Enrique Prez de la Blanca Cobos

MANEJO DE LA PACIENTE QUE NO

QUEDA GESTANTE TRAS LAS T.R.A.
QU ES FALLO DE IMPLANTACIN?
Definiramos el fallo de implantacin (FI) como la ausencia de gestacin
tras la transferencia de embriones con buena morfologa en un tero normal y
sin otra causa tratable existente a la luz de las pruebas que normalmente han
de ser realizadas. Se han establecido varias cifras y definiciones, pero de
manera general podemos admitir que la falta de xito tras dos ciclos de FIV,
ICSI o transferencia de embriones vitrificados, con transferencia de al menos 4
embriones en blastmeras o 2 blastocistos de buena calidad, sera merecedora
de el apelativo1.
Aunque la reproduccin asistida ha experimentado grandes avances,
estamos muy lejos de conocer completamente todos los aspectos relacionados
con la sincronizacin e interaccin de factores como calidad embrionaria,
receptividad endometrial y mecanismos inmunolgicos. Es a cada uno de estos
niveles

o en una descoordinacin entre ellos en donde podra encontrarse la

alteracin responsable del fracaso del proceso.

Buscando la solucin a este problema, es necesario delimitar qu
estudios deben ser realizados a las parejas subsidiarias de reproduccin
asistida, cules y cundo deben realizarse si se produce un fallo repetido de
implantacin y qu alternativas teraputicas se ofrecen en aquellos casos en
los que el estudio es negativo.
Factores maternos
Alteraciones uterinas y endometriales anatmicas: en general son
sospechadas durante la ecografa transvaginal rutinaria o la evaluacin
mediante histerosalpingografa. Su confirmacin y estudio precisan en

ocasiones de tcnicas de imagen como la RNM o tcnicas quirrgicas como la

laparoscopia y la histeroscopia con las que, en ocasiones es posible su
tratamiento. Hoy por hoy la posibilidad de un fallo de implantacin por la
omisin del diagnstico o correccin este tipo de alteraciones es rara y poco
justificable. Sin embargo, an conocindolas, en muchos casos es discutible la
relacin causal entre muchas de estas alteraciones y un fallo de implantacin.
Pero el tratamiento parece indicado si no existen otros hallazgos sopesando
siempre la relacin riesgo/beneficio. As, un mioma intramural que no
distorsione la cavidad o lo haga levemente, no debe ser considerado de
entrada como causa de un FI, pero si no se encuentran otros motivos debe
valorarse su extirpacin 2 ya que hay evidencias de que podran actuar
perjudicialmente por mecanismos diferentes del meramente mecnico o
vascular3. Ms raro es que hoy en da encontremos, tras varias transferencias
uterinas, un septo uterino, un plipo endometrial4 o mioma intracavitario, o una
sinequia que hayan pasado desapercibidos o de nueva aparicin, pero como
entidades que si parecen relacionarse con los FI y abortos recurrentes, su
reparacin histeroscpica es obligada si es posible 5 . Las sinequias uterinas
pueden "per se" o tras su reparacin, dar lugar un endometrio con muy mala
funcionalidad lo que es hoy por hoy de difcil tratamiento 6 aunque se investigan
nuevas terapias regenerativas7 de utilidad en el amplio y controvertido espectro
de alteraciones que podramos denominar como "endometrio fino". El grosor
endometrial ha sido un parmetro clsicamente tenido en cuenta como factor
pronstico pero no se conoce del todo cul sera el posible mecanismo de su
ineficacia. Se han establecido hiptesis relacionadas con la cercana de su
superficie a fenmenos oxidativos en la capa basal 8 pero estamos lejos de
establecer las relaciones entre el espesor endometrial como factor morfolgico
y otras caractersticas funcionales probablemente alteradas durante los
tratamientos de estimulacin ovrica.
Alteraciones endometriales funcionales: en el ciclo menstrual el
endometrio presenta un corto perodo de receptividad o "ventana de
implantacin" en la que parecen actuar numerosos agentes hormonales y otras
molculas tanto promotoras de la adhesividad como de la prdida de factores
inhibidores.

