Journal Reading

Efficacy and safety of very early

mobilisation within 24 h of
stroke onset (AVERT): a randomised
controlled trial
P E MBI MB I NG :

D R . A A A S U RYA P RA BA , S P. S
OLEH :

P R I S TA NOVA L A R A S A NT I
1

The AVERT Trial Collaboration group*

LANCET 2015; 386: 4655
PUBLISHED ONLINE: APRIL 17, 2015

Introduction
Early mobilisation after stroke recommended in many
guidelines poorly defined & no strong evidence
Pros:
i.

Negative effects of bed rest

ii. immobility-related complications

iii. narrow window of opportunity for brain plasticity and
repair
Cons: potential for harm (esp. the first 24 h of stroke onset),
hemorrhage risk
3

 In 2009, AVERT phase 2: mobilisation within 48 h of onset.

relative efficacy of very early mobilisation, compared with

later mobilisation (>24 h) with less frequent and lower
intensity out-of-bed activity.

Methods
parallel-group, single-blind, multicentre, randomised
controlled trial at 56 stroke units in five countries: Australia,
New Zealand, Malaysia, Singapore, and the UK

Inclusion criteria:
aged 18 years

first (or recurrent) stroke (infarct or ICH)

admitted to a stroke unit within 24 h of onset
Treatment with rTPA was allowed

Exclusion criteria
significant pre-morbid levels of
disability (modified Rankin Scale
score >2)

no response to voice

early deterioration

Sa.O2 <92% with oxygen

supplementation

direct admission to the ICU

palliative treatment
immediate surgery
another serious medical illness or
unstable coronary condition

SBP < 110 mm Hg or >220 mm Hg

resting HR < 40 bpm or > 110 bpm

Temp > 385C

enrolment in another intervention
trial
patients with SAH

Methods
Patients were randomly assigned (1:1), with a secure,
remote, web-based computer-generated block
randomization procedure (block size of six), to receive usual
stroke-unit care alone or very early mobilisation in addition
to usual care.
Randomisation was stratified by study site and stroke
severity (NIHSS).
Intervention staff were masked to treatment allocation.
Double-blind.

Methods
patients first time out
of bed: only if the
patients BP did not drop
1. begin within 24 h of
by > 30 mm Hg on
stroke onset
achievement of an
2. focus on sitting, standing, upright position.
and walking (ie, out-ofintervention period: 14
bed) activity
days or until discharge,
3. result in at least three
whichever was sooner.
The very early mobilisation
included three crucial
elements:

additional out-of-bed
sessions to usual care.

Outcome
Primary outcome:
favourable outcome at 3
months after stroke
measured with mRS of
02 (no or minimum
disability).
Poor outcome defined
as scores of 36
(moderate or severe
disability, or death).

Secondary outcomes:
assumption free ordinal shift of
the modified Rankin score across
the entire range of the scale
time taken to achieve unassisted
walking over 50 m and the
proportion of patients achieving
unassisted walking by 3 months
deaths and the number of nonfatal serious adverse events at 3
months.

STATISTICAL ANALYSIS
Additional analyses of primary
primary efficacy analysis
outcome:
with the binary logistic
regression model, with
exploratory analyses of age (<65;
6579; >80)
treatment group as an
independent variable and
Stroke severity (mild: NIHSS<7;
the 3 month modified
moderate: 816; and severe: >16)
Rankin Scale outcome as the
stroke type (ischaemic vs
dependent variable.
haemorrhagic)

NIHSS and age as covaries

for adjustment

treatment with rTPA

time to first mobilisation (<12 h;
1224 h; >24 h)
Geographical region
10

Treatment effect of mRS at walking status, mortality

3 months with the
outcomes, comparison of
assumption-free Wilcoxonthe expected counts of
Mann-Whitney
serious complications
between groups at 3 months
time taken to achieve
binary logistic model
unassisted walking 50 m
within the first 3 months of
stroke Cox regression
model
baseline NIHSS and age as
treatment covariates
hazard ratio with 95% CI.
11

