SGCDI492 - Instructivo de Llenado Historia Clínica Ocupacional

UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD
Y SALUD OCUPACIONAL INSTRUCTIVO DE

LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA
EXAMEN MDICO OCUPACIONAL
Cdigo: INS 03 SSO - 2016

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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA

ELABORADO POR
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE: DRA. ELIZABETH

RUIZ
NOMBRE: LCDO. GINO M.

RODRGUEZ C., MGS.
NOMBRE: GRAB. ROQUE MOREIRA
CARGO: MEDICO
OCUPACIONAL
DIRECTOR DE TALENTO
HUMANO
RECTOR DE LA UNIVERSIDAD DE
LAS FUERZAS ARMADAS - ESPE
FECHA:
FECHA:
FECHA:
FIRMA:
FIRMA:
/2016
FIRMA:
FECHA
(AA/MM/DD)
MODIFICACIONES RESPECTO A LA
EDICIN ANTERIOR
0CDIGO: SGC.DI.492
VERSIN: 1.0
FECHA LTIMA REVISIN: 17/05/16
RESPONSABLE
MODIFICACIN


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INDICE
1.
OBJETIVO ..................................................................................................... 3
2.
ALCANCE ...................................................................................................... 3
3.
DOCUMENTACIN DE REFERENCIA ......................................................... 3
4.
DEFINICIONES .............................................................................................. 3
4.1
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL- EXAMEN MEDICO ......................... 3
4.2
FACTORES DE RIESGO .............................................................................. 4
4.3
EXAMENES MEDICOS GENERALES Y/O OCUPACIONALES .................. 5
4.4
CERTIFICADOS DE APTITUD ..................................................................... 5
4.5
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL ..................................................... 5
5.
DESARROLLO .............................................................................................. 5
5.1
PROCEDIMIENTO DE LLENADO ................................................................. 5
6.
RESPONSABILIDADES ................................................................................ 7
7.
FLUJOGRAMA .............................................................................................. 8
8.
ANEXOS Y/O FORMATOS............................................................................ 9
8.1
CERTIFICADO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO................................. 9
8.2 CERTIFICADO DE APTITUD ....................................................................... 10

8.3 CERTIFICADO DE RETIRO ......................................................................... 15
8.4 HISTORIA CLINICA EXMEN MEDICO OCUPACIONAL........................ 16
8.5 LISTADO DE RIESGOS LABORALES ........................................................ 26


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1. OBJETIVO
Brindar las pautas necesarias para el correcto llenado de la historia clnica ocupacional de la
Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE, a fin de generar informacin til para la toma de
decisiones oportunas, correctas y acordes a la normativa legal vigente en el Ecuador en
relacin a Seguridad y Salud Ocupacional
2. ALCANCE
El presente instructivo ser utilizado por el Mdico Ocupacional y/o Mdicos Generales de toda
Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE
3. DOCUMENTACIN DE REFERENCIA
Decision 584 Art. 14,22 y 24 Literal i)

Resolucin 957 Cap. 1 Art. 11 literal l
A.M. 1404 Cap IV Art. 11 Numeral 2 Literal a)
Resolucin C.D. 333 Cap II Art. 9 Numeral 4.2. Literal a)
4. DEFINICIONES
4.1 HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL- EXAMEN MEDICO
Es una parte de la Historia Clnica del paciente que documenta las condiciones de
salubridad de los puestos de trabajo desempeados por el trabajador y relaciona la
existencia de riesgos ocasionados o agravados por el trabajo que puedan devenir en
enfermedades ocupacionales.
Esta evaluacin tiene por objetivo conocer: el estado de salud y/o aptitud del trabajador, la
deteccin precoz de patologas ocupacionales, la promocin de la salud en el ambiente
laboral y la vigilancia del trabajador expuesto. Asimismo, permite evaluar la eficiencia de
las medidas preventivas y de control que se toman, y el impacto de stas.
Dentro de esta evaluacin se encuentra:
a)
Examen Mdico Pre-empleo o Pre-ocupacional: Es la evaluacin mdica que se

aplica a todos los aspirantes que se encuentren en el proceso de seleccin con el
objetivo de evaluar las condiciones de salud de los aspirantes frente a los riesgos de
inherentes al puesto de trabajo y a las funciones que ejecutaran.
b) Examen de inicio: Es la evaluacin mdica que se aplica al candidato seleccionado
antes de la incorporacin al puesto de trabajo con el objetivo de determinar la Aptitud
Medica Laboral para desempear las funciones a las que va a ser contratado,
tomando en cuenta los riesgos inherentes a su cargo
c) Examen Mdico Peridico: Se realiza con el fin de monitorear la exposicin a
factores de riesgo e identificar en forma precoz, posibles alteraciones temporales,
permanentes o agravadas del estado de salud del trabajador, que se asocien al
puesto de trabajo. Permite adems, detectar enfermedades comunes, con el fin de
establecer un manejo preventivo, La periodicidad de la evaluacin se realizar de
acuerdo con el tipo, magnitud y frecuencia de exposicin a cada factor de riesgo
(mapa de riesgo), as como al estado de salud del trabajador. Los antecedentes que
se registren en la evaluacin mdica peridica, se actualizarn a la fecha de la
evaluacin correspondiente y se revisarn comparativamente, cada vez que se
realicen este tipo de evaluaciones.