El estudio histolgico del endometrio no tiene ya valor predictivo en

estos aspectos por lo que el estudio bipsico se utiliza para identificar
inflamacin, molculas, perfiles de expresin gnica y otros biomarcadores
que , an en fase de estudio, se barajan como posibles elementos con valor
diagnstico y pronstico que en un futuro podran inspirar procedimientos
teraputicos.
El tratamiento del endometrio "fino" tropieza, de entrada, con su propia
definicin. A qu debemos considerar un endometrio fino? Si una paciente
tiene unos niveles de estradiol suprafisiolgicos durante la estimulacin ovrica
podemos esperar que la administracin exgena por diferentes vas de
estrgenos mejore la situacin? Se ha propuesto el uso de antiinflamatorios,
factores de crecimiento y vasodilatadores ante endometrios de aspecto
alterado o grosor insuficiente. En todo caso, la presente ponencia vendra a
hablar de FI en endometrios de aspecto normal por lo que su discusin excede
los lmites de este captulo.
La endometritis crnica se ha propuesto como una causa del problema
por su frecuente asociacin al FI pero no hay pruebas de que el tratamiento de
aquellos casos en los que se encuentra mediante biopsia endometrial mejoren
su pronstico al ser tratados9.
No est claro que la endometriosis sea responsable de alguna alteracin
a nivel implantatorio pero se barajan algunos mecanismos comunes entre la
existencia de la enfermedad y una posible reduccin en la implantacin en
algunos casos. A ello se han asociado problemas de tipo inmunolgico. Los
estudios con ovocitos de donante sana recibidos por mujeres endometrisicas
demuestran que el problema es ms de calidad ovocitaria que de receptividad
endometrial. El tratamiento quirrgico de la endometriosis no incrementa las
probabilidades de embarazo10.
El

hidroslpinx

es

una

entidad

clnica

que

se

acompaa

consistentemente de una disminucin de la implantacin embrionaria por

mecanismos an no bien establecidos. Es obligado su estudio y tratamiento en
caso de que se sospeche, algo que suele ser evidente en la exploracin

ecogrfica seriada y que con frecuencia se acompaa de sintomatologa tpica.

La extirpacin de los hidroslpinx produce una mejora en la implantacin as
como un restablecimiento en biomarcadores endometriales que se alteran
antes de dicha intervencin11. Se esperan estudios concluyentes que otorguen
el mismo valor teraputico a la oclusin tubrica quirrgica por cualquiera de
las vas disponibles.
Las alteraciones hormonales producidas por la elevacin anticipada de
los niveles de progesterona, los niveles muy alterados de estradiol y otros
cambios hormonales podran producir defectos en la calidad ovocitaria, algo
muy discutido,

en la

ventana de implantacin y en la expresin gnica

endometrial, lo que explicara el hecho de que algunos trabajos encuentran

mejores tasas de implantacin al utilizar embriones criopreservados fuera del
ciclo de tratamiento para su obtencin 12 . Esta actitud no est exenta de
controversias pero tiene

partidarios cuando se dan algunas circunstancias

clnicas como las mencionadas.

La obesidad femenina
13

implantacin

tiene una relacin inversa con la tasa de

que parece disminuir cuando se utilizan ovocitos de donante14

aunque no completamente15. Esta relacin no se observa cuando el obeso es

el varn. En todo caso no se puede establecer relacin entre el ndice de masa
corporal y el FI. Algo parecido ocurre con el tabaquismo, que se asocia a
peores resultados gestacionales pero no se puede establecer como causa
directa de un FI.
Factores embrionarios
Entre los factores que influyen en la capacidad que un embrin tiene de
implantarse, se han estudiado las alteraciones cromosmicas, las condiciones
de cultivo, el endurecimiento de la membrana pelcida y los fallos cometidos en
la tcnica de transferencia. Otros aspectos a tener en cuenta son las probables
alteraciones que los tratamientos estimuladores de la ovulacin pudieran
producir en los ovocitos o los problemas de sincrona entre el embrin y el
endometrio

en

un

ciclo

artificial.

Comienzan

estudiarse

factores

citoplasmticos (material gentico mitocondrial, por ejemplo) que podran influir

en la capacidad de que un ovocito d lugar a un embrin viable.

