ECTOSCOPIA

* Edad aparente

*Signos resaltantes
Estado de gravedad

:
:

I. ANAMNESIS:
1.-Datos personales:
NOMBRES Y APELLIDOS :
EDAD

RAZA

LUGAR DE NACIMIENTO

LUGAR DE PROCEDENCIA :
ESTADO CIVIL

GRADO DE INSTRUCCIN :
OCUPACIN

IDIOMA

RELIGION

TIPO DE ANAMNESIS
Indirecta( )

: Directa( )

2.-OTROS DATOS:

VA DE INGRESO
Hora:_____

: EMERGENCIA: _______

SERVICIO:___________

fecha________

fecha:_______

Hora:_____

DIRECCION DEL
PACIENTE:________________________________________________

PERSONA RESPONSABLE:
_________________________Dreccion:_________________
TELEFONO: ______________

FECHA DE ELAB. H. CLINICA :_____________________________

PERS. QUE ELABORO H.

CLNICA:___________________________________________

2.-Motivos de consulta o internacin

(Signos y sntomas y su cronologa u otro motivo de internacin
(procedimientos diagnsticos, teraputicos, hallazgos laboratoriales o
hallazgo en consultorio mdico (signos y sntomas + signo en examen
fsico)))
3.- Enfermedad actual y sus antecedentes
-antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad
actual.
-Redaccin precisa y en orden cronolgico del padecimiento del paciente.
- describir todo lo vinculado con la enfermedad (Mdicos que le atendieron,
medidas diagnsticas, tratamientos indicados y cumplidos y su resultado y
modificacin en la calidad de vida que provoco la enfermedad).
Para ordenar informacin formular:
Cundo comenz asentirse enfermo?
Cundo comenz la enfermedad?
Con que sntomas se present?
Cmo evolucionaron los sntomas?
Es la primera vez que se present?
Tuvo algo parecido antes?
A qu se atribuye su enfermedad o que cualidad tiene su enfermedad?
Qu precedi al estado de su enfermedad (hizo algo) (tomo algo)?
Realizo una consulta mdica?
Qu exmenes laboratoriales o anlisis le realizaron?
Qu diagnsticos le realizaron (en donde quin)?
Qu tratamientos recibi?
Qu repercusin general ha provocado la enfermedad?

4.- Antecedentes personales

A) Antecedentes fisiolgicos
- parto (normal o patolgico).
-peso al nacer.
-crecimiento y maduracin (tipo de lactancia, denticin, marcha, lenguaje).
-Edad de menarquia.
- Ritmo menstrual.
-Comienzos de relaciones sexuales.
-Embarazos.
-Parto.
-Lactancia.
B) Antecedentes patolgicos:
(Cuando tuvo consulta o se interna y el motivo de esa situacin)
-Enfermedades dela infancia.(Meningitis, fiebre reumtica, convulsiones y
asma).

-Enfermedades mdicas.

C) Antescedentes alrgicos:

- Antecedentes quirrgicos o traumticos.

D) ANTECEDENTES DE medio.
- lugar de nacimiento y posteriores residencias.

E) ANTESCEDENTES DE HABITOS.

F) ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

A) ANTECEDENTES DE NEFROPATA PREEXISTENTE

Aumentos previos de los valores del nitrgeno de la urea sangunea o
creatinina
Antecedentes de albuminuria u orina espumosa, hematuria u orina
oscura, edema o infecfciones urinarias.

Exmenes mdicos previos (clnicos, de consultorio privado,

compaas aseguradoras, trabajo, instituciones militares o crceles)
Antecedentes de hipertensin.
Sntomas vesicouretrales: miccin urgente,dolor urente, poliuria o
indecisin.
Oliguria, poliuria y nicturia
Antecedentes de infecciones (faringeas y cutneas)
Antecedente familiar de nefropatas: riones poliqusticos,
enfermedad de Alport (sordera).
B) ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES GENERALES

Diabetes sacarina

Enfermedades de la colgena vascular: lupus eritematososo

diseminado (sistmico), escleroderma, poliarteritis, sndrome de
Sjgren, granulomatosis de Wegener, prpura de Henoch-Schnlein.

Cnceres:mieloma, mamas, pulmn, colon y linfoma.

Hipertensin esencial.

Drepanocitemia.

Amiloidosis primaria o secundaria.

C) ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS

Antiinflamatorios no esteroideos

Penicilinas.

Aminoglucsidos.

Quimioterpicos.

Narcticos ilcitos.

Ingestin reciente de cualquier medicamento nuevo que pueda

guardar relacin cronolgica con la insuficiencia renal (por ej.
Inhibidores de la convertasa de angiotensina).

Intoxicacin por metales pesados: plomo, oro, cadmio.

D) ANTECEDENTES DE FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA AZOEMIA

PRERRENAL O POSRENAL

Insuficiencia cardiaca congestiva

Diurticos..

Nausea y vmito, diarrea, hipertermia y hemorragia gastrointestinal.

Restriccin a la ingesta de sal..

Cirrosis heptica.

Sntomas vesicouretrales.

Enfermedades plvicas.

E)

SNTOMAS URMICOS
Nausea, anorexia y vmito
Disminucin ponderal.
Prurito.
Debilidad y fatiga.
Letargia y somnolencia.

II.-EXAMEN FSICO:
SIGNOS VITALES

Fiebre

Presin sangunea (hipertensin o hipotensin)

ESTADO VOLUMTRICO

Deshidratacin: cambios ortostticos de la presin sangunea

y pulso, con hundimiento de la piel.

