el examen radiogrfico de buena calidad puede entregar una informacin
completa y fidedigna, de modo que lo primero que el clnico debe hacer es verificar
que ha recibido un examen tcnicamente adecuado. Para que una radiografa de
trax se considere adecuada debe reunir las siguientes caractersticas:
a) La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta
el fondo de los recesos costodiafragmticos, tanto en proyeccin frontal como
lateral. Las escpulas deben estar fuera de los campos pulmonares.
b) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar
comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas equidistan de la
sombra central de las apfisis espinosas vertebrales.
c) La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a verse
tenuemente la columna vertebral segmentada por los discos intervertebrales detrs

de la sombra cardaca, debiendo existir una gama diferenciable de grises, negro y

blanco.
d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa debe corresponder a
inspiracin profunda sostenida. La falta de inspiracin puede hacer aparecer
sombras inexistentes o modificar la imagen de las lesiones presentes. Por otra
parte, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las estructuras,
especialmente los vasos, se ven borrosas.
Con el uso creciente de la radiografa digital muchos de estos defectos pueden ser
corregidos en el servicio de rayos, antes de entregar la placa al clnico.
RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL
La reproduccin de radiografas en lminas de libros suele ser insatisfactoria, por lo
que en el libro impreso se prefiri usar esquemas muy simples que sirvieran de
gua para ver en las placas reales. En esta edicin en la red hemos mantenido los
esquemas porque han resultado tiles para reconocer patrones, . pero se ha
agregado al fin del captulo vnculos para acceder a autoinstructivos con imgenes
radiolgicas reales.
En las figuras que siguen se identifican la mayor parte de los elementos que se ven
en la radiografa de trax. Recuerde que en la placa los lados derecho e izquierdo
del paciente estn en relacin inversa con los lados del observador.

Figura 22-6. Radiografa posteroanterior normal.1. Trquea. 2. Carina traqueal. 3.

Bronquios principales. 4. Arterias pulmonares y ramas principales. 5. Venas
pulmonares. 6. Botn artico. 7. Aurcula derecha. 8. Ventrculo izquierdo. 9. Aorta
descendente. 10. Vena cava superior. 11. Cisura menor. 12. Diafragma derecho. 13.
Diafragma izquierdo. 14. Burbuja gstrica. 15. Clavculas. 16. Primera costilla. 17.
Escpula. 18. Pliegues axilares.

Figura 22-7 Radiografa lateral normal. 1. Trquea. 2. Hilio. 3. Aorta. 4. Cisura mayor
derecha. 5. Cisura mayor izquierda. 6. Cisura menor. 7. Ventrculo derecho. 8.
Aurcula izquierda. 9. Vasos braquio-ceflicos. 10. Escpula. 11. Diafragma derecho.
12. Diafragma izquierdo. 13. Burbuja gstrica.

Los principales rganos y estructuras que se puden identificar en el trax, son los
siguientes. Se supone que el examen se ha realizado de pie, salvo que se indique lo
contrario.
Paredes del trax
Columna vertebral: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, destacando
las apfisis espinosas dispuestas a lo largo de la lnea media, que se aprecian mejor
en la parte alta del trax, perdiendo definicin detrs del corazn. En la proyeccin
lateral las vrtebras se ven ms ntidas y blancas, pero se van oscureciendo a
medida que se desciende hacia el abdomen. Esta caracterstica se pierde si se
sobreponen elementos ms densos, que no siempre se ven por s mismos
(condensacin alveolar, derrames pleurales).
Costillas: por su trayecto oblicuo, sus arcos posteriores se proyectan ms arriba
que sus extremos anteriores. Sus bordes son aproximadamente paralelos, dejando
espacios intercostales que son iguales a ambos lados del trax. En personas de
edad, los cartlagos costales suelen calcificar, dando imgenes que deben
diferenciarse de las patolgicas.
Esternn: se ve en su totalidad en la proyeccin lateral, mientras que en frontal
slo se ve la zona del manubrio que, ocasionalmente, puede aparentar un
ensanchamiento de la parte alta del mediastino.
Clavcula: es importante individualizar sus extremos internos en relacin con las
apfisis espinosas para verificar que la placa est bien centrada.
Escpula: al tomar las radiografas se pone los brazos en la posicin que saque lo
ms posible a las escpulas fuera del campo de proyeccin del trax.
Diafragma: en inspiracin profunda la parte ms alta de la cpula diafragmtica
derecha coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6 costilla. Debido
al peso del corazn al lado izquierdo y la presencia del higado por debajo a la

