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Trombosis venosa profunda (TVP)

Definicin: Formacin de trombo en una vena profunda


Epidemiologia:
- Afecta aprox dos millones de personas en los Estados Unidos por ao
- Incidencia es de 1-2/1000 habitantes ao.
- Mayores de 40 aos su frecuencia aumenta en forma significativa.
- El TEP 90% secundario a TVP de EEII.
Clasificacin:
Segn localizacin:
1) Proximales
o Iliacas
o Femorales
o Popliteas
2) Infrapopliteas o distales.
Segn extensin:
1) Localizadas: En cada uno de los sectores del sistema venoso profundo, desde
las venas plantares hasta el territorio de la vena ileofemoral.
2) Difusas: Flegmasia alba dolens, que se caracteriza por piel plida, tensa,
blanquecina, desde la ingle hasta el tobillo por trombosis aguda ileofemoral.
Fisiopatologa:
- Triada de Virchow: Hipercoagulabilidad + Estasis + Trauma endotelial.
- La TVP de miembros inferiores usualmente se inicia en las piernas, en repliegues y
cspides valvulares velocidad de la sangre es menor y la corriente local presenta
rotaciones elipsoidales y casi estticas.
- Trombo se asienta sobre el seno valvular disminuye rea de la vena estenosis y
mayor fuerza de rozamiento disminuye velocidad distal (caudal) y permite el
crecimiento del trombo.
- El paso siguiente adherencia. Leucocitos deshidratan el trombo, despus de haber
desnaturalizado y estabilizado los enlaces de fibrina tarda entre cinco y diez das
(tiempo ms factible para que se produzca embolismo).
Le sigue la retraccin a partir de la segunda semana y la duracin es variable.
Permite el paso de flujo a colaterales vecinas. Insuficiencia valvular en seccin
anteriormente trombosada.
Tiempo de recanalizacin variable, depende de localizacin y extensin del trombo:
- TVP distal se recanaliza en 100% aproximadamente en un mes
- TVP distal al ligamento inguinal tarda entre 45-90 das
- La ms proximal (iliofemoral) puede tardar hasta seis meses o no recanalizarse
TVP disminucion retorno venoso de la extremidad acumulacin de lquido y
aumento de la presin en el espacio intersticial edema + hipertensin venosa
dilatacin de las venascianosis.
Etiologa: Segn triada de Virchow
a) Hipercoagulabilidad
- Embarazo por aumento plaquetario y de la coagulabilidad
- Trombocitosis
- Neoplasias
b) Estasis sangunea
- Reposo prolongado por diferentes causas (postoperatorio, accidente cerebrovascular,
etc.)

- Factores mecnicos (compresin de vena cava)


- Insuficiencia cardaca (por disminucin del volumen minuto)
- Aumento de la viscosidad sangunea (policitemia)
c) Lesin del endotelio
- Primitivas de la pared vascular
Traumatismos de miembros inferiores y pelvis
- Trauma directo de la pared vascular (arma blanca o lesin por proyectil)
Otras causas a considerar son:
a) Uso anticonceptivos orales;
b) Detencin de la lactancia por estrgenos;
c) Niveles bajos de antitrombina III
d) Neoplasias

Cuadro clnico
A distal Edema, aumento del dimetro en la extremidad, dolor, ingurgitacin venosa
y cianosis.
Casos severos flegmasia cerulea dolens: extremidad severamente edematizada, con
cianosis marcada, dolor, flictenas y puede llegar hasta la gangrena de la extremidad.
En estos casos adems de la obstruccin venosa hay compromiso en el retorno
linftico.
Mtodos de diagnstico
Diagnstico:
A) Mtodos no invasivos:
-Ecografa Doppler: revela ausencia de flujo venoso ante la compresin y con la
maniobra de Valsalva.
-Ecografa Doppler color (Gold Estndar): visualiza el trombo, ausencia de flujo y
no se aprecia el signo del guio ante la compresin del vaso.
- Pletismografa: estudio cuantitativo que mide la capacitancia venosa, la cual esta
disminuida en la TVP con enlentecimiento del vaciado venoso
- TAC
- angioresonancia
B) Mtodos invasivos:

- flebografa convencional contrastada con yodo


- flebografa convencional radioisotpica con tecnecio 99
- cineflebografa
TRATAMIENTO
Heparina no fraccionada (HNF), 80 unidades por kg, por va intravenosa como dosis de
ataque (bolo 5000 UI), seguida por dosis variable entre 15-25 unidades por kg por hora,
dependiendo de la prolongacin o no del TTPA (tiempo de tromboplastina parcial
activado).
1. Antes de iniciar el tratamiento, control con hemograma y pruebas de
coagulacin.
2. La dosis de heparina se ajusta de acuerdo con el PTTa.

Heparinas de bajo peso molecular: No son necesarios los controles de laboratorio.


- Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas.
- Dalteparina: iguales dosis que la anterior
Tratamiento de mantencin: Anticuagulantes orales. Se inician desde el primer da
de tratamiento, tras la dosis de carga de HBPM o HNF. Se solapan durante al menos 5 o
6 das. Mantener (INR) diana para un primer episodio de TVP entre 2 y 3. En casos de
contraindicacin o ineficacia de los ACO, el mantenimiento se realizar con heparina.
El empleo de medias compresivas reduce la incidencia de sndrome postrombtico.
Deben emplearse antes del primer mes tras el episodio y mantenerse por 1 ao.
TVP de los segmentos distales al ligamento inguinal (femoral superficial y popltea)
Anticoagular segn tcnica descrita.
TVP distales (bajo la popltea) no hay consenso sobre anticoagular o nose
recomienda anticoagulacin, cuando se demuestra trombosis de ms de dos grupos
venosos.
Tratamiento quirrgico:
Trombectoma:
Indicada en las primeras horas para evitar adherencia del cogulo, en caso contrario
los resultados son malos porque suele haber lesin del endotelio y re-trombosis.
Procedimiento de eleccin mtodos miniinvasivos, con tcnica de Seldinger.
Utilizacin de catteres con balones y dispositivo de aspiracin sobre el trombo,
facilitan la remocin del mismo y la recanalizacin del vaso, sin lesin del endotelio y
con mnimas posibilidades de re-trombosis.
Indicacin quirrgica:
Tromboflebitis sptica recidivante, con embolia pulmonar o no, asociada con la
colocacin de un filtro en vena cava.

Filtro en la vena cava inferior: slo indicado cuando existe contraindicacin absoluta
para la anticoagulacin y cuando a pesar de estar anticoagulado el paciente en forma
adecuada, se presenta embolismo recurrente.
Duracin del tratamiento
La duracin del tratamiento anticuagulante varia segn la situacin clnica. Si existe
TVP asociada a un factor de riesgo transitorio (Traumatismo, cirugia, inmovilidad,
terapia estrogenica, etc.) se recomienda anticoagulacin por 3 meses. Si existe un
primer episodio de TVP idiopatica (sin factor de riesgo reconocible) se recomienda
anticoagulacin por 6 meses
Si existe la presencia de un factor de riesgo permanente o hereditario se recomienda
anticuagulacin indefinida.
Si existe TVP recurrente (dos o mas episodios) se recomienda anticuagulacin
indefinida

Profilaxis TVP
La medida fundamental contra la TVP es profilaxis:
- Identificar riesgo
- Iniciar profilaxis segn riesgo

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