PENGENALAN

TANDA AWAL KEGAWATAN

INFEKSI DENGUE
Ratni Indrawanti
sub Bagian Infeksi dan Penyakit Tropis
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM

Infeksi dengue
Re emerging disease

50 th terakhir insidensi

30 x lipat

Morbiditas , mortalitas
Ekspansi s/d daerah sub tropis

Spektrum:
Asimtomatik Simtomatik
Simtomatik: perjalanan sangat dinamis & sulit
diramalkan

Etiologi: Virus Den 1,2,3,4

Famili: Flavoviridae

Ekologi Arbovirus (Arthropoda Borne)

Flavivirus: epitop selubung protein

cross reaction
Infeksi salah satu serotipe protektif tipe
tersebut

Tidak protektif terhadap serotipe lain

Infeksi dengue
Manifestasi KOMPLEKS

Management: relatif
SEDERHANA, TIDAK
MAHAL, SANGAT
EFEKTIF sepanjang di
intervensi dg BENAR dan
TEPAT WAKTU

KUNCI:

PAHAM, WASPADA

PROBLEM KLINIS
SELAMA FASE YG
BERBEDA DARI
PENYAKIT DENGUE

Hari sakit
Suhu tubuh

10

40

Dehydration

Masalah kilinis
penting

Shock
Bleeding

Reabsorption
Fluid overload

Organ Impairment
Platelet
Perubahan
laboratorium

Hematocrit
IgM/IgG

Viraemia
Serologi dan
virologi
Perjalanan penyakit Dengue:

Demam

Kritis

Penyembuhan

Diadaptasi dari WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Klasifikasi Infeksi dengue

WHO 1997

WHO 2009

Unclassified fever

Dengue TANPA WS

Dengue Fever

DENGAN WS
Dengue Berat

DHF
DSS

Diagnosis TERSANGKA INFEKSI DENGUE (WHO 1997):

2 klinis + 1 lab
Kriteria klinis:
- demam tinggi mendadak, terus menerus

2-7 hr
- manifestasi perdarahan: minimal RL (+)
bentuk perdarahan lain: ptekiae, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi , melena
hematemesis
- pembesaran hati
- syok
Kriteria laboratorium:
- trombositopenia ( 100.000 /uL atau kurang)/

- hemokonsentrasi (Hct meningkat > 20%)

8

Uji Tourniquet (Rumple Leede)

Manset 2/3 lengan atas

Pertahankan antara sistolik & diastolik

Tunggu 5 menit
Positif bila petekie 20/ inch atau 2,5 cm2

PPV (Nilai Duga Positif) = 90%

Source: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention
and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.

New scheme of Dengue Classification (WHO 2009)

DENGUE

Without

Presumptive Diagnosis
Fever + 2 :
Anorexia and nausea
Rash
Aches and pains
Warning signs
Leucopenia
Tourniquet test +
Neighbourhood
dengue/history of travel
to dengue endemic area

Warning Signs

SEVERE DENGUE
1.Severe plasma leakage
2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment

With

Warning
Signs

Warning Signs*
Abdominal pain or
tenderness
Persistent vomiting
Clinical fluid accumulation
Mucosal bleeding
Lethargy; restlessness
Liver enlargement >2cm
Laboratory: Increase in HCT
concurrent with rapid decrease
in platelet count

1.

Severe plasma leakage leading

to Shock (DSS), Fluid
accumulation with respiratory
distress
2. Severe bleeding as evaluated by
clinician
3. Severe organ involvement
Liver: AST or ALT>=1000
CNS: Impaired consciousness
Heart and other organs

* Requiring strict observation and medical intervention

Warning sign
Tanda peringatan/ tanda kegawatan
mengawali manifestasi syok hanya dalam waktu

beberapa jam
terlihat selama masa transisi
dari fase febris ke fase afebris
biasanya setelah hari ke 3
Persistent vomiting, severe abdominal pain:

early indication plasma leakage

memburuk pada syok
Lethargi syok
back

WARNING SIGN
tanda adanya kebocoran plasma
Kebocoran plasma terjadi selama 24-48 jam
Nyeri perut, epistaksis, gelisah lebih sering pada DBD
(Carlos CC, et al, 2005)

Penyebab nyeri perut:

-pembesaran pankreas pe Amilase/ Lipase

-endoskopi: perdarahan, gastritis

(Wilder Smith,
et al, 2004)

(Wang J, et al, 1990)

Muntah persisten: muntah > 3 kali

Hct > nilai baseline
Lekopenia (<5000/m3): lebih sering pada DBD (Chau et al, 2010)
Trombosit : < 100.000/m3 (WHO)
< 50.000/m3 dengue berat (Wichman O et al, 2004)
Back

Efusi pleura

ascites

back

KOMPENSATA
Nadi meningkat saat
defervescence
Kualitas nadi melemah
Tensi masih normal/
meningkat sedikit
Takipnea tanpa
peningkatan WOB
Akral dingin
CRT> 2 detik

Tanda syok!
Pada fase kritis
DEKOMPENSATA/
HIPOTENSIF
Perubahan status mental
Takikardi berat
Nadi kaki sangat lemah/
tidak teraba
Pulse pressure < 20 mmHg,
tiba2 menghilang
Takipnea meningkat dan
bernapas makin dalam/
kussmaul
Akral dingin, lembab,
mottled

Anak: epistaksis
Dewasa: ptekie & perdarahan gusi

perdarahan

Wichmann O et al, 2004)

MINOR: RL (+), epistaksis, perdarahan gusi trombosit

MAYOR: perdarahan GI
Hct , klinis tak membaik, gangguan hemodinamik
prolonged shock + trombositopenia, hipoksia, asidosis
kegagalan multi organ, DIC
syok: ec ibuprofen, asam salisilat, kortikosteroid yang
diminum sebelumnya

Keterlibatan hati

Bukti: hepatomegali
pe enzim hati

Akibat langsung dari virus dengue

Respon imun
Disfungsi hati: AST atau ALT > 200 /L
Kerusakan hati berat: tramsaminase >5xN atau
transaminase > 1000 /L
+ Nyeri perut kanan atas

Tanda
awal
dengue
berat

(Phuong Hl, et al. Acute undifferentiated fever in Binh Thuan province, Vietnam: imprece clinical diagnosis and
irrational pharmaco-therapy. Trop Med Int Health. 2006;11(6): 869-879)

AST & ALT 3 hr setelah demam

+ USG: penebalan dinding Vesika Felea

Tanda
kebocoran
plasma

(Binh PT, et al. Early clinical biological features of severe clinical manifestation of dengue in Vietnamese adult.
J clin Virol. 2009; 45(4): 276-80)

back

Kelainan hati
Perubahan lemak
Nekrosis sentrilobular
Infiltrasi monosit pada saluran vena porta
(Huere MR et al. 2001. Liver histopathology and biological correlates in five cases of fatal dengue fever in
Vietnamese children. Virchow Arc, 2001; 483 (2): 107)

Ditemukan virus dengue di hepatosit dan sel Kupffer

(Hall WC. 1991. Demonstration of yellow fever and dengue antigens in formalin fixed paraffin embedded human
liver by immunol istiological analysis. Am J Trop Med Hyg; 45: 408-17_

Pada hepatosit apoptosis gagal hati

(Despres. 1996. Human isolates of dengue type 1 virus induced apoptosis in mouse neuroblastoma; 70: 4090-6)

Keterlibatan SSP
Ensefalopati : tersering

ec: hipotensi, edema serebral, perdarahan

mikrovaskular, hiponatremia,
gagal hati Reyes sindrom
(Solomon T et al. 2000. Neurological manifestation of dengue infection. Lancet; 355: 1053-9)

 ENSEFALITIS
Bukti: isolasi virus dengue di LCS
(Solomon T et al. 2000. Neurological manifestation of dengue infection. Lancet; 355: 1053-9)

IgM di LCS (14 dari 22 pasien dengue)

(Cam BV et al. 2001. Prospective case-control study of encephalopathy in children with dengue
hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg; 65(6): 848-851)

virus dengue di otak (post mortem)

(Nogueira RM. 2002. Dengue virus infection of the
case report from Brazil. Southeast Asian J Trop Med Public Health; 33: 68-71)

Serotipe Den 2 & Den 3

(Thisyakorn U et al. 1999. Dengue infection with central nervous system manifestation.
central nervous system (cns): Southeast Asian Trop Med Public Health; 30: 504-6)

Karena ensefalitis kurang bukti ensefalopati

Komplikasi SSP

Paraparesis flaccid
Paralisis facial perifer

Kejang

Myelitis transverversa

Gangguan tingkah
laku

GBS-like illness

Kaku Kuduk
Kernign Sign

Brudzinski sign
Defisit neurologis
lokal

Tremor

Manik-depresi
Gg ektrapiramidal
Amnesia

Deserebrasi
Koma

Di daerah endemis dengue:

Pertimbangkan virus dengue sebagai pathogen
penyebab ensefalopati/ ensefalitis
(Channa Romasa, Wasay M. 2006. Central nervous system involvement in dengue viral infection.
Pakistan Journal of Neurological Sciences; 1(2): 84-88)

Pitfal
Muntah & nyeri perut pada awal timbulnya demam
bukan Warning Sign
Saat defervescene nyeri perut berta menyerupai akut
abdomen
Bayi: hipoperfusi otak mata tak fokus, tak respon dg
rangsang nyeri

Penutup
Pengenalan tanda awal kegawatan infeksi dengue
penting
Tanda awal kegawatan al :
Warning sign
Penurunan status mental
Peningkatan enzim hati
Penurunan Hct tanpa diikuti perbaikan klinis
Takikardi pada saat defervescene