Alteraciones del DNA: la aneuploida embrionaria es una causa
importante de incapacidad para la implantacin y se ha visto que el 2,5% de las
pacientes con FI presentan alteraciones cromosmicas, principalmente,
translocaciones16. Un embrin aneuploide puede ser morfolgicamente normal
como lo demuestra el screening llevado a cabo en embriones de mujeres por
edad avanzada, aborto habitual o fallo de FIV. El origen de la alteracin
cromosmica puede provenir de los gametos, por alteraciones genticas
somticas o a nivel exclusivamente germinal, o por fallos en la segregacin y
replicacin durante las primeras divisiones celulares embrionarias que podran
tener su origen en factores citoplasmticos maternos, centrosomas o a nivel de
la estructura del DNA.
El uso de la tcnica FISH que permiti estudiar un nmero cada vez
mayor pero limitado de cromosomas, no slo no se tradujo en una elevacin
de las tasas de implantacin en las pacientes a las que se aplic para
solucionar problemas de este tipo, sino que incluso disminuy las tasas de
embarazo17 por diversas causas (mosaicismo, trauma bipsico, etc.) pero es
fcil entender que su capacidad discriminatoria de alteraciones genticas y
cromosmicas era muy limitada. La aplicacin de los CGH-arrays permite un
estudio mucho mas amplio de los cromosomas y su estructura pero su utilidad
en el FI est por demostrar. Un campo an mas novedoso es el de los "Single
Nucleotid Polimorphisms" (SNP) que permitir tericamente que el estudio
gentico sea an mas clarificador.
Las

alteraciones

del

material

gentico

procedente

del

varn,

cromosmicamente normal o no, a nivel espermtico, pueden ser estudiadas

mediante el anlisis cromosmico o a nivel de la cadena de ADN, mediante
FISH o mediante tcnicas de estudio de la fragmentacin de DNA (FDNA). De
la eficacia y limitaciones de estos parmetros y de otros relacionados con el
semen ya se ocup una ponencia anterior. A pesar de la normalidad de estos
parmetros, podramos utilizar mtodos de tratamiento de tales alteraciones,
mtodos de utilidad an dudosa (antioxidantes, extirpacin de varicocele, etc.)
o sistemas de seleccin espermtica avanzados a nivel morfolgico (IMSI) , de

estudio de molculas

marcadoras de apoptosis (columnas de anexina,

hialurnico, etc) y otros (citometra de flujo), actitud que en todo caso no ha

sido validada an por estudios clnicos adecuados.
En los ltimos aos estamos asistiendo a la aparicin de nuevas
tcnicas de evaluacin embrionaria que intentan superar las clsicas y
subjetivas valoraciones evolutivas y morfolgicas por mtodos automatizados
de anlisis que permiten adems mejorar las condiciones del cultivo al permitir
controlar los embriones sin necesidad de manipularlos peridicamente. En el
futuro, esta mejor cuantificacin de la evolucin embrionaria podra ser
complementada con el estudio de los metabolitos detectables en el medio, lo
que podra dar una idea de la viabilidad del concepto.
El cultivo embrionario ptimo intenta imitar a aqul que ocurre en el
medio materno ya que su alteracin podra provocar FI. La imitacin del
proceso natural que suponan la GIFT o la ZIFT no supuso un avance por lo
que prcticamente son tcnicas desechadas18. El uso de medios de cultivo
especiales con factores de crecimiento y otros componentes son tcnicas en
estudio y pendientes de validacin. El cultivar al embrin hasta el estado de
blastocisto supondra que la transferencia al tero tendra lugar en un momento
ms fisiolgico a lo que se sumara una mejor seleccin embrionaria, pero no
est an claro que esto suponga un incremento en la tasa de embarazos con el
coste aadido de la mayor cancelacin de transferencias por no tener
embriones disponibles19 hecho que no siempre se debe necesariamente a la
inexistencia de embriones sanos y si, quizs, a problemas en el laboratorio. En
algunas experiencias, el uso de cocultivos embrionarios, especialmente con
clulas endometriales homlogas20, ha parecido ser eficaz, pero este tipo de
tcnicas no es accesible a la mayora de los laboratorios de reproduccin
asistida.
La zona pelcida tiene gran importancia en el proceso de la fecundacin
y en las primeras divisiones embrionarias, pero ha de romperse para permitir la
implantacin. Los medios de cultivo podran afectar a los componentes de la
zona y alterar el proceso de eclosin y, adems de ser obligada la optimizacin
de estos medios y condiciones, es posible que en determinados casos sean