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d)
Examen Mdico de Retiro o de Egreso: Evaluacin mdica realizada al trabajador

respecto de su estado y condicin de salud das previos al cese laboral. Mediante este
examen se busca detectar enfermedades ocupacionales, secuelas de accidentes de
trabajo y en general lo agravado por el trabajo.
e) Examen Mdico de Reintegro: Esta evaluacin se realiza en los siguientes casos:
cambio de puesto de trabajo, reincorporacin a la institucin, incorporacin despus de
una incapacidad temporal
tanto de origen comn como laboral (enfermedades
generales- profesionales, accidentes de trabajo o extra-laborales) para verificar las
f)
condiciones de salud para la incorporacin a su puesto de trabajo. El Medico

Ocupacional y/o General emitir un documento de aptitud mediante el Certificado de
Reintegro que deber ser firmado por el trabajador y se entregar copia al rea de
Talento Humano y al Tcnico/Responsable de Seguridad y Salud Ocupacional
Examen Mdico Especial: Los exmenes mdicos Especiales corresponden a un
examen especfico de salud de los trabajadores vulnerables (menores de 18 aos,
pasantes, trabajadoras embarazadas, en perodo de lactancia, personal algn tipo de
discapacidad y personal de la tercera edad) para verificar las condiciones de salud. El
Medico Ocupacional y/o General emitir Certificado de Aptitud que deber ser
firmado por el trabajador y se entregar copia al rea de Talento Humano y
Tcnico/Responsable de Seguridad y Salud Ocupacional
al
4.2 FACTORES DE RIESGO

Las diferentes actividades econmicas y los diferentes puestos de trabajo, estn
expuestos a diferentes factores de riesgo, los cuales deben ser tomados en cuenta para la
evaluacin mdico ocupacional, estos deben evaluarse por las caractersticas inherentes
al mismo factor de riesgo, tipo de exposicin, tiempo de exposicin y/o asociacin a otros
riesgos. La OIT (Oficina Internacional del Trabajo) y la OMS (Organizacin Mundial de la
Salud), tienen en cuenta la clasificacin de ocho factores de riesgo, as:
a) Fsico: Son todos aque los factores de naturaleza fsica que pueden provocar efectos
adversos a la salud segn sea la intensidad, exposicin y concentracin de los
mismos. Se incluyen, el ruido, las vibraciones, la iluminacin, las temperaturas
extremas, las radiaciones y las presiones anormales.
a) Qumico: Corresponden a las sustancias orgnicas e inorgnicas, natural o sinttica
que durante la fabricacin, manejo, transporte, almacenamiento o uso, puedan
incorporarse al ambiente en forma de polvos, humos, gases o vapores, con efectos
irritantes, corrosivos, asfixiantes o txicos y en cantidades que tengan probabilidades
de lesionar tejidos y estructuras de las personas que entran en contacto con ellas.
b) Biolgico: Son aquellos seres vivos, (Virus, Hongos, Bacterias, Parsitos) ya sean de
origen animal o vegetal, y todas aquellas sustancias derivadas de los mismos,
presentes en el puesto de trabajo y que pueden ser susceptibles de provocar efectos
negativos en la salud de los trabajadores, tales como: enfermedades
infectocontagiosas, reacciones alrgicas e intoxicaciones.
c) Ergonmicos: Se consideran estos los elementos relacionados con las posturas de
trabajo, los movimientos, los esfuerzos para el movimiento de cargas y transporte de
los mismos, el diseo de las estaciones de trabajo, que pueden alterar la relacin de la
persona con la realizacin de la tarea, produciendo problemas en su salud, as como
la secuencia de la produccin.
d) Psicosociales: referidos a aquellos factores intrnsecos, de la organizacin del
trabajo, de las relaciones humanas, que al interactuar con factores endgenos (edad,
patrimonio gentico, antecedentes psicolgicos) y exgenos (vida familiar, cultura),
tienen la capacidad potencial de producir cambios psicolgicos del comportamiento
(agresividad, ansiedad, insatisfaccin) y a la vez, trastornos fsicos o psicosomticos


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(fatiga, cefalea, propensin a trastornos gastrointestinales, hipertensin, cardiopatas,

envejecimiento prematu o, entre otros.
e) Mecnico: Se relacionan con condiciones de funcionamiento, diseo, forma, tamao,
disposicin, de equipos, maquinas, herramientas, modo de uso y mantenimiento.
4.3 EXAMENES MEDICOS GENERALES Y/O OCUPACIONALES

Estn enfocados a determinar el estado de salud basal del trabajador desde su evaluacin
ocupacional y los cambios que ayuden a detectar de manera precoz la presencia de una
patologa asociada al trabajo. La indicacin para realizar los exmenes auxiliares y
complementarios depende del tipo de reconocimiento que puede ser pre-empleo, inicio,
peridico, retiro, reintegro, especial, estos se pueden realizar con mayor o menor
frecuencia por indicacin del mdico ocupacional y de acuerdo a la exposicin a los
factores de riesgo, en caso se haya detectado alguna alteracin que es necesario
monitorear.
4.4 CERTIFICADO DE APTITUD

Es el documento que determina la suficiencia o idoneidad para ejercer el cargo para el cual
se postul o se encuentra desempaando; desde el punto de vista mdico es la valoracin
de la relacin entre las demandas del trabajo y la salud del individuo. Una copia de este
documento debe reposar en la ficha mdica del paciente.
a)
APTO: Trabajador sano o con hallazgos clnicos que no generan prdida de capacidad
laboral ni limitan el normal ejercicio de su labor.
b) APTO CON RESTRICCIONES: Aquel trabajador que a pesar de tener algunas
patologas, puede desarrollar la labor habitual teniendo ciertas precauciones, para que
estas no pongan en riesgo su seguridad, disminuyan su rendimiento, o puedan verse
agravadas deben ser incluidos en programas de vigilancia especficos.
c) NO APTO: Trabajador que por patologas, lesiones o secuelas de enfermedades o
accidentes tienen limitaciones orgnicas que les hacen imposible la labor en las
circunstancias en que est planteada dentro de la empresa.
d) REUBICACIN: se da cuando el trabajador por causas laborales (accidentes y/o
enfermedades profesionales)o causas extra laborales (personal vulnerable) puede ser
de manera temporal o permanente
4.5 EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

Cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de
uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, as como cualquier
complemento o accesorio destinado a tal fin, ejemplo: protectores auditivos, mascarilla,
guantes, gafas etc.
5. DESARROLLO
La Historia Clnica Examen Mdico Ocupacional es la principal herramienta para el
diagnstico de algn padecimiento de origen laboral, con una adecuada anamnesis dirigida a
los antecedentes ocupacionales del trabajador, al tipo de exposicin u ocupacin.
5.1 PROCEDIMIENTO DE LLENADO

Antes de iniciar el Llenado de Historia Clnica Examen Mdico Ocupacional se informara al
trabajador el objetivo de esta evaluacin y se le har firmar un Certificado de Consentimiento
Informado
La Historia Clnica Examen Mdico Ocupacional ser llenada por el Medico/a Ocupacional y/o
Mdicos/a Generales; despus de haber terminado la Valoracin mdica se emitir un
Certificado de Aptitud laboral que depender del tipo de reconocimiento mdico:

a.

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Examen de Pre empleo: se aplicar a todos los aspirantes en proceso de seleccin y

se emite un documento de aptitud mediante el Certificado de Aptitud de Pre-empleo
del cual reposar una copia en la ficha mdica del trabajador y se entregar una copia
al rea de Talento Humano
b. Examen Ocupacional de Inicio: se aplica al candidato seleccionado y se emite un
documento de aptitud mediante Certificado de Aptitud de Inicio del cual reposar
una copia en la ficha mdica del trabajador y se entregar copias al rea de Talento
Humano y al Tcnico/Responsable/ de Seguridad y Salud Ocupacional
c. Examen Ocupacional Peridico: se aplica a todos los trabajadores que se encuentre en
nomina y se emite un documento de aptitud mediante Certificado de Aptitud
Peridico del cual reposar una copia en la ficha mdica del trabajador y se entregar
copias al rea de Talento Humano y al Tcnico/Responsable/ de Seguridad y Salud
Ocupacional
Cuando se detecte una posible enfermedad profesional obtenida del examen mdico
Peridico, se comunicar al rea de Talento Humano y Tcnico/Responsable de
Seguridad y Salud Ocupacional a fin de establecer las correcciones oportunas segn
las responsabilidades de cada uno de estos, para ello se proceder a cumplimentar la
Notificacin de posible enfermedad profesional.
El Medico Ocupacional aplicar el Procedimiento de Investigacin de Enfermedades
Profesionales con el objeto de determinar su origen laboral mediante la investigacin
de las causas y asesorar en la aplicacin de las medidas correctivas.
Igualmente se cumplimentar el Aviso de enfermedad profesional ocupacional segn
SPRCP-OPR1-R02, Rev.01., Seguro General de Riesgos del Trabajo, IESS.
El responsable de reportar al Seguro General de Riesgos del Trabajo del IESS ser el
empleador, en funcin, de la normativa legal vigente
d. Examen de Retiro: se aplica a todos los trabajadores que salen de la institucin y se
emite un documento de aptitud mediante el Certificado de Retiro del cual reposar
una copia en la ficha mdica del trabajador y se entregara copia al rea de Talento
Humano y al Tcnico/Responsable de Seguridad y Salud Ocupacional.
e. Examen Mdico Ocupacional Reintegro: se aplica en los siguientes casos: cambio de
puesto de trabajo, incorporacin despus de una incapacidad temporal tanto de origen
comn como laboral (enfermedades generales- profesionales, accidentes de trabajo o
extra-laborales y se emite un documento de aptitud mediante el Certificado de
Reintegro del cual reposar una copia en la ficha mdica del trabajador y se entregara
una copia al rea de Talento Humano y al Tcnico/Responsable de Seguridad y
Salud Ocupacional.
f. Examen Ocupacional Especial: corresponde a un examen especfico de salud de los
trabajadores vulnerables (menores de 18 aos, pasantes, trabajadoras embarazadas,
en perodo de lactancia, personal algn tipo de discapacidad y personal de la tercera
edad) para verificar las condiciones de salud y se emite un Certificado de Aptitud
Especial del cual reposar una copia en la ficha mdica del trabajador y se entregar
copia al rea de Talento Humano y al Tcnico/Responsable de Seguridad y Salud
Ocupacional.
Contiene los siguientes aspectos:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Tipo de reconocimiento mdico

Lugar de trabajo : Campus / Sede / Extensin
Datos de filiacin del trabajador aspirante
Antecedentes laborales
Informacin ocupacional del cargo actual
Antecedentes patolgicos personales
Antecedentes patolgicos familiares
Revisin de rganos y sistemas / Anamnesis
Examen fsico

X.
XI.
XII.

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Exmenes mdicos generales y/o ocupacionales

Diagnostico
Aptitud
6. RESPONSABILIDADES
6.1 RECTOR DE LA UNIVERSIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS
Aprobacin de la Historia Clnica Examen Mdico Ocupacional y su instructivo
6.1 UNIDAD DE TALENTO HUMANO
Revisin del Instructivo de llenado de la Historia Clnica Examen Mdico Ocupacional