derecha,, la cpula izquierda est 1,5 a 2,5 cm ms abajo que la derecha en el 90%
de los sujetos normales. Usualmente las cpulas son regularmente redondeadas,
pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados contactan con las paredes
costales formando un ngulo agudo o seno costofrnico. Hacia la lnea media, la
cpula derecha termina formando con el corazn el ngulo cardiofrnico, mientras
que a la izquierda puede seguirse varios centmetros sobrepuesta la sombra
cardaca. Uno a dos centmetros bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja
de aire del estmago, relacin que sirve para identificar este hemidiafragma en las
radiografas laterales y para sospechar un derrame pleural infrapulmonar (Fig. 506). En decbito la burbuja se desplaza hacia la pared anterior del abdomen y no es
visible. En proyeccin lateral puede apreciarse que las inserciones posteriores del
diafragma, y por lo tanto los senos costofrnicos posteriores, estn situados varios
centmetros ms bajos que las anteriores.
Partes blandas parietales: usualmente su situacin externa al trax es evidente,
pero en ocasiones los pezones y tumores cutneos pueden simular ndulos
intratorcicos y los pliegues cutneos pueden dar falsas imgenes lineales. Las
mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue, y una mastectoma, una
falsa imagen de hipertranslucencia.
Contenido torcico
Trquea: en la placa frontal se ve como una columna area que baja por la lnea
media, desvindose ligeramente a la derecha del paciente a nivel del cayado
artico. En la radiografa lateral es levemente oblicua de delante a atrs y de arriba
abajo.
Bronquios principales: un poco por debajo del nivel del botn artico se separan
las columnas areas de los bronquios derecho e izquierdo, formando una carina de
ngulo variable entre 50 y 100. En proyeccin lateral, estos bronquios son casi
paralelos al haz de rayos y se ven como claridades redondeadas superpuestas al eje
traqueal, siendo la ms alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas
bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de
pulmn lleno de aire.
Mediastino: los rganos centrales del trax forman una silueta caracterstica en la
placa frontal, cuyo borde derecho est formado sucesivamente de arriba abajo por
el tronco braquioceflico derecho, la vena cava superior, la aurcula derecha y una
pequea parte de la vena cava inferior. El borde izquierdo empieza arriba con la
arteria subclavia de ese lado y sigue con la prominencia del botn artico. En la
parte media se proyecta el tronco de la arteria pulmonar, parte de la aurcula
izquierda y finalmente en la parte baja el ventrculo izquierdo, que forma un arco
muy prominente. En la placa lateral la sombra cardaca descansa y se confunde con
la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior est formado por
el ventrculo derecho y el posterior por la aurcula izquierda arriba, el ventrculo
izquierdo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado artico puede
distinguirse parcialmente como un arco anteroposterior en la mitad posterior de la
parte alta del trax.
Parnquima pulmonar: el aire, los tabiques alveolares y el intersticio normales no
dan imagen radiogrfica notoria. El dibujo que se ve en los campos pulmonares
corresponde principalmente a los vasos pulmonares llenos de sangre que
contrastan con el parnquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de
sus ramas principales forman parte del mediastino y de los hilios. Hacia la periferia,
las arterias se ven ms tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura
y apreciar sus divisiones, que se suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de

la gravedad, la presin hidrosttica intravascular es mayor en las bases, por lo cual

