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Castillo
NEUROLOGIA
Que este proceso sea ms rpido o lento (secuencia de los TAC superiores), depender
entre otras cosas de factores individuales de cada paciente.
Como el funcionamiento de los Servicios de Urgencias es algo desordenado, para facilitar
una rpida atencin a los pacientes con ictus, se ha creado el cdigo ictus. Es un sistema
que pretende facilitar que se detecten pronto los pacientes con sntomas de ictus y que la
gente sepa cmo actuar ante esta situacin para que as el paciente llegue antes al
Servicio donde lo van a tratar.
El problema del cdigo ictus en Galicia es que tiene una gran dispersin de la poblacin y
esto aumenta la desigualdad ya que los movimientos migratorios hacen que el 80% de la
poblacin est en la costa y el resto por el centro, dispersos, de manera que no se puede
prestar la misma atencin con los mismos servicios a todos. Esto tiene importancia en los
resultados de la atencin al ictus. Como consecuencia, slo la mitad de los pacientes
llegan antes de las 4,5 horas desde el inicio de la clnica (tiempo de ventana teraputica),
muchos de ellos porque viven en zonas muy alejadas del hospital o de difcil acceso. Otro
problema aadido, es que el 20% de los ictus son durante el sueo, y en esos pacientes
debemos considerar como hora de inicio la ltima vez que se vio bien al paciente. Por la
tanto, el problema inicial que nos encontramos es que una parte importante de los
pacientes llegan muy tarde. Existe un telfono, a nivel de la Comunidad Autnoma de
Galicia, las 24 horas al da los 365 das del ao para llamar en caso de emergencia por
ictus (CAI: central de atencin ao ictus), a travs del cual nos podremos poner en contacto
directamente con un neurlogo.
Dr.J.Castillo
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Prioridad I: Son pacientes con ictus de evolucin de menos de 4,5 h desde el inicio de
los sntomas y conscientes porque si estn inconscientes o con disminucin del nivel de
consciencia, a no ser que sea por otra enfermedad (algo que tambin complica las cosas),
quiere decir que el paciente tiene o un TACI (infarto inmenso de la arteria cerebral media
con pocas posibilidades) o una hemorragia intracerebral de manera que, en estas
situaciones, la prioridad es mucho ms pequea.
Prioridad II: Son pacientes de evolucin de 4,5-24 h o menos de 4,5 h con bajo nivel
de conciencia o que sea un ictus al despertar. Este ltimo es un paciente que despierta
con un ictus y no se sabe cundo empez por lo que no se sabe muy bien qu hacer con l.
Tambin recibirn algn tipo de tratamiento para bajar la morbilidad y mortalidad, pero
ste no ser tan efectivo como el rt-PA.
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3. Cabecera de la cama a 20: El motivo es que se quiere garantizar en la mayor medida que
el flujo cerebral sea el mximo sin que esto haga que el paciente aspire o sin que se
comprometa el retorno venoso cerebral (por mucha sangre que entre al cerebro, si no
sale, se tapona el flujo). Recordar que est haciendo un edema cerebral; esta posicin
facilitar drenaje y paso de flujo al cerebro.
4. Colocacin de va IV con suero salino: Nunca glucosado ya que el cerebro metaboliza la
glucosa de forma anaerobia y se formara ms cido lctico. Slo se dara si es diabtico y
est hipoglucmico pero lo normal es que haya hiperglucemia.
5. Monitorizar al paciente
6. Determinar glucemia capilar y T: La determinacin de la glucemia capilar permite
ajustar el suero por si precisa glucosado y determinar las cantidades de insulina que hay
que poner a un paciente con cifras muy moderadamente elevadas de glucemia que en otra
situacin no se trataran.
Respecto a la T, se toma porque la hipertermia es el factor pronstico ms grande y
potente en un ictus isqumico agudo independientemente de la causa de la misma.