Implantacin del Instructivo de llenado de la Historia Clnica Ocupacional
6.2 MEDICO OCUPACIONAL
Elaboracin de la Historia Clnica Examen Mdico Ocupacional a los Mdicos y su

instructivo
Entrega y difusin del formato de Historia Clnica Examen Mdico Ocupacional y su
instructivo a los Mdicos Generales de la Institucin
Aplicacin de la Historia Clnica- Examen Mdico Ocupacional y su instructivo en los
trabajadores dependiendo del tipo de examen ocupacional que requieran
Seguimiento, verificacin y cumplimiento del presente instructivo
Emisin del Certificado de Aptitud
6.3 MDICO GENERAL
Aplicacin de la Historia Clnica- Examen Mdico Ocupacional y su instructivo en los

trabajadores dependiendo del tipo de examen ocupacional que requieran
Emisin del Certificado de Aptitud
6.4 PERSONAL DE ENFERMERA
Toma de signos vitales
IN
C
7. FLUJOGRAMA
TRABAJADOR
PERSONAL DE
ENFERMERA
MDICO
0CDIGO: SGC.DI.492
VERSIN: 1.0


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8. ANEXOS Y/O FORMATOS

8.1 CERTIFICADO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Cdigo: REG 16 SSO UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD Y 2016
SALUD OCUPACIONAL CERTIFICADO
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
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CERTIFICADO CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRABAJADOR
Declaro que la informacin que proporcione es veraz y puede ser verificada.
Nombre
Firma
Cdula
Fecha
Cargo
CDIGO: SGC.DI.492
VERSIN: 1.0


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8.2 CERTIFICADOS DE APTITUD

8.2.1 CERTIFICADO DE PRE EMPLEO
UNIDAD DE TALENTO HUMANO
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CERTIFICADO DE APTITUD PRE EMPLEO
Cdigo: REG 20 SSO 2016

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CERTIFICADO DE APTITUD PRE-EMPLEO

Ciudad y fecha:
Para: Recursos Humanos de la Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE
Una vez realizado el examen mdico bsico de pre-empleo, el
Sr. (a):
Se encuentra:
APTO
NO APTO
Firma y cdigo del Mdico Ocupacional y/o General


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8.2.2 CERTIFICADO DE APTITUD DE INICIO

CERTIFICADO DE APTITUD DE INICIO
Cdigo: REG 21 SSO - 2016

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CERTIFICADO DE APTITUD DE INICIO

Ciudad y fecha:
Para: Recursos Humanos y/o Tcnico/Responsable de SSO
Una vez realizado el examen mdico de inicio,
Certifico que
Sr. (a):
Se encuentra:
APTO
APTO CON RESTRICCIONES
NO APTO
Para cubrir el puesto de trabajo:
Observaciones:
Firma y cdigo del Medico Ocupacional y/o General


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8.2.3 CERTIFICADO DE APTITUD PERIDICO

CERTIFICADO DE APTITUD PERIDICO

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CERTIFICADO DE APTITUD PERIDICO
Ciudad y fecha:
Una vez realizado el examen mdico peridico,
Certifico que
Sr. (a):
Se encuentra:
APTO
APTO CON RESTRICCIONES
REUBICACIN DE PUESTO
Recomendaciones:
Observaciones:
Firma del Trabajador y documento de identidad


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8.2.4 CERTIFICADO DE APTITUD DE REINTEGRO

CERTIFICADO DE APTITUD DE REINTEGRO

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CERTIFICADO DE APTITUD DE REINTEGRO
Ciudad y fecha:
Una vez realizado el examen mdico de reintegro, el
Sr. (a):
Se encuentra:
APTO
APTO CON RESTICCIONES

Recomendaciones:
Observaciones:


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8.2.5 CERTIFICADO DE APTITUD ESPECIAL

CERTIFICADO DE APTITUD ESPECIAL

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CERTIFICADO DE APTITUD ESPECIAL
Ciudad y fecha:
Una vez realizado el examen mdico especial, el
Sr. (a):
Se encuentra:
APTO
APTO CON RESTICCIONES

Recomendaciones:
Observaciones:


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8.3 CERTIFICADO DE RETIRO

CERTIFICADO DE APTITUD DE RETIRO
Cdigo: REG 25 SSO 2016

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CERTIFICADO DE RETIRO
Ciudad y fecha:
Una vez realizado el examen mdico de retiro, el
Sr. (a):
Se encuentra:
Observaciones:


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8.4 HISTORIA CLINICA EXMEN MEDICO OCUPACIONAL

Cdigo: INS 04 SSO 2016
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HISTORIA CLINICA EXAMEN MDICO
OCUPACIONAL
Fecha de realizacin:
Mes
Da
Ao
I. TIPO DE RECONOCIMIENTO MDICO

(Marque con una X en el Casillero que corresponda)
Pre empleo
Reintegro
Inicio
Especial
Peridico
Retiro
Ciudad
II. LUGAR DE TRABAJO : (campus/ sede/ extensin)
III. DATOS DE FILIACIN DEL TRABAJADOR ASPIRANTE

Primer apellido
Segundo apellido
Nombres
Documento de identidad
Tipo
Nmero
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Telfono convencional y celular:
Direccin:
Gnero:
Femenino:
Edad:
Masculino:
Estado civil
(Marque con una X en el casillero que corresponda)
Escolaridad
(marque con una x en el casillero que corresponda)
Familiar en caso de
emergencia
Soltero
Viudo
Primaria
Tercer nivel
Casado
Unin de hecho
Secundaria
Cuarto nivel
Parentesco:
Divorciado
Separado
Tcnico /
Tecnolgico
Artesanal/Otros
Telfono:
Nombre y Apellido:
IV. ANTECEDENTES LABORALES

