RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK
Jln. K.S Tubun no.14

No. RM

: ___________________

Nama

: ___________________

Tgl lahir

: ___________________

KONSULTASI ANESTESI
Kepada
Yth sejawat anestesi. _____________________
Dengan ini kami konsultasikan pasien dengan identitas tersebut diatas:
DX.

Rencana tindakan :
Mohon konsultasi anestesi

Tanggal ____________ Jam _____

( dr.

JAWABAN KONSULTASI
Kepada
Yth. Ts _______________________
Telah saya lakukan pemeriksaan pasien tersebut dengan hasil:

Asesmen Anestesi / Sedasi

Anamnesis :
_______________________________________________________________________________________
Alergi : ., merokok : ., Riwayat Penyakit : HT ... / DM .., Riwayat MRS : ..
Pemeriksaan Fisik
B1 : Clear / Unclear, alat pembebas jalan napas : ___, alat penunjang napas : ___, RR : ___,
vesikuler ___ / ___, Rhonki ___ / ___, Wheezing ___ / ___
B2 : TD : ____ / ____, HR ___, regular / irregular, support vasoactive : ___
B3 : GCS E ___ V ___ M ___ pupil isokor / anisokor, reflex cahaya ____ / ____
B4 : flat, supel / _____
B5 : produksi urin : _____ cc / jam
B6 : akral hangat
dingin, kering
basah, merah
pucat
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Radiologi

Elektrokardiografi

Asesmen Status Fisik

ASA : ASA 1

ASA 2 ASA 3 ASA 4

Rencana Sedasi : Ringan Sedang Dalam

Rencana Anestesi : GA

RA LA

Lain lain:

Dokter,

CATATAN SEDASI
Tanggal Tindakan

Level Sedasi

Diagnosis

Tindakan

Obat obat Sedasi

Monitoring Selama Sedasi

Jam
Level Sedasi
Pernapasan
Skala Nyeri
SpO2
Paraf Petugas

200
180
160
140
120
100
80
60

Penilaian Level Sedasi :

4 : Sadar baik

Dokter

3 : mengantuk, respon terhadap suara

2 : Tidur, respon terhadap stimulus ringan atau
kesadaran tidak berubah dari keadaan awal jika
tidak alert dan bangun sebelum tindakan
1 : Respon terhadap nyeri hebat
0 : Tidak ada respon
* Target Sedasi selama prosedur : 2-3

(..................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap