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iretrizes em foco

semana reduziu o risco em 18% (RR, 0,82;


IC95%, 0,68-0,99). O exerccio de intensidade
mdia reduziu o risco de doena coronariana,
independente do volume total de atividade fsica, moderada ou alta, comparado com baixa
intensidade (p<0,02). Caminhadas de 30 minutos ou mais por dia reduziram o risco em
18% (RR, 0,82; IC 95% CI 0,67-1,00).
Comentrio
Este trabalho realizado pelo grupo de
Loma Linda, Califrnia, ressalta, de modo impressionante, que exerccios semanais, mesmo quando realizados com baixa freqncia e
intensidade moderada, so eficazes na reduo das doenas coronarianas e eventos associados. Com base nestes dados recentes, as
campanhas de preveno devem enfatizar o
combate ao sedentarismo como meta a ser
atingida na reduo da mortalidade associada
ao infarto do miocrdio.
RUY GUILHERME RODRIGUES CAL
LUIZ FRANCISCO POLI DE FIGUEIREDO

Referncia
Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB,
Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise
type and intensity in relation to coronary heart
disease in men. JAMA 2002; 288:1994-2000.
Obstetrcia

FRCIPE AIND
AINDAA
NECESSRIO
NECESSRIO??

A arte e a cincia do parto a frcipe est


se tornando uma coisa do passado (Douglas
e Stromme, 1988). Esta observao traz
reminiscncia Magalhes, que em 1933
prognosticou que o parto do futuro ser
normal ou cesrea. O resgate dessas afirmaes reconduz tona um apelo para que
aqueles que se dedicam ao ensino e assistncia obsttrica faam uma reflexo quanto
ao papel do parto a frcipe no incio deste
novo sculo, e sobre suas perspectivas futuras. Ser que o frcipe, conhecido desde
1500 a.C e melhor estudado e praticado a
partir do sculo XVIII, no tem mais utilidade? Seguramente o frcipe alto e o mdio
no devem ser mais realizados devido s
grandes complicaes e seqelas maternofetais decorrentes de sua prtica. Por outro
Rev Assoc Med Bras 2002; 48(4): 275-96

lado, estamos vivendo uma poca de estmulo ao parto vaginal, levando a uma necessidade de se aprimorar o ensino e a assistncia obsttrica. Em contraposio, duas vertentes inundam a literatura pertinente: a primeira diz respeito ao legtimo direito de
escolha da via de parto pela interessada (a
paciente) e a segunda, relaciona-se
melhoria nos conhecimentos acerca das alteraes na urodinmica feminina em face s
mudanas do assoalho plvico e s leses
neurolgicas durante o trabalho de parto. As
repercusses negativas (incontinncia urinria e fecal, eliminao involuntria de
flatos) ganham publicidade porque so, no
mnimo, constrangedoras s pacientes vitimadas por tais incmodos. Em virtude disso,
no nada surpreendente os resultados de
pesquisa realizada no Canad, na qual, indagados, obstetras (homens e mulheres) optaram, em grande nmero, pela cesrea, nada
a obstar o inequvoco e incontestvel dogma
da obstetrcia: a via abdominal envolve maior
risco para a me e para a criana. Alternativamente, o parto vaginal, independentemente
de como consegui-lo, considerado mais
natural. Por isso, dispondo-se de amplo domnio do saber obsttrico, salutar, mesmo
estreitando seu uso, reservar ao frcipe, indicaes precisas e convincentes. essencial
que o profissional esteja atento aos preceitos
que regem a boa prtica obsttrica, no negligenciando nenhuma das etapas da semiologia pertinente. Examinar, tocar, avaliar a
bacia obsttrica adequadamente, conhecer
os mecanismos de parto, saber identificar as
distocias e a maneira de corrigi-las, so tpicos inegociveis. Nessa composio, a avaliao da proporcionalidade do objeto com o
trajeto imprescindvel para o sucesso da
tarefa. Jamais pode ser procrastinada. No
perodo expulsivo do trabalho de parto residem todas as variveis que norteiam a deciso para um parto instrumentalizado, sendo
o frcipe, uma ferramenta obrigatria a ser
lembrada. Podemos citar como as melhores
indicaes o expulsivo prolongado, a distocia de rotao, a cesrea anterior, as condies maternas anormais (neuropatias, cardiopatias, hipertenso arterial, estafa) e o
sofrimento fetal agudo (mecnio, bradicardia prolongada).