Por cada grado de incremento de la T cerebral, aumenta el metabolismo cerebral un
20%. Esto quiere decir que, si el flujo sanguneo cerebral esta dificultado por una
obstruccin al mismo y aumenta la demanda de oxgeno por aumento del metabolismo, la
catstrofe es mucho ms grande. As, la hipertermia moderada (>375C),
independientemente de la causa, es el factor clnico de peor pronstico, multiplica por
2-3 la mortalidad y por 2 la morbilidad; daremos tratamiento sintomtico para bajar esta
fiebre. Adems, hay infartos muy grandes en los que se llega a comprimir directamente
el hipotlamo y el diencfalo, alterando el centro termorregulador y originando
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Paracetamol 1gr cada 3-6 h sin pasar los 6gr/da: hasta que se consigue bajar la T; el
paracetamol llega a bajar 1-15 en los pacientes que responden. Baja la fiebre de una
forma mucho ms lenta que el Nolotil.
Solo tratar TAD>110 mmHg y/o TAS>185 mmHg: Si est por debajo de esos valores, no se
trata (lo ms probable es que no sea un ictus porque la mayora de los pacientes estarn
moderadamente hipertensos debido a que ya lo eran y con el estrs lo estarn ms pero, si
es un ictus agudo con hipotensin, hay algo grave en ese paciente, en general ser un
infarto agudo de miocardio asintomtico (silente) o bien una diseccin de aorta). Cuando
tratamos, se da labetalol 20 mg IV en 1-2 min o urapidilo 20 mg IV en bolo. Se prefiere
urapidilo porque el labetalol no se puede dar en IC, alteraciones de la conduccin o asma
y es muy irregular ya que no hay una respuesta dosis-efecto clara, es decir, a unos
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pacientes les baja la PA y a otros no. En estos casos de alta tensin arterial deberemos
primero bajarla, para despus poder dar el tratamiento tromboltico.
Exploracin ultrasonogrfica
Desde el inicio del ictus, a los 60 min, todo tto es un beneficio para el paciente (los
pacientes tratados quedan asintomticos 3 veces ms que los no tratados). A los 120
minutos, los pacientes tratados quedan asintomticos 2 veces ms que los no tratados
y a las 4 horas el beneficio y el riesgo se cruzan. Ms adelante, todo el riesgo obtiene
poco beneficio y ese es el motivo de no tratar a partir de aqu. Por lo tanto, el problema
del ictus y su tratamiento es el tiempo.
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Endovenoso (sistmico): Los frmacos que por va sistmica activan la lisis de un trombo
son la estreptoquinasa, urokinasa, rt-PA (alteplase), desmoteplase y tenecteplase. Solo
est autorizado para el tto del ictus isqumico agudo por va IV el alteplase. El
alteplase convierte el plasmingeno en plasmina y produce la lisis del trombo. La dosis es
de 0,9 mg/kg de peso, nunca pasando de 100 mg en bolus el 10% y el resto en una
bomba de perfusin durante una hora. La principal complicacin es la hemorragia a
cualquier nivel, siendo la hemorragia cerebral una de las ms frecuentes.
El problema del tratamiento endovenoso es que no se puede dar a todos los pacientes, hay
que minimizar los riesgos y aumentar la eficacia. As, los criterios de exclusin son:
-
Heparina en las 48 horas previas y/o TTPA que exceda el limite normal
Heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes en las ltimas 24 horas (si
es a dosis preventivas no estara contraindicado)
Ictus isqumico en las ltimas 6 semanas (en los ltimos 3 meses si el tamao del
infarto es >1/3 de la ACM)
Plaquetas<100.000/mm3
TAS>185 mmHg o TAD >110 mmHg o terapia endovenosa intensiva para su control
(>2 dosis IV o necesidad de infusin continua): Est contraindicado siempre y cuando
no se le baje al paciente la tensin. Una vez que se baje, se puede poner el tto.
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Glucemia <50 mg/dL o >400 mg/dL: No obstante, por encima de 200 mg/dL el rt-PA
provoca sangrados.
Eliminacin mecnica: existen catteres, con los cuales llegamos al trombo, y somos
capaces de destruirlos de forma mecnica (especie de sacacorchos, lser); la mayora
de ellos tienen en su parte distal una especie de paraguas a travs del cual quedaran
recogidos todos los trozos de trombo que resultan de la destruccin mecnica previa.