Riesgos ocupacionales en la empresa actual y/o an erior
(iniciar por el cargo actual o la ltima empresa en la que ha laborado)
Empresa donde
labora o labor
anteriormente
Cargo que
desempea o
desempeaba
CDIGO: SGC.DI.492
VERSIN: 1.0
Fecha de ingreso/
salida y/o tiempo
en la empresa
Factores de
riesgo
Descripcin de los
factores de riesgo
Uso de equipo de
proteccin personal
(descripcin del tipo
de EPP)
Vigilancia de la
salud (fecha y/o
tipo de la
ltima
valoracin)

ACTIVIDAD EXTRA LABORAL (Marque con una X)

Empresa donde
labora o labor
anteriormente
Cargo que
desempeaba
SI:
Fecha de ingreso/
salida y/o tiempo en
la empresa

Rev.: 0
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NO:
Factores de
riesgo
Descripcin de los
factores de riesgo
Uso de equipo de
proteccin
personal
(descripcin del
tipo de EPP)
ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL Y/O ANTERIOR (Marque con una X )

Mes
Ao
Nombre de la
Empresa donde
se present el
Accidente
Naturaleza de la
lesin (Ej.: fractura,
cada
Parte de
cuerpo
afectada
Das de
reposo
SI:
Secuelas
NO:
Reporto a
SGRT IESS
(fecha)
ENFERMEDAD PROFESIONAL EN LA EMPRESA ACTUAL Y/O ANTERIOR (Declarada o presuntiva, marque con una X)
NO:
Diagnstico:
Fecha d presuncin
Empresa:
Fecha d calificacin
Facultativo que indica el diagnstico:

Observacin:
AUSENTISMO MEDICO EN EL ULTIMO TRIMESTRE (Indique el nombre de la patologa; marque con una X)
SI:
NO:
Causa:
Tiempo en das:
Incapacidad / discapacidad (Marque con una X)
CDIGO: SGC.DI.492
SI:
NO:
Vigilancia
de la salud
Calificado
como
accidente
laboral (SI o
NO)
SI:
mes
Ao


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Tiempo de
discapacidad en aos
Diagnstico:
Fecha de calificacin
Tipo de discapacidad
Porcentaje de
discapacidad:
mes
ao
aos
Mes
mes
ao
V. INFO MACION OCUPACIONAL DEL CARGO ACTUAL

(segn informacin suministrada por el aspirante / trabajador y conocimiento que pueda tener el mdico)
CARGO ACTUAL:
REA / DEPARTAMENTO:
Fecha de
ingreso
Fecha de salida
Da
mes
ao
da
mes
ao
Tiempo trabajado
en la institucin
DESCRIPCIN DE FUNCIONES ACTUALES O ANTERIORES

Actual:
Anterior:
MAQUINARIA / EQUIPOS / HERRAMIENTAS UTILIZADOS
Actual:
Anterior:
MATERIA PRIMA ACTUALIZADA
Actual:
Anterior:
HORARIO DE TRABAJO / DIAS LABORABLES
Actual:
Anterior:
REUBICACIN (no aplica para aspirantes, marque con una x)
SI:
NO:
Fecha de Inicio de la
reubicacin
Fecha de finalizacin de
la reubicacin
Motivo:
Lugar / rea inicial
Lugar / rea de
reubicacin
Continua
reubicado
Observaciones:
SI
VI. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

PATOLOGAS (Marque con una X)
Alergia
SI:
NO
Oftalmolgicas
SI
NO:
Otorrino lgicas
SI:
NO
Respiratorias:
SI:
NO:
CDIGO: SGC.DI.492
NO


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Gastrointestinales
SI:
NO
Neurolgicos:
SI:
NO:
Musculo esquelticos
SI:
NO
Vasculares:
SI:
NO:
Cardiolgicos
SI:
NO
Genitourinarios:
SI:
NO:
Hematolgicos
SI:
NO
Endocrinolgicos,
metablicas y
nutricionales:
SI:
NO:
Quirrgicos
SI:
NO
Traumatolgicos:
SI:
NO:
Psiquitricos
SI:
NO
Circulatorio
SI:
NO:
NO
Dermatolgicos
SI:
NO:
Infecciosas y
parasitarias
SI:
Otras
SI:
Observaciones:
NO:
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:

Menopausia
Menarqua
Gestas
Partos
Abortos
Fecha de ultima menstruacin

Cesreas
Planificacin familiar
Citologa vaginal
Mtodo utilizado
Fecha del ultima examen
Tiempo utilizado
Resultado
Observacin
Observacin
Eco mamario
Mamografa
Fecha del ltimo examen
Resultado
Resultado
Observacin
Observacin
Colposcopia

Resultado
Observacin
CDIGO: SGC.DI.492
Ciclos
menstruales
(periodicidad)
Hijos
vivos
Otros


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GRUPO SANGUNEO (Marque con una X)

O
AB
FACTOR RH
POSITIVO
NEGATIVO
IMNUNIZACIONES:
Vacuna
Vacuna
Dosis
Ttanos
1ra
2da
4ta
3ra
5ta
Fiebre Tifoidea
Hepatitis A
Fiebre Amarilla
Hepatitis B
BCG
Hepatitis AB
AH1N1
Otras
Otras
Fecha de la
ltima dosis
m/a
m/a
m/a
m/a
m/a
Dosis
Fecha de la
ltima dosis
1ra
2da
3ra
4ta
5ta
m/a
m/a
m/a
m/a
m/a
HBITOS (Marque con una X)