los vasos en estas zonas estn ms distendidos y se ven un 50 a 75% ms gruesos
que los de la mitad superior del pulmn. En la mitad inferior de los pulmones, las
arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas
siguen una direccin casi horizontal hacia la aurcula izquierda.
Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir prcticamente una interfase
aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los
hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.
Hilios pulmonares: anatmicamente son el paquete de vasos, bronquios, nervios
y ganglios que unen a cada pulmn con el mediastino. Su principal componente
radiogrfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras
que al lado izquierdo son la arteria pulmonar en s misma y su rama izquierda. .. El
hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm ms bajo que el izquierdo.
Pleuras: en la mayor parte de su extensin, estas membranas se encuentran en
contacto con la superficie interna del trax, formando una interfase slido-slido,
que no da imagen radiogrfica. Al nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la
pleura contacta con lbulos con aire por ambos lados, de manera que da origen a
una fina imagen lineal en las zonas en donde los rayos la atraviesan
tangencialmente. La cisura menor del lado derecho, debido a su disposicin
horizontal, se ve frecuentemente en la radiografa frontal y casi siempre en la
lateral. Las cisuras mayores no son apreciables en la placa frontal, pero suelen
verse en la lateral como lneas oblicuas de atrs adelante y de arriba abajo.
Proyeccin de los lbulos pulmonares
En las Figuras 22-8 y 22-9 se esquematiza la proyeccin de los lbulos pulmonares
en la radiografa frontal y lateral. Se puede apreciar la importante superposicin
que existe en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y
a la situacin anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para
no atribuir al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa y al
lbulo inferior las de la mitad inferior. La figura tambin demuestra la utilidad de la
placa lateral para la diferenciacin de los lbulos.

Figura 22-8. Proyeccin de los lbulos del pulmn derecho. En lateral se aprecia la
situacin posterior del lbulo inferior y la anterior del lbulo medio. En frontal puede
apreciarse que imgenes de la mitad superior pueden corresponder tanto al lbulo
superior como al inferior.

Figura 22-9. Proyeccin de los lbulos del pulmn izquierdo. En lateral el lbulo
superior ocupa toda la zona anterior. En frontal ambos lbulos se superponen en la
mayor parte de su extensin, exceptuando el vrtice ( l. superior) y la zona lateral
basal ( l. inferior).
Tamao del pulmn
El tamao del pulmn se aprecia en la radiografa a travs de la posicin del
diafragma y lel contorno de la caja torcica. Vara ampliamente con la contextura y
talla del individuo. En posicin de pie y en inspiracin profunda, el vrtice de la
cpula diafragmtica derecha coincide con el extremo anterior de la 5 a 6
costillas. Al lado izquierdo la base pulmonar est, en general, hasta 2,5 cm ms
bajo. En decbito el trax se acorta considerablemente por ascenso del diafragma,
el corazn se dispone ms horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo
sucede en espiracin, pero en menor grado.
IMAGENES RADIOLOGICAS PATOLOGICAS
Las imgenes anormales de la radiografa de trax se generan por dos mecanismos
principales:
a) modificacin de imgenes normales en cuanto a densidad, forma, tamao,
situacin, relaciones, etc.
b) aparicin de elementos nuevos.
Aunque la cantidad de imgenes diferentes que estos mecanismos pueden generar
es muy amplia, para nuestros fines es posible limitarse a algunos patrones y
elementos bsicos que a continuacin describiremos, indicando su base morfolgica
. Se evitar establecer conexiones entre signos radiogrficos y determinados
diagnsticos etiolgicos, ya que este aspecto slo se puede abordar con seguridad,
como ya se ha insistido, analizando el cuadro clnico global del paciente.
Sombras de relleno alveolar
Se deben al reemplazo del aire en el compartimento alveolar por lquido, exudado
inflamatorio, tejido neoplsico, etc., dando origen a una opacidad de variable
extensin. Su unidad bsica es la sombra acinar, que representara el compromiso
de la estructura anatmica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios
areos dependientes de un bronquolo terminal. Las sombras acinares
generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a la extensin del
relleno por las comunicaciones que existen entre los alvolos. Ocasionalmente las
sombras acinares pueden distinguirse claramente como opacidades irregularmente

