Fecha

HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE.

Nombre:_________________________________________________________________________________
______________________________
Edad: _______________________________ Fecha de
Nacimiento:_________________________________________________________
Domicilio:
__________________________________________________________Comuna:______________________
__________________
Telfono: ________________________________
Curso:_____________________
Establecimiento:_________________________________________________________________________
Repitencias:_______________________________
Motivo:___________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Madre (edad, ocupacin, antecedentes)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos
muertos)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento.

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules?
_Vero trastorno de ansiedad de separacion hermana, depresion por parte de la madre y
abuela,
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________

HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin?
____33 semnas sintomas de aborto durante el embarazo por emoragias , prematuro de
alto riesgo estuvo en incuvadora dos semanas
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica?
___en ocaciones
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensin.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos
cardacos.......... Hemorragias....x...... Sarampin.......... Vmitos.......... Accidentes..........
Problemas emocionales..........
Amenaza de aborto .....x..... Otras enfermedades (descripcin)

________angustia, madre tomando eutirox, tuvo problemas para quedar embarazada ya

que no presentaba
ovulacion________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica.
________________________control de emorragia
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________
Sin indicacin mdica.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Ingesta de alcohol, drogas, otros.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Observaciones durante el embarazo.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto:
___cesaria______________________________________

Lugar del parto (domicilio, clnica,

hospital):______________________________________________________________________
El parto fue natural o inducido?
____________________________________________________________________________________
Estuvo anestesiada la madre durante el parto?
___anestecia________________________________________________________________
Es gemelo? Naci el primero?
_____________________________________________________________________________________
Naci con el cordn alrededor del cuello?
________________________________________________________________________
Tuvo problemas de respiracin?
__________________________________________________________________________________
Llor enseguida?
__________________________________________________________________________________________
__________
Tena color normal?
__________________________________________________________________________________________
______
Fue usado oxgeno?
__________________________________________________________________________________________
_______
Si se practic, Cules fueron los resultados del test de Apgar? ___9 10
______________________________________________
Cunto pes al nacer?
__________________________________________________________________________________________
____
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules?
_____sin problemas
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Tuvo problemas el nio, cules?

___________________________________________________________________________________
Cuntos das el nio permaneci en la maternidad?________dos
semnans_____________________________________________________
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal?
__________________________oxigeno un dia _________________________

HISTORIA DEL DESARROLLO

Siempre fue mas pequeo, siempre peso exacto

Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo?
_____________________________________________________________
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as?
_______________________________________________________________
Cundo se sent sin ayuda?
________________________________________________________________________________________
Cundo gate?
__________________________________________________________________________________________
_____________
Cundo se levant y se sostuvo de pie?
___________________________________________________________________________
Cundo empez a andar solo?
______________________________________________________________________________________
Qu problemas ha tenido para la marcha?
________________________________________________________________________
Cundo comi solo?
__________________________________________________________________________________________
_______

Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos?

______________________________________________
Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche?_____1 ao 8 meses
____________________________________________
Qu dificultades encontr en el control de esfnter ?
_____________________________________________________________
Cundo empez a hablar? (palabras,
frases)______________________________________________________________________
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion?
____________________________________________________________
Es diestro o zurdo?
__________________________________________________________________________________________
________
Otros aportes que se consideren relevantes:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS
1 ao 8 mese se cayo x el sugundo piso.
No presenta olfato
Hipoespadia
Quiste de cordon
Adenoides
Oido por amigdalitis y adenoido
Pie plano
Vertebra de cuello fucionada
Tres caidas en bicicleta por velocidad 22 aos
Caida en la cabeza por alcohol
Ao 8 meses fiebres altas.
Universidad
1- 3 semestres en la u y se cambio
2- posterga la u por segundo semestre por depresion generada por ex pololeo, 7 semestres
3- biologia ambiental, 7 aos.

Ha tenido problemas de alimentacin? _______intolerancia a lactosa

____________________________________________________________________
Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos,
otros)___________________________________________
Ha padecido: Peste cristal.......... Rubola.......... Parotiditis.......... Varicela..........
Difteria.......... Alergias.......... Traumatismos craneales.......... Meningitis..........
Encefalitis.......... Otras enfermedades.......... Hospitalizaciones.......... Intervenciones
quirrgicas.......... Intoxicaciones..........
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora?
_______________________________________________ _______________
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales?
______________________________________________________
Ha tenido problemas en los ojos?
__________________________________________________________________________________
Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?
________________________________________________________________________
Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia?
________________________________________
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial. Indique:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Acusa problemas neurolgicos como:
Dolor de cabeza ........... Vmitos.......... Equilibrio.......... Visin doble..........
Entumecimiento.......... Otros..........

Otros datos importantes:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades han tenido y tienen ahora en la educacin del nio (a)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Qu le gusta ms hacer?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Qu cosas lo enfurecen?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Lanza o recoge pelotas, objetos?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________Le cuesta mantener la atencin?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Parece demasiado impulsivo?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Le falta autocontrol?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o
hiperactivo?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Se excita fcilmente al jugar?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas?

__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Aparentemente, tolera las frustraciones?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Aportes significativos
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? .......... Present alguna
dificultad? ..........................................................................................
Ha asistido a Jardn Infantil?..........Tuvo problemas de adaptacin u
otros? ...........................................................
Cmo se integr a la escolaridad bsica?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Ha cambiado de escuelas? Por qu razones?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Tuvo dificultades para incorporar las matemticas?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)?

__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista por dificultades en el proceso escolar o social?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Actualmente est en tratamiento con algn especialista?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Considera Ud. que va a gusto a la escuela, s, no. Por qu?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Aporte relevante en relacin al contexto escolar?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa. Qu tipo de entretencin desarrolla?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Practica algn deporte?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros?

__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres?
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin:
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras).
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Relaciones interfamiliares actuales.
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________
Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia.
__________________________________________________________________________________________
_______________________________

__________________________________________________________________________________________
_______________________________

___________________________________________________________
_____________________________________________________
Firma y nombre de Especialista.

Firma y nombre Entrevistado