Sobrehidratacin: distensin venosa yugular, estertores,

ascitis y edema.

PIEL: exantema malar (lupus), prpura (vasculitis o prpura

de Henoch-Schhnlein), exantema macular (nefritis
intersticial aguda) y escleroderma

CABEZA, OJOS, ODOS, NATIZ Y FARINGE: alopecia (lupus),

uvetis (sarcoide o vasculitis), papiledema (hipertensin
maligna), ictericia y cambios del fondo de ojo (retinopata
diabtica o acodaduras arteriovenosas de la hipertensin),
infecciones farngeas y disminucin de la agudeza auditiva
(sndrome de Alport).

PULMONES: consolidacin (glomerulonefritis por neumona).

SIGNOS INDICATIVOS DE ENFERMEDADES GENERALES

CORAZN: soplos (endocarditis).

ABDOMEN: soplo (estenosis de la arteria renal) u rganos

palpables (riones poliqusticos).

EXTREMIDADES: livedo reticularis (vasculitis), sndrome de

dedos de los pies cianticos (eventos emblicos), lesiones de
Janeway, nudosidades de Osler y angioqueratomas.
SIGNOS URMICOS

Piel: escarcha urmica y equimosis

Corazn: frote pericrdico

Extremidades: asterixis y signos de Trousseau o Chvostek

(trastornos del metabolismo del calcio)

Signos vitales: pulso paradjico (taponamiento)

Pulmones: respiraciones de Kussmaul (acidosis metablica)

SIGNOS DE OBSTRUCCIN

Vejiga percutible, hipertrofia prosttica y fimosis.

PIEL.

Prurito

Calcificacin de tejidos blandos.

Escarcha uremica.
APARATO DIGESTIVO.

Estomatitis i parotiditis.

Sabor metlico o amoniacal.

Hemorragia gastrointestinal suprior o inferior (angiodisplasia,

ulcera peptica, gastritis i coagulopatias.)
SISTEMA CARDIOVASCULAR (producen mas de
50 % de las muertes por insuficiencia renal crnica).

Hipertensin

Aterosclerosis acelerada.

Miocardiopatas.

Pericarditis.

Calcificacin de arterias de calibre medio

PULMONES.

Edema pulmonar

Calcificacin pulmonar.

Derrame pleural (exudativo, serosanguinolento o

hemorrgico) i pleuritis.
SISTEMA NERVIOSO

Encefalopata (con sntomas como fatiga, somnolencia,

insomnio, cambios cognoscitivos, asterixis, hipo,
desorientacin i coma)

Hematoma subdural

Calambres musculares

Neuropata perifrica sensorial i motora.

Sistema autnomo: disfuncin del sistema nervioso central

ESQUELETO (osteodistrfia renal)

Osteomalacia (mineralizacin defectuosa) relacionada con

intoxicacin por el aluminio.

Osteosclerosis

Ostetis fibrosa relacionada con hormona paratiroidea.

Retraso del crecimiento.

Osteoporosis (osteopenia).

Rotura tendinosa espontnea (cuadriceps, trceps i

extensores de los dedos de la mano)
CALCIFICACION EXTRAOSEA

Cornea i conjuntiva

Vsceras (corazn pulmones i riones)

Periarticular.

III.- Resumen semiolgico

(Datos positivos de la anamnesis)
IV.- Consideraciones diagnosticas

(sndromes y diagnosticos diferenciales, los sndromes orientan al

plan teraputico y exmenes complementarios)
V.- evolucin diaria
-temperatura, diuresis, presin arterial, frecunencia respiratoria,
etc.
- evolucin de la signosintomatologia que hizo que le paciente se
internice o la que aparece durante.
VI.- Evolucin diaria
VII.- Epicrisis: se elabora al salir de alta el paciente o en el
fallecimiento
- Datos del paciente.
-Antecedentes patolgicos relevantes.
-diagnsticos diferenciales que se plantearon.
-exmenes complementarios que se realizaron.
-tratamiento y resultado de esto.
-evolucin del enfermo.
-estado en el momento del alta.
-problemas diagnosticos y teraputicos pendientes.
-diagnstico de alta(criterio etiolgico, anatomopatologico y
funcional)
-terapeutica post alta y su seguimiento.

ANALISIS DE ORINA

Peso especfico.

Proteinuria.

Hematuria

Piuria.

Sedimento (cilindros i cristales)

PERFIL BIOQUMICO SANGUINEO

Electrolitos, nitrgeno de la urea, proteinemia total, albmina

glucosa, estudios de la funcin heptica, creatinfosfocinasa,
colesterol, calcio i fsforo.

PERFIL HEMATICO

Recuento leucocitario.

Hematocrito.

Recuento plaquetario.

PERFIL DE ELECTROLITOS
URINARIOS
FENa = (U/PNa/ U/PCr) x 100

PRERRENAL
< 1%

NECROSIS TUBULAR
AGUDA
> 3%

INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL

= UNa U/PCr

<1

>1

Uosm

> 500

< 320

PESO ESPECIFICO DE LA ORINA

> 1.015

< 1.010

RAZON PLASMATICA DE
NITROGENO DE LA
UREA/CREATININA

> 15/1

< 10/1

ULTRASONOGRAFIA RENAL I URETERAL

Quistes.

Tamao de los riones.

Obstruccin.

Ultrasonografa vesical posmiccin