redondeadas de 4-10 mm de dimetro. La fusin de sombras acinares da origen a

una imagen llamada de condensacin.
La opacidad resultante puede ser homognea o no homognea segn lo uniforme y
completo que sea el relleno alveolar. Cuando el proceso de relleno se inicia en los
alvolos con material relativamente fluido, como sucede en la neumona y el edema
pulmonar, la condensacin se extiende por los poros de Cohn sin ceirse a los
lmites de los segmentos pulmonares. Sus mrgenes son generalmente poco
precisos, a no ser que estn determinados por una cisura. Con frecuencia los
bronquios llenos de aire contrastan con el parnquima condensado, dando un
broncograma areo.

Figura 22-10. Broncograma areo en neumona del lbulo superior derecho. En los
procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumona, o en los vasos, como
el infarto, la condensacin suele estar limitada a el o los segmentos
correspondientes a los bronquios o vasos comprometidos.
Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el
corazn y el diafragma, el contorno de stas se borra por falta del contraste entre
slido y aire (signo de la silueta). La condensacin de un rea de parnquima
generalmente no modifica notoriamente su volumen. Algunas neumonas con
mucho componente edematoso pueden ocasionalmente aumentarlo, mientras que
en infartos puede producirse una reduccin por disminucin del surfactante debido
a la isquemia. Cuando el relleno alveolar se debe a edema cardiognico las
imgenes descritas pueden modificarse en pocas horas, siendo en cambio ms
persistentes cuando se deben a exudados densos.
Atelectasias
La disminucin del contenido de aire de los alvolos sin que sea reemplazado por
slido o lquido conduce a una disminucin de volumen de la zona pulmonar
comprometida que se denomina atelectasia (ateles = incompleto; ektasia =
distensin). Slo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una
opacificacin radiogrfica detectable. Por ello, los signos ms frecuentes de esta
condicin son los desplazamientos de estructuras torcicas hacia el foco
atelectsico por la disminucin de volumen: ascenso del diafragma; desviacin del
mediastino, cisuras, vasos o trquea; reduccin de tamao del lbulo o de un
hemitrax y de los espacios intercostales, aumento trasluscencia de areas
adyacentes dilatadas compensatoriamente, etc. (Fig. 22-11).

Figura 22-11. Atelectasia masiva del pulmn izquierdo. Se aprecia el aumento de

opacidad del pulmn que tiene un menor volumen: desviacin del mediastino y
trquea hacia la izquierda; ascenso del diafragma evidenciado por la posicin de la
burbuja gstrica; disminucin de tamao del hemitrax izquierdo con
estrechamiento de los espacios intercostales (no ilustrado en el esquema).En un
derrame pulmonar masivo tambin se produce opacificacin del hemitorax pero la
traquea, corazon y mediastino se desvian al lado contrario
Las opacidades tienen una situacin y formas caracterstica segn los lbulos o
segmentos comprometidos ). El signo de la silueta puede estar presente en los
casos en que exista contacto e incluso puede ser el signo que llama la atencin
hacia una atelectasia slo levemente opacificada. En las atelectasias opacificadas
puede observarse broncograma areo, a no ser que se deban a obstruccin
bronquial, en la cual el aire atrapado se reabsorbe. En ocasiones la atelectasia
puede detectarse por la sobreinflacin compensatoria de parnquima vecino.
Imagen de compromiso intersticial
En las numerosas enfermedades que comprometen el compartimento intersticial se
pueden observar los siguientes elementos radiolgicos bsicos (Fig. 22-12):

Figura 22-12. Imagen intersticial. Se aprecian imgenes lineales, reticulares y

micronodulares
a) Sombras lineales finas y curvas que forman un retculo irregular. Son generadas
por el engrosamiento del intersticio.

