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ANAMNESE COM IDOSO


Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______
Nome do depoente: _____________________________________________________
Relao com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Diagnstico mdico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________

LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupaes fsicas
o Dores de cabea
o

Tonturas

Enjos ou vmitos

Fadiga excessiva

Incontinncia urinria/fecal

Problemas intestinais
o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______ (Indicar a parte do corpo)
o Problemas com a coordenao
o Tremores
o Tiques ou movimentos estranhos
o Problemas de equilbrio
o Desmaios

Sensrias
o Perda de sensaes / Dormncias (Indique o local) __________________________
o

Formigamentos ou sensaes estranhas na pele (Indique o local) _______________

o
o

Dificuldade de diferenciar quente e frio


Comprometimento visual

V coisas que no esto l

Breves perodos de cegueira

o
o

Perda auditiva
Zumbidos nos ouvidos

Escuta sons estranhos

Dores (descreva) _____________________________________________________

Preocupaes Intelectuais
o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
o

Dificuldade de pensar rapidamente quando necessrio

Dificuldade de completar atividades em tempo razovel

Dificuldade de fazer coisas sequencialmente

Linguagem
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Habilidades no verbais
o

Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares

Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas

Dificuldade de reconhecer partes do prprio corpo

Dificuldade de orientao do tempo (dias, meses, ano)

Outros problemas no verbais __________________________________________

Memria
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Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depresso
Ansiedade ou nervosismo
Estresse
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )]
Tem pesadelos em uma base diria/semanal
Fica irritado facilmente
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo)
Se sente muito emotivo (chorando facilmente)
Se sente como se nada mais importasse
Fica facilmente frustrado
Faz coisas automaticamente (sem conscincia)
Se sente menos inibido (fazendo coisas que no fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontneo
Houve mudana na energia [perda ( ) / aumento ( )]
Houve mudana no apetite [perda ( ) / aumento ( )]
Houve mudana no peso [perda ( ) / aumento ( )]
Houve mudana no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )]
Houve falta de interesse em atividades prazerosas
Houve aumento de irritabilidade
Houve aumento na agressividade
Outras mudanas no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente est passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurdico:
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Servios domsticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Conduo de veculos:
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Incio dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando
( ) frequentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histrico Mdico
Problemas mdicos apresentados antes da condio atual do paciente:
Arteriosclerose
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Demncia
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Outras infeces no crebro ou desordens (meningite, encefalite, privao de oxignio etc)