necesarias medidas especiales. La eclosin asistida, aunque de eficacia

controvertida a nivel general, parece que si es capaz de incrementar las tasas
de embarazo en este grupo de pacientes21
La tcnica de transferencia embrionaria debe buscar ser lo mas precisa
y menos traumtica posible, intentando asegurar la ubicacin correcta de los
embriones as como la ausencia de factores negativos como son la produccin
de sangrados, la provocacin de contracciones uterinas, etc. Parece ser que la
realizacin sistemtica de transferencias de prueba, la gua ecogrfica y el uso
de catteres blandos ofrecen mejores resultados22. El reposo, sin embargo, no
se ha revelado como una medida con valor pronstico23.
La superioridad de unos protocolos de estimulacin ovrica sobre otros
en lo referente a la implantacin es un hecho lejos de estar demostrado aunque
es lgico pensar que los cambios en los niveles esteroideos podran tener
relacin con la mayor o menor receptividad endometrial desde un punto de
vista tanto cualitativo como cronolgico. En este sentido, el evitar la elevacin
prematura de la progesterona en la fase folicular parece tener capital
importancia para algunos grupos , aunque las opiniones no son unnimes.
Los factores inmunolgicos, son motivo de mltiples estudios pero no se
ha podido an establecer ningn vinculo consistente entre ellos y el FI.

QU ES UN ESTUDIO NORMAL AL INVESTIGAR UN FI? : MEDICINA

BASADA EN PRUEBAS
En la prctica clnica diaria debemos realizar aqullas pruebas
encaminadas a encontrar causas tratables de la patologa que nos ocupa. Otro
tipo de pruebas y de tratamientos se enmarcaran dentro de el importante
mbito de la investigacin y deben ser encuadrados en entornos especficos
que permitan, mediante el adecuado anlisis de los resultados dentro de
diseos estadsticamente correctos, obtener conclusiones vlidas acerca de la
utilidad o no de la realizacin de tales procederes.
As, hoy, el estudio y tratamiento de gran parte de las posible causas

admitidas o probables de FI, forman parte del protocolo normal de estudio

bsico o preparacin previa a una FIV o durante su realizacin y no deberan
posponerse a la aparicin del problema:
- Evaluacin de la morfologa uterina, cavidad endometrial y morfologa
endometrial en caso de sospecha ecogrfica.
- Estudio gentico del varn en alteraciones seminales severas.
- Evaluacin de posibles hidroslpinx.
- Realizacin cuidadosa de la transferencia uterina
- Realizar un cultivo embrionario en condiciones ptimas
- Estudio de la baja reserva ovrica no "fisiolgica"
-

Optimizacin de las condiciones generales de los pacientes: vida

saludable,

peso

correcto,

eliminacin

de

txicos,

tratamiento

de

endocrinopatas.
El hallazgo de resultados patolgicos en cualquiera de estas pruebas
debe ser tratado de manera eficaz o valorado de forma pronstica en la toma
de decisiones con los pacientes.
La evaluacin de los niveles de progesterona srica en los das previos
a la puncin folicular es para muchos autores24 una prueba importante que, en
el caso de estar alterada,

indicara una luteinizacin precoz que por un

mecanismo hipottico de alteracin en la coordinacin entre endometrio y

embrin, alterara los mecanismos de la implantacin. En tal caso debera
llevarse a la cancelacin de la transferencia con criopreservacin embrionaria,
posponiendo la transferencia a un ciclo diferente del de la obtencin ovocitaria.
Este es un aspecto discutido pero su realizacin no es problemtica y est al
alcance de cualquier centro con un equipamiento estndar por lo que en
algunos casos puede ser valorado. En todo caso, las determinaciones
hormonales durante el ciclo, no siempre consideradas como necesarias,
pueden ayudar a detectar alteraciones que indicaran, en cualquier caso, que

debemos replantearnos u optimizar

nuestros protocolos de estimulacin

ovrica, bien en general, bien en una paciente concreta.

La existencia de una mala calidad morfolgica ovocitaria o embrionaria
que no est en relacin con una baja reserva ovrica o una patologa seminal
extrema, pueden tericamente beneficiarse de una revisin del protocolo de
estimulacin utilizado, de las condiciones de cultivo de nuestro laboratorio, de
un estudio gentico de la pareja, o, de forma menos validada, del estudio de la
FDNA espermtico. En estos casos puede haber soluciones especficas con
mayor o menor evidencia cientfica en cuanto a la validez de su utilizacin. En
algunos casos ser necesario proponer el cambio del gameto utilizado.
Cuando se produce un FI "genuino", esto es, la ausencia de gestacin
tras repetidas transferencias de embriones morfolgicamente normales, otros
procedimientos diagnsticos