b) Ndulos mltiples, que son generalmente pequeos, de 1 a 3 mm de dimetro,

pero que pueden alcanzar a 10 mm o ms en algunas de las enfermedades de este
grupo. Los ndulos radiogrficos pueden corresponder a ndulos histolgicos
granulomatosos o neoplsicos y, en el caso de los ms pequeos, a una falsa
imagen por sumacin de sombras lineales que se entrecruzan.
c) Panal de abejas: imagen formada por un retculo grueso que delimita mltiples
cavidades qusticas de 3 a 10 mm de dimetro. Estas corresponden a dilataciones
bronquiolares causadas por la retraccin fibrtica importante del territorio alveolar.
Los elementos mencionados pueden combinarse en las ms variadas formas,
algunas de las cuales revisten una fisonoma relativamente caracterstica que
permite sugerir algunas etiologas o entidades determinadas, como veremos en el
captulo 40. Cuando se agrega relleno alveolar, las lneas y ndulos se borran por
falta de contraste areo.
Sombras lineales
Son elementos en que predomina la dimensin longitudinal, con un ancho menor de
2 mm. Si son ms gruesas (2 a 5 mm), se denominan bandas. Estas sombras
pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructuras normales:
cisuras, paredes bronquiales, vasos, tabiques intersticiales, o por la aparicin de
elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues cutneos,
etc. Slo destacaremos las llamadas lneas de Kerley o septales, producidas por el
engrosamiento de tabiques interlobulillares (Fig 22/13).

Figura 22-13. Imgenes lineales: las lneas B de Kerley se ven perpendiculares a la

pared costal baja y las lneas A irradian desde los hilios. Sobre el diafragma
izquierdo se ve una banda vertical.
Las lneas B de Kerley se ven como finas lneas de 1 a 2 mm de espesor y de menos
de 2 cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases
pulmonares. Son frecuentes en la infiltracin edematosa o neoplsica de los
tabiques, pero tambin pueden verse en procesos inflamatorios. Las lneas A son
ms largas (2-6 cm), se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura.
Ndulos y masas
Son la imagen de lesiones pulmonares o pleurales que se superponen a las
estructuras normales con un desarrollo ms o menos similar en las tres dimensiones
del espacio (Fig 22-14).

Figura 22-14. Imgenes de ndulos y masas. 1. Ndulo . 2. Ndulo con espculas.

3. Ndulo excavado. 4. Ndulo con calcificacin. 5. Masa.
En el anlisis radiogrfico se denomina ndulos a las opacidades de hasta 30 mm
de dimetro y masas a las mayores, siempre que tengan un contorno al menos
parcialmente delimitado. . Su base morfolgica es variada: neoplasias malignas y
benignas, inflamaciones crnicas, malformaciones, quistes con contenido lquido,
etc. Para su diagnstico diferencial pueden tener valor caractersticas como su
nmero, presencia de espculas o salientes agudas en su borde, excavacin,
calcificaciones, concomitancia de adenopatas hiliares o mediastnicas, etc. En este
tipo de lesiones es imprescindible la radiografa lateral o la TAC para determinar sus
caractersticas en las tres dimensiones y para conocer su localizacin exacta, dato
necesario para ulteriores estudios (endoscopa, punciones, etc.) y eventual
tratamiento quirrgico.
Los quistes llenos de lquido o mucus, como es corriente, dan una imagen
radiogrfica de ndulo o de masa. Si bien un borde muy circular y ntido puede
sugerir su naturaleza, su diagnstico seguro slo puede hacerse recurriendo a la
TAC, que permite diferenciar la naturaleza del relleno. Cuando el quiste tiene
contenido areo la imagen cae bajo la denominacin general de cavidades, que
veremos a continuacin.
Cavidades
Son espacios avasculares con contenido areo. (Fig.22-15).

Figura 22-15. Imgenes de cavidades. 1. Caverna. 2. Quiste areo. 3. Bula. 4.

Absceso pulmonar. 5. Bulas subpleurales.