RESULTS
12

13

14

15

Table 2: Intervention summary

16

Table 3: Outcomes at 3 months

17

18

19

20

21

KAJIAN KRITIS MAKALAH

ILMIAH KEDOKTERAN
KLINIK Menurut
KEDOKTERAN BERBASIS
BUKTI (KBB)

22

Apakah hasil dari

studi tentang
aspek terapi ini
valid?
23

Apakah hasil dari studi tentang aspek terapi

ini valid?
1. Apakah alokasi pasien terhadap terapi pada penelitian
ini dilakukan secara acak? YA
Dan apakah daftar randomisasi ini disembunyikan
(concealed) (terhadap dokter yang terlibat dalam
penelitian, penentuan pasien secara random dalam
amplop tertutup dengan segel)? YA
Atau apakah pada makalah tersebut penjelasan
pengambilan sampel secara acak dijelaskan secara
rinci dan lengkap? YA
24

Apakah hasil dari studi tentang aspek terapi

ini valid?
2. Apakah pengamatan pasien dilakukan secara cukup
panjang dan lengkap? YA

25

Apakah hasil dari studi tentang aspek terapi

ini valid?
3. Apakah semua pasien dalam kelompok yang diacak,
dianalisis (bila drop out terlalu besar, >20%, dilakukan
intention to treat analysis dengan mengambil skenario
terburuk)? YA

26

Apakah hasil dari studi tentang aspek terapi

ini valid?
4. Apakah pasien dan dokter tetap blind dalam
melakukan terapi yang diberikan? YA

27

Apakah hasil dari studi tentang aspek terapi

ini valid?
5. Apakah semua kelompok diperlakukan sama, selain
dari terapi yang diuji? YA
Unless there was an emergency indication, no other
drugs were permitted during the first hour period.

28

Apakah hasil dari studi tentang aspek terapi

ini valid?
6. Apakah kelompok terapi dan kontrol sama/mirip pada
awal studi? YA
Dan apakah semua faktor konfonding ditampilkan? YA

29

Apakah hasil valid

dari penelitian
tentang aspek
terapi ini penting?
30

Apakah hasil valid dari penelitian tentang

aspek terapi ini penting?
1. Seberapa besarkah efek terapi tersebut? Nilai
JDD (Jumlah yang Dibutuhkan untuk Diobati/
NNT (Number Needed to Treat) tidak dapat
dihitung

31

Apakah hasil valid dari penelitian tentang

aspek terapi ini penting?
2. Seberapa presisi estimasi dari efek terapi
tersebut (besarnya 95% RK)?

95% adalah rentang kepercayaan pada JDD =

1/(batas RK dari PRA) tidak dapat dihitung

32

Apakah hasil
yang valid dan
penting dapat
diterapkan pada
pasien kita?
33

Apakah hasil yang valid dan penting dapat

diterapkan pada pasien kita?
1. Apakah pada pasien kita terdapat perbedaan
bila dibanding dengan yang terdapat pada
penelitian sehingga hasil penelitian tersebut
tidak dapat diterapkan pada pasien kita?
Secara umum tidak ada perbedaan yang
bermakna

2. Apakah terapi tersebut mungkin dapat

diterapkan pada pasien kita? Ya
34

Apakah hasil yang valid dan penting dapat

diterapkan pada pasien kita?
3. Apakah pasien kita mempunyai potensi yang
menguntungkan atau merugikan bila terapi
tersebut diterapkan? Tidak dapat ditentukan
4. Apakah nilai dan pengharapan pasien kita, bila
hasil akhir kita coba untuk mengobati, kita
tawarkan? Tidak dapat dihitung

35

KESIMPULAN
Dari analisis kritis penelitian ini adalah valid
Penelitian tentang terapi ini secara umum dapat
diterapkan pada pasien kita

36

TERIMA KASIH

37