que

protocolo

a todos los casos pueden ser propuestos

general aplicable

no forman necesariamente parte del

basndonos en una mayor o menor evidencia cientfica ya sea en lo referente

a su relacin con el FI o ya sea en la efectividad del tratamiento existente para
solucionarlos.
- Estudio y tratamiento de la FDNA
- Estudio gentico seminal (FISH en espermatozoides)
- Procedimientos especiales de seleccin espermtica
- Cribado Gentico Preimplantacional (PGS)
- Estudio de receptividad endometrial
- Estudio de trombofilias
- Estudio inmunolgico e inmunoterapia
QU HACER CUANDO EL ESTUDIO ES NORMAL?

TRATAMIENTOS

EMPRICOS
La aplicacin de tratamientos cuando todos los estudios, los validados

cientficamente o los que an se estn investigando, son normales, entra

dentro del campo de la terapia ex-juvantibus, del "a ver que pasa". Es la puesta
en marcha de forma emprica de procedimientos teraputicos sin una base
etiopatognica pero con cierta utilidad basada en la experiencia de algunos
autores , no exentos de polmica y de importantes debates ticos. Dado que la
alternativa en estos casos consiste en abandonar el tratamiento o en cambiar
de gametos, es comprensible que el paciente deba una buena informacin que
le permita adoptar decisiones bien motivadas.
Histeroscopia sistemtica
En un 18-44% de mujeres con una ecografa, histeroscopia y/o
histerosalpingografa inicialmente normales, se revelan anomalas que
pudieron haber pasado desapercibidas

25

26

. Su tratamiento mejora,

lgicamente, los resultados. Pero la mera realizacin de la histeroscopia an

sin hallazgos patolgicos se ha asociado a incrementos en las tasas de
gestacin27, quizs en relacin con lo que explicamos en le apartado siguiente:
el traumatismo endometrial previo a la transferencia.
Herida endometrial
La produccin de un traumatismo endometrial se ha postulado como una
manera de incrementar las tasas de gestacin en FIV28 , beneficio que vendra
originado por la puesta en marcha de hipotticos mecanismos inflamatorios
que, a travs de cambios en la expresin gnica endometrial, resultan ser
beneficiosos para la implantacin. Este beneficio se ha observado en un metaanlisis de El-Toukhy y cols. 29 a nivel de tasas de gestacin en pacientes de
FIV en general , pero no se observaron incrementos significativos en nacidos
vivos. Centrndose sin embargo en pacientes afectadas por FI, el

meta-

analisis de Potdar y cols. 30 muestra resultados muy favorables que superan

incluso el ya comentado efecto de la histeroscopia

al realizar una biopsia

endometrial mediante raspado ,

Ambos meta-anlisis incluyen estudios aleatorizados y no aleatorizados
pero el de Potdar y cols. analiza por separado los estudios aleatorizados y
obtiene el mismo resultado.

La debilidad del concepto es que en ningn momento se establece una

definicin clara acerca de qu mtodo, en qu extensin y mediante qu
instrumento debe hacerse el raspado endometrial "teraputico"
Endometritis
Algunos autores encuentran asociacin entre la presencia de signos
inflamatorios crnicos en las biopsias endometriales y el FI31 32 en pequeas
series de casos -control y aunque informan de una mejora en cuanto al
diagnstico en las pacientes tratadas, no encuentran posteriormente un
beneficio en trminos de resultados gestacionales. Dado que el diagnstico
precisa de una biopsia endometrial es ms difcil saber cual es la causa de la
hipottica posible mejora, si el tratamiento antibitico o el hecho de la lesin
producida en el diagnstico.
Extirpacin de miomas
No parece haber duda en cuanto a los miomas submucosos pero en el
caso de los intramurales no hay consenso ni trabajos apropiados. As, ante un
mioma de tamao importante aunque no afecte la cavidad , hay defensores y
detractores de su extirpacin en los casos de FI 33 pero no evidencias que
apoyen ninguna de las dos posturas

34

. Aunque el metaanlisis ms

importante, llevado a cabo por Sunkara y cols en 20101 indica que los miomas
intramurales se asocian a menor tasa de embarazos, no hay trabajos que
estudien si esta situacin mejora tras la ciruga.
Heparina de bajo peso molecular
El uso de anticoagulantes en el FI es un tema muy debatido. Su
utilizacin se ha registrado en numerosos trabajos con escaso nmero de
pacientes y gran heterogeneidad metodolgica. El meta-anlisis de Seshadri y
cols.

