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Resumen
La necesidad de mejorar la efectividad en la entrega de cuidados de salud ha
llevado a numerosos autores a realizar estudios acerca de la calidad de la atencin
mdica El objetivo del presente estudio fue Detectar las irregularidades que existen
en la confeccin de los registros de Enfermera de las historias clnicas de la sala
docente sala A por medio de una auditoria retrospectiva de los egresos del
primer trimestre del 2014. Se trata de una investigacin
de tipo descriptivo,
longitudinal y transversal, en la que se opt por un abordaje cuanti-cualitativo. La
muestra estuvo constituida por las historias clnicas de los egresados de la sala
docente A del trimestre del 2014. Para un total de 44 historias. Se realiz una
auditoria de los registros de enfermera en la sala A docente para lo cual utilizo la
lista de verificacin de historia clnica, que ha sido confeccionada por el equipo
auditor del centro y se utiliza para las auditorias de historias clnicas del centro,
para el presente estudio se utiliz el acpite de enfermera el cual consta de 13
tems relacionados con los diferentes registros de enfermera. Los datos se
expusieron en una tabla con las no conformidades y para su mejor comprensin se
expresaron el porcientos. Resultados obtenidos
las
no conformidades
encontradas fueron en el 81.81 % de las errores ortogrficos y de redaccin, los
mdicos no acreditan con su firma las evoluciones de Enfermeria en el 68.18 %, en
el 63.63 % no se firma las evoluciones de enfermera segn la resolucin 396 y en
el 52.27 no se evoluciona de acuerdo a las causas por la que ingreso el paciente
Basndonos en los resultados obtenidos se propuso un plan de Mejoras,
pendiente a implementar medidas correctivas en la confeccin de los Registros de
Enfermera y as mejorar la calidad de los mismos favoreciendo a travs de ellos el
cuidado del paciente. Los resultados, sern medidos en un perodo similar, en el
segundo semestre del ao 2014.
Introduccin.
La necesidad de mejorar la efectividad en la entrega de cuidados de salud ha
llevado a numerosos autores a realizar estudios acerca de la calidad de la atencin
mdica.
La auditora mdica est ntimamente ligada a la, calidad del cuidado mdico y
esto no es novedad pues los cdigos de la prctica de la medicina datan de miles
de aos y son bien conocidos.
La primera referencia la encontramos en el cdigo de leyes que encargo a recopilar
Hammurabi en 1750 AC y que aparece escrito en babilonio antiguo e inscrito en
las historias clnicas de la sala docente B del trimestre del 2014. Para un total de
44 historias.
Se realiz una auditoria de los registros de enfermera en la sala A docente para
lo cual utilizo la lista de verificacin de historia clnica, que ha sido confeccionada
por el equipo auditor del centro y se utiliza para las auditorias de historias clnicas
del centro, para el presente estudio se utiliz el acpite de enfermera el cual
consta de 13 tems relacionados con los diferentes registros de enfermera. Los
datos se
expusieron en una tabla con las no conformidades y para su mejor
comprensin se expresaron el porcientos. (Ver anexo 1) adems de entregarse al
jefe de la sala auditada el registro de no conformidades (ver anexo 2)
Consideraciones ticas.
Los datos recogidos sern solo de conocimiento de la comunidad cientfica. Se tuvo
cuidado con los principios de la tica mdica.
Anlisis y discusin. Evaluacin de la calidad de los registros de enfermera.
Registro de enfermera.
Calidad adecuada de la observacin escrita por la enfermera
atendiendo a las causas por la que ingres el paciente.
Existe una recepcin de enfermera adecuada al momento de la
llegada del paciente a la sala donde se refleja turno y hora.
No existen errores ortogrficos ni de redaccin en las
evoluciones.
Aparece firma clara en las evoluciones de enfermera con
nombre y categora ocupacional segn la Resolucin 396.
Se acreditan las evoluciones de enfermera con la firma y cuo
del mdico.
Se refleja la fecha, hora y turno de trabajo en todas las
evoluciones de enfermera y la letra es legible
Cumplimiento correcto y oportuno de las indicaciones mdicas.
Confeccin adecuada de la HBHM y signos vitales.
Especificacin en la observacin de la ejecucin y la hora de
cada proceder (sonda naso-gstrica, lavado gstrico, etc.)
Se refleja, en los casos quirrgicos, las curas y evolucin de las
heridas realizadas por enfermera.
Registro adecuado de las indicaciones de Benedict e Imbert y
otros procederes indicados por el mdico.
Realizacin de las observaciones con la frecuencia necesaria
segn estado del paciente
Se realiza correctamente el Proceso de Atencin de Enfermera.
Total
No
conforme
23
15
36
28
30
%
52.27
34.09
81.81
63.63
68.18
23
52.27
15
15
34.09
34.09
20.45
2.27
13
29.54
13
29.54
236
Recomendaciones
Basndonos en los resultados obtenidos, hemos propuesto un plan de
Mejoras, pendiente a implementar medidas correctivas en la confeccin de los
Registros de Enfermera y as mejorar la calidad de los mismos favoreciendo a
travs de ellos el cuidado del paciente. Los resultados, sern medidos en un
perodo similar, en el segundo semestre del ao 2014.
Bibliografa.
1. Piscoya J. Calidad de la atencin en salud a travs de la auditoria mdica.
Anales de la facultad de medicina. Ao 2000 /vol. 61 no 003 universidad
nacional mayor de San Marcos. Lima Per. Disponible en
http://readalyc.uaemex.mx visitado el 7 de mayo del 2014
2. Whizar-Lugo V. En bsqueda de la excelencia en anestesiologa. En Rev
cuba anestesiol reanim vol.10 no.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2011
[revista en la Internet]. 2011 [citado 2014 May 8] ; 17( 1 ): 11-18.disponible
en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S172667182011000300002&script=sci_arttext
Bibliografa consultada.
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Especificacin en la observacin de la
ejecucin y la hora de cada proceder (sonda
naso-gstrica, lavado gstrico, etc.)
Se refleja, en los casos quirrgicos, las curas
y evolucin de las heridas realizadas por
enfermera.
Registro adecuado de las indicaciones de
Benedict e Imbert y otros procederes
indicados por el mdico.
Realizacin de las observaciones con la
frecuencia necesaria segn estado del
paciente
Se realiza correctamente el Proceso de
Atencin de Enfermera
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Conforme
No
Conforme
No
Procede
rea auditada
Sala A
Auditoria:
Planificada X
Tipo de Auditora:
Primaria X
De Seguimiento ___
No Planificada ____
Auditores:
1.- Lic. Elsa Mara Piquero Lazo M.Sc.
2.-Lic. Lisset Romero.
3.-Lic. Yenisey Diaz.
No conformidades detectadas
No. de la
NC en el
informe
1
2
Auditor Principal:
Dr. Miguel ngel Rodrguez Rodrguez M.Sc.
Fecha:
16 de abril del 2014