ALCOHOL
NO
S
I
No
consumidor
Consumi
dor actual
TABACO
Ex
consumid
or
Aos de
consum
o
Frecuencia de consumo y embriaguez:
OTRAS
SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
NO
Indique que sustancia

(cocana, marihuana, etc.
Fuma
dor
actual
Ex
fumado
r
Aos de
consum
o
MEDICAMENTOS
SI
NO
Indique cuales:
Frecuencia de
consumo:
ALIMENTACIN
HABITOS DE SUEO
Cuantos horas
duerme y de qu hora
a qu hora
Frecuencia al da
Predominio
alimentario
ACTIVIDAD
FSICA
NO
Frecuencia de consumo - unidades:
SI
Aos de
consumo:
No
fumado
r
SI
Observacin
NO
MICCIONAL
DEFECATORIO
Tipo de
actividad
Frecuencia :
Frecuencia:
Frecuencia y
tiempo
Transfusiones sanguneas
SI
CDIGO: SGC.DI.492
SI
NO


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VII. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Patologas: (Marque con una X)
SI:
NO:
Indique cual:
VIII. REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS / ANAMNESIS

(Marque con una X en el casillero que corresponda para cada signo o sntoma que ha presentado en el ltimo ao)
SI NO
Dermatolgi o c
SI NO
Gastrointestinal
SI NO
Genitourinario
Cardiovascular
Dispepsia
Disuria
Dolor abdominal
Tenesmo vesical
Trastorno de la
menstruacin
Nicturia
Dolor precordial
Descamaci
Lipotimia
Eritema
Palpitaciones
Hiperhidrosis
Epigastralgia
Sincope
Brote
Estreimiento
Disnea
Sequedad
Diarrea
Polaquiuria
OtrosRRRRR.
RRRRRRRR
RRRRRRR..
Prurito
OtrosRRRR..
RRRRRRRR
Sangrado
OtrosRRRRR.
RRRRRRR..
Poliuria
OtrosRRRR
RRRRRRRR
Oftalmolgico
Ardor/Prurito
Cansancio visual
SI
NO
ORL
Disfona
Epistaxis
SI
NO
Neurolgico
Cefalea
Parestesias
SI
NO
Respiratorio
Tos
Dolor torcico
Visin borrosa
Hipoacusia
Paresias
Expectoracin
Lagrimeo
Obstruccin n sal
Plejas
Hemoptisis
Ojo rojo
Rinorrea
Marcha
OtrosRRRRR.
OtrosRRRRR.
Tinitus
OtrosRRRRRR
RRRRRRRRR
RRRRRRRR
Otorrea
RRRRRRRRR
RRRRRRRRR
Musculoesqueltic
o
Cervicalgia
SI
Lumbalgia
SI
NO
OBSERVACION:
Dorsalgia
Artralgias
Tendinitis
Dolor seo
Laceracin
Sintomatologa en
Mialgias
miembros
superiores
Sintomatologa de
miembros inferiores
Dolor de hombro
Dolor de cadera
Derecho
NO
RR.. RRRRR ..
IX. EXAMEN FISICO
Signos vitales:
Presin arterial (mm/Hg):
Temperatura:
Frecuencia cardiaca
Talla (m):
Frecuencia respiratoria
Peso Kg
ndice de masa corporal (coloque el diagnstico y la interpretacin):

Permetro abdominal (coloque el valor):
CDIGO: SGC.DI.492
SI
SI
NO
NO

Lateralidad (marque con

una x en el espacio segn
corresponda)
Diestro
Zurdo

Rev.: 0
Pgina 22 de 27
Ambidiestro
Nivel de conciencia:
rgano / Sistema (marque con una x en el

casillero que corresponda)
Cicatrices
Tatuajes
Aspecto general
Piel
Faneras
Adenopatas
Otros
Conjuntiva
Pupilas
Oftalmolgico
Cornea
Fondo de ojo
Otros
C. auditivo externo
Pabelln
Otorrinolgico
Tmpanos
Otros
Tabique
Cornetes
Mucosas
Otros hallazgos
Labios
Lengua
Estomatologa
Faringe
Amgdalas
Dentadura
Otros
Tiroides
Regin cervical
Vasos sanguneos
Musculatura
Otros
Senos
Corazn
Trax
Pulmones
Musculatura
Otros
Vsceras
Abdomen
Regin lumbar
CDIGO: SGC.DI.492
Pared abdominal
Circulacin
colateral
Otros
Rin
Musculatura
Normal
Anormal
Hallazgos


Rev.: 0
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Otros
Genitales externos
Regin anal
Genitourinario
Musculatura
Varices
Otros
Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar
Miembros
superiores
Aparato locomotor
Miembros inferiores
Pulsos Perifricos
Varices
Otros
Motricidad
Fuerza
Sensibilidad
Trofismo muscular
Neurolgico
Reflejos
Marcha
Equilibrio
Otros
X. EXAMENES MEDICOS GENERALES Y/O OCUPACIONALES

( Anexar los resultados originales de los exmenes al formato de la Historia Clnica Ocupacional)
Practicados
Laboratorio
SI
SI
NO
NO
Fecha de
realizacin
Observacin:
Result ado
Interpretacin
Laboratorio
BH
PSA libre
Colesterol
PSA total
Triglicridos
EMO
HDL
KOH
LDL
cido rico
Glucemia
Hepatitis B
Urea
Hepatitis C
VDRL
Creatinina
Recuento de
plaquetas
Copro
parasitario
Otros
Otros
Mes
CDIGO: SGC.DI.492
VERSIN: 1.0
ao
SI
NO
Fecha de
realizacin
Mes
ao
Resultado
Interpretacin