Comentrio
Observa-se, portanto, que para a prtica
do frcipe necessrio conhecer as condies de aplicabilidade maternas e fetais, o tipo
a ser utilizado (Simpson, Kielland) e as regras
gerais de aplicao. A utilizao de manequins
prprios, de maneira exaustiva, seguida da
prtica clnica com professor habilitado, tornam o parto a frcipe til, auxiliando a ultimar
o parto de maneira rpida, elegante e segura.
Inversamente, a lembrana e a utilizao, por
convenincia, da mxima que, por presuno,
delineia a arte mdica: primum non nocere
to arraigada na mentalidade de tantos profissionais mdicos, em geral, caminha em conflito
com a doutrina obsttrica obstare e d vazo
queles no habilitados que, utilizando-se de
subterfgios, optam por caminhos mais simples, rpidos e de grande comodidade: a cesrea, indiferentes s aspiraes de sua cliente.
MARIO MACOTO KONDO
SEIZO MIYADAHIRA
MARCELO ZUGAIB

Referncias
1. Farrell AS. Cesarean section versus forcepsassisted vaginal birth: its time to include pelvic
injury in the risk-benefit equation. Can Med
Assoc J 2002; 166:337-8.
2. Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG,
Gilstrap LD. Operative obstetrics. New York:
Appleton & Lange;1995.
Pediatria

HIPO
TIREODISMO SUB-CLNICO
IPOTIREODISMO
CONTROVRSIAS (PARTE IIII))

Ns acreditamos que a insuficincia tireoideana leve um distrbio comum que


freqentemente progride para hipotireoidismo franco. A condio pode estar claramente associada a sintomas somticos, depresso, alterao cognitiva e de memria,
anomalias neuromusculares sutis, disfuno
cardaca sistlica e diastlica leves, elevao
de nveis sricos de LDL colesterol (lowdensity lipoprotein) e um risco aumentado
para o desenvolvimento de aterosclerose. H
evidncia documentada que muitos, se no
todos os efeitos adversos so melhorados ou
corrigidos com o tratamento com L-tiroxina
(hormnio tireoideano). Ainda mais, o trata289

iretrizes em foco

mento da insuficincia tireoideana leve tem se


mostrado efetivo no aspecto custo-benefcio.
O tratamento inicial pode ser justificado em
indivduos assintomticos para prevenir os sintomas de deficincia hormonal tireoideana
mais grave, que eventualmente se desenvolve
conforme a glndula tireide progressivamente falha; isto particularmente verdadeiro
em pacientes com anticorpos antitireoideano
positivos, que apresentam o risco mais elevado de progresso da doena. Por estas razes,
ns recomendamos L-tiroxina para a maioria
dos pacientes com insuficincia tireoideana
leve, particularmente aqueles que tm sintomas, outros fatores de risco cardiovascular, ou
anticorpos antitireoideanos positivos, bem
como nas gestantes. Todavia, a despeito dessas indicaes positivas de que o tratamento
com hormnio tireoideano traga benefcios,
h muitas questes no respondidas. H poucos estudos prospectivos, randomizados,
controlados por placebo, o que uma pena
quando comparamos a outros distrbios tais
como hipercolesterolemia e osteoporose. As
conseqncias potenciais de uma insuficincia
tireoideana no tratada sobre a aterosclerose
em adultos e sobre o potencial intelectual em
crianas nascidas de mes com insuficincia
tireoideana leve pede respostas definitivas
sobre os benefcios teraputicos do tratamento. No mais cientfica ou moralmente justificvel questionar se a insuficincia tireoideana
leve seja alguma coisa ou nada. O que
claramente necessrio agora so estudos randomizados, prospectivos e adequadamente
desenhados para trazer respostas inequvocas
s questes que se referem aos efeitos de
insuficincia tireoideana leve e seu tratamento
em importantes pontos, tais como funo intelectual, doena cardaca isqumica e qualidade de vida.
Comentrio
O leitor que teve oportunidade de ler a
primeira parte deste comentrio, publicada no
nmero anterior da RAMB, pode verificar que
McDermott e Ridgeway referem-se a insuficincia tireoideana leve como sinnimo de