35

admite que en los estudios observacionales si se producen mejores

resultados al usar heparina de bajo peso molecular, pero no as en los estudios

randomizados. Otra revisin ms reciente con meta-anlisis de estudios
randomizados realizados en mujeres con FI 36 si aprecia un beneficio en el
tratamiento (en trmino de recin nacido vivo y en tasa de abortos, no as en

tasas de implantacin) para el grupo de pacientes con al menos 3 fallos de

implantacin previos pero si se eliminan los casos con trombofilia demostrable,
no hay diferencias entre los grupos.
Tratamiento de la adenomiosis
Aunque no hay consenso acerca del impacto de la adenomiosis sobre la
implantacin, la mayora de los estudios se han hecho en pacientes con
supresin hipofisaria larga, lo que podra haber enmascarado el hipottico
efecto de la adenomiosis mediante una deprivacin estrognica, efecto que
ahora, donde predominan los ciclos con antagonistas de GnRH , podra no
darse. En un estudio retrospectivo de Thalluri y Tremellen

37

, la presencia

ecogrfica de adenomiosis en mujeres sin ningn otro factor negativo conocido

para la implantacin

supuso una menor probabilidad de gestacin.

Posteriormente, el estudio prospectivo de Salim y cols.38 confirm la impresin

inicial y tambin encontr una menor tasa de gestacin y mayor nmero de
abortos. Los dos trabajos se disearon para pacientes en sus primeros ciclos
por lo que no podemos aventurar si hay una relacin especfica entre FI y
adenomiosis. En todo caso, adecuar el tratamiento utilizando , por ejemplo,
protocolos de frenacin ultra-largos, podra ser una opcin emprica en parejas
con signos de adenomiosis y fallo repetido de implantacin. Estos autores
proponen adems la utilizacin de corticoides para tratar un hipottico
mecanismo inflamatorio en estos casos ya que han observado un incremento
en el nmero de macrfagos y sospechan por ello una probable liberacin de
citoquinas y radicales libres , perjudiciales para la implantacin.
Experimentos
El uso de GCSF 39 , HCG 40 o PIROXICAM 41 intracavitarios han sido
tentativas con transfondo emprico, publicadas pero no bien sistematizadas por
lo que sus resultados por el momento deben ser obviados hasta la realizacin
de ensayos mas convincentes.
Y en el laboratorio de embriologa?
Los procedimientos embriolgicos son muy difciles de aleatorizar y

realizar "a ciegas" lo que hace que la medicina basada en pruebas sea
compleja a ste nivel42. Con trabajos de escasa calidad se van dando lentos
pasos hacia tcnicas con aparente beneficio, diferentes medios de cultivo,
diferentes

composiciones

gaseosas,

cocultivos,

cultivos

largos

hasta

blastocisto, IMSI, etc..

Uno de los aspectos mas estudiados y que guarda cierta relacin con el
FI, es la eclosin asistida o "hatching". Mientras que utilizada de forma rutinaria
o en el subgrupo de pacientes aosas es una tcnica sin ningn beneficio, en
el grupo de pacientes de mal pronstico, por FI previo, o en el caso de
embriones criopreservados,

parece asociarse con una mayor tasa de

embarazos, aunque no est exenta de posibles complicaciones como la mayor

frecuencia de gemelos monocigticos, y no hay resultados concluyentes en
cuanto a la tasa de nacidos vivos.
Con el cultivo hasta el estadio de blastocisto tambin hay autores que
han conseguido,

en series aleatorizadas y controladas, mejorar las

probabilidades de embarazo por transferencia en pacientes con FI. En la serie

de Levitas y cols. 43 , a costa de unas altas tasa de cancelacin de la
transferencia en el grupo de cultivo a blastocisto (26% vs 6,4%), mientras que
para el grupo francs de Tours44, el resultado fue tambin significativamente
beneficioso en las tasas de embarazo por ciclo.
Asistencia psicolgica
No hay ningn estudio que indique que los resultados, en trminos de
embarazo, mejoran con un tratamiento psicolgico45, pero es bien evidente
que un adecuado soporte emocional es necesario para ayudar a estas parejas
con sucesivos fracasos mdicos , inversiones econmicas y frustraciones
emocionales. El abandono de los tratamientos es menos frecuente con un
adecuado asesoramiento psicolgico, lo que, en algunos casos, puede ayudar
a conseguir el fin deseado. En otras ocasiones es el psiclogo el que puede
ayudar a las parejas a tomar la decisin de abandonar las terapias o considerar
la opcin del cambio de gametos.