Valoracin oftalmolgica (Marque con

una X en el casillero que corresponda)
Resultado:
SI
RRRRRRRRRR
NO
Fecha de realizacin
RRRRRRRRRRRR..RRRRRRR..
mes
SI
ao
RRRRRRRRRRRRR..RRRRRR.
Resultado:
mes
SI
RRRRRRRRRR
ao
Fecha de realizacin
mes
ao
Rx lumbar (Marque con una X en el
Resultado:
NO
Fecha de realizacin
Resultado: RRRR..RRRRRRR..
Resultado:
RRRRRRRRRR
NO
RRRRRRRRRRR..RRR..RRR.RR
RRRRRRRRRRRRRRRRRRR....
Resultado:
Resultado:
Fecha de realizacin
mes
Ao
NO
Fecha de realizacin
mes
SI
R
RRRRRRRRRRRR ..
Ao
NO
SI
RRRRR..RRRRRR..
en el casillero que corresponda
Fecha de realizacin
SI
RRRRRRRRRRRRR..
Eco de miembros: (Marque con una X

SI
mes
RRRRRRRRRRRRRRRRRRR
Rx. dorsal: (Marque con una X en el

casillero que corresponda
NO
SI
Dosimetra: (Marque con una X en el

NO
Fecha de realizacin
Resultado: RRRRR.RRRRRRRRR
Rx cervical (Marque con una X en el

Espirometra: (Marque con una X

RRRRRRRRRRR..RRR..RRRR.
Audiometra (Marque con una X en el

Rev.: 0
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Ao
NO
Fecha de realizacin
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRR.
Valoracin toxicolgica (Coloque el
SI
examen realizado y marque con una X
mes
mes
Ao
ao
NO
Fecha de realizacin
Resultado:
RRRRRRRRRR
Resonancia magntica (Marque con una
X en el casillero que corresponda)
Resultado:
SI
ao
NO
Fecha de realizacin
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR.
RRRRRRRRRRRRRRRRRR..
Electrocardiograma (Marque con una X
en el casillero que corresponda)
Resultado:
R..RRRRRR...RRRRRRRRRRR
RRRRRRRRRRRR..
NO
Fecha de realizacin
mes
RRRRRRRRRRRRRRRRRRR
Rx. trax: (Marque con una X en el
Resultado:
SI
RRRRRRRRRRRR..
Ao
NO
Fecha de realizacin
mes
SI
ao
NO
Fecha de realizacin
Resultado:
SI
mes
RRRRRRRRRRRRRR
Fragilidad cromosmica: (Marque con

una X segn en el casillero que
corresponda)
RRRRRRRRRRRRRRRRRRR
Valoracin psicolgica: (Marque con
SI
una X en el casillero que corresponda
Resultado:
RRRRRRRRRRRRRRRRRRR
mes
Ao
NO
Fecha de realizacin
mes
ao
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
Observaciones (En caso de ser necesario a continuacin cite informacin adicional)
mes
Ao


Rev.: 0
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XI. DIAGNOSTICO
Diagnostico
CIE 10
Sospecha de Enfermedad Profesional: (Marque con una X)
Medidas preventivas y/o tratamiento
SI
NO
SI:
NO :
Cual:
Remisin a medido especialista, cual/es:
Recomendaciones:
Inicio de investigacin de probable enfermedad profesional:
Fecha de inicio de la investigacin:
XII.APTITUD
(marque con una X)
Apto para el cargo
Apto con restricciones
No apto
Reubicacin laboral
Tipo de restriccin o limitacin: (Aplica en caso de que sea apto con restricciones o reubicacin laboral):
s
Declaracin del trabajador: Certifico que las respue
tas dadas por m en este examen estn completas y son verdicas, por lo que
cualquier omisin o dato proporcionado incorrectamente est bajo mi responsabilidad, por lo tanto el mdico no responder a ninguna
consecuencia que podra suceder.
u ador autorizo a la Unidad
Autorizacin: para dar cumplimiento a la Normativa Vigente de Seguridad y Salud Ocupacional vigente en el Ec
de
Seguridad y Salud Ocupacional de la Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE usar la informacin proporcionada por mi persona en caso
de ser necesario
Acuerdo: estoy de acuerdo con la informacin proporcionada por el Medico en relacin a mi estado de Salud en la parte Ocupacional
Medico
Trabajador
Nombre:
Nombre:
Cdigo:
Documento de identidad:
Firma:
Firma:


Rev.: 0
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8.5 LISTADO DE RIESGOS LABORALES

RIESGOS FSICOS
OBSERVACIN
Ruido
Iluminacin insuficiente
Iluminacin excesiva (deslumbramiento / reflejos)
Vibracin
Temperaturas elevadas
Temperaturas bajas
Colocar horas de exposicin al da
Cambios bruscos/permanentes de temperatura

Radiaciones ionizantes
Radiaciones no ionizantes
Ventilacin insuficiente (renovacin de aire)
Presiones anormales (variacin de la presin atmosfrica)
Estrs trmico
RIESGO FSICO / MECNICO
Contacto con electricidad (directo/indirecto)
Caractersticas especiales
RIESGO MECNI CO
Desorden
Espacio fsico reducido/limitado
Piso irregular, resbaloso
Objetos estticos, obstculos
Objetos, mquinas/equipos/vehculos en movimiento
Cada de objetos en manipulacin
Desplomes, derrumbes de objetos/materiales
Mquinas, equipos y herramientas sin guardas
Mquinas, equipos y herramientas defectuosas
Proyeccin de slidos o lquidos
Contacto con superficies calientes/fras
Trabajo a distinto nivel
Trabajo en altura (sobre 1.8 m)
Trabajo en excavaciones (> a 1.2 m) / subterrneo
Desplazamiento en medios de transporte (terrestre, areo o fluvial)
Utilizacin de herramientas cortantes / punzantes
Ingreso y/o trabajo en espacios confinados
Cada de personas al nivel
Cada de personas a distinto nivel
CDIGO: SGC.DI.492
VERSIN: 1.0
Colocar caractersticas especiales