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hipotireoidismo sub-clnico, mas a questo


bsica se um nvel de TSH menor que
10mUI/L suficiente para identificar tal insuficincia? Os autores tambm misturam na definio pacientes com anticorpos antitireoideanos presentes e mesmo pacientes com
sintomas de hipotireoidismo. Fica claro que,
apesar das controvrsias sobre hipotireodismo sub-clnico, em presena de qualquer
sintoma atribuvel insuficincia tireoideana,
o lgico a instituio do tratamento. Com os
dados disponveis no momento, fica difcil
defender o tratamento com L-tiroxina em
pacientes assintomticos com TSH menor
que 10mUI/L. Por outro lado, se em dosagens
repetidas, os nveis de TSH persistem nessa
faixa entre 5 e 10, tambm comea a ficar
incmodo admitir que o paciente no tenha
nenhuma disfuno tireoideana. Esses casos
merecem uma anlise cuidadosa e, como destacaram Chu e Crapo, a deciso deve ser
individualizada.
DURVAL DAMIANI

Referncia
McDermott MT, Ridgway EC. Subclinical
hypothyroidism is mild thyroid failture and
should be treated. J Clin Endocrinol Metab
2001;86:4585-90.
Projeto Diretrizes

DIRETRIZES AMB/CFM

Recomendaes feitas pelas Sociedades


de Especialidade devem orientar o atendimento ao paciente feito pelos 285 mil mdicos brasileiros. A iniciativa da Associao Mdica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, em convnio com o Ministrio da Sade, resultou na elaborao de 100 diretrizes,
muitas delas sobre problemas comuns do
atendimento como hipertenso arterial, cncer de mama, depresso, usurio de fumo,
lcool e drogas.
As diretrizes no so sinnimo de consenso, nem receita de bolo, sempre que
necessrio explicita orientaes controver-

sas, para que o mdico possa escolher a que


for mais adequada para o seu paciente, dentro da realidade que se apresenta. As diretrizes foram elaboradas com o objetivo de
selecionar as melhores opes de condutas
clnicas e cirrgicas, considerando-se a fora
da evidncia cientfica das publicaes que
do sustentao s orientaes para o diagnstico, tratamento e preveno. Esta foi a
forma escolhida para dar transparncia ao
projeto, garantir a tica em favor do atendimento ao paciente e se contrapor presso
do mercado interessado em comercializar
produtos e servios.
Frente ao volume do trabalhos cientficos
publicados periodicamente praticamente
impossvel ter acesso a todos eles, avaliandoos de forma crtica. Esse foi o trabalho dos
especialistas que elaboraram as diretrizes - a
serem atualizadas constantemente. A
consultoria tcnica do Projeto Diretrizes colaborou na busca e na avaliao crtica da qualidade dos trabalhos cientficos que do sustentao s orientaes que compem as diretrizes. Os estudos so classificados dependendo
da fora de evidncia cientfica das publicaes
com as letras A, B, C, ou D ao lado da citao
bibliogrfica no texto, com o objetivo de dar
transparncia procedncia das informaes
e auxiliar a avaliao crtica do leitor.
Comentrio
Apesar de no serem desenvolvidas para
leigos, a possibilidade de acesso irrestrito s
diretrizes, via Internet, deve enriquecer a relao mdico-paciente. Alm da melhor evidncia cientfica e da experincia do especialista, a opinio do paciente pode ajudar o
mdico a tomar a deciso mais acertada.
O prximo passo do projeto ser oferecer um curso para capacitar mais especialistas
para elaborar diretrizes baseadas em evidncias cientficas. A ntegra das diretrizes pode ser
consultada nos sites: www.amb.org.br ou
www.portalmedico.org.br.
MOACYR ROBERTO CUCE NOBRE
WANDERLEY MARQUES BERNARDO

Rev Assoc Med Bras 2002; 48(4): 275-96