Puede tratarse de:

- formaciones qusticas con contenido areo o hidroareo, que se caracterizan por
presentar en todo o parte de su contorno una pared regular y fina (quiste hidatdico
roto, quiste bronquial)
-excavacines por necrosis de una condensacin inflamatoria o tejido neoplsico. En
estos casos las paredes son generalmente gruesas y puedan presentar un nivel
hidroareo.
- bulas: trmino que se aplica a reas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas
de una pared de menos de 1 mm de espesor y con frecuencia discontinua, que se
forma por colapso del parnquima alveolar circundante.
El dignostic diferencial y tratamiento corresponden al rea especializada
Calcificaciones
Es corriente que se depositen sales de calcio en clulas y tejidos daados, en
lesiones granulomatosas y en hamartomas (malformaciones). Con la excepcin de
metstasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplsicas no calcifican. Este
hecho reviste importancia en el diagnstico diferencial de ndulos y masas, en las
cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un ndice de
benignidad. Las neoplasia pueden tener calcificaciones localizadas por haber
crecido en su vecindad .Como el calcio es muy opaco a rayos, es relativamente fcil
detectarlas, pero ocasionalmente debe recurrirse a la TAC para definir su existencia
y morfologa.
Hipertranslucencia
El aumento del contenido areo o la disminucin de vasos en un rea del pulmn
hace que sta aparezca ms negra en la radiografa (hipertranslucencia). Las
formas localizadas, circunscritas por un lmite denso, ya han sido analizadas como
cavidades. Aqu nos referiremos a aquellas que no tienen tal lmite preciso. Pueden
comprometer segmentos, lbulos o uno o los dos pulmones. En forma localizada se
producen por aumento del contenido areo en obstrucciones bronquiales con
mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente y en
hiperdistensin compensatoria de reas pulmonares sanas ante la disminucin de
volumen de zonas enfermas o extirpadas quirrgicamente. En forma difusa se ve en
la obstruccin bronquial difusa del asma y de la EPOC. La hipertranslucencia por
disminucin del dibujo vascular tambin puede ser localizada (embolias, secuelas
obstructivas e hipoplasia de vasos) o generalizadas (destruccin de tabiques
alveolares en enfisema, vasoconstriccin en hipertensin pulmonar primaria).
Derrame pleural
La presencia de lquido en la pleura se traduce por un velamiento homogneo que
se distribuye de acuerdo a la fuerza de gravedad. Por las razones que se detallan en
el captulo 56, el lmite superior del lquido en la placa frontal no se ve horizontal,
como realmente es, sino que formando una curva ms alta hacia la axila (Fig. 2216). Su explicacin se encuentra en el captulo 49.

Figura 22-16. Imagen de derrame pleural. En la base derecha hay una opacidad
homognea que borra el contorno del diafragma y cuyo borde superior aparece con
una curva de vrtice ms alto en la pared axilar.
Cuando existe simultneamente aire dentro de la pleura (hidroneumotrax) se
forma una interfase aire-lquido que permite que el lmite del lquido superior se vea
horizontal (imagen hidroarea) (Fig. 22-17).
Neumotrax
La penetracin de aire a la cavidad pleural se traduce por la retraccin del pulmn y
la formacin de una cmara area, que se ve como un rea sin dibujo pulmonar
(Fig. 22-17).

Figura 22-17. Neumotrax e hidroneumotrax. Al lado derecho hay una franja

avascular entre la pared torcica y el pulmn reducido de volumen, debida a la
presencia de aire en la pleura (neumotrax). La pleura visceral es visible como una
fina lnea con el aire del neumotrax por un lado y el del pulmn por el otro. Al lado
izquierdo adems de aire hay lquido (hidroneumotrax). La existencia de una
interfase aire-lquido hace que el lmite superior del derrame pleural se vea
horizontal como realmente es.
Al haber aire a ambos lados de la pleura visceral, sta se ve como una fina lnea