Rev.: 0
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RIESGOS QUMICOS
Manejo de productos qumicos (slidos o lquidos)
Polvos inorgnicos
Polvos orgnicos
Gases/ vapores txicos
Gases/ vapores corrosivos
Especificar el componente qumico ( no el

nombre comercial) y horas de exposicin al da
Gases/ vapores irritantes

Humos / humos metlicos
Nieblas/ neblinas
RIESGOS BIOLGICOS
Agentes patgenos / infecciosos (virus, bact rias, hongos, parsitos)
Presencia de vectores (roedores, moscas, cucarachas)
Picaduras/mordeduras de insectos y animales
(ponzoosos/venenosos/infecciosos)
Especificar el tipo de biolgico y horas de

exposicin al da
Plantas venenosas o urticantes

RIESGOS ERGONMICOS
Sobreesfuerzo fsico
Posiciones forzadas (de pie, sentada, encorvada, acostada)
Movimientos repetitivos
Arrastre o empuje de cargas
Uso de pantalla de visualizacin de datos
Especificar en horas de exposicin al da
Levantamiento manual de cargas

Espacio/puesto de trabajo/distribucin de mandos inadecuada
Disconfort acstico
Disconfort trmico (microclima de trabajo)
RIESGOS PSICOSOCIALES
Sobrecarga de trabajo
Turnos rotativos
Trabajo nocturno
Conflicto de roles
Trato con otras personas (clientes/usuarios)
Especificar caractersticas especiales
Monotona / rutina / repetitividad de las tareas

Elevada exigencia / concentracin / atencin / responsabilidad de la
tarea
Jornada prolongada de trabajo
Amenaza delincuencial
ACCIDENTES MAYORES
Derrames
Incendios y explosiones
CDIGO: SGC.DI.492
Especificar caractersticas especiales

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UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD

Y SALUD OCUPACIONAL INSTRUCTIVO DE

Cdigo: INS 03 SSO - 2016

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA

NOMBRE: DRA. ELIZABETH

NOMBRE: LCDO. GINO M.

NOMBRE: GRAB. ROQUE MOREIRA

UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD

Cdigo: INS 03 SSO - 2016

DOCUMENTACIN DE REFERENCIA ......................................................... 3

HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL- EXAMEN MEDICO ......................... 3

FACTORES DE RIESGO .............................................................................. 4

EXAMENES MEDICOS GENERALES Y/O OCUPACIONALES .................. 5

CERTIFICADOS DE APTITUD ..................................................................... 5

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL ..................................................... 5

PROCEDIMIENTO DE LLENADO ................................................................. 5

ANEXOS Y/O FORMATOS............................................................................ 9

CERTIFICADO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO................................. 9

8.2 CERTIFICADO DE APTITUD ....................................................................... 10

UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD

Cdigo: INS 03 SSO - 2016

Decision 584 Art. 14,22 y 24 Literal i)

Examen Mdico Pre-empleo o Pre-ocupacional: Es la evaluacin mdica que se

UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD

Cdigo: INS 03 SSO - 2016

Examen Mdico de Retiro o de Egreso: Evaluacin mdica realizada al trabajador

condiciones de salud para la incorporacin a su puesto de trabajo. El Medico

4.2 FACTORES DE RIESGO

UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD

Cdigo: INS 03 SSO - 2016

(fatiga, cefalea, propensin a trastornos gastrointestinales, hipertensin, cardiopatas,

4.3 EXAMENES MEDICOS GENERALES Y/O OCUPACIONALES

4.4 CERTIFICADO DE APTITUD

4.5 EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

5.1 PROCEDIMIENTO DE LLENADO

UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD

Cdigo: INS 03 SSO - 2016

Examen de Pre empleo: se aplicar a todos los aspirantes en proceso de seleccin y

Tipo de reconocimiento mdico

UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD

Cdigo: INS 03 SSO - 2016

Exmenes mdicos generales y/o ocupacionales

Aprobacin de la Historia Clnica Examen Mdico Ocupacional y su instructivo

6.1 UNIDAD DE TALENTO HUMANO

Revisin del Instructivo de llenado de la Historia Clnica Examen Mdico Ocupacional

6.2 MEDICO OCUPACIONAL

Elaboracin de la Historia Clnica Examen Mdico Ocupacional a los Mdicos y su

6.3 MDICO GENERAL

Aplicacin de la Historia Clnica- Examen Mdico Ocupacional y su instructivo en los

6.4 PERSONAL DE ENFERMERA

Toma de signos vitales

UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD

Cdigo: INS 03 SSO - 2016

8. ANEXOS Y/O FORMATOS

CERTIFICADO CONSENTIMIENTO INFORMADO

Declaro que la informacin que proporcione es veraz y puede ser verificada.

UNIDAD DE TALENTO HUMANO SEGURIDAD

Cdigo: INS 03 SSO - 2016

8.2 CERTIFICADOS DE APTITUD

Cdigo: REG 20 SSO 2016

CERTIFICADO DE APTITUD PRE-EMPLEO

Firma y cdigo del Mdico Ocupacional y/o General