EXPERIENCIAS
Los beneficios obtenidos tras la puesta en marcha de protocolos
especficos para tratar el FI han sido publicados por varios autores.
Coughlan y cols recientemente46 obtienen una tasa de recin nacido vivo
del 29% pero hay que indicar que encuentran, entre otros,

un 24% de

hidroslpinx, un 16% de alteraciones histeroscpicas y un 18% de ACA

elevados o AcL+, lo que pone de manifiesto una poblacin con fallos de
implantacin bastante "explicables".
Sharif y Ghunaim47 comunican una serie prospectiva de 273 casos con
al menos 2 FI y/o 6 embriones de buena calidad en mujeres menores de 40
aos,

en los que, siguiendo la medicina basada en pruebas se aplic el

estudio de posible hidroslpinx, trombofilias, histeroscopia y

cariotipo.

Encontraron anomalas en el 41% de los casos. Se trataron los hallazgos

patolgicos y se aplic protocolo largo de frenacin con agonistas de GnRH y
estmulo con FSHu. Se realiz eclosin asistida con laser en todos los casos y
se transfiri en da +2 o +3 teniendo todas las pacientes transferencia de
prueba previa. Las pacientes positivas para trombofilias fueron tratadas con
heparina de bajo peso molecular desde el momento de la transferencia. La tasa
de embarazos clnicos fue del 41% con una tasa de implantacin del 23%. Hay
que destacar que la media de embriones transferidos fu de 3,3 (rango 1-7) lo
que se acompa de una alta tasa de gestaciones mltiples (46,8%). La tasa
de xitos fue mucho mayor entre las pacientes con estudio anormal que entre
aqullas con FI inexplicable (50 vs 35%) y era inversamente proporcional al
nmero de ciclos previos fallidos. El estudio carece de controles, lo que se
explica por los autores como el producto de no poder dejar de realizar
tratamientos con efectividad demostrada basados en la evidencia mdica.
CONCLUSIN
El fallo repetido de implantacin es un problema grave para las parejas
que lo sufren y para los mdicos que las tratan.
En primer lugar no debemos dejar lugar a que el FI provenga de una

mala estimulacin ovrica, de una defectuosa tcnica de transferencia o de un

laboratorio con funcionamiento sub-ptimo.
El llevar a cabo un estudio inicial completo y correcto implica no dejar de
hacer todas aquellas pruebas que, no estando incluidas en el estudio normal
de diagnstico, han demostrado que son capaces de producir hallazgos
tratables de demostrada eficacia: estudio de hidroslpinx, estudio gentico de
la pareja, estudio de trombofilias e histeroscopia. El coste de estas pruebas
debera quizs ser confrontado con

sus beneficios para valorar hasta qu

punto no debieran formar parte del estudio previo a cualquier tcnica de

reproduccin asistida.
Adems, el uso de la eclosin asistida tiene, por la evidencia a da de
hoy, un papel favorable en estos casos.
La aplicacin de medidas de eficacia an no bien demostrada como la
heparina en pacientes sin trombofilia, la congelacin sistemtica en casos de
luteinizacin prematura, la miomectoma, la seleccin espermtica con o sin
estudio de fragmentacin del DNA previo, el PGS con o sin FISH espermtica
previa, el raspado endometrial, el cultivo a blastocisto o

los estudios de

receptividad endometrial , pueden hacerse tras informar al paciente de su

insuficiente validacin cientfica, de la efectividad demostrada o no de los
tratamientos disponibles, de sus costes y de sus posibles efectos indeseables.
Ante un PGS sin embriones sanos deber aconsejarse la donacin de
ovocitos48.
Terapias

completamente

experimentales

como

la

instilacin

de

sustancias intrauterinas, las inyecciones de inmunoglobulinas, los factores de

crecimiento, etc.. tropieza con el origen prcticamente emprico de su
utilizacin, llevada a cabo y comunicada en muy escasas ocasiones, sin
publicaciones de calidad que las avalen, por lo que su uso debe encuadrarse
dentro del estricto campo de los ensayos clnicos.

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