opaca que limita al pulmn retrado.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
Por ser un examen de interpretacin compleja y de uso preferencial para casos
complejos en los cuales probablemente deber participar un especialista, no
entraremos en el anlisis de sus imgenes. Sin embargo, es conveniente tener
presente en qu circunstancias est indicado su uso.
Las principales ventajas de la TAC respecto a la radiografa son:
-El corte transversal da una imagen real de la disposicin topogrfica en el plano
transversal de los elementos morfolgicos normales y anormales, En sentido
craneocaudal se produce una superposicin de elementos cuya densidad promedio
es la registrada por el sensor, pero esta distorsin compromete slo un espesor de
10 mm que puede reducirse a 1 o 2 mm si es necesario (TAC de alta resolucin).
-Diferencia una mayor gama de densidades dando diferentes tonos de gris para los
tejidos slidos, la grasa y los fluidos. Estas densidades pueden ser medidas
objetivamente en unidades Hounsfield (UH), as llamadas en honor de uno de los
creadores de la TAC.
-Con un medio de contraste intravenoso es posible precisar aun ms el diagnstico
diferencial de acuerdo a la cantidad de sangre que recibe o contiene la estructura
en evaluacin. Este agregado tambin permite visualizar la existencia de trombos y
de obstrucciones al flujo sanguneo en embolias pulmonares (angioTAC) -La
principal limitante de la TAC es su mayor costo, de manera que debe considerarse
como un recurso selectivo para aquellos casos en que la radiografa resulte
insuficiente. Otra limitacin son aquellos pacientes que no pueden ser
transportados al Servicio de Rayos o que estn conectados a equipos que no pasan
por el tnel de examen de la mquina.
Indicaciones de la TAC
Prcticamente en toda la patologa torcica la TAC puede agregar informacin
morfolgica a la radiografa de trax pero, en un alto nmero de casos, esta mayor
precisin diagnstica no ser lo suficientemente significativa como para modificar la
decisin adoptada sobre la base de la radiografa. Existen, sin embargo, reas en
que la contribucin de la TAC es indispensable para precisar el diagnstico y decidir
sobre la mejor conducta. Sus indicaciones estn ligadas a su mayor capacidad de
deteccin y, sobretodo, de definicin de las caractersticas de la estructura
responsable de una imagen, y pueden sintetizarse en.
-Estudio del mediastino. La mejor capacidad de la TAC para diferenciar densidades
permite que, donde la radiografa slo muestra una sombra homognea, se pueda
delimitar sombras de diferente tonalidad de gris correspondientes a grasa, ganglios,
timo, tumores, vasos, etc. Con la administracin de medio de contraste endovenoso
puede obtenerse aun mayor informacin en este aspecto. Una de las principales
aplicaciones en esta rea es la etapificacin del cncer bronquial y la demostracin
de aneurismas articos.
-Estudio del ndulo solitario del pulmn. En primer trmino la TAC define con mayor
seguridad si el ndulo es realmente nico o existen otros. Es especialmnte apto
para detectar y caracterizar calcificaciones que permiten calificar la naturaleza
benigna o maligna del proceso.
-Diferenciacin entre masas slidas y quistes con contenido lquido. Estas lesiones,
que en la radiografa se ven de un mismo tono de gris, son claramente identificadas

por la TAC por su alta capacidad de diferenciar densidades.

-En el estudio de la estructura fina del parnquima pulmonar. Los cortes finos de 1 o
2 mm promedian la densidad de un volumen muy pequeo de pulmn, lo que
permite precisar detalles de la estructura intersticial y alveolar. Esta informacin,
junto a la distribucin topogrfica de las lesiones, permite identificar patrones
razonablemente especficos en enfermedades intersticiales del pulmn.
-Estudio de embolias pulmonares, la inyeccin intravenosa de medio de contraste
visualiza trombos y oclusiones de flujo sanguneo.
-Bsqueda y definicin de bronquiectasias. El TAC de alta resolucin muestra muy
bien dilataciones bronquiales que en la radiografa raramente pueden evidenciarse.
-Estudio de zonas ciegas de la radiografa de trax.
-Estudio de patologa pleural. La TAC permite diferenciar las paredes y el contenido
de la cavidad pleural y definir sus relaciones con el parnquima pulmonar y la pared
del trax.
-Patologa de la pared torcica. La capacidad de diferenciar las densidades de grasa,
msculo y otros tejidos slidos tiene importante aplicacin en el estudio de tumores
e inflamaciones parietales.