REQUERIMENTO DE INSCRIO DE FORMANDO

Nome
Nome do Pai
Nome da Me
Nacionalidade
/

Data Nascimento
Estado civil:

Naturalidade (Cidade e UF)

Sexo (M ou F)

Solteiro
Divorciado

Casado
Vivo

CPF
RG

Separado(a) judicialmente
Outro

Tipo Sanguneo
Data Expedio

Ttulo de eleitor n

Fator Rh
/
Zona

Seo

Municpio/UF

Portador de necessidades especiais ?

Tipo de Necessidade:

SIM

Auditiva

Locomotora

Endereo Residencial:
Complemento
N
CEP

NO
Visual

Outra:

Bairro

Cidade

UF

Telefone 1:

Telefone 2:

E-mail:
Endereo Comercial:
Complemento
N

Bairro

CEP

Cidade

UF

Telefone 1:

Telefone 2:

E-mail:
Para Uso do Crea-SP

Nome Escola
Cd.Escola/Curso
Ano Letivo
N Referendo (por relao)

Data Colao de grau

Cd. Atribuio
Digitado por

Exmo. Senhor Presidente do CREA-SP,

Venho atravs deste requerer o REGISTRO PROVISRIO neste Conselho, de acordo com o disposto no artigo 57
e/ou
artigo
84
da
Lei
Federal
5.194,
de
24
de
dezembro
de
1966.
Declaro estar ciente que deverei solicitar a expedio de meu diploma junto escola, e que aps o trmino da validade
do REGISTRO PROVISRIO ora requerido, deverei apresentar o referido DIPLOMA a este Conselho, ou apresentar novo
atestado para fins de prorrogao do Registro Provisrio.
Declaro ainda no possuir dbitos pendentes perante este Conselho, e caso esteja ou esteve registrado neste ou em
outro CREA, ser portador do registro ou visto abaixo discriminado.
Registro/Visto n

Registro Crea-SP
Municpio:

Data:

________________________________________________________________________
(assinatura do formando)

DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS (marque com x)

Cpia autenticada do CPF prprio
Cpia autenticada da carteira de identidade
Cpia autenticada do ttulo de eleitor
Cpia autenticada do comprovante de quitao militar (se for maior de 18 anos e do sexo masculino)
Cpia do comprovante de endereo atualizado
1 (uma) foto 3x4 cm recente, em cores e com fundo branco, com nome completo no verso
Original ou cpia autenticada do exame laboratorial onde conste o tipo sanguneo e o fator RH (caso desejar
essa anotao na carteira)
OBSERVAO 1: haver pagamento de taxas at 10 (dez) dias antes da colao de grau, conforme recibo
que ser enviado por e-mail
OBSERVAO 2: aps preencher e assinar este Requerimento, DOBRE ao centro, COLE as bordas em
forma de envelope, e INSIRA os documentos acima.